合肥市第八人民医院科普号

临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过８周、胸部Ｘ线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。不明原因咳嗽超过4周，其诊断和治疗与慢性咳嗽相似。由于长时间咳嗽，给患者带来痛苦和烦恼，因而经常就诊。此病病因诊断不易，经常被简单诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎等病情，给予服用抗菌素或抗病毒药物。实际上许多咳嗽与细菌或病毒感染并无直接关系，滥用抗菌素或抗病毒药物不但没有治疗效果，反而会延误病情，甚至使病情复杂化，造成不必要的经济浪费和精神负担。因此，需要认真对待慢性咳嗽，寻找病因，以达到治疗目的。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。下面，我们将慢性咳嗽的常见病因、病因诊断及病因诊断程序作一介绍。一、慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。国内外研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。这三种病因大约占病因总和的６７％～９４％。个别报告嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。二、慢性咳嗽的病因诊断１．鼻后滴漏综合征的诊断ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起ＰＮＤｓ，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等。诊断标准如下：１．发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；３．有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史；４．咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观；５．排除其他引起慢性咳嗽的常见原因；６．经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案后），咳嗽缓解。由于ＰＮＤｓ涉及多种基础疾病，无特异临床症状和体征，诊断标准复杂，有些患者不一定完全符合这些标准。近年来，有学者直接采用鼻炎／鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用ＰＮＤｓ这个术语。２．胃食管反流性咳嗽的诊断ＧＥＲ性咳嗽定义为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。１．病史：部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状。但也有不少患者完全没有反流症状及与进食相关的症状，咳嗽是其唯一临床表现。因此，对于无食管反流症状的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。２．食管ｐＨ值２４ｈ监测：食管ｐＨ值２４ｈ监测是目前诊断ＧＥＲ性咳嗽最为有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ测定才能获得诊断。通过动态监测食管远端和近端ｐＨ值的变化，获得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次数、最长反流时间，食管ｐＨ＜４占监测时间的百分比等６项参数，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分。欧美通常把下电极Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分大于１４．７２作为诊断胃食管反流的标准，国内正常人食管ｐＨ值２４ｈ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分为１２．７０。在检查时，实时记录反流与咳嗽症状，可以获得反流与咳嗽症状的相关概率（ＳＡＰ），明确反流时相与咳嗽的关系。食管ｐＨ值２４ｈ监测不能诊断非酸性胃食管反流。对于非酸性反流或胆汁性反流的诊断，食道吞钡检查可能具有一定的价值，确诊还有赖于胆汁反流监测和食管腔内阻抗检查方法的开展。３．其他检查：钡餐和胃镜检查对ＧＥＲ性咳嗽诊断价值有限，敏感性与特异性不高，且不能确定反流和咳嗽的相互关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。４．诊断标准：①慢性咳嗽；②２４ｈ食道ｐＨ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分≥１２．７０和（或）反流与咳嗽症状相关概率ＳＡＰ≥７５％；③排除ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病；④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食道ｐＨ监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，我们建议，对具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以诊断ＧＥＲ性咳嗽。①有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；②常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；③除外ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。３．嗜酸细胞性支气管炎诊断嗜酸细胞性支气管炎临床上表现为慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，诱导痰嗜酸粒细胞增高，糖皮质激素治疗有效，但患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状。肺通气功能及呼气峰流速变异率（ＰＥＦＲ）检查结果正常，无气道高反应性（ＡＨＲ）的证据。嗜酸细胞性支气管炎的患者临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘，体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：１．慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；２．Ｘ线胸片正常；３．肺通气功能正常，ＡＨＲ阴性，ＰＥＦ日间变异率正常；４．痰嗜酸细胞≥２．５％；５．排除其他嗜酸细胞增多性疾病；６．口服或吸入糖皮质激素治疗有效。临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过８周、胸部Ｘ线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。不明原因咳嗽超过4周，其诊断和治疗与慢性咳嗽相似。由于长时间咳嗽，给患者带来痛苦和烦恼，因而经常就诊。此病病因诊断不易，经常被简单诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎等病情，给予患者服用抗菌素或抗病毒药物。实际上许多咳嗽与细菌或病感染并无直接关系，滥用抗菌素或抗病毒药物不但没有治疗效果，反而使病情复杂化。因此，需要认真对待慢性咳嗽，寻找病因，才能达到治疗目的。慢性咳嗽涉及多种病因，只要掌握正确的诊断方法，实际上大部分患者可以获得明确的病因诊断，根据病因进行特异性治疗能够取得良好的治疗效果。下面，我们将慢性咳嗽的常见病因、病因诊断及病因诊断程序作一介绍。一、慢性咳嗽的常见病因慢性咳嗽涉及多种病因，不仅与呼吸系统有关，还与鼻咽喉、消化系统有关。国内外研究表明慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴漏综合征（ＰＮＤｓ）、咳嗽变异性哮喘（ＣＶＡ）和胃食管反流（ＧＥＲ）。这三种病因大约占病因总和的６７％～９４％。个别报告嗜酸性细胞支气管炎也是慢性咳嗽的重要原因。二、慢性咳嗽的病因诊断１．鼻后滴漏综合征的诊断ＰＮＤｓ是指鼻咽部疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附，甚至反流入声门或气管所导致的咳嗽。多种疾病可引起ＰＮＤｓ，如过敏性鼻炎、鼻窦炎、非过敏性鼻炎等。诊断标准如下：１．发作性或持续性咳嗽，白天以咳嗽为主，入睡后较少因咳嗽而醒来；２．鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；３．有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎等病史；４．咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观；５．排除其他引起慢性咳嗽的常见原因；６．经针对性治疗（根据不同的基础疾病选择不同的治疗方案后），咳嗽缓解。由于ＰＮＤｓ涉及多种基础疾病，无特异临床症状和体征，诊断标准复杂，有些患者不一定完全符合这些标准。近年来，有学者直接采用鼻炎／鼻窦炎作为慢性咳嗽的病因诊断，而不用ＰＮＤｓ这个术语。２．胃食管反流性咳嗽的诊断ＧＥＲ性咳嗽定义为胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以咳嗽为主要表现的一种胃食管反流性疾病。１．病史：部分ＧＥＲ性咳嗽患者伴随有胸骨后烧灼样感、嗳气、反酸等症状。但也有不少患者完全没有反流症状及与进食相关的症状，咳嗽是其唯一临床表现。因此，对于无食管反流症状的慢性咳嗽患者，并不能排除ＧＥＲ性咳嗽的可能。２．食管ｐＨ值２４ｈ监测：食管ｐＨ值２４ｈ监测是目前诊断ＧＥＲ性咳嗽最为有效的方法，３２％的ＧＥＲ性咳嗽患者只有食管ｐＨ测定才能获得诊断。通过动态监测食管远端和近端ｐＨ值的变化，获得２４ｈ食管ｐＨ＜４的次数、最长反流时间，食管ｐＨ＜４占监测时间的百分比等６项参数，最后得出Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分。欧美通常把下电极Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分大于１４．７２作为诊断胃食管反流的标准，国内正常人食管ｐＨ值２４ｈ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分为１２．７０。在检查时，实时记录反流与咳嗽症状，可以获得反流与咳嗽症状的相关概率（ＳＡＰ），明确反流时相与咳嗽的关系。食管ｐＨ值２４ｈ监测不能诊断非酸性胃食管反流。对于非酸性反流或胆汁性反流的诊断，食道吞钡检查可能具有一定的价值，确诊还有赖于胆汁反流监测和食管腔内阻抗检查方法的开展。３．其他检查：钡餐和胃镜检查对ＧＥＲ性咳嗽诊断价值有限，敏感性与特异性不高，且不能确定反流和咳嗽的相互关系。当怀疑患者有局部解剖结构异常、裂孔疝、食管狭窄和溃疡时，钡餐检查仍有一定价值。４．诊断标准：①慢性咳嗽；②２４ｈ食道ｐＨ监测Ｄｅｍｅｅｓｔｅｒ积分≥１２．７０和（或）反流与咳嗽症状相关概率ＳＡＰ≥７５％；③排除ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病；④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。对于没有食道ｐＨ监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，我们建议，对具有如下指征者可考虑进行诊断性治疗。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以诊断ＧＥＲ性咳嗽。①有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；②常伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；③除外ＣＶＡ、ＥＢ、过敏性鼻炎／鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。３．嗜酸细胞性支气管炎诊断嗜酸细胞性支气管炎临床上表现为慢性干咳或晨咳，有少许黏痰，诱导痰嗜酸粒细胞增高，糖皮质激素治疗有效，但患者无气喘、呼吸困难等可逆性气流阻塞症状。肺通气功能及呼气峰流速变异率（ＰＥＦＲ）检查结果正常，无气道高反应性（ＡＨＲ）的证据。嗜酸细胞性支气管炎的患者临床表现缺乏特征性，部分患者可表现为类似咳嗽变异型哮喘，体检无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。具体标准如下：１．慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；２．Ｘ线胸片正常；３．肺通气功能正常，ＡＨＲ阴性，ＰＥＦ日间变异率正常；４．痰嗜酸细胞≥２．５％；５．排除其他嗜酸细胞增多性疾病；６．口服或吸入糖皮质激素治疗有效。４．咳嗽变异型哮喘的诊断ＣＶＡ是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性检查为阳性。临床表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽比较多见。冷空气、灰尘及油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。单纯依赖临床特点来诊断ＣＶＡ的特异性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能检查是诊断咳嗽变异型哮喘的关键指标。但需要注意的是，抗组胺药物、采用的激发剂、操作方法、患者配合程度等因素均会影响ＡＨＲ的检查结果。ＣＶＡ的诊断标准如下：１．慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；２．支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或ＰＥＦ日间变异率＞２０％；３．支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解；４．排除其他原因诱发的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的病因诊断程序基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序，１９９０年又对此方案进行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值测定。Ｉｒｗｉｎ诊断方案没有诱导痰检查项目，采用该方案必然使该部分患者漏诊。因此，我们结合Ｉｒｗｉｎ诊断方案和国内临床应用实践，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序（见图）。该程序仅供Ｘ线检查无明显异常的慢性咳嗽病因诊断使用。对于基层医院或经济条件有限的患者，可根据病史和咳嗽相关症状，进行病因诊断性治疗。如果试验治疗（１～２周）无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。进行慢性咳嗽病因诊断时必需遵循以下原则：①重视病史，包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问；②根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；③条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗?但治疗无效时，应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情；④根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择进行相关检查。三、慢性咳嗽的治疗明确诊断后，需在医生的指导下进行正规治疗。ＣＶＡ是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是ＣＡＶ患者主要或惟一的临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性检查为阳性。临床表现为刺激性干咳，夜间或清晨咳嗽比较多见。冷空气、灰尘及油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽。单纯依赖临床特点来诊断ＣＶＡ的特异性和敏感性只有６０％～８０％，肺功能检查是诊断咳嗽变异型哮喘的关键指标。但需要注意的是，抗组胺药物、采用的激发剂、操作方法、患者配合程度等因素均会影响ＡＨＲ的检查结果。ＣＶＡ的诊断标准如下：１．慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者；２．支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性，或ＰＥＦ日间变异率＞２０％；３．支气管舒张药物、糖皮质激素治疗后咳嗽显著缓解；４．排除其他原因诱发的慢性咳嗽。三、慢性咳嗽的病因诊断程序基于不同位置的咳嗽感受器和传入神经受到刺激均可引起咳嗽，Ｉｒｗｉｎ等在１９８１年提出了一个慢性咳嗽的解剖学诊断程序，１９９０年又对此方案进行了修正，增加了２４ｈ食管ｐＨ值测定。Ｉｒｗｉｎ诊断方案没有诱导痰检查项目，采用该方案必然使该部分患者漏诊。因此，我们结合Ｉｒｗｉｎ诊断方案和国内临床应用实践，重新制定了一个慢性咳嗽的病因诊断程序（见图）。该程序仅供Ｘ线检查无明显异常的慢性咳嗽病因诊断使用。对于基层医院或经济条件有限的患者，可根据病史和咳嗽相关症状，进行病因诊断性治疗。如果试验治疗（１～２周）无效，则应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情。进行慢性咳嗽病因诊断时必需遵循以下原则：①重视病史，包括耳鼻喉、消化系统病史、职业接触史及用药史的询问；②根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂，先常见病，后少见病；③条件不具备时，可根据临床特征进行诊断性治疗?但治疗无效时，应及时到有条件的医院进行检查诊断，以免延误病情；④根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择进行相关检查。三、慢性咳嗽的治疗明确诊断后，需在医生的指导下进行正规治疗。

第一节 概述 肺部疾病外科治疗的历史 ：20世纪30年代开始， 肺外科的手术方法：肺修补术、肺活检术、各式肺切除术、肺移植术以及胸腔镜辅助下各式微创肺手术。 肺切除术是最基本的术式。 适于手术治疗的常见肺部疾病：先天性肺疾病 感染性肺疾病：肺脓肿、支扩等 肺肿瘤：肺癌、肺肉瘤等 肺血管病：慢性肺栓塞，肺动静脉瘘 第二节 肺大泡 （一）概念：不明原因的肺泡壁破裂互 相融合，是一种局限性肺气肿。 （二）病因病理： 继发于小支气管的炎性病变 三种病理类型： I型：狭颈肺大疱 II型：宽基底部表浅肺大疱 III型：宽基底部深位肺大疱 （三）临床表现与诊断 无特征性症状，诊断主要依靠X线片，巨大肺大疱应与气胸鉴别，CT有助于鉴别，大的肺大疱可发生自发性气胸或血气胸。 （四）治疗 1、无症状者可不手术 2、体积大者需手术切除肺大泡 3、有过自发性气胸者一般应手术 4、复发性肺大疱，肺气肿可行肺减容 第三节：支气管扩张 一、病因 （一）先天性 1、大的结构缺陷 2、超微结构的缺陷 3、新陈代谢缺陷（a1抗胰蛋白酶缺乏） （二）获得性 1、原发感染 2、支气管堵塞的继发感染 （三）免疫病的伴发紊乱（自身免疫，过敏） （四）支扩本身的进展，反复或持久感染 二、病理： 柱状：囊状，混合型 干性支扩：湿性支扩 三、临床表现，诊断： 反复咳嗽，咳痰，咳血或大咯血，呼吸道及肺部感染 支气管造影可确诊，一般需手术时才造影 四、支气管扩张的外科治疗 需考虑以下因素： 1、有无症状，症状轻重，反复肺部感染历史。 2、有无咯血史 3、病变范围 4、年龄 5、合并症 6、全身情况 7、生活，工作，医疗条件 8、病人本人及家属意见 治疗包括：1、抗生素2、合并症治疗3、对症治疗（痰量50毫升）4、手术切除或肺移植5、呼吸训练、理疗 手术适应症： （1）病变局限，有明显症状 （2）双侧病变：1重1轻作重的一侧 （3）双侧局限较重病变——分期手术 （4）大咯血的急症切除 （5）双侧广泛病变——肺移植 五、预后：意见不一 第四节 肺结核的外科治疗 （一）空洞性肺结核 1、抗结核初治和复治规则治疗18个月，空洞无明显变化或增大。 2、有明显临床症状（反复咯血、感染）药物治疗无效 3、不除外癌性空洞 4、非典型分支杆菌，高度耐药 （二）结核瘤 1、规则抗结核18个月，痰菌阳性、咯血 2、不除外肺癌 3、直径大于3cm （三）毁损肺 经规则抗结核治疗仍有排菌、咯血、继发感染 （四）肺门淋巴结核 1、规则抗结核、病灶扩大。 2、病灶压迫气管、支气管 3、病灶穿破气管、支气管 4、不除外纵隔肿瘤 (五）大咯血急诊手术 1、24h>600毫升 2、出血部位明确 3、心肺功、全身许可 4、反复大咯血 （六）自发性气胸手术 1、气胸多次发作（2-3次以上） 2、胸腔闭式引流2周以上仍漏气 3、液气胸有感染迹象 4、血气胸后肺未复张 5、气胸侧并明显肺大泡 6、一侧及对侧有气胸者应及早手术 手术方法： 一 肺切除术 适应证：肺结核空洞、结核球、毁损肺、结核性支气管狭窄或扩张、反复或持续咯血 二 胸廓成形术: 将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷。 适应证: 上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除术 上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶 一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除术 肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺切除术 第五节 肺肿瘤 肺癌 起源于支气管粘膜上皮。分布右肺多于左肺，上叶多于下叶。 中心型肺癌，起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置 靠近肺门者。 周围型肺癌，起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在周围部分者。 分类：鳞状细胞癌：占肺癌的50%，多为中央型。老年男性多发，分化程度不一，生长速度较慢，对放射和化学疗法敏感。通常先经淋巴转移，血行转移晚。 腺癌：多为周围型。女性多发。生长较慢，早期即发生血行转移，淋巴转移较晚。 小细胞癌：分化最差，恶性最高。多为中心型肺癌。多在35~60岁发生，男性多于女性。又称为燕麦细胞癌。 大细胞癌：少见，预后差。 临床表现 早期常无症状，多在X线检查时发现。 刺激性咳嗽：多数为干咳，无痰或少痰。继发肺部感染时，可有脓痰 血痰：多数为痰中带血丝或断续少量咯血，大咯血少见 支气管不同程度的阻塞引起胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状. 晚期肺癌病人转移症状如剧烈胸痛，声嘶，上腔静脉受压综合征，颈交感神经综合症，膈肌麻痹，吞咽困难，胸腔积液，剧烈骨痛，头痛，肝区疼痛等。 由于癌肿产生内分泌物质出现非转移性的全身症状如骨关节病综合症、Cushing综合症、重症肌无力等。 转移方式：直接扩散、淋巴转移、血行转移 诊 断 X线诊断 是诊断的重要手段。包括有包括透视、平片、体层片、CT、支气管造影等多种方法。 普通体层片除更清晰地观察肿物外形、密度、部位、肺门及纵隔淋巴结肿大情况外，还可了解较大支气管(肺段以上)的阻断、狭窄、受压、管内肿物等情况。 CT在了解病变位置、与周围脏器关系，胸膜小种植或少量积液、节段性肺不张、纵隔淋巴结肿大、肺内微小转移灶等方面优于普通胸片，但也有其局限性。 其他检查方法:痰细胞学检查 支气管镜检查 放射性核素肺扫描检查 剖胸检查 治疗 外科手术治疗：非小细胞癌的首选治疗。 适应症：经各种检查确诊的I、Ⅱ期非小细肺癌 病变局限于一侧胸腔能行根治性切除的部分Ⅲ期非小细胞肺癌 临床高度怀疑或不能排除肺癌，经各种检查方法不能确诊，估计病灶能切除者； 原无手术指征，经综合治疗病灶明显缩小、全身症状改善者，应争取手术治疗 禁忌症：绝对禁忌症：广泛转移、严重心肺功能障碍，严重肝肾功能不全 相对禁忌症：隆突增宽固定 喉返神经或脆神经麻痹。胸腔积液，肺功能轻、中度减损。 放射治疗 化学药物治疗 中医中药治疗 免疫治疗 二、支气管腺瘤 支气管腺瘤(adenoma of bronchus)主要起源于支气管或气管粘膜腺体。女与男之比约2，1。腺瘤生长缓慢，但可浸润扩展人邻近组织，并可有淋巴结转移，甚至血行转移。因此，应认为是一种低度恶性肿瘤。 分类支气管腺瘤可分为三种类型: 1.支气管类癌 2.支气管囊性腺样癌 3.粘液表皮样癌 临床表现：常见的症状为咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的哮鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张。支气管类癌病例，有时有阵发性面部潮红、水肿、肠蠕动增加、腹泻、心悸、皮肤发痒等类癌综合征。 诊断胸部X线平片和胸部CT，可以显示肿瘤肿块阴影，或肿瘤引起的支气管阻塞征象。但局限在支气管壁内较小的肿瘤，X线检查可能不显示病变，CT或MRI检查有助于诊断。腺瘤生长缓慢，有的病例症状出现多年后，才能明确诊断。 支气管镜检查是重要的诊断方法。 治疗支气管腺瘤，如尚未发生远处转移，应在明确诊断后进行手术治疗，彻底切除肿瘤。 全身情况禁忌手术或已有转移的腺瘤病人，可施行放射治疗或药物治疗。 三、肺或支气管良性肿瘤 肺或支气管良胜肿瘤比较少见。临床上较常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等。 肺错构瘤是由支气管壁各种正常组织错乱组合而形成、的良性肿瘤，一般以软骨为主。 治疗方法是施行肺楔形切除术。位置在肺表浅部分，而肿瘤又较小者，也可作肿瘤摘除术。 四、肺转移性肿瘤 原发于身体其他部位的恶性肿瘤，转移到肺的相当多见。据统计在死亡于恶性肿瘤的病例中，约20%-30%有肺转移。常见的原发恶性肿瘤有胃肠道、泌尿生殖系统、肝、甲状腺、乳腺、骨、软组织、皮肤癌肿和肉瘤等。 手术方法应根据情况选择肺楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术或非典型的局限性肺切除术;

食物名称嘌呤食物名称嘌呤食物名称嘌呤面粉17.1小米6.1大米18.1大豆27.0核桃8.4栗子16.4花生33.4洋葱1.4南瓜2.8黄瓜3.3番茄4.2青葱4.7白菜5.0菠菜23.0土豆5.6胡萝卜8.0芹菜10.3青菜叶14.5菜花20.0杏子0.1葡萄0.5梨0.9苹果0.9橙1.9果酱1.9牛奶1.4鸡蛋0.4牛肉40.0羊肉27.0母鸡25~31鹅33.0猪肉48.0小牛肉48肺70.0肾80.0肝95.0桂鱼肉24.0枪鱼45.0沙丁鱼295蜂蜜3.2胰825.0凤尾鱼363

对于屈光手术后（包括全飞秒SMILE手术、飞秒激光LASIK手术、表层Epi-LASIK手术、表层LASEK手术、人工晶体植入手术等）的生活方面的注意事项： （1）避免有可能伤害眼睛的活动：做完手术之后一个月以内，眼睛处于伤口恢复期，要尽量避免眼睛意外伤害。屈光手术会制作一个角膜瓣，手术后如果有外力直接作用到眼睛，有可能会造成角膜瓣错位。人工晶体植入手术，会在角膜缘做一个切口，如果有大的外伤作用到眼睛，可能会发生伤口裂开、虹膜脱出、晶体移位等。虽然这些状况发生的概率是非常低的，但还是会有发生的。术后的伤口愈合需要几个月的时间，至少术后第一个月尽量不要参加游泳、打篮球、潜水等活动。高度近视本身眼轴较长，发生视网膜脱离的可能性也比一般人更多，所以，避免眼部外伤，也是对眼底疾病的一种保护。 （2）避免异物进入眼睛：在角膜伤口未完全愈合的时候，如果有异物进入眼睛，发生感染或引起眼部损伤的概率也会高一些。如果外出，可以配戴太阳镜或者专用术后防护镜，避免灰尘落入眼睛内。另外，眼部的化妆品，比如睫毛膏，也有可能因为操作不当进入眼内，所以，术后建议谨慎使用睫毛膏等。一般的滋润性眼霜，是可以使用的，但化浓妆使用的眼霜，也要谨慎使用。面部使用各种护肤品（爽肤水、面霜等），一般都不会进入眼内，术后第二天就可以正常使用。一般的面部化妆，包括使用粉底等，只要注意不要让化妆品进入眼内，也是可以的。术后建议不要配戴美瞳等角膜接触镜。 （3）术后美容手术时间：一些爱美的朋友可能考虑近视术后再做双眼皮、种植睫毛、纹眼线等美容手术或操作。我们建议双眼皮手术、种植睫毛等操作在术后3个月后再做；不建议“纹眼线”等美容操作，因为“纹眼线”可引起角膜、结膜损伤，破坏睑板腺组织，远期可出现干眼等眼部疾病。 （4）个人卫生：一般情况下，术后第二天就可以正常洗脸、洗澡、洗头发，注意不要大力挤揉眼睛周围，不要让不清洁的水进入眼结膜囊内，增加感染的几率。另外，在洗澡的时候，有时候确实难以避免一些水进入眼内，一般也不必慌张，我们使用的流动水本身也是比较清洁的，一般不会引起感染等问题，洗澡之后可以点一下人工泪液和抗生素滴眼液，缓解眼部不适、预防感染。 （5）用眼要求：注意用眼不要过于疲劳，循序渐进地用眼，但并不至于禁止使用电脑和手机。无论做哪种手术方式，术后视力的恢复其实都是需要一定时间的。虽然很多患者在术后一两天之后就已经看到1.0的视力了，但术后早期，视觉质量肯定和正常状态不一样的。术后视觉质量完全恢复一般需要3~6个月的时间。近视手术之后，很多人觉得看近距离比较容易视疲劳，尤其是看手机和电脑。我们一般建议术后尽量少用手机和电脑，晚上看书、看电视的时候也要灯光开的亮一点。现在大多人的工作和生活都离不开电脑和手机，完全不使用电脑手机是不可能的。一般建议根据自己的情况，工作中需要的电脑还是要用的，尽量不要玩游戏，不要过长时间看微信等。有些工作，如平面设计、财务等，用电脑的时间比较长，而且看的字体比较小，可能会对术后工作有一些影响，如果能够请假一些时间当然更好，如果不方便休假，也可以适当调整工作强度。如果工作中对电脑的使用强度不大，则一般可以正常上班。 （6）饮食：一般来说，做屈光手术，对术后饮食没有任何要求。我们一般还是建议按照平时的饮食习惯就可以了，适当减少辛辣刺激性食物，减少可能引起过敏、消化道问题的食物，也是可以的，但无需特意“忌口”。 （7）生活习惯：抽烟、饮酒、性生活、体育锻炼、特殊的饮食爱好和生活习惯。体育锻炼，只要不碰到眼睛，也不会有明显影响，比如跑步或者在健身房锻炼肌肉，都不太会碰到眼睛，可以正常进行。汗水流到眼睛内，也会刺激眼睛，可以稍微注意，锻炼后点一下人工泪液也有好处。 总之，做完屈光手术之后，很快就可以正常生活和工作。术后早期主要是注意用眼不要过于疲劳和避免眼睛直接的外伤。其他的生活习惯，一般都对手术影响不大。如果自己的生活、工作有一些特殊的情况，可以在手术前跟医生具体沟通。

骨盆投射角（pelvic incidence,PI）通常被用以描述骨盆的矢状位形态。随着年龄增长，骨盆倾角发生变化，到成年时骨盆倾角保持不变。目前研究者们对骨盆矢状位排列状况之于脊柱矢状位平衡的重要性已经有了一定的认识，有研究者建议在进行脊柱矫形手术时需要平衡两者之间的关系，通过合理、科学的术前设计方案减少术后可能出现的矫形失败风险。相反的，非正常的脊柱生理弧度对骨盆的矢状位形态也会产生影响，但目前该方面相关研究数据较少，没有十分肯定的结论，近期，来自中国北京大学第三医院骨科的学者就胸腰椎后凸畸形和骨盆形态学间的关系进行了病例研究，相关结论发表在 spine 杂志上。 研究共纳入 49 例患者（29 例男性，20 例女性），其中 30 例为慢性脊柱结核病所致的脊柱后凸畸形，19 例患者为先天脊柱畸形。平均年龄 30.3 岁，平均发病时间 7.1 年，平均随访时间 22 月。 统计比较的数据指标包括：骨盆形态学相关数据（图 1）及脊柱形态学相关数据（图 2）： PI（pvlvic incidence），骨盆投射角：骶骨头端终板中点垂直线和骶骨头端终板中点和双侧股骨头透射中点连线之间的交角； PT（pelvic Tilt），骨盆倾角：骶骨头端终板中点和双侧股骨头透射中点连线与双侧股骨头透射中点垂直线交角； SS（sacral slope），骶骨水平角：骶骨头端终板切线和水平线交角； KA（kyphotic angle），后凸角：cobb 角度测量方法，上方椎体的上终板和下方椎体的下终板切线交角； LL（lumbar lordosis），腰椎前凸：L1 上终板和 S1 上终板的切线交角； SVA（sagittal vertical axis），矢状位垂直轴：C7 椎体中点的铅垂线和 S1 椎体后缘的距离，正性脊柱矢状位平衡定义为 C7 椎体中点的铅垂线在 S1 椎体前缘前方；负性脊柱矢状位平衡与之相反，正常 SVA 值为±50mm。 图 1：骨盆相关指标测量方法 图 2：脊柱相关指标测量方法 按照研究设计方案，按以下步骤对数据进行统计分析： 第一步：比较纳入患者术前，术后当时，随访结束时和正常人群的相关统计指标差异，取 P<0.001 为有统计学差异； 第二步：将研究人群以 18 岁作为分界点，按年龄进行分组，比较两组患者的 PI 及 KA 的差异，以下四步均以 P<0.05 为有统计学差异； 第三步：以 T8 椎体作为分界节段，将患者分为 T1-T8 脊柱畸形及 T8 以下脊柱畸形两组患者，比较术前 LL 及骨盆形态相关指标； 第四步：通过多因素方法分析对影响 PI 的指标进行统计学分析； 第五步：使用 Pearson 系数分析对 LL 和骨盆相关指标的关联性进行分析； 研究结果提示： 纳入研究的患者术前，术后当时，随访结束时 PI，PT，SVA，SS 比较无显著差异，KA、LL 术前与术后当时，随访结束时有显著差异（表 1）；术前 PI 值显著小于正常人群（表 2）； 按 T8 节段进行组间比较时，LL 无显著差异，PI，SS，PT 等值有显著差异（表 3）； 按年龄分组，<18 vs="">18 岁，KA 及 PI 组间比较无显著差异（表 4）； 多因素方差分析发现脊柱后凸畸形（KA）的程度和节段是影响骨盆 PI 的独立相关因素（表 5）； 骨盆前倾及腰椎过度前凸可以对脊柱矢状位平衡调整的两种方式，其中腰椎过度前凸是主要方式（图 3）；尽管可以通过手术方式对脊柱后凸及矢状位平衡进行校正，但成人患者的骨盆形态学并不会发生改变； LL 和骨盆指标相关性：术前 LL 及 PI，SS 不存在相关性，术后 LL 与 PI 及 SS 相关性恢复（表 6）； 表 1：术前，术后当时，随访结束时等指标统计 表 2：正常人群 PI 值 表 3：按后凸节段进行 KA, LL, PI, PT、SS 指标分析 表 4：按年龄进行 PI 及 KA 指标分析 表 5：PI 及相关指标的多因素方差分析 表 6：LL 与骨盆相关指标的关联性分析 图 3：54 岁男性，胸腰椎脊柱后凸畸形，原因脊柱结核。术前及术后 X 片比较 研究结论：在人生长过程中的胸 / 胸腰椎后凸成角畸形会导致骨盆倾斜角度的改变；在骨骼发育过程中，后凸角度越大，后凸节段越低，对骨盆形态学影响越大；骨骼发育成熟后，手术可以对脊柱后凸及矢状位平衡进行校正，但成人患者的骨盆形态学并不会发生改变。

胫骨平台骨折是常见的骨折之一，其主要治疗方式为切开复位内固定。根据具体病例不同特点的骨折，可以采用的手术入路包括小切口以及各种不同切口的组合。 当前的趋势是通过尽可能小的手术显露和间接复位技术来处理各种复杂的胫骨平台骨折，从而尽可能获得更好的疗效。 但 Schatzker IV 型和 VI 型骨折、伴有干骺端粉碎的胫骨平台骨折、以及胫骨平台后髁骨折通常难以通过小切口得到满意的显露，因此难以获得良好的复位固定以及远期疗效。 胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫（IT）束在 Gerdy 结节的止点，并连同胫骨前肌（AT）起点一起剥离，将外侧钢板置于 Gerdy 结节上，最后将髂胫和 AT 筋膜在钢板上方缝合修补。该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。 但髂胫束及其 Gerdy 结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。而上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。 美国学者 Johnson EE 最近在 CORR 上介绍了一种新的可以保留髂胫的 Gerdy 结节止点的手术入路。手术方法 该手术入路的适应证包括： （1）Schatzker I 型或 II 型骨折； （2）Schatzker IV 型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁； （3）Schatzker V、VI 型骨折； （4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。 禁忌证为不涉及后外侧关节面的 Schatzker IV 型内侧髁骨折。 Schatzker III 型骨折也可以经该入路显露，但需要进行经前外侧关节面的 Gerdy 结节截骨，且需要将截骨线延伸至塌陷关节面的前方边缘以充分显露塌陷的关节面。操作方法 1、患者仰卧于可透 X 线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘； 2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离； 3、分辨出 Gerdy 结节和髂胫束前后缘。保持膝关节屈曲 40 度，于膝关节线上方 4cm 处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于 Gerdy 结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸（图 1）； 图 1 本示意图中虚线 A 和 B 分别表示左膝髂胫束和胫骨前肌起点的切开位置。图中未显示关节囊及其它韧带结构以清楚示意切开线。 4、将切开的髂胫束前半部分向近侧牵开以清楚显露关节线及其与半月板的附着部。于半月板冠状韧带的下方边缘处置入一根 2mm 克氏针并抬起半月板以便切断冠状韧带并将其从后方向前方予以松解； 5、沿胫前肌的起点从前向后切开并分离直至上胫腓联合的前缘为止，完全显露胫骨平台外侧髁的干骺端部分，同时显露 Gerdy 结节前方的矢状位骨折线。以 10mm 薄骨刀将所有围绕 Gerdy 结节骨折块的不完全骨折线凿断（图 2）； 图 2 左膝外侧示意图，显示通过 2 处截骨以抬起并以后方软组织为铰链（Gerdy 结节后方的虚线）向外（黑箭头指示方向）翻转 Gerdy 结节骨块。图中未显示手术野内其它软组织结构。 6、将单臂超关节牵开器（大牵开器）安放于膝关节外侧并向胫骨平台施加内翻应力； 7、将 Gerdy 结节所附带之骨块向外侧翻起，并保留其外侧部分附着之软组织，从而最大程度地显露胫骨平台（图 3）； 图 3 Gerdy 结节向外侧翻转后的示意图，由此可直接显露胫骨平台外侧髁的骨质塌陷区。髂胫束后半部分保持其在翻转后的 Gerdy 结节的附着。 8、在撬起塌陷的胫骨平台关节面之前修补损伤的半月板，于半月板边缘的前外侧、外侧以及后外侧部以 2-0 的可吸收线缝合但不打结，以备手术结束时最终完成半月板边缘修补及关闭切口。抬起塌陷的关节面并植骨后将 Gerdy 结节 - 髂胫束后半部放回原位； 9、将胫骨近端外侧锁定钢板放置于胫骨上段外侧并压住复位后的 Gerdy 结节和髂胫束止点。根据骨折情况可采用带球形头的复位钳辅助复位； 10、置入螺钉的顺序为：于胫骨干骺端 - 骨干交界处置入第一枚普通螺钉将钢板压向胫骨；于胫骨近端的软骨下骨质部经钢板近排钉孔置入一排螺钉；除了骨质疏松病例，骨干部分均不使用锁定螺钉固定； 11、置入所有需要安放的螺钉后将此前预留的缝合于半月板边缘的可吸收线拉紧打结固定。最后缝合切开的髂胫束及胫前肌起点完成外侧软组织的修补。 术后康复方案包括以 CPM 进行膝关节被动功能锻炼，每天两次，每次 2 小时，直至膝关节伸屈活动范围达到 0-95 度为止。如果膝关节活动度恢复不满意，则于术后 4-8 周时考虑手法操作提高关节活动度。术后 8-10 周内于保护下患肢不负重行走。 出院后继续进行物理治疗直至膝关节活动度达到 120 度以上为止。通常于术后 8 周时患肢可部分负重达 50 磅（22.68 kg）。术后 10 周复查评估关节面塌陷程度及固定的稳定性。术后 12 周时恢复患肢完全负重，16 周时可恢复正常活动。病例研究 Johnson EE 等回顾性分析了两组采用上述入路进行手术的胫骨平台骨折病例。所有手术均由同一名医师（EEJ）完成。第一组为 1989 年至 1999 年之间的 78 例病例，第二组为 2002 年至 2010 年之间接受手术的 10 例胫骨平台后方严重骨折但前外侧骨皮质完整的病例。 第一组病例 排除失访等不符合研究要求的病例后，第一组共 66 例患者，手术时其平均年龄为 42.5 岁（20-81 岁），42 例男性，24 例女性，随访期限最少 12 个月（平均 4.1 年，范围：12 月 -10 年）。 骨折分型包括：51 例 Schatzker I 型和 II 型骨折，15 例 Schatzker V 型和 VI 型骨折。34 例为右膝，32 例左膝。 术前前后位 X 片上胫骨平台塌陷程度平均 7.4 mm（范围：0-15mm），冠状位上胫骨平台宽度（从胫骨平台关节面内侧至外侧之间的距离）平均 87mm（范围：74-105mm）。 20 例病例存在外侧半月板撕裂，8 例为桶柄状破裂，所有半月板均未进行切除，而于手术的同时予以修补其损伤。7 例患者以自体髂骨植骨，44 例采用异体骨植骨，12 例采用邻近骨植骨，3 例未植骨。本组所有病例均以标准非锁定钢板固定。 第二组病例 均为涉及胫骨平台后方结构的严重骨折，均进行了前外侧平台关节内截骨，并均采用了双边牵引器辅助复位。 本组共 7 例男性，3 例女性，手术时平均年龄 50 岁（范围：34-62 岁）。所有病例均存在后内侧髁斜向剪切骨折合并胫骨平台后正中及后外侧压缩骨折，但前外侧髁骨皮质完整。 这些骨折均无法按 Schatzker 标准进行分型，基本介于 Schatzker IV 型和 V 型之间。 其中 7 例右膝，3 例左膝。术前测量关节面压缩平均为 18mm（范围：11-28mm），胫骨平台宽度平均 95mm（范围：85-103mm）。本组病例的关节面压缩程度几乎为第一组病例的 2.5 倍。 其中 3 例患者因内侧皮质粉碎性骨折而附加内后侧钢板固定，7 例以前后方向置入的螺钉固定后内侧骨折块，所有 10 例病例均采用了异体骨粒移植。 术后分别于 4、8、12、16 周时摄膝关节 30o 屈曲位下的前后位及侧位 X 片，检查膝关节活动度（ROM）、伤口愈合情况、以及骨折愈合情况。于末次随访的正侧位 X 片上评估关节面塌陷程度以及骨折线和移植骨情况，并观察任何透亮线或内固定物松动征象。 结果 1、第一组 66 例患者术后最少随访 12 个月（平均 5.6 年，范围：12 月 -10 年），膝关节平均 ROM 介于屈曲 2 度（范围：0-5 度）至 120 度（范围：100-145 度）之间。术后 2 个月时有 2 例患者需要在麻醉下行手法整复以改善 ROM，末次随访时其膝关节屈曲恢复到 130 度。而第二组 10 例患者术后最少随访 12 个月（平均 28.3 个月，范围：12-120 个月），膝关节平均 ROM 介于屈曲 0 度（范围：-3-5 度）至 128 度（范围：100-145 度）之间； 2、末次随访时第一组患者胫骨平台关节面塌陷程度平均为 1mm（范围：0-4mm）；而第二组病例的关节面塌陷程度亦为 1mm（范围：0-4.5 mm），其中 7 例患者无关节面塌陷，另外 3 例分别为 2、3、4.5 mm； 3、术后第一组患者胫骨平台内外侧髁宽度恢复至 79 mm（范围：68-95mm）；第二组为 83mm（范围：73-99mm，），而这 10 例病例的对侧胫骨平台宽度平均 79mm（范围：68-94mm）； 4、术后 4 月时，所有 76 例患者均恢复患肢完全负重；第一组有 5 例患者取除了内固定物，2 例 70 岁以上的患者由于骨折前即存在关节炎而分别于术后 5 年和 7 年接受 TKA 手术，本组术后无感染病例；第二组有 1 例患者术后 27 个月时因外侧半月板破裂而予以部分切除，有 2 例患者因内固定物导致的不适症状分别于术后 12 个月和 17 个月时取除内固定物，有 1 例患者术后 3 周出发生感染，经清创并持续静脉抗生素治疗 6 周后治愈； 5、所有病例均未发生内固定物松动及后内侧骨折块移位。 图 4A-J （A）术前前后位 X 片显示合并胫骨平台后内侧、后正中及后外侧部的胫骨平台后侧骨折，其前外侧关节面完好； （B）术前侧位片显示后方骨折块关节面的移位情况，而胫骨平台前方骨皮质完好； （C）冠状位 CT 图像显示胫骨平台后内侧骨折块、髁间嵴粉碎性骨折以及后外侧关节面塌陷的情况。而胫骨平台前外侧完好； （D）轴位 CT 图像显示胫骨平台内侧髁前方和后方骨折块情况，可见关节面后外侧骨折块呈 90 度翻转，而前外侧边缘骨皮质完好； （E）中间偏外侧矢状位 CT 图像显示胫骨平台后方关节软骨显著塌陷，而前半部骨皮质完好； （F）胫骨平台内侧髁矢状位 CT 图像显示后内侧的大骨折块，以及主要的斜行骨折线； （G）术中前后位透视显示左胫骨平台骨折复位操作技术。以经皮复位技术采用带球形头的复位钳 A 将外侧钢板压向 Gerdy 截骨块及胫骨平台外侧骨质，而以复位钳 B 协助后内侧关节面斜行骨折块复位 。单独以两枚拉力螺钉沿前后方向置入固定后内侧骨折块。 （H）该图片显示术中安放双边撑开器、前外侧切口以及使用复位钳辅助复位的外观； （I）术后 3 年前后位 X 片显示骨折解剖复位并已骨性愈合，下肢力线正常； （J）侧位 X 片显示后方骨折块复位良好，关节面平整，内固定物位置良好，骨折线消失。 Johnson EE 等认为使用该手术技术能保留髂胫束在 Gerdy 结节上的附着部，从而在尽可能不损伤稳定膝关节的软组织结构同时更好地显露胫骨平台外侧髁。Johnson EE 等还认为，由于该技术不需要行关节囊切开，因此能提高膝关节 ROM。 单一切口的手术入路很可能无法满意地进行胫骨平台复杂骨折的复位及固定，因此可能需要通过另外的切口进行操作。而这样做的结果是除了手术操作困难之外，还可能增大手术创伤。 Johnson EE 等认为，尽管本研究具有一些缺陷，但该扩大手术入路能比较有效地显露并固定包括胫骨平台外侧、后内侧、后正中、以及后外侧骨折块，因此可能无需另作切口以进行后内侧骨折块的固定。

胸闷憋气医学通常称为呼吸困难，是一种呼吸异常不适或费劲的主观感觉。健康人在剧烈活动（如跑步、上楼等）时也有呼吸困难，这是属于生理性的。医学上所说的呼吸困难则侧重于病理性的，如在休息或不引起呼吸困难的轻微体力活动时。引起呼吸困难的原因很多，有的时候不容易达到及时诊断，治疗效果不佳，增加患者的痛苦，甚至发展到呼吸衰竭和心理衰竭等严重程度。因此，对于原因不明的呼吸困难应引起高度重视。引起呼吸困难的原因概括气道可分为：呼吸系统疾病、心血管系统疾病、中毒、血液病、神经精神疾病以及肌肉疾病等。一、呼吸系统疾病1.上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉及气管异物、喉水肿和喉癌等2.感染性支气管与肺部疾病：急性气管-支气管炎、肺炎、肺结核3.过敏性支气管与肺部疾病：支气管哮喘、职业性哮喘、花粉症4.肺部恶性肿瘤5.慢性阻塞性肺疾病（主要指慢性支气管炎和阻塞性肺气肿）6.弥漫性间质性肺疾病：临床分为继发性（如多种已知原因引起的，像类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等）和特发性（指目前不明原因的）7.肺不张、气胸、胸腔积液等8.纵膈疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤及囊肿、纵隔气肿9.脊柱胸廓疾病：如脊柱畸形10.肺血管疾病：肺血栓栓塞症（俗称肺栓塞）和肺水肿（如高原反应）11.睡眠呼吸暂停综合症（俗称打呼噜）二、心血管系统疾病包括种冠心病、风心病、先心病、心肌病和心肌炎等三、中毒CO中度、氰化物中度、亚硝酸盐中度等四、血液病贫血、失血性休克、高铁血红蛋白血症五、神经精神与肌肉疾病1. 神经疾病：脑外伤、出血、脑炎、脑膜炎2. 精神疾病：焦虑综合症、更年期综合症和癔病等3. 肌病疾病：膈肌麻痹、重症肌无力、运动神经元病等

第一节 概论 胸部骨性胸廓支持保护胸内脏器，参与呼吸运动。心脏、大血管位于胸腔内，胸外伤会对呼吸、循环造成影响。 钝性暴力作用下，胸骨或肋骨骨折可破坏骨性胸廓的完整性，并使胸腔内的心、肺发生碰撞、挤压、旋转和扭曲，造成组织广泛挫伤。继发于挫伤的组织水肿可能导致器官功能障碍或衰竭。 【 分类】 1. 根据损伤暴力性质不同，分为钝性伤和穿透伤 2. 根据胸膜腔是否与外界沟通，分为开放性胸部损伤和闭合性胸部损伤。 【 处理原则 】 1. 院前急救处理： 原则为：维持呼吸道通畅、给氧、控制外出血、补充血容量、镇痛并迅速转运。 2. 院内急诊处理：急诊开胸探查手术：①胸膜腔内进行性出血②心脏大血管损伤③严重肺裂伤或气管、支气管损伤④胸腔内存留较大的异物。 3. 胸外伤救治达到的理想目标是：①恢复有效的通气；缺氧改善②出血已控制，血流动力学基本稳定③肺脏复张，胸廓稳定，气胸、血胸不复存在④重建膈肌的完整性，并恢复正常运动⑤合并伤已得到正确的处理。 第二节 肋骨骨折 【 病理生理 】 暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲而折断，骨折端向内刺伤胸膜、肺和肋间血管而引起气胸或血胸等并发症。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。 【 诊断 】 1.临床表现：肋骨骨折部位有明显疼痛和压痛，尤以在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。如有较大面积之“浮动胸壁”，则可出现气短、发绀或呼吸困难。用双手放在胸壁左右或前后挤压时可引起骨折部位剧痛或骨断端摩擦音，称之为“胸廓挤压试验”阳性。 2.Ｘ线检查：胸部Ｘ线可显示肋骨骨折部位、性质和数目，并能了解有无血胸、气胸存在。 【 鉴别诊断】 胸壁软组织挫伤：疼痛明显，但体检无骨擦音，X线无肋骨骨折征象，但要注意的是X线不能显示肋骨软骨骨折征象。 【 治疗原则 】 1.闭合性单处肋骨骨折：镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓。 2.闭合性多根多处肋骨骨折：局部加压包扎、保证呼吸道通畅。 3.开放性肋骨骨折：胸壁伤口需彻底清创，胸腔闭式引流。 第三节 气胸 一、闭合性气胸 【 病理生理】 胸膜腔内积气导致肺萎陷，影响肺通气和换气功能，伤侧肺内压增加可引起纵隔向健侧移位。 【 诊断 】 1.临床表现： ⑴根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者可无症状，重者有明显呼吸困难。 ⑵体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低。 2．X线检查：不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，有时尚伴有少量胸腔积液。 【 治疗原则 】 1. 积气量少的病人，不需特殊处理。 2. 大量气胸需进行胸膜腔穿刺，抽尽积气，或行闭式胸腔引流。 二、开放性气胸 【 病理生理】 １．胸膜腔内负压消失：静脉回心血量受到影响，伤侧肺萎陷，气体交换不足，引起缺氧和二氧化碳蓄积。 2.纵隔扑动：呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。 【 诊断 】 1．临床表现 ⑴病人有外伤史，气促、呼吸困难和发绀以致休克。 ⑵胸壁伤口开放者，呼吸困难，能听到空气出入胸膜腔响声。 ⑶体检：伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏移位。 2．X线检查：伤侧肺萎陷、气胸，气管、心脏等纵隔器官移位。 【 治疗原则】 1．急救处理：无菌敷料如凡士林加棉垫封盖伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸，然后进行胸膜穿刺抽气减压，缓解呼吸困难。 2.进一步处理：清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流。 三、张力性气胸 【 病理生理 】 1． 伤侧肺受压萎陷，通气量大大减少 2． 胸内张力将纵隔推向健侧，使健侧肺受压。 3． 纵隔移位，可使腔静脉扭曲，从而减少回心血量，引起循环衰竭。 4． 肺内压力不断增高，气体也可进入胸壁软组织，形成胸部、颈部、头面部广泛皮下气肿。 【 诊断】 1．临床表现 ⑴呼吸困难，端坐呼吸，发绀、烦躁不安。 ⑵体检：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低可有皮下气肿，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 2. X线检查：胸腔内大量积气，肺完全萎陷，气管、心脏向健侧移位。 3.胸膜腔穿刺：有高压空气向外冲出，抽气后症状好转，但不久又见加重。 【 治疗原则 】 1．急救处理：立即用一粗针头在伤侧缩股中线第2肋间刺入胸膜腔，可起排气和减压作用。 2.进一步处理：如反复抽气仍有张力，则需做胸膜腔闭式引流。 3.如闭式引流后仍不能缓解张力，则说明有较大的支气管断裂或肺有广泛撕裂伤，需剖胸探查。 4.术后抗生素预防感染。 5.闭式引流漏气停止24小时后，胸部摄片证实肺已复原后方可拔出胸膜腔闭式引流管。 第四节 血胸 【 概念】 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸，可与气胸并存。 【 病理生理 】 1．迫使肺萎陷，并将纵隔推向健侧，因而严重影响呼吸循环功能。 2.血容量下降而出现内出血的征象。 3.短期内大量积血，去纤维蛋白的作用不完善，可形成血凝块。血块机化后，形成纤维组织束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，损害肺功能。 【 诊断 】 1. 小量血胸X线检查示肋膈角消失。 2.中量血胸（0.5-1L）和大量血胸（1L）以上，尤其急性出血，可出现脉搏细速，血压下降，气促等低血容量性休克症状以及肋间饱满、气管向健侧移位、呼吸音减弱或消失等胸膜腔积液征象。胸部X线显示伤侧胸腔有大量积液阴影，纵隔可向健侧移位。合并气胸则显示液平面，胸膜腔穿刺抽出血液更能明确诊断。 3.具备下列征象提示进行性血胸：①血压持续下降，脉搏逐渐增快，输血、补液后血压不回升或回升后又迅速下降。②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时③血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。 4.、具备以下情况应考虑感染性血胸：有畏寒、发热；胸腔积血RBC/WBC达100:1可确定为感染性血胸； 【 治疗】 1．非进行性血胸： ⑴少量血胸可不抽吸，靠自行吸收。 ⑵若积血较多，应早期进行胸膜腔穿刺，促进肺功能改善。 ⑶早期施行胸膜腔闭式引流，有助于观察有无进行性血胸。 ⑷应用抗生素预防感染。 2.进行性血胸：及时开胸探查手术。 3．凝固性血胸： ⑴出血停止数日后进行剖胸清除积血和血块，以预防继发感染或机化。 ⑵机化血块应早期进行血块 ⑶早期施行胸膜腔闭式引流，有助于观察有无进行性血胸。 ⑷应用抗生素预防感染。 第五节 脓胸 【 概念】脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。按病理发展-急性和慢性，按致病菌-化脓性、结核性、特异病原性，按波及的范围-全脓胸、局限性脓胸。 【 病因】 1.致病菌：肺炎球菌、链球菌多见。 2.致病菌进入胸膜腔的途径：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，或因外伤手术污染胸膜腔②经淋巴途径，通过淋巴管侵犯胸膜腔。如膈下、肝、纵膈脓肿，化脓性心包炎。③血源性播散：在全身败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔 【 病理】 1.急性期：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量渗出。早期脓液稀薄，含有白细胞和纤维蛋白，呈浆液性。在此期内若能排出渗液，肺易复张。随着病程进展，脓细胞及纤维蛋白增多，渗出液逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏、壁胸膜表面。初期纤维素膜附着不牢固，质软而易脱落，以后随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易于粘连，并有使脓液局限化的倾向，纤维素在脏胸膜附着后将使肺膨胀受到限制。 2.慢性期：毛细血管及炎性细胞形成肉芽组织，纤维蛋白沉着机化，在壁、脏胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁。脓腔内有脓液沉淀物和肉芽组织。纤维板固定紧束肺组织，牵拉胸廓内陷，纵隔向病侧移位，并限制胸廓的活动性，从而减低呼吸功能。 3.临床上脓胸名称：①大量渗出液体布满全胸膜腔时称为全脓胸。 ②若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。 一、急性脓胸 【病因】 大多继发于肺内或邻近组织（膈下、纵隔）的感染病灶。部分可因外伤、胸内手术或全身血源性感染所致。 【诊断】 1.临床表现：主要表现为胸腔急性炎症与积液症状，常有高热、胸痛、胸闷、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不适、乏力等。 2.体检：呼吸急促、患侧胸廓稍饱满、呼吸运动减弱、语颤减弱、叩诊有浊变、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向对侧移位。局限脓胸者的体征常不明显或有病灶部位的局部体征。 3.实验室检查：白细胞总数及中性白细胞明显增高，核左移。 4.胸部X线检查，胸腔内积液表现。 【治疗原则】 1. 选用有效抗生素 2. 彻底排净脓液，使肺早日复张 二、慢性脓胸 【概念及病因】 1.急性脓胸病程超过6周以上，脓液中的纤维素物沉积于脏、壁层胸膜，并逐渐机化增厚，形成坚厚的纤维板，使肺不能扩张，脓腔不能缩小，导致慢性脓胸的形成。 2. 病因：①对急性脓胸诊断、治疗不及时或引流不当。②胸内或邻近脏器的原发感染灶未能得到彻底治疗、感染源仍然存在（如支气管胸膜瘘）。 ③存在某些特异性感染源，如结核、阿米巴等。 【诊断】 1.临床表现：常有发热、营养不良、乏力、气促、咳嗽或有脓痰。 2.体检患侧胸壁下陷、肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊有实变，呼吸音减弱或消失，纵隔移位，脊柱侧弯及杵状指（趾）。 3.实验室检查：贫血与低蛋白血症，肝肾功能减退 4.胸部X线检查可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌抬高。脓腔造影可显示脓腔的部位、大小及有无支气管胸膜瘘。胸部CT及MRI检查有助于明确胸内有无其他病变存在。 【治疗原则】 1. 改善全身情况、增强愈合和抗病能力。 2. 消除致病因素及感染，闭合脓腔。 3. 尽量多保存和恢复肺功能 4. 常用手术治疗方法：⑴胸膜纤维板剥脱术⑵胸廓成型术⑶胸膜肺切除术⑷带蒂肌瓣或大网膜移植填充术。 第六节 肺挫伤 【分类】 1.肺实质损伤：肺挫裂伤2.肺间质损伤：气管断裂；支气管断裂 【发病机理和病理生理】 1.发病机理：强大暴力--胸壁下陷胸径缩小，胸压增高导致肺出血水肿 2.病理生理：血浆与细胞渗出导致创伤性湿肺 顺应性下降，换气功能障碍导致低氧血症。 【诊断】 1..病史+表现+胸片：浮动胸壁提示肺挫伤 2.三大特征：呼吸困难，咯血，湿啰音 3.伴随症状：缺氧、紫绀、低血压 胸片可见肺野斑点—浸润融合，或双侧大量浸润，创伤初期X线表现不明显，而伤后24~48小时变行明显 【治疗原则】 1.有效止痛—利于咳嗽 2.清除气道，早作气切 3.机械通气：PEEP促复肺张、改善供氧 4.补血容消肺水：限钠保胶+强心利尿 5.抗炎+激素活化 第七节 心脏损伤 一、钝性心脏破裂 最常见右房，依次为左房-右室-左室少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄） 【临床表现】 1.轻度心肌挫伤可能无明显症状，中、重度挫伤可能出现胸痛、心悸、气促、甚至心绞痛等症状。 2.可能存在胸前壁软组织损伤和胸骨骨折。 3.心脏填塞/大出血。 【治疗】 1.主要为休息、严密监护、吸氧、镇痛等。 2.剖胸手术：1）出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏裂伤 2）心脏填塞者，先做心包开窗 二、穿透性心脏损伤 【病因】 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤）医源性损伤 【临床表现】 1.临床表现取决于：裂口大小、时间长短。 2.心包填塞型：1）致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小2）Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小3）解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 3.失血休克型：1）致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大2）失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔3）即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低 【诊断要点】 1.胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近 2.伤后时间短 3.Beck三联征或失血性休克和大量血胸的体征 【治疗】 1.已有心脏压塞或失血性休克者，应立即在急诊室施行开胸手术 2.穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无遗留的异物及其他病变。

第一节 贲门失弛缓症 【 概念 】 贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良，导致食物难以下咽。多见于20-50岁，女性稍多。 【 病因和病理 】 一般认为本病系食管肌层内神经节的变性、减少或缺如，食管失去正常的推动力。食管下括约肌和贲门不能松弛，致食物滞留食管内。久之食管扩张、肥厚、伸长、屈曲，食物淤滞，慢性刺激食管粘膜，致充血、发炎、甚至发生溃疡。少数可癌变。 【 临床表现 】 1．咽下困难，胸骨后沉重感或阻塞感。 2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物； 3．体重减轻、贫血。 5．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。 【 诊断要点 】 1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。 2．食管镜检查可排除癌症。 【 鉴别诊断 】 1．食管肿瘤； 2．食管炎。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者： （1）饮食：少食多餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食； （2）对症治疗：镇静、解痉； （3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。 2．手术治疗： （1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）； （2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于十二指肠胃返流或高胃酸； （3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。 第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎 【 临床特点 】 1．烧心，泛酸，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难； 2．上腹部不适，发紧感； 3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。 【 辅助检查 】 （1）X线钡餐造影及摄片； （2）食管镜检查； （3）食管测压及PH监测。 【 诊断要点 】 根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。 【 鉴别诊断 】 1．冠心病。 2．消化性溃疡。 3．贲门失驰缓症。 4．食管肿瘤。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗： （1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥； （2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm； （3）可用制酸剂、吗丁啉、西沙比利等。 2．手术治疗： （1）术式：抗返流术； （2）手术指征： 1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等； 2）久用药物无效，症状无缓解者； 3）婴儿和儿童有返流并发症者； 4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病变者。 （3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。 【 疗效标准 】 1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动； 3．无效：症状同前，影响生活和工作。 第三节 食管良性肿瘤 【临床特点 】 1．食管良性肿瘤按组织发生来源可分为腔内型（息肉及乳头状瘤）、粘膜下型（血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤）及壁间型。食管平滑肌瘤占约3／4～4／5； 2．症状和体征主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小。较大的肿瘤可以不同程度的堵塞食管腔，出现咽下困难、呕吐和消瘦等症状。 【 辅助检查 】 （1）X线钡餐造影及摄片； （2）食管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。 【 诊断要点 】 X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。 【 鉴别诊断 】 1．纵隔肿瘤。 2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。 3．食管癌。 【 治疗原则 】 1．粘膜型肿瘤均应手术切除。 2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。 3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。 第四节 食管癌 【 临床表现 】 1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2．典型症状为进行性吞咽困难； 3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。 4．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 5．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征； 【 分类 】 1.临床上食管的解剖分段多为：①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。②胸段：又分为上中下三段。胸上段——自胸廓上口至气管分叉平面；胸中段——自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半；胸下段——自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半。 胸中段的食管癌较多见，下段次之，上段较少。 2.早期食管癌病变多数限于粘膜表面（原位癌），未见明显肿块。肉眼所见表现为充血、糜烂、斑块或乳头状。 3.按病理形态，可分为四型：①髓质型②蕈伞型、溃疡型、缩窄型 4. 组织学分型：（1）鳞状细胞癌：最多见。（2）腺癌：较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。（3）未分化癌：较少见，但恶性程度高。 食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。 5. 食管癌的扩散和转移方式：a.食管壁内扩散食管癌旁上皮的底层细胞癌变或成原位癌，是癌瘤的表面扩散方式之一。癌细胞还常没食管固有膜功粘膜下层的淋巴管浸润。 b.直接浸润邻近器官食管上段癌可侵入喉部、气管及颈部软组织，甚至侵入支气管，形成支气管一食管瘘；也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，部分可侵入主动脉而形成食管-主动脉瘘，引起大出血而致远。下段食管癌常可累及贲门及心包。 c.淋巴转移比较常见，约占病例的2/3.中段食管癌常转移至食管旁或肺门淋巴结，也可转移至颈部、贲门周围及胃左动脉旁淋巴结。下段食管癌常可转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉旁及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔及颈部淋巴结。淋巴转移部闰依次为给隔、腹部、气管及气管旁、肺门及支气管旁。 d.血行转移多见于晚期患者。最常见转移至肝（约占1/4）与肺（约占1/5），其它脏器依次为骨、肾、肾上腺、胸膜、网膜、胰腺、心、肺、甲状腺和脑等。 【 辅助检查 】 （1）X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；早期可见：①.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②.小的充盈缺损③.局限性管壁僵硬，蠕动中断④.小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。 （2）食管及胃镜检查，细胞学活检。 【 诊断要点 】 1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊； 2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，可不作食管镜及细胞学检查。 【 鉴别诊断 】 1．食管炎。 2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。 3．贲门失弛缓症。 4．食管良性狭窄。 【 治疗原则 】 1．非手术治疗： （1）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者； （2）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。 2．手术治疗： （1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗； （2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗； （3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。 【 食管癌的手术方法 】 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。

肺大疱有先天性和后天性两种。先天性多见于小儿，因先天性支气管发育异常，粘膜皱襞呈瓣膜状，软骨发育不良，引起活瓣作用所致。后天性多见于成人、老年患者，常伴慢性支气管炎和肺气肿。小儿多见于金黄色葡萄球菌肺炎，由于细支气管炎症、水肿、粘液堵塞，形成局部阻塞活瓣作用。 肺大疱可分为三型。 I型：肺实质基本正常肺大疱，常为单发性，基底部较窄，通常位于肺尖部，常伴有肺尖部疤痕牵引性肺气肿，大疱与肺实质有明确的边界，基底肺实质除受压不张外组织结构正常。除非肺大疱特别巨大或发生自发性气胸或其他并发症，常无临床症状。肺功能损害表现为限制性呼吸功能障碍，无COPD表现。此型手术指征是：（1）肺大疱体积占据一侧胸腔的1/3以上。（2）并发自发性气胸。（3）大疱继发感染、咯血、胸痛、呼吸困难加重。此型最佳手术方式应选择肺大疱切除术。 II型：伴有肺气肿的肺大疱，常见于上叶、中叶前段和下叶的膈面，大疱基底为气肿的肺组织和大的气腔，泡壁主要是胸膜。肺大疱是由于严重的泛小叶肺气肿损害肺实质表面而形成。临床症状与肺大疱的体积、周围肺实质受压程度、肺实质肺气肿病变的严重程度有关，主要表现为肺气肿症状而感染症状较轻，在并发气胸、血胸、咯血、肺癌、肺大疱感染等并发症时适合采取手术治疗，切除肺大疱、肺癌的同时切除大疱基底部的肺气肿组织，即肺减容术，可收到良好的效果。 III型：毁损肺肺大疱：肺大疱弥漫性分布于整个或大部肺实质内，肺实质已被肺气肿、肺大疱破环殆，尽并常常扩展到肺门，大疱内和大疱周围均是严重气肿的肺组织和相对正常的血管。肺功能损害严重，此型是肺移植的治疗对象。X线胸片、胸部CT、血气分析、肺功能、肺通气灌注扫描检查可协助分型，并提供制定治疗计划的依据。 我科所进行的肺大疱切除手术９０％以上均在胸腔镜微创手术下完成，其创伤小的优势不言而喻，患者住院天数更是明显缩短，平均术后一周内即可出院。 预防保健 ： 1．饮食虽无特殊要求，但应增加营养，多食优质蛋白、多食富含维生素的食物，少食刺激性食物、饮料，忌烟酒，避免感染。2．患者及家属常常担心费用，手术疗效，甚至恐惧手术，故围手术期进行细致的心理护理可缓解患者紧张情绪，减少应激反应。3．术前戒烟、深呼吸训练、有效咳嗽排痰等呼吸道准备可改善分泌物的清除能力，解除支气管痉挛，减少呼吸道分泌物。 预防并发症时，呼吸道的护理尤为重要：术后应给低流量持续吸氧，鼓励深呼吸，每2小时翻身拍背1次；做好心理护理，避免因疼痛或担心管子脱落而拒绝咳嗽咳痰；患者应学会正确的排痰方法，如：在深吸气后屏气，轻咳数次，将痰咳至咽部，同时按压胸部，最后用力咳嗽把痰咳出；若痰液粘稠者，应多饮水，以稀释痰液，便于痰液排出。