董标医生的科普号

磨玻璃又称“磨砂玻璃”，是指用金刚砂磨过或以化学方法处理过的表面粗糙的半透明玻璃。肺部磨玻璃结节这个名称，利用大家熟悉的磨玻璃，形象地描述出这种类型肺结节的样子。从胸部CT上看，肺部磨玻璃结节的影像表现类似磨玻璃，呈现云雾状的圆形、类圆形病灶或不规则阴影。肺结节的定义为医学影像学上直径≤3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部不规则阴影，可为孤立性或多发性，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。由此可见，肺部磨玻璃结节是按照密度来划分的一种肺结节，属于亚实性结节范畴。如果结节病灶内的密度较低、均匀，没有高密度的实性成分，不掩盖结节内的血管、支气管，则被称为纯磨玻璃结节。如果病灶内存在高密度的实性成分，密度不均匀，部分掩盖血管和支气管，则被称为混合磨玻璃结节。为何谈“磨玻璃”色变肺部磨玻璃结节是一种基于密度改变的影像学表现，只要是引起肺泡腔充气程度的任何改变，都可以在CT影像上形成磨玻璃结节。就是说，磨玻璃结节只是影像学上一种客观的描述，不代表疾病本身或者预示着病情走向。既然如此，为什么还有那么多人谈到肺部磨玻璃结节会害怕呢？原因就是，肺部磨玻璃结节中有一部分会发展为早期肺癌。“磨玻璃”有好有坏肺部磨玻璃结节有良性病变和恶性肿瘤之分。良性病变包括肺部炎症、真菌感染、炭末沉积等，恶性病变就是肺腺癌。肺腺癌又分为浸润前阶段、微小浸润腺癌和浸润腺癌，一般呈渐进式生长。值得一提的是，浸润前阶段包括不典型腺瘤样增生和原位癌。前者一直被划为良性阶段，世界卫生组织最新的胸部肿瘤分类中已经将原位癌从肺癌中剔除，列为良性病变。良性磨玻璃结节（多为感染性）可以在一定时间内（1～12个月，甚至更久）缩小、消失，所以良性的肺部磨玻璃结节是不需要开刀的。长期且持续存在、实性成分比例增加的肺部磨玻璃结节，会增加恶性肿瘤的概率，被认为可能是肺腺癌的惰性亚型，一般生长缓慢，且高发于东亚人群，患者多为不吸烟的女性。有“磨玻璃”怎么办如果是首次胸部CT检查发现的肺部磨玻璃影，国际上一般倾向于以定期复查胸部CT为主要手段，不建议手术干预。如果跟踪复查多次胸部CT，提示结节增大或实性比例增加时，可考虑外科手术。特别是影像学提示可能是微小浸润腺癌、浸润腺癌时，建议手术治疗。如果影像学提示是不典型的腺瘤样增生或原位癌，则建议定期胸部CT复查随访，动态观察其变化。一般10毫米以下甚至20毫米以下的纯磨玻璃结节，国外指南都推荐随访观察。其理由是：肿瘤性纯磨玻璃结节（临床排除了炎症、结核、真菌感染、炭末沉积等非肿瘤性的可能）多数是原位癌、微小浸润腺癌。如果及时切除，五年生存率几乎为百分之百。肿瘤性肺部磨玻璃结节是否选择手术，取决于该结节所处的病理阶段。如果是微小浸润腺癌、浸润腺癌，建议手术治疗；如果原位癌在8毫米以上、病人心理压力大、愿意开刀这三个条件都满足，也可以进行手术；如果是不典型腺瘤样增生，建议定期CT随访，动态观察。患者是有理、有利、有节地选择手术方案还是定期CT随访取决于以下三点。首先，充分了解良恶性结节影像特点、肿瘤转移之路的规律及争议。其次，充分了解科学不确定性的含义，对各种指南、文献批判性学习，学会接受科学的不确定性。最后，充分认知中国目前的医学人文环境，换位思考，认可医患关系和谐。事实上，肿瘤性肺部磨玻璃结节属于惰性病变，发展缓慢，往往呈3～5年增长1～2毫米的“龟速”。这就使得肺部磨玻璃结节患者选择手术的窗口期大为延长。肺部磨玻璃结节的生长速度、恶性程度存在很大的个体差异，其原因尚不清楚。对于无法辨明病理阶段的结节，建议定期随访观察CT，动态看变化。如果有大小、形态、密度的改变，请及时就医。医患共同决策很重要目前医学存在盲区，如对某些磨玻璃结节快速生长病因的困惑，对多发性肺部磨玻璃结节是原发还是转移的困惑等。现实是，我们都像盲人一样，试图刻画一个我们无法完整观察的实体。我们必须小心，不要过分强调某一特定的观点，也不要刻意从特定的观察中得出结论。患者需要与医生进行充分的沟通，做出最有利于自身利益的选择。总而言之，医生通过影像推断病理性质是至关重要的一环。即便医生推断的恶性肿瘤，也有一部分属于惰性肿瘤，大多数发展缓慢，转移概率低。选择CT随访还是手术切除已经成为客观与主观结合的哲学问题。而医患共同决策，是解决此类困惑的有效手段。

【编者按】放射治疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。对于术后的放射治疗，它是保乳治疗后的一个重要组成部分。目的是降低术后的局部复发率。报道称，我国平均每2.6分钟就有一名妇女被发现患有乳腺癌，每12分钟就有一名妇女死于乳腺癌。不得不承认乳腺癌是女性首位高发疾病，对于乳腺癌的治疗方案也被众多女性所关心。多数早期乳腺癌患者接受了保留乳房的根治手术后，医生建议，还需要接受一个月左右的放射治疗。对此，很多患者觉得十分困惑，肿瘤不是已经切干净了吗？术后经过精心护理恢复的也很好。为什么后面还要做放射治疗？今天就来解答一下这个问题。1、保乳术后需要放疗吗？保乳术后放疗是防止乳腺癌保乳手术后局部复发的重要治疗步骤，是保乳治疗中不可缺少的治疗手段，是要在肿块局部广泛切除以后再给于高剂量的放射治疗的，是乳腺癌局部治疗的手段之一。根据相关数据统计，接受放疗的乳腺癌患者第一次复发率是1/2，而且是局部的，而没有接受放疗的妇女的复发率则是3/4。可见术后放疗是相当有必要的。2、为什么放疗后还会复发？乳腺癌保乳手术后放疗其目的是防止术后的复发和转移，但也绝非能保证万无一失。以下两点尤其要注意！1、对于放疗一定要选对时机：放疗宜在手术后4～6周内开始，有植皮者可延至8周。术后放疗的时间应尽早开始，最迟不超过术后6周，否则将会影响局部控制率和远期生存率。2、放疗后提高免疫力：放疗在治疗肿瘤残余细胞的同时会降低机体免疫功能，残余癌细胞在身体虚弱免疫力低的情况下发展很快，形成新的病灶。这也就是为啥有的患者在放疗后还会出现复发转移的原因。3、乳腺癌术后放疗的适用人群？原则上，所有保乳术后患者（包括导管内癌和浸润性癌），都需要接受术后放疗。但是也有部分低危老年患者，在经过多学科讨论后，可以不做术后放疗或者接受短疗程的“部分乳腺照射”。乳房切除术后的高危患者需要接受术后放射治疗，包括：有淋巴结转移，肿块＞5cm，肿块侵犯皮肤或固定于胸壁，炎性乳腺癌。但是，具体到每个病人，但是还需根据基础疾病，年龄和术后病理的特殊性等情况进行具体决策。4、乳腺癌术后放疗的疗程？根据患者的具体情况不同，总疗程可以短至一周，也可以长达6-7周。对于少数复发风险很低的保乳术后患者，在经放疗科医生综合评估后，可以实施一天两次，总疗程一周的加速放疗方案，也称为“部分乳腺短程照射”。对于绝大多数没有淋巴结转移的保乳术后患者，有两种疗程可以选择：3周的短疗程（大分割方案），再加上不同组合的瘤床加量，总计不超过4周；或者5周（常规分割方案），再加上不同组合的瘤床加量，总计不超过7周。长疗程和短疗程在疗效方面没有差别，短程方案不良反应略小。对于有淋巴结转移的患者，无论是保乳术后还是乳房切除术后，目前最常使用的还是5周为基础的常规分割方案。保乳术后病人的放疗疗程之所以较乳房切除术后患者长，是因为他们通常需要接受瘤床加量放疗。5、乳腺癌术后放疗的开始时间对于术后不计划接受辅助化疗的患者，辅助放疗推荐在术后4至8周内开始。对于术后接受辅助化疗的患者，辅助放疗原则上应该在辅助化疗结束后8周内开始，同时放疗开始时血常规和肝肾功能等血液指标应恢复正常，双侧上肢上举、外展等功能基本恢复。目前对于术后或者辅助化疗后推迟放疗开始时间是不是会影响放疗疗效，仍有待考据。但是，对于本来应该接受辅助放疗的病人，即使是推迟放疗开始时间，对疗效可能的影响非常小，远远优于不接受放疗而带来的损失。放射治疗期间不需要中断靶向治疗，即使左侧乳腺癌患者接受放疗期间，也不需要中断靶向治疗。内分泌治疗在放疗后或放疗前开始都是允许的。

1.病例资料 患者，女，45岁，2011年因间断头痛、恶心呕吐，行头颅MRI检查考虑脑膜瘤（图1A、1B），遂行手术治疗，术后病理显示血管型脑膜瘤。术后放疗1个月，恢复尚可。2014年，出现言语含混不清，反应迟钝，右侧肢体不利。头颅MRI示脑膜瘤复发，恶性不排除（图1C~G）。 图1 脑膜瘤术后放疗并发胶质瘤影像学表现。A、B.第一次术前MRI，肿瘤边界较清，均匀强化；C~G.第二次术前MRI及MRS，肿瘤多发，边界不清，周围水肿明显，有占位效应； 再次手术治疗，术中可见脑组织稍肿胀，水肿明显，色泽灰暗，肿瘤位于中心，血供丰富，质地柔软，边界不清，肿瘤大小约4 cm×4 cm×5 cm。因脑组织水肿明显，未还纳骨瓣。术后病理显示混合性胶质瘤及脑膜瘤，WHO分级Ⅲ级。 术后未进行放、化疗（第一次术后已接受足量放疗，暂不考虑再次放疗；因经济情况未能接受化疗）。术后4个月，再次出现右侧肢体活动障碍，言语含混不清，复查头颅MRI示肿瘤复发，较上次增大（图1H、1I）。 图1H、I. 第二次术后4个月MRI，肿瘤再次复发，占位效应明显，压迫侧脑室，中线移位 2.讨论 脑膜瘤与胶质瘤是颅内最常见的两种肿瘤。它们来源不同，两者同时出现或先后出现于同一患者的几率很低。病理学上把脑实质中含有两个胚层以上组织成分的肿瘤称为混合瘤。此类肿瘤中，高级别胶质瘤合并脑膜瘤（WHO Ⅰ级）最常见。对于颅内混合瘤的发生机制有多种理论：①两种相互独立的原发肿瘤，偶然的机会相互接触而混在一起，称为邂逅瘤；②单一病生长基础上诱导或刺激该处的另一种组织过度增生，这种瘤旁增生发展成真性肿瘤，称为依附瘤；③两种密切相关的组织由于某种致病因素同时引起增生和新生物的形成，称为综合瘤；④肿瘤化生，在组织再生或新生的过程中幼稚细胞向异常的方向分化，形成该处通常没有的另一种组织，不一定限于同类，可以跨胚层；⑤与肿瘤干细胞存在密切相关。 本文病例脑膜瘤术后并发胶质瘤，根据病史、影像学资料及病理结果推断为混合瘤。其第一次术后有放疗史。1948年，Cahan首先报道放疗诱发肿瘤的诊断标准是：①两种肿瘤发生期间有潜伏期存在，平均潜伏期为20年，为诊断放疗诱发肿瘤的金标准；②在放疗之前有继发性肿瘤不存在的影像学证据；③两种肿瘤的病理完全不同。根据本文病例病史、影像学资料考虑放疗诱发不是决定性因素，可能为其中之一。 混合瘤发生可能与一定的内外环境改变和基因变异有关，术后损伤性瘢痕及放化疗、病毒感染等其他慢性刺激致使细胞染色体突变，或细胞分裂速度增快，最后导致肿瘤形成。本文患者为术后并发混合瘤，发生可能与3年前手术创伤后长期慢性刺激以及局部高剂量放射治疗致使周围正常脑组织受照射有一定相关性。

随着社会的进步和国民整体素质的提高，人们的医学常识也逐渐增多，对恶性肿瘤的认识也是一样，从谈癌色变到逐渐认识到有些癌症并不是那么可怕。医学发展到今天，癌症的治愈率已经大大提高了，一些早期肿瘤的治愈率达到90%多，总体治愈率在45%-50%左右。所以，了解一些癌症治疗的知识对于帮助患者和家属选择治疗手段，尽快得到妥善的治疗，尽早康复是必要的。 早期肿瘤单纯根治放疗治愈率很高，如早期鼻咽癌、皮肤癌、宫颈癌、早期喉癌和淋巴瘤，90%的患者放疗可以治愈。早期食管癌、肛门癌、前列腺癌等，放疗疗程与手术相似，放疗后5年生存率达80%以上，并且在保留器官功能和美容方面，优于手术。 这些结果充分证明了这些肿瘤适合放射治疗，选择放射治疗可获得更高的生存率和更好的生存质量。因此，应该把这些肿瘤作为肿瘤局部治疗的标准手段。 并且随着现代放疗技术的进展，很多原来认为该首选手术治疗的早期肿瘤，选择放疗仍可获得较高的局控率和生存率，而且生活质量更高，如早期非小细胞肺癌手术切除的5年生存率为50%~70%，而采用现代放疗技术治疗不能耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌的5年生存率也可达到60%以上，而可耐受手术的Ⅰ期非小细胞肺癌采用现代放疗的3年生存率高达88%。 因此，肿瘤局部治疗手段的选择不是一成不变的，而是随着时代变化和技术发展而变化的。 ①头颈部肿瘤 首先是鼻咽癌，放射治疗是鼻咽癌唯一的根治手段，其原因有：鼻咽癌解剖学位置特殊，旁边有大量重要器官，手术风险大，手术对头颈及颌面部结构破坏性大。病情发展迅速给手术带来困难与限制。鼻咽癌90%为低分化鳞状上皮细胞癌，对放疗具有相当高的敏感性。放射可以同时照射到原发灶、浸润灶和较远的转移病灶，达到根治的目的。 早期喉癌，早期喉癌放疗后发声功能接近正常。即便是放疗失败的患者，经手术仍可能实现肿瘤根治。故放疗为早期喉癌的首选。早期活动部舌癌及低分化扁桃体鳞癌、未分化癌选择放疗，可取得良好的疾病控制及功能保留。 对分化差、放疗敏感的早期口咽癌、下咽癌，手术后造成吞咽、发声功能障碍，目前可选择根治性放疗。头颈部鳞癌，头颈部解剖结构复杂，通常单独手术创伤大，对病人身体功能和面容损伤大，合理安排手术与放疗可减小损伤并达到更佳疗效。 ②胸部肿瘤 早期肺癌进行立体定向放射治疗能取得与手术相似的治疗效果，因此放疗是此类患者的首选，特别是年纪大不愿手术或无法耐受手术的患者。而局部晚期肺癌若失去手术机会，也应首选放疗，部分病人也可获得较好疗效。晚期肺癌出现气道堵塞、血管受压引起呼吸困难，脑转移出现症状，骨转移疼痛，通过放疗都可以起到很好的治疗作用。 发生在颈段和胸上段部位的食管癌，放疗效果不亚于手术治疗，对人体损伤相对较小，治疗后生活质量较高，可首选放疗。局部晚期、已有淋巴结转移无法手术完全切除的食管癌也应选择放疗，可以使食管癌进食梗阻症状得到缓解或改善。 乳腺癌行改良根治术者，对于癌灶大于5cm、侵犯胸壁皮肤或有淋巴结转移者，术后放疗可降低局部复发率，提高远期生存率，此类患者手术后应行术后放疗。保乳手术后的患者术后原则上必须行放疗，以提高疗效。 ③恶性淋巴瘤 恶性淋巴瘤是指原发于淋巴造血系统的一组疾病，大多数恶性淋巴瘤的治疗需要放疗参与，放疗敏感效果较好。鼻腔NK/T细胞淋巴瘤、早期蕈样霉菌病等淋巴瘤的治疗，更以放疗为主。此外，放疗是早期（I～II期）惰性淋巴瘤的根治手段。 ④腹、盆部肿瘤 直肠癌，侵犯直肠外膜或有淋巴结转移的直肠癌术后放疗可降低复发率，同步放化疗可提高患者生存率，为标准治疗推荐；直肠癌术前放疗可降低临床分期，提高肿瘤切除率和保肛率，提高肿瘤局部控制率，改善患者生活质量。 放疗也是宫颈癌的主要治疗手段，各期都可选择放射治疗，体内照射联合腔内后装照射可获得良好的疾病控制。局限期、局部晚期前列腺癌和早期睾丸精原细胞瘤，放疗为根治方法。 ⑤其他 软组织肉瘤手术后复发率较高，多数情况需行术后放疗。恶性胶质瘤无论手术是否完全切除，术后放疗都可减少局部复发，提高生存率。脑转移瘤患者常伴有头痛、活动障碍等症状，严重影响生活质量，放疗可明显改善症状，延长生存期。 骨转移疼痛经过放疗大部分病人疼痛可得到明显缓解或改善。肿瘤患者如出现上腔静脉压迫综合征和脊髓压迫等肿瘤急症，急症放疗可迅速缓解症状，解除患者痛苦。

肺癌是现今世界上死亡率占首位的恶性肿瘤。我国的肺癌患者也在迅速地增加，但是由于肺癌的早期症状不很典型，患者就诊时，往往已经是中晚期，单纯的手术治疗已经达不到根治的目的，甚至有的病人已经无法手术治疗了。专家提醒，系统的、多学科的综合治疗，才是让病人更好生存的办法。早期肺癌：手术切除最有效关于早期的治愈率一般来说是比较高的，其中肺鳞癌和腺癌的治疗会比较困难一些，这也就证明了肺癌疾病的不同情况对患者的治疗也会发生不同的表现。在这种情况下，要先了解清楚患者的到底是哪一种疾病。根据医生的描述认为，肺癌早期的治愈率特别的高，而且通过手术治疗疾病会是最好的方法，这个时候要看治疗是否有并发症和复发的情况发生，如果没有，证明手术已经完全成功了，术后建议持续治疗，联合生物治疗，从而提高整体的治愈效果，饮食上要合理安排，不吃辛辣刺激性的食物，尽可能的喝一些中药来调理身体健康，尽快提高机体免疫力，这样就不容易发生了。所以，治疗后还有更多的事需要了解，只有把注意事项了解清楚，才有助于患者的很快恢复。随着现代医疗技术的发展，肺癌治疗方法不断创新和改进，放疗的副作用是非常大的，复发转移的情况也比较高，在这个时候肺癌患者需要接受正规治疗的同时，可以适当的吃一些中药来进行辅助治疗，重要的是能够减轻化疗给患者带来的痛苦，从而提高患者的生命质量。肺癌是最常见的呼吸系统性恶性肿瘤，这种疾病分期需要根据肿瘤的范围来进行治疗，确定治疗后的首选方法，一般是手术化疗的，这两种方式相互结合治疗肺癌疾病的效果会更好一些。早期肺癌如果发生了转移扩散，那么治愈的程度是很大的，目前最有效的方法就是通过手术切除，利用中药调理的话能够预防复发的情况发生，现如今在中药当中有一种人参皂苷的药物，这种药物在治疗癌症过程中很重要的意义。中晚期癌症：多学科综合治疗肺癌中期可分为偏早和偏晚两大类，需要仔细区分、评估后再做出相应的治疗方案。一般来说，手术治疗后的效果最好，前提是手术能完全切除干净，此外是放疗，最后是化疗。肺癌中期治疗可采取手术治疗，手术最多的目的最大限度的切除肺肿瘤和保留肺功能。肺癌中期需根据具体情况行综合治疗，不应应片面的强调手术切除。肺癌中期治疗过程当中根据具体情况实施，比如考虑患者的年纪、身体状况、免疫力情况、有无其他并发症或其他脏器疾病等等。肺癌中期手术同时要注意术后应根据不同病期、不同病理、不同的肿瘤生物学行为以及病人的浑身情况进行全面考虑，以综合治疗为原则，强调肺癌的多学科治疗。手术疗法:手术疗法的目的完全除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留健康的肺组织。术前术中放疗:术前放疗通常不为临床上的惯例采用中期肺癌治疗方法，但若能做到清除手术区域以外的亚临床病变、减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润、削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移的可能，还可视情况而定。至于中期肺癌术中是否放疗，其治疗效果尚还无定论。术前术后化疗:中期肺癌进行化疗后用手术清除残存病变的综合治疗可使患者的生存率得到惊人的提高，尤其是对小细胞肺癌更为有效。非小细胞中期肺癌术后辅以化疗治疗，通常选用 CA MP 及 CA P 联合用药方案，可延长患者无瘤生存期。

2021年1月13日，张某因腹胀、纳差加重来到我院肿瘤科找张医生进行诊治，通过张医生的问诊，了解到张某已经发现十二指肠占位1年多了，2019年12月在安徽省立医院行磁共振检查提示十二指肠占位,梗阻性黄疸。据张某以往病例报告了解到，张某于2019年6月，因“恶心呕吐1周余”于安徽省立医院进行了CT检查：十二指肠软组织影，考虑恶性肿瘤伴肠系膜上静脉、门静脉癌栓可能，胆囊结石、脾大，后在该院做手术,未找到恶性肿瘤细胞。其后未行特别治疗。2020年4月患者出现皮肤、巩膜黄染入住我科，2020年4月14日于我科行十二指肠穿刺活检术，病理：（十二指肠穿刺组织）镜下纤维脂肪组织中见极少量异型腺上皮，组织较少，请结合临床。2020年04月20日于我科行CT引导下经皮肝内胆管穿刺引流术（PTCD），术后胆汁引流通畅，每天引流墨绿色胆汁600-800ml，患者皮肤巩膜黄染逐渐消退。2020年07月患者因胆管引流管不慎脱出在我科更换胆管引流管,此时患者十二指肠占位还未能明确。其后患者辗转就诊省内外多家三级医院，均表示胆管引流是目前唯一的选择。众所周知，病理是肿瘤诊断的金标准，肿瘤放化疗等治疗必须取得病理诊断才能抗肿瘤治疗（肝癌除外）。面对患者求生的欲望，肿瘤科组织科内大讨论，一致认为：患者经过1次手术、1次穿刺活检仍未找到癌细胞，无法病理诊断，也就无法进一步治疗，但患者症状、影像学符合肿瘤诊断，在和患者及家属充分沟通后，于2021年1月13日再次行CT引导下经皮穿刺活检，经过5天紧张的等待，终于得到病理诊断:十二指肠腺癌,诊断明确。患者流出了久违的笑容。病理检查报告放疗前家人看着患者每天不能吃饭，胆汁每天从管子里往外流，心里不是滋味。手术、放疗、化疗是肿瘤治疗三大主要手段，由于患者肿瘤巨大，外科手术是不能了，患者肝功能异常，暂不适合化疗，目前只有放疗了。查阅各种肿瘤诊疗指南、规范，对于十二指肠癌的叙述很少，足见十二指肠癌治疗的难度之大，与患者及患者家属充分沟通后，确定予以十二指肠局部肿瘤及转移淋巴结放疗。考虑到患者病灶紧贴肝脏，胃，小肠，脊髓等重要脏器，放疗剂量低无法达到预期效果，达到治疗剂量又可能小肠，肝脏，脊髓等重要脏器造成不可逆损伤。放疗后放疗后，拔除引流管前，几乎无胆汁排出2021年1月25日我向医院分管放疗过院长汇报患者情况，考虑到患者病情极其复杂，在过院长协调下，邀请省立医院放疗科程勇教授及省立医院高级放疗物理师吴爱东教授为患者会诊，两位教授不顾舟车劳顿赶赴我院共同为患者制定放疗计划，CT定位：扫描范围上起肝上缘下至髂前上棘水平，设定靶区制定计划行姑息放疗，计划靶区剂量：临床可见病灶外扩0.5cm，DT：50Gy/25f，常规分割，经过反复修改、论证、再修改、再论证... 从上午11点直到下午3点，计划终于顺利完成，两位教授终于露出了会心的微笑。治疗到将近一半的时候，患者高兴地对我说，董主任，你看，我的管子怎么从昨天到现在不流胆汁了，我又问了一句：你的大便现在是什么颜色的，患者说，大便变黄了，众所周知，患者十二指肠肿瘤经过放疗肿块缩小，接触胆总管的压迫，胆汁经过胆总管引流到肠道，所以就出现了患者所说的胆汁不外流了，大便变黄了，我在心里窃喜，患者病情改善了。这个时候患者复查肝功能恢复基本正常了，开始给与替吉奥口服同步化疗，至放疗结束，患者没有出现任何不良反应。2021年3月1日复查CT放疗后患者食欲改善、腹部疼痛症状消失，KPS评分放疗前70分提高到90分，3月1日复查上腹部CT：十二指肠肿瘤缩小，肝内胆管未见明显欧张，顺利拔除引流胆管。目前患者拔除胆道引流管3天，皮肤无黄染，大便淡黄色，无乏力，无腹胀。患者出院时激动地几度哽咽，说：“没想过到带了近1年的引流管还能拔除、没想到自己的大便能再次恢复黄色，更没想到真的能在家门口就能享受到省级医疗技术，在这里由衷的感谢肿瘤科各位医生护士精心的治疗和无微不至的照顾”。

癌症虽然可怕，但并不是无药可救。在治疗癌症的方法中，除了传统的手术治疗，放疗也广泛应用到癌症患者的治疗方案中。它是利用放射线治疗肿瘤的一种局部治疗方法，在目前约有70%的癌症患者在治疗癌症的过程中需要用放射治疗，约有40%的癌症可以用放疗根治，治疗效果也非常不错。一、放疗前，医生和患者需要注意什么？放疗不是简单的用机器照一下，在临床工作中，医生首先要询问和察看患者的身体状况以及临床表现，配合相应的查体，根据一些影像资料以及病理结果等来确定病人是否要做放疗，要进行什么样的放疗。患者确定要接受放疗后，先用体模对患者进行进行精准的体位固定，然后进行模拟CT或核磁扫描，然后把CT、核磁图像传到计算机系统上，由专业的放射治疗科医生确定哪些地方需要放疗，哪些器官需要保护，然后根据患者治疗的目的给予合适的放疗处方剂量。靶区范围和处方剂量都确定以后，再交给训练有素的医学物理师来设计放疗计划。接下来还要对这个计划进行验证，判断其能否达到了治疗的要求。二、 在接受放疗期间，患者需要注意以下8点：1. 在照射区域以内禁止随意涂抹药膏；2.在照射区域以内不要使用刺激性的洗洁剂；3. 在照射以内禁止皮肤暴晒；4.尽量穿着柔软宽松、低领的衣服；5.对头颈部放疗患者要剪去长头发，有利于放疗时头部的固定；6. 对胸部及四肢放疗的患者，建议保持皮肤的清洁；7. 对于照射部位的划线建议不要随意抹去；8.照射区域以内禁止贴胶布，不利于放疗的进行。三、放疗后患者会出现哪些不良反应以及饮食要注意什么?头颈部肿瘤(鼻咽癌、咽喉癌、口腔肿瘤等)：放疗后常会出现口腔粘膜反应。大多在放疗的第三周出现，发生的严重时期为放疗的4-5周。放疗后进食困难，进食后疼痛，味觉改变，舌功能异常，咀嚼功能受到影响，下颌关节纤维化，张口困难，进食障碍。胸部肿瘤(如食管癌、肺癌、纵隔肿瘤等)：一般在常规放疗开始两周后会出现放射性食管炎，临床表现为吞咽疼痛或胸骨后疼痛;后期反应一般在放疗结束6个月以后，食管黏膜纤维化，管腔狭窄，主要表现为进食过快时发生哽咽症状，以致患者进食困难，入量不足。腹部肿瘤(宫颈癌、直肠癌等)：患者在放疗一周后会有不同程度的腹痛、大便次数增多、黏液便、血便、里急后重等肠道症状。病程迁延超过三个月，即可演变为慢性。头颈部放疗后，应多服滋阴生津、清热降火之品，如苦瓜、胡萝卜、番茄、莲藕、海蜇、白菜，主食以半流质或烂软食物为宜。胸部肿瘤患者放疗后，可发生肺部放射性纤维变性，肺功能减弱，出现气急、胸闷、咳嗽症状，故应多服滋阴润肺、补气养血、止咳化痰之品，如冬瓜、丝瓜、香菜、菠菜、核桃仁、木耳、香菇、燕窝等。腹部肿瘤患者放疗后，应多服健脾和胃、补血养气之品，如薏米粥山楂、鸡蛋、猪肝及清炖甲鱼、鲜鱼等。患者接受放疗后，往往会出现口干，味觉减弱，食欲下降等症状时，患者宜食高营养，易消化的食物，少量多餐，避免进食坚硬、粗糙、刺激性食物。应针对病人的具体情况，加强营养。

随着计算机断层扫描(computed tomography，CT)，尤其是高分辨薄层CT(high resolution CT，HRCT)的广泛使用，肺部结节的检出率逐年升高。磨玻璃结节(ground．glass nodules，GGNs)为其中的特殊类型，他的出现与肿瘤密切相关，同时常常提示病变处于早期阶段。因此，加强对GGNs的认识可有效地指导随访及治疗，有助于改善肺癌患者预后。1、认识肺结节肺内孤立性结节(solitary pulmonary nodules，SPN)是指全肺孤立的直径小于3 cm的类圆形病灶，根据直径大小分为微小结节（3～5 mm），小结节（5～10 mm），结节（≥10 mm）。随着近年来低剂量螺旋CT的开展和定期体检的普及，肺内小结节甚至是微小结节的检出率也逐年增高。据文献报道，SPN直径<5 mm时，恶性的可能性为0%～1%；直径5～10 mm 时，恶性的可能性 6%～28%；直径>20 mm时 ，则 为 64% ～82%。磨 玻 璃 样（ground glass opacitity，GGO）的 SPN 恶 行 可 能 行 则 为 59% ～73%。目前，胸腔镜手术或开胸手术是肺内小结节治疗的主要手段。但是，相当一部分小结节由于直径较小、位置较深或密度较淡，此类病灶术中肉眼无法观察，触诊往往触摸不清，给手术切除造成了很大的困难，甚至不得不造成手术范围的扩大从而影响手术方式，延长手术时间，更有甚者，可能导致手术失败，给手术医生带来治疗困难，给患者增加不必要的痛苦。针对这一难题，术前对肺内小结节进行精确定位就显得尤为重要。2、术前肺结节穿刺定位技术方法：定位穿刺针采用国产一次性肺结节定位针，定位前先行胸部CT扫描，确定患者体位及进针点，消毒铺巾后予2%利多卡因局部麻醉，逐层浸润麻醉至壁层胸膜下，将麻醉针头留置在肌肉组织中，再次进行扫描，根据影像调整确认进针角度及深度，换用一次性肺结节定位针缓缓刺入肺组织中，达到病灶深度再多进入5 mm后留置。CT再次扫描后发现定位针位于病灶中或病灶附近1 cm内，拔出针套，释放倒钩，推送定位线至胸腔内，纱布覆盖体表后送手术室手术。适应症：小结节直径≤20 mm；小结节未直接与脏层胸膜相连，间距＞10 mm；结节位置相对靠近外周，周围无心脏大血管等重要组织。优势：“四爪”圆弧形锚定针：固定更加可靠钩子呈相互对称的“鱼钩状”钩子极细、尖端圆钝，钩子释放时完全主动“抓”入邻近肺组织，即便扎进邻近小血管，也不易出血定位线采用柔性线，定位完成时推入胸腔，有效避免了线身对锚定针的牵拉力，从而减少了锚定针的移位定位线的远端以不同颜色指示深度，让医生更加直观判断锚定针的深度手术过程可以提拉定位线实现相邻肺组织的抬起，使得术野暴露更好，更加方便手术操作行肺楔形切除时在确保安全的前提下可增加定位深度，行肺段切除时也可起到标记和指示作用气胸、出血、定位针脱落等并发症等。病例分享73岁老年患者，体检，发现右肺约8毫米毛玻璃结节，肿瘤科、胸外科、CT室等多学科会诊讨论，确定我科CT引导下肺结节穿刺定位、胸外科胸腔镜下病灶切除。术后病理：直径6毫米原位癌。

营养治疗已经从原来的辅助、支持，逐渐成为了肺癌治疗过程中重要的组成部分。既然重要，那咱们就补起来！下面我们就来说说，肺癌患者手术前、手术后、放化疗期间、放化疗间歇期患者该怎么吃，以及都有哪些简单易上手的食谱。手术治疗前，保证营养充足在还没有开始治疗之前，患者的胃口一般和之前不会有太大的改变，这时抓紧时间为今后的漫漫治疗长路来储备营养，打下基础。日常饮食以“三高一低”为原则，做到高碳水化合物、高蛋白质、高维生素、低脂肪。低脂肪：25~50g植物油高蛋白质：30~50g动物性蛋白（鸡鸭鱼肉）+50g大豆及豆制品+250mL牛奶+一个鸡蛋高维生素：300g～500g蔬菜+200g～300g水果高碳水化合物：200g～400g的谷类食物具体到每一餐，可以这样安排：早餐：一个鸡蛋、一杯250ml的牛奶、两片粗粮面包上午加餐：一把圣女果午餐：杂粮米饭一碗（普通家用饭碗大小）、蒜蓉西兰花（与米饭同样大小）、香菇鸡块（与米饭同样大小）、鸡蛋炒西红柿（与米饭同样大小）下午加餐：一个苹果晚餐：杂粮粥一碗、清蒸鱼、肉末茄子（与米饭同样大小）图源Unsplash手术治疗后，从流食慢慢过渡，需清淡可口在手术后的6小时内，建议患者完全食用流食，逐渐过渡到半流食。流食：以碳水化合物为主的流食：米粉、藕粉、米汤、土豆泥浓汤等；以蛋白质为主的流食：牛奶、蛋花汤、鸡茸汤、鱼蓉汤等；以维生素为主的流食：有番茄浓汤、蔬菜汁、果汁等。每餐摄入正常碗大小分量，每隔2-3小时吃一次。病友们反馈比较易于接受的半流食如：肉末粥、碎菜粥、鱼片粥、红豆粥、杂粮粥、面条汤、面片汤半流食的天花板：香菇鸡肉粥，有荤又有素准备食材：大米200g、香菇3朵、鸡胸肉50g、胡萝卜30g、玉米粒适量，盐少许小火煮粥胡萝卜、香菇、鸡肉切丁或细丝玉米粒、胡萝卜丁、香菇丁、鸡肉丁放入锅中撒盐、葱噔噔蹬蹬，香菇鸡肉粥就做好了！。图源Unsplash放化疗期间，尊重患者口味，多多饮水促排毒在放化疗当天，提前吃早餐，减轻恶心、呕吐反应。治疗结束后，尽量选用可口易接受的食物，以补充能量，同时增加饮水量，以减轻药物对消化道粘膜的刺激，加速毒素快速代谢及排出。如果害怕出现严重的恶心、呕吐反应时，还可以提前为自己榨一杯酸味果汁。备选食材：柚子、橙子、橘子、柠檬、猕猴桃、山楂、苹果调味食材：胡萝卜、黄瓜、蜂蜜图源Unsplash放化疗间歇期，补铁、升白、促血小板，改善造血功能为了更好的迎接下一个治疗疗程，避免出现头晕、乏力、免疫力下降、出血等，需要在饮食方面注意补铁、升白、促血小板。补铁能手：动物肝脏冠军——猪肝的含铁量：29.1毫克/100毫克亚军——羊肝的含铁量：17.9毫克/100毫克季军——牛肝的含铁量：8.8毫克/100毫克重在参与——鸡肝的含铁量：8.5毫克/100毫克补铁“冠军”猪肝的做法准备食材：猪肝 150克、菠菜 300克、蒜头 两颗、橄榄油 1匙、盐、酱油少许正在腌制的猪肝片切好的菠菜和蒜一个漏勺里放着刚焯好的猪肝画一个正在炒菜的特写，锅里有菠菜、猪肝、蒜末炒好盛盘后的样子建议您每周吃两到三次，一次30-50g（乒乓球或成人手掌大小）安排好自己的舌尖生活，也是抗癌“良药”！

放疗过程中，由于各种原因治疗中断一段时间，这对疗效有什么影响？在过去若干年，有一种放疗方法叫"分段放疗"，即将常规的连续放疗分为两个阶段，两个阶段之间间隔2～3周，结果经过多年的临床观察发现，这种治疗方法降低了肿瘤放疗的整体效果。这也就是说，在放疗过程中由于各种原因治疗中断一段时间是不合适的，其结果会使病人的放疗治疗效果下降。这其中的原因，与放疗常识第10期中提及的肿瘤组织在间歇期的"再增殖"有关！肿瘤的放射反应规律类似于早期反应组织，而早期反应组织修复亚致死性损伤的能力低，受到辐射杀灭后，主要通过增殖来弥补放射损伤。放疗中断情况下，会给肿瘤组织较长修复时间，而降低治疗效果。放射治疗一个疗程要多长时间？放射治疗一个疗程所需的时间取决于肿瘤的性质，包括病变的早晚、治疗的目的、病人的身体状况等多方面的因素，一般需时4～6周。病变相对较早、以放疗为主要治疗的根治性放疗需时较长，一般为5～7周，如食管癌根治性放疗一般需6～7周；病变较晚的姑息性放疗则需时较短，一般为3～5周，如脑多发转移瘤的放疗一般可控3～5周内完成。敏感肿瘤的放疗一般需时较短，如淋巴瘤的放疗需时3周半～5周半；而对放疗敏感性较差的肿瘤，如纤维肉瘤，则需时6～8周。为提高手术切除率、减少复发所作的术前放疗一般需时4～5周，如颈段食管癌术前放疗需时5周；为巩固疗效而作的术后放疗一般需时5～6周，如直肠癌术后放疗需时5周。年迈体弱，同时有其它慢性疾病者，为防止放射损伤一般放疗的剂量较低，故需时较短，如肺癌合并慢性支气管炎者放疗5周左右，而不是常规的6～7周；年幼者为了防止因放疗损伤影响生长发育，放疗所需时间较成人短，如儿童淋巴瘤的放疗一般需时3～4周。综上所述，从患者的角度讲，应尽量配合医生的治疗！对于一些可以克服的放疗反应如轻度的进食疼痛、轻度恶心，除了医生应给予适当的处理外，病人应树立坚定的信心努力予以克服，切不可稍有不适即自作主张停止或放弃治疗。而从家属角度讲，不应该因一些家庭或社会琐事而使病人暂停放疗。如果放疗反应很严重，病人无法耐受，在主管医生的指导下可适当休息，但休息时间越短越好！