集束化治疗之 特级医疗及护理在九院内科对危重患者集束化治疗过程中,对该患者成立特别医疗及护理小组,也是集束化治疗的重要内容之一。在2011年10月成功抢救的这位极其罕见的危重度哮喘患者中,这一点也得到了充分的体现。由于该患者常规治疗效果极差,并发症较多,病情危重,病情瞬息万变,在一天当中,几小时当中,甚至几分钟当中,病情都可能出现变化。从患者入院的第一天开始,就成立了专门的特级医疗及护理小组,每班至少一位医生及护士守护在患者身边,观察患者病情,记录患者生命体征,给患者治疗护理。为国家高级领导人治病的专家上海中山医院的钮善福教授曾经为救治一位普通但病情极其危重的患者,在患者身边吃睡看守达三个月之久。九院内科医务人员就是将这种精神牢记心中,付诸行动。生命在他们面前,没有高低贵贱,他们看到的只是病情的轻重,只是生命的可贵。这位患者与他们素未谋面、素不相识,他只是一位普通的厨师。
高血压的非药物治疗健康的生活方式,在任何时候,对任何高血压患者(包括正常高值血压),都是有效的治疗方法,可降低血压、控制其它危险因素和临床情况。生活方式干预降低血压和心血管危险的作用肯定,所有患者都应采用,主要措施包括:减少钠盐摄入钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险,因此世界卫生组织推荐每日应少于6克的钠盐摄入,所有高血压患者均应采取各种措施,尽可能减少钠盐的摄入量。控制体重超重和肥胖是导致血压升高的重要原因之一,适当降低升高的体重,减少体内脂肪含量,可显著降低血压。不吸烟吸烟可导致血管内皮损害,显著增加高血压患者发生动脉粥样硬化性疾病的风险。戒烟的益处十分肯定,而且任何年龄戒烟均能获益。限制饮酒长期大量饮酒可导致血压升高,限制饮酒量则可显著降低高血压的发病风险。体育运动一般的体力活动可增加能量消耗,对健康十分有益。而定期的体育锻炼则可产生重要的治疗作用,可降低血压、改善糖代谢等。减轻精神压力,保持心理平衡长期、过量的心理反应,尤其是负性的心理反应会显著增加心血管风险。
重症肺炎是老年患者的重要死亡原因。在目前临床上,在及时给予抗感染及对症治疗的基础上,死亡率仍居高不下,排在人类总死亡率的第5-6位。我们收集了本院五年间93例符合重症肺炎患者,诊断标准符合美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)2007年发表的成人CAP处理的共识指南;探讨对重症肺炎患者完成集束化治疗能明显降低病死率。所谓集束化治疗,是指在肺炎治疗指南的基础上,我科在重症肺炎确诊后早期立即成立多科治疗小组,并在短期内(6-24h)迅速完成的治疗措施【1】。集束化治疗的目的是在规范临床重症肺炎治疗行为的基础上,探讨个体化的治疗措施,最后达到降低病死率的目的。现分析如下:1资料与方法1.1一般资料本组93例均为无锡市第九人民医院2005年7月到2010年7月收治的重症肺炎患者,其中男53例,女40例,年龄50~85岁,平均(74.54±18.35)岁。诊断标准符合美国感染疾病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)2007年发表的成人CAP处理的共识指南:主要标准:1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准:1呼吸频率>=30次/分。2氧合指数<=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。1.2分组情况根据治疗策略不同分为未完成集束化治疗组(A组)2005年7月到2008年8月的档案病例,2008年9月到2010年7月完成集束化治疗组(B组)。A组46例,男27例,女19例,平均(73.21±19.31)岁;B组47例,男26例,女21例,平均(74.62±18.56)岁。两组患者年龄与APACHEⅡ评分及死亡风险率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。1.3治疗方法两组患者均给予以下治疗:①积极控制感染:早期采用降阶梯策略控制感染。②脏器支持:急性脑功能障碍者给予营养脑细胞、脱水降颅压治疗;急性心肌损害者给予营养心肌、改善心功能治疗;急性肝功能障碍者给予保肝治疗;消化道应激性溃疡出血患者给予止血、抑酸、保护粘膜等治疗。完成集束化治疗组患者在上述治疗上再给予以下治疗:1、呼吸支持;2、血液净化治疗;3、正规营养支持;4、胰岛素强化治疗,控制血糖≤7.5 mmol/L,并避免低血糖发生;5、早期目标性血流动力学支持治疗,6 h内达到复苏目标:中心静脉压达到8-12 mmHg;平均动脉压>65 mmHg;尿量>0.5 ml/(kg·h)。【2】1.4观察指标以重症肺炎患者住院病死率、住院时间为主要观察指标,探讨重症肺炎患者预后与完成集束化治疗策略之间的关系。1.5统计学方法所有数据均采用SPSS 15.0软件包进行统计分析。计数资料比较采用r检验;计量资料用均数±标准差表示,两组之间比较采用两独立样本t检验;回归分析采用二项分类Logistic回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果两组患者住院病死率、住院时间的比较(表1)B组住院病死率明显低于A组(P<0.05)。B组患者住院时间与A组比较差异无统计学意义(P>0.05)。表1 两组患者病死率、住院时间比较组别 例数 病死率(%) 住院时间(天) A组 46 34.35 17.85±3.25 B组 47 16.17 18.37±2.89 P值 <0.05 >0.053 讨论3.1集束化治疗的措施:3.1.1呼吸支持: B组患者动脉血氧分压在80%以下,均予无创辅助通气,另外,严重酸中毒迅速纠酸,快速滴入碳酸氢钠,短时间内使血pH上升到7.0;考虑机械通气可提高患者的动脉血氧分压,增加组织氧供,改善呼吸衰竭,并可减少乳酸的产生,加速乳酸的代谢,改善疗效,促进病情恢复。但有文献提到,快速补充碳酸氢钠可能会造成体内C02的产生增多,同时,也抑制了过快的呼吸,从而使PaC02升高,加重神经系统的损害【3】;机械通气可促进因快速输入大量碳酸氢钠所产生过多C02的排出,维持酸碱平衡,改善患者的预后。3.1.2监测及清除乳酸:重症肺炎患者组织低灌注与缺氧在血流动力学监测指标改变之前已经存在,乳酸水平已经升高。研究表明,血乳酸持续升高与APACHE Ⅱ评分密切相关,感染性休克患者如血乳酸> 4mmol/L,病死率达80 ,因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一,有利于严重感染和感染性休克的及早治疗。本研究发现B组老年重症肺炎的患者有31%存在高乳酸血症,及时干预高乳酸血症,对病情的控制非常重要,在档案病例中,老年重症肺炎患者均未查血乳酸,可能在死亡的老年重症肺炎患者中间,高乳酸血症也起到了致命因素。3.1.3血液净化治疗:在档案病例中,未有一例进行早期的血液净化干预,但在早期集束化治疗组中,有23例及时的给予了血液净化,同时根据患者当时的血液动力学和病情程度,选择进行CRRT或常规血液透析等治疗,根据目前国内外报道,血液净化技术已广泛应用于多学科、多系统急危重症患者的抢救治疗,获得满意效果【4,5】。我们考虑,23例重症肺炎中有18例为不同程度的高乳酸血症,通过血液净化,均在短时间中纠正了酸中毒,因为乳酸为小分子物质,相对分子量<90,易通过血滤器,血液净化治疗特别是持续血液净化治疗能模仿肾小球原理,利用血泵进行体外循环【6】,既能缓慢纠正酸中毒也能很好地纠正电解质紊乱,清除炎症递质和双胍类药物,同时控制血糖水平,对于补液量也能很好掌握,不至于因补液而引起心力衰竭,从而更利于病情恢复。3.1.4营养治疗:应激后的代谢改变使危重患者能量消耗与营养丢失明显增加,如不及早处理,很快会出现负氮平衡,并进行性加重,后期难以纠正,不仅延长住院时间,增加医疗费用,且营养不良本身已成为预测危重患者预后不良的风险因素,影响危重症患者并发症的发生率和死亡率;B组患者均在早期进行肠内、肠外营养,百普力、鱼油脂肪乳等;考虑(Omega)-3脂肪酸是饮食中多不饱和脂肪酸,是前列腺素合成抑制剂,可使血小板凝栓质A2(TXA2)作用减弱。从而减弱了前列腺素样物质在内毒素致病的病理生理过程中的作用,调控重症患者的免疫炎症反应。在实践中我们感到针对老年重症肺炎的患者,及时给予营养治疗对疾病的恢复和降低死亡率上起到了重要作用。3.1.5强化胰岛素治疗:B组患者均把血糖根据病情控制在6-7.5mmol/L,血糖升高已成为一独立因素直接影响此类患者的预后。多项前瞻性与回顾性临床研究表明,严格控制血糖可改善此类患者的预后【7,8,9】,且可以降低医院内获得性肾损害的发生率,缩短机械通气时间和住院天数。因此,积极控制血糖对此类患者具有重要临床意义。严格控制血糖作为一项简单、易推广应用的临床措施,严格控制血糖在重症肺炎患者中仍推荐应用。3.2集束化治疗的依从性我们认为,完成集束治疗的患者病死率明显低于未完成集束治疗患者,说明提高集束治疗的依从性能够达到巴塞罗那宣言中提出的用5年时间将感染性休克病死率降低25%【10】 的目标。分析依从性低的原因可能与一些传统治疗观念仍然影响医护人员有关,另一方面也与患者老龄、高龄等年龄因素或经济费用家属放弃积极治疗有关。集束化治疗降低了重症肺炎患者的病死率,实际上也是治疗管理与模式的改变。现在的专科治疗往往让专科临床医师偏于某一专科的治疗,而集束化治疗整合呼吸内科、心内科、消化内科、神经内科、内分泌科和肾内科资源。在危重患者入院后,在最短的时间内完成各项检查,在最短的时间内作出诊断,在最短的时间内给予各项抢救措施,依靠集团作战。这是一个医疗方法实施的过程,同时也是医疗质量的管理过程。
对侵犯支气管粘膜,特别是侵犯了左右支气管粘膜的肺癌,对在手术中需要切除支气管的范围,是对胸外科医生的考验,在实际中有时不得不大范围的切除,以免支气管切缘存有肿瘤,使得有些病人遭受了不必要的痛苦,自发荧光支气管镜目前世界上主要用来诊断和发现早期的肺癌[1],同时有前瞻性的科研表明对肺癌术后有无复发和再次病变的检测,自发荧光支气管镜检查有着比普通白光支气管镜更大的意义[2],但我科自2008年9月使用自发荧光支气管镜以来,AFI除了上述作用外,发现AFI对肿瘤边缘的定位意义,在临床上有着更现实的意义,现报告如下。临床资料1:65例患者均来自我院2008-9到2010-12的门诊和住院病人,在支气管镜检查下均发现肿瘤侵犯左或右支气管,支气管镜下活检64例均系恶性肿瘤,1例在镜下见坏死糜烂明显,活检一次后出血较多,未取得肿瘤病理,术后证实为鳞癌。其中男性42例,平均年龄61岁;女性23例,平均年龄63岁。支气管镜下活检标本和手术后大体标本病理符合,检查结果示:鳞癌51例,腺癌8例,未分化癌5例。2:检查仪器:Olympus 260主机,F260和1T260支气管镜方法1:支气管镜检查 所有患者常规利多卡因气道雾化麻醉,首先用普通白光支气管镜全程检查,再在病变处使用自发荧光支气管镜检查,在检查过程中尽量要使气道干燥,避免镜子对气道粘膜的损害,不然会干扰肿瘤特异性紫红色光谱的观察,我们的经验是如果气道内有粘液和少许的血性分泌物,可以使用生理盐水冲洗气道后,再用氧气在活检孔道内大流量冲击,这样能基本保证气道的干燥,确保AFI对气道观察的准确性,这样第一步在AFI光谱下确定肿瘤侵犯支气管的边缘所在,留下白光和荧光图谱,见图1;第二步在AFI观察下的肿瘤边缘活检同时进行边缘针刺活检;第三步在明确的新生物处活检。观察活检和针刺活检后无明显活动性出血即可退出支气管镜。2:手术 65例患者均转至胸外科进行了支气管肺癌根治术,其中有2例左上鳞癌已侵犯左支气管离隆突近2cm,在术中再次行荧光支气管镜检查定位,避免了全隆突的切除,术后证实支气管切缘无肿瘤细胞,其他63例患者在先期的AFI定位下切除肿瘤,术后证实所有病人支气管切缘无肿瘤细胞。结果 65例患者在AFI观察下的肿瘤边缘活检,病理阳性率为82%,同时进行边缘针刺活检阳性率为76%,两者合为一体64例患者病理见肿瘤细胞,阳性率为98%,结合术后大体标本的病理检查,在AFI检查显现紫红色光谱的边缘部位的大体标本病理阳性率为86%,在取材标本为阳性之处,回顾对照AFI检查均为紫红色光谱,敏感性达到了近乎100%。讨论因为自发荧光支气管镜(AFI)绿色的反射光因黏膜的状态而变化。正常黏膜不会减弱自我荧光,同时也不会集团绿色放射光,所以可描绘出绿色的AFI图像,但绿色反射光不会像自发荧光那样减弱,正常组织得到绿色荧光图像,黏膜肥厚造成荧光减弱的肿瘤性病变得到紫红色荧光图像。AFI利用血中所含有的易受血红蛋白影响的绿色反射光,从而增大了血液的观察部位,提高了对出血、血管和肿瘤性病变的识别能力。因此AFB不但有助于发现早期病变,还有助于确定病灶部位,指导治疗。据日本Shibuya最近报道,AFI检查所见的早期气管-支气管癌,用PDT治愈率可达92%以上;我们用来确定病灶的边缘,指导手术。 就像前所说,侵犯支气管的肿瘤,术前做了胸部CT和常规支气管镜或纵膈镜,术中如何取舍还是有难度的,特别是需要进行袖状肺叶切除的肺癌患者,以前是:常规支气管镜发现气管支气管拐角区的粘膜增厚或皱褶就应警惕粘膜下浸润,进行活检,但着这是凭着经验做事,但荧光支气管镜能够提高原位癌或多中心癌的检出率[3],从而能凭着客观依据做事。韩国三星医学中心Joon Suk最近在一项病例回顾性分析中发现,接受袖状肺叶切除的肺癌患者生存期较接受全肺切除的患者要延长近2倍。Suk Park指出,袖状肺叶切除是治疗非小细胞肺癌的一个安全且有效的手段。全肺切除术后患者的肺功能及生活质量会受到很大的影响,一旦肿瘤复发,患者的结局很悲惨,应尽量避免。临床研究已经证实,与全肺切除相比,袖状切除在不缩短患者生存期的前提下,能够使患者生活质量更好。因此,要鼓励行肺袖状切除术,但由于该术式的复杂性及可能存在的切除不完全,其在非小细胞肺癌肺癌中的应用还比较有限。我们利用AFI可以很好地明确肿瘤的边缘,从而降低手术不完全的风险,减少病人不必要的痛苦。 本研究初步显示,AFI特异性的光谱结合镜下必要的活检,能很好指导肺癌手术的切除范围,特别是对需要袖状肺叶切除患者更有临床意义,我们看到AFI对肿瘤的敏感性达到了100%,正因为它的高度敏感性,部分炎症在AFI上也表现为紫红色的光谱,特异性方面还有待进一步的研究,毕竟AFI检查工作在我国还不到4年时间,我们还需积累更多的临床资料,作进一步的研究工作。
目前,支气道内低度恶性肿瘤在临床上是少见疾病,故对此类疾病的治疗,患者是采取胸外手术还是采取支气管镜下的微创手术,是摆在在临床实际工作中的难题,本文通过对6例不愿胸外手术的患者,进行支气管镜下治疗,观察术后3年来的临床效果。1 对象与方法1.1 观察对象 收集2007年1月至2009年11月在无锡市滨湖人民医院内科病理确诊的支气管低度恶性肿瘤6例,其中男性5例,女性1例,年龄31—57岁,平均(38±5.32)岁。入选标准:(1)4例为中央型类癌,2例为粘液表皮样癌。;(2)6位患者均被告知可以选择胸外手术切除治疗,均被拒绝,签字认可同意并合作定期复查。1.2 方法 6例患者均应咳嗽就诊,且胸部平片和胸部CT检查均未见有肺内占位病灶,在支气管镜下活检,病理确诊的患者;对6例患者均告知:在目前医疗技术下,可首选胸外手术治疗,6位患者均因手术费用高出支气管镜下治疗5倍以上拒绝手术治疗,签字同意后进行支气管镜下治疗。所有患者均在术前晚上8点后禁食,手术前常规利多卡因气道雾化麻醉,鼻道管吸氧,心电及脉搏氧检测,仪器为Olympus CV-260sL 和山东玉华电气有限公司 YH300A。 气道内肿瘤首先用圈套器套住,ENDO CUT模式,功率20,6例患者均在肿瘤圈套后未有明显出血,在肿瘤基底部用氩气(1.5流量)进行扩大烧灼,进一步清除残余肿瘤;见下图谱。2008年10月后,我院引进自发荧光支气管镜后,有三例患者在用圈套器高频电治疗后,退出1T260治疗镜,使用F260支气管镜观察基底部的情况,有1例在肿瘤蒂的周边部观察到紫红色异常光谱,更明确了氩气刀治疗的范围。2 结果治疗后,6例患者无一例出现咳血、气胸等并发症,均在手术当天自由活动,咳嗽均在3天后基本消失,所有患者均在术后每隔3月复查支气管镜及每半年复查胸部CT,至今5例患者支气管镜下及胸部CT未发现异常,在2007年3月做治疗的一位患者,在2009年6月在白光支气管镜下未见异常,在自发荧光支气管镜(AFI)下见原肿瘤部位异常的紫红色光谱,活检后病理确诊为复发,胸部CT仍无异常,故据AFI定位,使用氩气1.5流量局部烧灼,目前此病人生活良好,继续随诊观察之中。讨论支气管低度恶性肿瘤仅占支气管肺恶性肿瘤的2%--5%,在治疗原则上大多以肺叶切除及支气管袖状吻合术[1],[2],但此类手术毕竟创伤大,对于隆突附近的气管、支气管低度恶性肿瘤手术范围就更广,且手术费用高也是病人需要考虑的,在支气管镜下微创手术,本人经验是,一是手术前一定要给病人行胸部薄层CT扫描,仔细观察肿瘤有无侵犯支气管全层,肺内有无转移,纵膈有无增大的淋巴结,综合考虑是否适合行支气管镜下微创手术;二是在肿瘤套扎后,要在基底部用氩气刀进行烧灼,经验证明肿瘤套扎后用自发荧光支气管镜(AFI)检查,指导氩气刀进行烧灼更有临床意义;三是治疗后一定要定期AFI检查及全身的相关检查[3],能在肿瘤复发或远处转移的第一时间进行有效治疗。从三年的治疗效果看,支气管镜下治疗支气管低度恶性肿瘤,创伤小、费用低廉、疗效尚满意,但因样本较小,我们还需积累更多病例来进一步探讨此类手术的意义。