胃癌规范化诊疗指南(试行) 1 范围 本规范制定了胃癌(包括食管胃交界癌)的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本标准主要适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对胃癌的诊断和治疗。 2 术语和定义下列术语和定义适用于本指南。 早期胃癌(early gastric cancer,EGC):是指病变局限于粘膜或粘膜下层,不论有无淋巴结转移的胃癌,在肉眼下大体类型分为隆起型(I型)、浅表型(II型)、凹陷型(III型)和混合型。 3 缩略语下列缩略语适用于本指南。CEA: (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 4 诊治流程图肿瘤标志物检测、影像学及内镜等检查组织或病理学检查拟诊胃癌病例胃癌门诊继续随访可切除性评估不可切除可切除排除诊断确定诊断部分早期胃癌中晚期胃癌以放化疗为主的综合治疗以手术为主的综合治疗高级别上皮内瘤变粘膜内癌内镜下微创治疗随访<!--[if !vml]--><!--[endif]--> 5 诊断依据 5.1 病因胃癌的病因迄今尚未阐明,但多种因素会影响胃癌的发生。目前所知主要与下列因素相关:①幽门螺杆菌感染;②亚硝基化合物;③高亚硝酸盐的摄入;④二羰基化合物;⑤真菌;⑥遗传性。 5.2 高危人群 5.2.1 性别:男性患胃癌的几率为女性的1.5倍。 5.3.2 年龄:胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高。 5.3.3 饮食:加盐腌制蔬菜或烟熏肉和鱼。 5.3.4 吸烟:吸烟男性死于胃癌的人数是不吸烟男性的2倍。 5.3.5 治疗:接受过胃部手术。 5.3.6 癌前疾病:慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉。 5.3.7 家族肿瘤疾病史:包括家族胃癌史,遗传性非息肉性肠癌,家族性腺瘤性息肉等遗传性疾病等。 5.3.8 恶性贫血:常合并萎缩性胃炎。 5.3.9 肥胖:超过正常体重20~25公斤的男性患胃癌风险更高。 5.3.10 经济状况:经济较差的地区,胃癌的发病率较高。 5.3 症状5.3.1 发病时间发病到就诊时间,在3个月之内占10%,在3个月至2年之间占70%,在2年以上占20%。5.3.2 主要症状没有特异性表现。癌症早期几乎不会有症状,以消瘦为最多,其次为胃区疼痛、食欲不振、呕吐等。初诊时患者多已属晚期。早期胃癌的首发症状,可为上腹不适(包括上腹痛,多偶发),或饱食后剑突下胀满、烧灼或轻度痉挛性痛,可自行缓解;或食欲减退,稍食即饱。癌发生于贲门者有进食时哽噎感,位于幽门部者食后有饱胀痛,偶因癌破溃出血而有呕血或柏油便,或因胃酸低,胃排空快而腹泻,或患者原有长期消化不良病史,致发生胃癌时虽亦出现某些症状,但易被忽略。少数患者因上腹部肿物或因消瘦,乏力,胃穿孔或转移灶而就诊。 5.4 体征 5.4.1 早期胃癌可无任何体征。 5.4.2 中晚期胃癌以上腹压痛最常见。1/3患者可扪及结节状肿块,坚实而移动、多位于腹部偏右相当于胃窦处,有压痛。胃体肿瘤有时可触及,但位于贲门者则不能扪到。5.4.3 转移性体征转移到肝脏可使之肿大并可扪到结实结节,腹膜有转移时可发生腹水,出现移动性浊音。有远处淋巴结转移时可摸到Virchow淋巴结,质硬而不能移动。肛门指检在直肠膀胱间凹陷可摸到肿块。在脐孔处也可扪到坚硬结节,并发Krukenberg瘤时阴道指检可扪到两侧卵巢肿大。5.4.4 伴癌综合征包括反复发作性血栓静脉炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮肤皱摺处有色素沉着,尤其在两腋)、皮肌炎、膜性肾病、微血管病性溶血性贫血等。 5.5 辅助检查 5.5.1 实验室检查 5.5.1.1 血液检查 常见贫血,约50%为缺铁性贫血,是长期失血所致;或由营养缺乏导致恶性贫血,则见巨幼细胞贫血;血沉增快。 5.5.1.2选大便潜血试验 大便潜血试验常呈持续阳性,检测方便,可辅助诊断。 5.5.1.3 肿瘤标志物检测 目前临床所用胃癌标志物主要有CEA、CA19-9等,但特异性均不强,联合检测可增加其灵敏性及特异性。 5.5.1.3.1 CEA 癌胚抗原是一种富含多糖的蛋白复合物,是胚胎和胎儿期产生的癌胚抗原,可评价胃癌的预后。与进展低分化腺癌相关,亦与肿瘤大小、浆膜面浸润、淋巴结转移相关,可与其它指标联合应用以评价胃癌的化疗疗效。如CEA水平下降范围>50%或降至正常范围并持续4周以上,可作为治疗有效指标,如治疗后持续增高,提示预后不良。 5.5.1.3.2 CA19-9(可选择) 是一类含黏液成分的大分子糖蛋白,与肿瘤大小、淋巴结转移及浸润深度相关,是胃癌患者独立判定预后的指标。血清中高水平的CA19-9提示胃癌患者生存期缩短,可与其他指标联合应用提示胃癌的腹膜复发、腹腔种植,是比CEA更为敏感的指标。 5.5.2 影像学检查 5.5.2.1 胸部X射线检查 必须同时拍胸部正位和侧位片,排除有无肺转移,对于胸片发现病灶而难以定性的可选用胸部增强CT检查。 5.5.2.2 上消化道造影检查 作为胃癌诊断首选常规检查。行气钡双重对比造影有助于观察肿瘤在胃腔内侵润范围、肿块部位及胃腔狭窄程度、有无幽门梗阻等,并可通过观察胃粘膜的形态、胃壁的柔软程度等,与胃炎性病变、胃壁在性病变及胃淋巴瘤等相鉴别。 5.5.2.3 CT检查 CT检查已广泛应用于临床,有助于观察胃部肿瘤对胃壁的浸润深度、与周围脏器的关系、有无淋巴结转移和远处(如肝脏、卵巢、腹膜、网膜等)转移。对于胃部肿瘤较大者,建议行腹部、盆腔CT检查,以了解盆腔有无转移,特别是对于女性患者,观察有无卵巢转移。对于无CT造影剂过敏的患者,均应行增强CT扫描,有助于检出微小转移灶。 5.5.2.4 MRI检查(可选) 受设备、扫描技术及检查费用等因素影响,MRI检查目前尚不能作为胃癌患者的常规检查,但对于超声或CT检查怀疑肝转移的患者,MRI有助于明确诊断。 5.5.2.5 超声检查 超声检查简单易行、价格便宜,可作为胃癌患者的常规检查。主要用于发现腹盆腔重要器官及淋巴结有无转移,也可用于锁骨上、颈部淋巴结检查。对于有条件的医院还可开展超声导引下行肝脏、淋巴结穿刺活检,有助于肿瘤诊断及分期。 各种检查诊断报告均应体现TNM分期理念。 5.5.3腔镜检查 5.5.3.1 内镜检查 是胃癌诊断中最重要的手段之一,对于胃癌的定性定位诊断和手术方案的选择具有重要作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。此外,内镜检查前必须充分准备,建议应用去泡剂和去粘液剂,仔细观察各部位,采集图片,对可疑部位应用染色和放大技术进一步观察,进行指示性活检,这是提高早期胃癌检出率的关键。提高胃癌的发现率,是现阶段降低胃癌死亡率的重要手段之一。 5.5.3.2 超声内镜检查 可直接观察病变本身,还可通过超声探头探测肿瘤浸润深度及胃周肿大淋巴结,是一种较为可靠的胃癌术前分期方法,有助于胃癌的诊断、临床分期及制定手术方案。 5.5.4 细胞学检查 5.5.4.1 内镜细胞学检查 在纤维镜直视下,用冲洗、擦刷及印片3种方法取细胞,其阳性率较高;或插入胃管用缓冲液反复冲洗胃壁,再收集缓冲液,沉渣后作涂片进行细胞学检查,两种细胞学检查阳性率均可达90%以上。 5.5.4.2 腹水细胞学或术中腹腔冲洗或灌洗细胞学检查 可明确是否存在腹腔游离癌细胞(FCC),对指导临床分期具有重要意义。 5.5.4.3穿刺细胞学检查 明确诊断锁骨上淋巴结有无转移。 6 分类和分期 6.1 胃癌的分类胃肿瘤组织学分类(WHO,2000)上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3 乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤 6.2 分期目前为止胃癌的分期仍未完全一致,较常使用的是美国分期系统,日本胃癌分期系统和国际抗癌联盟(UICC)三种。目前最新的胃癌分期采用美国癌症联合协会(AJCC)公布的2009年胃癌国际分期。AJCC胃癌TNM分期(2009年第七版) T分期Tx:原发肿瘤无法评估T0:无原发肿瘤证据Tis:原位癌,上皮内肿瘤,未侵及固有层揭阳市人民医院外科吕文强T1:肿瘤侵犯固有膜、粘膜肌层或粘膜下层T1a肿瘤侵犯固有膜或粘膜肌层T1b肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下结缔组织,而未侵犯脏层腹膜或临近结构T4:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜或临近结构)T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近结构注:1.肿瘤穿透肌层,进入胃结肠或肝胃韧带,或进入大网膜、小网膜,但未穿透覆盖这些结构的脏层腹膜,这种情况肿瘤就为T3,如果穿透了这些结构的脏层腹膜肿瘤就为T4。2.胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、隔肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。3.肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管,T由包括胃在内的最严重处的浸润深度决定。N分期Nx:区域淋巴结无法评估N0:区域淋巴结无转移N1:1-2枚区域淋巴结转移N2:3-6枚区域淋巴结转移N3:7个或7枚以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结转移N3b:16个或16个以上区域淋巴结转移注:不论切除及检查的淋巴结总数,若所有淋巴结都没有转移,定为pN0。M分期M0:无远处脏器和淋巴结转移M1:已转移至远处淋巴结和/或其他脏器AJCC胃癌TNM分期表(2009年第七版)0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M0T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何NM1 7 诊断和鉴别诊断7.1 诊断7.1.1 临床诊断 主要依据:①早期可无症状和体征,或出现上腹部疼痛、饱胀不适、食欲减退;或原有胃溃疡症状加剧,腹痛为持续性或失去节律性,按溃疡病治疗症状不缓解,可出现呕血、黑便;②晚期体重下降,进行性贫血、低热,上腹部可触及包块并有压痛,可有左锁骨上淋巴结肿大、腹水及恶病质;③贲门部癌侵犯食管,可引起咽下困难;幽门部癌可出现幽门梗阻症状和体征;④实验室检查早期可疑胃癌,游离胃酸低度或缺乏,红血球压积、血红蛋白、红细胞下降,大便潜血(+);肿瘤标志物异常增高;⑤影像学检查提示胃癌(胃气钡双重对比造影、CT)。 7.1.2 病理诊断主要依据胃镜活检组织学病理诊断。有条件的医疗卫生机构,应行免疫组化检查鉴别肿瘤的组织学分型或确定肿瘤的神经内分泌状况。近年来,临床更重视胃癌的术前分期,根据术前分期制定合理治疗方案。 7.2 鉴别诊断 7.2.1 与胃部良性疾病的鉴别 7.2.1.1 胃溃疡 胃癌无特征性的症状和体征,特别是青年人胃癌常被误诊为胃溃疡或慢性胃炎。胃溃疡的某些典型X线表现可作为诊断依据,如龛影一般突出于腔外,直径在2cm以内,其口部光滑整齐,周围粘膜呈辐射状,胃壁柔软可扩张等;而进展期溃疡型癌的龛影较大,且位于腔内,常伴有指压痕及裂隙破坏,局部胃壁僵硬,胃腔扩张性差等。但某些胼胝性溃疡易与溃疡型癌相混淆,需要进一步作胃镜活检予以鉴别。 7.2.1.2 胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉) 来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤可发生于任何年龄,但以60~70岁多见。较小的腺瘤可无任何症状,较大者可引起上腹部饱胀不适,隐痛、恶心。腺瘤表面粘膜糜烂、溃疡出血而引起黑便,临床表现疑似胃癌。X线钡餐检查显示为直径1cm左右,边界完整的圆形充盈缺损,带蒂腺瘤推压时可移动。胃腺瘤常与隆起型早期胃癌相混淆,宜胃镜活检予以确诊。 7.2.1.3 胃平滑肌瘤 可发生于任何年龄,多见于50岁以下。其瘤体多单发,大小2~4cm,好发于胃窦及胃体部,呈圆形或椭圆形。患者常有上腹饱胀不适、隐痛或胀痛。当肿瘤增大、供血不足,形成溃疡时亦可出现间歇性呕血或黑便,约有2%可恶变成平滑肌肉瘤。胃镜检查可与胃癌相区别,但难以确定属平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。 7.2.1.4 胃巨大皱襞症 与浸润型胃癌相似,好发于胃上部大小弯处。良性巨大皱襞X线检查可见胃粘膜呈环状或弯曲改变,而浸润型胃癌粘膜多为直线形增粗。另外,巨大皱襞症常伴有低蛋白血症,而浸润型胃癌可见恶液质。 7.2.1.5 肥厚性胃窦炎 多由幽门螺旋杆菌感染引起,可引起胃窦狭窄、蠕动消失,胃壁有伸展性;浸润型胃癌粘膜平坦或呈颗粒变形、胃壁僵硬、低张造影,两者区别较大。 7.2.1.6 疣状胃炎 多发于青年,常合并十二指肠溃疡,与胃癌较易鉴别。 7.2.1.7 胃黏膜脱垂 胃粘膜脱垂症是由于异常松弛的胃粘膜逆行进入食管或脱入十二指肠球部导致胃黏膜脱垂。通过x线钡餐检查可确诊。腹痛呈周期性、节律性,经胃镜检查较易区别。 7.2.2 与其他胃部恶性肿瘤相鉴别 7.2.2.1 原发性恶性淋巴瘤 占胃部恶性肿瘤的0.5%~8%。多见于青壮年,好发于胃窦、幽门前区及胃小弯。病变源于粘膜下层的淋巴组织可向周围扩展而累及胃壁全层,病灶部浆膜或粘膜常完整。当病灶浸润粘膜40%~80%时,发生大小不等、深浅不一的溃疡。临床表现有上腹部饱胀、疼痛、恶心、呕吐、黑便、胃纳减退、消瘦、乏力、贫血等非特异性症状。乙醇常可诱发胃淋巴瘤患者腹痛的发生,少许患者伴有全身皮肤瘙痒症。X线钡餐检查病灶的表现率可达93%~100%,但能确诊为胃淋巴肉瘤者仅10%左右。特征性改变为弥漫性胃粘膜皱襞不规则增厚,有不规则地图形多发性溃疡,溃疡边缘粘膜隆起增厚形成大皱襞;单发或多发的圆形充盈缺损,呈“鹅卵石样”改变。 7.2.2.2 胃肉瘤 占胃恶性肿瘤的0.25%~3%,多见于老年。好发于胃底、胃体,瘤体一般较大,常在10cm以上,呈球形或半球形,由于癌体巨大其中央部常因血供不足而形成溃疡。临床表现主要为上腹部疼痛、不适、恶心、呕吐、胃纳减退、消瘦、发热、上消化道出血。多数患者因瘤体巨大,在腹部可扪及肿物,局部有压痛。X线钡餐检查可见粘膜下型胃平滑肌肉瘤,于胃腔内可见边缘整齐的球形充盈缺损,其中央常有典型的"脐样"龛影;浆膜下型者则仅见胃壁受压及推移征象;胃底平滑肌肉瘤在胃泡内空气的对比下可见半弧形状组织块影。胃镜检查时粘膜下型平滑肌肉瘤的表面粘膜呈半透明状,其周围粘膜可呈“桥形”皱襞。肿瘤向胃壁浸润时,其边界不清,可见溃疡及粗大之粘膜皱襞,胃壁僵硬,一般与胃癌不难鉴别。 此外,胃癌需与胃粘膜脱垂、胃类癌、胃底静脉瘤、假性淋巴瘤、异物肉芽肿等病变相鉴别。当上腹部摸到肿块时需与横结肠或胰腺肿块相区别。有肝转移者与原发性肝癌者相区别。鉴别诊断主要通过X线、钡餐造影、胃镜和活组织病理检查。 8 治疗 8.1 治疗原则 临床上应采取综合治疗的原则。根据病人的机体状况,肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋向,有计划地、合理地应用现有的治疗手段,以期最大幅度地根治、控制肿瘤和提高治愈率,改善病人的生活质量。对拟行放、化疗的病人,应做Karnofsky或ECOG评分(见附录3)。胃癌的治疗主要分为手术治疗、放射治疗和化学治疗及其相关治疗。 8.2 手术治疗 8.2.1 手术治疗原则手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手术的病灶完整切除及胃断端5cm切缘,远侧部癌应切除十二指肠第一段3~4 cm,近侧部癌应切除食管下端3~4 cm,已被大多数学者认可。现常以D表示淋巴结清除范围,如D1手术指清除至第1站淋巴结,如果达不到第1站淋巴结清除的要求则为D0手术,D2手术指第2站淋巴结完全清除。对于远端胃癌,次全胃切除较全胃切除并发症少;对于近端胃癌,肿瘤较早的可考虑行近端胃大部切除术;多数进展期近端胃癌宜施行全胃切除。减状手术和姑息性切除的主要目的:①减状,如解决肿瘤引起的梗阻、出血、穿孔等;②减瘤,如将肉眼可见肿瘤尽可能切除,减少肿瘤负荷,便于术后进一步治疗(如放疗、化疗等)。晚期胃癌患者治疗的目的是改善生活质量。 8.2.2 手术治疗模式(适应证) 8.2.2.1 可切除的肿瘤 ①T1a~T3:应切除足够的胃,并保证显微镜下切缘阴性(一般距肿瘤已边缘≥5cm);②T4肿瘤需将累及组织整块切除;③胃切除术需包括区域淋巴结清扫术(D),推荐D2手术,切除至少15个或以上淋巴结;④常规或预防性脾切除并无必要,当脾脏或脾门受累时可考虑行脾切除术;⑤部分病人可考虑放置空肠营养管(尤其是推荐术后进行放化疗者)。 8.2.2.2 无法切除的肿瘤(姑息治疗) ①若无症状则不进行姑息性胃切除术;②不需要淋巴结清扫;③短路手术有助于缓解梗阻症状;④胃造口术和/或放置空肠营养管。 8.2.2.3 无法手术治愈的标准 ①影像学证实或高度怀疑或活检证实N3以上淋巴结转移;②肿瘤侵犯或包绕大血管;③远处转移或腹膜种植;④腹水细胞学检查阳性。 8.2.3 手术禁忌证 8.2.3.1 全身状况恶化无法耐受手术。 8.2.3.2 局部浸润过于广泛无法切除。 8.2.3.3 有远处转移的确切证据,包括多发淋巴结转移、腹膜广泛播散和肝脏多灶性转移等。 8.2.3.4 心、肺、肝、肾等重要脏器功能有明显缺陷,严重的低蛋白血症和贫血、营养不良无耐受手术者。 8.3 放射治疗(不具备放疗条件者转上级医院)放射治疗主要用于胃癌术后的辅助治疗,不可手术局部晚期胃癌的同步放化疗,以及晚期转移性胃癌的姑息减症治疗。 8.3.1 原则 8.3.1.1 胃癌无论术前或术后放疗均建议采用顺铂+/-氟尿嘧啶及其类似物为基础的同步放化疗。 8.3.1.2 胃癌D0-D1根治性切除术后病理分期为T3,T4或N+但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗;标准D2根治术后病理分期为T3,T4或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。 8.3.1.3 非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1或R2),只要没有远处转移均应考虑给予术后局部区域同步放化疗。 8.3.1.4 无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。如果病人一般情况允许,到具备相应资质的医院给予同步放化疗,期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。 8.3.1.5 术后局部复发病例如果无法再次手术,之前未曾行放疗,身体状况允许,可考虑同步放化疗。放化疗后4-6周评价疗效,期望争取再次手术切除,如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗。 8.3.1.6 不可手术的晚期胃癌出现呕血、便血、吞咽不顺、腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果病人身体状况允许,通过同步放化疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。 8.3.1.7 放疗使用常规或转入具备条件的医院采用适形调强放疗技术。 8.3.1.8 需要术后辅助放疗的病例在放疗前要求肝肾功能和血象基本恢复正常。 8.3.2 疗效评价放射治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录4)。 8.3.3 重要器官保护采用常规放疗技术或调强适形放疗技术时,应注意对胃周围脏器特别是肠道、肾脏、和脊髓的保护,以避免产生严重的放射性损伤。 8.3.4 放射治疗技术三维适形放疗技术(3DCRT)和调强放疗技术(IMRT)是目前较先进的放疗技术。如医院具备此条件,可用于胃癌治疗,并用CT或PET/CT进行放疗计划设计。 8.4 化学治疗胃癌化疗分为新辅助化疗(不具备条件者转上级医院实施)、术后辅助化疗和姑息性化疗。对于根治术后病理分期为II期和III期的患者,建议术后采用顺铂和5-氟尿嘧啶为主的方案行辅助化疗。对于术后复发、或局部晚期不可切除、或转移性胃癌患者,采用以全身姑息性化疗为主的综合治疗。 8.4.1 原则 8.4.1.1 掌握临床适应证。 8.4.1.2 强调治疗方案的规范化和个体化。 8.4.1.3 所选方案及使用药物可参照规范,并根据当地医院具体医疗条件实施。 8.4.2 疗效评价化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准(见附录4)。 8.4.3 常用药物和方案胃癌常用的化疗药物:5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。常用化疗方案: CF方案(顺铂/5-氟尿嘧啶) ECF方案(表阿霉素/顺铂/5-氟尿嘧啶)及其改良方案(卡培他滨代替5-氟尿嘧啶) XP方案(卡培它滨/顺铂) SP方案(替吉奥/顺铂)9 随访胃癌术后辅助治疗结束后,2年内每隔3-4月应全面复查一次,2-5年内每半年复查一次。5年以后每年复查一次。包括体检,检测肿瘤相关标志物(CEA,CA19-9等),X线胸片、超声、腹盆腔增强CT(半年至1年)、胃镜(每年一次)等。附 录 1 胃癌的病理学描述 胃、贲门癌标本大体检查常规 描述记录 (全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。附 录 2 胃癌病理诊断报告内容1、肿瘤需描述以下5项内容:①组织分型;②组织分级;③浸润深度;④食管或十二指肠浸润(如果切取)、脉管浸润;⑤神经周围浸润。2、切缘需描述近端切缘和远端切缘。3、其他病理所见包括以下8项内容①慢性胃炎;②肠化;③不典型增生;④萎缩;⑤腺瘤;⑥息肉;⑦幽门螺旋杆菌;⑧其他。4、区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)包括切除淋巴结的总数和受累的淋巴结数目。 5、远处转移 6、其他组织/器官 7、特殊的辅助检查结果(组织化学染色,免疫组化染色等) 有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确,减少误差;提供充分的病变切片或蜡块以及术中所见等)。附 录 3病人状况评分 1 Karnofsky评分(KPS,百分法)评分见表1。表1 Karnofsky评分 1009080706050403020100正常,无症状和体征,无疾病证据能正常活动,有轻微症状和体征勉强可进行正常活动,有一些症状或体征生活可自理,但不能维持正常生活或工作生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作需要一定帮助和护理,以及给与药物治疗生活不能自理,需要特别照顾和治疗生活严重不能自理,有住院指征,尚不到病重病重,完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗重危,临近死亡死亡 2 Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)评分见表2。表2 Zubrod-ECOG-WHO 012345正常活动症轻状,生活自理,能从事轻体力活动能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理病重卧床不起死亡附 录 4放射及化学治疗疗效判定标准1 WHO实体瘤疗效评价标准(1981)1.1 完全缓解(CR) 肿瘤完全消失超过1个月。 1.2 部分缓解(PR) 肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。 1.3 病变稳定(SD) 病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。 1.4 病变进展(PD) 病变两径乘积增大超过25%。 2 RECIST疗效评价标准(2000) 2.1 靶病灶的评价 2.1.1 完全缓解(CR) 所有靶病灶消失。 2.1.2 部分缓解(PR) 靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。 2.1.3 病变进展(PD) 靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。 2.1.4 病变稳定(SD) 介于部分缓解和疾病进展之间。 2.2 非靶病灶的评价 2.2.1 完全缓解(CR) 所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 2.2.2 未完全缓解/稳定(IR/SD) 存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。 2.2.3 病变进展(PD) 出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。 2.3 最佳总疗效的评价 最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,病人最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。参考文献1、Ajani JA, Bekaii-Saab T, Yang G, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology:gastric cancer. 2009.2、Karam SM. Cellular origin of gastric cancer. Ann N Y Aced Sci, 2008, 1138:162-1683、Hamashima C , Shibuya D , Yamazaki H , et al. The Japaneseguidelines for gastric cancer screening. Jpn 1 Clin Oncol, 2008, 38(4):259-267.4、Leung WK, Wu MS, Kakugawa Y, et al. Asia Pacific WorkingGroup on Gastric Cancer. Screening for gastric cancer in Asia: current evidence and practice. Lancet Oncol, 2008, 9(3):279-287.5、朱正纲,严超,陈克敏,等。内镜超声检查与多层螺旋CT对胃癌术前分期的对比研究.中华胃肠外科杂志,2002, 5(2):99-1036、Jatzko GR, Lisborg PH, Denk H, et al. A 10-year experience with Japanese-type radical lymph node dissection for gastric cancer outside of Japan. Cancer, 1995,76(8):1302-1312.7、Parkin DM, Bray F, Ferlay J, et al. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005, 55: 74-1088、Sierra A , Regueira FM,Hernlx}ndez-LiwGin JL, et al. Role of the extended lymphadenectomy in gastric cancer surgery: experience in a single institution. 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中国实用外科杂志,2006,26(1):83-84李幼生 黎介寿1995年黎介寿首次提出术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO)的概念, 1997年发表了第一篇有关EPISBO的论著[1],随后又对EPISBO这一概念的产生、特征及诊断和治疗进行了阐述。至2005年3月国内已有146篇有关炎性肠梗阻(CNKI.net,检索词“术后早期炎性肠梗阻”)文章发表,积累了数千例病例的经验,涉及的医疗机构既有乡镇卫生院,也有高等学府的附属医院。近年来我们发现外科医生对此病的认识差异甚大,在此有必要针对该病再谈一下我们的看法,以供参考:1、术后早期炎性肠梗阻的概念及特点EPISBO的定义: 系在腹部手术后早期(一般指术后2周),由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗透而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管操作。腹腔内炎症指无菌性炎症, 如腹腔内积血, 积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。这种肠梗阻既有机械性因素, 又有肠动力障碍性因素, 但无绞窄的情况。EPISBO并不是一种新型肠梗阻,仅仅是为了突出其特点及更准确地进行治疗,黎介寿将其称之为“术后早期炎性肠梗阻”[1,2]。EPISBO的特点: 发生在术后早期, 肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食,此病大部分出现在术后2 周左右;症状以腹胀为主, 腹痛相对较轻或无腹痛; 虽有肠梗阻症状, 体征典型,但很少发生绞窄; 与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关; X 线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象, 腹部CT 扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团;非手术治疗大多有效。国外没有EPISBO这一概念,有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型,冰冷腹(“frozen” abdomen),此类肠梗阻难以处理,特点是腹腔内多处致密、血管性及不易分离的粘连,外科医师应在行多处肠切除前,停止徒劳无益的肠粘连分离,而应进行数日至数月的全肠外营养(TPN)治疗[3]。2、术后早期炎性肠梗阻≠术后早期肠梗阻“术后早期肠梗阻”这一概念为国内外学者所接受。国际权威外科专著《Sabiston textbook of surgery: The biological basis of modern surgical practice》[7](17版)及《Surgery:Basic science and clinical evidence》[8]在论述肠梗阻时均已将“后早期肠梗阻”作为机械性肠梗阻的特殊类型进行论述,强调术后早期肠梗阻在肠梗阻治疗中的重要地位。Ellozy等[9]认为术后早期肠梗阻是指术后30d内肠蠕动恢复后再次出现腹痛、呕吐及影像学存在肠梗阻的证据,这一概念得到多数学者的认可[2-4]。其诊断应具备2个条件:(1)术后肠功能恢复后再次出现肠梗阻的症状、体征及X线影像学肠梗阻的证据;(2)经手术或X线证实为机械性肠梗阻。Pickleman等[6]认为,术后早期肠梗阻诊断应依赖于症状和体征,主要发生在术后7~30d内。术后早期肠梗阻既可以是肠麻痹、腹内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠壁血肿等机械因素造成,也可以是手术操作范围广,创伤重或已有炎症,特别是曾进行手术的病例,腹腔内有广泛粘连,剥离后肠浆膜层有炎性渗出,肠袢相互粘着,即术后早期炎性肠梗阻。由此可见,EPISBO是术后早期肠梗阻的一种特殊表现形式,因此,并非发生在术后早期的肠梗阻均是EPISBO。EPISBO多发生在术后短期内,在我们?年收治的62例EPISBO中57例(91%)发生在术后2周内,我们临床经验表明EPISBO发生的时间较为固定,这是由创伤后炎症反应的病理变化决定的,而其它类型的术后早期肠梗阻时间差异较大。在国内发表的有关EPISBO文章中,有的将术后4周内发生的肠梗阻均归于EPISBO的范围内,这种观点并不准确,不应将EPISBO与术后早期肠梗阻和混淆不清。EPISBO病变范围较广,炎症造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因,其次为肠壁水肿引起肠腔阻塞。实际临床上其他类型的术后早期肠梗阻并不少见,国际上Pickleman倡导术后早期肠梗阻的采用非手术治疗为主,其研究结果亦表明[6],101例术后早期肠梗阻中78例(符合EPISBO)采用非手术治疗,另外23例需要手术治疗。因此,对于术后早期肠梗阻应区别对待,EPISBO可采用非手术治疗,而其他原因的多数肠梗阻,在非手术治疗无效后应尽快采取手术治疗,以免耽误手术时机而造成肠坏死。3、术后早期炎性肠梗阻与术后早期肠梗阻的鉴别诊断EPSBO因肠袢广泛粘连水肿,因此肠管扩张不明显,亦见不到肠型或蠕动波,触不到明显的肠袢或腹部包块;腹胀或膨隆不重,叩诊多为实音;因并存机械性和动力障碍性因素,故肠鸣音减弱、稀少、甚至消失,更听不到气过水声或金属音。全腹CT对EPSBO诊断具有重要价值,CT显示肠壁水肿、增厚粘连、肠腔积气,此外CT还可以排除其他腹部疾患,动态观察有助于了解病变进展情况。术后早期肠梗阻和EPSBO二者临床表现有一定的相似性,即均发生在术后早期,肠蠕动恢复后再次出现肠梗阻的症状,但术后早期肠梗阻中,除了EPSBO,其他原因导致的术后早期肠梗阻有典型的机械性肠梗阻的临床症状和体征。在已发表的文章中,将术后早期出现的肠梗阻存在肠鸣音亢进、气过水声作为EPSBO的主要临床表现和诊断标准之一,这种观点是将术后早期肠梗阻和EPSBO混为一谈。有关EPSBO另一个错误的认识是:只要发生在术后早期的肠梗阻,且经非手术治愈后,特别是经过生长抑素治疗后痊愈即是EPSBO,实际上非手术治疗是EPSBO的主要治疗方法,但并非是其诊断标准。4、术后早期肠梗阻和EPSBO的治疗术后早期肠梗阻90%以上为粘连性肠梗阻,而由肠扭转、内疝和脓肿压迫所致者不足10%[4,6],因此,术后早期肠梗阻应以非手术治疗为主。Pickleman等[6]提出“术后早期肠梗阻多数是由于粘着与炎症引起,宜先行非手术治疗”。Ellozy等[9]前瞻性地观察了242例腹部手术病人术后9个月的情况,术后早期肠梗阻的发生率为9.5%(23/242),其中20例(87%)病人经鼻胃减压治愈,3例(13%)病人非手术治疗无效而采用手术治愈。腹部手术后都会发生不同程度的腹腔内粘连,而腹腔内粘连有其发生、发展、吸收、部分以至完全消退的过程。故术后早期粘连性肠梗阻的病人中必然有一部分随粘连的消退而自愈。如果对此无明确认识,一味强调早期手术治疗,势必造成大量不必要的手术。EPSBO的出现表明肠粘连及炎症正处于较严重的阶段,此时手术难度很大,不仅难以确定梗阻部位,手术时易导致肠管损伤、手术范围扩大,造成术后出血、感染、肠瘘等并发症,甚至再次发生肠梗阻,反而加重病情、延长病程。EPSBO治疗方法主要是肠外营养,同时辅助生长抑素,必要时加用糖皮质激素,在肠蠕动恢复阶段还可应用肠动力药以促进梗阻肠道运动功能的恢复。对于EPSBO来讲手术应该是其禁忌证。在我们收治的605例肠外瘘病人中有35例是EPSBO手术所致,无1例在术时解除了梗阻,收治的46例短肠综合征中8例是EPSBO广泛剥离后被迫切除大量小肠造成。在认识此病以后本单位收治的72例病人均采用非手术方法治疗获得成功。EPSBO的病程较长,72例病人平均治愈时间(26.4±11.6)d,近来我们收治的一例炎性肠梗阻病人非手术治疗5个月余[2]。在发表的论文中,有不少文章提到应用抗生素,甚至广谱抗生素及抗厌氧菌药物,实际上EPSBO是一种非细菌性炎症,并不需要应用抗生素,由于梗阻肠袢内细菌过量生长产生肓袢综合征时可短期应用抗生素。肠狭窄主要发生在腹内疝或腹腔镜手术套管针部位,Sajja等[10]总结294例术后早期肠梗阻表明病人肠狭窄发生率为2.4%,50.7%的病人需要再次手术,因此,手术仍是术后早期肠梗阻病人重要的治疗方法,这一点有别于EPSBO。
术后早期炎性肠梗阻的诊治《中国实用外科杂志》2000,20(8):456-8一,术后早期炎性肠梗阻的定义腹部手术后并发的肠梗阻有多种类型,并且术后不同时期所发生的肠梗阻原因也不相同。术后早期炎性肠梗阻(Early Postoperative Inflammatory Ileus,EPII)发生在腹部手术后早期,系指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出,形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其它由于手术操作所造成的肠管损伤。腹腔内炎症指无菌性炎症如腹腔内积血、积液或其它能够导致腹腔内无菌性炎症物质的残留。在诊断EPII之前必须排除机械性梗阻和继发于腹腔内或腹膜后感染、电解质紊乱等原因造成的麻痹性梗阻。二,术后早期炎性肠梗阻的病史特点EPII病人必须有近期腹部手术的病史,据统计,绝大多数病例在手术后1-2周内起病。手术过程对胃肠道功能的恢复影响较大,尤其是胃肠道手术、短期内反复手术、广泛分离肠粘连、腹膜炎、肠排列、异物或坏死组织残留以及其它造成肠管浆膜面广泛受损的因素。在我科收治的近1000例肠外瘘病人中,有近1/3的病例曾有EPII的病史,由于经治医生对这种疾病缺乏认识,在治疗过程中沉不住气,同时由于缺乏必要的营养支持手段,在长期禁食的情况下无法维持病人的营养状况,因而把所有的希望都寄托在手术上,导致短期内反复进行外科手术,试图通过分离粘连的方式解除梗阻,殊不知此时的肠管广泛而严重粘连,高度充血水肿,脆性增大,极易受到损伤,反复的手术不但不能解除梗阻,反而由于肠管的反复损伤导致炎性肠梗阻症状加重,造成肠功能恢复期延长,甚至形成肠瘘(1)。因此,正确认识EPII有助于确定治疗方案,避免不必要的手术创伤和并发症。三,术后早期炎性肠梗阻的临床症状和诊断EPII的临床表现与其它肠梗阻有相同之处,都表现为腹胀、呕吐、停止排气排便,但EPII有其明显的特殊性。EPII患者除有近期腹部手术的病史外,还有一个较明显的特征,即病人术后可能有少量通气或通便,但绝不能据此认为胃肠道功能已经恢复,可以进食了,因为一旦进食马上出现梗阻症状。在外院转来的病人中,经常可以听到这样的叙述:术后很早就排气了,或者排出少许干便,随后开始进食,但进食后很快出现梗阻。这是典型的EPII症状。EPII的腹痛症状不显著,如病人有剧烈的腹痛,应警惕机械性或绞窄性肠梗阻的可能。由于梗阻原因中有麻痹因素,所以病人通常只表现为胃肠道不通畅,而腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻那样显著。EPII可能为弥漫性,也可能只局限于腹部某一处,这主要取决于腹部手术和肠管受累的部位和范围,局限性病变最多见的部位是切口下方。EPII患者不发高热,腹胀一般为对称性,腹部膨隆,但程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重,见不到肠型或蠕动波;腹部触诊有柔韧感,但各部位的柔韧程度不均一,最显著的部位即是肠管粘连最重的部分,一般位于脐周或切口下方,触不到明显的肠袢或包块;腹部叩诊多为实音;听诊可见肠鸣音减弱、稀少或消失,听不到金属音或气过水声,随着梗阻的逐渐缓解,肠鸣音渐渐恢复。全腹CT对EPII的诊断具有重要的参考价值,CT检查可以显示肠壁水肿、增厚、粘连,肠腔积液积气。肠管均匀扩张和腹腔内渗出等现象,同时帮助排除腹部其它病变(如腹腔感染、机械性肠梗阻等)。通过动态观察病人腹部症状、体征以及CT影像的变化,能够了解病变的进展情况。四,术后早期炎性肠梗阻的治疗肠梗阻治疗的基本原则是相同的,包括禁食,胃肠减压和纠正内稳态。除此之外,EPII的治疗还有其明显的特殊性。EPII初期,病人的消化液分泌量可以很大,大量消化液积聚于肠腔内不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张,加重水电解质紊乱,也使肠功能的恢复受到影响,此时应给予生长抑素减少消化液的分泌量。EPII的病程一般较长,我们的统计结果表明病人的平均治愈时间约为一个月左右,因此应做长期打算,长期禁食势必造成病人营养状况的急剧恶化,同时由于禁食、胃肠减压等原因,病人的内稳态也难以维持,因此应及早放置腔静脉导管,积极进行正规的全肠外营养支持。营养支持不但是一种支持手段,使病人有条件等待病情的缓解,更是一种重要治疗措施。营养不良造成低蛋白血症,导致肠壁水肿,影响肠蠕动功能的恢复,增加体液从消化道的丢失,甚至造成肠腔狭窄或梗阻,必须通过营养支持才能改善病人的营养状况,甚至在营养支持的同时还应输注血浆白蛋白,并在输注后静脉注射利尿剂帮助多余的水分排出。如不进行营养支持,EPII的治疗效果很难保证。全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良,促进伤口愈合,纠正水电解质紊乱。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。由于认识到EPII是肠壁的一种炎症反应,因此在EPII诊断成立后应开始给予肾上腺皮质激素如地塞米松,促进肠道炎症和水肿的消退。激素的用量视病情的严重程度和病人的一般状况而定,通常剂量为地塞米松5mg 静脉注射,每8小时一次,应用一周左右后逐渐停药(2)。治疗开始后应密切观察病情的变化,尤其是腹部体征的变化,经过上述治疗,病人的腹部会慢慢变得柔软,肠鸣音日趋活跃,此时可逐渐停用生长抑素和糖皮质激素。为刺激胃肠道蠕动,同时保护胃粘膜,并帮助清除肠腔内积存的粪便,可用温盐水洗胃和灌肠。对腹部体征已明显缓解但动力较差的病人可应用新斯的明促进肠蠕动。在胃肠道恢复通畅后开始给予普瑞博思帮助胃肠道排空,并维持至能够正常进食。判断EPII是否缓解应遵循以下标准:由于肠梗阻的症状得到缓解,因此病人的腹胀症状消失,排气排便。由于肠道恢复通畅后肠道内积聚的肠液大量排出,因此绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便,通过多年的临床实践,我们认为这是判断肠梗阻缓解的一项重要指标。体检时可见胃液明显减少,变清,不含胆汁(但要确定胃管没有进入十二指肠),肠鸣音由原来的稀少转为活跃,腹部由最初的坚韧变为柔软。EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性不大,应以药物治疗(或称保守治疗)为主,不应急于通过手术的方式解除梗阻。由于此时的肠管高度水肿并致密粘连,甚至呈脑回状,剥离时肠管浆膜面广泛损伤渗血,如强行剥离,势必造成术后EPII进一步加重,同时也为机械性肠梗阻埋下了隐患。由于EPII不是肠管某一处的机械性梗阻,无法通过手术解除,为寻找梗阻部位而进行广泛的粘连剥离除造成更严重的肠壁损伤和渗血外,由于肠壁水肿,愈合能力差,肠蠕动功能短时间内不能恢复等因素的存在,极易造成肠瘘,这方面的教训极其惨痛:在我科接收的近1000例肠外瘘病人中,有相当大一部分肠瘘源于EPII后急于手术。Bondarenko-NM曾对306例EPII患者施行手术治疗,其中22例进行多次手术方能解除梗阻,死亡达90例(29.4%)(3);而我科从 1987-1999年共收治EPII患者57例,全部采用非手术治疗。治愈达56例,7例在EPII治愈后择期手术治疗并存症,1例因肺动脉栓塞猝死。平均治愈时间为 27.6±10d,最长达58d;1989年Pickleman也总结了101例EPII,其中78例进行非手术治疗,死亡仅3例。平均治疗时间6.3天,最长17天(4)。药物治疗得以继续进行的前提是病情不再继续恶化或向好的方面发展。虽然EPII导致绞窄性肠梗阻的可能性极小,但要密切观察病情的变化,一旦肠梗阻的症状和体征出现恶化,甚至出现肠绞窄的迹象,表明EPII的诊断有误,应立即调整治疗方案,直至进行手术治疗。要特别提防误将机械性肠梗阻诊断为EPII,导致机械性肠梗阻发生绞窄。五,术后早期炎性肠梗阻的预防在很多情况下,EPII是可以预防的,预防的关键是提高对本病的认识。腹腔内任何异物(包括自体血液和组织碎屑等)都能刺激腹膜单核巨噬细胞系统,产生大量细胞因子和炎性介质,造成无菌性炎症和肠管粘连,从而导致EPII的发生,所以在手术结束时应用大量生理盐水冲洗腹腔,清除其中的细胞因子、炎性介质、异物和坏死组织。我们在对曾在我科做过手术的病人进行二次手术时发现,腹腔冲洗干净的病人腹腔粘连极轻,甚至没有粘连,表明大量的盐水冲洗不但可以预防EPII,也能预防粘连性肠梗阻。在目前所知的各种预防肠粘连方法中,最为有效的方法是减少肠管损伤和大量盐水冲洗腹腔,其它方法都有不足之处;在手术操作过程中应特别注意保护肠管,避免钝性剥离,采用锐性剥离,尽量消灭肠管粗糙面,使之浆膜化;用湿盐水纱垫覆盖肠管,减少肠管在空气中的暴露时间和暴露面积,有助于肠管浆膜面的保护和减少不显性失水;肠排列有外排列和内排列之分,目前外排列的弊端已为大家所认识,渐趋淘汰,但内排列对肠功能的恢复也有影响,不宜滥用;在EPII不可避免的情况下,应事先对腹部骚扰的严重程度有充分的估计,如手术中发现腹腔污染严重,或由于术中广泛的粘连分离和其它原因估计会导致术后肠管广泛粘连时,应警惕EPII的可能性,对术后很早出现的排气症状应慎重对待,延长禁食时间,避免过早进食加重EPII,同时应积极改善病人的营养状况,使病人尽早康复。参考文献(略)
近年来,胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)诊断、治疗和研究进步迅速。为了推动GIST 的规范化诊断和治疗,建立包括病理科、放射科、外科和肿瘤内科等的临床多学科合作模式,有必要制定专家共识或临床实践指南作为重要参考。对此,既往的中国GIST 诊断治疗专家共识(2009 年版)曾经发挥了积极作用。2010 年9 月,在CSCO 学术年会期间,胃肠间质瘤专家委员会建议对于该专家共识(2009 年版)进行更新,之后广泛征求意见,多次组织讨论和进行修改,最近又根据2011 年的最新资料进一步补充,从而形成本文,现予公布。第一部分 病理诊断原则1. GIST 的定义GIST 是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤,由突变的c-kit 或血小板源性生长因子受体(PDGFRA)基因驱动;组织学上多由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞,排列成束状或弥漫状图像,免疫组化检测通常为CD117 和/ 或DOG-1 表达阳性。2. 对标本的要求手术后的标本必须及时固定,标本离体后应在30 分钟内送至病理科,采用足够的中性10% 福尔马林液(至少3 倍于标本体积)完全浸泡固定[1]。对于长径≥2cm 的肿瘤组织,应该每隔1cm 予以切开,达到充分固定。固定时间应为12~48h,以保证后续的免疫组化和分子生物学检测的可行性和准确性。有条件的单位,应留取新鲜组织妥善冻存,以备日后进行分子遗传学研究之用。3. GIST 的病理诊断依据3.1 基本诊断在组织学上,依据细胞形态可将GIST 分为三大类:梭形细胞型(70%)、上皮样细胞型(20%)和梭形细胞/ 上皮样细胞混合型(10%)。免疫组化检测CD117 阳性率约95%,DOG-1阳性率98%,CD34 阳性率70%,α-SMA 阳性率40%、S-100 蛋白阳性率5% 以及 Desmin 阳性率2%[2-4]。诊断思路和标准:①对于组织学形态符合GIST,同时CD117 阳性的病例,可以做出GIST 的诊断;②对于组织学形态符合GIST,但是CD117 阴性和DOG-1 阳性的肿瘤,可以做出GIST 的诊断;③组织学形态符合GIST,CD117 和DOG-1 均为阴性的肿瘤,应交由专业的分子生物学实验室检测是否存在c-kit 或PDGFRA 基因的突变,以协助明确GIST 的诊断。如果存在该基因的突变,则可做出GIST 的诊断;④对于组织学形态符合GIST,但CD117 和DOG-1 均为阴性,并且无c-kit 或PDGFRA 基因突变的病例,如果能够排除平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等其他肿瘤,可以做出GIST 可能的诊断。参见图91-1。3.2 基因检测应该在符合资质的实验室进行基因检测,推荐采用聚合酶链式反应(PCR)扩增- 直接测序的方法,以确保检测结果的准确性和一致性。基因突变检测十分重要,有助于一些疑难病例的诊断、预测分子靶向治疗药物的疗效和指导临床治疗。专家委员会推荐存在以下情况时,应该进行基因学分析:①所有初次诊断的复发和转移性GIST,拟行分子靶向治疗;②原发可切除GIST手术后,中- 高度复发风险,拟行伊马替尼辅助治疗;③对疑难病例应进行c-kit 或PDGFRA 突变分析,以明确GIST 的诊断;④鉴别NF1 型GIST、完全性或不完全性Carney’s 三联征、家族性GIST以及儿童GIST;⑤鉴别同时性和异时性多原发GIST[5]。检测基因突变的位点,至少应包括c-kit 基因的第11、9、13和17 号外显子以及PDGFRA 基因的第12 和18 号外显子。由于大多数GIST(65%-85%)的基因突变发生在c-kit 基因的第11号或第9 号外显子[6-8],对于经济承受能力有限的患者,在鉴别诊断时,可以优先检测这两个外显子;但是,对于继发耐药的患者,宜增加检测c-kit 基因的13、14、17 和18 外显子。3.3 原发完全切除GIST 的危险度评估对于局限性GIST危险度的评估,应该包括原发肿瘤的部位、肿瘤的大小、核分裂象以及是否发生破裂等。既往采用2002 版美国国立卫生署(NIH)的危险度分级[9],包括肿瘤的大小和每50 个高倍镜视野下的核分裂数(表1 的数据依据0.65 的显微镜镜头;强调必须计数核分裂象较丰富的50 个高倍视野)。多项回顾性研究业已证实上述两项指标与GIST发于胃的GIST 较原发胃的GIST预后差)和肿瘤破裂也作为预后的基本评估指标。详见表91-1。有些专家认为:在临床实际工作中,仅依靠上述因素去评估GIST 危险分级仍然可能存在不足,其他肿瘤病理学特征,比如瘤细胞显著异型[11]、肿瘤侵犯深度、周围脏器受侵程度(注意:周围脏器浸润不属于局限性GIST,而是进展性GIST)、脉管和神经浸润[12,13]以及瘤栓形成等,对于GIST 生物学行为的评估、分期以及分级等,也具有重要的参考价值[14,15]。完整切除的局限性GIST,可以依据形态学特征区分为良性、潜在恶性和恶性。诊断恶性GIST 的最低标准为出现以下形态特征之一:瘤细胞显著异型,肿瘤性坏死,肌层浸润,围绕血管呈古钱币样生长,核分裂象≥10 个/50HPF;黏膜浸润,神经浸润,脂肪浸润,血管浸润和淋巴结转移等;具有的以上指征越多,其恶性程度越高。如果没有上述形态学特点,但是瘤体较大、细胞较丰富和出现少量核分裂象者,可视为潜在恶性GIST。至于瘤体积小、细胞稀疏和无异型的GIST,往往合并于消化道上皮性恶性肿瘤,可视为良性GIST。这一形态学规律与生物学行为的关系有助于指导辅助治疗和评估预后,但是还需要进一步的循证医学证据的充分支持和结合临床情况。4. 规范GIST 病理诊断报告病理报告应该规范和细致,必须准确地描述原发部位、肿瘤大小、核分裂象和肿瘤破裂,还要记录其他提示恶性的指标,包括切缘情况、危险度评估、免疫组化检测以及与预后相关的其他病理参考指标等重要信息(穿刺标本除外)。对于手术中影响预后的指标,外科手术医师应该注意描述和提供。第二部分 外科治疗原则1. 活检原则估计手术能够完整切除且不严重影响相关脏器的功能者,可以直接进行手术。近年的NCCN 指南[16]已经明确,如果要进行新辅助治疗,需要取活检。应该注意不适当的活检可能引起肿瘤的破溃、出血和增加肿瘤播散的危险性;尤其对于部位较深的,如肿瘤位于十二指肠部的进行活检需慎重。1.1 手术前活检①对于大多数可以完整切除的GIST,手术前不推荐常规活检或穿刺。②需要联合多脏器切除者,或手术后可能影响相关脏器的功能的,术前可考虑行活检以明确病理诊断,且有助于决定是否直接手术,还是先用术前药物治疗;③对于无法切除或估计难以获得R0 切除的病变,拟采用术前药物治疗的,应先进行活检;④经皮穿刺,适用于肿瘤已经播散或复发的患者。⑤初发且疑似GIST 者,术前如需明确性质(如排除淋巴瘤),首选超声内镜引导下穿刺活检;超声内镜引导下进行的穿刺活检,造成腔内种植的概率甚小;⑥对于直肠和盆腔肿物,如需术前活检,推荐经直肠前壁穿刺活检;⑦活检,应该由富有经验的外科医师操作。1.2 细针活组织检查在超声引导下细针穿刺(EUS-FNA),与手术标本的免疫组化染色表达一致性可以达到91%,诊断准确性达到91%。对有高危EUS特征的患者不行穿刺活检,直接手术切除病灶。1.3 内窥镜活组织检查依靠内镜下引导活检常难以明确病理诊断,因为只有GIST 累及黏膜时才有可能取到肿瘤组织;且偶可导致肿瘤严重出血,需要慎行。1.4 术中冰冻活检不推荐常规进行术中进行冰冻活检。除非手术中怀疑GIST 有周围淋巴结转移或不能排除其他恶性肿瘤。2. GIST 的手术适应证① 对于肿瘤最大径线>2cm 的局限性GIST,原则上可行手术切除;而不能切除的局限性GIST,或临界可切除,但切除风险较大或严重影响脏器功能者,宜先行术前药物治疗,待肿瘤缩小后再行手术。② 对于肿瘤最大径线≤2cm 的可疑的局限性GIST,有症状者应进行手术。位于胃的无症状的GIST,一旦确诊后,应根据其表现确定超声内镜风险分级(不良因素为边界不规整,溃疡,强回声和异质性)。如合并不良因素,应考虑切除;如无不良因素,可定期复查超声内镜。位于直肠的GIST,由于恶性程度较高,且肿瘤一旦增大,保留肛门功能的手术难度相应增大,倾向于及早手术切除。③ 复发或转移性GIST,分以下几种情况区别对待:未经分子靶向药物治疗,但估计能完全切除且手术风险不大,可推荐药物治疗或考虑手术切除全部病灶。分子靶向药物治疗有效,且肿瘤维持稳定的复发或转移性GIST,估计所有复发转移病灶均可切除的情况下,建议考虑手术切除全部病灶。局限性进展的复发转移性GIST,鉴于分子靶向药物治疗后总体控制比较满意,常常只有单个或少数几个病灶进展,可以考虑谨慎选择全身情况良好的患者行手术切除。术中把进展病灶切除,并尽可能切除更多的转移灶,完成较满意的减瘤手术。分子靶向药物治疗下广泛性进展的复发转移性GIST,原则上不考虑手术治疗。姑息减瘤手术只限于患者能耐受手术并预计手术能改善患者生活质量的情况。④ 急诊手术适应证:在GIST 引起完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时,须行急诊手术。3. GIST 的手术原则3.1 手术原则① 手术目标是尽量争取达到R0 切除。如果初次手术仅为R1 切除,预计再次手术难度低并且风险可以控制,不会造成主要功能脏器损伤的,可以考虑二次手术。在完整切除肿瘤的同时,应避免肿瘤破裂和术中播散。GIST很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般情况下不必常规清扫。② 肿瘤破溃出血:原因之一为较少发生的自发性出血,另外原因是手术中触摸肿瘤不当,造成破溃出血;因此术中探查要细心轻柔。③术后切缘阳性:目前,国内、外学者倾向于采用分子靶向药物治疗。3.2 腹腔镜手术腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂和导致腹腔种植,所以不推荐常规应用。如果肿瘤直径≤5cm,可以考虑在有经验的中心进行腹腔镜切除[17]。推荐术中使用“取物袋”,特别注意避免肿瘤破裂播散。对于>5cm 的肿瘤,除了临床研究需要外,原则上不推荐进行腹腔镜手术[18]。3.3 胃GIST 手术一般采取局部切除、楔形切除、胃次全切除或全胃切除,切缘1-2cm、满足R0切除要求即可。近端胃切除术适用于GIST 切除缝合后可能造成贲门狭窄者。多病灶、巨大的GIST或同时伴发胃癌时可以采取全胃切除,否则应尽量避免全胃切除术。单灶性病变,估计需全胃切除者可先行术前药物治疗;联合脏器切除应该在保障手术安全和充分考虑脏器功能的前提下,争取达到R0 切除。胃GIST 很少发生淋巴结转移,一般不推荐常规进行淋巴结清扫[19]。3.4 小肠GIST 手术对于直径2-3cm 的位于小肠的GIST,如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。空肠间质瘤相对较小,切除后行小肠端端吻合即可,有时肿瘤与肠系膜血管成为一体,以空肠上段为多见,无法切除者,可药物治疗后再考虑二次手术。10%-15% 的病例出现淋巴结转移,要酌情掌握所属淋巴结清扫范围。小肠GIST 可有淋巴结转移,宜酌情清扫周围淋巴结。3.5 十二指肠和直肠GIST 手术应根据原发肿瘤的大小、部位、肿瘤与周围脏器的粘连程度以及有无瘤体破裂等情况综合考虑,决定手术方式。十二指肠的GIST,可行胰十二指肠切除术、局部切除及肠壁修补、十二指肠3-4 段及近端部分空肠切除、胃大部切除等。直肠GIST,手术方式一般分为局部切除、直肠前切除和直肠腹会阴联合根治术。近年来,由于分子靶向药物的使用,腹会阴根治术日益减少,推荐适应证为:(1)药物治疗后肿瘤未见缩小;(2)肿瘤巨大,位于肛门5cm 以下,且与直肠壁无法分离;(3)复发的病例,在经过一、二线药物治疗后,未见明显改善,影响排便功能者。3.6 胃肠外GIST 手术目前认为,胃肠外GIST 手术对于常规的放疗和化疗均不敏感,外科手术仍为首选的治疗方式,手术治疗的彻底性与疾病预后密切相关,推荐行病灶的整块完整切除[21.22]。在部分患者中,肿瘤可与周围组织广泛粘连或播散,有时也可采用活检术或姑息性手术,以达到明确诊断或减瘤而缓解症状的目的[23]。3.7 GIST内镜下治疗原则由于GIST起源于黏膜下,生长方式多样,内镜下恐难行根治性切除,且并发症高,不常规推荐。第三部分 分子靶向药物治疗原则1. GIST 术前治疗1.1 术前治疗的意义目前,有关GIST术前治疗的临床试验,多为小规模的回顾性研究或病例报道。在2010 年NCCN 第2 版软组织肉瘤临床实践指南中,专家组建议将“新辅助治疗”改名为“术前治疗”,2011 年NCCN 指南予以延用,经过讨论本专家共识同意采用后一术语。术前治疗的主要意义[16,24,25]:减小肿瘤体积,降低临床分期;缩小手术范围,避免不必要的联合脏器切除,降低手术风险,同时增加根治性切除机会;对于特殊部位的肿瘤,可以保护重要脏器的结构和功能;对于瘤体巨大,术中破裂出血风险较大的患者,可以减少医源性播散的可能性。1.2 术前治疗的适应证[16,24,25]①术前估计难以达到R0 切除;②肿瘤体积巨大(>10cm),术中易出血、破裂,可能造成医源性播散;③特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等),手术易损害重要脏器的功能;④肿瘤虽可以切除,但估计手术风险较大,术后复发率、死亡率较高;⑤估计需要进行多脏器联合切除手术。1.3 术前治疗时间、治疗剂量及手术时机选择在药物治疗期间,应定期(每3 个月)评估治疗效果,推荐使用Choi 标准[26]或参考RECIST(ResponseEvaluation Criteriain Solid Tumors)标准[27]。对于术前治疗时间,专家委员会尚未获得一致的共识。一般认为给予伊马替尼术前治疗6 个月左右施行手术比较适宜[24]。过度延长术前治疗时间可能会导致继发性耐药。术前治疗时,推荐伊马替尼的初始剂量为400mg/d[28]。对于肿瘤进展的患者,应综合评估病情,尚可手术者(有可能完整切除病灶),应及时停用药物,及早手术干预;不能手术者,可以按照复发/ 转移患者采用二线治疗。1.4 术前停药时间及术后治疗时间建议术前停药1 周左右,待患者的基本情况达到要求,即可考虑进行手术。术后,原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗,应尽快进行后药物治疗。对于R0 切除者,手术后药物维持时间可以参考辅助治疗的标准;对于姑息性切除或转移、复发患者(无论是否达到R0 切除),术后治疗与复发/ 转移未手术的GIST 患者相似。2. GIST 术后辅助治疗2.1 辅助治疗适应证目前推荐中高危复发风险患者作为辅助治疗的适应人群。美国外科协会(ASOCOG)Z9001 研究[29]证明了具有复发危险因素的GIST 完整切除后应用伊马替尼辅助治疗1 年可明显改善患者的无复发生存率。国内学者的两项研究[30,31]也证实了伊马替尼辅助治疗在中高危GIST 患者中的获益。ASOCOG Z9001 亚组分析[32],提示不同基因突变类型患者,辅助治疗的获益存在差异,c-kit 外显子11 突变与PDGFRA 非D842V 患者辅助治疗可以获益;同时,尚没有充分证据显示c-kit 外显子9 突变GIST 能否从辅助治疗中获益;而PDGFRAD842V 突变与野生型GIST 辅助治疗未能获益。SSGXVⅢ/AIO 研究结果也重复证实这一结论。2.2 辅助治疗剂量和时限根据ASOCOGZ9001 以及SSGXVⅢ/AIO 研究结果[29,33],目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400mg/d;治疗时限:对于中危患者,应至少给予伊马替尼辅助治疗1 年;高危患者,辅助治疗时间3 年。ASCOGZ9000与Z9001 研究[29,34]中,患者接受伊马替尼辅助治疗1 年停药后,GIST 复发率明显升高;而SSGXVⅢ/AIO研究[33]结果显示,高度复发风险GIST 患者术后接受伊马替尼辅助治疗3 年对比1 年,可以进一步改善无复发生存率与总生存期。国内研究提示[31],中、高危的GIST 患者采用伊马替尼辅助治疗3 年,与单独接受手术患者相比,可以改善3 年无复发生存率与总生存期。3. 转移复发/ 不可切除GIST 的治疗3.1 伊马替尼一线治疗伊马替尼是转移复发/ 不可切除GIST 的一线治疗药物,初始推荐剂量为400mg/d。B2222 试验结果[35]表明伊马替尼治疗转移/ 复发GIST,客观疗效高,并且能够明显地改善患者的中位总生存期。EORTC62005 研究中[36],外显子9突变患者的初始治疗,应用伊马替尼800mg/d 对比400mg/d获得了更长的无进展生存期;推荐初始治疗给予高剂量伊马替尼,鉴于国内临床实践中,多数患者无法耐受伊马替尼800mg/d治疗,因此对于c-kit外显子9 突变的国人GIST 患者,初始治疗可以给予伊马替尼600mg/d。对于转移复发/ 不可切除GIST,如伊马替尼治疗有效,应持续用药,直至疾病进展或出现不能耐受的毒性。法国肉瘤协作组的BFR14 临床研究[37]的结果表明,中断伊马替尼治疗将导致病情反复,肿瘤快速进展。伊马替尼的常见不良反应有水肿、胃肠道反应、白细胞减少、贫血、皮疹、肌肉痉挛以及腹泻等[35,36];大多数不良反应为轻至中度,多在用药的前8 周出现,呈一过性和自限性,对症支持治疗即可改善。3.2 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择如果在伊马替尼治疗期间发生肿瘤进展,首先应确认患者是否遵从了医嘱,即在正确的剂量下坚持服药;在除外患者依从性因素后,应该参照以下原则处理。3.2.1 局限性进展局限性进展表现为伊马替尼治疗期间,部分病灶出现进展,而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解。局限性进展的GIST,在手术可以完整切除局灶进展病灶的情况下,建议实施手术治疗,术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗。小样本的临床观察[38-40]提示,局限性进展患者接受肿瘤完整切除术后继续服用伊马替尼,可以获得较好的无疾病进展期与总生存期获益。GIST 广泛进展时,不建议采取手术;未能获得完整切除时,后续治疗应遵从GIST 广泛性进展的处理原则。对于部分无法实施手术的GIST 肝转移患者,动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为辅助治疗方式[41,42];而不宜接受局部治疗的局灶性进展患者,可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗。3.2.2 广泛性进展对于标准剂量的伊马替尼治疗后出现广泛进展者,建议给予伊马替尼增加剂量或换用舒尼替尼治疗。①伊马替尼增加剂量:EORTC62005 和S0033 研究[36,43]均显示,对于广泛进展的GIST 患者,增加伊马替尼剂量到800mg,有1/3 的患者可以再次临床获益;2010 年NCCN 指南第2 版指出,可以采用400mg Bid 的方式。伊马替尼增加剂量后,有关不良反应会相应增加。我国GIST 患者对600mg/d伊马替尼的耐受性较好,与国外报道的800mg/d 剂量的疗效相似[44],因此推荐国人GIST 患者优先增量为600mg/d。② 舒尼替尼治疗:A6181004 研究[45,46]显示,对于伊马替尼治疗进展或不能耐受的患者,应用舒尼替尼二线治疗,仍然有效,能够改善疾病进展时间和总生存期。用药剂量和方式,尚缺乏随机对照研究的证据,37.5mg/d 连续服用与50mg/d(4/2)方案均可作为选择。舒尼替尼的主要不良反应包括贫血、粒细胞减少、血小板减少、手足综合征、高血压、口腔黏膜炎、乏力以及甲状腺功能减退等;多数不良反应通过支持对症治疗或暂时停药,可以获得缓解恢复,但是少数严重者需要停用舒尼替尼。3.3 伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的维持治疗伊马替尼与舒尼替尼治疗均进展的GIST 患者,建议参加新药临床研究,或者考虑给予之前治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗;也可以考虑使用其他分子靶向药物,如索拉非尼可能有一定的治疗效果[47],但是需要更多的临床研究证据支持。4. c-kit/PDGFRA 基因突变与分子靶向治疗疗效的相关性一般认为c-kit/PDGFRA 突变类型可以预测伊马替尼的疗效,其中c-kit 外显子11 突变者的疗效最佳[35];PDGFRAD842V 突变可能对伊马替尼与舒尼替尼治疗原发耐药[48]。舒尼替尼治疗原发c-kit 外显子9 突变和野生型GIST 患者的生存获益优于c-kit 外显子11突变患者;治疗继发性c-kit外显子13、14 突变患者疗效优于继发c-kit 外显子17、18 突变[49]。5. 血药浓度的监测如果有条件,建议对下列患者进行伊马替尼血药浓度检测:①伊马替尼400mg 一线治疗进展的患者;②药物不良反应较重的患者;③未遵从医嘱定期定量服药的患者。B2222 研究[50]亚组分析证实,如果GIST 患者的血浆伊马替尼浓度低于1100ng/ml,临床疗效降低,疾病很快进展。对伊马替尼血药浓度较低的患者增加剂量治疗,能否进一步改善疗效需要临床研究证实。6. 药物疗效的判断6.1 原发耐药与继发耐药的定义原发耐药的定义为接受伊马替尼一线治疗3-6 个月之内发生肿瘤进展;如采用chio 标准评估,推荐观察时间为3个月。继发耐药的定义为初始接受伊马替尼或舒尼替尼治疗获得肿瘤缓解或稳定后,随着治疗时间的延长再次出现肿瘤进展。6.2 改良的Choi 疗效评估标准GIST 靶向治疗有效者的组织成分改变较早,常以坏死、出血、囊变及黏液变为主要表现,有时体积缩小可以不明显甚至增大。以往采用的细胞毒药物疗效评价标准RECIST 标准,仅考虑体积变化因素,存在明显的缺陷。Choi 等结合长径和CT 的Hu 值提出新的标准(详见表91-2)[26],一些研究表明其评效能力优于RECIST 标准。本共识建议对于治疗早期肿瘤体积缩小不明显甚或增大者,应补充测量CT 的Hu 值,参照Choi 标准进行评价。6.3 CT 扫描和测量规范① 扫描范围:应该由膈顶至盆底,包括整个腹、盆腔区域。②扫描参数:检查前12 小时起禁食禁水;以3-4mL/s 的速度静脉注射非离子造影剂,单排螺旋CT 于30 秒、60 秒扫描,多排螺旋CT 于注药后20秒、40 秒及60 秒分别扫描;要求薄层扫描,层厚≤5mm。③ 长径和CT 值测量方法:轴位图像测量肿瘤最大径线;增强静脉期,于肿瘤最大层面采用曲线边缘描记法获得肿瘤整体CT 值(Hu)。原则上要求进行增强扫描。如有禁忌,建议改行MRI 扫描,可较CT 平扫更敏感地检出病变,并可发现囊变、黏液变等早期组织学改变。6.4 PET-CT 的应用PET-CT 扫描将分子影像学与形态影像学紧密结合,是目前评估分子靶向药物治疗GIST 疗效最敏感的手段,具有重要的价值,有条件者应该积极应用;但由于机器设备还不够普及,且价格较昂贵,尚未明确地写入国际指南,暂不作为常规手段。6.5 MRI 的应用MRI 具有高软组织分辨率和组织含水量敏感的特点,是除PET-CT 之外,另一项可以提供功能定量指标的影像学手段;磁共振扩散加权成像(DW-MRI)是其中研究较为成熟的技术之一,但其确切的临床意义有待进一步证实。7. 随访原则对于所有GIST患者,均需建立完整的病例档案,进行系统的随访。7.1 术后随访的患者GIST 手术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏,故推荐进行腹、盆腔增强CT 或MRI 扫描作为常规随访项目。①中、高危患者,应该每3 个月进行CT 或MRI 检查,持续3 年,然后每6 个月一次,直至5 年;②低危患者,应每6 个月进行CT 或MRI 检查,持续5 年;③由于肺部和骨骼转移发生率相对较低,建议至少每年1 次胸部X 线检查,在出现相关症状情况下推荐进行ECT 骨扫描。7.2 转移复发/ 不可切除或术前治疗患者①治疗前必须进行增强CT,作为基线和疗效评估的依据;②开始治疗后,至少应每3 个月随访,复查增强CT 或MRI;如果涉及治疗决策,可以适当增加随访次数;③治疗初期(前3 个月)的密切监测非常重要,必要时可以做PET-CT扫描确认肿瘤对治疗的反应;④必要时,应该监测血药浓度变化,指导临床治疗。
一、概述胰腺癌(cancer of pancreas)是常见的胰腺肿瘤,恶性程度极高,近年来,发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头,约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为,提高医疗机构胰腺癌诊疗水平,改善胰腺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。二、诊断技术与应用(一)高危因素。老年,有吸烟史,高脂饮食,体重指数超标为胰腺癌的危险因素,暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。(二)临床表现。1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状,最初仅表现为上腹部不适,隐痛,易与其他消化系统疾病混淆。当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛,为晚期表现。2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。4.40岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性,如果患者是嗜烟者更应高度重视:(1)不明原因的梗阻性黄疸。(2)近期出现无法解释的体重下降>10%。(3)近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。(4)近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状,内镜检查正常。(5)突发糖尿病而又无诱发因素,如家族史、肥胖。(6)突发无法解释的脂肪泻。(7)自发性胰腺炎的发作。(三)体格检查。1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征,出现体征时多为进展期或晚期。2.黄疸。黄疸为胰头癌患者常见体征,表现为全身皮肤黏膜黄染,大便颜色变白,小便发黄,皮肤瘙痒。3.腹部肿块。胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期,极少能行根治性手术切除。(四)影像检查。1.B型超声检查:是胰腺癌诊断的首选方法。其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察,并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。局限性是视野小,受胃、肠道内气体、体型等影响,有时难以观察胰腺,特别是胰尾部。2.CT检查:是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法,主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可显示病灶的大小、部位,但不能准确定性诊断胰腺病变,显示肿瘤与周围结构的关系较差。增强扫描能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系。能够准确判断有无肝转移及显示肿大淋巴结。3.MRI及磁共振胰胆管成像(MRCP)检查:不作为诊断胰腺癌的首选方法,但当患者对CT增强造影剂过敏时,可采用MR代替CT扫描进行诊断和临床分期;另外,MRCP对胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势,且与ERCP、PTC比较,安全性高,对于胰头癌,MR可作为CT扫描的有益补充。4.上消化道造影:只能显示部分晚期胰腺癌对胃肠道压迫侵犯所造成的间接征象,无特异性。目前已为断面影像学检查所取代。(五)血液免疫生化检查。1.血液生化检查:早期无特异性血生化改变,肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高,伴有谷丙转氨酶,谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。2.血液肿瘤标志物检查:胰腺癌血清中CEA、CA19-9升高。(六)组织病理学和细胞学诊断。组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断。可通过术前/术中细胞学穿刺,活检,或转至有相应条件的上级医院行内镜超声穿刺/活检获得。(七)胰腺癌的鉴别诊断。1.慢性胰腺炎:慢性胰腺炎是一种反复发作的渐进性的广泛胰腺纤维化病变,导致胰管狭窄阻塞,胰液排出受阻,胰管扩张。主要表现为腹部疼痛,恶心,呕吐以及发热。与胰腺癌均可有上腹不适、消化不良、腹泻、食欲不振、体重下降等临床表现,二者鉴别如下:(1)慢性胰腺炎发病缓慢,病史长,常反复发作,急性发作可出现血尿淀粉酶升高,且极少出现黄疸症状。(2)胸部CT检查可见胰腺轮廓不规整,结节样隆起,胰腺实质密度不均。(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和CT检查胰腺部位的钙化点有助于诊断。2.壶腹癌:壶腹癌发生在胆总管与胰管交汇处。黄疸是最常见症状,肿瘤发生早期即可以出现黄疸。鉴别如下:(1)因肿瘤坏死脱落,可出现间断性黄疸。(2)十二指肠低张造影可显示十二指肠乳头部充盈缺损、黏膜破坏“双边征”。(3)B超、CT、MRI、ERCP等检查可显示胰管和胆管扩张,胆道梗阻部位较低,“双管征”,壶腹部位占位病变。3.胰腺囊腺瘤与囊腺癌:胰腺囊性肿瘤临床少见,多发生于女性患者。临床症状、影像学检查、治疗以及预后均与胰腺癌不同。影像检查是将其与胰腺癌鉴别的重要手段,B超、CT可显示胰腺内囊性病变、囊腔规则,而胰腺癌只有中心坏死时才出现囊变且囊腔不规则。4.其他:包括一些少见的胰腺病变,临床鉴别诊断较困难。三、胰腺癌的分类和分期(一)胰腺癌的组织学类型。参照2006版WHO胰腺癌组织学分类(附件1)。(二)胰腺癌的分期。1.胰腺癌TNM分期中T、N、M的定义。(1)原发肿瘤(T)。 Tx :不能测到原发肿瘤。 T0 :无原发肿瘤的证据。 Tis :原位癌M1 远处转移。 T1 :肿瘤局限于胰腺,最大径≤2cm*。 T2 :肿瘤局限于胰腺,最大径≥2cm*。T3 :肿瘤扩展至胰腺外,但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉。 T4 :肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉。(2)区域淋巴结(N)。 Nx :不能测到区域淋巴结。 N0 : 无区域淋巴结转移。 N1 :区域淋巴结转移。(3)远处转移(M)。Mx :不能测到远处转移。M0 :无远处转移。M1 :远处转移。注:* 经CT 测量(最大径)或切除标本经病理学分析。2.胰腺癌TNM分期胰腺癌TNM分期(UICC/AJCC 2002)分期TNM0 ⅠA ⅠBⅡA ⅡB Ⅲ ⅣTis,N0,M0T1,M0,N0T2,N0,M0T3,N0,M0T1-3,N1,M0T4,任何N,M0任何T ,任何N,M1四、治疗(一)治疗原则。胰腺癌的治疗主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗是任何分期胰腺癌治疗的基础,但对每一个病例需采取个体化处理的原则,根据不同患者身体状况、肿瘤部位、侵及范围、黄疸以及肝肾功能水平,有计划、合理的应用现有的诊疗手段,以其最大幅度的根治、控制肿瘤,减少并发症和改善病人生活质量。对拟行放、化疗的病人,应作Karnofsky(附件2)或ECOG评分(附件3)。(二)外科手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胰腺癌患者获得最好效果的治疗方法,然而,超过80%的胰腺癌患者因病期较晚而失去手术机会,对这些患者进行手术并不能提高患者的生存率。因此,在对患者进行治疗前,应完成必要的影像学检查及全身情况评估,以腹部外科为主,包括影像诊断科、化疗科、放疗科等包括多学科的治疗小组判断肿瘤的可切除性和制定具体治疗方案。手术中应遵循以下原则:(1)无瘤原则:包括肿瘤不接触原则、肿瘤整块切除原则及肿瘤供应血管的阻断等。(2)足够的切除范围:胰十二指肠切除术的范围包括远端胃的1/2-1/3、胆总管下段和/或胆囊、胰头切缘在肠系膜上静脉左侧/距肿瘤3cm、十二指肠全部、近段15cm的空肠;充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的软组织。钩突部与局部淋巴液回流区域的组织、区域内的神经丛。大血管周围的疏松结缔组织等。(3)安全的切缘:胰头癌行胰十二指肠切除需注意6个切缘,包括胰腺(胰颈)、胆总管(肝总管)、胃、十二指肠、腹膜后(是指肠系膜上动静脉的骨骼化清扫)、其他的软组织切缘(如胰后)等,其中胰腺的切缘要大于3cm,为保证足够的切缘可于手术中对切缘行冰冻病理检查。(4)淋巴结清扫:理想的组织学检查应包括至少10枚淋巴结。如少于10枚,尽管病理检查均为阴性,N分级应定为pN1而非pN0。胰腺周围区域包括腹主动脉周围的淋巴结腹主动脉旁淋巴结转移是术后复发的原因之一。2. 术前减黄。(1)术前减黄的主要目的是缓解瘙痒、胆管炎等症状,同时改善肝脏功能,降低手术死亡率。(2)对症状严重,伴有发热,败血症,化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。(3)减黄可通过引流和/或安放支架,无条件的医院可行胆囊造瘘。(4)一般于减黄术2周以后,胆红素下降初始数值一半以上,肝功能恢复,体温血象正常时再次手术切除肿瘤。3. 根治性手术切除指证。(1)年龄<75岁,全身状况良好。(2)临床分期为Ⅱ期以下的胰腺癌。(3)无肝脏转移,无腹水。(4)术中探查癌肿局限于胰腺内,未侵犯肠系膜门静脉和肠系膜上静脉等重要血管。(5)无远处播散和转移。4.手术方式。(1)肿瘤位于胰头、胰颈部可行胰十二指肠切除术。(2)肿瘤位于胰腺体尾部可行胰体尾加脾切除术。(3)肿瘤较大,范围包括胰头、颈、体时可行全胰切除术。5. 胰腺切除后残端吻合技术。胰腺切除后残端处理的目的是防止胰漏,胰肠吻合是常用的吻合方式,胰肠吻合有多种吻合方式,保持吻合口血运是减低胰漏发生的关键。6. 姑息性手术问题。对术前判断不可切除的胰腺癌患者,如同时伴有黄疸,消化道梗阻,全身条件允许的情况下可行姑息性手术,行胆肠,胃肠吻合。7. 并发症的处理及处理原则。(1)术后出血:术后出血在手术后24小时以内为急性出血,超过24小时为延时出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。①腹腔出血:主要是由于术中止血不彻底、术中低血压状态下出血点止血的假象或结扎线脱落、电凝痂脱落原因,关腹前检查不够,凝血机制障碍也是出血的原因之一。主要防治方法是手术中严密止血,关腹前仔细检查,重要血管缝扎,术前纠正凝血功能。出现腹腔出血时应十分重视,量少可止血输血观察,量大时在纠正微循环紊乱的同时尽快手术止血。②消化道出血:应激性溃疡出血,多发生在手术后3天以上。其防治主要是术前纠正患者营养状况,尽量减轻手术和麻醉的打击,治疗主要是保守治疗,应用止血药物,抑酸,胃肠减压,可经胃管注入冰正肾盐水洗胃,还可经胃镜止血,血管造影栓塞止血,经保守无效者可手术治疗。(2)胰瘘:凡术后7天仍引流出含淀粉酶的液体者应考虑胰瘘的可能,Johns Hopkins的标准是腹腔引流液中的胰酶含量大于血清值的3倍,每日引流大于50ml。胰瘘的处理主要是充分引流,营养支持。(3)胃瘫。①胃瘫目前尚无统一的标准,常用的诊断标准时经检查证实胃流出道无梗阻;胃液>800ml/d,超过10天;无明显水电解质及酸碱平衡异常;无导致胃乏力的基础疾病;未使用平滑肌收缩药物。②诊断主要根据病史、症状、体征,消化道造影、胃镜等检查。③胃瘫的治疗主要是充分胃肠减压,加强营养心理治疗或心理暗示治疗;应用胃肠道动力药物;治疗基础疾患和营养代谢的紊乱;可试行胃镜检查,反复快速向胃内充气排出,可2-3天重复治疗。(三)化学治疗。化学治疗的目的是延长生存期和提高生活质量。1. 辅助化疗。胰腺癌术后辅助化疗可延长生存。常用化疗药物为吉西他滨 1000mg/ m2 静脉滴注>30分钟,每周1次,用2周停1周,21天一个周期,总共4周期(12周)。辅助化疗注意事项:胰腺癌的辅助化疗应当在根治术1月左右后开始;辅助化疗前准备包括腹部盆腔增强CT扫描,胸部正侧位相,外周血常规、肝肾功能、心电图及肿瘤标志物CEA,CA19-9等。化疗中及时观察并处理化疗相关不良反应。2. 姑息化疗。同辅助化疗。3.治疗效果。化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准(附件4)或RECIST疗效评价标准(附件5)。(四)放射治疗。放射治疗主要用于不可手术的局部晚期胰腺癌的综合治疗,术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗,以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。1.治疗原则。(1)采用5-氟尿嘧啶或健择为基础的同步化放疗。(2)无远处转移的局部晚期不可手术切除胰腺癌,如果患者一般情况允许,应当给予同步化放疗,期望取得可手术切除的机会或延长患者生存时间。(3)非根治性切除有肿瘤残存患者,应当给予术后同步化放疗。(4)如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法手术切净时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。(5)胰腺癌根治性切除术后无远处转移患者可以考虑给予术后同步化放疗。(6)不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果患者身体状况允许,通过同步化放疗或单纯放疗可起到很好的姑息减症作用。(7)术后同步化放疗在术后4-8周患者身体状况基本恢复后进行。(8)放疗应采用三维适形或调强适形放疗技术以提高治疗的准确性以及保护胰腺周围的重要的正常组织和器官,骨转移患者姑息减症治疗可考虑使用常规放疗技术。2.防护。采用常规的放疗技术,应注意对肺、心脏、食管和脊髓的保护,以避免对身体重要器官的严重放射性损伤。3.治疗效果。化学治疗的疗效评价参照WHO实体瘤疗效评价标准或RECIST疗效评价标准。(五)胰腺癌分期治疗模式。1.可手术切除胰腺癌,可以考虑术后4-8周辅以同步化放疗。2.可手术胰腺癌术后有肿瘤残存,建议术后4-8周同步化放疗。3.如果术中发现肿瘤无法手术切除或无法彻底手术时,可考虑术中局部照射再配合术后同步化放疗。4.不可手术切除局部晚期胰腺癌,无黄疸和肝功能明显异常,患者身体状况较好,建议穿刺活检,再给予同步化放疗。5.局部晚期不可手术患者,存在黄疸和肝功能明显异常者,胆管内置支架或手术解除黄疸梗阻,改善肝功能后,如果患者身体状况允许,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗/单纯化疗。6.术后局部复发患者,无黄疸和肝功能明显异常,身体状况较好,建议(5-Fu/吉西他滨)同步化放疗,存在胆道梗阻和肝功能异常者,先解除胆道梗阻,改善肝功能再考虑治疗。7. 不可手术晚期胰腺癌出现严重腹痛、骨或其他部位转移灶引起疼痛,严重影响患者生活质量时,如果患者身体状况允许,可考虑同步化放疗或单纯放疗以减轻病人症状,改善生活质量。(六)介入治疗。1.介入治疗原则。(1)具备数字减影血管造影机。(2)必须严格掌握临床适应证。(3)必须强调治疗的规范化和个体化。2. 介入治疗适应证。(1)影像学检查估计不能手术切除的局部晚期胰腺癌。(2)因内科原因失去手术机会的胰腺癌。(3)胰腺癌伴肝脏转移。(4)控制疼痛、出血等疾病相关症状。(5)灌注化疗作为特殊形式的新辅助化疗。(6)术后预防性灌注化疗或辅助化疗。(7)梗阻性黄疸(引流术、内支架置入术)。3. 介入治疗禁忌证。(1)相对禁忌证:①造影剂轻度过敏。②KPS评分<70分。③有出血和凝血功能障碍性疾病不能纠正及明显出血倾向者。④白细胞<4000,血小板<7万。(2)绝对禁忌证:①肝肾功能严重障碍:总胆红素>51umol/L、ALT>120U/L。②大量腹水、全身多处转移。③全身情况衰竭者。4. 介入治疗操作规范。(1)将导管分别选择性置于腹腔动脉、肠系膜上动脉行动脉造影,若可见肿瘤供血血管,经该动脉灌注化疗。(2)若未见肿瘤供血动脉,则根据肿瘤的部位、侵及范围及供血情况确定靶血管。原则上胰头、胰颈部肿瘤经胃十二指肠动脉灌注化疗;胰体尾部肿瘤多经腹腔动脉、肠系膜上动脉或脾动脉灌注化疗。(3)如伴有肝脏转移,需同时行肝动脉灌注化疗或/和栓塞治疗。(4)用药:通常采用铂类、阿霉素类、吉西他滨单药或联合应用。药物剂量根据患者体表面积、肝肾功能、血常规等指标具体决定。5. 经动脉介入治疗(TAIT)为主的“个体化”方案。(1)伴有梗阻性黄疸的患者可行内支架置入术。(2)伴有腹腔或腹膜后淋巴结转移且引起症状的患者,可联合放射治疗。(七)支持治疗。支持治疗的目的是减轻症状,提高生活质量。1. 控制疼痛。疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。首先需要明确疼痛的原因,对于消化道梗阻等急症常需请外科协助。其次要明确疼痛的程度,根据患者的疼痛程度,按时、足量口服鸦片类止痛药。轻度疼痛可口服消炎痛、扑热息痛、阿司匹林等非甾类抗炎药;中度疼痛可在非甾类抗炎药的基础上联合弱吗啡类如可待因,常用氨芬待因、洛芬待因等,每日3-4次;重度疼痛应及时应用口服吗啡,必要时请放射治疗科协助止痛;避免仅仅肌肉注射杜冷丁等。注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。2. 改善恶液质。常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲,注意营养支持,及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。五、诊疗流程和随访(一)胰腺癌诊疗流程。胰腺癌诊断与治疗的一般流程(附件6)。(二)随访。对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案,治疗后定期随访和进行相应检查。治疗后2年内每3个月、2年后每6个月随访一次,复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片,直至5年,以后每年复查1次,复查血常规、肝肾功能、血清肿瘤标志物、腹部CT/B超、胸片。介入治疗后3至6周进行随访,疗效判定采用国际通用实体瘤治疗疗效评价标准。治疗间隔通常为1月-1.5月,或根据患者再发疼痛时间决定重复TAIT的时间。附件:1.2006年WHO胰腺外分泌肿瘤的组织学类型 2.Karnofsky评分(KPS,百分法) 3. Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)4. WHO实体瘤疗效评价标准5. RECIST疗效评价标准6. 胰腺癌诊疗流程7.胰腺癌标本大体所见的常规描述8.胰腺癌显微镜下所见的常规描述附件12006 年WHO胰腺外分泌肿瘤的组织学类型上皮性肿瘤 良性浆液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤导管内乳头-粘液腺瘤成熟畸胎瘤交界性(未确定恶性潜能)粘液性囊性肿瘤伴中度不典型性 导管内乳头-粘液腺瘤伴中度不典型性实性-假乳头状肿瘤恶性导管腺癌 粘液性非囊性癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 未分化(间变性)癌 伴有破骨细胞样巨细胞的未分化癌混合性导管-内分泌癌 浆液性囊腺癌粘液性囊腺癌 非侵袭性 侵袭性 导管内乳头-粘液腺癌非侵袭性 侵袭性( 乳头-粘液腺癌) 腺泡细胞癌 腺泡细胞囊腺癌混合性腺泡-内分泌癌胰母细胞瘤实性-假乳头状癌其它非上皮性肿瘤继发性肿瘤 附件2Karnofsky评分(KPS,百分法)1009080706050403020100健康状况正常,无主诉和明显客观症状和体征。能正常活动,有轻微症状和体征。勉强可进行正常活动,有一些症状或体征。生活可自理,但不能维持正常生活或工作。生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助,不能从事正常工作。生活大部分不能自理,经常治疗和护理。生活不能自理,需专科治疗和护理。生活完全失去自理能力,需要住院和积极的支持治疗。病情严重,必须接受支持治疗。垂危,病情急剧恶化,临近死亡。死亡。附件3Zubrod-ECOG-WHO 评分(ZPS,5分法)012345正常活动。症状轻,生活自理,能从事轻体力活动。能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%。肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理。病重卧床不起。死亡。附件4WHO实体瘤疗效评价标准1.完全缓解(CR):肿瘤完全消失超过1个月。2.部分缓解(PR):肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。3.病变稳定(SD):病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。4.病变进展(PD):病变两径乘积增大超过25%。附件5RECIST疗效评价标准目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有目标病灶消失。部分缓解(PR):目标病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。病变进展(PD):目标病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的目标病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。病变稳定(SD):介于部分缓解和疾病进展之间。非目标病灶的评价:完全缓解(CR):所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。未完全缓解/稳定(IR/SD):存在一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。病变进展(PD):出现一个或多个新病灶和/或已有的非目标病灶明确进展。最佳总疗效的评价:最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。通常,患者最好疗效的分类由病灶测量和确认组成。附件6
一、概述胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,2010年卫生统计年鉴显示,2005年,胃癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第3位。胃癌的发生是多因素长期作用的结果。我国胃癌发病率存在明显地区差异,环境因素在胃癌的发生中居支配地位,而宿主因素则居从属地位。有研究显示,幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染、饮食、吸烟及宿主的遗传易感性是影响胃癌发生的重要因素。为进一步规范我国胃癌诊疗行为,提高医疗机构胃癌诊疗水平,改善胃癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。本规范所称的胃癌是指胃腺癌(以下简称胃癌),包括胃食管结合部癌。二、诊断应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。(一)临床表现。胃癌缺少特异性临床症状,早期胃癌常无症状。常见的临床症状有上腹部不适或疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血或黑便、腹泻、便秘、发热等。(二)体征。早期或部分局部进展期胃癌常无明显体征。晚期胃癌患者可扪及上腹部包块,发生远处转移时,根据转移部位,可出现相应的体征。出现上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情况时,可出现相应体征。(三)辅助检查。1.内镜检查。(1)胃镜检查:确诊胃癌的必须检查手段,可确定肿瘤位置,获得组织标本以行病理检查。必要时可酌情选用色素内镜或放大内镜。(2)超声胃镜检查:有助于评价胃癌浸润深度、判断胃周淋巴结转移状况,推荐用于胃癌的术前分期。对拟施行内镜下粘膜切除(EMR)、内镜下粘膜下层切除(ESD)等微创手术者必须进行此项检查。(3)腹腔镜:对怀疑腹膜转移或腹腔内播散者,可考虑腹腔镜检查。2.组织病理学诊断。组织病理学诊断是胃癌的确诊和治疗依据。活检确诊为浸润性癌的患者进行规范化治疗。如因活检取材的限制,活检病理不能确定浸润深度,报告为癌前病变或可疑性浸润的患者,建议重复活检或结合影像学检查结果,进一步确诊后选择治疗方案。(1)胃镜活检标本处理。①标本前期处置:活检标本离体后,立即将标本展平,使粘膜的基底层面贴附在滤纸上。②标本固定:置于10%-13%福尔马林缓冲液中。包埋前固定时间须大于6小时,小于48小时。③石蜡包埋:去除滤纸,将组织垂直定向包埋。④HE制片标准:修整蜡块,要求连续切6~8个组织面,捞取在同一张载玻片上。常规HE染色,封片。(2)病理诊断标准。①低级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈轻度异型性,与周围正常腺体比较,腺体排列密集,腺管细胞出现假复层,无或有极少粘液,细胞核染色浓重,出现核分裂相。②高级别上皮内肿瘤:粘膜内腺体结构及细胞学形态呈重度异型性(腺上皮原位癌),与周围正常腺体比较,腺管密集,腺管细胞排列和极向显著紊乱,在低级别上皮内肿瘤的基础上进一步出现共壁甚至筛状结构,缺乏粘液分泌,核分裂相活跃,可见灶状坏死,但无间质浸润。③粘膜内癌:即粘膜内浸润癌,不规则的腺上皮细胞团巢或孤立的腺上皮细胞浸润粘膜固有层间质,局限于粘膜肌层以内。④粘膜下癌:即粘膜内浸润癌继续向深层浸润,侵透粘膜肌层达到粘膜下层,未侵及胃固有肌层。⑤早期胃癌(T1N0/1M0):包括粘膜内浸润癌和粘膜下浸润癌,无论有无区域淋巴结转移证据。(3)病理评估。①组织标本固定标准。固定液:推荐使用10%-13% 中性福尔马林固定液,避免使用含有重金属的固定液。固定液量:必须大于所固定标本体积的10倍。固定温度:正常室温。固定时间:内镜活检标本或粘膜切除标本:大于6小时,小于48小时。胃切除手术标本:沿胃大弯剖开展平固定,固定时限为大于12小时,小于48小时。②取材要求。A.活检标本。核对临床送检标本数量,送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。B.内镜下粘膜切除标本。送检标本由手术医师展平固定,标记方位。记录肿瘤的大小,各方位距切缘的距离。垂直于胃壁,每间隔0.3cm平行切开标本,分成适宜大小的组织块,推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。C.胃切除术标本(大体检查描述记录见附件1)。a.肿瘤及切缘:肿瘤组织充分取材,视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材,肿瘤≥4块,含肿瘤浸润最深处1-2块全层厚度肿瘤,以判断肿瘤侵犯的最深层次。肿瘤与瘤旁交界部组织1-2块,观察肿瘤与邻近肉眼观正常粘膜的关系。切取远端、近端手术切缘,常规至少各1块。早期癌取材原则:切取全部手术切除标本制片,应当附图示标记采取组织块的位置,以便复诊或会诊时参照。b.淋巴结:建议外科医师根据局部解剖和术中所见,分组送检淋巴结,有利于淋巴结引流区域的定位;在未接到手术医师分组送检医嘱或标记的情况下,病理医师按照以下原则检出标本中的淋巴结:全部淋巴结均需取材,建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。所有肉眼阴性的淋巴结应当完整送检,肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。c.推荐取材组织体积:不大于2×1.5×0.3cm。D.取材后标本处理原则和保留时限。a.剩余标本的保存:取材剩余组织保存在标准固定液中,并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度,避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变,以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材,或是在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。b.剩余标本处理的时限:建议在病理诊断报告签发1个月后,未接到临床反馈信息,未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后,可由医院自行处理。(4)病理类型。①早期胃癌大体类型。Ⅰ :隆起型Ⅱa:表面隆起型Ⅱb:平坦型Ⅱc:表面凹陷型Ⅲ :凹陷型②进展期胃癌的大体类型。隆起型:肿瘤的主体向肠腔内突出。溃疡型:肿瘤深达或贯穿肌层合并溃疡。浸润型:肿瘤向肠壁各层弥漫浸润,使局部肠壁增厚,但表面常无明显溃疡或隆起。③组织学类型。A.WHO分类:目前最为常用的胃癌组织学分型方法(附件2)。B.Lauren 分类:肠型、弥漫型、混合型。(5)病理报告内容。A.活检标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.上皮内肿瘤(异型增生),报告分级;c.可疑浸润:应当重复活检,必要时应当行免疫组化染色鉴别;d.早期浸润性癌:提示浸润深度。临床医师应当了解受活检取材深度限制,活检组织病理检查可能难以确认实际浸润深度。B. 内镜下粘膜切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.肿瘤大小;c.上皮内肿瘤(异型增生)的分级;d.对浸润性癌,应当报告组织学分型、分级、浸润深度、切缘情况和脉管侵犯情况等。pT1低分化癌、脉管侵犯、切缘阳性,应当再行外科手术扩大切除范围。其他情况,内镜下切除充分即可,但术后需定期随访。预后不良的组织学特征包括:低分化,血管、淋巴管浸润,切缘阳性。阳性切缘定义为:肿瘤距切缘小于1mm或电刀切缘可见癌细胞。C. 手术切除标本的病理报告必须包括以下内容:a.患者基本信息及送检信息;b.大体情况:肿瘤所在部位、大小、大体类型、肉眼所见浸润深度、上下切缘与肿瘤的距离;c.肿瘤分化程度(肿瘤分型、分级);d.肿瘤浸润深度(T分期,T分期或pT根据有形态学依据的肿瘤细胞来决定。经新辅助治疗的标本内无细胞的黏液湖,不认为是肿瘤残留)(TNM分期标准见附件3);e.检出淋巴结数目以及阳性淋巴结数目(N分期);f.近端切缘、远端切缘的状况。如果肿瘤距切缘很近,应当在显微镜下测量并报告肿瘤与切缘的距离,肿瘤距切缘1mm以内报切缘阳性;g.脉管和神经侵犯情况;h.有助于鉴别诊断和指导临床治疗的特殊检查,包括免疫组化和分子病理学检测,如HER-2检测等。临床医师必须详细填写病理诊断申请单,如实描述手术所见及相关临床辅助检查结果并清楚标记淋巴结。3.实验室检查。(1)血液检查:血常规、血液生化学、血清肿瘤标志物等检查。(2)尿液、粪便常规、粪隐血试验。4.影像学检查。(1)计算机断层扫描(CT):CT平扫及增强扫描在评价胃癌病变范围、局部淋巴结转移和远处转移状况等方面具有重要价值,应当作为胃癌术前分期的常规方法。在无造影剂使用禁忌证的情况下,建议在胃腔呈良好充盈状态下进行增强CT扫描。扫描部位应当包括原发部位及可能的转移部位。(2)磁共振(MRI)检查:MRI检查是重要的影像学检查手段之一。推荐对CT造影剂过敏者或其他影像学检查怀疑转移者使用。MRI有助于判断腹膜转移状态,可酌情使用。(3)上消化道造影:有助于判断胃原发病灶的范围及功能状态,特别是气钡双重对比造影检查是诊断胃癌的常用影像学方法之一。对疑有幽门梗阻的患者建议使用水溶性造影剂。(4)胸部X线检查:应当包括正侧位相,可用于评价是否存在肺转移和其他明显的肺部病变,侧位相有助于发现心影后病变。(5)超声检查:对评价胃癌局部淋巴结转移情况及表浅部位的转移有一定价值,可作为术前分期的初步检查方法。经腹超声检查可了解患者腹腔、盆腔有无转移,特别是超声造影有助于鉴别病变性质。(6)PET-CT:不推荐常规使用。对常规影像学检查无法明确的转移性病灶,可酌情使用。(7)骨扫描:不推荐常规使用。对怀疑有骨转移的胃癌患者,可考虑骨扫描检查。四、鉴别诊断(一)良性疾病:胃癌无特征性的症状和体征,需与胃溃疡、胃息肉(胃腺瘤或腺瘤性息肉)、胃巨大皱襞症、肥厚性胃炎、疣状胃炎、胃粘膜脱垂、胃底静脉瘤、肉芽肿等良性病变相鉴别。(二)胃部其他恶性肿瘤:主要与胃恶性淋巴瘤、胃间质瘤、胃神经内分泌肿瘤等相鉴别。有肝转移者需与原发性肝癌相鉴别。五、治疗(一)治疗原则。应当采取综合治疗的原则,即根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状况和器官功能状态,采取多学科综合治疗(multidisciplinary team, MDT)模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段,达到根治或最大幅度地控制肿瘤,延长患者生存期,改善生活质量的目的。1.早期胃癌且无淋巴结转移证据,可根据肿瘤侵犯深度,考虑内镜下治疗或手术治疗,术后无需辅助放疗或化疗。2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌,应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移,可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗,再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌,需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗,必要时考虑辅助化放疗)。3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段,在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗,同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。(二)手术治疗。1.手术治疗原则。手术切除是胃癌的主要治疗手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术,应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除术和D1切除术等,部分进展期胃癌的(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。外科手术应当完整切除原发病灶,彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌,切缘距病灶应当至少3cm;对呈浸润性生长的胃癌,切缘距病灶应当超过5cm。邻近食道及十二指肠的胃癌,应当尽量完整切除病灶,必要时行术中冰冻病理检查,以保证切缘无癌残留。现仍沿用D(dissection)表示淋巴结清除范围,如D1手术指清扫区域淋巴结至第1站,D2手术指清除扫区域淋巴结至第2站、如果达不到第1站淋巴结清扫的要求,则视为D0手术。腹腔镜是近来发展较快的微创手术技术,在胃癌的应用目前应当选择I期患者为宜。2.术式及适应证。(1)缩小手术。切除范围小于标准根治术的各类根治性术式。①内镜下粘膜切除术(endoscopic mucosa resection,EMR)和内镜下粘膜下切除术(andendoscopic submucosa dissection,ESD)适应证:高分化或中分化,无溃疡,直径小于2cm,无淋巴结转移的粘膜内癌。②胃D1切除术适应证:粘膜内癌直径超过2cm的,以及侵犯粘膜下层的胃癌。一旦出现淋巴结转移,应当施行D2切除术。(2)标准手术。D2根治术是胃癌的标准术式,肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上),或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的,均应当行标准手术(D2根治术)。表1.不同部位胃癌D1及D2(标准根治术)的淋巴结清扫范 围远端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a(3)标准手术+联合脏器切除:肿瘤浸润邻近脏器者。(4)姑息性手术:仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。3.根治性手术禁忌证。(1)全身状况无法耐受手术;(2)局部浸润广泛无法完整切除;(3)己有远处转移的确切证据,包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;(4)存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。4.胃癌淋巴结分组、分站标准(附件4)。(三)放射治疗。1.适应证。胃癌放疗或放化疗的主要目的包括施行术前或术后辅助治疗、姑息治疗和改善生活质量。术后放化疗的适应证主要针对T3-4或N+(淋巴结阳性)的胃癌;术前放化疗的适应证主要针对不可手术切除的局部晚期或进展期胃癌;姑息性放疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。(1)胃癌根治术后(R0),病理分期为T3-4或淋巴结阳性(T3-4N+M0)者,如未行标准D2手术,且未行术前放化疗者,建议术后同步放化疗;(2) 局部晚期不可手术切除的胃癌(T4NxM0),可以考虑术前同步放化疗,治疗后重新评估,争取行根治性手术;(3) 胃癌非根治性切除,有肿瘤残存患者(R1或R2切除),建议行术后同步放化疗;(4) 局部区域复发的胃癌,建议放疗或放化疗;(5)病变范围相对局限、骨转移引起的疼痛和脑转移等转移性胃癌,考虑肿瘤转移灶或原发病灶的姑息减症放疗。2.放射治疗技术。(1)照射技术。根据医院具有的放疗设备选择不同的放射治疗技术,如常规放疗、三维适形放疗、调强放疗、图像引导放疗等。建议使用三维适形放疗或调强放疗等先进技术,更好地保护周围正常组织如肝、脊髓、肾脏和肠道的照射剂量,降低正常组织毒副作用,提高放疗耐受性。①模拟定位:推荐CT模拟定位。如无CT模拟定位,必须行常规模拟定位。体位固定,仰卧位。定位前3小时避免多食,口服对比剂或静脉应用造影有助于CT定位和靶区勾画;②建议三野及以上的多野照射;③如果调强放疗,必须进行计划验证;④局部加量可采用术中放疗或外照射技术;⑤放射性粒子植入治疗不推荐常规应用。(2)靶区定义。胃癌根治术后照射靶区包括原发肿瘤高危复发区域和高危区域淋巴结区照射。①原发肿瘤高危复发区域:包括吻合口和邻近受侵器官或部位;②高危区域淋巴结区:根据原发肿瘤部位、肿瘤侵犯深度和淋巴结转移情况决定;③邻近器官:胰腺或部分胰腺区等。(3)正常组织限制剂量。对正常组织进行剂量限制:60%肝<30 Gy, 2/3单肾<20 Gy, 脊髓<45 Gy, 1/3心脏<50 Gy,尽量减少肠道和十二指肠照射剂量。(4)照射剂量。三维适形照射和调强放疗应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点剂量定义模式。①根治术后原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区照射剂量,推荐DT45-50.4 Gy,每次1.8 Gy,共25-28次;②有肿瘤和/或残留者,大野照射后局部缩野加量照射DT 5-10 Gy。3.同步放化疗的化疗方案。宜采用以5-氟尿嘧啶(5-FU)或卡培他滨为基础方案的同步化放疗。(四)化学治疗。分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗,应当严格掌握临床适应证,并在肿瘤内科医生的指导下施行。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿,避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效,密切监测及防治不良反应,并酌情调整药物和(或)剂量。按照疗效评价标准(附件5)或参照WHO实体瘤疗效评价标准评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。1.姑息化疗。目的为缓解肿瘤导致的临床症状,改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、复发或姑息性切除术后的患者。常用的系统化疗药物包括:5-氟尿嘧啶(5-FU)、卡培他滨、替吉奥、顺铂、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奥沙利铂、伊立替康等。化疗方案包括两药联合或三药联合方案,两药方案包括:5-FU/LV+顺铂(FP)、卡培他滨+顺铂、替吉奥+顺铂、卡培他滨+奥沙利铂(XELOX)、FOLFOX 、卡培他滨+紫杉醇、FOLFIRI等。三药方案适用于体力状况好的晚期胃癌患者,常用者包括:ECF及其衍生方案(EOX、ECX、EOF),DCF及其改良方案等。对体力状态差、高龄患者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物或紫杉类药物的单药化疗。对HER-2表达呈阳性(免疫组化染色呈+++,或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性)的晚期胃癌患者,可考虑在化疗的基础上,联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。2.辅助化疗。辅助化疗的对象包括:术后病理分期为Ib期伴淋巴结转移者,术后病理分期为II期及以上者。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常,一般在术后3-4周开始,联合化疗在6个月内完成,单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。对临床病理分期为Ib期、体力状况差、高龄、不耐受两药联合方案者,考虑采用口服氟尿嘧啶类药物的单药化疗。3.新辅助化疗。对无远处转移的局部进展期胃癌(T3/4、N+),推荐新辅助化疗,应当采用两药或三药联合的化疗方案,不宜单药应用。胃癌的新辅助化疗推荐ECF及其改良方案。新辅助化疗的时限一般不超过3个月,应当及时评估疗效,并注意判断不良反应,避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效,有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案,无效者则更换方案。(五)支持治疗。目的为缓解症状、减轻痛苦、改善生活质量,应当在选择治疗方案、判断疗效时统筹考虑,包括纠正贫血、改善营养状况、改善食欲、缓解梗阻、镇痛、心理治疗等。具体措施包括支架置入、肠内外营养支持、控制腹水、中医中药治疗等。六、胃癌诊疗流程胃癌诊断与治疗的一般流程见图1。七、随访胃癌患者应当通过监测症状、体征和辅助检查进行定期随访。随访目的为监测疾病复发或治疗相关不良反应、评估改善营养状态等。随访应当包括血液学、影像学、内镜等检查项目。随访频率为治疗后3年内每3 -6月一次,3 - 5年每6月一次,5年后每年一次。内镜检查每年一次。对全胃切除术后,发生大细胞性贫血者,应当补充维生素B12和叶酸。附件:1. 胃癌病理学报告标准模板 2. 胃肿瘤组织学分类3. 胃癌TNM分期标准 4. 胃癌淋巴结分组、分站标准 5. 胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准附件1胃癌病理学报告标准模板胃、贲门癌标本大体检查常规描述记录(全胃、胃大部或残胃)切除标本:大弯长 厘米,小弯长 厘米,附幽门环/十二指肠/食管下段,长 厘米 ; 于(贲门/胃底/胃体/胃窦; 小弯/大弯侧) 见 型(早期和进展期)肿物(包括外观描写) :距上切缘 厘米,距下切缘 厘米,大小---×---×---厘米,切面性状 ; 浸润深度至 ; 累及/未累及幽门环/食管下段。肿物旁或肿物周围食管粘膜/肌壁内检查所见(糜烂/粗糙/颗粒状/凹陷/斑块//必要的阴性所见)。大弯找到淋巴结(数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米;小弯找到淋巴结 (数/多/十余/数十余)枚,直径 至 厘米。大网膜,大小---×---×---厘米,有无肿瘤和淋巴结。胃癌病理诊断报告内容1.肿瘤(1)组织分型(2)组织分级(3)浸润深度(4)食管或十二指肠浸润(如果切取)(5)脉管浸润(6)神经周围浸润2.切缘(1)近端(2)远端3.其他病理所见(1)慢性胃炎(2)肠化(3)不典型增生(4)萎缩(5)腺瘤(6)息肉(7)幽门螺旋杆菌(8)其他4.区域淋巴结(包括小弯、大弯、大网膜及单独送检淋巴结)(1)总数(2)受累的数目5.远处转移6.其他组织/器官7.特殊的辅助检查结果(组织化学染色、免疫组化染色等)有困难的病理提交上级医院会诊(提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少误差,提供充分的病变切片或蜡块,以及术中所见等)。附件2胃肿瘤组织学分类上皮性肿瘤上皮内肿瘤-腺瘤 8140/0癌腺癌 8140/3肠型 8144/3弥漫型 8145/3乳头状腺癌 8260/3 管状腺癌 8211/3 粘液腺癌 8480/3 印戒细胞癌 8490/3 腺鳞癌 8569/3 鳞状细胞癌 8070/3 小细胞癌 8041/3 未分化癌 8020/3 其他类癌(高分化神经内分泌肿瘤) 8240/3非上皮性肿瘤 平滑肌瘤 8890/0 神经鞘瘤 9560/0 颗粒细胞瘤 9580/0 血管球瘤 8711/0 平滑肌肉瘤 8890/3 胃肠道间质瘤 8936/1 良性 8936/0 不确定恶性潜能 8936/1 恶性 8936/3Kaposi肉瘤 9140/3 其他恶性淋巴瘤 边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型 9699/3 套细胞淋巴瘤 9673/0 弥漫性大B细胞淋巴瘤 9680/3 其他继发性肿瘤附件3胃癌TNM分期标准原发肿瘤(T)TX: 原发肿瘤无法评价T0: 切除标本中未发现肿瘤Tis:原位癌:肿瘤位于上皮内,未侵犯粘膜固有层T1a:肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层T1b: 肿瘤侵犯粘膜下层T2:肿瘤侵犯固有肌层T3:肿瘤穿透浆膜下层结缔组织,未侵犯脏层腹膜或邻近结构T4a:肿瘤侵犯浆膜(脏层腹膜)T4b:肿瘤侵犯邻近组织结构区域淋巴结(N)NX: 区域淋巴结无法评价N0: 区域淋巴结无转移N1: 1-2个区域淋巴结有转移N2: 3-6个区域淋巴结有转移N3: 7个及7个以上区域淋巴结转移N3a:7-15个区域淋巴结有转移N3b:16个(含)以上区域淋巴结有转移远处转移(M)M0: 无远处转移M1: 存在远处转移0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T1N1M0、T2N0M0IIA期 T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期 T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期 T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期 T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1附件4胃癌淋巴结分组、分站标准将胃大弯和胃小弯分别三等分,连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分,分别以U(上部)、M(中部)、L(下部)表示位于不同部分的胃癌,以E(食管)和D(十二指肠)表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时,则以主要部分在前为原则以多个字母表示。一、胃癌淋巴结分组标准第1组 (No. 1) 贲门右淋巴结第2组 (No. 2) 贲门左淋巴结第3组 (No. 3) 小弯淋巴结第4sa组 (No. 4sa) 大弯淋巴结左组(沿胃短动脉)第4sb组 (No. 4sb) 大弯淋巴结左组(沿胃网膜左动脉)第4d组 (No. 4d) 大弯淋巴结右组(沿胃网膜右动脉)第5组 (No. 5) 幽门上淋巴结第6组 (No. 6) 幽门下淋巴结第7组 (No. 7) 胃左动脉淋巴结第8a组 (No. 8a) 肝总动脉前上部淋巴结第8b组 (No.8b) 肝总动脉后部淋巴结第9组 (No. 9) 腹腔动脉周围淋巴结第10组 (No. 10) 脾门淋巴结第11p组 (No. 11p) 脾动脉近端淋巴结第11d组 (No. 11d) 脾动脉远端淋巴结第12a组 (No. 12a) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿肝动脉)第12b组 (No. 12b) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿胆管)第12p组 (No. 12p) 肝十二指肠韧带淋巴结(沿门静脉)第13组 (No. 13) 胰头后淋巴结第14v组 (No. 14v) 沿肠系膜上静脉淋巴结第14a组 (No. 14a) 沿肠系膜上动脉淋巴结第15组 (No. 15) 结肠中动脉周围淋巴结第16a1组 (No. 16a1) 腹主动脉周围淋巴结a1第16a2组 (No. 16a2) 腹主动脉周围淋巴结a2第16b1组 (No. 16b1) 腹主动脉周围淋巴结b1第16b2组 (No. 16b2) 腹主动脉周围淋巴结b2第17组 (No. 17) 胰头前淋巴结第18组 (No. 18) 胰下淋巴结第19组 (No. 19) 膈下淋巴结第20组 (No. 20) 食管裂孔淋巴结第110组 (No. 110) 胸部下食管旁淋巴结第111组 (No. 111) 膈上淋巴结第112组 (No. 112) 后纵隔淋巴结二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准*胃癌部位**淋巴结组别LMUMULMLUUMLLDLLMMMLMUUMU****E+No.112111No.21*** M311No.311111No.4sa1M311No.4sb13111No.4d11112No.511113No.611113No.722222No.8a22222No.8b33333No.922222No.102M322No.11p22222No.11d2M322No.12a22223No.12b33333No.12p33333No.13333MMNo.14v2233MNo.14aMMMMMNo.15MMMMMNo.16a1MMMMMNo.16a233333No.16b133333No.16b2MMMMMNo.17MMMMMNo.18MMMMMNo.193MM332No.203MM331No.110MMMMM3No.111MMMMM3No.112MMMMM3附件5胃癌放射及化学治疗疗效判定基本标准一、实体瘤疗效评价标准完全缓解(CR),肿瘤完全消失超过1个月。部分缓解(PR),肿瘤最大直径及最大垂直直径的乘积缩小达50%,其他病变无增大,持续超过1个月。病变稳定(SD),病变两径乘积缩小不超过50%,增大不超过25%,持续超过1个月。病变进展(PD),病变两径乘积增大超过25%。二、2 RECIST疗效评价标准(一)靶病灶的评价。1.完全缓解(CR)。所有靶病灶消失。2.部分缓解(PR)。靶病灶最长径之和与基线状态比较,至少减少30%。3.病变进展(PD)。靶病灶最长径之和与治疗开始之后所记录到的最小的靶病灶最长径之和比较,增加20%,或者出现一个或多个新病灶。4.病变稳定(SD)。介于部分缓解和疾病进展之间。(二)非靶病灶的评价。1.完全缓解(CR)。所有非靶病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。2.未完全缓解/稳定(IR/SD)。存在一个或多个非靶病灶和/或肿瘤标志物持续高于正常值。3.病变进展(PD)。出现一个或多个新病灶和/或已有的非靶病灶明确进展。(三)最佳总疗效的评价。最佳总疗效的评价是指从治疗开始到疾病进展或复发之间所测量到的最小值。患者最好疗效的分类通常由病灶测量和确认组成。《胃癌诊疗规范(2011年版)》编写专家组(按姓氏笔画排序)组长:沈 琳参加人员:王凤华 王鹏远 白玉贤 白春梅 吕 宁 刘云鹏李国立 李晔雄 张 俊 徐建明 徐惠绵 蒋力明潘宏铭 燕 敏
以腹股沟疝为主的各类疝气是临床上常见疾病之一,发病年龄下至刚出生的婴儿,上可至八九十高龄的老人。因其多发,目前各民营医院甚至部分规模较小的国有医院纷纷盯上了这块“蛋糕”,打出了不手术注射疗法治疝气的招牌。那么,注射疗法果真可以治疗疝气吗?所谓的注射疗法,即是向疝环口周围注射医用胶在周围形成粘连,风靡于上个世纪30年代、40年代的欧美。但因其术后复发率接近100%,且注射过程中可以导致肠穿孔、输精管损伤不育等严重并发症,危害极大。目前,在我国疝与腹壁外科学组制定的腹股沟疝治疗指南中,对注射疗法只字未提,即是对这一疗法否定的最好说明。下面的图片是我们近期治疗的一例腹股沟疝患者。该患者一年前于济南某医院行注射疗法,术后不到2月便复发;继而又在某医院做了不规范的疝修补术,手术后又第二次复发。2011年出现疝气嵌顿,幸而来院就诊还比较及时,否则将不可避免的出现肠管坏死、肠切除等严重后果。(第二张照片是我们手术时从患者体内取出的注射进去的医用胶)
腹股沟疝是临床上最常见的需要外科处理的疝。多数医院以前都是采用硬膜外麻醉甚至是全身麻醉来完成手术。其实,疝气手术也可以采用局部麻醉完成。已经有观点认为“局部麻醉是腹股沟疝修补的首选麻醉方式”。而且与其它麻醉方式相比,局麻具有很多的优点:1》 麻药用量小,浓度高,针对性强,效果好2》手术创伤小,术后疼痛轻3》 手术前后不需要禁食和上尿管,不需要输液4》 并发症和复发率低5》 身体条件好的患者可以不住院,减少了住院费用,缩短了住院时间。6》 局麻对全身影响小,拓宽了无张力修补的适应证。
阑尾是位于正常人右下腹部的一个条索状的器官,长约7cm左右,直径约5~7mm。绝大多数人对急性阑尾炎比较熟悉,殊不知,在很少的情况下,阑尾也可以发生肿瘤,并且有一部分恶性程度相当的高。由于早期可能没有什么特别的表现,一旦就诊时往往已是晚期。另外,有一部分病人的表现类似于阑尾炎,实则是阑尾肿瘤引起,因此,当成年人右下腹部疼痛,而疼痛的性质又不似典型的急性阑尾炎时,千万不要疏忽大意,一定要警惕有无合并阑尾肿瘤。照片是我们近期手术治疗的一位阑尾肿瘤患者,很可惜,病人太年轻了。下面的照片是我们治疗的另外一个病人,因肿瘤恶性程度极高,手术后不到半年就广泛转移,遗憾。
患者:胃癌十天前发现的 化验、已扩散扩散 还没治疗,18年前因胃溃疡切除3分之2 是否还能切除山大二院普外科丁印鲁:您好: 如您所说,18年前因胃溃疡切除3分之2,现在检查发现为胃癌,这种情况应该属于医学上所讲的“残胃癌”。 残胃癌占胃癌的0.4%~5.5%。男女之比为5.4∶1,平均发病年龄为65岁。从胃手术至残胃癌发生的间隔时间文献报告不一,平均为13~19年,最长间隔为40年,少数病例短于10年。残胃癌的临床表现早期没有什么特异性。胃切除术后多年突然发生胃纳减退、体重减轻、粪便隐血,以及中上腹持续性疼痛且不能被制酸解痉药物缓解等症状,为本病的常见临床表现。其治疗原则与胃癌一样,一旦确诊,在可能的情况下应手术探查,尽可能争取作根治术,切除掉肿瘤后行食道与空肠吻合,重新建立消化道连续性。 具体到您的情况,能否手术还要注意以下几个方面: 1. 10天前发现胃癌,是否已经胃镜病理证实?18年前所作手术的吻合方式?是胃十二指肠吻合还是胃空肠吻合? 2. 病人的一般情况如何?有无消化道梗阻的表现?有无黄疸、腹水、贫血等情况? 3. 检查发现扩散是哪些器官扩散?肝脏、肺脏、腹膜后淋巴结等处有无转移? 仅供参考,祝健康平安!!!!