小儿腺样体肥大的发病率在逐年上升,现在的家长们也经常在网上寻找关于腺样体肥大的信息,对于腺样体肥大(见图一) 、图二 )这个名字已经相当熟悉了,但是,家长们对宝宝有了这个病,到底要怎样治疗,有许许多多的问题,因此在我的好大夫个人网站上,经常会有孩子的家长们询问各种问题,下面就一些常见问题和家长们谈谈,希望能给你们一些帮助,当然这些仅仅是我个人的意见,也会有医生有不同的看法,我的这些意见仅给您们提供参考。 1.孩子腺样体肥大到底要不要手术? 这是家长们最为关心的问题,一般我是根据孩子的症状、病程、鼻咽部侧位片或鼻内镜检查结果、有没有其他并发症来决定的。鼻内镜或拍片检查一般3种情况,轻度、中度和重度,轻度一般不建议手术,重度一般建议尽早手术,中度要根据孩子的症状和病程及年龄来判断。如果孩子晚上睡眠很差,有憋气,而且时间已经很久了,或已经反复出现这样情况,鼻内镜检查或拍片(A/N比值>0.7)提示腺样体肥大很明显,建议尽早手术;但如果孩子仅因为最近感冒以后出现这样情况,以前没有发生过,或仅有鼾声,无明显憋气,建议先观察,不建议马上手术,也有些孩子家长说晚上症状很明显,但检查结果显示阻塞不是很重,建议到我科做个纤维鼻咽镜(直径2mm,很细,不需要喷药麻醉,3-4岁的小孩子都可以做)+睡眠呼吸监测(PSG)再判断是否需要手术。如果孩子虽然憋气症状不是很明显,但伴有鼻-鼻窦炎,经一段时间药物治疗无明显好转,也建议手术;如果孩子平时症状虽然不是特别重,但特别容易感冒,每次感冒后症状很重,也建议手术。孩子如果经常发作中耳炎,经药物治疗不好,同时伴有听力下降,虽然腺样体肥大不是很重,也建议尽早手术。 2.孩子几岁可以手术? 这也是家长们很关心的问题,一般我不建议2岁以下孩子手术,因为相对来说,2岁以下孩子术后比较容易复发,但如果孩子症状很重,严重影响孩子的睡眠和生长发育,建议还是早点手术。对我们来说,手术方法和难度是一样的,没有因为孩子年龄小,手术难度和麻醉风险就加大了。在国内的病例报道中,最小年龄为6个月,因为孩子晚上几乎没法睡觉,手术后孩子的睡眠明显改善。在我们医院,近几年已经做了不少3-4岁的孩子,好多小孩子家长反应,做了手术后小孩子食欲更好啦(有文献报道,鼻咽部腺样体切除后小孩子嗅觉更灵敏),睡得更香更实,长得更好,学习成绩也更好啦。 3.腺样体会不会自己萎缩? 这也是家长们问的最多的问题之一,一般腺样体在6~8岁后会自己萎缩,但现在发现有不少的孩子没有萎缩而且逐渐增大,严重影响了孩子的学习,在我的病人中这样的情况不少见,暑假的时候大部分是这些孩子来手术,8-10多岁的孩子并不少见,最大年龄的三十多岁。所以是否会萎缩因人而异,如果孩子腺样体很大,症状也很重,期待6岁以后会逐渐萎缩,不愿意手术,我个人并不是很建议,是否需要手术还是以症状和检查结果来决定,否则会导致其他的并发症出现。 4.手术方法和麻醉 自低温等离子腺样体消融术开展以来,其相比传统手术微创、高效,几乎“零出血”、“零损伤”的特点使其深受广大医生和患者家属的认可,手术时间从以往的30分钟左右缩短到10分钟左右。孩子手术是在全麻下进行的,现代的麻醉技术应该来说对这样的一个手术是安全的,我个人认为,我们医院的儿科麻醉是完全可以信赖的,而且这个手术属于微创小手术。手术我们是在鼻内镜下经口行腺样体切除的,采用的是动力刨削系统,手术是微创的,术中出血很少,术后反应很轻的,一般术后很少有发高热、出血,见图三 。低温等离子做腺样体手术是否比动力刨削系统手术好这个问题家长们也会经常关注,我在使用低温等离子做腺样体手术中发现出血少甚至不出血是它的绝对优势,见图四。 5.关于扁桃体问题 家长们也非常关心扁桃体到底要不要手术切除。 扁桃体如果肥大,也会影响呼吸导致睡眠障碍的,所以也是需要处理的,特别是扁桃体III度肥大,更要处理。一般如果孩子年龄8岁以上,或扁桃体经常发炎,建议两侧全部切除+腺样体切除,否则术后会代偿性再次增生。扁桃体采用低温等离子消融(见图五 、图六 ),具有手术创伤小,术中几乎无出血,术后疼痛小等优点,因此受到家长们欢迎。 6.怎样明确诊断 我们医院一般采用鼻内镜检查确诊,鼻内镜检查除可以明确腺样体肥大的程度,同时可以了解孩子是否伴有其他鼻炎或鼻窦炎疾病,但如果孩子太小或不能配合,可行鼻咽侧位片检查,一般不建议拍CT确诊。如果已经在外院有片子或鼻内镜检查,而且比较清楚和明确,可以不用再进一步检查。 7.手术预约和住院时间 手术是需要预约的,若在当地医院已经明确诊断并需要手术干预的,可以在网上给我留言,我会尽量尽早给您们安排的,但也要等待几天的,目前情况不可能给您们预留床位。对于比较近的外地患者,可实行门诊预约登记。手术一般住院3~4天,若术前检查已完善,第二天即可手术,若观察没有出血,术后第二天、第三天就可以办理出院,门诊随诊即可。 8.关于鼓膜置管的问题 如果腺样体肥大导致分泌性中耳炎,手术中需要同时处理的,一般如果中耳炎不是很重,病程不是很长,术中耳内镜检查发现鼓室内积液不多,不粘稠,孩子的听力也没有影响,可以在术中行鼓膜穿刺或鼓膜切开,抽出液体就可以了。但如果孩子的听力有下降,术中检查发现液体很多或很粘稠,建议还是需要置管的。置管后一般耳朵不能进水,不能游泳,半年后大部分鼓膜通气管会逐渐脱落,如果不脱落,再随访半年,根据情况取管。取管后大部分鼓膜1个月内会愈合,但少数会残留小穿孔,再随访半年,大部分会愈合的,只有少数不能长好,遗留穿孔。分泌性中耳炎置管后是否会复发?答案是肯定的,很多孩子置管并取管后一段时间又发现听力下降,这大部分和孩子感冒和鼻炎有关,所以术后还是需要当心感冒和鼻炎的发生。 9.关于术后的一些问题 如果单做腺样体手术,术后6小时就可以吃半流质,第二天,如果孩子没有明显咽疼,可以进食软食,除了辛辣刺激、硬质食物比如鸡爪、排骨等,不需要在饮食上其他特别注意,多进食对伤口早期恢复有帮助。如果同时做扁桃体手术,一般要有3天左右的流质,然后根据孩子的情况,再决定是否能吃半流质,扁桃体行等离子射频消融的孩子一般一周左右就可以恢复正常饮食,如果行扁桃体消融手术,由于白膜(创面自行修复的一层保护膜,非化脓)的脱落,可能术后饮食恢复正常要10天~2周左右,主要是看孩子的恢复情况,鼓励患儿多进食物。术后一般2周随访。如果是外地孩子,单纯行腺样体手术,可以不用来随访。如果因分泌性中耳炎同时行鼓膜置手术,术后每3个月最好随访一次。手术后有些孩子晚上还是打鼾、憋气,甚至比术前更重,家长们非常担心,术后1~2周出现这样的情况是正常的,因为术后会有术腔的水肿,口咽部的肿胀,鼻腔的肿胀等,这些情况随着孩子的逐渐恢复,会慢慢好的。或者有短期的呛食,为鼻咽部腺样体切除后短期的容积变化所致,家长不必担心,两三日即可适应。但也有少数孩子因为鼻甲的肥大,或鼻炎-鼻窦炎,或过敏性鼻炎,术后会有一些鼾声,这是没有关系的,用点内舒拿或者生理海盐水喷鼻或加用鼻-鼻窦炎的药物会有改善的,但也有极少数孩子因为舌体肥厚,舌根后坠、小颌畸形或孩子特别肥胖等原因,术后仍有打鼾,这样的患者我已经碰到过几例,但如果没有明显的憋气,一般也不需要特别处理,但如果还是有憋气和缺氧,则需要进一步完善检查明确阻塞平面以进一步治疗。
临床上常常见到儿童单耳听力下降来就诊。 明确耳聋的发生时间非常重要!如无法排除突发性耳聋(3天之内突然出现的原因不明的感音神经性聋),可以暂按突发性聋治疗! 儿童单耳听力下降(感音神经性聋为主)的原因常见的是:外伤(头部以及耳部)、腮腺炎(病毒感染侵及耳蜗毛细胞或神经)、中耳炎及卡他性中耳炎等、再就是先天发育的问题(就是先天耳蜗毛细胞未发育或发育不良,或内听道狭窄伴随耳蜗神经未发育或发育不良等),所以需要做颞骨CT检查! 长期的感音神经性聋没有好的治疗方法,建议保护好好耳听力,注意事项:平时注意禁用耳毒性药物(我的文章里列了哪些是耳毒性药物),再就是避免强噪声(我的文章有噪声性聋的),以及减少感冒得中耳炎! 为了弥补单耳听力的不足,如声源辨别能力差、容易疲劳、噪声环境中言语识别差等,数年前国外有在耳聋侧做人工耳蜗的报道!目前单耳重度-极重度感音性聋在美国和欧洲均列为人工耳蜗植入的选项,如无法做耳蜗可考虑骨桥植入!
儿童突聋2016-07-21 李凤娇 中华耳科学杂志 突发性聋(sudden sensorineural hearing loss, SSNHL)是指突然发生的,可在数分钟、数小时或3天以内,原因不明的感音神经性听力损失,至少在相连的2个频率听力下降20dB以上。 随着社会的发展,SSNHL发病率有逐年上升的趋势,并且越来越趋向于年轻化;儿童突发性聋(children SSNHL, CSSNHL)较少见,突聋患者中14岁以下的患儿约占3.5%。 目前CSSNHL的病因及发病机制尚未完全明确,本文对近年来有关CSSNHL的病因、发病机制、干预措施及预后等综述如下。 一、关于儿童的年龄界限 根据联合国《儿童权利公约》规定:儿童系指18岁以下的任何人。 二、CSSNHL病因及发病机制 有研究认为SSNHL病因可达数百种,但常见的原因主要为病毒感染、遗传因素、药物中毒、内耳供血障碍、自身免疫性疾病、膜迷路积水、圆窗膜破裂等;此外,也有报道其与精神心理因素有关。 CSSNHL虽然有其自身的特点,但它仍属SSNHL的一种,故其病因及发病机制也有许多相同之处。 ㈠、病毒感染 目前认为成人突聋主要与内耳微循环障碍有关,而CSSNHL主要与病毒感染有关。 其机制可能是病毒感染使血管内膜发生水肿,造成血球粘连,形成血栓,使管腔狭窄阻塞,从而影响内耳功能;其中,巨细胞病毒(cytomegalovirus, CMV)、流行性腮腺炎病毒、流感病毒、艾滋病毒等与CSSNHL 的发生有直接或间接的关系。 1. 巨细胞病毒感染 CMV感染已经成为导致CSSNHL最常见的原因。目前全世界范围内存活新生儿的CMV感染率为0.2%-2.5%。 巨细胞病毒感染包括症状性感染和无症状性感染,症状性感染大多为双侧听力损失,无症状性感染以单侧听力损失为主;其听力损失以重度和极重度感音神经性听力损失为主,具有迟发性、隐匿性、进行性、波动性的特点。 CMV感染大多数呈无症状感染或潜伏感染,可以通过血、尿等体液中检测出CMV的DNA或者从血液中检测出CMV 抗体早期诊断CMV感染。 2. 腮腺炎病毒感染 腮腺炎病毒具有强嗜神经性,对内耳的内外淋巴液也有较大的亲和力,进入内耳后,可致耳蜗血管纹、Corti器萎缩变性,螺旋神经纤维及神经节细胞减少,产生不可逆的病理变化。 儿童对腮腺炎病毒具有明显的易感性,大多无症状或仅有轻度感染症状,但该病毒常常侵犯同侧听神经,一般在腮腺炎感染的第3-7天患儿可出现不可逆的单耳听力损失,以极重度聋和全聋为主。 流行性腮腺炎患者听力损失的发生率为5/10000,自从麻疹、腮腺炎和风疹三联疫苗接种普遍应用以来,流行性腮腺炎引起的CSSNHL越来越少。 3. 流感病毒感染 甲型H1N1流感病毒感染可以导致CSSNHL,且多为双侧重度、极重度不可逆的听力损失。 ㈡、耳毒性药物 耳毒性药物主要有氨基糖苷类抗生素、抗肿瘤药物、抗疟药等。 氨基糖苷类抗生素广泛用于儿童感染性疾病的治疗,如果有氨基糖苷类抗生素耳毒性家族史、肾功能障碍以及携带线粒体DNA l2S rRNA 1555A〉G基因突变者,应用氨基糖苷类抗生素易引起CSSNHL,常表现为突然发生的、双侧对称性的、永久性的CSSNHL。 因此,在用氨基苷类抗生素治疗期间,应严格掌握适应症,仔细询问疾病史、家族史、用药史,定期进行听力检测。 ㈢、自身免疫性因素 自身免疫病如Cogan综合征、系统性红斑狼疮以及多发性结节动脉炎者多伴有耳聋。 儿童期免疫功能发育不完善者,更易发生免疫相关的耳聋,常表现为突然发生的双侧听力下降,使用皮质类固醇激素能改善患儿的免疫状态,并可显著提高疗效,但是目前也没有特别的检测方法或明确的诊断标准证实自身免疫因素与CSSNHL有关。 ㈣、血管因素 有文献报道血管因素与CSSNHL有密切的关系,其发病机制与成人类似,但不如成人多见。 内耳的血供主要来自基底动脉或小脑前下动脉分出的迷路动脉,迷路动脉分为前庭动脉、耳蜗固有动脉和前庭耳蜗动脉三个分支,其分支均为终末支,因此,当发生血管痉挛、血液凝固性增高、血栓形成、栓塞、动脉硬化等时,很难由其他动脉血补偿,从而出现内耳供血障碍,导致SSNHL。 ㈤、遗传因素 目前已鉴定出120多个与耳聋相关的致病基因,其中线粒体DNA l2S rRNA、GJB2基因和SLC26A4基因为我国最常见的致聋基因,这些致聋基因引起的小儿耳聋有时候也表现为CSSNHL。 1. GJB2基因 GJB2基因突变与迟发性或进行性听力损失相关,有时表现为CSSNHL,是非综合征型常染色体隐性遗传性语前聋的主要原因;在不同的种族和人群中GJB2基因突变的频率和位点是不同的。 与GJB2基因突变相关的CSSNHL患儿发病年龄主要集中在婴儿及幼儿期,以极重度听力损失为主,且发病年龄越小,极重度听力损失比例越高。 2. SLC26A4基因 SLC26A4基因是大前庭水管综合征的致病基因,由其导致的大前庭水管综合征是一种独立性疾病,除了前庭水管扩大外,不合并其它畸形,属于非综合征型聋。 表现为出生时有较好的残余听力或接近正常的听力,受外伤或感冒后可表现为CSSNHL。 3. 线粒体DNA l2SrRNA 线粒体基因表现为母系遗传方式,其突变可以增加个体对致聋环境因素的易感性,导致CSSNHL; 携带线粒体DNA l2S rRNA 1555A〉G基因者对氨基糖苷类抗生素易感,在出生时可不表现听力损失,而在使用耳毒性药物后可表现为迟发性CSSNHL; 但也有研究发现,在没有使用氨基糖苷类抗生素的情况下,携带该基因突变者也可以导致CSSNHL,其表现一般为双侧对称性、高频听力下降为主的CSSNHL。 ㈥、精神心理因素 精神心理相关性耳聋也叫非器质性耳聋或伪聋,是指客观听力检查结果与主观感觉的听力损失不一致。 伪聋患儿常常表现为CSSNHL,多发生于10-14岁儿童,一般也是突然发生的,“听力损失”程度由轻度到极重度不等。 有经验的临床医生可以很容易通过一些客观听力学检查鉴别之,但是,由于大部分儿童表述不清症状,常常会误诊为CSSNHL。 值得注意的是,伪聋的患儿大部分都与学习成绩差、被家庭和社会关注少而引起的精神心理因素有关,当怀疑患儿为伪聋时,一方面要向患儿及家属咨询相关的情况,另一方面对患儿应进行相关的心理咨询和指导。 三、干预措施 ㈠、药物治疗 目前对于CSSNHL的治疗主要采用综合治疗方案,即抗病毒药物、皮质类固醇激素、血管扩张剂、神经营养药物辅以高压氧等进行综合治疗。 激素类药物治疗CSSNHL的疗效争议较大,有些学者认为激素类药物是治疗CSSNHL的最主要的药物,而有些学者认为大剂量激素冲击治疗CSSNHL无明显效果; 此外,也应注意个体化用药,对于CSSNHL患者,应针对病因采取个体化的治疗方案。 ㈡、人工听觉干预 人工听觉技术干预CSSNHL的听力损失以重度和极重度听力损失为主,多为永久性的,药物治疗有效率较低,尤其是对于语前聋患儿,可能严重影响其言语发育,故早期佩戴助听器或行人工耳蜗植入对于药物治疗效果不佳、永久性听力损失的CSSNHL患儿的言语感知功能恢复至关重要。 1. 助听器 助听器适用于轻度到重度的听力损失者,佩戴后患儿可进行正常的交流、学习。听力障碍患儿及早佩戴助听器,可以保护残余听力,有利于促进外周及中枢各级听觉系统的发育,尤其对语前聋儿童的听觉言语发育有明显的效果;其中,听力损失范围在25-79dB HL的CSSNHL患儿,佩戴助听器比植入人工耳蜗获益大。 2. 人工耳蜗植入 有研究表明对于极重度以上的CSSNHL患儿,人工耳蜗植入者听觉言语康复效果优于助听器选配者,早期植入人工耳蜗,可显著提高其言语识别率,获得与正常儿童相当的听觉言语发育。 5岁前为儿童语言发育的关键时期,而且耳聋时间的长短也会影响到术后的效果,一般认为2岁以前植入人工耳蜗对于小儿的言语发育和理解能力的提高较好;人工耳蜗植入的年龄下限标准不一,一般建议是出生后12-18个月。 除此之外语前聋儿童人工耳蜗植入术后的听觉言语康复教育应持续2年以上。 四、影响预后的相关因素 CSSNHL患者认知能力较差,能否早期发现耳聋、及早就诊对其预后至关重要。 一般认为,发病至初诊时间越短,疗效也越好,急性发病2周内都属于治疗的最佳时机。 听力损失程度轻、上升型或平坦型听阈曲线者预后较好,听力损失较重、下降型听阈曲线的患儿预后不佳; CSSNHL患者年龄越小,预后越差; 有耳聋家族史者预后较差; 耳鸣与预后相关性不大; 伴有眩晕者预后不佳,但也有研究表明,眩晕并不直接引起CSSNHL,而最初的听力水平和眩晕可相互影响。 此外,也有研究表明畸变产物耳声发射(DPOAE)的高频是否引出也可作为判断SSNHL患者预后的一项重要指标,但DPOAE和CSSNHL患者预后是否有关有待进一步研究。 五、展望 CSSNHL是一种多病因的疾病。目前有关CSSNHL的研究较少,已经开展的研究样本量较小(10-40例左右),缺乏代表性。 由于各年龄段儿童的生长发育特点不同,因此,不应笼统的分析,应分年龄段,进行更深入、更大样本的研究; 听性脑干反应(ABR)、DPOAE 等检测对于CSSNHL的发病机制、损伤部位可提供一定的依据,并可用于动态观察疗效及预后的评估; 预防、早期诊断及干预CSSNHL是包括家庭、学校及医院为一体的社会系统工程,未来应该深入探索,研究制定专门针对CSSNHL的诊断和治疗指南。 (审校:薛希均、王秋菊)转载中华耳科学杂志。
什么是鼻内镜手术 鼻内镜手术在鼻内镜显示系统的监视下,用一套特殊的手术器械从鼻孔深入鼻腔,进行手术操作,鼻内镜技术是利用光学内窥镜行鼻或鼻窦的外科处理。该术式有视野清楚,能彻底清除病变,手术创伤小(微创)及术后鼻功能保持正常。 一、什么是鼻内窥镜?鼻内窥镜实际上就是一种带有微型摄像头的器械。通过它进行手术的基本原理是:使用强力冷光源提供照明,将鼻内窥镜头置入鼻腔,运用数字摄像技术使鼻内窥镜头拍摄到的图像经光导纤维传导至监视系统上(经数字信号转换处理)。监视器上的图像放大至少10倍,可以较清晰地显示鼻内病变,有利于医生进行细微操作。二、鼻内窥镜手术的简要发展历程它是在鼻内镜鼻窦手术的基础上发展起来的,首先有奥地利鼻科医生Messerklinger在20世纪70年代初建立,逐渐发展,80年代美国鼻科医生Kennedy提出了功能性鼻内镜鼻窦手术(即FESS)的概念,强调其“功能性”,并渐渐成熟,80年代末90年代初引入我国,经过一大批鼻科医生的研究、应用推广,取得了显著的进展,建立了我国鼻内窥镜外科学的系统理论。三、鼻内窥镜手术的优势通过良好的照明及放大作用,可以清晰地显示鼻腔及鼻窦内部的细微结构,有利于精细操作,减少创伤及出血,减轻手术痛苦,免除颅面部切口瘢痕,同时明显减少病情复发率。目前鼻内窥镜手术已广泛被医生和病人所选择。四、鼻内窥镜的应用1、慢性鼻窦炎:患者长期鼻塞、流脓鼻涕,严重者有头昏头痛、记忆力下降,影响工作和学习。经过用药及穿刺等治疗无效,行鼻内窥镜手术是最佳选择,通过扩大已阻塞的鼻涕引流通道及切除病变组织,达到疗效。2、鼻息肉:患者除了有“慢性鼻窦炎”的症状外,常有嗅觉减退或无嗅觉,说话鼻音重,有的患者可有听力下降,此病必须手术才能解决。3、肥大性鼻炎:持续性鼻塞、鼻涕,可有闭塞性鼻音、嗅觉减退,严重者有耳鸣听力下降、溢泪,张口呼吸引起咽炎喉炎、头痛头昏等。内窥镜下予鼻甲部分切除既快又不会局限残留。4、鼻中隔偏曲:患者多为持续性鼻塞,或头痛,或鼻出血,可同时存在。此病亦可引起鼻窦炎中耳炎,长期用口呼吸易感冒,内窥镜下矫正可减少并发症,并可同时行鼻窦炎等手术,可为病人节省不少费用。5、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤:多发生于40岁以上男性,多为一侧发病,有鼻塞、流涕,常有涕血,可有头面部疼痛和嗅觉异常等,本病易复发,可癌变,所以需引起重视。通过放大,内窥镜下能较干净切除肿瘤,减少复发,减轻常规手术的痛苦。6、鼻出血:对于多次鼻腔填塞无效仍出血者在内窥镜下寻找并烧灼出血点效果明显。7、鼻窦囊肿:此病增长缓慢,早期可无任何症状,后期则可破裂从鼻腔流出液体,它可压迫周围组织引起眼球移位、溢泪、复视、头痛、面部隆起等。8、鼻腔鼻窦异物:尤其是鼻窦异物,内窥镜下有利于寻找异物,可减少并发症和面部瘢痕。9、脑脊液鼻漏:常见于外伤后,宜先行保守治疗,无效者可行鼻内窥镜下修补。10、鼻咽血管纤维瘤:对于肿瘤局限者可考虑用此术,也可作为辅助手术治疗,可起重要作用。11、先天性后鼻孔闭锁:新生儿即出现呼吸困难,有鼻塞、脓涕,张口呼吸,影响发育,出现所谓“腺样体面容”。12、腺样体肥大:腺样体是人体鼻咽顶部的淋巴组织,正常生理情况下,6~7岁最大,青春期后逐渐萎缩。肥大者可引起中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、气管炎,夜间鼾声,长期张口呼吸,影响面骨发育,致上颌骨变长,牙列不齐,唇厚,缺乏表情,出现所谓“腺样体面容”。13、经鼻视神经管减压术:随着交通和体育运动的不断发展,外伤引起视神经管骨折而引起视力障碍甚至失明者渐多,此术可尽显“四两拔千斤”之美。14、经蝶垂体瘤切除术:符合其适应症则可明显优于传统的开颅手术和常规的经口—鼻—蝶手术。15、经鼻眶减压术、眶爆裂骨折的治疗、经鼻泪囊鼻腔造孔术等。本文系许小权医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在引起眩晕的疾病中,梅尼埃病可是大名鼎鼎,可以说尽人皆知、无人不晓。很多患者只要头晕去医院,大夫都会说“你可能是梅尼埃病”。这个病之所以声名在外,是因为其发病率高、发作频繁,是最常见的引起眩晕的疾病之一。因为其反复发作的特点,往往给患者的生活带来极大的困扰,有患者形容其“折磨得我神魂颠倒、生不如死”。那么梅尼埃病到底是一种什么疾病?它都有哪些表现?需要怎么预防?需要怎么治疗?能根治吗?会要命吗?……下面我将有关梅尼埃病的常见问题逐一作答。1梅尼埃病是什么病?什么原因引起的?首先我们来了解一下耳朵,耳朵从外向内分为外耳、中耳、内耳,外耳包括外面的耳廓、外耳道,中耳主要包括鼓膜、听小骨等,内耳又称迷路,分为骨迷路和膜迷路,迷路内有液体称为淋巴液。梅尼埃病的发病部位就位于耳朵的最深处膜迷路内,是膜迷路内淋巴液过多,即膜迷路积水所致。什么原因会引起膜迷路积水呢?很遗憾,历经国内外很多年的研究,具体病因还没完全搞明白(其实绝大部分疾病都是病因不明的,这也是人体复杂神秘所在),可能与饮食、免疫、炎症、遗传等多种因素有关。2梅尼埃病有哪些表现呢?梅尼埃病的典型表现是眩晕、耳鸣、耳闷和听力下降。眩晕多为天旋地转、天翻地覆,多伴有恶心、呕吐、出冷汗、脸色苍白等,多卧床不起,眩晕持续时间20分钟至数小时。休息后缓解或用药后缓解。不论多晕,患者始终神智清楚,不会出现意识丧失。耳鸣可能是本病最早期的表现,早期多为间断性低频嗡嗡样耳鸣,随着病情的进展,耳鸣声音渐变为持续性高调蝉鸣,或多种声音混杂。耳闷在疾病早期多为间断性,为耳内塞棉花或耳内进水的感觉。随着病情进展,耳闷也可变为持续性。听力下降在早期多为低频听力下降,患者往往感受不到,只有听力检测才能发现。在疾病早期,随着眩晕缓解,听力能恢复到发病前的水平。但随着病情进展,听力下降会逐渐加重,直至全聋。3梅尼埃病要怎么预防?对于所有疾病,规律健康的生活方式都是必不可少的。对于梅尼埃病患者,还要注意以下几点:首先,要减少食盐的摄入量(吃进嘴里的量),每天总量最好少于2克。很多食物比如咸菜、酱油、腌肉等都是高盐食品,最好不要食用。此处要特别提醒大家,少吃盐并不等于口味淡,曾有患者将食醋加入饭内以冲淡咸味,这种做法是完全错误的。其次,要避免进食咖啡、巧克力、浓茶、茶水饮料、可乐、酒等,因为这些食物可能会诱发疾病发作。再次,保持心情乐观、不要熬夜,心情抑郁、熬夜都会加重耳鸣,耳鸣又会使人更加烦躁,这些对于疾病的康复都百害而无一益。4梅尼埃病该怎么治?规范的梅尼埃病治疗称作“阶梯性治疗”,即对于不同阶段的患者选用不同的治疗方案。第一步生活方式的改变(见于3,梅尼埃病要怎么预防?),这一条要贯穿治疗的始终,并非每次发病坚持几天。好的习惯会延缓病情的进展,减缓发作的频率。第二步药物治疗,适用于疾病早期听力相对较好时。可以应用利尿剂(减轻内耳积水)+钾剂(补充随尿液丢失的钾离子,保持体内电解质平衡)+改善微循环+营养神经药物+鼓室灌注激素+敏使朗(促进前庭康复)。用什么药、用多久需要医生根据患者的病情来定,并非所有患者千篇一律地用药,更不能患者自行在家根据以前的配方买药用药!病情在变化,您的偷懒只会害了自己!需要特别提醒的是,像眩晕宁、晕痛定、强力定眩片等药物,只用于眩晕急性发作时,切勿长期服用。这些药是前庭抑制剂,会影响前庭功能的康复!第三步Meniett正压通气治疗,用于药物治疗控制欠佳者。此治疗需先行鼓膜切开置管术,即在鼓膜上切开个小孔,放置中耳通气管,然后才能应用设备向耳内加压。因为要行切开鼓膜,有感染中耳炎的风险,且耳内一直不能进水,所以临床应用受限。第四步内淋巴囊减压手术,用于以上几种方法控制欠佳者。需全麻下手术,手术有脑脊液漏、颅内感染等风险,但不会损伤患者的残余听力,通常不会增加耳鸣。手术后少数患者会眩晕复发,需进一步治疗。第五步化学性迷路切除,用于以上四种方法治疗欠佳者。这种方法是通过向耳内注射耳毒性药物庆大霉素破坏前庭功能来治疗梅尼埃病的。注射药物后患者通常会在短期内出现眩晕加重,需经过一系列前庭康复治疗缓慢缓解。此方法较为经济、方便,但有耳聋加重、耳鸣加重、眩晕复发的风险。第六步半规管阻塞手术,用于前几种方法效果欠佳者。需全麻下手术,优先用于听力较差的患者。此种手术方式对梅尼埃病疗效确切,但有耳聋加重、耳鸣加重的风险。手术后患者立即出现眩晕明显加重,但经过前庭康复训练后会逐渐缓解。第七步前庭神经切断、迷路切除术:用于以上所有方法均失败者。目前因半规管阻塞手术疗效确切,极少患者需行第七步治疗。5梅尼埃病能根治吗?会要命吗?仔细看过以上内容,就知道梅尼埃病不会要命,但非常讨厌,会反复发作,会逐渐加重。目前对于该病的治疗多按照以上阶梯性治疗的方法进行治疗。只要正确认识这个疾病、积极地配合医生治疗,大多数情况下都能较好地控制该病。有些患者在进入老年期后症状会自行缓解。6能不能只治耳鸣?不能,因为耳鸣、耳闷、耳聋、眩晕都是一个病的不同症状。7不管不治会怎样?梅尼埃病多为单侧发病,不管不治的后果是两三年内就可能出现患侧全聋,一侧全聋后对侧耳朵也可能发病。少数患者双侧耳朵同时患梅尼埃病,不治疗将双侧出现耳聋,严重影响生活质量。8必须到医院复查吗?定期到医院复查非常非常重要!梅尼埃病会反复发作,病情会进展,医生需要及时了解患者对药物的反应、听力有无波动、长期用药后肝肾功能有无损害、患者的精神状态,以便及时调整治疗方案,达到最佳的治疗效果。
这是家长们最为关心的问题,一般我是根据孩子的症状、病程、拍片或鼻内镜检查结果、有没有其他并发症来决定的。鼻内镜或拍片检查一般3种情况,轻度、中度和重度,轻度一般不建议手术,重度一般建议尽早手术,中度要根据孩子的症状和病程及年龄来判断。如果孩子晚上睡眠很差,有憋气,而且时间已经很久了,或已经反复出现这样情况,鼻内镜检查或拍片提示腺样体肥大很明显,建议尽早手术;但如果孩子仅因为最近感冒以后出现这样情况,以前没有发生过,或仅有鼾声,无明显憋气,建议先观察,不建议马上手术,也有些孩子家长说晚上症状很明显,但检查结果显示阻塞不是很重,建议做个睡眠监测再判断是否需要手术。如果孩子虽然憋气症状不是很明显,但伴有鼻-鼻窦炎,经一段时间药物治疗无明显好转,也建议手术;如果孩子平时症状虽然不是特别重,但特别容易感冒,每次感冒后症状很重,也建议手术。孩子如果经常发作中耳炎,经药物治疗不好,同时伴有听力下降,虽然腺样体肥大不是很重,也建议尽早手术。如果家长还有其他不清楚的地方,尤其是外地患者就诊前咨询,可以通过电话咨询与我联系。
婴幼儿先天性鼻腔疾病是一类很罕见的疾病,常见的疾病有先天性脑膜脑膨出、后鼻孔闭锁、鼻腔血管瘤、鼻腔鼻窦的肿瘤等,这些患儿的临床表现主要是表现为出生后或出生后不久就发现一侧或双侧鼻腔阻塞,导致呼吸困难、喂养困难,严重的可引起肺部感染、颅内感染。所以,如果一旦发现,应及早治疗,下面就这些疾病的病因和临床表现、诊断及处理做一些介绍。一、先天性脑膜脑膨出脑膜或脑膜脑膨出是指脑膜或脑膜和脑组织从颅骨的先天缺损即颅裂向外膨出,它的发生率各家报道不一,形成的原因至今尚未完全明了,有人认为它可能与神经管闭合发生障碍有关[1],但大多数学者认为它是在神经管闭合后不久发生,脑组织通过将要发育形成颅骨和硬膜的间充质缺损区膨出。根据膨出的程度及膨出物所含不同的内容,分为脑膜膨出、脑膜脑膨出和脑室脑膨出三类,其所形成的囊内可包含有脑组织或脑脊液。临床上根据脑膜脑膨出的部位将其分为枕后型、囟门型和基底型三大类,其中主要为枕后型,约占75%。与鼻科有关的为囟门型和基底型。囟门型包括鼻额型、鼻筛型和鼻眶型;基底型分为鼻內型、蝶咽型、蝶眶型和蝶上颌型。在基底型中,蝶咽型更为罕见,约占5%。囟门型肿块多向鼻外膨出,较易作出诊断,基底型多向鼻內膨出,早期不易作出正确诊断,易误诊为鼻息肉。临床表现主要为一侧或两侧鼻阻塞,因鼻阻塞常导致呼吸困难和喂养困难;检查发现鼻腔或鼻咽部表面光滑新生物,肿块蒂在鼻腔顶部或鼻咽部,若有破溃可见清亮液体自鼻腔流出。鼻腔的脑膜脑膨出要和鼻腔息肉、鼻腔肿瘤和血管瘤相见鉴别。影像学检查一般可以明确诊断,冠状位鼻窦CT一般均能发现颅底骨缺损,但新生儿因其颅骨钙化不全,颅骨透光性较强,有时难以判断颅骨缺损处;MRI对颅骨缺损情况的分辨力不如CT清晰,但对膨出的内容物分辨力较高,可观察蛛网膜下腔、脑实质、脑室的形态,明显优于CT,且以T2冠状位和矢状位能很好显示鼻腔内肿块的密度及与脑膜脑组织的关系。因此,影像学检查能明确诊断,准确判断颅底骨缺损部位及大小,也对外科手术的术式选择具有重要是意义。脑膜脑膨出诊断一旦明确,建议尽早手术。如果不尽早手术,一旦出现破溃或发热,很容易导致颅内感染。传统的方法是开颅或颅鼻联合进路,但是,开颅手术损伤大,术后易发生严重并发症,年龄太小的患儿耐受力差,风险大,故不提倡太早手术。目前我们采用的治疗方法主要是鼻内镜下经鼻径路行脑膜脑膨出切除及颅底修复。鼻内镜下行脑膜脑膨出手术具有手术创伤小、手术视野清晰、术后并发症少等优点,对于2岁以下的儿童,手术还是很安全的,我们病人中最小的年龄为出生后49天,术后恢复良好,无并发症出现。二、 先天性后鼻孔闭锁先天性后鼻孔闭锁是一种很少见的先天性畸形,发病率约为1/8000,单侧后鼻孔闭锁多见,双侧完全性闭锁较为罕见,大部分闭锁为膜性或混合性,骨性闭锁约为30%。先天性后鼻孔闭锁的致畸学说很多,目前比较公认的是在胚胎发育过程中鼻颊膜或颊咽膜遗留,或后鼻孔被上皮团块阻塞导致的。根据阻塞的鼻腔可分为单侧和双侧二种,单侧性后鼻孔闭锁一般症状较轻,主要为单侧鼻塞、鼻腔分泌物较多,家长常常不会很早发现;双侧后鼻孔完全性闭锁症状较重,出生时即出现阵发性发绀,吮奶时呼吸困难、憋气,张口啼哭时症状缓解,鼻腔分泌物较多,常伴有肺部感染;这些新生儿常常因为伴有肺部感染而入住新生儿监护室。后鼻孔闭锁诊断一般还是比较容易的,常见的诊断方法有用细的导尿管导入鼻腔,观察其是否能下达到咽部,或注少许美蓝于鼻腔内,检查咽部是否有蓝色;这些都是最为简单和直接的诊断方法,但不能判断闭锁的部位、性质、程度及于周围组织的关系,CT检查在诊断先天性后鼻孔闭锁中有重要的临床意义,可以准确判断闭锁的性质、部位及程度,CT的检查对手术医生来说,可以正确判断手术时机,对手术方法的选择具有重要的指导意义。单侧先天性后鼻孔闭锁因为症状轻,一般不需要及时处理,可以等2岁以后根据孩子的生长发育情况来判断手术时机。但双侧后鼻孔闭锁因为症状重,会引起孩子的喂养困难和生长发育,建议还是尽早手术。我们目前是在鼻内镜下经鼻、腭联合径路行后鼻孔闭锁成形术,术后给于放置U型后鼻孔通气管3个月左右,一般很少有再闭锁。后鼻孔闭锁成形术后的护理是非常重要的,每天要用生理盐水清洗鼻腔,保持鼻腔的通畅,定期的鼻内镜随访也是非常重要的。但因为孩子年龄太小,常常不能很好的配合,作为医护人员,就要耐心的指导家属怎样进行鼻腔的冲洗和术后的护理。三、鼻腔鼻窦肿瘤小儿先天性鼻腔鼻窦的肿瘤比较罕见,有良性和恶性。恶性肿瘤常见的有胚胎性横纹肌肉瘤,良性的肿瘤常见的有神经胶质瘤、血管瘤、错构瘤等。我们接诊的有血管瘤和错构瘤,表现为出生后发现鼻腔有肿块,严重影响孩子的睡眠和呼吸,这些孩子在外院大部分诊断为脑膜脑膨出。怎样准确判断肿块是脑膜脑膨出还是肿瘤主要是通过影像学来诊断,CT和MRI的检查都是必须的,CT可以判断是否有颅底缺损,但因为孩子年龄小,有时CT显示颅底骨质有缺损常常会导致误诊,MRI可以准确判断肿瘤是否来自于颅底。一般如果发现鼻腔有肿瘤,还是建议尽早手术。
中耳胆脂瘤是临床常见的一种耳科疾病,多表现为耳流脓、听力下降、耳鸣、耳胀满感甚至眩晕等不适,较少患者甚至出现颅内症状比如头痛、恶心、呕吐等不适。对于中耳胆脂瘤的治疗到目前为止,手术几乎是绝大部分患者的唯一选择。对于目前的手术方式,术前需剃耳周的头发、耳后手术切口较大、胆脂瘤复发等问题的存在,还是让不少的患者有点犹豫。由于互联网的迅速发展,他们打开了电脑或拿起手机,在网络上查询最新的中耳胆脂瘤治疗方法,试图寻找到最好的方法去解决自己或亲友的耳科疾患。 传统的中耳胆脂瘤手术是在耳后做一个手术切口,手术前需要剃掉耳周的头发,这些对于目前许多的年轻患者是难以接受的。手术后并发症及手术后仍然流脓不干耳、听力差等更是一个普遍存在的现象。 传统的手术方式问题比较多,那有没有即安全又微创的中耳胆脂瘤手术存在呢? 对于这一点,答案是肯定的,中耳胆脂瘤确实有微创手术存在,而且是一项非常成熟的技术。中耳胆脂瘤微创手术就目前的发展现状来说可以大致分为两种方式。这两种微创技术手术前均无需备皮、剃头发。 第一种是没有任何切口的耳内镜胆脂瘤微创手术。这种情况只适用于胆脂瘤中耳炎发病的早期,病变存在于上鼓室,范围未超过鼓窦入口的硬化型乳突的胆脂瘤中耳炎。在中国由于大家的健康观念不强,胆脂瘤中耳炎早期往往无明显症状而且中国人天生的外耳道较小,适用于这种手术的患者较少。 第二种是耳后的小切口显微镜胆脂瘤微创手术技术。这种技术对于胆脂瘤中耳炎来说术前也是无需剃头发的,而且手术的切口非常小,术后过一段时间,切口愈合后基本没有明显的疤痕。手术中切除的乳突骨质较传统的大切口胆脂瘤手术明显减少,在不断改进下,手术后的耳道较传统的大切口手术损伤更小,过一段时间会越来越接近正常的外耳道。而且这种手术对听力的保留几率更大。手术后乳突术腔的自洁能力强,无需经常来医院清理。对于绝大多数第一次胆脂瘤中耳炎大切口手术失败的患者,也可以用这一小切口微创技术行二次手术。 综上所述,对于中耳胆脂瘤可以采取耳内镜微创技术或者耳显微镜手术解决问题。对于绝大多数第一次手术失败的患者,也可以行胆脂瘤中耳炎的小切口微创手术。
患了耳鸣后能够正确做到早就诊、早诊断、早治疗的患者不多,大多数患者分成两大类:一种是患了耳鸣不能重视,以为自然会好,拖了好几个月不好才想起了就诊;另一种是患了耳鸣就过分紧张,伴有焦虑、失眠、食欲不振等心理障碍的症状。这两类患者多不可取,主要是他们缺乏足够的耳鸣方面的知识。耳鸣一旦发现予以确诊,一定要早治疗,其原因有如下几个:临床上某些疾病的先兆表现为耳鸣,如贫血、低血压、突发性耳聋、外耳疾病及中耳疾病等,往往先有耳鸣。其实这些疾病的脏器早期尚未造成损害,早期对耳鸣进行及时的治疗,这些脏器功能就比较早得到治疗,疗效往往比较满意。另外与耳部疾病有关如梅尼埃病、听神经瘤等,无疑早期诊断,早期采取手术治疗对纠正耳鸣非常重要,若延误治疗时间有时会有致命的危险。当然,耳鸣患者也不必要过于紧张,仍有相当一分耳鸣(主观特发性耳鸣)是无法找到病因的,仅仅可能是近期的劳累、情绪变化、睡眠障碍等原因所致,再此,耳鸣的产生是一种信号,身体亚健康的提示。因此,有人把耳鸣看成是人体的“警报器”,不无道理。无论产生耳鸣的病因能否找到,早期诊断仍然是非常有必要的,一方面不至于延误治疗,另一方面可以减轻患者的心理负担。对于耳鸣伴心理障碍的患者,早期给予相应的心理治疗和必要的咨询,可以减轻和消除患者的顾虑,对于稳定症状和缓解耳鸣起着积极作用。相反,如果没有得到早期的安慰和必要的解释,由于患者顾虑重重,很容易使耳鸣加重。
耳鸣( Tinnitus) 是一种常见的临床症状,它并不是一种疾病。耳鸣通常是指在无任何外界相应的声源或电刺激时耳内或头部所产生的声音的主观感觉,即主观性耳鸣,简称耳鸣。从广义角度讲,耳鸣也还包括客观性耳鸣,后者有相应的声源,如血管源性或肌源性的杂音等。耳鸣不同于幻觉,在无外界声源情况下患者所听到的有具体内容的声音如音乐或话语均为幻听。分类耳鸣的分类方法有多种,至今尚未统一,常用的有以下几类:按病程分类急性:<3个月;亚急性:3~12个月;慢性:>12个月。根据耳鸣产生的症状分类代偿性耳鸣:耳鸣较轻,患者能够耐受,不需进行特殊治疗;失代偿性耳鸣:耳鸣较重,患者无法忍受,需要积极治疗,降低耳鸣的响度。按检查者感受情况分类通常按照检查者是否能听到耳鸣的声音而分为:主观性耳鸣和客观性耳鸣。客观性耳鸣分为:1. 咽鼓管异常开放性耳鸣。2. 肌肉挛缩性耳鸣。临床上容易漏诊,多因鼓膜张肌、镫骨肌、腭帆张肌及咽鼓管咽肌的异常运动和挛缩,产生一种特殊的声音传至耳内,病人一耳或两耳听到“ 巴嗒”、“卡嗒”、“ 咯嗒”戴弹指样等类似声响。3. 血管性耳鸣主要有颈内动脉和颈内静脉解剖变异、颈动脉瘤、颈静脉球体瘤、动脉静脉瘘以及耳部周围巨大血管瘤等病变,产生血液流动时的搏动性耳鸣。4. 颞颌关节紊乱性耳鸣。按病变部位分类耳鸣可分为耳源性耳鸣和非耳源性疾病。耳源性耳鸣是指引起耳鸣的病变部位限于听觉系统之内,包括外耳病变: 外耳道耵聍栓塞或外耳道肿物、异物等; 中耳病变:中耳炎、耳硬化症、鼓室内占位性病变、颈静脉球高位或颈静脉球体瘤等;内耳病变:梅尼埃病、噪声性听力损失、老年性听力损失等;蜗后及中枢听觉通路病变:听神经瘤、多发硬化、脑肿瘤、血管病变等。非耳源性疾病是源自于听觉系统以外的疾病如贫血、高血压、甲亢、肾病等。按患者主诉分类耳鸣可以分为耳鸣或颅鸣;单一耳鸣与复合耳鸣;搏动性和非搏动性耳鸣;搏动性耳鸣还可进一步从病因上分为:血管性耳鸣和非血管性耳鸣。血管性还可再分为动脉性和静脉性搏动性耳鸣。良性颅内压增高、颈静脉球体瘤、脑积水等均能引发静脉性搏动性耳鸣。动脉粥样硬化、动脉畸形和变异、动静脉瘘、高血压病等引起动脉搏动性耳鸣。非血管性耳鸣主要为肌源性耳鸣和咽鼓管异常开放,肌源性耳鸣与鼓膜张肌、腭肌、镫骨肌的阵挛有关。按病因分类生理性耳鸣:在正常情况下,当人体处于极其安静环境时可以听到身体内部器官脏器维持其自然活动状态和血液流动时动脉受压所产生的脉动性声音或呼吸声、咽鼓管开放的声音等,这些均属于亚体声,为生理性耳鸣。病理性耳鸣:任何外界机械性、噪声性、中毒性、感染性、变态反应性、药物耳毒性及全身疾病等病因所引发的耳鸣均属于病理性耳鸣的范畴。药物引起的耳鸣:大剂量水杨酸能引起听力下降和诱发可逆性的耳鸣。耳鸣特点:多为中高频耳鸣、双侧,停药后耳鸣可消失。一般在每天口服400 mg以上水杨酸药物时才会出现耳鸣症状。外伤性耳鸣多发生在脑外伤后,可能与迷路振荡以及脑振荡有关。耳鸣的产生部位可在耳蜗、神经或听中枢,也可混合存在。有证据显示部分脑外伤患者的脑组织出现局部瘢痕,引起异常放电。分级根据耳鸣致残量表(THI)评分将耳鸣分为5级l级(轻微),THI评分。1~16分;2级(轻度),THI评分18~36分;3级(中度),THI评分38~56分;4级(重度),THI评分58~76分;5级(灾难性),THI评分78~100分。[1-2]耳鸣致残量表 tinnitus handicap inventory (THI) 以下问卷将有助于我们了解您耳鸣的程度,从而为您提供更好的服务。请逐条回答问题。有:4分;没有:0分;有时候:2分。1. 耳鸣使你注意力难以集中吗?2. 耳鸣的声音使你很难听清别人讲话吗?3. 耳鸣使你生气吗?4. 耳鸣使你困惑(烦恼)吗?5. 耳鸣使你有绝望的感觉吗?6. 你总是才抱怨耳鸣吗?7. 耳鸣使你晚上入睡困难吗?8. 你有不能摆脱耳鸣的感觉吗?9. 耳鸣干扰你的社交活动吗? (如外出用餐或看电有影,打牌,朋友聚会)10. 耳鸣使你沮丧吗?11. 你认为耳鸣是种可怕的疾病吗?12. 耳鸣使你很难享受生活吗?13. 耳鸣干扰你的工作和家务吗?14. 耳鸣让你容易发脾气吗?15. 耳鸣使你阅读出现困难吗?(静下心做事吗?16. 耳鸣使你心烦意乱吗?17. 耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗?18. 注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗?19. 你感到不能控制你的耳鸣吗?20. 耳鸣使你经常感到疲惫吗?21. 耳鸣使你情绪低落吗?(做事情提不起兴趣?22. 耳鸣使你焦虑不安吗?23. 你有拿耳鸣没办法的感觉吗?24. 有压力时耳鸣会加重吗?(如考试,竞升或年终考,小孩上学或结婚急需花钱)25. 耳鸣使你没有安全感吗?(不稳定,无保障)[3]流行病学耳鸣的发病率统计存在较大差异,不同的研究方法可能得出不同的结论。有作者分析了1453例耳鸣患后提出了有关耳鸣的发病率,根据随访资料发现耳鸣患病率为17.8%,其中49.1%的患者偶有耳鸣。据报道听力下降的患者中至少有70%伴有耳鸣症状。如将耳鸣不足5分钟者也计算在内,则大约60%的人在一生中曾经有过耳鸣的症状。以耳鸣为主诉的病人约占耳鼻喉科门诊的10-20% 。美国和欧洲有17%的人体验过5分钟以上的耳鸣,其中7%耳鸣者经常寻医问药, 患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动, 因耳鸣而犹如残疾,65岁以上33%的人有过耳鸣。据此保守估计,中国分别有10%的人体验过耳鸣,5%耳鸣者寻求医药治疗,2%患者的耳鸣严重影响生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活动。随着饮食习惯的变化等因素引起心血管系统疾病的增加、人口老龄化以及工业、环境噪声的增加,耳鸣的发病率逐年升高,严重影响人们的生存质量。因此,耳鸣已经成为临床迫切需要解决的难题。[4]研究进展耳鸣的发病机制尚不十分明确,随着研究的深入,学术界提出了很多可能机制。研究显示相邻神经元之间兴奋性同步排放及毛细胞超量阳离子内流可能是耳鸣产生的机制,而神经可塑性变化是导致不同形式耳鸣产生的结构基础口。5·羟色胺(5-HT)为递质的神经传递在感觉神经系统中形成一重要的调控网络,该网络影响听觉信息的过滤。因此5-HT系统功能改变在耳鸣的发生机制中起重要作用。另有报道称耳鸣是一种听觉紊乱现象,由听觉传导通路的任一环节异常放电引起。其产生机制包括外周和中枢两部分。Jastreboff等以神经生理学和心理学原理为基础,提出了耳鸣的神经生理学模式。该模式认为,听觉通路和一些非听觉系统(尤其是边缘系统)的不同平面是耳鸣发生的基本部位。神经纤维的自发电活动能被皮层下中枢检测出来,并上传到听皮层被感知为耳鸣。皮层下中枢将检测到的耳鸣信号传送到边缘系统和植物神经系统,二系统被激活后,一方面使得皮层下中枢更易检出耳鸣信号,另一方面也使耳鸣与负性情绪密切关联并形成条件反射,长期严重耳鸣使得这种条件反射得以强化,最终形成耳鸣与不良情绪之间的恶性循环;第三方面则是,边缘系统的激活同时启动了记忆过程,耳鸣信号被中枢存储为令人不愉快的信号,在耳蜗功能完全恢复以后,中枢可能仍然有耳鸣及不愉快的感觉。一般认为,耳蜗是耳鸣的主要病变部位,但大量的证据表明,中枢神经系统大脑皮层参与了耳鸣的产生与维持。耳蜗病变完全恢复之后,耳鸣仍可持续存在,特别是迷路破坏或听神经切断后,一部分患者仍有耳鸣,或者原有的耳鸣反而加重。听觉系统存在三个重要特征:听觉通路的各个层面尤其较低层面的神经元存在自发的随意的电活动;听觉系统能够根据外界声音大小不断调整其灵敏度或增益;听觉系统存在中枢抑制或反馈抑制。正常情况下,外界声音使得听神经纤维之间的活动同步化,神经纤维的自发电活动并不被感受为声音。当人处于极其安静的隔音室内或耳聋后,听觉系统自动调整增加了它的增益,而且也相应减小了皮层橄榄耳蜗传出神经系统的中枢抑制作用,因此,神经纤维的自发电活动能被皮层下中枢检测出来,并上传到听皮层被感知为耳鸣。皮层下中枢将检测到的耳鸣信号传送到边缘系统和植物神经系统,二系统被激活后,一方面使得皮层下中枢更易检出耳鸣信号,另一方面也使耳鸣与负性情绪密切关联并形成条件反射,长期严重耳鸣使得这种条件反射得以强化,最终形成耳鸣与不良情绪之间的恶性循环;第三方面则是,边缘系统的激活同时启动了记忆过程,耳鸣信号被中枢存储为令人不愉快的信号,在耳蜗功能完全恢复以后,中枢可能仍然有耳鸣及不愉快的感觉。因此,中枢的高敏性是长期严重耳鸣的重要机制,我们暂称之为“中枢高敏学说”。很显然,早期病灶可以在耳蜗,但主要病理过程或后期结果却在中枢,最近的脑功能成像研究也证实,耳鸣患者的颞叶听皮层存在高代谢活动或局部脑血流的增加,这可能提示大脑有负责耳鸣的 “耳鸣中枢”。全身疾病引起耳鸣的机制仍不清楚。可以肯定,全身疾病与耳鸣有关,但两者不是一对一的关系。比如,一部分高血压病人有耳鸣而另一部分则无耳鸣,高血脂病患者一部分有耳鸣另一部分则无耳鸣,其它疾病也是如此。中枢敏感性的高低与先天和后天的素质有关,与痛阈一样,有的人阈值低,表现为对痛或耳鸣不耐受。诊断及鉴别诊断耳鸣的诊断程序应该包括:采集病史,耳鼻喉科检查,听力学检查,如高频听力损失以及听力损失导致听觉交流障碍程度等,心理素质诊断:如性格特征、心理承受能力及抑郁症、焦虑程度等,影像学检查。耳鸣是一种临床症状,鉴别诊断主要是针对病因的鉴别诊断,尽可能寻找耳鸣的病因,如能明确耳鸣的病因,针对原发病进行病因治疗。针对耳鸣的测量包括3方面:1,耳鸣的心理声学测试(Psychoacoustics): 音调测试、倍频混淆实验、耳鸣响度测试、耳鸣响度主观评估、耳鸣掩蔽听力图、耳鸣残余抑制或掩蔽后效应测试(6)。2,患者对耳鸣的反应(Reaction to tinnitus):这通常是采用问卷的形式获得的。例如前面提及的耳鸣致残问卷(THI),另外美国爱荷华大学采用的耳鸣残疾问卷(THQ)和耳鸣活动问卷(TAQ)。3,患者整体的心理状况(Overall psychology of patient):这也通常是采用问卷的形式获得的。例如Beck焦虑问卷等精神、心理学评估。根据病史、听力学检查资料、全身检查资料和心理学评估,进行定位、定性、定量和定因等四部分的诊断。定位即确定病变部位,目前尚没有确定耳鸣病变部位的单独的测试方法,临床上通常用听力学检查确定耳鸣耳聋的病变部位。如分泌性中耳炎、蜗性病变及蜗后病变等。定性即确定耳鸣的性质分类,另外,耳鸣应该与听幻觉和幻听相鉴别。耳鸣只能定义为听错觉,而不能定义为幻觉。幻听是精神病人的常见症状,其内容为有意义的语言,耳鸣则是单调和无语言意义的噪声。另外有一种情况,称听幻觉或听像,常是音乐家或歌唱家特有的现象,他们在冥思苦想式的音乐或歌曲创作时,常有完整的乐曲或歌声之感。定量医生对耳鸣的评价:采用耳鸣匹配结果。 耳鸣患者本人的主观评估:对耳鸣音调的评估为低调、中调、高调。对耳鸣响度的评估见耳鸣的分类。对耳鸣所致心理反应的评估为耳鸣问卷,涉及听力、健康、生活、情感等方面。定因确定耳鸣的病因或诱发因素。如噪声性、药物性、突发性聋及颅脑外伤后遗症等。因为老年人常常同时有耳部的和全身的多种疾病,如动脉硬化、高血压、颈椎病、老年性聋、糖尿病等,所以,老年人耳鸣的病因是复杂的,又称“综合征性耳鸣”。耳鸣是一种临床症状,多数耳鸣的病因确认困难。目前也没有一种消除耳鸣的方法。当然耳鸣可以由于一些明确的病因引起,例如噪声性听力损失、突发性耳聋、听神经瘤等。因此耳鸣患者首先应该接受医学检查除外上述病变。对于多数原因不明的耳鸣患者,可以接受一些耳鸣的治疗,以减轻耳鸣或减轻耳鸣对患者的影响。治疗对于多数原因不明的耳鸣患者,可以接受一些耳鸣的治疗,以减轻耳鸣或减轻耳鸣对患者的影响。我们经常处于一个周围充满各种声音的环境,但是多数这些声音并不对我们产生不利的影响,因为我们从主观意识中认为这些声音是自然存在的,它们不会有害。对耳鸣的认识也是同样,耳鸣患者往往对耳鸣产生恐惧和焦虑,耳鸣影响患者的情绪(emotional wellbeing),听力(hearing),睡眠(sleep)和注意力(concentration abilities)。我们虽然不能完全消除耳鸣,但是如果耳鸣患者能够建立对耳鸣的正确认识,将减轻耳鸣对患者的影响。耳鸣的治疗方法大体可以分为以下几种:耳鸣咨询(Counseling)声音治疗(Sound Therapy)助听器(Hearing Aids)心理治疗(Psychological Therapies)药物治疗(Medications)耳鸣习服治疗(Tinnitus retraining therapy)耳鸣活动治疗(Tinnitus Activities Treatment)耳鸣的自助治疗(Tinnitus Self~treatment)电刺激治疗耳鸣(Electrical stimulation to reduce tinnitus)耳鸣咨询耳鸣咨询(tinnitus counseling)是耳鸣治疗的第一步,很多轻度的耳鸣患者仅仅通过耳鸣咨询,无需其它治疗。耳鸣咨询作为耳鸣治疗的重要方面,在国外已广泛开展,在国内由于就诊患者数量大,目前尚未受到足够的重视。耳鸣咨询主要包括的内容有:首先向患者解释什么是耳鸣?什么引起了耳鸣?耳鸣都有那些可能的治疗?首先让患者对耳鸣有一个基本的了解。耳鸣咨询通常是由听力学家或心理学家来进行,其目的不是要消除耳鸣,而是帮助患者不像原来那样注意自己的耳鸣;如果患者仍能注意到自己的耳鸣,治疗可以帮助患者觉得耳鸣不像原来那样干扰他们的生活;如果患者仍觉得耳鸣干扰他们的生活时,通过耳鸣咨询还可以让患者了解可以寻求一些可能的应对耳鸣的方法—寻求专业的帮助。同时耳鸣咨询还可以检查患者对于耳鸣所产生的心理反应,并且告诉患者我们面对耳鸣应采取怎样的积极心态来处理。通常患者可能会出现耳鸣相关的一些情况比如听力、睡眠、注意力集中以及情感方面的问题。有些咨询过程可以检查患者对耳鸣的关注程度,并且与患者讨论如何改变他们的反应;耳鸣咨询还可以检查患者对耳鸣的认识情况,帮助他们接受耳鸣。下文提及的现在广为采用的耳鸣习服治疗(Tinnitus retraining therapy)和耳鸣活动治疗(Tinnitus Activities Treatment)都将耳鸣咨询作为他们治疗的重要环节。声音治疗多数耳鸣患者感觉存在背景噪音或者音乐能够使耳鸣减轻,声音掩蔽可以降低耳鸣的音量或者转移患者对耳鸣的注意力。用于耳鸣掩蔽的声音包括:部分掩蔽耳鸣的声音,背景掩蔽声和耳鸣同时存在,患者一直能够听到耳鸣。这样可以使耳鸣的音量减小,转移患者对耳鸣的注意力。完全掩蔽耳鸣的声音是指背景掩蔽声完全覆盖耳鸣。用于掩蔽耳鸣声音的类型包括:宽频噪声(Broadband noise),例如sssshhhh;音乐声通常使用舒缓轻松的音乐。另外可以选择一些特定的用于放松或者转移注意力的声音,例如海浪声或者树叶坠落声,这些声音可以与音乐伴随。声音掩蔽装置包括:类似助听器的佩戴装置,便携式CD的耳机或者插入式耳机,非佩戴式装置包括CD机或耳鸣掩蔽的特定发声装置,声音掩蔽并不需要一直使用。助听器一些耳鸣患者同时有听力下降,助听器会对他们两方面都有帮助,助听器改善语言交流的同时,会降低紧张,以减轻耳鸣。助听器还会放大背景噪声,很多耳鸣患者感觉低水平的背景噪声可以减轻他们的耳鸣。助听器放大产生的声音在听觉系统产生的神经活动可以干扰听觉中枢对耳鸣的感知,转移患者的注意力到更重要的信息,例如语言、音乐等。早在1947年Saltzman和Ersner就提出了助听器对耳鸣的治疗作用,助听器被用于对耳鸣的部分掩蔽和完全掩蔽治疗,Jastreboff的耳鸣习服治疗中也包涵了耳鸣患者的助听器佩戴,助听器也作为对耳鸣心理治疗的补充。在对美国耳鸣患者的一项调查显示:1/3的耳鸣患者在就医时佩戴助听器可以缓解他们的耳鸣。助听器对耳鸣患者的帮助能够包括:1,提高患者的听力状况可以改善他们的心理状态。2,听力改善后,转移患者对听力和耳鸣的注意力。3,助听器改善听力后,让患者理解交流障碍主要是由于听力下降所致,而不是耳鸣。4,周围的噪声和助听器放大所致的噪声使耳鸣被掩蔽。5,佩戴助听器后,配合耳鸣咨询,让耳鸣患者建立对耳鸣的正确认识。[5]具体操作强调助听器对语言的舒适水平的放大,以转移患者对耳鸣的注意力,同时放大周围的环境声音,使耳鸣不易被听到。早期的目标是放大环境声和语言声部分掩蔽耳鸣,远期的目标是降低患者对耳鸣的注意力,以达到忽略耳鸣的目的。Grant[7]建议在6个月当中预约患者5~6次,包括5部分:1,听力学诊断和耳鸣评估。2,耳鸣咨询。3,让患者尝试各种声音治疗。4,对适合助听器者进行助听器选配。 5,随访。心理治疗对耳鸣认知行为的改变(Cognitive Behavior Modification)可以帮助耳鸣患者改变对耳鸣的认识和对耳鸣的反应。放松治疗(Relaxation Therapy)可以帮助耳鸣患者放松因为耳鸣引起的紧张情绪,例如一些舒缓的音乐,或者使用生物反馈治疗。对耳鸣的认知行为治疗(Cognitive Behavior Therapy)是基于对其他领域的认知行为的治疗,例如焦虑、抑郁、慢性疼痛、失眠。药物治疗虽然目前尚未证实某种药物对耳鸣治疗有效,但是可以使用药物来缓解紧张和帮助睡眠。耳鸣习服治疗基于目前对耳鸣的认识,针对耳鸣的治疗,不同学者提出了不同的理论和方法。例如美国Jastreboff于1990年根据耳鸣的神经生理模型提出的耳鸣习服治疗(Tinnitus retraining therapy TRT)。耳鸣习服治疗在国内外有较多的应用,但是对这一治疗方法备受争议。这一疗法主要根据神经生理学和心理学的模型提出,主要强调:1,通过耳鸣咨询,使患者将耳鸣归入不重要的神经信号。2,声音治疗,通过耳鸣的不全掩蔽,减弱耳鸣相关的神经活动。耳鸣活动治疗美国Iowa大学Tyler教授近年来提出耳鸣活动治疗(Tinnitus activities treatment),并且进行了较多的临床观察。耳鸣活动治疗根据患者的个体差异和需求,首先对患者提供咨询,主要考虑思想和情绪、听力和交流、睡眠、注意力。采用噪声或者音乐的部分掩蔽声音治疗,应用以图片为基础的耳鸣咨询,以利于患者对治疗的参与,提供全面和有条理的咨询,鼓励患者完成相应的家庭作业以促进患者对治疗的理解,加快治疗的效果。耳鸣活动治疗针对耳鸣和耳鸣引起的相关问题,结合患者的个体状况,提供患者相应的治疗方法。首先应该让患者了解耳鸣并不是一种威胁生命的预兆,耳鸣是一种常见的现象。提供耳鸣患者咨询的同时可以进行耳鸣问卷测试,通过问卷使患者关注耳鸣相关的问题。具体方法包括:耳鸣的部分掩蔽:使用低水平噪声对耳鸣的部分掩蔽可以使耳鸣患者同时听到耳鸣和噪声,这种噪声也不一定持续存在,因为对有听力下降的患者,噪声有可能影响他们的听力,同时也不建议经常改变掩蔽噪声,这会使患者容易注意到耳鸣。比较推荐使用单一的低水平噪声。建立耳鸣患者合理的期望值。使用图片的形式耳鸣咨询可以使耳鸣咨询更具条理性,便于患者理解,也便于听力师不会遗忘重要的内容。耳鸣活动治疗包括三方面内容:直接的耳鸣咨询,患者对治疗活动的参与,如果需要进行声音治疗。Tyler教授认为耳鸣主要影响患者的四个方面:思想和情绪(thoughts and emotions),听力和交流(hearing and communication),睡眠(sleep),注意力 (concentration)。耳鸣导致患者以上四方面的问题会引起进一步的个人和社会的问题。如果耳鸣患者不存在以上的问题,听力学家的咨询治疗可以忽略相关问题。因此治疗的第一步是决定以上四方面,哪些需要进行干预。决定干预治疗的重点为了确定患者在思想和情绪、听力和交流、睡眠、注意力四方面哪些需要进行干预治疗,首先对患者进行耳鸣活动问卷调查(Tinnitus Activities Questionnaire)。问卷中对影响耳鸣患者的以上四个方面分别进行了评分。根据问卷结果,结合与患者的讨论,制定完整的治疗计划。思想和情绪耳鸣患者往往存在与耳鸣无关的其他问题,医生首先需要确定患者最关心的与耳鸣相关的问题。对某些患者,他们的问题可能超出了医生的专业范围,因此可能需要寻求心理学家或精神病学家的帮助。具体分为以下四个步骤:聆听患者;提供有关听觉、耳聋、耳鸣和注意力的相关咨询信息;介绍忽略耳鸣的方法;改变对耳鸣的反应。睡眠耳鸣患者中较多存在睡眠问题。有些患者入睡困难,睡眠中途醒,较早醒或者白天困倦。注意力无法集中和聆听困难可导致情绪紧张和疲劳。具体分为以下步骤:了解正常睡眠;影响睡眠的因素;合理布置卧室;有利于睡眠的白天日常活动和夜间活动;使用背景声使耳鸣不明显;学会能够放松的锻炼。提高听力和交流耳鸣活动治疗的另外一个目标是帮助患者了解耳鸣对交流的影响。因此医生应该同患者讨论如何提高患者听力的问题。提高听力应该包括:改善由于听力下降导致的交流困难;改善由于耳鸣导致的交流困难;缓解由于交流困难所导致的紧张。具体分为以下步骤:解释听觉和听力下降;理解由于耳鸣和听力下降导致的听力交流困难;提高听力和缓解紧张的方法包括使用助听装置、改变环境和加强交流能力。注意力很多耳鸣患者存在困难集中注意力。在耳鸣活动治疗中,需要强调三方面以提高患者的注意力:提供相关的信息咨询,使耳鸣不明显,加强对当前从事的事物的注意力。具体步骤包括:解释注意力下降的原因;减少分散注意力的干扰因素;促进注意力的集中。[6]耳鸣的自助治疗通过书籍或小册子提供的耳鸣信息可以补充患者接受医生咨询的内容。对于耳鸣,有一些关于耳鸣信息的小册子可以帮助耳鸣患者了解耳鸣,去除对耳鸣的恐惧,建立正确的对耳鸣的认识,这种对耳鸣认识的改变本身就使一些耳鸣患者最终逐渐接受耳鸣,不需要再接受另外的治疗。这些针对耳鸣患者的小册子通常包括的内容有:解释什么是耳鸣?什么引起了耳鸣?耳鸣都有那些可能的治疗?耳鸣咨询和声音治疗的作用。解释耳鸣并不是严重的疾病(首先接受了必要的医学检查)。解释如何会导致耳鸣,过于关注耳鸣会使耳鸣加重。解释对耳鸣的了解会逐渐减轻耳鸣的影响,学会忽视耳鸣的存在。降低迅速减轻耳鸣的期望值。推荐使用噪声发生器或其他声源,在安静的白天或夜晚提供低音量的背景噪声。一些耳鸣治疗机构提供耳鸣咨询小册子给患者,同时这些小册子通常被作者认可可以被复制,而不存在版权,但是通常作者要求复制者标明原著的出处。例如英国剑桥大学Addenbrooke医院 David M提供的《耳鸣的自助治疗 Tinnitus Self-treatment》,美国Iowa大学Tyler提供的《耳鸣:你该怎么做?Tinnitus: How you can help yourself!》电刺激治疗耳鸣早在上世纪80年代,Kuk等就提出了电刺激治疗耳鸣的可能。电刺激可以产生听觉--电听觉,这是人工耳蜗植入的基础。随着人工耳蜗植入患者的增多,人们发现耳蜗电刺激产生听觉的另外一个作用就是电刺激抑制耳鸣。很多耳聋患者伴有耳鸣,据报道77%或更高比例的耳鸣患者在接受人工耳蜗植入后,他们的耳鸣消失或者明显缓解,电刺激抑制耳鸣的机制目前尚不清楚,目前倾向于用耳鸣的中枢机制来解释。对耳鸣机理的一种解释是耳鸣是听觉中枢自发放电改变所致,电刺激可能改变这种自发放电:增加自发放电、降低自发放电、对神经元自发放电的去极化等。目前美国Iowa大学的一项研究,在人工耳蜗植入患者中,试图发现能够抑制耳鸣的电刺激参数,探讨是否可以应用一种专门抑制耳鸣的电刺激装置。总结:现在有很多方法可以用来帮助患者应对耳鸣,目前尚无特效根治特发性耳鸣的方法,这是由于对耳鸣机理尚缺乏足够的认识;还有,我们对于引起的耳鸣的病因是否进行了认真的排查,也就是说,我们是否真正做到了认真地去寻找了有原因的耳鸣的病因或疾病。对于特发性耳鸣,现有的治疗主要围绕着如何能使耳鸣缓解或者减轻耳鸣对患者的影响。为寻求对耳鸣的有效治疗,很多学者也在不断的探索,例如上文提及的电刺激抑制耳鸣。另外基于对耳鸣机理的一些认识,例如耳鸣同一些神经递质(5-羟色胺,5-HT,谷氨酸Glutamate)的变化有关,一些临床研究者正在试图进行一些随机、双盲的食品添加剂(dietary supplement)对耳鸣影响的研究。例如金纳多(Ginkgo Biloba),锌(Zinc),镁(Magnesium),维生素B12 (Vitamin B12)等。在美国,有关的一些研究得到了NIH(National Institute of Health)的资助。耳鸣是多种病因导致的临床症状,其病因及发病机理复杂多样。由于目前对多数耳鸣患者无法进行分组,导致了耳鸣研究往往仅限于单纯的耳鸣症状,而将各种耳鸣混杂研究,对耳鸣的临床研究将很难获得确定的结果。建立合理的耳鸣患者分组,可以为寻求针对某一耳鸣亚组的有效治疗奠定基础。美国Iowa大学正在进行一项确定耳鸣亚组的研究,初步的数据显示了这样一个趋势:假设把耳鸣分为多个亚组,其中一个亚组患者的耳鸣非常严重,耳鸣非常响亮、而且持续存在;另一个亚组患者的耳鸣每天有变化,而且在噪声环境中耳鸣恶化,那么很可能存在一种治疗,它对某一耳鸣亚组无效而对另外的耳鸣亚组有效。