乾县人民医院科普号

因椎间盘病变导致下腰痛，根据其发病机制大体可分为两类：椎间盘源性和脊髓或神经根源性。区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出症所致。椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经根受损的症状和体征，以慢性腰骶部疼痛为主，坐位时加重。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现，T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙处含有椎间盘的液体及局部炎症反应。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时其它相邻的椎间盘可无退变，椎间盘造影无复制的疼痛，结合临床症状和体征方可诊断为椎间盘源性痛。本症确诊后主要应用非手术疗法，近年多采用椎间盘内热疗法和臭氧髓核溶解疗法，前者包括射频椎间盘内电热凝术（intradiscal electrothermal IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术（intradiscal electrothermal annuloplasty IDETA）。IDETA的穿刺导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温，使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。这些新的治疗方法近来发展迅速，但远期疗效有待观察。

在颈源性头痛患者的治疗过程中，临床医师要注意对患者进行必要的健康教育。内容包括以下几点：1．注意保持良好的睡眠、体位和工作体位 人每天6～9h是在睡眠中度过的，因此睡眠中将头颈部放在合适的位置对于预防因劳损引起的颈椎间关节疾病具有较重要的意义。一般认为，保持头颈部处于自然后伸位较为理想，枕头不要太高。工作中要经常变换体位，避免同一体位持续时间太久，坚持劳逸结合和做工间操，必要时则需更换工种。2．注意自我保护和预防头颈部外伤 在生活、工作中，特别是乘车和乘飞机时，使用安全带可减少头颈部创伤的程度，减慢头颈部疾病的发展。3．急性损伤应及时治疗 在急性损伤期，应注意保持卧床休息，采用颈托支具等进行颈部制动保护，必要时还可口服非甾类抗炎药物以消炎镇痛。尽量使受伤颈椎间关节的创伤反应减小至最小程度。

头痛是临床疼痛科诊疗时遇到的常见病，其病因很多，其中有一类头痛伴有颈部压痛，而且与颈神经受刺激有关，发生率颇高，临床表现较为复杂，头痛的持续时间长，治疗较为困难，日益引起了人们的重视。此种头痛在以往曾被称为“神经性头痛”、“神经血管性头痛”，“枕大神经痛”，“耳神经痛”等。以往认为此种头痛是头部的神经和血管在致病因素作用下产生的，因而治疗方法主要是口服非甾类抗炎药物、头部针灸、理疗、按摩、头部痛点注射和头部神经干阻滞（包括枕大神经或耳大神经阻滞）。但有相当数量患者的病情并不好转或治疗效果不持久。形成“患者头痛，医生也头痛”的局面。这一临床现状推动着对此类头痛发病机制的深入研究。在1983年Sjaastad首次提出颈源性头痛的概念后，迅速得到多学科专家的重视。在1990年国际头痛学会（International Headache Society，IHS）颁布了关于颈源性头痛的分类标准，目前颈源性头痛已经在临床上广泛被人们所接受。 近年来对颈神经解剖及其末梢的中枢传入机制的研究，以及对颈椎间盘退行性变引发非菌性神经根炎的机制取得的研究进展，不断加深了对颈源性头痛发生机制的认识，并指导了临床诊断与治疗的改进。1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是颈源性头痛的直接原因。他认为颈源性头痛也可称为颈神经后支源性头痛。近来亦有学者将颈源性头痛称为高位神经根性颈椎病。

陕西省乾县医院 脑外科 713300 李云翔 何金荣关键词:脑出血----术后冲洗----预防继发血肿【摘要】：目的探讨我们基层医院在高血压脑出血术后二次继发脑内出血的预防办法。方法术后采用副管连续点滴冲洗和持续引流。结果通过临床观察和常规术后CT复查，在104例高血压脑出血手术后6例因脑疝死亡，5例复发二次出血，出血量均在18ml以下，通过注射尿激酶溶解引流干净，无一例二次手术。结论高血压脑出血术后采用副管冲洗对预防二次出血效果显著。高血压脑出血手术血肿清除术后继发二次出血,是我们基层医院最常见的急症之一,我们自2005年---2007年6月采用血肿清除术后副管点滴冲洗的方法,对预防继发性血肿的出现收到良好的效果,现报告如下:临床资料1.一般资料:本组104例,男80例,女24例。年龄45---68岁，平均年龄56.5岁,高血压病史3---5年者66例,5---10年者38例。发病后嗜睡55例，昏迷49例（形成脑疝者8例），术后死亡者6例。CT扫描：左侧基底节区出血58例，右侧基底节区出血46例（破入脑室者8例）。血肿量在42---70ml者80例，75---100ml者24例。采用去骨瓣减压清除血肿者70例，小骨窗清除血肿者34例。术后复发血肿5例，血肿量均在18ml以下，通过注射尿激酶溶解引流干净。2.手术方法：本组病例不论采用小骨窗开颅或去骨瓣减压开颅血肿清除术，均需在血肿腔内置止血带胶管一枚和直径2mm的硅胶管一枚，一并放入血肿腔内。周围用明胶海绵适当围绕固定，一起从头皮次口引出，予以缝合固定。止血带胶管外接引流袋，硅胶管接输液管连接冲洗的生理盐水瓶。在缝合头皮切口时开始点滴冲洗，此时可见冲洗液从引流管内流出。引流管为止血带胶管，管腔较粗，两管紧贴，所以不易造成堵塞和冲洗液积聚，我们将冲洗管称为副管。讨论1．高血压脑出血，不论小骨窗或去骨瓣血肿清除，尽管我们术中止血很严密，手术后均留下一定的血肿腔和创面，血肿腔和创面越大，渗血的机会就越多，加之术后血压不稳定，或血压突然增高，往往就在术后24---48小时内出现继发性出血，出血量多者形成血肿。继发性血肿量有时远远超过原发性血肿的出血量。如果继发少量出血，我们可通过保守治疗，方可治愈，如果出血量教大者，无法通过保守治疗，就必须立即手术，二次开颅进行血肿清除。但是，二次血肿清除死亡率高，在基层医院很容易造成医患之间的矛盾和冲突，是我们基层脑外科医生很棘手的问题，我们在两年来通过采用副管持续点滴冲洗的方法收到了良好的效果。2．高血压脑出血，血肿清除术后继发二次出血的时间大多在24----48小时内，72小时后次之，3天后基本稳定，在此时间内，我们持续用生理盐水通过副管进行点滴冲洗引流，使血肿腔内的渗血通过生理盐水的稀释从引流管引出，从而使血液不能凝集成块。通过反复冲洗，不但保持了引流管的通畅，而且也达到了生理盐水反复冲洗止血的目的。3．由于继发性血肿大多在术后24---48小时内，病人处于麻醉，昏迷或嗜睡之中，大多数病人不会清醒。此时间内的点滴冲洗，未发现一例抽搐患者，副管冲洗的速度一般在每分钟40----60滴左右，总之，引流管内的血色越浓，冲洗稍放快，血色越淡，冲速减慢。冲洗时一定要保持引流管通畅，引流液越清亮，冲洗效果越好。72小时后，复查CT，如果无继发性血肿，均在3天后，两管一同拔除，本组病例通过CT复查无一例出现继发血肿和脑内积液。4．副管还起到一个很大的作用就是血肿清除术后，腔内留有残余血肿，此时，我们通过副管注入尿激酶，进行夹管溶解，反复冲洗引流，清除了残余血肿。此方法安全可靠，效果很好，不妨一试。参考文献［1］段国升，朱诚主编，神经外科手术学全集，第二版，人民军医出版社，2004-1-15高血压脑出血310页［2］房文峰，蔡学建，陈峥立，等。慢性硬膜下血肿。江苏医药，1998，24（11）：849［3］于强张焱慢性硬膜下血肿37例临床分析。中国煤炭工业医学杂志，2007（4）：395