上海国际医学中心章建全超微创...科普号

28岁女生，23岁时确诊甲状腺乳头状癌，外科手术切除了甲状腺右侧叶，并进行了右颈部淋巴结清扫。27岁时发现右侧颈部IV区淋巴结再现转移迹象，通过网络查询，联系上了章建全超微创医疗团队，之后她享受到了我们提供的优质诊疗服务，取得了优异的治疗效果，我们也再次体会了“虎口拔牙”之后的无比喜悦。#章建全＃

章建全 上海国际医学中心介入超声科 上海百汇医院介入超声科微波消融技术是一种有效的微创方法，用于治疗肝癌，包括原发性肝细胞癌、原发性胆管细胞癌和肝转移性癌。然而，在制定治疗方案时需要全面考虑，既要治疗肿瘤，又要保护正常肝组织并维持良好的肝功能。即使能够很好地控制肿瘤，如果患者的肝脏功能严重损伤，其生活质量甚至生命安全也会受到威胁。患者W先生于今年4月被确诊为左半结肠癌，可能有肝脏右叶转移性癌。他在东北某地接受了达芬奇机器人手术切除了左半结肠肿瘤，之后根据亲戚的介绍来到上海某医院就医治疗肝脏肿瘤，寻求微创治疗。该院超声科主任会诊后建议他前往上海国际医学中心介入超声科请求章建全教授会诊，因为此前章建全教授曾成功运用射频、微波等热消融技术治疗过多名肝癌患者，并且这些患者中有术后存活长达二十年之久者。日前，我们在上海国际医学中心为W先生进行了肝脏超声检查。发现在他的肝脏第5段、第6段和第7段交界处有一枚大小约为2.2cmx2.3cmx1.9cm的肿瘤病灶（图1）。为了全面详实地了解该病灶本身情况以及周围环境，我们对其进行了超声造影检查。结果显示该病灶确实具有来自肠道转移的血供特点（图2）。结合患者左半结肠腺癌手术史，基本可以怀疑是转移性肝癌。患者充满希望地期待我当天能够确定消融治疗日期，越早越好。然而，我不能像大多数情况下那样轻易答应患者。因为这个看似“小菜”的肝脏肿瘤实际上是“大菜”，处理不好可能会导致严重后果。从肿瘤的大小来看，2cm左右的病灶非常适合微波消融治疗，并且该瘤体的质地也有利于微波产生热量。何况我能够找到多条安全可达的穿刺路径。然而，该肿瘤恰好位于门静脉右支和右肝静脉夹角处，使得瘤体边缘与血管壁紧密贴合。门静脉分支通常与肝动脉分支、肝内胆管属支相伴而行，该肿瘤毗邻的肝动脉和胆管直径都很细小，在启动微波消融时很难确保不将高温传导至这些细小结构上。一旦被加热，这些细小动脉和胆管容易收缩甚至闭塞（图3）。作为维持活性主要血供来源之一，肝动脉滋养着一个区域的肝组织。如果此处发生了闭塞并中断了血流供应，则下游区域受其滋养的部分可能会出现缺血甚至坏死情况。胆汁由肝细胞产生，并经过级联汇集最后排入总胆管离开肝脏。如果此处发生了闭塞性阻塞，则对应区域可能会出现局部胆汁淤积问题，进一步损害了肝功能。如果对它采取微波消融治疗，肿瘤会被灭亡，但是存在着区域性肝组织缺血甚至梗死、区域性胆汁梗阻的风险，这对患者非常不利。因此，我们否决了W先生关于热消融治疗的请求。对此，他无疑感到非常失望和沮丧。然而，我们并未停止对他的援助，向他提出了DSA引导下肝动脉栓塞联合化疗（TACE）的建议。该方法通过特殊器械伸入肝肿瘤滋养动脉处，并释放稠厚的“碘油”或明胶海绵颗粒来堵死供血动脉，使得肿瘤细胞失去血液供应从而“饿死”。同时，在栓塞过程中还可以将敏感化疗药物置于两头栓塞物之间以“三明治”的形式缓慢释放，毒杀肿瘤细胞。由此可见，能够采用TACE这种方法主要取决于该肿瘤是否有动脉血供丰富，并非所有转移癌都具备这样的条件。在为W先生进行多模态肝脏超声检查会诊时，我们将重点放在超声造影上。这种方法比普通的彩超更敏感，能够准确反映肿瘤病灶的滋养动脉血供情况。通过造影检查发现，该肿瘤具有丰富的动脉血供（图4），符合进行TACE治疗的基础条件。尽管非常希望我们给他实施微波消融治疗，但是在我们深入阐明道理后，W先生还是心怀感激地去其他医院寻求TACE治疗。离开医院时，看着我们为他出具的图文并茂的超声会诊报告书（图5），他和爱人动情地说，章教授和团队成员的医术和医德确实名不虚传，你们完全从病人角度考虑合适的诊疗手段，实事求是，并且还帮助我们推荐其他医生，胸怀真的很宽广。王先生离开后，我及时举行了一个小小的教学活动，向团队年轻人进行会诊情况复盘，告诉他们如何在超声图像上清晰地标记肿瘤的解剖定位，并明确无误地描述每一句文字。同时分析为什么不宜采用微波消融治疗而可以选择TACE治疗的机理，以便患者到其他医院时供其他同行阅读和理解。我们所锤炼的不仅是诊疗质量，还有精益求精、兢兢业业的工作态度和风格。据悉，在我们会诊不久之后，W先生已经在上海某知名三甲医院成功接受了转移性肝癌的TACE治疗。

可能是由于甲状腺乳头状癌这个病太常见了，人们逐渐习以为常，处变不惊了，这倒是值得鼓励的，因为曾几何时国人们非常地恐癌，觉得一旦患上了癌症，生命就算到了尽头，以致非常地悲观。于是乎，张三李四王五不管各自病情究竟差异多大，一律切掉甲状腺，再来个颈部淋巴结“大扫除”。现如今，此般恐癌的现象已经大有改观，甚至出现了另一种极端现象，那就是在战略和战术上都敢于藐视甲状腺乳头状癌的“硬汉”。然而，这种不太讲究的“藐视”恐怕是要吃亏的。今天要介绍的这位甲状腺乳头状癌的主人是一名年近不惑的医生，更有一位志同道合的妻子。妻子擅长超声影像检查，早在2019年就亲自给丈夫做了超声检查，发现丈夫甲状腺左叶内的一枚直径3-4毫米的结节，看上去有甲状腺乳头状癌之嫌。夫妻二人起先也是小有恐慌的，但是在许多网络文章或者学术杂志载文的“指导”下，认为甲状腺乳头状癌是懒惰的癌，是比较友善的癌，便积极地放宽了心，采取定期超声检查的策略，反正自家就是干超声诊断的，想做超声检查随访还不是小菜一碟那样地简单嘛。然而，今年春节后于无声处响惊雷，他的甲状腺结节凶相显露，结节的个头虽然几乎没长，但颈部好几处淋巴结似乎有了癌转移的迹象。凭着精湛的专业经验，夫妻二人感觉不妙，于惊慌之中马上决定尽快治疗，于是便有医院同行纷纷献策，有说开刀的，也有说消融的。鉴于热消融创伤小，能够保腺体、存功能、免却终身服药的优势，他们便把热消融治疗作为首选。可能是因为业内不少同行高度认可我们团队在甲状腺乳头状癌热消融治疗领域的业务能力和服务水平，当地有关超声专家便指导他们来到了上海国际医学中心章建全超微创医疗团队。经过全面、细致的检查，我们发现他甲状腺右叶腺体全部正常，左叶腺体大部正常，左叶腺体内仅可见一枚4.1mmx2.7mmx3.2mm大小的结节，超声影像的确更像是乳头状癌（图1）。  此外，在左侧甲状腺床（图2）、左侧颈部IIA（2A）区（图3）、  左侧颈部VI（6）区（图4）右侧颈部VI（6）、右侧颈部VII（7）区（图5）出现了疑似癌转移的淋巴结。尽管夫妻二人希望我们当日就把他给治了，我们仍然认为在全面病情没有搞清楚、弄确定的情况下匆忙行事，难免会挂一漏万，影响疗效。在充分沟通，取得一致认知后，我们对患者的甲状腺病灶和颈部疑似转移淋巴结采取全面的、系统的细针穿刺活检病理诊断以及相关肿瘤标志物的测定。更为主要的是，我们利用穿刺活检的机会，完全按照消融手术的细节提前“演习“，把术前不能发现的病情”死角“探个明白，把消融治疗的路径规划得井然有序。我们发现患者VII区淋巴结有转移迹象的远不止一枚，有些看上去还很模糊。经过一番技术斗争，我们顺利、成功地获取了术前想要的、术中补漏的病灶标本。不到20个小时，病理诊断报告已经送到我的案头，各目标病灶的最终病理诊断与术前预判均高度一致。然而，我们并没有高兴得起来，因为我们在多年实践中发现，许多直径达3-4厘米的癌灶都没有发生转移，而像他这样直径仅3-4毫米的癌灶却大范围地转移了，是什么原因使然？目前尚没有确切答案，也无法预测！根据我的经验判断，他的VII区淋巴结中还有不少“潜水”者，无论是采取外科手术切除还是热消融治疗，都不会轻而易举地完胜。5年过去了，如果当初他们能够预料到是今天这个样子，还会白白地干耗这五年时光吗？真不该错过最佳的治疗时间窗口！我认为不管恶性肿瘤的诊断研究将来能达到何种先进程度，在当前科技水平下，超声等影像学检查已经高度怀疑是癌的患者应当果断接受穿刺活检，获取明确的病理诊断。一旦病理确诊为甲状腺乳头状癌，应果断地选择最有利于自己的治疗手段解决掉。除非你想证明癌细胞是不是真的懒惰，抑或你想考验自己处变不惊的能力到底有多强。

一面锦旗，一声感谢，是患者对章教授及其团队的肯定与认可。时隔一年，章建全创微医生集团收到了一面充满着无比感激与感恩的锦旗，锦旗上的八个大字，显得尤为醒目“章显权威，针有水平”。（收到锦旗视频）2022年12月份，章建全创微医生集团迎来了一位早孕期的患者。面诊时，患者眼中泛红，其丈夫一脸沉重。在一番询问下得知，患者在孕7周时，检查发现甲状腺左叶有一枚结节，高度疑似甲状腺微小乳头状癌，其位置靠近喉返神经，另外还有一枚可疑转移的淋巴结。而在她们当地医院就诊时，接诊的医生建议她行甲状腺切除术，但前提需尽快进行人工流产，终止妊娠。当她们听到这个消息的时候，夫妻俩痛苦万分，对于她们来说，这个孩子是来之不易的。她们不愿放弃任何一个机会，在网上疯狂搜索是否有其他技术能将甲状腺病灶处理掉。机缘巧合下，她们从微博上了解到了章建全教授，章教授可以通过热消融技术将甲状腺方面的病情解除，她们怀抱着最后的一根“稻草”，马不停蹄地从东北来到上海国际医学中心找章教授寻求治疗。经过超声影像下的检查，章教授及其团队认为该患者目前的情况无需终止妊娠，热消融技术不仅能安全、可靠地解除当前的病情，还能有效地治疗未来复发、再转移的潜在病情。如今，超声引导下的热消融技术已经在甲状腺乳头状癌治疗领域中取得了长足进步，这种技术创伤十分轻微，消融治疗过程耗时较少，对孕妇机体内环境影响甚微；在消融手术中，除少量局麻药以外不需要给患者使用其他药物，对胎儿的影响可以忽略不计；因保留了孕妇正常的甲状腺组织，孕妇不会发生甲状腺功能低下，对胎儿后续发育乃至孕妇日后再孕再育都不产生不利影响。因此，热消融治疗的综合优势对于孕妇患者应比传统的开放性手术切除更大。在章教授和团队的共同努力下，该患者的手术非常成功，术后没多久患者便顺利地诞下一个健康且可爱的女宝宝。消融术后10个月，也就是2023年11月份，夫妻俩来复查的同时，携着一面锦旗进入了诊室。丈夫在拿出锦旗的时候说到，锦旗上的八个大字是他媳妇自己想的，因为她觉得网上那些感谢的话表达不出她们一家对章建全及其团队的感谢，锦旗缓缓展开，上面的八个大字渐渐映入眼帘，“章显权威，针有水平”。锦旗上的字字句句都透露着患者对章教授的感恩与敬佩，在患者的认识里章建全教授在热消融技术领域内有着超高的权威，而消融针在章教授的手中也显得格外的出神入化。章教授看到这面锦旗的时候欣喜若狂，不禁连喊了四声“厉害”。章建全教授及其团队不禁感叹道，他们无非是用自己的医学经验做出了对患者最为正确的选择，挽救了一个小生命的诞生，没想到在患者心中却留下了如此伟大的形象。通过这次复查，章教授及其团队发现原来甲状腺乳头状癌和颈部淋巴结的消融区已完全吸收，而且没有发现任何新生结节、转移淋巴结问题。事实证明，在孕中期用热消融技术治疗甲状腺乳头状癌是安全、可行、有效的。我们再次提醒各位准备怀孕或者已在孕中的女士，孕前一定要进行甲状腺方面的检查，如发现异常，最好在怀孕前处理掉它！如在孕中发现，也无需惊慌，冷静应对，并寻求经验较为丰富的甲状腺方面的热消融专家，对病情进行是否有热消融的可行性的评估，尽量在中孕期和晚孕期实施消融治疗。（患者术后访谈）

章建全章建全创微医生集团上海百汇医院介入超声科上海国际医学中心介入超声科英文overdiagnosis是十几年前某些英文版医学杂志上比较“火”的一个词，其中文含义是过度诊断。近年来，这个词汇被国内某些医生借鉴较多，在学术会议或学术论文上大谈特谈甲状腺乳头状癌被“过度诊断”现象。如果仅仅是限于嘴仗，倒也无所谓，最多就是观点碰撞。然而，一旦在日常诊疗工作中向同行、向患者灌输“甲状腺乳头状癌被过度诊断”的观点，可能会产生误人子弟、延误病情的不良后果。临床医学的任务是诊治疾病与健康保健，诊断是治疗的先导，诊断必须正确、准确、全面、细致，来不得半点马虎，否则就难以保证正确、准确、适度的治疗。如果说甲状腺乳头状癌诊疗工作中存在“过度”的现象，也一定是过度治疗。诊断哪有什么过度可言，只有弄清楚与否和搞全面与否之分。甲状腺乳头状癌的过度治疗通常表现为本可以只消融癌灶而保留大部分正常腺体组织，或者只切除患侧腺叶而保留正常对侧腺叶，结果全部甲状腺被切除了，造成患者终身服药。合适的治疗理念应该是根据患者的实际病情，例如病理诊断结论、肿瘤的局部生长侵袭情况、患者的全身状态、患者的心理预期等，提供手术切除和热消融治疗等多种方案供患者选择。原则上能保留正常甲状腺则一定要保留，能避免颈部大范围清扫淋巴结则无需大费周章，需把病和人综合起来加以考量。要做到这一点，高质量的诊断工作则是必须的。下面就一例患者的超声诊断与超声引导下穿刺活检病理诊断工作探讨一下她的情况到底是过度诊断还是诊断不足。患者，女，42岁，超声检查发现左叶甲状腺上极有一枚最大直径约11.5mm的实性结节，综合多项超声影像表现（图1），主诊超声医师诊断该结节C-TIRADS4c级，高度疑似甲状腺乳头状癌，并建议行穿刺活检明确病理诊断（图2）。应该说该患者的超声诊断与病理诊断都很准确、明了，但是我们团队却认为她存在着诊断不足，这是为何呢？该患者期望能够在治愈乳头状癌的前提下保住甲状腺，她渴望寻求热消融治疗，所以带着希望来到我们团队。我们对她的甲状腺与颈部进行全面细致的超声检查，发现她左侧甲状腺乳头状癌灶已经突破局部甲状腺前被膜，突入了前方的带状肌，带状肌处于肿胀状态（图3）；癌灶也侵及了甲状腺内侧被膜，与气管壁紧贴在一起（图4）。十几年来，我们团队在热消融治疗甲状腺乳头状癌领域一直保持旺盛的探索势头，治愈了近2千例各种类型的甲状腺乳头状癌，比如微小癌、非微小癌（直径大于1cm者）、单灶癌、多灶癌（最多者腺体内同时存在7枚癌灶）、侵及被膜癌（被膜受侵范围占癌灶周长最大达92.4%）、同时伴颈部淋巴结转移癌（转移区域最多达4个区域，转移淋巴结数最多达12枚）。但是，癌灶与气管、食管、喉返神经、颈总动脉没有发生严重的粘连是我们采取热消融治疗甲状腺乳头状癌的底线要求。因此，工作中我们高度重视判断癌灶与周围毗邻结构粘连情况的研究，并且将该任务目标与甲状腺细针穿刺活检结合到一起，在实施细针穿刺活检的同时运用液体分离技术将病灶的局部生长与侵袭情况摸得一清二楚。该患者门诊时反复消融治疗的强烈愿望，急切地想知道是否可行。我们明确地告诉她，就她癌灶的病理类型、大小、位置等而言消融治疗都是可行的，只是我们怀疑癌灶与带状肌已经粘连，与气管壁是否粘连尚不确定。我们需要在弄清楚粘连情况之后才能确定是否可行消融治疗。要想弄清楚粘连与否以及粘连的程度，必须借助细针穿刺液体隔离法，这个过程与穿刺活检是相同的，也就是说再做一次穿刺。患者问到实施液体隔离法判断粘连情况是不是需要收费呢？如果判定有粘连不能消融，那么岂不是白白浪费钱了吗？她的问题令我们费解，也令我们感慨：如果在之前的穿刺活检时就把她的肿瘤粘连情况搞清楚了，如果发现没有粘连，今天我们就可以为她安排消融治疗了；如果当时就发现了粘连，那么她也就不会再心存消融的念头，而可直接去外科寻求手术切除治疗。十分遗憾的是，迄今为止能够在穿刺活检时就把肿瘤的综合病情提前判明者凤毛麟角。针对这种情况，大家说到底是诊断过度还是诊断不足呢？也许有人会说，穿刺活检已经明确了病理诊断，哪有诊断不足呢？请别忘记，诊断不只是病理诊断，它还包括病情诊断……，等等。

在微创、精准、保功能理念驱动下，甲状腺乳头状癌的治疗日趋采用热消融、半侧腺体切除、选择性淋巴结清除等方法。但是，这就对术前的穿刺活检提出了较高的要求。章建全超微创医疗团队对细针穿刺活检的方法与意义，更是有着独到的见解与方案，其精髓可以概括为“甲状腺乳头状癌的治疗规划当从细针穿刺开始”的论断。​这位高三女生意外检出甲状腺乳头状癌，大小近2公分，当然首选消融治疗，细针穿刺活检这个环节就要好好地盘算一番了。#章建全#

《患儿不幸摧少年，一朝微波镇顽疾》儿童，4岁患上了甲亢，治了10年仍未治愈。14岁患上了甲状腺乳头状癌，父母不想切掉孩子的甲状腺，来到我们团队就医。我们施以微波消融技术，经过连续随诊评估，孩子的甲亢指标恢复正常了，甲状腺乳头状癌也不见了踪影。

章建全甲状腺射频/微波消融创始人章建全教授最早于2005年开展甲状腺结节热消融治疗，最早使用射频技术，2006年研发出世界首款甲状腺微波消融针，进而开始了甲状腺结节在中国范围内逐步有序的推广与普及，2010年发表中国第一篇甲状腺热消融研究论文，2014年独立发表甲状腺结节射频/微波热消融指南。＃章建全＃