苏州大学附属第四医院科普号

自我院疼痛科成立以来，接诊到各式各样的疼痛患者，我们通常所说的头颈肩腰腿痛基本上占据了门诊患者的百分之九十，然而有一种毛病，说它严重吧，其实就是个局部软组织的无菌性炎症；说它不严重吧，但是让很多人（无论男女老少）都困扰良久，这个毛病就是足底筋膜炎，一个容易被忽视，但又经常被重视的疼痛问题。一、概述足底筋膜炎是疼痛科门诊诊疗中一种常见的肌肉骨骼软组织损伤,可影响不同年龄和活动水平的个体。目前大部分的观点认为足底筋膜炎是一种退行性病变而非一种原发性炎症。足底筋膜炎是导致患者足跟痛最常见的原因，好发于40-60岁，但不仅仅局限年龄段，老人和小朋友也可能出现，容易发生在长期久站或运动人群，比如厨师、收银员、跑步者等。二、病因那么导致足底筋膜炎出现的原因有哪些呢？主要因素①包括足弓的先天异常，比如扁平足、高弓足、外翻足等等；②肥胖（体重大），多项研究表明体重指数大可明显增加相关人群足底筋膜炎的风险；③过度活动，尤其是过度负重活动或长时间站立，由于足底筋膜张力不断增加，过长时间的张力载荷会引起足底筋膜的急性或慢性损伤。三、临床表现足底筋膜炎最常见的症状即为“足跟痛”，常称为“first-step-pain”，患者就诊时常表述为早晨起来第一步最痛，脚后跟呈酸胀样疼痛，有时不敢着地，休息一段时间后再次行走时疼痛仍较为明显，然而走的多一点，疼痛会相对减轻，然后走的再多再久，再次出现脚后跟疼痛明显。有时医生按压时可能会存在一压痛点，常位于跟骨结节内侧跖腱膜处。有时可出现Windlass试验阳性（医生一手稳定患者踝关节，另一手被动背伸跖趾关节，此时患者足跟部疼痛即为阳性）。四、诊断临床上大部分时候是通过患者典型的足底或足跟疼痛即可做出诊断，疼痛科就诊时通过体格检查寻找压痛点，必要时可完善双足正侧位X线以此排除其他相关诊断。跟骨X线在跖腱膜跟骨附着点出可能有钙化、骨化等，大多数老年患者可能存在骨刺。五、治疗1.物理治疗：治疗方式包括①足底筋膜炎患者专用鞋垫，这种矫形鞋垫的作用是对足弓进行支持，明显减轻足底筋膜的张力及足底压力，对扁平足患者疗效较佳。②冰敷：相比于崴脚或其他方式的跌打损伤，早期我们首要措施最好就是冰敷，尤其是对于急性损伤及足底明显肿胀的患者来说，冰敷可收缩局部血管，达到抑制局部炎症的作用。③运动疗法：常用的就是坐位下非负重状态下的足底筋膜拉伸训练，网上很多相关教学视频，可自行搜索查看并学习。④冲击波治疗：目前疼痛科治疗足底筋膜炎较为常用而且无创的方法，每次治疗约5分钟，每周一次，约三周，一般足底筋膜炎患者疼痛可缓解80%。2.药物治疗：①非甾体类抗炎药：足底筋膜炎一是无菌性炎症，二是主要表现为疼痛，因此非甾体类消炎药是治疗足底筋膜炎较好的药物选择。②皮质类固醇：也就是我们常说的激素类药物，它可以减少炎症、成纤维细胞增殖和基质蛋白，疼痛科医生常通过超声引导对足底筋膜注射小剂量糖皮质激素，从而抑制无菌性炎症缓解患者症状，值得一提的是很多人认为此类注射为“封闭针”，其实根据目前临床常用的皮质类固醇复合制剂，单次小剂量局部注射基本不存在较大的副作用，因此注射治疗带来的效益远大于其弊端。③富血小板血浆治疗：临床中常提及的PRP，治疗过程是从患者外周血管中抽取约50ml血液，然后通过离心分离出约6-8ml富含血小板生长因子的血浆，然后将浓缩液注射到足底筋膜、肌肉或肌腱损伤处，从而达到促进局部组织修复的目的。④增生疗法：采用50%葡萄糖注射液进行注射，通过诱导注射部位局部细胞坏死，进而启动机体愈合过程，并伴随炎症、肉芽组织形成、基质形成和重塑。3.手术治疗：适用于保守治疗失败或效果不佳顽固性足底筋膜炎患者，手术方式包括开放性足底筋膜切开术，内窥镜下足底筋膜松解术。六、治疗方式的选择超过90%的足底筋膜炎患者通过保守治疗的方式可达到良好的治疗效果，保守治疗的目的主要是缓解疼痛、改善功能及缩短疾病周期。各种治疗方法均有较为可观的治疗效果，然而目前尚无可完全根治足底筋膜炎的治疗方法。推荐足底筋膜炎患者进行分阶段以及个体化治疗相结合，以达到更佳的治愈率。治疗中需减少患肢负重、避免赤脚及穿平底鞋，初治可采用拉伸训练、矫形鞋垫、冲击波疼痛治疗、非甾体抗炎药，疗效不佳者可进一步使用类固醇注射，而对于保守治疗至少6个月并且至少2种传统物理治疗及一种药物治疗疗效不佳者可采用手术治疗。两种注射治疗方式对比：短期而言（0-6周），皮质类固醇注射更有效。长期而言（13-52周），富血小板血浆（plateletrichplasma，PRP）注射在减轻疼痛方面更有效。疼痛学是一门新兴学科，但是现代医学科学的一个重要组成部分，治疗疼痛既是一项重要的临床工作，也是疼痛患者的迫切要求。

治疗前患者垂体瘤，一致无明显症状，近期出现视力改变，视力改变是一个非常有用的信息，很多患者不太重视，一旦出现视力影响是尽快手术的一个明确信息，应该引起重视，早期视力受损是可逆的，晚期视力受损往往不可恢复。因此患者及时进行了手术治疗治疗中患者肿瘤不是特别大，因此采用了经鼻黏膜下入路，黏膜下入路可以很好的保护患者的嗅觉黏膜，避免术后嗅觉障碍。这是目前大多数经鼻手术无法平衡的一个难点和痛点。手术中采用了假包膜分离，彻底切除肿瘤，并且鞍底进行了缝合，有效防止术后脑脊液漏。治疗后治疗后即刻患者术后鼻腔不需要任何填塞，鼻腔舒适性较以前手术案例大幅提高。术后鼻腔嗅觉很快恢复。术后复查核磁提示肿瘤彻底全切除，无脑脊液漏发生。

治疗前患者胶质瘤，位于颞枕顶交界区域，肿瘤向内挤压侧脑室三角区，中线移位，压力巨大。术前予以波普检查及纤维束重建，提示肿瘤恶性可能，锥体束向内向前方移位，同时肿瘤前方存在一个卫星灶，该卫星灶位于中央后回下方，语言听觉中枢颞横回区域，手术中打算黄荧光引导，电生理监测保障功能，术中超声引导以及导航支持，拟全切肿瘤。治疗后治疗后7天患者按照术前设计手术方案，予以脑肿瘤雕刻式边界切除，尽管打开硬膜时压力较高，但是得以于完善的术前准备，精湛的麻醉技术，打开硬膜即可辨识术前拟定的脑沟及脑回，导航确认后沿肿瘤边界切除肿瘤，然后在黄荧光指导下雕刻式切除残余肿瘤，术后核磁提示肿瘤强化区域完全切除，术中电生理正常，术后患者功能无任何影响，予以出院进一步免疫治疗。

治疗前患者肿瘤巨大，643cm，术前水肿严重，中线偏移，严重威胁患者生命安全！治疗后治疗后7天患者手术中采用荧光示踪技术，利用带有荧光显影技术的显微镜可以准确识别肿瘤边界，同时采用国际标准的电生理监测技术保证神经功能完整，这样就可以最大限度的切除肿瘤并保存患者的神经功能，不仅可以尽可能全切除肿瘤，同时还可以提高患者的生活质量。另外，我院还采用术中核磁判断肿瘤切除程度，这样就可以更大程度提高肿瘤切除率。本例患者从术后影像可以判断肿瘤全切除，术后水肿明显缓解，中线回归正常位置，患者四肢肢体活动无障碍，治愈出院。

治疗前患者肺癌脑转移，当地医院已判死刑，建议回家，患者规范治疗，一直状态很好，但是因为小脑转移灶出现走路不稳，恶心呕吐，并有持续进展，生活质量下降治疗后治疗后30天患者术后即可恶心呕吐好转，三天后下床活动，肢体活动正常，走路可正常直线，无头晕不适。本例患者采用了内镜经幕下小脑上入路，内镜有局部放大，对深部组织解剖结构显露优势，还可减少脑组织的牵拉，术后患者小脑几乎无水肿，肿瘤全切除。

治疗前患者外伤后视力快速出现进行性下降，当地医院及时发现问题后当天予以转诊我院，我们团队进行评估发现左眼PAPD阳性，提示左侧视神经损伤，术前左眼无光感，予以进一步头颅CTA检查排除了假性动脉瘤和外伤性颈内动脉海绵窦瘘，急诊予以手术减压视神经。治疗中患者术前评估发现眶内侧壁骨折，予以保留眶内侧壁前1/3，并复位骨折，眶尖处解剖不清晰，采用独创的手术方法准备识别眶尖及视神经管，予以彻底减压后重建颅底，不仅做到了彻底减压，还避免了脑脊液漏。治疗后治疗后1天患者术前已经进行详细的评估，因此手术按部就班就行，术中顺利进行视神经全程大范围彻底减压，术后第二天晨查房患者视力恢复，可以看清床头人像，分辨手指数目，基本有效视力！术后CT可见减压范围同手术前规范一致，精准减压！

近日，一位34岁的产妇在苏大附四院产检中发现“中央性前置胎盘伴出血”，面临了严峻的生命挑战。在这场与时间赛跑的较量中，苏州大学附属第四医院（独墅湖医院）多学科团队携手合作，成功地实施全身麻醉下“子宫切开终止妊娠+子宫动脉结扎术+子宫捆绑术+子宫动脉栓塞术+子宫动脉造影术”，积极预防和处理术中大出血，最终实现了母子平安。患者基本情况患者，女性，34岁，因“停经32+5周，少许阴道出血一天”收入我院产科病房。入院诊断：“1.中央性前置胎盘伴出血2.胎盘植入不伴出血3.G2P0孕32+5周LOT妊娠监督4.不良孕产”。在既往病史中，患者于2019年接受了引产（法洛四联症）及DSA栓塞手术，以及宫腔镜下宫内残留物刨削去除术；2021年又进行了宫腔镜宫腔黏连分解术。孕早期患者曾出现右阴道流血，经黄体酮保胎治疗后情况得到控制。患者在我院建档并定期进行产前检查，自停经18周起自觉胎动，胎心、血压和血糖检查结果均正常。在大排畸B超检查中，发现胎儿膜周部室间隔缺损的可能性较大，但随后的复查显示该缺损逐渐减小。4月3日，患者在无明显诱因的情况下出现阴道流血，量约10ml，颜色鲜红，未伴随其他症状。入院后，患者仍有偶发性阴道流血，但未出现黑朦或胎动异常。患者否认近期有性行为或腹部外伤。辅助检查结果如下：2024年4月1日的B超显示：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘植入评分为8分，提示中央性前置胎盘。考虑胎儿脐带绕颈1周的可能性。MDT会诊与术前准备入院后，采取了积极的措施来促进胎肺成熟，使用硫酸镁等为胎儿脑神经提供必要的营养。同时，通过给予宝安和阿托西班有效地抑制了宫缩，辅助保胎治疗。尽管在保胎过程中，胎心监护显示胎儿心率出现了间断性减速，但通过及时的干预和调整，确保了胎儿的稳定。在4月10日和4月26日，在医务处组织下，多学科团队（MDT）会诊成功举行。这些会诊汇集了不同医学领域的专家，共同讨论和制定针对复杂病例的诊断和治疗方案。根据讨论意见，拟于全麻下行子宫下段剖宫产术，备子宫动脉栓塞术。术前应做好提前子宫动脉置管，再行剖宫产术，术前输血科提前备血，术中随时行子宫动脉止血。防范应对措施包括：1.术前自体血储存，家属互助献血。2.择机于全麻下行剖宫产术。介入科提前置管，带好缩宫素，联系泌尿外科、普外科备班。3.术中术后应当充分注意若术中胎盘剥离后出现大出血、生命体征不平稳等，术中可能需要切除子宫，但产后大出血易继发凝血功能异常、DIC，切除子宫后仍难以逆转，严重时导致产妇死亡。术前患者的状况良好，血红蛋白为136g/L，红细胞压积0.39，这些指标提示患者适合进行自体备血。由输血科为患者采集了两次自体血，总计600mL，这一措施有助于减少异体输血的风险，并在术中大出血时迅速补充血容量。麻醉方案麻醉术前评估显示，患者为孕32周加5天，ASAII级，心功能NYHAI级，Mallampati分级I级，甲颏距为6cm，张口度为3指，颈后仰无限制。患者否认有药物、食物过敏史，吸烟、饮酒史，以及心血管、呼吸系统等慢性疾病史，也否认有腰椎间盘突出、脊柱侧弯等腰椎疾病，凝血功能大致正常。麻醉过程中面临的主要挑战是，中央性前置胎盘导致的阴道流血和可能的胎盘植入问题。考虑到患者已经出现阴道流血，需要密切监测出血情况，并准备应对可能的紧急剖宫产。同时，考虑到胎儿脐带绕颈1周，分娩计划中需要特别注意胎儿的安全。在手术过程中，如果胎盘剥离后发生大量出血，伴随生命体征波动不稳，继发凝血功能异常或弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症，这些情况可能迅速危及产妇生命。在这种情况下，可能需要立即进行子宫切除手术等以控制出血。同时，应迅速采取积极措施，如快速输血和补液，以进行有效的抗休克治疗，确保产妇的安全。为应对这一挑战，麻醉手术科在杨建平副院长、李健主任、侯永恒主任指导下，制定了详尽的手术计划，并选择了全麻作为麻醉方式，以确保患者在手术过程中的舒适度和安全性。手术及抢救过程该产妇于2024-04-28进行全麻下行“子宫切开终止妊娠+子宫动脉结扎术+子宫捆绑术+子宫动脉栓塞术+子宫动脉造影”。患者进入手术室后，进行了细致的三方核查，确认一切准备就绪。随即开放外周静脉，开始输注自体储存血300ml，同时启动全麻监护，监测ECG、HR、NBP、SPO2及心排量等关键指标，同时确保自体血回输机随时可用。在超声引导下，顺利进行右颈内静脉和右桡动脉的穿刺置管。通过静脉快速诱导，使用利多卡因、丙泊酚、艾司氯胺酮、司可林和顺式阿曲库铵等药物，确保麻醉效果。在可视喉镜辅助下，顺利完成气管插管，并连接呼吸回路，设置潮气量450ml，呼吸频率为每分钟13次，吸入七氟烷。产科医生迅速展开手术，采用下腹耻骨联合上方两横指的横切口，逐层进入腹腔，横行切开子宫下段，巧妙避开胎盘。10:59，一名健康的男婴顺利诞生，体重2460g，Apgar评分9分，随后被送往台下由助产士和儿科医生进一步处理。立即给予舒芬太尼以确保术后镇痛。术中发现胎盘广泛粘连于子宫壁，植入较深，剥离难度极高。为应对这一挑战，立即给予欣母沛250ug和缩宫素100ug宫体注射，同时静滴氨甲环酸1g止血，并辅助宫缩。面对产妇出血汹涌，血压波动剧烈，最低降至50/30mmHg，立即启动我科大量输血MTP方案。多名主治医师在保证自己房间手术安全的前提下，迅速过来帮忙，组建抢救小组，分工明确，密切配合。快速液体复苏，泵注去甲肾上腺素400ug/h及氨甲环酸1g，同时自体血联合加压袋回输约800ml。紧急联系输血科，获取400ml新鲜冰冻血浆及270ml冷沉淀。为控制出血，产科医生紧急采取子宫动脉上行支结扎、子宫捆绑及宫腔水囊压迫止血措施。尽管出血情况有所改善，但仍有血性液体外溢。介入科迅速上台，成功进行子宫动脉栓塞，显著改善出血情况。随后在子宫直肠窝放置引流管，并保留导尿。手术结束后，待产妇自主呼吸恢复，意识清醒，反射满意，拔除气管导管。血气分析显示基本正常，随后转入中心ICU继续观察治疗。术后采用PCIA辅助镇痛。手术及麻醉时长共计140分钟（10:55-13:15），全程输注预存式自体血600ml、自体血回输800ml、冷沉淀270ml、新鲜冰冻血浆800ml、晶体液1160ml，总计3720ml。预计失血量约3000ml。多学科诊疗MDT团队在这场充满挑战的中央性前置胎盘伴出血的高风险手术中，多学科团队的协同合作发挥了至关重要的作用，每个专业领域都扮演了不可或缺的角色：妇产科：产科团队主导整个分娩过程，不仅负责胎儿的安全娩出，还对产妇进行必要的手术操作，如胎盘的剥离。面对大出血的紧急情况，产科医生迅速采取止血措施，包括宫动脉上行支结扎、子宫捆绑和宫腔水囊压迫。麻醉手术科：在手术全程中，麻醉科医生负责对产妇进行精确的麻醉管理，确保其生命体征的稳定。通过实施气管插管全身麻醉、多功能监测、生命体征调控以及大出血紧急抢救，为手术提供了一个安全稳定的麻醉环境。助产士与儿科：负责新生儿的复苏保障，确保新生儿在出生后能够迅速适应外界环境，及时处理任何可能出现的紧急情况。输血科：在手术前进行储存式血液稀释，术中提供大量输血支持，确保在产妇出现大出血时，能够及时得到血液补充，保障其生命安全。介入科：当产妇出血难以控制时，介入科医生迅速采取行动，执行子宫动脉栓塞，这是一种通过阻断出血血管来有效控制出血的技术。重症医学科：手术后，产妇被安全转移至ICU，接受密切的观察和治疗。ICU团队负责监测产妇的恢复进程，及时发现并处理可能发生的并发症。护理团队：在手术和恢复的整个过程中，护理团队提供全面的护理服务，包括疼痛管理、日常生活照顾和心理支持，以确保产妇的身心健康。其他相关科室：如内科、外科、影像科、检验科等，它们在术前的准确诊断、术中的精确监测以及术后的有效恢复中，提供了必要的辅助支持，为整个手术的成功贡献了重要力量。结语与患者转归该产妇病情好转后，术后2天转回产科，术后7天顺利康复出院。这一成功的手术案例不仅凸显了医院在处理复杂临床情况时的专业能力，也彰显了医疗团队在面对生命危机时的冷静和果断。通过精心的术前准备、精准的术中管理和细致的术后护理，医院为产妇提供了全方位的医疗支持，展现了医疗团队对患者生命安全的高度责任感和深切关怀。记录一下麻醉手术科参与本次手术的人员名单：李健、侯永恒、张兰、陈默、黎鹏、刘妍；李毓敏、田凡立、沈婷、顾萍、蒋雯怡。记录一下参与本次手术的妇产科和介入大血管外科团队：张跃明、姜飞洲、何磊磊、王彩凤、施芹；程龙、徐浩等。为你们点赞！什么是凶险性前置胎盘？是指患者既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。由于胎盘血管像树根一样极其丰富，当其附着在子宫切口瘢痕处时，极易植入穿透子宫壁甚至部分膀胱，在分娩时胎盘剥离造成难以控制的大出血。大出血危害严重，处理不及时，出血量多者将并发休克、凝血功能障碍，严重危害产妇生命安全，往往为了保住产妇生命而不得不切除子宫，是产科的一种急危重症。目前，在世界范围内处理上均极为棘手，即使在欧美发达国家，孕妇死在手术台上的案例仍偶有发生。哪些人群需要注意？多胎、多产、多次流产或宫腔操作史的孕妇；子宫发育异常、既往剖宫产或子宫肌瘤手术史孕妇；高龄产妇、既往有前置胎盘史孕妇；辅助生殖技术妊娠的孕妇；吸烟、吸毒等不良生活习惯的孕妇。产科医师建议：女性朋友孕期一定要定期规范产检，必要时增加产检频次，进入孕晚期尤其要提前做好分娩准备，有效避免风险。若剖宫产后还想再孕，要掌握好时间，最好在剖宫产后2-3年怀孕。一旦被诊断为前置胎盘，要特别注意，一定要严格遵守医嘱产检，孕期注意休息，避免劳累，绝对禁止性生活，不宜搬重物或腹部出力，不宜过度运动。如果出现阴道出血和感觉胎动明显减少，一定要第一时间到专业医院及时就诊。