重医附二院心血管内科科普号

在中国每年新发330万起卒中事件，约有20-30%由房颤引起。在中国，卒中是死亡的首要原因，同时也是疾病负担的首要原因，尤其给患者家庭带来巨大经济负担；而患有房颤患者的卒中风险比普通人高出5倍。随着老龄化加剧，房颤将和高血压、糖尿病一样成为越来越常见的老年慢性疾病。我国千万房颤病人70%是中风高风险人群。“只要活得足够长，心肌纤维化，就有可能遭遇房颤。”谈到房颤的发病率问题， 中华医学会心血管病学分会主任委员葛均波院士表示，心脏的搏动就像是拳头打出再收回，房颤发作的时候，心脏乱跳，就像拳头无法握紧，也就打不出去。心脏供血不足导致脑缺血，也就是脑卒中；除此之外，血管里形成血栓掉下来会形成栓塞，堵在肠系膜动脉导致肠坏死，堵在肾脏导致肾栓等，如果堵住肺脏，也可能瞬间致命。房颤所致的血栓就像埋藏在心脏里的不定时炸弹，随时就可能”爆炸“脱落。据相关数据显示，我国30岁至85岁居民中有800万房颤患者，房颤患病率达0.77%，最近有数据统计我国房颤患者目前约有1000万。中国医师协会心血管内科医师分会会长韩雅玲院士表示，预防减少卒中将大大降低个人和国家的医疗成本，防治房颤就是最有效的手段之一！房颤治疗有三种方法这种手术一劳永逸1.抗凝治疗，两成患者难耐受“房颤卒中的预防中，抗凝治疗是其核心策略，目前的口服抗凝药的治疗策略也对很多患者有效。但这对口服抗凝药有禁忌症，且长期服药依从性不佳的房颤患者就有问题了。”中华医学会心电生理和起搏分会主任委员黄德嘉教授介绍，一千万患者中，约有20%的患者无法耐受抗凝药物，服药后可能胃肠道就产生反应，出现胃肠道出血。此外，很多患者年龄较大患者容易忘记服药。而对于抗凝药物而言，漏服，少服或者没有服用，对患者的影响都非常大。2.射频消融，只适合某些房颤“有一些特定部位的房颤我们可以找出进行射频消融的方式治疗。但不是所有的射频消融都能找到靶点，特别是针对心肌纤维化的房颤。”葛均波院士说。3.左心耳封堵术，一劳永逸有效降低卒中风险最近几年随着介入医学的发展，随着人们对心脏结构认识情况不断提高，发现了左心房的右前方有个向前突出的部分，叫左心耳。心房内壁光滑，心耳内壁梳状肌发达而不光滑。一旦发生房颤，这里不光滑的地方就容易产生血栓。如果能用个类似香槟酒瓶塞那样把这里的间隙堵住就好了，于是，左心耳封堵术应运而生。“对于解决房颤患者的血栓管理，尤其是针对临床上服药依从性差、出血风险高等高危人群，左心耳封堵术的意义重大，相信在未来左心耳封堵毫无疑问地会成为治疗房颤，尤其高栓塞性房颤的主要手段。”葛均波院士解释道，就临床上的高危病人，如服药依从性差、出血风险高等人群，左心耳封堵术显然意义重大。因为这是个一劳永逸的方法。所以就这点而言，左心耳封堵就优于抗凝药。在未来，左心耳封堵毫无疑问地将成为治疗房颤，尤其高栓塞性房颤的主要手段。葛均波院士黄德嘉教授介绍，在国外，WATCHMAN左心耳封堵术应用于临床已久，临床证据及经验已十分丰富，经过十多年临床反复实践，是预防房颤卒中或栓塞非常有效的治疗技术。近年来，该手术开始在我国广泛使用。去年，我国完成了大约2500例左心耳封堵术。目前很多医院都开展了这样的技术，为患者解决房颤卒中或栓塞的预防问题。因为亚裔人群颅内出血风险较高，所以这种技术让这类患者获益更大。重医附属第二医院心血管内科殷跃辉教授、凌智瑜教授带领的电生理团队迄今为止，已经完成十余例左心耳封堵术，技术娴熟，获益患者现未出现并发症及血栓栓塞事件。

什么是房颤？心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常之一， 随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群有接近10%的患者有房颤。在我国大约有1000万左右的房颤患者。房颤会有什么症状？阵发性心房颤动发作时，如频率不快，可无明显症状。如心率快, 患者诉心悸、心慌、胸闷、气短、心脏乱跳、烦躁、乏力等。听诊心律不齐、心音强弱不等、快慢不一及脉短拙、多尿等。如心室率过快还可引起血压降低甚至晕厥。房颤会有什么危害？调查发现，房颤患者卒中总体发生风险是无房颤人群的5倍，如果不采取预防治疗措施，每年每20名房颤患者中就会有近1人（5%）发生主要是脑梗死，并且房颤导致的卒中具有高致残性、高致死性、高复发性的特点。房颤发生脑梗死的危险性与患者的危险因素有关，这些危险因素包括年龄，心力衰竭，糖尿病，高血压，既往卒中病史，血管疾病，女性患者等，合并的危险因素越多，发生脑卒中的几率越高。此外，房颤的心室率长期过快可以导致心动过速心肌病，导致心脏扩大，心力衰竭。研究发现，房颤患者的死亡率是正常人的两倍。心房颤动怎样治疗呢？房颤的治疗原则主要包括三个方面 ①抗凝治疗 ②控制心室率 ③转复和维持窦性心律那些患者需要抗凝治疗？ 年龄>75岁，或者合并一个及以上上述危险因素的患者需要抗凝治疗。抗凝治疗需要应用何种药物？许多面临卒中威胁的中危、高危房颤患者仍在使用阿司匹林抗凝，但其抗凝疗效不明确，而且预防卒中发生的效果有限。 因为阿司匹林是通过减少血小板聚集来预防血栓形成的，对动脉粥样硬化导致的血栓治疗效果比较好。而房颤导致的血栓主要是凝血因子在起作用，因此阿司匹林的效果有限，应该使用华法林以及新型口服抗凝药（达比加群酯/阿派沙班）作用于凝血因子的新型口服抗凝药物。华法林价格便宜，但受食物及药物间的相互作用比较大，需要监测凝血功，调整凝血指标INR 维持在2-3之间，<2时起不到很好的保护作用，>3发生出血的风险明显增高。新型口服抗凝药（达比加群酯/阿派沙班等）受食物影响比较小，且不需要监测凝血功能，出血风险比较小，但是目前价格比较昂贵（每月1200-3000元）。怎样才能恢复并且长期维持正常的窦性心律？抗凝治疗虽然很重要，但并不能让房颤恢复正常心律。如果要恢复并维持正常心律，可以采用药物治疗，但药物治疗需要长期服用，且效果不佳，能维持1年不发的比例只有不到50%，且药物有一定的副作用。介入手术治疗(射频消融/冷冻球囊消融)是很多药物效果不佳，症状明显的阵发性房颤根治的首选方法。部分心脏增大不严重的持续性房颤患者也可采用射频消融治疗，但效果略差于阵发性房颤。心率过快，但又不愿意手术的患者怎么治疗呢？除抗凝治疗外，控制心室率是永久性及很多慢性心房颤动的主要治疗目标，使心室率维持在休息时60～80次/分钟，稍活动后不超过90-115次/分钟。主要选用β受体阻滞药，洋地黄类，以及钙拮抗药。

什么人要做冠脉CT 在临床上经常能看到这样的病人：多年前在当地医院做心电图，提示有ST段或T波改变，再结合平时偶然出现的胸痛胸闷的症状，医生诊断其为“冠心病”、“心肌缺血”。尤其是在基层医院，仅凭一份所谓的“心肌缺血”而冒诊冠心病的非常普遍，长期吃药不说，还背负着极大的心理压力。可某些年后到医院做造影才发现，根本就没有冠脉狭窄。另一当面，有些严重的冠心病又常常因为心电图正常而漏诊。 要想精准诊断或明确排除冠心病的诊断，有两个办法： 一是冠脉造影检查，是介入手术，将造影导管送至心脏，同时可以放支架，它是诊断冠心病的“金标准”； 二是冠脉CT检查，即一种特殊的增强CT检查，只要图像清晰、诊断无误，排除冠心病诊断的准确性高达99%。除此以外，目前其他任何的心脏检查均不能排除冠心病的诊断，如心脏超声、心电图等。 三类人适合做 　　 除了以下三类人，并不是所有人都需要做冠脉CT检查。 一类是有多重冠心病危险因素的人群，如中老年男性，绝经后的女性，长期吸烟史，长期高血压、糖尿病、高脂血症病史，长期生活方式不健康，长期高负荷工作等； 二是临床症状或其他检查怀疑有冠心病可能的人群，如各种原因导致的胸痛、胸闷、憋气、牙痛、掐脖子感、剑突下痛、左上臂不适等，及心电图、超声、２４小时动态心电图等检查怀疑有冠心病可能的人群； 三是冠脉支架植入术后或搭桥术后的复查。以往支架植入术后的复查需要再次做造影检查，患者痛苦且花费多，还需要住院，依从性差，现在应用冠脉CT复查，简单方便，门诊就可以完成，大大方便了患者。 发现血管狭窄怎么办 　　 冠脉CT的结果分为五类： 1．未见明确狭窄及斑块，这说明冠脉血管没有动脉粥样硬化表现，是最好的结果； 2．可见粥样硬化斑块，狭窄＜20%，这是早期粥样硬化改变，不会导致心肌缺血改变，但提醒患者需要用药控制动脉粥样硬化进程； 3.管腔轻度狭窄，狭窄程度20％～50%，一般也不会引起心肌缺血的各种症状，也不会建议冠脉造影检查，但需要规范的药物治疗； 4．管腔中度狭窄，狭窄程度50%~70%，属于临界病变，这种情况最难判断，因为它可能会引起心肌缺血的各种症状，一般建议行运动平板试验、负荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能学检查，诊断是否存在心肌缺血，也可以直接进行冠脉造影检查，明确冠脉狭窄情况，术中可以同时进行压力导丝或血管内超声等更精确的检查； 5．重度管腔狭窄，狭窄程度≥70%，这是严重冠心病的标志，一般建议患者行冠脉造影检查，也可寻找心肌缺血的证据。 此外，冠脉CT还会提示斑块性质，一般分为三种：钙化斑块、非钙化斑块与混合斑块。常规来说，非钙化斑块与混合斑块较钙化斑块更加危险，更容易诱发心梗，特别是密度非常低的斑块，具体需要专科医师来解读。 　　 还想提醒大家的是，冠脉CT报的血管狭窄百分之多少，只是一个虚数，是医师根据一定方法估测的结果，并不是精确的数字，不必太过纠结；二是冠脉CT往往会高估狭窄程度，也就是说，如果你后来做了冠脉造影检查，往往会发现造影诊断的狭窄程度比冠脉CT的狭窄程度要轻，这是由于不同的成像方法差异所导致的，并不是说CT的结果不准确。 患者最担心的问题 　　 1．造影剂的问题：做冠脉CT前需注射含碘的造影剂，有极少部分人会存在造影剂过敏的反应，主要包括身体发热、皮疹、恶心呕吐等，最严重会出现喉头水肿、心源性休克等（发生率小于万分之一），所以冠脉CT检查后需要观察一段时间再离开。对于肾功能不全的患者，碘造影剂的应用需要慎重，要严格按照大夫的建议。 2．放射剂量的问题。很多患者担心做一次冠脉ＣＴ会“吃”好多射线。事实上，随着技术的进步，目前性能优越的冠脉CT放射剂量得到了有效的控制，与普通的肺部CT扫描相似，可将放射剂量控制在20张胸片的范围； 3．心率的问题。以前的冠脉CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60次／分以下，现在随着技术进步，对心率的要求越来越少，即使是快速房颤的患者，都能够进行清晰的冠脉成像。 冠脉CT目前虽不推荐作为查体必备，但对于怀疑有冠心病的人群，是非常适合的，无创准确、相对经济。此外，冠脉CT的意义不仅在诊断方面，对于手术医师，冠脉CT能提供更多的解剖学信息，对疑难冠脉病变、血管变异、先天性心脏病等治疗，都有着重要的指导价值。

心房颤动,心房颤动(atrial fibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一。 流行病学调查: 中国房颤发生率0.77%（全国约900多万）。房颤的危害可导致患者死亡率增加，卒中率增加，住院率增加，认知功能减退，心功能减退，生活质量下降。 治疗房颤的方法包括： 1.预防栓塞：包括（1）药物抗凝（卒中风险评分≥2分的患者）（2）左心耳封堵、或左心耳切除 2.控制心室率：（1）药物 （2）房室结消融+起搏（希氏束） 3.节律控制（恢复正常心律）（1）药物（2）导管消融术（射频，冷冻球囊）。药物治疗有一定的副作用，长期维持正常心律的比例较低，不适合长期使用。 导管消融是根治房颤的唯一的方法，可改善患者生活质量。如能长期维持窦性心律，可减少全因死亡率和心血管死亡，降低住院率，改善认知功能。 重庆医科大学附属第二医院房颤中心是重庆市房颤中心联盟主席单位，是重庆市心律失常介入诊疗质量控制中心，欢迎广大患者就诊。