中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组酒精性肝病表现多样,初期通常表现为脂肪肝,进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。 一、酒精性肝病临床诊断标准目前,我国乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染较为常见,因此,在诊断上应考虑区分为单纯酒精性肝病抑或酒精性肝病合并HBV和HCV等病毒感染。(一)酒精性肝病1.有长期饮酒史,一般超过5年,折合酒精量>40g/d,女性略低;或2周内有暴饮史。2.禁酒后血清ALT和AST明显下降,4周内基本恢复正常,即在2倍正常上限值(ULN)以下。如禁酒前ALT和AST
拉米夫定临床应用专家指导小组目前公认有效的抗病毒治疗药物主要是干扰素和以拉米夫定为代表的新一代核苷类似物[1]。 在拉米夫定临床应用的同时也遇到了一些与以往治疗类似的问题,如持续应答率不满意、部分患者停药后复发、需长期用药和耐药变异等。1999年以来先后制定或修订的《2000年拉米夫定临床应用指导意见》和《2001拉米夫定临床应用专家共识》对临床医生合理、科学、正确使用拉米夫定起了重要作用[2, 3]。在此基础上,根据最近几年在国内广泛应用拉米夫定积累的丰富经验,并参照亚太肝病学会、欧洲肝病学会和美国肝病学会的共识和指南[4, 5],结合最近的国际文献补充修订本共识,为我国临床医生提供进一步的参考一、适应证及注意事项1. 适应证:拉米夫定片适用于伴有丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)升高和病毒活动复制的、肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。2. 注意事项:①ALT2ULN(正常值高限)的患者,如果ALT持续增高至少1个月,或6个月以内反复增高,可以开始治疗;②ATL持续正常的患者可暂不进行治疗,每隔3~6个月随访肝功能、血清病毒学标志物和进行肝细胞肝癌监测 ;③ALT水平在(1~2)ULN之间,需根据具体情况(如肝活检结果等), 在告知患者治疗的利与弊、了解患者配合程度的前提下,决定是否实施治疗。无论治疗与否均应密切随访,为治疗提供更为科学的根据;④治疗前如有可能,建议作肝活组织检查,了解肝脏的炎症活动度分级和纤维化分期;⑤剂量和给药途径:每日1次,每次100mg, 口服。二、疗效评价1. 疗效评价指标及检测方法:细分为以下几部分:①生物化学指标:ALT,如伴有总胆红素等生物化学指标异常者可进行相应指标的评价。②病毒核酸测定:乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)DNA。可根据各医院实际情况选择经国家食品药品监督管理局(SFDA)批准的试剂和检测方法,要求治疗前后在同一实验室采用同一检测方法,以达到较好的可比性。③病毒血清标志物指标(用经SFDA批准的试剂检测):乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)、抗-HBs、乙型肝炎e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)和抗-HBe、抗-HBc、④组织学指标:提倡有条件的医院按中华医学会传染病与寄生虫病学会与肝病学会修订的《2000年病毒性肝炎防治方案》制订的标准并参照Knodell的HAI指数,对治疗前后的肝脏炎症活动度分级和纤维化分期进行评价[6,7]。2. 疗效评价标准:①生物化学应答:完全应答:2次监测ALT均复常(间隔1个月);无应答:ALT未恢复正常。值得注意的是评价生物化学应答时应排除其他药物或疾病对ALT升高或下降的影响。②病毒学应答:完全应答按所采用的HBV DNA检测方法说明书上提供的实验敏感性和检测范围确定,临床上一般认为采用国际公认的检测方法或敏感性相当的检测方法检测HBV DNA定量的患者,不宜轻易停药,并应加强对症保肝治疗。4. HBeAg阴性伴HBV DNA活跃复制的慢性乙型肝炎患者,综合疗效完全应答者疗程至少2年;对于完成1年治疗仍无应答者可改用或加用其他有效治疗方案。四、监测和随访无论是治疗过程中还是结束治疗后,定期监测和随访是不可缺少的重要组成部分。监测和随访的时间应根据病情的严重程度不同和变化来确定。1. 治疗过程中的监测和随访:①肝功能:包括转氨酶、胆红素、白蛋白。治疗开始前应测定基线水平,治疗开始后每月1次、连续3次,以后随改善情况延长到每3个月1次。②病毒学标志:治疗开始前应测定HBeAg和HBV DNA的基线状态或水平,治疗开始后每3个月监测HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA。尽可能做到在治疗开始后每月1次、连续3次定量检测HBV DNA。③根据病情需要检测血常规、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指标。④肝组织学:有条件的单位治疗前和治疗后各行肝组织检查1次。⑤观察临床表现和不良反应。⑥了解患者用药顺应性,督促患者配合治疗和正规用药,告诫患者不能擅自停药。2.治疗结束后随访:无论有否治疗应答,都应对患者定期随访。建议停药后的前3个月每月1次、以后每3~6个月1次检测肝功能、HBV血清标志物和HBV DNA,以及临床表现和不良反应。随访至少6~12个月。如病情有变化,可随时随访。如随访观察到患者病情复发,可参考以下“停药-复发-再治疗”中阐明的方法处理。五、疗效影响因素抗病毒治疗的疗效受多种因素影响,其中机体的免疫状态是重要因素之一,ALT水平高低是反映机体免疫状态的重要指标。一般来讲,治疗前ALT水平越高患者对抗病毒治疗的应答越好。评价基线ALT水平时要排除药物等因素的影响,基线ALT水平以近1个月内检测的最高水平为准。六、治疗过程中ALT升高的处理临床实践中观察到,在拉米夫定治疗早期及以后治疗过程中都可能出现ALT升高或ALT复常后再次升高(复升)的现象,原则上应分析ALT升高的各种具体原因,动态观察ALT变化的同时,继续使用拉米夫定,并给予适当对症治疗。同时,应注意鉴别因应用降酶药物引起的假性 ALT 正常。1. 查找原因:有无合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒(柯萨奇病毒、巨细胞病毒、EB病毒等)、有无合并细菌感染(如胆道、泌尿道、胃肠系统等炎症)、有无酗酒、合并酒精性或非酒精性脂肪肝、有无同时使用其他导致肝脏损害的药物或食品及伪劣药物、患者是否按规定服药、有无非正规用药、是否由于疾病本身的波动或正处HBeAg血清转换期等。如排除以上原因,疗程6个月以上则应注意是否出现YMDD变异,有条件的医院可进行HBV DNA定量检测和YMDD变异株检测,以明确诊断。2. 处理措施:建议按ALT复升的程度,作以下相应的处理:①ALT
中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组非酒精性脂肪肝是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。疾病谱随病程的进展表现不一,包括单纯脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。一、临床诊断标准凡具备下列第1~5项和第6或第7项任一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝。1.有易患因素如肥胖、2型糖尿病、高脂血症和女性等;2.无饮酒史或饮酒折合酒精量每周<40g;3.除外病毒性肝炎、药物性肝病、Wilson病、全胃肠外营养和自身免疫性肝病等;4.除原发病临床表现外,可出现乏力、肝区隐痛等症状,可伴肝脾肿大;5.血清转氨酶可升高,并以ALT为主,可伴有GGT、铁蛋白和尿酸等增高;6.肝脏组织学有典型表现;7.有影像学诊断依据。二、影像学诊断(一)单纯性脂肪肝B超表现为:(1)肝区近场弥漫性点状高回声,回声强度高于脾脏和肾脏,少数表现为灶性高回声;(2)远场回声衰减,光点稀疏;(3)肝内管道结构显示不清;(4)肝脏轻度或中度肿大,肝前缘变钝。仅具备(1)项者作为疑似诊断;具备第(1)项加其余1项以上者可确诊为脂肪肝。CT平扫表现为肝脏密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。肝脏密度降低,CT值稍低于脾脏,肝/脾CT比值1.0者为轻度;肝/脾CT比值0.7,肝内血管显示不清者为中度;肝脏密度显著降低甚至呈负值,肝/脾CT比值0.5,肝内血管清晰可见者为重度。(二)脂肪性肝炎除上述影像学表现外,可出现肝实质密度和信号改变,脾增厚或肿大,胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。(三)脂肪性肝纤维化和肝硬化影像学主要表现为肝裂增宽,肝包膜厚度增加,肝表面不规则,肝内回声/密度/信号不均匀,各肝叶比例失常,门静脉主干管径增粗,门静脉每分钟血流量参数增加,脾脏体积指数增大,胆囊壁增厚或胆囊形态改变等。三、组织学诊断非酒精性脂肪肝病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性,组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。(一)单纯性脂肪肝低倍镜下1/3以上的肝细胞脂肪变性和脂肪贮积,但无其他明显组织学改变;即无炎症、坏死和纤维化。脂肪变性和脂肪贮积的肝细胞<1/3者为肝细胞脂肪变。占肝小叶1/3~1/2为轻度脂肪肝;占肝小叶1/2~2/3为中度脂肪肝;占肝小叶2/3以上者或肝细胞弥漫脂肪变性呈鱼网状者为重度脂肪肝。(二)脂肪性肝炎主要表现为肝细胞内有大泡性脂肪滴贮积,伴肝细胞气球样变,甚至肝细胞不同程度的坏死,以及小叶内和门管区混合性炎症细胞浸润。可伴有肝纤维化、糖原核、小叶内脂肪性肉芽肿、嗜酸小体和脂肪囊肿等表现,少数病例可见Mallory小体和肝细胞巨大线粒体。(三)脂肪性肝纤维化和肝硬化根据肝腺泡3区纤维化、门静脉纤维化、架桥纤维化的程度和肝硬化的有无可将脂肪性肝纤维化分为4期:S1为局灶或广泛的肝腺泡3区窦周纤维化;S2为上述病变+局灶性或广泛性门静脉周围纤维化;S3为S2病变+局灶性或广泛桥接纤维化;S4为脂肪性肝硬化,形成的纤维隔从中央静脉到门管区分隔肝小叶,形成假小叶。在肝硬化发生后,肝细胞脂肪变性和炎症可减轻,有时可完全消退。四、临床分型诊断符合非酒精性脂肪肝临床诊断标准者,其临床分型如下:(一)单纯性脂肪肝凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1~4项;2.肝功能检查基本正常;3.影像学表现符合轻、中度脂肪肝;4.肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝,无明显肝内炎症和纤维化。(二)非酒精性脂肪性肝炎凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1~4项;2.血清ALT和(或)GGT高于正常值上限的1.5倍,持续时间大于4周;3.有影像学诊断依据;4.肝脏组织学诊断证实。(三)脂肪性肝纤维化和(或)肝硬化凡具备下列第1~2项和第3或第4项任一项者即可诊断。1.具备临床诊断标准1~4项;2.肝功能和血清肝纤维化标志可正常或异常;3.影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化;4.肝脏组织学诊断证实。
八、抗病毒治疗目的和药物(一)抗病毒治疗的目的抗病毒治疗的目的是清除或持续抑制体内的HCV,以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC,并提高患者的生活质量。(二)抗病毒治疗的有效药物干扰素(IFN) a 是抗HCV的有效药物,包括普通IFN a、复合IFN和聚乙二醇(PEG)化干扰素a(PEG- IFN a)。后者是在IFN a 分子上交联无活性、无毒性的PEG分子,延缓IFN a 注射后的吸收和体内清除过程,其半衰期较长,每周1次给药即可维持有效血药浓度。复合IFN 9 mg相当于普通IFN a 3 MU。PEG- IFN a 与利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案,其次是普通IFN a 或复合IFN与利巴韦林联合疗法,均优于单用IFN a。国外最新临床试验结果显示,PEG-IFN a-2a (180g) 或PEG-IFN a-2b (1.5g/kg) 每周1次皮下注射联合利巴韦林口服治疗48周的疗效相似,持续病毒学应答(SVR)率可达54%~56%;普通IFN a(3 MU)肌肉注射每周3次联合利巴韦林治疗48周的SVR率稍低,为44%~47%;单用PEG- IFN a-2a或普通IFN a 治疗48周的SVR率分别仅为25%~39%和12%~19%。我国的临床试验结果表明,PEG-IFN a-2a (180g) 24周单药治疗慢性丙型肝炎的总SVR率为41.5%,其中基因1型患者为35.4%,非1型患者为66.7%。因此,如无利巴韦林的禁忌症,均应采用联合疗法。九、抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。(一)一般丙型肝炎患者的治疗1.急性丙型肝炎:IFN a 治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率,因此,如检测到HCV RNA阳性,即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案,建议给予普通IFN a 3 MU,隔日1次肌肉或皮下注射,疗程为24周,应同时服用利巴韦林800~1 000 mg/d。2.慢性丙型肝炎:(1) ALT 或 AST 持续或反复升高,或肝组织学有明显炎症坏死(G 2)或中度以上纤维化(S 2)者,易进展为肝硬化,应给予积极治疗。(2) ALT持续正常者大多数肝脏病变较轻,应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。对已有明显纤维化(S2、S3)者,无论炎症坏死程度如何,均应给予抗病毒治疗;对轻微炎症坏死且无明显纤维化(S0、S1)者,可暂不治疗,但每隔3~6个月应检测肝功能。(3) ALT水平并不是预测患者对IFN a 应答的重要指标。既往曾报道,用普通IFN a 治疗ALT正常的丙型肝炎患者无明显效果,因而不主张应用IFN a 治疗。但最近有研究发现,用PEG- IFN a 2a与利巴韦林联合治疗ALT正常的丙型肝炎患者,其病毒学应答率与ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此,对于ALT正常或轻度升高的丙型肝炎患者,只要HCV RNA阳性,也可进行治疗,但尚需积累更多病例作进一步临床研究。3.丙型肝炎肝硬化:(1) 代偿期肝硬化(Child-Pugh A级)患者,尽管对治疗的耐受性和效果有所降低,但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生,建议在严密观察下给予抗病毒治疗。(2) 失代偿期肝硬化患者,多难以耐受IFN a 治疗的不良反应,有条件者应行肝脏移植术。4.肝移植后丙型肝炎复发:HCV相关的肝硬化或HCC患者经肝移植后,HCV感染复发率很高。IFN a 治疗对此类患者有一定效果,但有促进对移植肝排斥反应的可能,可在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗。(二)特殊丙型肝炎患者的治疗1.儿童和老年人:有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。初步临床研究结果显示,IFN a单一治疗的SVR率似高于成人,对药物的耐受性也较好。65岁或70岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗,但一般对治疗的耐受性较差。因此,应根据患者的年龄、对药物的耐受性、并发症(如高血压、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量,以决定是否给予抗病毒治疗。2.酗酒及吸毒者:慢性酒精中毒及吸毒可能促进HCV复制,加剧肝损害,从而加速发展为肝硬化甚至HCC的进程。由于酗酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、耐受性和SVR率均较低,因此,治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。3. 合并HBV或HIV感染者:合并HBV感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的进展。对于HCV RNA阳性/HBV DNA阴性者,先给予抗HCV治疗;对于两种病毒均呈活动性复制者,建议首先以IFN a 加利巴韦林清除HCV,对于治疗后HBV DNA仍持续阳性者可再给予抗HBV治疗。对此类患者的治疗尚需进行深入研究,以确定最佳治疗方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的进展,抗HCV治疗主要取决于患者的CD4+细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)指征者,应首先治疗HCV感染;正在接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3的患者,需同时给予抗HCV治疗;但要特别注意观察利巴韦林与抗HIV核苷类似物相互作用的可能性,包括乳酸酸中毒等。对于严重免疫抑制者(CD4+阳性淋巴细胞
三、组织病理学诊断组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1cm以上(1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片,常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒复制状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。(一)急性肝炎急性肝炎为全小叶性病变,主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死,同时健存肝细胞呈现再生,胞核增大,双核增多或出现多核;窦枯否细胞增生,窦内淋巴细胞、单核细胞增多;汇管区呈轻至中度炎症反应;肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆,肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。(二)慢性肝炎1. 慢性肝炎的基本病变:小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化。(1)炎症坏死 常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后二者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死(PN)又称界面肝炎(interface hepatitis)系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于部分汇管区,界板破坏死范围小,界面肝炎限局;b. 中度 大部分汇管区受累,界板破坏可达50%,界面肝炎明显;c. 重度 炎症致汇管区扩大,PN广泛,炎症坏死深达小叶中带,致小叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死(BN) 为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部位不同分3类:a. 汇管区-汇管区(P-P)BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成;b. 汇管区-小叶中央区(P-C)BN 沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;c. 中央-中央(C-C)BN 两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。(2)纤维化 指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期(S1-4)。①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,二者均不影响小叶结构的完整性。②S2 纤维间隔即桥接纤维化(bridg-ing fibrosis),主要由桥接坏死发展而来,S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部仍保留。③S3 大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。④S4 早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。2. 慢性肝炎病变的分级、分期(见表3):将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级,当两者不一致时,总的炎症活动度(G)以高者为准。 表3 慢性肝炎分级、分期标准 炎症活动度(G) 纤维化程度(S) 级 汇管区及周围 小叶内 期 纤维化程度 0 无炎症 无炎症 0 无 1 汇管区炎症(CPH) 变性及小数点、灶状坏死灶 1 汇管区纤维化扩大, 局限窦周及小叶内纤维化 2 轻度PN (轻型CAH) 变性,点、灶状坏死或嗜酸小体 2 汇管区周围纤维化,纤维间 隔形成,小叶结构保留 3 中度PN (中型CAH) 变性、融汇坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion), 无肝硬化 4 重型PN (重型CAH) BN范围广,累及多个小叶 (多小叶坏死) 4 早期肝硬化 3. 慢性肝炎的程度划分:慢性肝炎按炎症活动度(G)划分为轻、中、重三度。如S>G,则应予特殊标明。(1)轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1-2,S0-2。①肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;②汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无限局碎屑坏死(界面肝炎);③小叶结构完整。(2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1-3。①汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。(3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶;③大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。4. 慢性肝炎的组织病理学诊断:组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因),病变程度及分级分期结果。例如:病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3。(三)重型病毒性肝炎1. 急性重型肝炎:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积>肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;坏死>2/3者,多不能存活;反之,肝细胞保留50%以上,肝细胞虽有变性及功能障碍,渡过急性阶段,肝细胞再生迅速,可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性,预后往往较差。2. 亚急性重型肝炎:肝组织新、旧不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。3. 慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。(四)肝硬化1. 活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。2. 静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。
中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌,对人民健康危害甚大。防治病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防治措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主;对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;丙型肝炎则以控制肠道外(如经血)传播途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点,防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少发病。病毒性肝炎的预防一、管理传染源(一)报告和登记 各级医务人员应依照中华人民共和国传染病防治法,对病毒性肝炎病例作传染病报告,急性病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计。慢性病毒性肝炎病例只登记一次,一年复发跨两个年度者不再重复登记。(二)隔离和消毒 急性甲型肝炎隔离期自发病日起3周。乙型肝炎可不定隔离期,如需住院治疗,也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准,只要病情稳定,可以出院。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对丙型和丁型肝炎的处理同乙型肝炎。戊型肝炎隔离期暂同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家隔离治疗。病人隔离后,对其居住和活动场所(家庭、宿舍及托幼机构等)应尽早进行终末消毒。基层卫生防疫机构应对肝炎病例进行个案流行病学调查。(三)有关行业人员肝炎患者的管理 对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检,发现肝炎病例立即隔离治疗。急性肝炎患者痊愈后,半年内无明显临床症状和体征,肝功能持续正常,且肝炎病毒传染性标志阴性者,可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前,应暂时停止原工作。上述范围的新增人员在参加工作前,应进行健康体检,凡肝功能异常和/或肝炎病毒传染性标志阳性者,不得录用。(四)托幼机构儿童肝炎患者的管理 托幼机构发现急性病毒性肝炎患者后,除患者隔离治疗外,应对接触者进行医学观察。医学观察范围根据调查后确定,一般以患者所在班级为主。观察期间不办理入托手续。甲型和戊型肝炎的观察期限为45天,乙型、丙型和丁型肝炎暂定为60天,对符合出院标准的肝炎患者,尚需继续观察1个月,并需持医院出院证明方可回所(园)。(五)献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查,检测谷丙转氨酶(ALT)、HBsAg和抗-HCV,凡ALT异常和/或HBsAg、抗-HCV阳性者不得献血。(六)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者的管理 HBsAg携带者是指HBsAg阳性,但无肝炎症状和体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。对这类携带者不应按现症肝炎病人处理,除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外,可照常工作和学习,但要加强随访;HBsAg携带者要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、盥洗用具应与健康人分开。(七)抗-HCV阳性者的管理同乙型肝炎表面抗原携带者。二、切断传播途径(一)提高个人卫生水平 利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具,广泛开展健康教育。各企业单位应创造条件,提供流动水洗手和洗餐具等,养成食前便后洗手的良好习惯。(二)加强饮食、饮水、环境卫生管理 饮食行业(包括个体开业户)及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法(试行)》,尤其要做好食具消毒,食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强生食水产品的卫生监督,加强对产地水域的卫生防护,防止被粪便和生活污水污染。要掌握产地病毒性肝炎流行和水域污染情况,以及运输、销售过程中的卫生问题,一旦发现有污染可能,应立即采取相应措施。于短时期内供应大量贝壳类水产品时,应留样以便查考。要加强水源保护,严防饮用水被粪便污染,对甲型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水,须用漂白粉消毒,余氯应保持在0.3mg/L以上。中小学校应供应开水,学生自带水杯。要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后,方可排入下水道,废弃物应及时焚毁。(三)加强托幼机构卫生管理 托幼机构要建立切实可行的卫生制度,严格执行对食具及便器的消毒制度,儿童实行一人一巾一杯制,认真执行晨检或午检。对托儿所应注意尿布消毒。各班级使用的玩具应严格分开。发现肝炎患者,应立即隔离并及时报告有关防疫部门,对所在班进行消毒及医学观察。(四)各服务行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理。(五)防止医源性传播 各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施。各种医疗及预防注射(包括皮试、卡介苗接种等)应实行一人一针一管,各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等),尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对血透析病房应加强卫生管理。对确诊及疑似病毒性肝炎病例进行医疗和预防注射时,应使用一次性注射器。(六)各级综合医院应建立肝炎专科门诊。有关医务人员应相对固定。(七)阻断母婴传播 妇产科医务人员向HBsAg和/或抗-HCV阳性的育龄妇女广泛宣传关于防止乙型和丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的注意事项。应将HBsAg和抗-HCV列入产前常规检查项目。对HBsAg和/或抗-HCV阳性孕妇,应设专床分娩,产房所有器械要严格消毒。对HBsAg阳性的孕妇所生婴儿,用乙型肝炎疫苗预防;HBsAg及HBeAg双阳性母亲所生婴儿,应用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎疫苗联合免疫,方法及剂量参考有关规定。对其他所有新生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗。(八)加强血液制品的管理 从事血液和血液制品以及生物制品的单位,应按卫生部(82)卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求生产和供应血液制品和含人体成分的生物制品,尤其要做好生物制品的HBsAg和抗-HCV检测工作,阳性制品不得出售和使用。(九)加强对娱乐服务场所的管理,坚决遏制卖淫嫖娼、吸毒贩毒等丑恶活动。三、保护易感人群(一)甲型肝炎疫苗 主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。(二)人血丙种免疫球蛋白 主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为0.02~0.05ml/kg,注射时间越早越好,不宜迟于接触后14天。(三)乙型肝炎疫苗 应纳入计划免疫管理,主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区,可对学龄前和学龄儿童进行接种。对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫。(四)乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于母婴传播的阻断,可与乙型肝炎疫苗联合作用。此外,还可用于意外事故的被动免疫。四、病毒性肝炎的消毒方法(见表1)表1 病毒性肝炎消毒方法消毒对象消毒方法备注 房屋 门窗 地面 家具 玩具 运送工具0.5%优氯净喷雾3%氯亚明喷雾2%过氧乙酸喷雾取原药0.5 g,加水至100 ml取原药3 g,加水至100 ml取原药2 ml,加水至100 ml呕吐物 排泄物较稠的呕吐物和排泄物1份加10%~20%漂白粉乳剂2份;较稀的呕吐物和排泄物可加漂白粉干粉1/5搅拌,置2小时消毒液与粪便必须充分搅拌厕所 垃圾 便具2%次氯酸钠溶液喷雾3%漂白粉上清液喷雾便具用消毒液浸泡1小时取原药2 ml,加水至100 ml 取漂白粉3 g(加少量水溶解), 加水至100 ml,待澄清后,取上清液使用食具 护理用具0.5%优氯净、3%氯亚明、2%过氧乙酸、2%次氯酸钠或3%漂白粉浸泡1小时,煮沸10~20分钟残余食物煮沸10~20分钟如为废弃物也应煮沸后倒掉手 0.2%过氧乙酸浸泡2分钟;0.2%优氯净洗手衣服 被褥 书籍病历 纸币 环氧乙烷0.4 kg/m3或福尔马林100 ml/m3熏蒸,密闭12~24小时医疗器械耐热类不耐热类高压蒸气15磅,15~30分钟;干热160℃1小时,煮沸20分钟;环氧乙烷或福尔马林熏蒸,方法同前2%戊二醛浸泡1~2小时;余氯保持在0.3~1 mg/L取戊二醛8ml(原药含量为25%),加0.3%碳酸氢钠和水至100ml,使pH为7.7~8.3饮用水最好煮沸
1慢性乙型肝炎防治指南中华医学会肝病学分会联合制订中华医学会感染病学分会2005 年12 月10 日慢性乙型肝炎是我国常见的慢性传染病之一,严重危害人民健康。为进一步规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗,中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会组织国内有关专家,在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学的原则,制订了《慢性乙型肝炎防治指南》(以下简称《指南》)。其中推荐意见所依据的证据共分为3 个级别5 个等次[1] ,文中以括号内斜体罗马数字表示。本《指南》只是帮助医生对乙型肝炎诊疗和预防作出正确决策,不是强制性标准;也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此,临床医生在针对某一具体患者时,应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源,并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,制定合理的诊疗方案。由于慢性乙型肝炎的研究进展迅速,本《指南》将根据需要不断更新和完善。一、病原学乙型肝炎病毒 (HBV) 属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae),基因组长约3.2kb,为部分双链环状DNA。HBV 侵入人体后,与肝细胞膜上的受体结合,脱去包膜,穿入肝细胞质内,然后脱去衣壳,部分双链环状HBV DNA 进入肝细胞核内,在宿主酶的作用下,以负链DNA 为模板延长正链,修补正链中的裂隙区,形成共价闭合环状DNA (cccDNA),然后以cccDNA 为模板,在宿主RNA 聚合酶II 的作用下,转录成几种不同长短的mRNA,其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遗传信息,称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板,在HBV 逆转录酶作用下,合成负链DNA;再以负链DNA为模板,在HBV DNA 聚合酶作用下,合成正链DNA,形成子代的部分双链环状DNA,最后装配成完整的HBV,释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA 也可进入肝细胞核内,再形成cccDNA 并继续复制。cccDNA 半寿 (衰) 期长,很难从体内彻底清除[1, 2]。HBV 含4个部分重叠的开放读码框 (ORF),即前S/S 区、前C/C 区、P 区和X 区。前S/S区编码大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 种包膜蛋白;前C/C 区编码HBeAg 及HBcAg;P 区编码聚合酶;X 区编码X 蛋白。前C 区和基本核心启动子 (BCP) 的变异可产生HBeAg 阴性变异株。前C 区最常见的变异为G1896A 点突变,形成终止密码子 (TAG),不表达HBeAg。BCP 区最常见的变异是A1762T/G1764A联合点突变,选择性地抑制前C mRNA 的转录,降低HBeAg 合成[3]。P 基因变异主要见于POL/RT 基因片段 (349~692 aa,即rt1~rt344)。在拉米夫定治疗中,最常见的是酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸 (YMDD) 变异,即由YMDD 变异为YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V),并常伴有rtL180M 变异,且受药物选择而逐渐成为对拉米夫定耐药的优势株[4](Ⅰ)。S 基因变异可导致隐匿性HBV 感染 (occult HBV infection),表现为血清HBsAg 阴性,但仍可有HBV 低水平复制 (血清HBV DNA 常 < 104 拷贝/ml)[5]。根据HBV 全基因序列差异8%或S 区基因序列差异4%,目前HBV 分为A~H 8 个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型。A 基因型慢性乙型肝炎患者对干扰素治疗的应答率高于D 基因型,B 基因型高于C 基因型;A 和D 基因型又高于B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影响核苷 (酸) 类似物的疗效尚未确定。HBV 易发生变异。在HBV 感染者体内,常形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群,称为准种 (quasispecies),其确切的临床意义有待进一步证实。2HBV 的抵抗力较强,但65℃10 h、煮沸10 min 或高压蒸气均可灭活HBV。含氯制剂、环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏等也有较好的灭活效果。二、流行病学HBV感染呈世界性流行,但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染过HBV,其中3.5亿人为慢性HBV感染者,每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌 (HCC) [7]。我国属HBV感染高流行区,一般人群的HBsAg阳性率为9.09%。接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%[8] (Ⅲ)。我国流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2,少数为ayw3 (主要见于新疆、西藏和内蒙古自治区);基因型主要为C型和B型[9]。HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播[7]。围生 (产) 期传播是母婴传播的主要方式,多为在分娩时接触HBV 阳性母亲的血液和体液传播 (Ⅰ)。经皮肤黏膜传播主要发生于使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术[1, 10] (Ⅱ-2),以及静脉内滥用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 (Ⅲ)。与HBV阳性者性接触,特别是有多个性伴侣者,其感染HBV的危险性明显增高 (Ⅰ)。由于对献血员实施严格的HBsAg 筛查,经输血或血液制品引起的HBV 感染已较少发生。日常工作或生活接触,如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触,一般不会传染HBV。经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实。三、自然史人感染HBV 后,病毒持续6 个月仍未被清除者称为慢性HBV 感染。感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生 (产) 期和婴幼儿时期感染HBV 者中,分别有90%和25%~30%将发展成慢性感染[11] (Ⅰ)。其HBV 感染的自然史一般可分为3 个期,即免疫耐受期、免疫清除期和非活动或低(非)复制期[12]。免疫耐受期的特点是HBV 复制活跃,血清HBsAg 和HBeAg 阳性,HBV DNA滴度较高 (>105 拷贝/ml),血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常,肝组织学无明显异常。免疫清除期表现为血清HBV DNA 滴度 >105 拷贝/ml, 但一般低于免疫耐受期,ALT/天门冬氨酸氨基转移酶 (AST) 持续或间歇升高,肝组织学有坏死炎症等表现。非活动或低 (非) 复制期表现为HBeAg阴性,抗-HBe 阳性,HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限,ALT/AST 水平正常,肝组织学无明显炎症。在青少年和成人期感染HBV 者中,仅5%~10%发展成慢性,一般无免疫耐受期。早期即为免疫清除期,表现为活动性慢性乙型肝炎;后期可为非活动或低 (非) 复制期,肝脏疾病缓解。无论是围生 (产) 期和婴幼儿时期,或是在青少年和成人期感染HBV 者,在其非活动或低 (非) 复制期的HBV 感染者中,部分患者又可再活动,出现HBeAg 阳转;或发生前C 或C 区启动子变异,HBV再度活动,但HBeAg 阴性,两者均表现为活动性慢性乙型肝炎。儿童和成人HBeAg 阳性慢性乙型肝炎患者中,于5 和10 年后发展为非活动或低 (非) 复制期的比例分别为50%和70%[13,14] (Ⅱ-3,Ⅱ-2)。在我国和亚太地区对非活动或低 (非) 复制期慢性HBV 感染者自然史的研究尚不充分,但有资料表明,这些患者可有肝炎反复发作[8]。对一项684 例慢性乙型肝炎患者的前瞻性研究表明,慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化的估计年发生率为2.1%[15]。另一项对HBeAg 阴性慢性乙型肝炎患者进行平均9 年 (1~18.4 年) 随访,进展为肝硬化和HCC 的发生率分别为23%和4.4%[16,17]。发生肝硬化的高危因素包括病毒载量高、HBeAg 持续阳性、ALT 水平高或反复波动、嗜酒、合并HCV、HDV 或HIV 感染等[18-20] (I)。HBeAg 阳性患者的肝硬化发生率高于HBeAg 阴性者[1,10, 15] (Ⅱ-2)。慢性乙型肝炎患者中,肝硬化失代偿的年发生率约3%,5 年累计发生率约16%[10] (Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2%、14%~20%和70%~86%。其影响因素包括年龄、血清白蛋白和胆红素水平、血小板计数和脾肿大等[10] (Ⅱ-2)。自发性或经抗病毒治疗后HBeAg 血清学转换,且HBV DNA 持续转阴和ALT 持续正常者的生存率较高[10, 21] (Ⅰ,Ⅱ-3,)。3HBV 感染是HCC 的重要相关因素,HBsAg 和HBeAg 均阳性者的HCC 发生率显著高于单纯HBsAg 阳性者[22] (Ⅱ-2)。肝硬化患者发生HCC 的高危因素包括男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV 或HDV 感染、持续的肝脏炎症、持续HBeAg 阳性及HBV DNA 持续高水平 (105 拷贝/ml )等[10] (Ⅰ)。在6 岁以前受感染的人群中,约25%在成年时将发展成肝硬化和HCC[23](Ⅱ-2)。但有少部分与HBV 感染相关的HCC 患者无肝硬化证据。HCC 家族史也是相关因素,但在同样的遗传背景下,HBV 病毒载量更为重要[24] (Ⅱ-3)。四、预防(一)乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV 感染的最有效方法。我国卫生部于1992 年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理,对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗,但疫苗及其接种费用需由家长支付;自2002 年起正式纳入计划免疫,对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗,但需支付接种费;自2005 年6 月1 日起改为全部免费。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿[25],其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg 阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接种共3 针,按照0、1、6 个月程序,即接种第1 针疫苗后,间隔1 及6 个月注射第2 及第3 针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好,要求在出生后24 h 内接种。新生儿的接种部位为大腿前部外侧肌肉内,儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8% [26] (Ⅱ-3)。对HBsAg 阳性母亲的新生儿,应在出生后24 h 内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG),最好在出生后12 h 内,剂量应100 IU,同时在不同部位接种10 g 重组酵母或20g 中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 内先注射1 针HBIG,1 个月后再注射第2 针HBIG,并同时在不同部位接种一针10 g 重组酵母或20gCHO 乙型肝炎疫苗,间隔1 和6 个月分别接种第2 和第3 针乙型肝炎疫苗 (各10 g 重组酵母或20gCHO 乙型肝炎疫苗) [28]。后者不如前者方便,但其保护率高于前者。新生儿在出生12 h 内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后,可接受HBsAg 阳性母亲的哺乳[29] (III)。对HBsAg 阴性母亲的新生儿可用5g 重组酵母或10g CHO 乙型肝炎疫苗免疫;对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种,剂量为5g 重组酵母或10g CHO 乙型肝炎疫苗;对成人建议接种20g 重组酵母或20g CHO 乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者,应增加疫苗的接种剂量和针次;对3 针免疫程序无应答者可再接种3 针,并于第2 次接种3 针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12 年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs 监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs 监测,如抗-HBs< 10 mIU/ml,可给予加强免疫[30] (Ⅲ)。(二) 传播途径预防大力推广安全注射 (包括针刺的针具),对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员应按照医院感染管理中标准预防的原则,在接触患者的血液、体液及分泌物时,均应戴手套,严格防止医源性传播。服务行业中的理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具也应严格消毒。注意个人卫生,不共用剃须刀和牙具等用品。进行正确的性教育,若性伴侣为HBsAg 阳性者,应接种乙型肝炎疫苗;对有多个性伴侣者应定期检查,加强管理,性交时应用安全套。对HBsAg 阳性的孕妇,应避免羊膜腔穿刺,并缩短分娩时间,保证胎盘的完整性,尽量减少新生儿暴露于母血的机会。(三)意外暴露HBV 后预防[31]在意外接触HBV 感染者的血液和体液后,可按照以下方法处理:1.血清学检测 应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT 等,并在3 和6 个月内复查。2.主动和被动免疫 如已接种过乙型肝炎疫苗,且已知抗-HBs 10 mIU/ml 者,可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗,或虽接种过乙型肝炎疫苗,但抗-HBs 关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等,严重者应停药。5.其他少见的不良反应 包括肾脏损害 (间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症 (心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等,发生上述反应时,应停止干扰素治疗。(四) 干扰素治疗的禁忌证干扰素治疗的绝对禁忌证包括:妊娠、精神病史 (如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数