南昌大学一附院运动医学科科普号

一、病理基础滑膜皱襞是胚胎发育过程中退化不全的残留结构 , 是一种薄而有弹性的翼状组织，正常情况下膝关 节伸屈时皱襞会随之伸展或皱缩 , 所以大部分并无症状 , 但当皱襞发育异常或因外伤 、炎症等因素造成皱襞的过度增生、肥厚、纤维化 、失去 原有的弹性和伸展性 , 在关节活动时对髌股关节产生摩擦、撞击、夹挤而导致弹响、疼痛等症状和体征 , 此称为滑膜皱襞综合征 。二、诊断1、患者有钝挫伤 、反 复损伤或膝关节过度使用等病史2、患者髌内侧疼痛，活动后疼痛加重，休息后症状可减轻。有“胶着”现象3、膝关节活动中受阻伴疼痛 , 称为假性交锁，有时也会发生弹响4、上下楼时有打软腿现象5、髌内侧可触及痛性条索 , 压迫股骨内髁膝关节屈伸时疼痛明显加重6、关节镜检查是最有效的诊断手段，可见内侧皱襞肥厚或增大，并挤在髌骨与股骨之间。7、膝关节MRI可帮助诊断，并排除其他疾病三、治疗原则1、早期可限制活动，局部理疗2、使用消炎止痛类药物3、进行股四头肌功能锻炼4、慢性及非手术疗法无效者，可施行手术治疗5、膝关节镜是目前诊断和治疗膝关节滑膜皱襞综合征的最好方法

关节镜手术一种微创手术，可以对关节内绝大多数疾病一边检查，一边手术，检查、治疗同时进行，比切开手术有明显的优点。 关节镜由于可看到关节内几乎所有的部位，因此比切开关节看的更全面；由于图像经过放大，比切开关节看的更准确，其准确率达98%；由于切口小，仅4-6毫米，创伤小，疤痕少，不影响美观；康复快，并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处；对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的伤痛，往往能取得立竿见影的效果。 一般地，关节镜手术几乎没有什么严重的并发症，但要注意伤口不要感染。术后2-3周内关节腔内肿胀或积血、积液为正常反应，可以穿刺引流或理疗帮助吸收，一般根据不同的关节内病变情况需2-3个月后会逐渐消失，并非术后立即解除。因此关节镜手术总的来说是比较安全的。

许多热爱运动的年轻人都难免会发生膝关节外伤，伤后膝关节肿痛活动受限，经过休息一段时间，肿痛往往能较开始时缓解，但时常遗留膝关节隐痛，乏力、打软腿，运动时患膝使不上全力等症状，运动能力下降，严重时甚至膝关节交锁，患膝不能完全伸直或者完全屈曲。其实这种状况往往是因为膝关节中的交叉韧带损伤。 膝关节内交叉韧带是稳定膝关节的主要结构，分前交叉韧带和后交叉韧带，而前交叉韧带更易损伤。前交叉韧带损伤的普遍的机理是不直接接触的扭曲或突然减速造成，诸如车祸、球类运动中的突然移动或跳跃等。损伤时可有明显的断裂声和剧痛，关节肿胀及关节内积血。慢性期表现为膝无力、滑落、绞锁、不稳定，在跑跳、滑动时感觉更为明显。 由于前交叉韧带断裂损伤后自我修复能力差，这种损伤往往不能通过休息制动来获得痊愈，久而久之膝关节松弛导致关节内的半月板、软骨等相继发生退化、磨损、撕裂，最终演变为骨关节炎。前交叉韧带损伤治疗的近期目标是恢复膝的稳定性和病人的活动水平，远期目标应为延迟骨关节炎的发生，而这都应以稳定性的恢复为基础。手术重建前交叉韧带可提供膝关节的稳定，对延迟骨关节炎的发生具有重要意义。关节镜下重建前交叉韧带已经是非常成熟的手术，其优点是固定点准确、创伤小、康复快，目前已被认为是首选的治疗方法。

半月板是膝关节内重要的组成部分，它是一种具有韧性的新月形盘状物，每只膝关节各有两个，分内、外两侧，在膝关节中根据不同的动作随着上方的股骨或下方的胫骨活动，如同衬垫般起到吸收震荡、减少接触应力、维持关节稳定等作用，可以说，半月板在关节中起着承上启下的重要作用。 半月板损伤是体育运动中非常常见的一种运动创伤，往往由于关节活动的不协调，如踢球时踢空、对脚，或跑动中被绊倒等膝关节扭伤时，导致半月板卡在股骨和胫骨间，引起撕裂。如果同时存在其它情况，如长期处于蹲位劳动、原来有过韧带损伤、原来有盘状半月板等，则更容易引起撕裂。老年人由于半月板有退变老化，也很容易引起撕裂，而这些撕裂的引起甚至可以没有明显的外伤。 半月板损伤后，最常见的症状是行走或运动时的疼痛，疼痛部位可以在关节的一侧，或者后方，也可以是关节伸屈活动到某一位置上时出现；许多患者可出现上下蹲或行走时关节内“喀嗒喀嗒”的声音，往往在比较固定的角度出现；有时还会出现关节突然卡住不能活动或关节突然无力的情况，影响了生活质量。更为严重的是，撕裂的半月板还会在关节活动中牵扯关节滑膜组织，磨损关节软骨，造成极难治愈的慢性滑膜炎，并加速关节退变，使关节炎提早出现。因此，对半月板撕裂必须及早诊断、及早治疗。 由于半月板在X光片中不显影，用X光检查并不能发现半月板的损伤，特别在损伤的急性期，关节的肿胀和疼痛更是影响了医生的体检和诊断，使半月板损伤经常被漏诊，丧失了治疗时机，更延误了病情。现代医学的发展使我们可以运用磁共振对半月板损伤进行早期诊断。对于一些难以确诊的病例，利用关节镜技术可准确的诊断半月板损伤。 半月板撕裂的治疗方法有手术和非手术两类，对于范围小、部位在血管区的撕裂，可以用石膏、膝托等外固定制动进行治疗。而除此而外的各种损伤均需要手术治疗，一般来说，引起症状的半月板撕裂大多是需要手术治疗的。以往在发现半月板撕裂后，往往将其全部切除，虽然可以暂时缓解症状，但是丧失了半月板保护的关节。在短短几年内就会发展为关节炎。因此，目前的手术都采用关节镜下半月板部分切除或者缝合技术，尽可能多地保留正常的半月板组织，减少对关节功能的影响。

传统的肩周炎是指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。好发于40岁～70岁的中老年人，大约有2%～5%的发病率，女性较男性多见。最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”、“颈椎病”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。有研究发现，在60岁以上由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段：（1）急性期：病期约1-2个月。初起为肩部酸楚、疼痛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可。（2）粘连期：病期约2-3个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现象。（3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。所以，肩关节疼痛的患者不能笼统的认为是肩周炎，错误的诊断往往延误疾病的治疗，可能还会加重疾病的进展，一定要到专门的运动医学门诊就诊。

肩袖损伤肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌的肌腱组成，附着于肱骨大结节和肱骨解剖颈的边缘，但其包绕肱骨形似袖口而得名。冈上肌在肩袖中，是肩部四周力量集中的交叉点。尤其是在肩部外展活动频繁时，由于冈上肌肌腱穿过肩峰下和肱骨头上的狭小间隙，所以很容易受到挤压、摩擦，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂。年轻人的肩袖损伤常因为暴力，中老年人若存在肩峰下撞击的因素，日久而肩袖退变，即使很小的外力，甚至提重物这样的生活动作，都可能造成肩袖损伤。肩袖损伤的症状以疼痛和主动活动受限为主，常常被误诊为肩周炎，需要有经验的医师加以区别。肢体的重力和肌肉牵拉会使肩袖损伤的裂口越来越大，无法自愈。采用肩关节镜微创的方式重建肩袖是处理肩袖撕裂事半功倍的必要选择。没有及时重建而发生回缩的肩袖肌腱组织，将逐渐瘢痕挛缩、脂肪化，导致永久不能抬肩，将会留下无法挽回的终生遗憾。

在日常门诊中，许多中老年人有一样的主诉和症状，经常在活动时肩关节疼痛僵硬，当肩关节活动到某一角度时感到疼痛或无力，胳膊抬不起来，夜间睡觉时常常会被痛醒，也不能侧睡。这些病人的疼痛往往是持续在1年以上，他们都曾被当做“肩周炎”来治疗，曾做过推拿、按摩理疗、针灸、局部封闭、中药外用、膏药等，总是不见好转。有的病人也遵照医嘱坚持做爬墙、绳操、棍棒操、拉吊环等，但运动后反而疼痛加重，情况越来越糟，痛得吃不消时就只好靠吃止痛片睡觉。其实这些中老年人得了同一种疾病——肩袖损伤。肩关节疼痛是否一定是肩袖损伤?引起肩关节疼痛的原因很多，包括肩袖损伤、冻结肩、肩峰撞击症、肌腱病、颈椎病、SLAP损伤、bankart损伤、肩关节不稳、肩锁关节骨关节炎、Hill-Sach损伤等。这些症状非常相似，需要有专门训练的专科医生和临床经验十分丰富的医生才能鉴别诊断。肩袖损伤的发病率是否比肩周炎高?肩袖损伤是以肩关节疼痛、无力和活动受限为主，60岁以上肩膀疼痛来看门诊的常见，患病率可高达70%，远远高于肩周炎。过去，由于对此类疾病认识的局限性，大多数病人被误诊为肩周炎，从而造成治疗的失误和病人的痛苦。为何会引起肩袖损伤?肩袖损伤原因可分为急性撕裂伤和慢性劳损伤两种。急性撕裂伤常见于猛烈地提拿重物、跌倒时肩膀支撑或肘部支撑或外来暴力牵拉等。如公共汽车上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车时身体失去平衡就有可能导致肩袖损伤。慢性劳损伤常见于曾经跌伤、上肢撑地或用力提拿重物、长期一侧卧位引起。常常参加体育运动，曾经拉伤过肩关节;长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需要上肢举过头顶的运动人群中也较多见。肩袖损伤是否可以通过功能锻炼来康复?肩袖损伤主要表现为肩关节外展上举时疼痛，损伤严重的可表现为肩关节上举无力，需要对侧手帮助才能完成上举动作，有时会有程度不同的关节活动受限存在。功能锻炼无助于肩袖撕裂伤的止痛。如果误认为肩周炎而让肩袖撕裂的病人继续进行爬墙、棍棒操等运动锻炼，或人为地手法松解肩关节，可导致已撕裂的肩袖口继续扩大，最后形成巨大的不可修复的肩袖撕裂，加重伤情，这是一种致残率很高的疾病，应引起重视。对肩关节疼痛患者的建议因为肩关节疼痛的鉴别诊断本身就非常困难，没有接受过肩关节外科专门训练的医生对诊断没有把握，常常将肩关节疼痛统称为肩周炎来治。建议肩关节疼痛和肩关节疾病的患者到经过专门培训的关节外科进行诊断，以便明确诊断后接受不同的治疗。

色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis，以下简称PVS）是一种增殖性疾病，常发于滑膜关节、腱鞘和滑囊，病因不明。其病变部位往往呈现绒毛或结节样纤维结缔组织突起，也有二者并发的情况。临床表现弥漫型PVS好发于30-40岁成人，多为单关节发病，男女无明显差别。它也可以发生于儿童，是一种极少见的病变，其特征则是多关节受累，常伴发先天异常及家族病史。在此着重论述成人病变。膝关节是最易发病的关节，以下依次是髋关节、踝关节、肩关节。其它少见的关节如颞下颌关节、脊椎小关节，也有报道。PVS起病隐匿，病程较长，症状呈进行性发展。最常见的膝关节症状是一个关节的肿胀和进行性加重的疼痛不适、僵硬。患者可伴或不伴有创伤史。当病变累及到软骨和骨时，会发生上下楼疼痛、半蹲疼、伸屈时关节响音、交锁等症状。这些骨与软骨病变的症状不具特征性，反而常混淆诊断。”检查可发现关节肿胀，以髌上囊处为著。Rao和Vigorita报道约50%患者有局部压痛，有时可摸到滑膜团块或结节，可有关节活动范围的减小，实验室检查包括血清胆固醇测定均无异常改变。关节穿刺抽出暗红色或棕色的血性关节液可揭示本病，但并非专一性，而且有些患者的关节液可为黄绿色，所以关节液检查应与临床相结合。更有作者提出因关节穿刺术特异性低且有感染危险，所以不应作为诊断PVS方法。滑液的实验室分析也没有特异性，故也不做诊断手段。治疗方法由于发生于不同解剖部位的PVS病变对治疗的反应各不相同，在此仅以膝关节为例加以介绍。弥漫型和局限型的病变在治疗及预后上大不相同，后者的治疗方法较为确定，且预后良好，而前者则治疗方法多样，复发率高。对于局限型病变，绝大多数作者认为单纯切除局部病变结节及滑膜即可获得良好效果。Rao和Vigorita报道8例膝LPVS病人，经5-10年随访仅1例于6年后复发。类似的结果Johansson也报道过。近年来，随着关节镜技术的发展，经关节镜局部切除病变治疗局限型PVS已有报道，且疗效满意。关节镜手术创伤小，并发症少，恢复时间短的优点在局限型病变切除中充分体现且操作相对简单。所以应成为首选的治疗方法。治疗弥漫型PVS病变的方法很多。曾用过次全滑膜切除术、放射疗法、外科手术加放射治疗、关节固定术、关节成形术等。目前较为提倡的是全滑膜切除术。有人报道20例膝弥漫型PVS病变，11例行全滑膜切除术，9例行部分滑膜切除术，4.5年随访后，经统计学证实，前者复发率、复发时间均较后者低。但无论开放性手术或经关节镜全滑膜切除术，都不能完全治愈弥漫型病变。文献中报道复发率范围是8-50%，平均31.3%。有作者将复发归于在操作上难以完成绝对的全滑膜切除而剩下残余病变组织，但也有作者认为这正体现PVS的肿瘤性特点。单一放射疗法早在1941即有报道。研究者们认为放射治疗的效果与疾疾合适的阶段有关。当PVS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，而当其处于晚期，含大量纤维素时，则对放射治疗反应较慢。MacMaster指出放射疗法潜在缺点是关节僵硬、伤口及骨移植生长愈合慢。特别是年轻人中有诱发肉瘤的可能，次全滑膜切除术辅以放射疗法可以减少并发症和复发率。从六十年代至今，北京医科大学运动医学研究所报道治疗弥漫型病变30余例，经膝滑膜大部切除，硅橡胶膜置入术后4-5周放疗，均获满意疗效，无复发。关节固定或成形术已少用。Rao和Vigorita曾报道过一例患者以全膝关节成形术作为初始治疗。因这种术式的残酷性，大多患者不愿以其做为首选治疗，仅限于那些不

前十字韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。前十字韧带，又称前交叉韧带，位于膝关节内，连接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂和高难度的下肢动作。解剖和生物力学特点决定了前十字韧带在人群分布、损伤机制及合并损伤等方面，显现出与其他膝关节损伤不同的疾病特征。文献报道，美国普通人群的前十字韧带断裂发病率约为1/3000，而足球运动员每年前十字韧带断裂的发生率为60/10万。对我国现役运动员的普查发现，前十字韧带断裂的发病率是0.43%。疾病分类急性（新鲜伤）受伤时间在3周以内的前十字韧带断裂；亚急性 受伤时间在3周到3个月的前十字韧带断裂；陈旧性 受伤时间在3个月以上的前十字韧带断裂。发病原因前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。患病人数最多的项目是篮球和足球，此外在从事柔道、摔跤和田径的专业运动员中，和在爱好滑雪、羽毛球、排球运动的普通人中，前十字韧带断裂比较多见。非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%。 发病机制有身体冲撞或者高速度的运动，容易发生前十字韧带断裂。常见的受伤机制包括屈膝外翻伤，外旋伤，过伸伤等。常见的受伤动作例如足球运动中与对方球员对脚发生外翻伤，篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节发生急速扭转发生外旋伤，投篮后单腿落地扭伤，滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪，运动员被绊倒发生过伸伤，都容易导致前十字韧带损伤。一些群众性运动，例如拔河、跳马、跳箱等也容易出现前十字韧带损伤。高能量的交通事故中的行人，骑电动自行车跌倒或是一些体质弱的人不慎跌倒，也可能导致前十字韧带损伤。临床表现好发群体一、25岁以内的专业运动员，18-35岁的非运动员； 二、男性发生率约为女性的2倍，但运动员中女性发生率高于男性； 三、一些特殊职业如军人、舞蹈演员和杂技演员发病率高于一般人群。 疾病症状新鲜和陈旧性的前十字韧带断裂在临床表现上有所不同。 新鲜前十字韧带断裂主要表现为：（1）韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致关节肿胀，疼痛，多数不能继续从事原来的运动，甚至伸直和过屈活动受限；（2）查体时浮髌试验阳性，Lachman检查松弛、无抵抗；（3）膝关节核磁检查提示：关节内积血，前十字韧带肿胀或连续性中断，可以看到残端，股骨髁间窝外侧壁或股骨外髁后方和相对应的胫骨平台骨挫伤表现。" 陈旧性前十字韧带断裂主要表现为：（1）关节松弛不稳，患者在运动中有膝关节错动感或打软腿，不能急停急转，不能用患腿单腿支撑；（2）运动中膝关节容易反复扭伤，疼痛，造成半月板损伤后甚至出现反复交锁；（3）查体：Lachman检查松弛无抵抗，前抽屉试验阳性；（4）膝关节核磁检查提示：前十字韧带连续性中断，可以看到残端，股骨外髁和胫骨平台骨挫伤表现。时间过久的，韧带的形态消失，出现骨质增生表现。（5）KT1000、KT2000可以定量检查膝关节前向移位的程度，与对侧相比移动大于3mm以上；（6）反复扭伤的患者往往继发关节软骨和半月板损伤。[

有些老年人走路步态蹒跚、上下楼时膝关节疼痛难忍，甚至出现"O"形腿，实际上这都是骨性关节炎在作怪。骨性关节炎，俗称"长骨刺"、"骨质增生"，是由多种原因造成的关节软骨完整性受损而引起有关症状和体征的一组疾病。虽然表现在"长骨刺"，但是根本原因是关节软骨受破坏，软骨基质软化并失去弹性，丧失强度，并引起软骨下骨的硬化或囊性变及骨赘形成。从而产生疼痛和运动障碍，严重导致患肢病残。总之，骨性关节炎虽然从关节软骨起病，但影响整个关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱失而导致关节畸形和功能丧失。一、当患有骨性关节炎后，关节常用下列表现： 1．关节酸痛、胀痛，特别是长距离行走、剧烈运动、受凉或阴雨天时加重。 2．下楼困难，下楼时双膝发软，易摔倒；蹲起时疼痛，僵硬。 3．被动运动时膝关节有响声或触及骨摩擦音。 4．少数患者可出现短暂的关节肿胀和积液二、骨性关节炎的治疗： 1．早期治疗以理疗和药物治疗为主。理疗包括局部烤电或热敷，注意避免受风受凉，适度活动。药物治疗又分为外用、局部注射和内服： （1）如果痛点局限，患者可外用骨贴或非甾体类消炎药的乳胶剂型，可起到较好的止痛效果； （2）局部关节腔内注射透明质酸钠，其类似于关节润滑剂，可起到营养关节面，减少关节间磨损的作用； （3）口服非甾体类消炎药和关节软骨营养药，可分别起到消炎止痛和保护关节面的作用。 2．中期治疗以关节镜手术为主。此时由关节软骨损伤和骨赘增生所引起的疼痛很难通过药物彻底根除。关节镜是一种微创手术，通过镜下的微创操作可以修整受损的软骨面，去除多余的骨赘和（或）取出游离体，是一种适合于中期关节退变的有效治疗方法。 3．晚期治疗以关节置换为主。此时患者某局部的关节软骨已基本消失，负重时关节面的磨擦是骨与骨的摩擦，而非软骨与软骨间的摩擦。此时药物治疗只能缓解一时，关节镜手术已无操作的余地（无法解决软骨缺失问题），只有通过人工关节置换才能解除患者的痛苦，恢复正常的生活。 本文系孙贵才医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。