咸阳215医院神经外科科普号

Nelson's综合征是垂体少见的ACTH腺瘤。典型表现是Cushing's病行双侧肾上腺切除术后大量肾上腺素对腺垂体的抑制作用突然消失，导致垂体功能亢进，其中促黑激素增加，导致全身皮肤粘膜黑色素沉着，血浆AcTH增高。符合以上特点，影像学示垂体瘤征象，病理证实为ACTH腺瘤，则可诊断之。肿瘤呈浸润性，进展迅速，预后差。治疗应首选经蝶垂体手术切除，术后辅以放疗，定期复查。实验室检查：血β-促脂素高，血糖低，血N-pomc高，血ACTH明显升高。

重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南重症加强治疗病房(ICU)患者是侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)的高发人群，并且IFI日益成为导致ICU患者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对IFI有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国ICU医生的医疗实践，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》。一、重症患者IFI的流行病学（一）ICU患者侵袭性真菌感染的发病率在过去的几十年中ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得性感染的8～15%。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%。在美国，念珠菌血症已跃居院内血源性感染的第四位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为20%～40%，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达90%。尽管抗真菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但IFI的发病率仍有明显升高的趋势。（二）ICU患者侵袭性真菌感染的重要病原菌ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)。但近年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的5.9%～12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。（三）ICU患者侵袭性真菌感染的病死率ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。尽管ICU患者侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。（四）ICU患者侵袭性真菌感染的高危因素在ICU 中，IFI除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则是发生在之前没有免疫抑制基础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹/免疫功能紊乱有关。与其它科室的患者相比，ICU患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。ICU患者往往带有多种体腔和血管内的插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者IFI的高危因素主要包括：①ICU患者病情危重且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌药物；④常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开展；⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下；⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长。二、IFI常见病原真菌的特点引起IFI的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆菌和球孢子菌，它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中，由真性致病菌所致的感染常为致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引起IFI的病原菌。（一）致病性念珠菌念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌。 念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在37℃血清中培养2～3h，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病。其毒力由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相-菌丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切相关。（二）致病性曲霉曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和土曲霉等。曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征：通常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分；然后以分生孢子的形态、颜色，产孢结构的数目，顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培养条件的标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主的免疫状态可产生多种不同的临床类型。在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局性感染；在免疫功能严重受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其它器官。（三）致病性隐球菌隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种，即新生隐球菌新生变种和格特变种。前者广泛分布于世界各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都是由该变种引起。后者主要分布于热带、亚热带地区，可从桉树中分离到。 新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径2～5μm，第一代培养物有时可见小的荚膜。脑脊液直接涂片，可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。健康人对该菌有免疫力,只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者。（四）双相真菌双相真菌是指在人体和37℃条件下产生酵母相，而在27℃条件下产生菌丝相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患者可发展为严重的系统性损害。（五）致病性接合菌接合菌纲包括毛霉目和虫霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺和鼻窦最常受累。（六）卡氏肺孢子菌卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis carinii pneumonitis，PCP）。主要见于艾滋病和免疫功能受损患者。关于卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60%的相似性, 而与原虫只有20%的相似性，支持卡氏肺孢子菌为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接涂片六胺银染色诊断。PCR技术可作为辅助诊断手段。三、IFI定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程。对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检查构成了此定义的基础。四、重症患者IFI的诊断重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准”。（一）确诊IFI1、深部组织感染正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。2、真菌血症血液真菌培养阳性，并排除污染。3、导管相关性真菌血症对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数>15CFU,或定量培养菌落计数＞102CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。（二）临床诊断IFI至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。（三）拟诊IFI至少符合1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。（四）诊断IFI的参照标准1、危险（宿主）因素：（1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群① 患者因素：a、老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情况。b、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌，即使菌株不同。若有条件，高危患者2次/周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位，标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定植指数（CI）≥0.4或校正定植指数（CCI）≥0.5时有意义。对于CI的诊断阈值为口咽/直肠拭子标本培养≥1 CFU/mL、胃液/尿≥102CFU/mL、痰≥ 104CFU/mL；对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养≥102CFU/mL；胃液/尿/痰≥105CFU/mL。② 治疗相关性因素：a、各种侵入性操作：机械通气>48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。b、药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等。c、高危腹部外科手术：包括下列情况：消化道穿孔>24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。（2）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者（如：血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温>38℃或<36℃，满足下列条件之一的属于高危人群< span="">① 存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：a、中性粒细胞缺乏（<0.5×109/L）且持续10天以上；b、之前60天内出现过粒缺并超过10天；c、之前30天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗（口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程）；d、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松0.5mg/kg/d以上>2周）。② 高危的实体器官移植受者,如：a、肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。b、心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、CMV感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。c、肾移植伴有下列危险因素:年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。d、肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、皮质类固醇治疗等。③ 满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。2、临床特征：（1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。如：侵袭性肺曲霉感染（IPA）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的结节实变影；光晕征（Halo sign）；新月形空气征(air-crescent sign)；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。（2）次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两项。如：① 呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。② 腹腔：具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。③ 泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常(男性WBC>5个/HP,女性>10个/HP）；对于留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。④ 中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。⑤血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。3、微生物学检查：所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：（1）血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；（2）血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；（3）未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；（4）直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（5）更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿>105CFU/ml）；（6）气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（7）经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；（8）经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性；（9）血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续两次阳性。五、重症患者IFI的预防（一）一般预防积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已经存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。例如尽早拔除留置的导管，减少静脉营养的应用时间，早日转化为肠内营养等；对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。加强对于ICU环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留，并加强病房的通风。此外，尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。推荐意见1：预防侵袭性真菌感染首先需要进行原发病治疗，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏障。(E级)推荐意见2：预防侵袭性真菌感染需要加强对ICU环境的监控。(E级)（二）靶向预防对于存在免疫功能抑制的患者，预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生，同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。在ICU中，以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗，其中包括有高危因素的粒缺患者，接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者；具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者；高危的HIV感染患者。对于存在免疫功能抑制的患者，预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗过程结束，或者持续到免疫抑制已经出现缓解。推荐意见3：对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物预防治疗。(A级)ICU中部分患者，例如机械通气超过48小时，预期的ICU停留时间超过72小时；吻合口漏；感染性休克的患者等，均为IFI的高危人群，研究显示出预防治疗的优势。但近期的荟萃分析显示，预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率，但未能改善预后，同时存在出现耐药和花费增加的问题。因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用，过度使用又会出现耐药危险，尚需进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。推荐意见4：对于ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物预防治疗。( C级)（三）预防性抗真菌药物种类的选择氟康唑对于预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能够起到有益的作用，通常使用口服氟康唑400mg/d，部分研究建议首剂加倍（800mg）。当肌酐清除率低于25ml/min，剂量降至200mg/d。氟康唑静脉使用剂量成人为200-400 mg/d 。伊曲康唑的抗菌谱广，可以扩展到曲霉和非白念珠菌。预防治疗通常使用伊曲康唑口服液400mg/d或静脉注射液200mg/d。为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天使用伊曲康唑胶囊和口服液联合应用的方法，或者短期应用静脉注射液后转换为口服制剂。预防性应用伏立康唑可减少肺移植患者和异基因骨髓干细胞移植等患者曲霉感染的发生，但一级和二级预防的研究尚在进行中。棘白菌素类，例如卡泊芬净和米卡芬净，用于IFI的预防是有效而安全的，通常卡泊芬净和米卡芬净的剂量为50mg iv qd。两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应和肾毒性，故一般不适合应用于预防治疗。有研究显示了小剂量的两性霉素B（0.2mg/kg/d）有益的预防作用。目前常以两性霉素B脂质体作为替代。研究表明危重肝移植患者应用两性霉素B脂质体可减少曲霉感染的发生率，累积剂量为1～1.5g，如果同时接受肾脏替代治疗，剂量可用到5mg/kg/d。近年西班牙学者汇总了五项两性霉素B脂质体应用于肝移植患者的研究，结果显示预防真菌感染的用药剂量通常为5mg/kg/d，有较好的疗效。氟胞嘧啶的抗菌谱相对狭窄，同时它有明显的毒副作用，且单药使用易出现耐药,不作为预防药物推荐使用。六、重症患者IFI的治疗（一）抗真菌治疗原则由于真菌感染的复杂性，目前多提倡分层治疗，包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗及目标性治疗。1、经验性治疗针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。关于经验性治疗的研究目前主要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者。对于这类患者应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床症状改善明显。推荐意见5：对于拟诊IFI的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗。（E级）2、抢先治疗针对的是临床诊断IFI的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。它的重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所导致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性。现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，经验性治疗的花费和应用的抗真菌药物相对更多。抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步。目前建立在非培养基础上的微生物学方法处在最前沿。新的血清学诊断方法，包括半乳甘露聚糖检测、β-D-葡聚糖检测以及对于真菌特异DNA的PCR技术，与临床征象、微生物培养，尤其是CT扫描一起，为开始抢先治疗、监测疾病的病程和评价治疗的反应提供了更多的参考价值。抢先治疗药物选择可参考所检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。推荐意见6：对于ICU中临床诊断IFI的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E级）推荐意见7：对于ICU中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗。（C级）3、目标治疗针对的是确诊IFI的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。对于微生物学证实的侵袭性念珠菌感染，主要应结合药敏结果进行用药。白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌对氟康唑敏感，同时也可以选择其它唑类、棘白菌素类等药物；光滑念珠菌和克柔念珠菌因为对氟康唑有不同程度的耐药，治疗时不应首选氟康唑，而应选择伊曲康唑、伏立康唑，卡泊芬净和两性霉素B及其含脂质体等。大部分侵袭性曲霉感染的患者多为拟诊或临床诊断，少数患者能确诊。有关治疗药物的研究多集中在初始治疗和对难治性患者的治疗方面，还有联合治疗。（二）器官功能障碍与抗真菌治疗ICU患者是IFI的高危人群，且往往都存在多器官功能障碍或衰竭，而临床常用的抗真菌药几乎都有肝肾毒性及其它毒副作用。在抗真菌治疗过程中，如何正确选择和合理使用抗真菌药物，尽可能避免或减少器官损害，是ICU医生必须面对的难题。1、常用抗真菌药物对器官功能的影响两性霉素B脱氧胆酸盐抗菌谱广，临床应用广泛，但毒副作用多。使用过程中常出现高热、寒战、呕吐、静脉炎、低钾血症及肝肾功能损害等毒性反应。与两性霉素B脱氧胆酸盐相比，两性霉素B含脂制剂注射相关并发症少，肾毒性明显降低，肝毒性无明显差异。其中两性霉素B脂质体的肾毒性及注射相关并发症最少，但两性霉素B胆固醇复合体的肾毒性发生率较高，寒战、发热等注射相关并发症的发生率也高于两性霉素B脂质体。几乎所有的唑类抗真菌药都有肝脏毒性，但目前尚缺乏ICU患者使用唑类药物发生肝功能损害的大规模临床调查。氟康唑对肝肾功能的影响相对较小，是目前临床最常用的抗真菌药。伊曲康唑对肝肾等器官的功能有一定影响，但肾毒性明显低于两性霉素B脱氧胆酸盐，其引起肝损害多表现为胆汁淤积。对充血性心力衰竭或在伊曲康唑治疗中出现心衰或症状加重的患者，应重新评价使用该药的必要性。与两性霉素B脱氧胆酸盐相比，伏立康唑的肝肾毒性明显减少，其肝毒性具有剂量依赖性。另外，应用伏立康唑可出现短暂视觉障碍和幻觉，一般停药后多可恢复。以卡泊芬净、米卡芬净为代表的棘白菌素类主要在肝脏代谢，可引起肝功能的异常，但肾毒性明显低于两性霉素B脱氧胆酸盐。米卡芬净的不良反应与卡泊芬净类似，可导致血胆红素增高，但几乎不影响肾功能。推荐意见8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响。(E级)2、肝肾功能损害时抗真菌药物的选择（1）肝功能不全时药物的选择和剂量调整肝功能不全患者应用唑类药物应密切监测肝功能。转氨酶轻度升高但无明显肝功能不全的临床表现时，可在密切监测肝功能的基础上继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上并出现肝功能不全的临床表现时，应考虑停药，并应密切监测肝功能。伊曲康唑应用于肝硬化患者时，其清除半衰期会延长，应考虑调整剂量。对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康唑。在轻度或中度的肝功能不全患者中，可在密切监测肝功能的情况下使用伏立康唑，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。目前尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍患者的研究。卡泊芬净在轻度肝功能障碍(Child-Pugh评分5～6)时不需减量，中度肝功能障碍(Child-Pugh评分7～9)时需减量至35mg/d。目前尚无重度肝功能障碍(Child-Pugh评分>9分)患者的用药研究，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。（2）肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整氟康唑80%由原型经肾脏排出，肌酐清除率>50ml/min，不需调整，<50ml/min剂量减半。伊曲康唑其赋形剂羟丙基-β-环糊精从肾脏代谢，故肌酐清除率<30ml/min时，不推荐静脉给药。口服液的生物利用度较胶囊有所提高，达53%以上，若患者肠道吸收功能尚可时可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度。伏立康唑其赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率<50ml/min时，不推荐静脉给药。口服制剂生物利用度达95%以上，若患者肠道吸收功能尚可，可考虑改为口服用药。卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量。3、器官功能障碍时两性霉素B的使用延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性和相关的寒战、高热等毒性反应。研究证实24小时持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间，可增加患者对其耐受性，减少低钾、低镁血症的发生，并降低肾毒性。另外，两性霉素B脱氧胆酸盐价格便宜，因此，24小时持续静脉注射两性霉素B脱氧胆酸盐仍可作为治疗IFI的手段。推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性。(C级)应用两性霉素B时，应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物。非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、环孢霉素A、他克莫司等具有明显的肾毒性，与其合用时，可增加肾损害的危险性。另外，应尽量避免两性霉素B与可能存在肝功能影响的药物同时使用，以免增加肝细胞膜的通透性，出现肝脏损害。在使用两性霉素B脱氧胆酸盐的过程中，如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高(血肌酐＞2.5 mg/dL)；使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用；使用药物总量＞500mg仍无效时，应考虑换药。使用两性霉素B出现的肾功能损害，在停药后数日至数月后可逐渐恢复，永久性的肾功能衰竭少见。两性霉素B的肾毒性与两性霉素B给药剂量呈正相关。肾功能损害大多发生在大剂量使用两性霉素B后(总剂量大于4g)。多项研究显示，应用不同剂量的两性霉素B脂质体治疗IFI，疗效并无显著差异，但两性霉素B脂质体剂量越大，肾功能损害及低钾血症的发生率越高。一般认为两性霉素B脂质体3～5mg/kg/d较为适宜，不宜进一步增加用药剂量。4、血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整血液透析和血液滤过时药物代谢及药效动力学的影响因素复杂多样，主要影响因素有药物分子量、分布容积、血浆蛋白结合率、筛过系数、室间转运速率常数和药物代谢途径(经肾脏清除的比例)、超滤率等。药物分子量越小、血浆蛋白结合率越低，则血液透析和血液滤过时清除越多；若药物筛过系数低，则血液透析和血液滤过时清除较少。两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-环糊精可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除β-环糊精。伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。表1. CVVH、CVVHD及CVVHDF时抗真菌药物剂量调整药物名称CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mg q24h400～800 mg q24h每次血透后给药一次伏立康唑4mg/kg po q12h4mg/kg po q12h伊曲康唑－－血液透析前给药卡泊芬净无需调整剂量两性霉素B两性霉素B脱氧胆酸盐两性霉素脂质复合体两性霉素B脂质体0.4～1.0mg/kg q12h0.4～1.0mg/kg q12h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h3～5mg/kg q24h注：CVVH、CVVHD及CVVHDF时，置换液、透析液均为1L/h推荐意见10：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量。(D级)（三）免疫调节治疗对于IFI的治疗还包括免疫调节治疗。主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）、白细胞介素（Interleukins）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输注等。免疫调节治疗的目的是增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等。有研究表明，免疫治疗可以改善中性粒细胞减少症的IFI患者的预后，但尚缺乏大规模随机对照研究。目前关于免疫调节治疗的临床应用数据有限，大部分来自于体外动物模型研究或个案报道，故尚不被推荐作为常规治疗。（四）外科治疗有些IFI的情况需要进行外科手术治疗，例如对于曲霉肿，外科摘除是明确的治疗方法；对于鼻窦感染，治疗应该联合药物和外科方法，外科清创术和引流在大多数病例中就足以治疗；对于心内膜炎患者应进行心脏瓣膜置换手术，并且术后要实施药物治疗。当然对于IFI患者需要实施外科治疗的情况还有很多，如骨髓炎、心包炎、中枢神经系统感染引起的颅内脓肿的一些病例等。附录：IFI的治疗药物简述与其它抗感染药物不同，目前抗真菌药物在中国市场可选择范围相当有限，并且受限于经济、实验测定条件和医生对真菌感染的认识。具体应用还要结合患者个人情况，并参照药品说明书。（一）多烯类1、两性霉素B：①适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI患者；②药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆结合率高，可通过胎盘屏障、血浆半衰期为24小时。肾脏清除很慢。③用法与用量：静脉给药，每天0.5-1.0mg/kg. ④注意事项：传统的两性霉素B制剂具有严重的肾毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测。在肾功能显著下降的情况下应予以减量、并应避免与其它肾毒性药物合用。2、两性霉素B含脂制剂：目前有3种制剂,包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胶质分散体(ABCD)和两性霉素B脂质体(L-AmB),因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐降低。抗真菌谱同上,采用脂质体技术制备,价格较昂贵。①适应证: 可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的IFI患者；无法耐受传统两性霉素B制剂的患者；肾功能严重损害,不能使用传统两性霉素B 制剂的患者。②药代动力学:非线性动力学,易在肝脏及脾脏中浓集,肾脏中则较少蓄积。③用法与用量: 推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为3-4 mg/kg, L-AmB为3-5 mg/kg。起始剂量为每天1mg/kg,经验治疗的推荐剂量为每天3mg/kg,确诊治疗为每天3或5mg/kg,静脉输注的时间不应少于1h。④注意事项:肾毒性显著降低,输液反应也大大减少,但仍需监测肾功能。（二）唑类1、氟康唑：①适应证：深部念珠菌病、急性隐球菌性脑膜炎、侵袭性念珠菌病的预防和治疗。②药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。蛋白结合率低，肾脏清除，血浆半衰期为20-30小时，血中药物可经透析清除。③用法与用量：侵袭性念珠菌病400-800mg/d.念珠菌病的预防：50-200mg/d,疗程不宜超过2-3周。④注意事项：长期治疗者注意肝功能。2、伊曲康唑：①适应证：曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的IFI患者。②药代动力学：蛋白结合率99%，血浆半衰期为20-30小时。经肝P450酶系广泛的代谢，代谢产物经胆汁和尿液排泄。③用法与用量：第1-2天200mg,静脉注射，每天2次；第3-14天200mg,静脉注射每天1次;输注时间不得少于1小时；之后序贯使用口服液，200mg每天2次。④注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监测，不得与其他肝毒性药物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通路。3、伏立康唑：①适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉菌引起的感染等。②药代动力学：高危患者中呈非线性药代动力学，蛋白结合率为58%，组织分布容积为4.6L/kg.清除半衰期为6-9小时。③用法与用量：负荷剂量：静脉给与6mg/kg,每12小时1次，连用2次。输注速度不得超过每小时3mg/kg，在1-2小时内输完。维持剂量:静脉给予4 mg/kg,每12 h 1次。④注意事项：中度至重度肾功能不全患者慎重经静脉给药。（三）棘白菌素类1、卡泊芬净：①适应证：发热性中性粒细胞减少患者疑似真菌感染的经验性治疗，并用于治疗侵袭性念珠菌病、念珠菌血症和其他疗法难控制或不能耐受的侵袭性曲霉菌病。②药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率〉96%，清除半衰期为40-50小时。③用法与用量：首日给予一次70mg负荷剂量,随后50mg/d的剂量维持.输注时间不得少于1小时，疗程依患者病情而定。④注意事项：对肝功能受损的患者慎重用药。2、米卡芬净：是一类新型水溶性棘白菌素类脂肽，它对念珠菌属和曲霉菌属引起的深部真菌感染有广谱抗菌作用，对耐唑类药物的白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌和其他念珠菌均有良好的抗菌活性，但不能抑制新型隐球菌、毛孢子菌属、镰孢属或结合菌。目前主要用于念珠菌属和曲霉菌属所致的深部真菌感染。本品体内分布广泛，血浆和组织浓度较高，主要在肝进行代谢，经胆汁排泄，与其他药物相互作用少。主要的不良反应是肝功能异常,但发生率并不高。其用于治疗食管念珠菌病的推荐剂量为150mg/d，预防造血干细胞移植患者的念珠菌感染的推荐剂量为50mg/d。（四）氟胞嘧啶氟胞嘧啶：①适应证：很少单一用药，一般联合两性霉素B应用于全身念珠菌病，隐球菌病。②药代动力学：口服迅速，几乎完全吸收，经口和非胃肠道给药均可达到相同血药浓度，蛋白结合率低，组织分布广泛，经肾脏以原形消除，血浆半衰期为2.5-5.0小时。③用法与用量：若肾功正常，初始剂量50-150mg/kg分四次给药，6小时一次；若肾功不全，初始剂量25mg/kg，但随后的用量和间期需调整以使血清峰值浓度达到70-80mg/L。④注意事项：监测血肌酐水平一周两次，调整合适剂量，规律监测血细胞计数和肝功情况，当与两性霉素B联用时，两性霉素B会使氟胞嘧啶清除率减低。本文网址：上一篇：重视ICU患者肺栓塞与深静脉血栓形成下一篇：危重病人的感染与抗菌素治疗策略

正常压力性脑积水(normal pressure hydrocephalus，NPH)是一种脑室虽扩大，而脑脊液压力正常的交通性脑积水综合征。最早由Adams、Hakim在1965年提出，表现为一种三联征：步态困难、意识改变、括约肌功能障碍（尿失禁），伴有脑室扩张，腰穿脑脊液压力正常而无视乳头水肿。正常压力性脑积水的主要症状是步态不稳、记忆力障碍和尿失禁。多数病人症状呈进行性逐渐发展，有些在病情出现后，其病程为数月或几年。病人没有明显头痛，但有行为改变、癫痫或帕金森症。查体时，虽然眼外肌活动充分，但可有眼震、持续恒定走路困难，肢体活动缓慢，腱反射略增高，可有单侧或双侧Babinski氏征，晚期可出现摸索现象和强握反射。步态不稳常是首要的症状，多先于其他症状几个月或几年，有些病人步态不稳和智力改变可同时发生，也有在其他症状以后发生。其表现从轻度走路不稳到不能走路，甚至不能站立，并常有摔倒病史。病人抬腿困难，不能做抗重力活动，步幅小，步距宽，走路失衡，不能两足先后连贯顺序活动。Romberg 试验表现摇摆，但没有小脑共济失调。智力障碍在每个病人中差异较大，近期记忆丧失是最明显的特点，病人常表现呆滞，自发性或主动性活动下降，谈话、阅读、写作、爱好和创造性减弱，对家庭不关心、淡漠或冷淡、孤僻、工作效率差。有人把这些复杂活动异常，称为意志丧失性格。有试验发现，病人运用词汇能力基本保留，而运用非词汇运用能力，如画画、拷贝、表格排列以及难题的测试都有很大程度障碍，随着病情进展，对周围人提出的问题无反应，只做简短或部分回答，自主活动缓慢或延迟。在某些早期病人智力损害中，有焦虑和复杂性智力功能紊乱，如狂妄、幻想和语无伦次，也可有行动缓慢、动作僵硬，酷似Parkinson 症状。尿失禁在某些病人表现很急，但多数病人表现为对排尿知觉或尿起动作的感觉减退，大便失禁少见。其病因可分为两类，一类是有明确病因的，如蛛网膜下腔出血和脑膜炎等。另一类是散发性无明显病因。该病主要的病理改变是脑室系统扩大，脑凸面或脑底的蛛网膜下腔粘连和闭塞。最常见的病因是蛛网膜下腔出血，其次是颅内肿瘤，也有家族性正常颅压性脑积水。Paget 病有时产生脑底面的蛛网膜下腔广泛性阻塞。脑膜感染，如结核性脑膜炎，在病变后期易产生蛛网膜粘连；外伤性蛛网膜下腔出血和颅内手术出血流入蛛网膜下腔等均可产生脑积水。最近有人认为，中脑导水管狭窄也是一种较常见的病因。根据病史、临床表现以及影像学辅助检查，一般可做出明确的诊断。实验室检查：腰椎穿刺，病人侧卧位时，脑脊液压力通常不高于24kPa(180mmH2O)，在不伴有颅内其他病变时，脑脊液的糖、蛋白和细胞计算均在正常范围内。腰穿放液后，如症状改善可提示分流有效。其他辅助检查：1.影像学检查：头颅CT 检查是正常颅压脑积水检查重要手段，它可确定脑室扩大和皮质萎缩的程度及引起脑积水的病因，同时，也是观察术后分流效果及并发症的手段。典型的CT 扫描表现为脑室扩大而皮质萎缩不明显。MRI 影像可从矢、冠、水平全方位观察较小的颅内病变并优于CT，同时通过MRI 可观察脑脊液的动力学变化，对脑积水进行评价。脑室周围T1 加权像低信号改变可表明脑积水呈进展趋势。2.核素脑池造影：用放射性核素腰穿注入蛛网膜下腔，在进入脑和脑室时照像观察。最常用的是碘131 标记人体血清蛋白(RISA)，近来有用铟——二乙胺五醋酸(DTPA)作标记物，约500UC 注入蛛网膜下腔，分别在4h、24h、48h 和72h 扫描观察。扫描可见到三种情况： (1)正常型：放射性核素在大脑凸面，而不流入脑室内。 (2)正常颅压脑积水：放射性核素进入脑室内并滞留，72h 内脑凸面不能显示。 (3)混合型：多数病人为此型，即脑室和脑凸面在分期扫描均可显示。由于放射性核素扫描对判断分流效果没有肯定的关系，这种检查对评价正常颅压脑积水没有太大的帮助，目前临床并不常用。3.其他检查：颅骨平片一般无慢性颅高压征象；脑电图可见持续性广泛慢波；在正常颅压脑积水病人中131可显示脑血流量的减少，脑血管造影侧位像可见大脑前动脉格外伸直，大脑中动脉侧裂点向外移位。有脑萎缩时，在毛细血管期见到小血管与颅骨内板之间距离增宽，气脑造影见全部脑室和不同程度的脑池扩大，以上这些在脑积水的临床检查中已不常用。正常压力性脑积水的治疗方法目前多以侧脑室-腹腔分流术为首选，而脑室-右心房分流术只有在病人因腹部病变不适合行腹腔分流时才实行，其他的分流术临床应用甚少。根据正常颅压脑积水的脑压特点，选择60～90mmH2O 中压分流管为宜。术前应对分流效果做出估计，谨慎评价手术指征，达到手术最大效果。1.正常颅压脑积水治疗的一般过程：对痴呆、步态不稳、尿失禁和脑室扩大或只有步态不稳和脑室扩大的病人腰穿， 如脑脊液压力高于24kPa(180mmH2O)，无需进一步检查，可行分流手术； 抽出20ml 以上脑脊液，如走路不稳好转，则可行分流手术，症状不改善，则另行考虑；24h 颅内压监测，如有搏动性升高活动优势，可行分流手术；如腰穿灌注试验阳性或放射性核素和碘苯酯等脑脊液动力检查，脑室没能显影，则可行分流治疗。2.分流指征判定(1)临床症状评价：走路不稳是评价分流效果的重要指征。步态不稳先于智力障碍者，对分流手术反应良好，而单纯以智力障碍为主要症状者，分流效果较差。有人认为，有74%的走路不稳者分流后可恢复，并把走路不稳作为正常颅压脑积水分流指征的基本条件，87.5%病人分流后症状明显恢复。也有作者将脑室扩大和步态不稳作为分流的标准，83%的病人在分流后可取得良好效果。(2)颅压测定：正常颅压脑积水病人几次腰穿测压均在正常值上限者，24h连续监测颅压有波动性升高或腰穿放液后病人症状改善者，分流后多有明显的效果。有报道连续性监测颅内压有B 波频繁活动，24h B 波活动多于50%者，分流术后可明显改善症状。(3)腰椎灌注试验：以腰椎穿刺连接一个三通管，管的两头分别接压力连续描记仪和注射器，以脑脊液正常分泌2 倍的速度(每分钟约1.5ml)向腰部蛛网膜下腔注入盐水，正常时压力上升每分钟不高于20mmH2O，而正常颅压脑积水因脑底部的蛛网膜下腔阻塞和吸收功能减退，其压力上升高于此值。也用腰穿灌注同时做脑室引流方法预测分流术效果，其方法是先做侧脑室穿刺置管确定脑脊液流出初压，然后以该压力值向腰穿灌注生理盐水，如果脑脊液流出阻力大于每分钟每毫米汞柱12.5ml，则分流术可有较好效果。(4)头颅CT 扫描：脑沟变浅，脑回缩小，蛛网膜下腔不宽，而脑室扩大明显和脑室周围水肿严重者分流后效果明显。

松果体区肿瘤外科治疗策略的探讨谢国强 陈晓雷（衷心感谢解放军总医院神经外科陈晓雷教授指导）松果体区肿瘤病理类型多样，治疗方式各异，主要包括神经内镜下三脑室底造瘘及肿瘤活检术、开颅手术、立体定向活检术、脑室-腹腔分流术及放化疗。由于松果体区位置深在、周围结构复杂，手术风险较高，目前对于松果体区肿瘤的治疗策略尚未达到共识。本文回顾性分析我院2007年9月至2012年2月收治的50例松果体区肿瘤患者的临床诊治资料，进一步探讨松果体区肿瘤的外科治疗策略。资料与方法1. 一般资料：本组42例患者中，男35例，女15例，男：女=7:3。年龄1～52岁，平均26.9岁。病程10天～3年，平均2.5月。临床症状主要包括头痛、头晕及恶心、呕吐36例；视物模糊、复视及眼球活动障碍10例；行走不稳6例；癫痫发作1例。2. 影像学资料：术前所有患者均行头颅CT及MRI扫描检查，发现松果体区圆形或类圆形占位性病变，可有囊性、实性或囊实性不同表现，部分可见钙化，大部分肿瘤可有强化，伴不同程度梗阻性脑积水，未发现松果体区之外占位性病变（图1a、1b）。并术前将头颅MRI三维质子加权快速自旋回波序列(Three Dimensional samplingperfection with application-optimized contrasts by using different flip angleevolutions, 3D-SPACE序列) 导入3Dslicer软件（3Dslicer3.6，Surgical Planning Laboratory，哈佛大学，美国）进行后处理及虚拟内窥镜成像，明确松果体区占位周围组织情况（图2a、2b），准确术前评估。3．肿瘤标记物检验资料：50例患者术前均行血清及脑脊液肿瘤标记物甲胎蛋白（AFP）、绒毛膜促性腺激素（HCG）、癌胚抗原（CEA）检验，单纯HCG增高5例；单纯AFP增高2例；HCG及AFP均增高2例。4. 治疗方法：（1）脑室镜治疗组：患者取仰卧位，颈部稍屈，选中线右侧3cm、发际内冠状缝前3cm为中心直切口（小儿为弧形切口），颅骨钻孔后“十”字切开硬膜，用脑穿针穿刺右侧脑室额角成功后，将脑室镜（Storz LOTTA6°广角内窥镜，德国）循穿刺方向进入右侧脑室，并通过室间孔进入三脑室，抽取部分脑脊液送肿瘤标记物检验。钝性穿透三脑室底（双侧乳头体与垂体漏斗构成的三角形中心）及Liliequist膜，用3F Fogarty球囊导管将瘘口缓慢扩大至直径6mm大小后(图3a)，可见基底动脉分叉部，部分可见动眼神经。造瘘成功后，脑室镜转向三脑室后部，可见松果体区占位组织（图3b，与术前虚拟内窥镜成像结果吻合），大部分为粉红色，堵塞中脑导水管开口。在脑室镜监视下，内镜双极电凝肿瘤表面血管，剪刀剪开肿瘤包膜，活检钳分块切除肿瘤组织送病理检查，部分肿瘤可大部切除。继而用软性纤维神经内镜扩大导水管开口，行中脑导水管成形术。术中动作轻柔，避免暴力拉拽，并持续用温林格氏液冲洗脑室保持视野清晰。（2）开颅手术组手术入路包括顶枕开颅枕下小脑幕上入路（Poppen入路）、经纵裂右侧脑室脉络裂入路、经幕下小脑上入路、经后纵裂入路。结 果1.治疗程序：⑴脑室镜治疗组：35例患者在脑室镜辅助下行三脑室底造瘘术+肿瘤活检或肿瘤切除术，并应用软性纤维神经内镜行中脑导水管成形术，； 3例术后病理检查结果分别为畸胎瘤、室管膜瘤，进而行开颅手术切除；⑵开颅手术治疗组：包括顶枕开颅枕下小脑幕上入路（Poppen入路）13例、经纵裂右侧脑室脉络裂入路7例、经幕下小脑上入路2例、经后纵裂入路1例。（3）术后据病理检查结果进一步行药物化疗（顺铂、依托泊苷、博莱霉素，即PEB方案）和放射治疗，并定期影像学及血清肿瘤标记物复查。治疗过程详见如下流程图。（图4）2.病理结果：术后病理结果提示生殖细胞瘤23例、畸胎瘤4例、脑膜瘤7例、室管膜瘤2例、星形细胞瘤5例、松果体细胞瘤4例、松果体母细胞瘤4例、松果体乳头状瘤1例，3.治疗结果：⑴脑室镜治疗组中均行三脑室底造瘘术并取得三脑室脑脊液样本、松果体区肿瘤组织标本，病理诊断率为100%；术后1周内大部分患者颅高压症状缓解或消失，复查头颅MRI可见三脑室底平坦，并造瘘口及中脑导水管可见脑脊液流空影，脑积水均减轻或消失。1例因出现脑室迟发性出血而进一步行脑室穿刺外引流术。肿瘤组织病理检查结果回报后，制定进一步行药物化疗（顺铂、依托泊苷、博莱霉素，即PEB方案）和放射治疗。⑵开颅手术治疗组：开颅手术治疗23例，肿瘤全切21例，全切率为91.3%，次全切2例。其中2例患者出现迟发性颅内出血再次开颅行血肿清除术；2例患者术后出现梗阻性脑积水，进一步在脑室镜辅助下行三脑室底造瘘术；6例患者出现不同程度同向偏盲，均于2周内恢复。4.随访：术后行1月、3月、6月及以后每年定期随访及影像学、血清肿瘤标记物复查，平均随访时间为2.7年。大部分肿瘤3月后头颅MRI（图5a、5b）提示肿瘤基本消失，并肿瘤与脑积水无明显复发征象。脑室镜治疗组1例因脑室迟发出血而进一步行脑室穿刺外引流术，术后颅内感染，并发症发生率为3.7%。开颅手术组2例因迟发性出血再次手术，术后存在意识障碍及颅内感染，并发症发生率为8.7%。讨 论松果体区肿瘤是指位于松果体区的占位性病变，病理类型多样，主要包括生殖细胞肿瘤、松果体实质细胞肿瘤、胶质细胞瘤和其他类型细胞肿瘤和囊肿。而且在每一大类中，既有良性肿瘤又有恶性肿瘤，同时也可存在不止一种细胞构成的混合型肿瘤。其他类型肿瘤包括脑膜瘤、血管母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤、转移瘤、腺癌和淋巴瘤；还有血管性病变，如海绵状血管瘤、转移瘤、动静脉畸形和Galen静脉畸形等【1】。松果体区位置深在，周围结构复杂，背侧为胼胝体压部，前方为三脑室后界，后至小脑上蚓部，腹侧为中脑顶盖与四叠体板。【2】。因此，松果体肿瘤在早期即可因压迫中脑导水管致梗阻性脑积水产生颅高压症状，如头痛、呕吐及视乳头水肿引起的继发性视神经萎缩、视物模糊等。随着肿瘤生长，可压迫中脑背盖部的四叠体上丘导致眼球垂直运动障碍（Parinaud综合征）。晚期压迫四叠体下丘导致听力减退、压迫小脑上蚓部或小脑上脚产生行走不稳等症状。少数生殖细胞肿瘤患者可因肿瘤性质（畸胎瘤或绒毛膜癌）或肿瘤侵犯垂体柄产生性早熟、尿崩症等内分泌症状【3】。松果体区肿瘤的诊断主要依据患者临床症状、头颅CT、MRI检查以及血清、脑脊液肿瘤标记物和细胞学检查，但诊断的“金标准”仍为肿瘤组织病理活检。松果体区肿瘤的治疗方法主要包括开颅手术、立体定向活检、神经内镜下三脑室底造瘘术及肿瘤活检术、脑室-腹腔分流术及放化疗。由于松果体区肿瘤的组织类型多样，而每一类肿瘤有其相对独特的病理及临床表现，治疗方法及预后也不尽相同。考虑到松果体区肿瘤的病理多样性，有必要明确组织病理诊断从而进一步优化治疗方案。目前对于松果体区肿瘤尤其为术前不能明确诊断的肿瘤的治疗策略还存在一定争议【4】。Baetriz【5】认为松果体区肿瘤80%以上为生殖细胞肿瘤，且绝大部分生殖细胞肿瘤对放射治疗敏感，伽马刀治疗不仅可以有效抑制肿瘤生长、并发症小，同时不影响进一步系统性药物化疗或（和）传统的放射治疗，故主张伽玛刀做为松果体区肿瘤的首选治疗。Pople【6】等则认为神经内镜下微创手术不仅可以通过三脑室底造瘘术解决脑脊液循环梗阻，同时可进行肿瘤组织病理活检明确肿瘤性质，并根据组织学和生物化学研究指导进一步放射治疗或化疗，认为是最好的外科策略。国内部分学者【7、8】主张松果体区肿瘤应首选积极的外科手术治疗，认为随着神经外科显微技术的不断提高，松果体区肿瘤手术的相关并发症明显降低，外科手术治疗不仅可以最大程度缩小瘤体、减轻肿瘤负荷，还能最准确判断松果体肿瘤的病理性质，进一步提高后续辅助治疗的效果。 Robinson【9】于1997年曾报道应用神经内镜技术治疗4例松果体区肿瘤患者，效果较满意。随着神经内镜技术的不断进步，神经内镜下处理松果体区肿瘤的优势愈发明显。与传统开颅手术相比，神经内镜手术除了本身微创性以外，还具有以下优点：1、通过脑室镜下三脑室底造瘘术解决了脑脊液循环梗阻问题从而迅速缓解患者颅高压症状，同时避免了因脑室-腹腔分流术而引起感染、分流管梗阻等一系列并发症；2、在脑室镜监视下对松果体肿瘤多部位、多点取病理，情况允许时可分块大部或完全切除肿瘤，并使用软性纤维内镜行中脑导水管成形术，不仅提高了活检的阳性率，同时可缓解或解除了中脑导水管受压，进一步确保脑积水的缓解；3、可对三脑室内脑脊液取样，进行肿瘤标记物检验及细胞学分析，进而协助诊断，指导后续辅助治疗；4、因为患者不存在脑室-腹腔分流管，可完全避免松果体区肿瘤尤其是恶性肿瘤组织细胞腹腔种植及肿瘤组织成分刺激腹腔引起腹膜炎、分流管腹腔段的包裹等并发症。 但在神经内镜下处理松果体区肿瘤时同样存在一些困难：①由于三脑室底造瘘口的位置位于第三脑室前部,而肿瘤活检的位置在第三脑室后部,内镜角度变化太大,容易造成丘纹静脉、隔静脉损伤出血及损伤穹窿、丘脑间联合等组织结构。②相较于显微镜下手术，术中少量出血即严重影响操作视野，而神经内镜下的止血问题仍显困难【10】。③对于部分混合性肿瘤，神经内镜下活检有时可因取检部位少及标本量不足等问题，影响病理诊断及下一步治疗方案。 总之，对于松果体区肿瘤，神经内镜下行三脑室底造瘘术+肿瘤活检（或肿瘤切除）术，不仅损伤小、并发症少，同时迅速解决了梗阻性脑积水问题缓解临床症状，并进行组织活检明确肿瘤性质，为进一步制定治疗方案提供了病理诊断支持，可以作为部分松果体区肿瘤尤其是合并梗阻性脑积水患者的首选治疗。

以脑脊液吸收障碍为特征的交通性脑积水，可以用降低脑脊液分泌的方法来控制。脉络丛烧灼为治疗方法之一，从技术上讲可以烧灼处理整个侧脑室的脉络丛。在顶枕部双侧颅骨钻孔，经侧脑室体部到达额角及颞角，用内镜双极电凝双侧侧脑室脉络丛。注意小心保护脉络丛周围组织，因为其下方有重要结构，如穹窿、丘脑、海马等。烧灼脉络丛后，用大量温林格氏液反复冲洗脑室，尤其注意冲出脉络丛烧灼后的大量碎屑。术后一般不置引流管，但治疗效果一般。

对于脑积水患者，正确的术前评估对手术效果相当重要。术前诊断为梗阻性脑积水，首选脑室镜下三脑室底造瘘术后，效果明显，并可避免分流管带来的诸多并发症；术前诊断为交通性脑积水，可考虑行脑室-腹腔分流术，并手术操作最好在内镜辅助下进行。

1：不要辞职，不要换工作，不要转行，不要创业； 2：多备份几个自己可以去的公司职位； 3：不主动要求老板涨工资，裁员往往从工资高的裁起； 4：多帮朋友留意工作机会、多介绍，轮到自己找工作时，才会有朋友帮你； 5：存钱、买国债，或者双币存款，别买股票； 6：每月给父母寄钱，经济不好，越穷的人越不好过； 7：别买车； 8：危机的后期最难过，现在还没开始，别觉得自己很强； 9：别离婚，别生孩子； 10：就算还没感觉危机，也应该日子紧着过，用以前70%的钱过现在的日子。转帖地址http://qbar.xian.qq.com/xiannews/r/?13513

(陕西省核工业215医院神经外科重症监护室，陕西 咸阳 712000)【摘要】目的 评估基于智能手机的简易增强现实技术应用于幕上高血压性脑出血定位的可靠性和准确性。方法 回顾性分析42例高血压脑出血患者资料，将急诊头颅CT扫描数据通过院内网医学影像存档与通信系统（PACS）导入工作电脑，应用3D Slicer软件行脑内血肿及头面部皮肤三维结构重建，分别于同侧眼外眦、外耳道、耳廓最高点设置参考点，调整头皮透明度使头皮组织与脑内血肿同时显影后截图，将图像导入智能手机，调取智能手机相机程序（Sina），将截图作为背景，调整手机位置使参考点与头皮解剖标志校准，即实现简易增强现实技术，在手机屏幕监视下描画脑内血肿体表投影。为验证此项技术的精确性和可靠程度，在血肿上、下、前、后缘粘贴标记物（一次性心电图电极片）后再次复查头颅CT，将头颅CT数据再次导入软件，运用Ruler功能测量并分析各标记物与血肿实际边缘的距离偏差。结果 各标记点与脑内血肿实际边界的距离偏差平均为3.1±1.1mm，最大为7.2mm，最小为0.04mm，各部位标记点与血肿边缘距离偏差间无统计学意义。结论 简易增强现实技术操作简单，不需额外医疗花费，可为脑内血肿手术提供可靠及较准确的体表定位指导，可作为脑内血肿定位参考指标。高血压脑出血（自发性脑出血）是导致卒中相关性死亡和致残的首要因素 [1]，微创手术治疗因其损伤小，并发症较少，逐渐被广大学者所接受。但相对于常规开颅手术，微创手术治疗对脑内血肿的精确定位要求更高。笔者自2017年10月至2018年10月基于智能手机将简易增强现实技术用于42例幕上高血压性脑内血肿体表定位，并将定位数据进行回顾性分析，尝试对该方法的准确性和可靠性进行对比分析。1 对象和方法1.1 研究对象收集2017年10月至2018年10月42例在本中心诊断为幕上高血压性脑出血患者病例资料，男性27例，女性15例，年龄（51～78）岁，平均61.5±11.3岁；发病时间（2～17）小时，平均8.3±2.6小时。血肿部位分别位于丘脑及基底节区37例，颞顶叶5例，左侧23例、右侧19例，5例出血破入脑室系统；血肿量为30ml～88ml,平均54.26±13.76ml。入院时患者意识状态：意识清楚2例（GCS15分）、昏睡32例（GCS13-14分）和浅昏迷8例（GCS9-12分）。1.2 简易增强现实技术定位脑内血肿（图1）：1.2.1影像数据的获取：将患者入院时急诊头颅CT扫描（层厚1.2 mm，视野250，矩阵512*512，窗宽85，窗位40，约200层）原始数据，通过院内医学影像存档与通信系统（Picture archiving and communication system，PACS）传输至工作电脑。1.2.2脑内血肿及头面部皮肤组织三维结构重建：运行3D Slicer软件（4.8.0版本，美国哈佛大学），将患者急诊头颅CT扫描数据以原始DICOM（digital imaging and communications in medicine data）格式导入后，选择Editor模块，依次运行Threshold Effect、SaveIsland Effect、Make Model Effect功能分别进行头面部皮肤及脑内血肿三维结构重建，选择同时显示从而融合模型，于血肿同侧虚拟皮肤之外耳道（或耳屏）、耳廓最高点、同侧眼外眦设置标记点（Fiducials），再降低头皮透明度（Opacity）至1.0以下，使头面部皮肤、标记点与脑内血肿同时显影后进行截图并保存。1.2.3应用智能手机相机实现简易增强现实：将截图导入智能手机相册，于患者脑内血肿同侧眼外眦、耳廓最高点及外耳道（耳屏）处标记，调用智能手机重复曝光程序（安卓系统-Sina相机，苹果系统-重曝相机）功能调取截图作为底片，调整曝光度致底片及患者头面部皮肤同时显影，调整手机位置使解剖标记点与标志点全部重合，然后在手机相机监视下描画脑内血肿形态或体表投影，即实现简易增强现实技术。1.2.4定位精确性的验证：分别于所描画血肿的前、后、上、下缘粘贴4个标记物（一次性心电图电极片）后（图2），尽快复查头颅CT，并将CT检查结果再次通过院内网PACS系统导入工作电脑，运行3D Slicer软件，利用Ruler模块测量各标记点距离血肿实际边界的距离偏差。1.3 统计学方法据采用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±SD）进行分析，采用配对t检验进行组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果应用简易增强现实技术对42例患者共粘贴标记物168个，标记物与血肿实际上缘、下缘、前缘、后缘的平均距离分别为（2.90±1.19）mm、（3.02±1.31）mm、（2.66±1.27）mm、（2.43±1.41）mm，距离偏差最小为0.04mm，最大为7.20 mm，平均（3.10±1.10）mm，对比头皮的标记物与脑内深部血肿实际上缘、下缘、前缘、后缘的距离偏差，其偏差程度无统计学意义（所有P＞0.05），说明位于前、后及左、右的标记物与实际血肿边界的距离偏差程度基本一致，大多为1～4 mm（图2） 。3 讨 论高血压性脑出血（自发性脑出血）系神经外科常见危急重症，30天死亡率高达30%以[2]，目前国内外关于高血压脑出血的治疗策略尚存在诸多争议 [3]。国际脑出血外科治疗试验（Surgical Trail in Intracerebral Hemorrhage，STICH）II期试验结果亦未得到早期外科手术治疗明显优于内科保守治疗的确凿证据 [4]，归其原因可能与手术治疗对正常脑组织的损伤有关。随着医疗技术的不断改进和医学装备的快速发展，神经内镜辅助下脑内血肿清除术和立体定向下脑内血肿穿刺引流联合纤溶酶原激活剂等微侵袭神经外科手术技术优势逐渐显现 [5]。而微侵袭手术治疗因手术或穿刺通道空间狭小，准确到达脑内血肿必须有较为精确的术前定位指导。立体定向技术、神经影像导航系统无疑可以为脑出血微侵袭手术治疗提供较为准确可靠的定位参考 [6]，但因操作步骤繁琐、价格相对昂贵及技术门槛较高，加之不同程度增加脑出血患者经济负担，严重限制了其在经济欠发达地区及广大基层医院普及应用。3.1 简易增强现实技术简介 3D Slicer软件是由美国布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital，BWH）外科手术计划实验室（Surgical Planning Laboratory，SPL）和麻省理工学院（MIT）人工智能实验室（Artificial Intelligence Laboratory，AIL）1998年设计开发的免费医学影像可视化平台，可自由下载及安装，在普通计算机（内存4G以上）即可顺畅运行，且功能强大、操作相对简单[7]。增强现实（Augmented Reality，AR）技术是虚拟现实技术的一种补充和增强，是将虚拟事物与现实世界叠加并进行互动，较多应用于智能手机游戏功能，目前在医学领域尤其是神经外科专业方面也得到了广泛关注 [8]。本研究利用脑出血患者入院时头颅CT扫描数据，导入3D Slicer软件后在较短时间内完成头面部皮肤和深部脑内血肿的三维结构重建。根据“三点决定一面”的原理，在出血同侧头面部解剖标志明显处设置3个参考点，调整头皮组织透明度使皮肤及血肿同时显影后截图并导入智能手机，调用手机相机，将截图作为底片，应用二次曝光功能使截图及患者头皮同时显影，即实现简易增强现实技术。调整手机屏幕位置校准参考点与患者实际体表标记后，描画脑内血肿体表投影即可在手机屏幕监视下完成。3.2 精确性评估 利用3D Slicer软件联合智能手机辅助脑内血肿定位国内已有报道[9-11]，本研究旨在客观验证该项技术的可靠性及准确性，以期为临床应用提供参考。42例脑出血患者共使用标记物168个，经统计分析，标记物与血肿实际边界的距离偏差平均为3.1mm±1.1，最大为7.2mm、最小为0.04mm，且各个方向的距离偏差无明显统计学差异。3.3 技术优势 ⑴简易增强现实技术成本低廉：3D Slicer软件及智能手机重曝相机或Sina相机功能完全免费，可自由下载安装，无需额外购置器材设备，适合于广大基层医疗单位应用；⑵简单易行：基于脑出血患者急诊头颅CT扫描原始数据即可在短时间内完成脑出血三维结构重建，加之智能手机轻巧便携、辅助定位操作简单，尤其适用于高血压性脑出血紧急手术的定位指导；⑶准确可靠：脑出血微创手术治疗中通常不需要开放脑池及脑室系统，脑脊液丢失较少，脑内血肿位置一般不会出现大的偏移，3mm左右距离偏差完全在可以接受的范围内；⑷个体化指导：根据脑内血肿体表投影的具体形态，指导个体化选择手术入路穿刺血肿，避免了脑功能区及重要血管结构的再次损伤;⑸用途较广：基于简易增强现实的准确性，可以考虑进一步协助制定颅内肿瘤切除、囊性病变穿刺及颅脑损伤手术的术前计划。3.4 不足之处 ⑴相比于神经导航系统，简易增强现实技术无法在术中进行实时互动及错误校正，且位置相对固定（一般选择侧位头皮体表投影）；⑵本研究对象为幕上稳定性脑内血肿，不适用于幕下及活动性脑内血肿定位；且采用侧位体表投影，手术入路需平行或垂直于矢状面，但在垂直方向无法提供深度信息，对于手术入路与矢状面存在角度者，可考虑采用3D Slicer软件中Gyroguide模块制定手术计划[12]；⑶因入组病例数量较少，此项研究的精确性尚需多中心、大样本的病例研究进一步证实。综上所述，术前通过应用3D Slicer软件及智能手机实现简易增强现实技术，可以为高血压脑出血的微创手术治疗提供较为准确可靠的定位指导。【参考文献】[1] Keep RF，Hua Y，XiG. Intracerebral haemorrhage: mechanisms of injury and therapeutic targets[J].Lancet Neurol，2012（11）, 720–731.[2] Eroglu U，Kahilogullari G，Dogan I，et al. Surgical Management of Supratentorial Intracerebral Hemorrhages: Endoscopic Versus Open Surgery[J].World Neurosurg，2018，114， e60–e65.[3] Hemphill JC，Faha M，Greenberg SM，et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2015，46（7）：2032-2060.[4] MendelowAD，Gregson BA，Rowan EN，et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II)：a randomised trial[J].Lancet，2013，382（9890）：397–408.[5] RennertRC，SignorelliJW，AbrahamP，et al.Minimally invasive treatment of intracerebral hemorrhage[J].Expert Rev Neurother，2015，15（8）：919–933.[6] ChartrainAG，ShoirahH，JauchEC，et al. 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Augmented reality for interventional oncology: proof-of-concept study of a novel high-end guidance system platform[J].Eur Radiol Exp，2018，2：18.[9]谢国强，郭振宇，师蔚，等.低成本增强现实技术在高血压脑出血神经内镜治疗中的应用[J].中华神经外科疾病研究杂志，2017，16（3）：221-224.[10]伍学斌，康强，曾胜田，等.3D-slicer软件联合Sina软件在高血压脑出血神经内镜手术的应用[J].中国微侵袭神经外科杂志，2018，219（08）：363-365.[11]赵健，李晓辉，谢国强.3D-slicer软件在高血压脑出血微创穿刺引流术的应用[J].中国神经精神疾病杂志，2018，44（5）：299-302.[12]谢国强, 师蔚, 陈尚军, 等.3D-slicer软件在高血压脑出血神经内镜微创手术治疗的应用价值[J].中国微侵袭神经外科杂志，2017，22（3）：109-111.图1 简易增强现实技术准确性验证1A入院急诊头颅CT扫描检查提示：左侧基底节区、丘脑及额颞叶脑内血肿形成，量约88ml。1B 运用3D Slicer软件进行脑内血肿、头部皮肤三维重建，于同侧眼外眦、耳廓最高点、耳屏处设置参考点后，调整透明度使脑内血肿显影后截图。1C 运用iPhone5手机重曝相机功能在手机屏幕监视下将重建图像参考点（红色球）与患者头皮解剖部位融合后，描画脑内血肿体表投影边界（绿色球）。1D 复查头颅CT证实在轴位上标记点距离血肿前缘为3.26mm、血肿后缘3.35mm.1E 复查头颅CT提示：在冠状位上标记点距离血肿上缘2.79mm、血肿下缘为4.48mm。图2 脑内血肿体表投影描画及血肿边缘标记2A 在手机屏幕监视下描画脑内血肿体表投影。2B 根据描画血肿边界，分别于前、后、上、下界粘贴一次性使用心电电极，并复查头颅CT以验证定位准确性。图3 标记物与血肿前、后及上、下边界的距离偏差散点图 横坐标代表病例数（n），纵坐标代表距离偏差（mm）。各方向偏差分布均匀，无明显差异性，且大部处于1～4mm区间。[1] 谢国强，医学硕士，副主任医师，E-mail：522802876@qq.com

侧脑室穿刺外引流术（External Ventricular Drainage，EVD）作为神经外科常见手术操作，主要用于治疗脑积水、脑室内积血、监测或降低颅内压。因操作相对简单，目前临床上多参照体表解剖标志进行徒手穿刺，穿刺准确性在40%-98%之间[1-3]。侧脑室穿刺外引流技术历史悠久，最早的报道可追溯于1774年10月[4]，关于脑室穿刺策略国内外学者进行了诸多探索研究，而定位选择经Kocher孔穿刺侧脑室额角技术最早报道于1894年[5]，均远远早于CT等影像技术的发明。随着医学影像技术的不断改进和计算机技术的飞速发展，对人体组织结构的无创性研究愈加便利。笔者运用3D Slicer软件对76例正常成人头颅CT扫描数据进行三维重建，并模拟经额角穿刺侧脑室，根据体表解剖标记，逆向探寻穿刺路径，并对穿刺参数进行了分析研究，侧脑室外引流术作为神经外科常见操作，因侧脑室额角没有脉络丛组织，且空间相对较大、安全性较高，故临床大多参考体表解剖标志、选用徒手经非优势侧额角穿刺脑室。关于经额角穿刺侧脑室目前普通接受的定位点为Kocher孔，即位于冠状缝前10mm并位于同侧瞳孔正中线[5],穿刺方向为双侧外耳道连线的中点，穿刺靶点的理想位置为同侧脑室额角室间孔附近。Kakarla[6]根据术后影像结果显示引流管尖端位置，将穿刺精确性进行分级：1级：引流管尖端位于同侧脑室额角或通过室间孔位于第三脑室；2级：引流管穿刺入对侧脑室或脑实质非功能区，但脑脊液引流通畅；3级：引流进入脑实质功能区或非脑脊液腔隙，伴或不伴引流通畅。据文献报道[7-9]，以此标准判断脑室穿刺精确性达1级/3级分别为49%/23%、56%/22.4%、76%/4%、79%/7%。归其原因，主要包括：①不同个体的头围大小、发迹高低、脑室形态各异；②人体头皮组织较厚，冠状缝不明显，故体表定位相对困难；③大多穿刺深度参照水平位CT影像测量，与实际穿刺路径不符合，准确性较差。医学影像技术的飞速发展和三维可视化软件的不断更新，为无创性“脑室穿刺外引流术”研究提供了很好的技术平台。3D Slicer软件是由哈佛大学和麻省理工学院联合开发的一个免费开源的图像分析处理平台，对计算机硬件要求不高，操作简单，并且支持功能扩展和改进[10]，利用头颅CT扫描原始DICOM格式数据即可对头皮、颅骨和深部脑室系统进行三维重建，模拟经额角穿刺侧脑室，并可使用量尺、角度测量等模块测量穿刺角度、深度等参数，为脑室穿刺外引流术提供可靠性参考。本研究收集76例正常成人头颅CT扫描原始DICOM格式数据，运用3D Slicer软件分别进行头皮、颅骨、侧脑室三维结构重建，通过角度测量逆向确定最佳穿刺起始点，完全避免了因个体头围大小不同而采用距离参考定位所带来的偏差。在侧位像均设定右侧外耳道与眼外眦连线为参考线，以外耳道与同侧脑室室间孔连线逆向确定穿刺路径，即在矢状面上以同侧外耳道为参考点，穿刺方向指向同侧外耳道，测量两线间所成角度平均为（51.13±3.11）°。在正位像根据侧脑室额角的具体形态确定穿刺起始点，并设定右侧室间孔为最佳穿刺靶点。经测量穿刺路径与正中线所成角度平均为（34.86±4.56）°，穿刺深度平均（55.75±7.31）mm。根据3D Slicer软件三维重建结果确定定位点与常规Kocher孔位置基本相同，且正位像上穿刺方向可穿向对侧眼内眦，与Willam R报道一致[11]。正常成人的头围大小可随年龄的增长发生变化，且本研究亦证实额部穿刺点的位置受年龄影响较大（PEARSON-0.35）。而笔者基于正常成人头颅CT扫描数据，应用3D Slicer软件根据侧位像室间孔与外耳道的连线、正位像侧脑室额角形态及室间孔位置逆向追踪侧脑室额角穿刺起点，并采用角度参数为参考，则排除了个体头围大小、发迹高低及冠状缝位置的影响，结果相对稳定，且研究结果与国内外文献报道基本吻合。本研究也存在一些不足之处：首先，研究对象均为正常成人，对于脑室形态不规则、中线结构移位者，需根据具体情况决定穿刺路径；其次，因入组数据量较少（76例）且均为成人头颅CT扫描数据，故不能代表国人及婴幼儿经额角穿刺脑室定位点，因此，需要中心、大样本研究以确定国人脑室系统资料库。总之，基于头颅CT扫描原始数据，应用3D Slicer软件可以对侧脑室额角穿刺参数进行无创性研究，依据角度逆向定位额部穿刺点，为侧脑室经额角穿刺提供了较为准确可靠的定位指导。

高血压脑出血（自发性脑出血）系神经外科常见危急重症，全球每年因脑出血死亡人数超过100万，关于高血压脑出血的外科手术治疗策略国内外学者尚存在广泛争议。随着神经内镜设备及神经外科微侵袭手术技术的不断发展，神经内镜辅助下高血压脑内血肿清除手术优势逐渐显现。与常规开颅手术相比，神经内镜可以为术者提供清晰的手术视野，明显提高脑内血肿清除率，术中较小的医源性损伤可在一定程度上改善患者的预后；并与立体定向下脑内血肿穿刺术相比，神经内镜监视下的清晰视野可以为术者术中及时发现出血点及可靠止血提供保障，脑内血肿的清除率也明显高于立体定向下血肿穿刺。高血压脑出血多发生于基底节区和丘脑等脑组织深部，而神经内镜辅助下脑内血肿清除术采用小骨瓣开颅（直径约2.5 cm），操作空间有限，如何精确穿刺深部血肿达目标位置成为神经内镜手术成功的关键。很多学者根据自身经验进行深部脑内血肿穿刺，但稳定性及可靠性均较差；也有报道采用神经导航辅助深部脑内血肿定位，因术前需要头皮粘贴标志物并再次头颅CT扫描及术中导航信息注册，费时费力，且神经导航设备及软件系统价格昂贵，经济欠发达地区及广大基层医院难以配置，故不适用于高血压脑出血的术前计划。增强现实(augmented reality, AR)技术是把虚拟世界套在现实世界并进行互动。随着电子产品运算能力的提升，增强现实技术的用途越来越广，尤其对于医学领域更为重要。为了提高深部脑内病变手术的准确性和精确性，多种增强现实技术已逐渐应用于神经外科手术部位的精确定位。笔者将3D-slicer软件结合iPhone5智能手机应用程序实现低成本增强现实技术应用于高血压脑出血手术中，经多次操作证实，即可为深部脑内血肿穿刺及神经内镜微创手术提供了较为客观、准确的定位指导。3D-slicer软件是由哈佛大学和麻省理工学院联合开发的一个免费开源的图像分析处理平台，对计算机硬件要求不高，操作简单，并且支持功能扩展和改进。利用患者入院时头颅CT扫描原始DICOM格式数据，通过运行3D-slicer软件即可在较短时间内完成颅骨、头皮和深部脑内血肿的三维重建并设置多个标记点。截取重建图像后导入iPhone5智能手机，使用手机重曝相机功能调取重建截图作为底片，调整其曝光度致重建图片及患者头皮同时显影，将标记点与患者体表解剖标志准确融合后，即可实现增强现实技术，进而可以在手机屏幕监视下准确描画脑内血肿的头部体表投影，为术中深部脑内血肿的穿刺提供客观、准确定位指导。本研究对17例高血压脑出血患者的术前头颅CT数据资料应用3D-slicer软件进行三维重建，均在较短时间内完成，并无需粘贴头皮标记物及二次进行头颅CT扫描、导航信息注册等操作，在一定程度上优于神经导航。根据重建后具体脑内血肿部位及形态，个体化选择经额入路或经顶间沟入路成功穿刺血肿，避免了脑功能区及重要血管结构的再次损伤；同时术中无需开放脑室、蛛网膜池释放脑脊液，脑内血肿位置相对固定，17例患者均成功穿刺至理想位置。神经内镜辅助下脑内血肿清除手术操作在透明工作鞘内进行，可人为创造操作空间，清晰显示血肿与正常脑组织边界，不仅提高了血肿清除率，而且可以在神经内镜监视下有效止血，降低了术后再出血发生率，改善患者预后。低成本增强现实技术也存在一定的局限性：首先，相比神经导航系统，此项技术无法在术中进行实时互动及错误校正，且位置相对固定（一般选择侧位头皮体表投影）；其次，因本组病例数量较少，此项研究的精确性尚需多中心、大样本的病例研究进一步证实。总之，术前通过应用3D-slicer软件及iPhone5智能手机实现低成本增强现实技术，可以为高血压脑出血的神经内镜微创手术提供较为准确可靠的定位指导，对于提高高血压脑出血手术的疗效大有裨益。