郭军医生的科普号

“脑-心-肾-精室”轴理论， 是基于中医基础理论、现代男科疾病发病特点， 结合大量临床实践提出的男科病因学、辨证学、治疗学系统理论， 旨在概括和把握男科疾病发病规律， 指导男科辨证和用药， 对中医男科理论的构建进行完善。该轴体现了男科发病的三大因素: 环境改变、社会压力和心理异常等、以肾为代表的脏腑失调、精室功能异常。环境改变以及心理活动异常， 心主血脉、心藏神和脑神的调控功能异常， 肾主闭藏、肾主生殖、肾司二便等功能以及其他脏腑功能失调， 精室失用， 均可导致男科疾病发生。而且各个环节又可相互影响， 相互致病， 即脑、心、肾、精室生理上相互为用， 病理上相互影响，体现形神一体观。男科疾病发病， 以“脑-心-肾-精室”轴为主线， 同时确立相应的辨治思路。基于该轴理论结合临床实践， 梳理出男科常用中药、药对、方剂等， 以期更好的指导临床实践， 并进一步丰富“脑-心-肾-精室”轴理论的内容。1“脑-心-肾-精室”轴用药原则1． 1 心身同调 男科疾病与心理因素密切相关。心理因素既能导致疾病的发生， 也能反过来影响疾病预后、进展及转归。脑心之神作为轴理论的重要组成部分， 也是基于此原因。临床中很多疾病如阳痿、早泄、慢性前列腺炎、性欲低下等， 很多患者伴有焦虑、烦躁、压力过大等脑心之神失调的症状［2-3］ ， 而这种症状又不利于疾病的恢复。因此， 用药强调心身同调［4］ ， 就是在治疗疾病或者症状的同时， 要充分考虑精神心理因素， 同时调理心脑之神， 舒畅情志， 才有利于男科疾病的康复。1． 2 整体与局部同治 整体决定局部， 局部影响整体， 整体健康是男性健康的基础。因此， 临床辨治男科疾病， 应首先从整体考虑， 包括患者的体质和阴阳虚实辨证， 再观察局部病变的寒热表里属性。局部病变要服从于整体辨证， 用药既要尽快消除或者缓解局部症状， 又要从全身考虑预后和调护。 2 “脑-心-肾-精室”轴用药规律（全文详见PDF文章）

小陈最近感觉自己的“小弟弟”越来越力不从心了，原因是自从上次和老婆吵完架后就一叠不振。加上老婆对自己的不满意，总是以言语相激更是雪上加霜，对性生活了然无趣。俗话说好伴侣=半片“伟哥”，即半片万爱可。这句话不是空穴来风，因为女人在夫妻性生活中扮演者举足轻重的作用。特别是对患有心理性阳痿的伴侣扮演者重要角色。阳痿其病因复杂,包括心理、社会、婚姻等功能性因素和血管、神经、内分泌等器质性因素,临床上将阳痿分为心理性阳痿、器质性阳痿,其中心理性阳痿占较大部分,由于压抑、忧虑、以往性生活失败、性生活过程中出现的各种问题以及家庭关系等都可以影响性生活而引起心因性ED。心理性ED的发病包括三个方面,既诱发因素(如压抑、忧虑、缺乏性知识、不良生活方式、家庭关系不睦,过去的失败经历等)。患者主要由于某些不良诱因(如夫妻失和,婚外情和性、居住条件、子女影响等),使性生活不协调,导致性交失败,加上女方冷漠责怪,产生焦虑情绪,企求再次性活动成功,而迫不及待地勉强进行性交活动,但由于交感神经过度兴奋,注意力过分集中在上一次失败的体验上,担心再次失败,致使性交再次失败,使焦虑进一步加重,由此出现心理负反馈,失败体验越来越牢固,致使长期性活动时阴茎勃起障碍,不能插入完成性交动作,从而导致临床上的心理阳痿。因此，好伴侣做到的是要多一份鼓励少一分责备，你的丈夫会定会毅然“雄起”。你也会因此美满“性福”。（转自今日头条）

“脑-心-肾-精室”轴在中医男科学中的理论构建及应用，是中国中医科学院首席研究员、中国中医科学院西苑医院男科主任、博士生导师、博士后合作导师、主任医师、享受国务院特殊津贴专家郭军最近提出的，近期发表在世界中西医结合杂志【2020；15（8）,1553~1555】。根据中医经典及30余年临床实践提出的中医男科新理论，具有重要的临床实用价值及理论指导意义，是我国中医男科学又一理论创新。 中医男科学是运用中医学理论和中医临床思维解决男科疾病诊断、治疗、预后及预防、康复、调摄等问题的临床学科。脑、心、肾、精室以精血为基础， 以督脉为纽带; 脑、心主神， 影响肾和精室藏泄， 男子以肾为体，以精室为用。脑、心、肾、精室生理上相互为用， 病理上相互影响， 体现形神一体观。该轴在男子生理及发病中具有主导作用， 能有效指导男科疾病的诊断与治疗。脑、心、肾功能正常与否关系到精室功用正常与否， 反之亦然。 “脑-心-肾-精室”轴理论的构建， 源自于中医经典， 充实于临床实践， 以“形神一体”观为指导， 阐述男科发病、诊治的主轴线， 并在其指导下探索辨证用药、针灸选穴规律， “脑-心-肾-精室”轴丰富了中医男科基础理论，尤其该轴指导中医药治疗男性不育症、前列腺炎、良性前列腺增生症、前列腺癌、勃起功能障碍、早泄、性欲低下、血精症、慢性附睾炎、功能性不射精症等， 拓展了中医诊疗思路，有助于提高临床的疗效。

中国中医药信息学会男科分会制定的《慢性前列腺炎中西医结合多学科诊疗指南》今天正式发布。慢性前列腺炎是泌尿男科常见疾病， 国内报道发病率为 6%-32.9%。ＣＰ 包括Ⅱ 型慢性细菌性前列腺炎和Ⅲ 型慢性前列腺炎／慢性盆腔疼痛综合征。 本病属于中医“ 精浊”、 “ 白浊”等范畴。 由于 ＣＰ 临床表现复杂、 病情缠绵难愈， 临床诊治中涉及泌尿外科、 男科、 心理科、 感染科、疼痛科、 盆底外科、 针灸科等， 多学科（ ＭＤＴ） 共同诊疗具有一定优势， 可为本病的临床诊治提供一个新思路和新途径。目前 ＣＰ 诊疗过程存在治疗方案欠规范、 多学科参与度不足、疾病整体化管理不系统、治疗效果不理想等问题。 因此， 中国中医药信息学会男科分会组织相关领域专家， 结合国内外最新临床证据制订本指南， 为临床医师从多学科协同诊治 ＣＰ 提供参考， 发挥 ＭＤＴ 在 ＣＰ 管理中的作用。

2020 EAU性腺功能减退症（LOH）指南解读（下）欧洲泌尿外科学会(EAU) 2020年系列指南已于2020年3月25日正式发布，其中性与生殖健康指南旨在全面概述与成年男性性健康和生殖健康相关的医学方面。这些指南涵盖了以前的EAU关于男性性功能障碍、男性不育症和男性性腺功能减退的指南。本文由北京市第一中西医结合医院泌尿外科于文晓博士、中国中医科学院西苑医院男科高庆和博士对男性性腺功能减退症（以下简称《指南》）进行解读。分为上下两部分包括男性性腺功能减退症的定义、流行病学、病因学、病理生理、诊断及治疗等内容。本文由中国中医科学院西苑医院男科郭军主任医师审校。1.6 LOH治疗1.6.1治疗LOH的适应症和禁忌症 有症状而性腺功能低下（总睾酮<12 nmol/L）且无特定禁忌症的患者适合接受睾丸激素治疗（表4）。 绝对禁忌症是未经治疗的乳腺癌和前列腺癌(PCA)。急性心血管事件以及未得到控制或控制不佳的充血性心力衰竭和严重的下尿路症状(国际前列腺症状评分(IPSS)>19)代表其他相关禁忌症，因为没有足够的信息表明睾酮治疗对这些患者存在长期效果。此外，静脉血栓栓塞症的阳性家族史需要进一步的分析，以排除未诊断的血栓-纤溶功能低下的情况。这些患者在睾酮治疗开始前需要进行仔细咨询。血细胞比容(HCT)高于54%应根据临床情况要求停用睾酮、减少剂量、改变剂型和静脉滴注，以避免任何潜在的心血管并发症。在睾酮治疗开始之前，应仔细评估较低的基线HTC水平(48-50%)，以避免治疗过程中出现病理性升高，特别是在患有慢性阻塞性肺病(COPD)或阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等高危男性的情况下。因此，弗雷明翰心脏研究表明，HTC>48%代表着与冠心病(CAD)风险和死亡率增加相关的状况，并与心血管疾病相关。最后，睾酮治疗抑制促性腺激素和内源性睾酮分泌以及精子生成。因此，睾酮治疗在想要生育的个体中是禁忌。继发性性腺功能减退症的特征是促性腺激素水平低或不适当地正常；因此，如果需要生育，其理论基础是用促性腺激素和促黄体生成素类似物取代促性腺激素。1.6.2睾酮治疗结果1.6.2.1性功能障碍 性功能问题是性腺功能减退患者的主要症状。一致证据表明，性腺功能低下的男性(总睾酮<12nmol/L)应用睾酮治疗可能对性生活的几个方面有益处；相反，没有证据表明使用睾酮治疗对性腺正常男性性功能障碍有益。对性功能的有益影响似乎更多地与睾酮水平正常化有关，而不是使用的特定睾酮处方。最近使用国际勃起功能指数(IIEF)作为一个可能的结果评估工具，对仅使用安慰剂对照的RCT进行的荟萃分析显示，睾酮治疗显著改善勃起功能(根据IIEF-勃起功能领域评分)，并且较严重的性腺功能低下症(即总睾酮<8nmol/L)的患者比较轻的性腺功能低下症患者(即总睾酮<12nmol/L)更有可能取得更好的改善。(注：根据国际勃起功能指数(IIEF))，睾酮治疗可显著改善勃起功能(根据IIEF-勃起功能领域评分)，且较严重的性腺功能低下(即总睾酮<12nmol>65岁)男性的12项性活动指标中有10项持续改善，特别是性交、自慰和夜间勃起的频率(根据PDQ-Q4衡量)。改善的程度显示与血清总睾酮、FT和E2水平的升高成正比，无法证明阈值水平。此外，一项对220名患有或不患有T2 DM的METs男性的研究还发现，那些报告性问题的男性的性功能确实有所改善，IIEF评分有所改善，性欲和性满意度也有特别的提高。1.6.2.2与睾酮充足的男性相比，迟发性性腺功能减退症患者的身体成分和代谢特征与较大百分比的脂肪含量和较小的肌肉含量有关。低睾酮的主要影响是增加内脏脂肪，但也会导致肝脏和肌肉中脂质的沉积，并与动脉粥样硬化有关。如上所述，一些已发表的数据表明，睾酮疗法降低了体脂，增加了肌肉含量。此外，通过睾酮治疗也发现可以减少腰围、降低体重和BMI，这些效果在治疗12个月后更加明显。然而，应该认识到，这些结果主要来自注册和观察性试验，由于睾酮暴露组的非随机分布存在选择性偏差的风险，这些试验具有重大局限性。因此，从随机对照试验得出的数据显示，只有相同数量的脂肪含量和肌肉含量得到改善，而体重没有任何改变。1.6.2.3情绪和认知 几项观察性研究记录了抑郁症状、生活质量下降和性腺功能减退之间的关系。然而，性腺功能减退与抑郁症的发病率之间的特定关系尚未明确。只有少数安慰剂对照的RCT研究了睾丸激素疗法在改善抑郁症状中的作用。来自TTrials的数据表明，使用多种仪器作为连续措施，睾丸激素疗法可改善情绪和抑郁症状。然而，最终的影响幅度很小。根据这一数据，对现有研究进行的最大规模的荟萃分析，包括来自27项随机对照试验的1890名性腺功能低下的男性(基线总睾酮<12nmol/L或FT<225pmol/L)，证明睾酮治疗的阳性效果在症状较轻的患者中尤为明显。睾酮治疗T2 DM的BLAST研究报告说，与没有抑郁的男性相比，那些有抑郁的男性对性功能障碍症状的反应较少。有关睾酮治疗对生活质量影响的可靠数据有限。尽管最近的荟萃分析表明睾酮治疗比安慰剂有显著的效果，但其幅度较低，异质性较高，因此降低了该效果的科学价值。睾酮疗法在认知障碍患者中的作用更加不确定。TTrials评估了493名与年龄相关的记忆障碍患者接受睾酮治疗的效果，以评估认知功能几个方面的可能改善。然而，最终结果未能证明睾酮疗法在改善认知功能方面有任何有益的效果。1.6.2.4骨 证据表明，骨矿化需要在正常范围内循环性类固醇。轻度性腺功能减退与骨量减少/骨质疏松之间的可能联系很弱，而严重性腺功能减退(总睾酮<3.5 NM)经常与骨质丢失和骨质疏松症有关，与患者年龄无关。两个独立的荟萃分析显示，睾酮治疗对骨密度(BMD)有积极影响，在腰椎水平的影响最高。同样，来自TTrials的数据证实，睾酮治疗增加了性腺功能减退男性的骨密度，特别是在腰椎水平。然而，现有的数据不足以确定单独使用睾酮治疗对骨折风险的影响。此外，在高危骨折的性腺功能减退患者中使用睾酮治疗作为抗吸收治疗的辅助手段还没有确定。因此，对于性腺功能低下的骨折高危男性，单用抗吸收疗法必须是首选治疗方法。联合抗再吸收治疗和睾酮治疗应仅与性腺功能减退相关的症状联合使用。1.6.2.5活力和体力 睾酮刺激肌肉生长和力量的作用是公认的。因此，雄激素-合成类固醇(AAS)在几项竞技运动中已被用作提高体能的增强剂。为此，性腺功能低下男性的睾酮治疗已被证明既能增加肌肉质量，又能减少脂肪质量，但对最终体重的影响有限。尽管有这些证据，睾酮疗法在行动能力受限的老年男性中的作用仍不清楚。1999-2004年国家健康和营养检查调查的结果无法得出总体循环睾酮水平和体力活动量之间的任何联系。然而，在非肥胖男性中，那些体力活动量最高的四分位数的人比那些体力活动最低的四分位数的人有明显的低或低于正常睾酮的可能性。来自TTrials的数据表明，睾丸素治疗不会显著增加参加身体功能试验的387名受试者在6分钟内步行距离增加>50米的比例或绝对步行距离增加。然而，当TTrials的整个人群被考虑时，报告了对这两个参数的显著的积极影响，尽管影响不大。类似的数据也来自活力试验。1.6.3治疗选择1.6.3.1生活方式因素 如上所述，功能性性腺功能减退常常与肥胖和代谢紊乱有关。因此，减肥和改变生活方式应该是所有患有性腺功能减退的超重和肥胖男性的首选方法。先前的荟萃分析证明，低卡路里饮食能够通过增加总睾酮和FT、降低雌激素和恢复正常的促性腺激素循环水平来逆转肥胖相关的继发性性腺功能减退。最近的一项最新荟萃分析证实了这一点，该分析显示睾酮的增加与体重减轻显著相关。通过体力活动也可以得到类似的结果，这与预定运动的持续时间和减肥效果有关。然而，应该认识到，在低卡路里饮食和体力活动后观察到的睾酮水平的增加相当温和(1-2nmol)。此外，应该认识到，60%到86%的减肥率在三年后恢复，75%到121%的减肥率在五年后恢复。通过减肥手术可以获得更大的睾酮增加，这会导致平均增加约10nmol/L，这取决于体重下降的程度。改变生活方式是管理肥胖的一个相关而重要的部分；然而，一些证据表明，与单纯改变生活方式相比，在肥胖男性中，接受睾酮治疗的男性从睾酮缺乏相关症状的症状缓解中获益最大，而未接受治疗的男性则没有。因此，有限的证据表明，在有症状的性腺功能减退的男性中结合生活方式干预和睾酮治疗可能会产生更好的结果。特别是，一项大型的安慰剂对照RCT正在进行中，目的是确定睾酮治疗联合生活方式干预或单独生活方式干预是否可以在两年内降低T2 DM发病率并改善糖耐量。这次RCT的结果将更好地阐明这一点。1.6.3.2治疗选择 有几种睾酮制剂可供选择(表5)。不同睾酮产品之间的直接比较仍然缺乏。睾酮治疗的候选人应该充分了解所有可用的睾酮制剂的可能风险和益处。最终的选择应该基于临床情况、睾酮制剂的可用性以及患者的需要和期望。1.6.3.2.1口服配方 睾酮与一种长链脂肪酸(十一酸睾酮；TU)的酯化反应使睾酮能够通过淋巴系统被肠道吸收，绕过肝脏代谢。自20世纪70年代以来，该配方一直在油酸中使用，最近又在蓖麻油和月桂酸丙二醇酯(TU CAPS)的混合物中进行了重新配方，使药物可以在室温下保持，而不会对产品产生任何降解。主要的限制与生物利用度差有关，而生物利用度强烈依赖于膳食脂肪含量。最近，美国食品和药物管理局批准了一种口服TU的新配方，该配方加入了液体填充的硬胶囊给药系统，并含有更高数量(225mg)的化合物，从而提高了口服利用度。在一项持续约4个月的开放标签研究中(NCT02722278)，在接受TU CAPS配方的166名性腺功能低下的受试者中，有145人(87%)在治疗结束时的平均总睾酮浓度在正常的优性腺范围内。然而，TU CAPS化合物在欧洲不可用。美斯特隆是一种5α-二羟色胺衍生物，可用于口服。与DHT一起，它不能转化为雌激素，可以用于有限的时期和特定的适应症，如出现疼痛的女性乳房。然而，缺乏完整的睾丸素生物活性严重限制了其长期使用。1.6.3.2.2肠胃外制剂 注射用睾酮制剂可根据其半衰期进行分类(表5)。丙酸酮是一种短期酯类制剂，需要多次分级剂量(通常为50毫克，每两到三天一次)，因此是其使用的主要限制。Cypiate和Enanthate-T酯是短期制剂，需要每两到四周给药一次。一些国家提供了一种含有混合睾丸酮酯(TU、异丙酸酯、丙酸苯酯、丙酸-苏斯塔农)的配方，可使睾酮更顺畅地释放到血液循环中。使用这些较旧的配方与血浆睾酮浓度的大幅波动有关，这通常被患者报告为令人不快，并可能导致副作用，如红细胞增多症。更持久的TU注射制剂已被广泛获得；该制剂已被证明具有非常好的安全性/效益性，最初的剂量方案为每12周1，000毫克，然后是6周的负荷量，但可以在3至5次注射后根据谷底(注射前水平)调整到10至14周的频率，以维持治疗范围内的水平(通常大于12nmo/L，在那个时间点低于18nmol/L)。1.6.3.2.3睾酮透皮制剂 在现有的透皮制剂中，睾酮凝胶是最常用的制剂。这种凝胶很快就会被角质层吸收，在皮下组织内形成一个蓄水池，每天使用一次后，睾丸素就会从皮下组织中持续输送24小时。这些配方已被证明可以使血清睾酮水平正常化，具有极好的安全性。此外，特定设备和皮肤增强剂的引入使药物的皮肤渗透性更好，从而减少了潜在的副作用。与睾丸激素贴片相比，局部皮肤不良反应有限，但它们可能会在与皮肤表面近距离接触期间允许睾酮转移。可以通过穿衣服或将凝胶涂抹在通常不接触的皮肤表面(例如，大腿内侧表面)来降低风险。此外，为了减少凝胶的使用总量和皮肤上的残留量，睾酮凝胶的新配方被引入，睾酮浓度为1.62-2%。另一种透皮睾酮制剂包括一种外用的、基于酒精的睾酮(2%)溶液，每天必须使用计量喷雾器将其涂抹在腋下一次。这种睾丸素配方在欧洲是买不到的。应监测睾酮水平，以优化睾酮剂量。最好在使用凝胶后2-4小时内采血，以吸收的睾酮峰值水平作为适当治疗水平的参考。使用后的睾酮水平可能会有所不同，可能需要重复测量，特别是有时由于不经意间，静脉穿刺部位的皮肤可能会被凝胶污染，导致假升高的结果。在一些欧洲国家，DHT以2.5%的水醇凝胶的形式出售。它被迅速吸收，在2-3天内达到稳定状态。与已报道的甲甾酮相似，DHT不是芳香化的，但可用于治疗特殊情况，如男性乳房发育症和小阴茎。1.6.3.2.4经粘膜制剂1.6.3.2.4.1经口腔睾酮制剂 在几个国家仍有睾酮口腔制剂。它由一种缓释粘附性口腔睾丸素片剂组成，每天需要两次涂抹在上牙龈上。该药片在口腔中不能完全溶解，必须在12小时后取出。该配方已被证明可以将睾酮水平恢复到生理范围内，局部问题轻微或短暂，包括牙龈水肿、起泡和牙龈炎。1.6.3.2.4.2经鼻睾酮制剂 一种用于鼻腔给药的凝胶在一些国家有售，包括美国和加拿大。它需要使用特定的计量泵每天给药两到三次。该应用快速、非侵入性、方便，并且避免了与其他外用产品观察到的二次转移。1.6.3.2.5真皮下制剂 皮下植入睾酮颗粒在美国、英国和澳大利亚都有销售，是目前可获得的最长的睾酮配方，持续时间从4个月到7个月。然而，该过程是侵入性的，可能对患者没有吸引力。1.6.3.2.6抗雌激素制剂 包括选择性雌激素受体调节剂(SERMs)和芳香化酶抑制剂(AI)，已被认为是恢复功能性继发性性腺功能减退或特发性不育男性睾酮水平和生育能力的“非标签”治疗方法。从本质上讲，它们通过防止雌激素下调性健康和生殖健康-2020年3月HPG轴发挥作用，因此对患有肥胖症和代谢障碍的男性特别有用。在后一种情况下，假设是脂肪组织过多导致芳香化酶活性和雌激素水平增加，导致HPG受损。由于其可能的作用机制，它们需要一个完整的HPG轴，并且由于HPG轴的器质性损伤，它们不能在原发性性腺功能减退或继发性性腺功能减退中发挥作用。两种SERM都已用于临床实践，SERM根据靶组织的不同将ER与激动剂或拮抗剂作用结合，AIS可防止雄激素通过芳香化酶转化为雌激素。到目前为止发表的证据很差；所有这些产品都是标签外的治疗方法，由于SERM对静脉血管的兴奋作用，可能会使男性更容易患上静脉血栓栓塞性疾病。在这种情况下，应该警告患者静脉血栓栓塞性疾病的潜在风险增加，尽管缺乏数据。长期使用这些药物可能导致骨密度降低和骨质疏松症的发展，潜在地增加骨折的风险。1.6.3.2.7促性腺激素 考虑到前述关于使用抗雌激素的限制，促性腺激素治疗应被视为希望成为父亲的继发性性腺功能减退症男性的标准治疗(表5)。这种治疗是基于使用从孕妇尿液中提纯的人绒毛膜促性腺激素(HCG)。最昂贵的重组人绒毛膜促性腺激素(RhCG)和促黄体生成素(RhLH)配方没有提供临床优势。根据现有证据的荟萃分析，HCG应该与FSH一起使用，因为联合治疗会产生更好的结果。与HCG相似，使用重组FSH(RFSH)与尿源性制剂相比似乎没有提供任何优势。1.7性腺机能减退管理的安全性和进展1.7.1性腺机能减退和生育问题 药物治疗性腺机能减退的目的是提高睾丸激素水平。首选是施用外源性睾丸激素。然而，尽管外源性睾丸激素对性腺功能低下的临床症状有好处，但它也抑制垂体腺的促性腺激素分泌，导致精子发生和精子细胞成熟受损。因此，性腺功能减退男性不宜使用睾丸激素治疗。当存在继发性性腺功能减退症时，促性腺激素疗法可以维持正常的睾丸激素水平并恢复精子产生。1.7.2男性乳腺癌 体外和体内研究已清楚地证明，乳腺癌的生长受到睾丸激素和/或通过不同机制和途径转化为E2的显着影响。因此，SERMs的使用仍然代表着治疗该癌症的重要治疗选择。尚无关于睾丸激素治疗在成功治疗男性乳腺癌患者中的作用的信息；因此，治疗和活动的男性乳腺癌应被视为睾丸激素治疗的绝对禁忌症。1.7.3下尿路症状/良性前列腺增生 基于前列腺生长取决于雄激素的假设，历史上睾丸激素治疗引起了对受良性前列腺增生（BPH）影响的患者加重下尿路症状（LUTS）的可能性的一些担忧。然而，临床前和临床数据表明，雄激素水平低而不是高可能会降低膀胱容量，改变组织组织学并降低平滑肌与结缔组织的比率，从而损害尿动力学。 一项对60名接受睾丸激素治疗的患者进行了为期6个月的试验显示，尽管PSA含量增加，但排空后残留尿液和前列腺体积无显着差异，而IPSS所测量的储藏症状却得到了明显改善。更大的治疗前前列腺体积是LUTS改善的预测因素。一项对428名接受睾丸激素治疗八年的男性的长期研究表明，IPSS评分显着改善，Qmax和残余尿量无变化，但前列腺体积也显着增加。同样，来自男性性腺机能减退登记处（RHYME）的数据，包括999名受试者，随访了3年，也没有记录前列腺特异性抗原（PSA）水平的差异，接受睾丸激素治疗的男性的IPSS总评分与对于那些未经治疗的人。在意大利注册中心（SIAMO-NOI）也报道了类似的结果，该研究收集了来自15个中心的432名性腺功能减退男性的数据。因此，与安慰剂相比，可用的荟萃分析未发现LUTS发生明显变化。根据最新文献，没有理由阻止性腺功能减退/ LUTS患者的睾丸激素治疗。相反，有证据表明雄激素给药的益处有限。唯一值得关注的是重度LUTS患者（IPSS评分> 19），因为这些患者通常不包括在RCT中，因此限制了这些受试者中睾丸激素治疗的长期安全性数据。1.7.4前列腺癌（PCa） 大量的观察性研究未能证明循环中较高的睾丸激素水平与PCa之间有任何关联。另一方面，旨在调查睾丸激素水平低与PCa风险之间关系的分析研究发现，fT水平非常低的男性患上中低级PCa的风险降低，但没有患上高度疾病的机会显着增加。这种独特的模式在先前的研究中也得到了报道，例如卫生专业人员随访研究，PCPT和度他雄胺减少前列腺癌事件（REDUCE），具有不同的意义。最新的荟萃分析（包括27份安慰剂对照的RCT）未发现睾丸激素治疗1年后PSA水平升高的证据。当考虑报告PCa发生的11项研究时，荟萃分析未发现PCa风险增加的证据。但是，一年的随访时间被认为太短，无法得出有关PCa发生的结论。此外，该分析也仅限于随访时间超过一年的研究，但未发现PSA水平有明显变化或PCa风险增加。此外，在三项独立的注册表研究中，对1,000多名接受睾丸激素治疗的患者进行了为期五年的中位随访，结果PCa的发生率始终低于一般人群的报告发病率。最近的一项大型观察性研究报告了类似的结果，该研究包括10,311名接受睾丸激素治疗的男性和28,029名对照，平均随访时间为5.3年。此外，同一项研究还显示，与对照组相比，睾丸激素治疗累积剂量最高的三分位数受试者的PCa风险降低。对于PCa幸存者，尚未确定其复发和进展风险的安全性。文献中的数据有限，大多数病例系列没有提供足够的数据来得出明确的结论（例如，随访时间不足，样本量小，对照组缺乏，研究人群和治疗方案的异质性等）。最近，一项来自13项研究的荟萃分析包括608名患者，其中109名有高危PCa病史，随访时间为1到189.3个月，这表明睾丸激素治疗不会增加风险。生化复发，现有证据非常有限，限制了数据解释。可以从另一项荟萃分析得出类似的考虑，该荟萃分析包括大量研究（n = 21）。重要的是要认识到，分析的绝大多数研究包括格里森评分<8的低风险患者。总之，最近的文献不支持性腺功能减退男性进行睾丸激素治疗的PCa风险增加。另一方面，尽管显然有必要在晚期PCa男性中避免使用睾丸激素，但长期无PCa幸存者雄激素安全性的前瞻性数据，如果没有疾病复发，则应谨慎选择对症治疗性腺功能减退的男性在这种情况下。具体而言，应充分建议患者在这种情况下睾丸激素治疗的长期效果尚不清楚，需要进一步研究。如果在开始睾丸激素治疗之前未发现隐匿性PCa的存在，则治疗可能掩盖了在治疗6至9个月后PSA早期升高所检测到的癌症。由于缺乏关于安全性的有力证据，因此，应与患者充分讨论在先前接受过PCa治疗的有症状的性腺功能减退男性中是否可能使用睾丸激素治疗，且仅限于低风险受试者。1.7.5心血管疾病 证据表明性腺功能减退的男性患CVD的风险增加。 LOH是否是动脉粥样硬化的原因或结果尚未明确确定。迟发性性腺功能低下与CV危险因素有关，包括中枢性肥胖，胰岛素抵抗和高血糖，血脂异常（总胆固醇升高，LDL-胆固醇，甘油三酸酯和HDL-胆固醇低），血栓形成倾向和慢性炎症状态。动脉粥样硬化本身是一种慢性炎性疾病，其将促炎性细胞因子释放到循环系统中，已知该因子可抑制睾丸激素从HPG轴释放。在MetS和/或T2DM男性中使用睾丸激素治疗的RCT证据表明，在心血管风险中有一些益处，包括降低中央肥胖，胰岛素抵抗，总胆固醇和LDL胆固醇以及抑制循环细胞因子。但是，由于这些研究的模棱两可性质，因此不建议将睾丸激素疗法用于特定症状以外的适应症。 已发表的数据表明，LOH与全因和CVD相关的死亡率增加相关。这些研究得到荟萃分析的支持，该分析得出结论认为性腺功能低下是心血管疾病死亡和发病的危险因素。重要的是，睾丸激素水平低的男性与经血管造影证实为冠心病的性腺癌男性相比，早期死亡的风险是其两倍。纵向人口研究报告说，与下三个四分位数的合并数据相比，睾丸激素在正常范围的上四分位数的男性发生CV事件的数量减少了。 PCa的雄激素剥夺治疗与CV事件和猝死的风险增加有关。相反，两项长期的流行病学研究报道，血清睾丸激素水平正常的男性心血管事件减少。勃起功能障碍与CVD独立相关，可能是男性患有动脉粥样硬化的首例临床表现。患有性腺功能低下和/或ED的男性可能患有潜在的CVD的知识应促使对他们的CV风险状况进行个人评估。应评估已患有CVD的男性和接受雄激素剥夺疗法的患者的个人危险因素（例如生活方式，饮食，运动，吸烟，高血压，糖尿病，血脂异常）并进行治疗。初级保健临床医生可以降低心血管疾病的风险，但是应积极推荐睾丸激素治疗的临床医生对他们进行适当的咨询。如果合适，可以将其转介给心脏病专家进行风险分层和合并症的治疗。关于睾丸激素治疗是否会影响心血管预后，尚无RCT可以提供明确的答案。 Ttrial（n = 790）对老年男性的一项研究，TIMES2（n = 220）和针对MetS和T2DM男性的BLAST研究以及对老年男性的脆弱和虚弱研究-所有持续时间一年-没有发现重大不良心血管事件（MACE）的增加。在这种情况下，MACE被定义为心血管死亡，非致命性急性心肌梗塞，急性冠状动脉综合征，中风和心力衰竭的综合症状。在接受睾丸激素治疗的已知心脏病患者中，在3到12个月之间进行的随机对照试验并未发现MACE事件增加，但确实报告了心脏缺血，心绞痛和功能锻炼能力的改善。欧洲药品管理局（EMA）表示，“相互承认和权力下放程序协调小组”（CMDh）是代表欧盟成员国的监管机构，已达成共识，没有一致的证据表明心脏病风险增加缺乏激素的男性患有睾丸激素（一种称为性腺机能减退的疾病）。但是，将根据最新的安全性证据更新产品信息，并警告在使用这些药物治疗男性之前，应通过体征和症状以及实验室检查来确认睾丸激素缺乏。总体而言，就MACE而言，干预研究的当前可用数据表明，长达三年的治疗，睾丸激素治疗的风险没有增加。目前公开发表的证据表明，对于睾丸激素水平正常的患者，睾丸激素治疗对诊断为性腺功能减退的男性具有MACE中性或有益作用。但是，对于睾丸激素治疗三年的疗程，这些发现可能被认为是足够可靠的，此后没有可用的研究可能排除进一步的或长期的CV事件。1.7.5.1心脏衰竭 严重慢性心力衰竭的男性禁止使用雌甾酮治疗，因为体液潴留可能导致病情加重。包括十二个月持续时间中的一个在内的一些研究表明，患有中度慢性心力衰竭的男性可能会受益于低剂量的睾丸激素，这些睾丸激素水平可达到正常范围的睾丸激素水平。如果决定治疗患有慢性心力衰竭的男性性腺功能减退症，则必须定期对患者进行临床评估以及睾丸激素和血细胞比容的仔细随访。有趣的观察是，未经治疗的性腺功能低下会增加心力衰竭男性的再入院率和死亡率。1.7.6红细胞增多症 血细胞比容升高是睾丸激素治疗最常见的副作用。促红细胞生成是一种正常的生物学作用，它会增加向睾丸激素敏感组织（例如横纹肌，平滑肌和心肌）的氧气输送。通常在睾丸激素治疗开始后的三到十二个月内，血细胞比容超出正常范围的任何升高都是明显的。但是，在随后增加睾丸激素剂量，将制剂模式从局部给药转换为肠胃外给药以及出现合并症（可能与血细胞比容增加（例如呼吸系统疾病或血液病）有关）的情况下，也会发生红细胞增多症。没有证据表明血细胞比容增加到54％（包括54％）会对健康造成任何不利影响。如果血细胞比容超过54％，则说明睾丸激素是独立的，但CV事件和死亡率升高的相关性较弱。任何关系都是复杂的，因为这些研究是基于任何原因引起的继发性红细胞增多症，包括吸烟和呼吸系统疾病。没有具体的研究，包括只有睾丸激素诱导的红细胞增多症的男性。三项大型研究尚未显示任何证据表明睾丸激素治疗与静脉血栓栓塞风险增加有关。然而，一项研究表明，在开始睾丸激素治疗后六个月，风险增加达到峰值，然后在随后的时期下降。没有研究报告是否监测了血细胞比容，睾丸激素和/或E2水平。较高的内源性睾丸激素或E2水平与较高的静脉血栓栓塞风险无关。一项研究报告了42例静脉血栓栓塞，其中40例诊断为潜在的血栓形成性疾病（包括凝血因子V Leiden缺乏症，凝血酶原突变，高半胱氨酸尿症）。通过评估组织纤溶酶原激活物或纤溶酶原激活物抑制物-1酶的活性或纤维蛋白原水平，在患有慢性稳定型心绞痛的男性的睾丸激素治疗的RCT中，对凝血没有不良影响。对睾丸激素治疗的RCT进行的荟萃分析报告说，静脉血栓栓塞症的病例通常与潜在的未被诊断的血友病-血纤蛋白溶解异常有关。如果开始治疗前基线水平接近正常上限，则使用睾丸激素疗法更可能发生血细胞比容升高。在睾丸激素治疗中血细胞比容升高的额外风险包括因素，例如基线时的吸烟或呼吸道疾病。更高的血细胞比容值在肠胃外而不是局部用药中更为常见。对于已患有CVD的男性，建议在开始睾丸激素治疗之前明确诊断为性腺功能减退，并在治疗过程中监测睾丸激素和血细胞比容。在不存在任何合并症或急性心血管或静脉血栓栓塞的情况下血细胞比容升高可以通过减少睾丸激素剂量，改变配方或通过静脉穿刺术（500mL）升高血细胞比容很高来解决，并在必要时重复进行。通常无需停止睾丸激素治疗。1.7.7阻塞性睡眠呼吸暂停 没有证据表明睾丸激素疗法可导致睡眠呼吸暂停的发作或恶化。已经证明，合并持续气道正压通气（CPAP）加上睾丸激素凝胶的治疗比阻塞性睡眠呼吸暂停更有效。在一项随机对照试验中，与安慰剂相比，治疗严重睡眠呼吸暂停的男性睾丸激素治疗七周后氧饱和度指数和夜间低氧血症降低，但这种变化在治疗十八周后不明显，并且与基线睾丸激素没有关联水平。1.7.8进展研究 事实证明，性腺功能减退男性的睾丸激素替代疗法可有效缓解症状和体征，并具有特定的时间依赖性。TTrials清楚地表明，睾丸激素治疗最早可在开始睾丸激素治疗后三个月改善性症状。从可用的荟萃分析中得出了相似的结果。因此，应在治疗三个月后计划首次评估。根据患者特征以及生化测试结果，可能需要在六个月或十二个月进行进一步评估。表6总结了在睾丸激素治疗期间应监测的临床和生化参数。 设计试验的目的是将年轻人的血清睾丸激素浓度维持在正常范围内（280-873 ng / dL或9.6-30 nmol/L。这种方法产生了良好的获益/风险比。睾丸激素水平评估的正确时机可能会因所用睾丸激素制剂的类型而异（表5）。睾丸激素参与红细胞生成和前列腺生长，因此在睾丸激素治疗之前和期间必须对PSA和血细胞比容进行评估，但重要的是要认识到，年龄小于40岁的男性中PCa的风险非常低。70岁以上男性的PCa死亡尚未被认为足以在一般人群中进行监测，因此，通过测定40岁以下男性和70岁以上男性在睾酮治疗期间的PSA和DRE来筛选PCa应与患者讨论。 基线评估以及至少每年的糖代谢曲线评估可能是一个合理的考虑因素，尤其是在功能性性腺功能减退症的治疗中。此外，由于睾丸激素治疗对低或中度骨折风险的性腺功能减退的男性可能有益，因此在基线和睾丸激素治疗后的18-24个月内，也可能考虑采用双能X线骨密度仪（DEXA）骨扫描，尤其是在那些性腺功能减退更为严重的受试者。直肠指检可以发现前列腺异常，甚至在PSA值正常的男性中也可能出现。因此，在基线和睾丸激素治疗期间，所有男性都必须接受DRE。因PSA增加或前列腺异常而停止睾丸激素治疗或进行前列腺活检的决定应基于当地PCa指南。人们普遍认为，比起睾丸激素疗法，血细胞比容的任何增加> 54％都需要撤消睾丸激素疗法和静脉放血，以避免潜在的副作用，包括静脉血栓栓塞和CV事件，尤其是在高危人群中。在风险较低的患者中，可以通过减少睾丸激素的剂量以及通过更换穿刺术和静脉穿刺术来控制这种情况。应当仔细调查静脉血栓栓塞的阳性家族史，并就睾丸激素治疗向患者提供咨询，以避免/预防血友病-血纤蛋白溶解的情况。最后，对于已患有CVD或具有较高CVD风险的男性，应谨慎使用。致谢：本文翻译工作得到了中国中医科学院西苑医院男科研究生郭俊、赵丰协助完成！

【EAU 2020】慢性盆腔疼痛指南解读（上）——分类、流行病学及诊断EAU 2020系列指南已于2020年3月25日正式发布。本文为慢性盆腔疼痛指南（以下简称《指南》）的解读，包括慢性盆腔疼痛的定义、分类、流行病学、病因学、病理生理、诊断及治疗等内容。分为上下两部分解读，上部分由中国中医科学院西苑医院男科高庆和博士解读，下部分由中国中医科学院西苑医院男科王福副主任医师解读。由中国中医科学院西苑医院男科郭军主任医师审校。解读说明：慢性盆腔疼痛包括泌尿外科、妇科、胃肠、心理、骨科、盆底等多学科内容，此次解读仅针对男性慢性盆腔疼痛，《指南》解读可供泌尿科医生、男科医生、物理治疗师、心理医生和疼痛医生等参考。解读中难免有疏漏和不当之处，敬请批评指正！1定义及分类1.1慢性盆腔疼痛（CPP）慢性盆腔疼痛（Chronic PelvicPain，CPP）是骨盆结构中感觉到的慢性或持续性疼痛。通常与认知、行为、性，以及下尿路、肠道、盆底功能障碍有关。慢性盆腔疼痛可分为有明确病理变化(如感染或癌症)和没有明显病理变化两种。建议将前者称为“特定疾病相关性盆腔疼痛”，将后者称为“慢性盆腔疼痛综合征”。1.2慢性盆腔疼痛综合征(CPPS)慢性盆腔疼痛综合征（Chronic PelvicPain Syndrome，CPPS）是没有感染或其他局部病理变化时发生的慢性盆腔疼痛。慢性盆腔疼痛综合征是慢性盆腔疼痛的一个分支。慢性盆腔疼痛综合征的痛觉可集中在单个或多个盆腔器官，甚至与慢性疲劳综合征、纤维肌痛或干燥综合征等全身症状相关。当疼痛局限于单个器官时，可考虑使用如膀胱痛综合征。但感知疼痛的末端器官可能不是疼痛产生的中心，在大多数情况下存在多系统的原因，因此有观点认为将终末器官保留在分类中是不合适的。表1：慢性盆腔疼痛综合征1.泌尿系疼痛综合征前列腺疼痛综合征前列腺疼痛综合征(Prostate pain syndrome，PPS)是持续性或反复发作的疼痛(可通过前列腺触诊明确)。同时没有感染或其他明显的局部病理变化。术语“慢性前列腺炎”仍然等同于PPS。《指南》认为，慢性前列腺炎是一个不恰当的术语，尽管人们有很长的使用历史。美国国立卫生研究院(NIH)包括感染(I型和II型)，《指南》认为这种感染不应被视为PPS，而应视为与特定疾病相关的盆腔疼痛。但国际疼痛研究协会（IASP）文件的一些作者建议使用男性的CPPS来代替PPS，得到大多数人的同意。膀胱疼痛综合征膀胱疼痛综合征是在膀胱区感觉到的持续性或复发性疼痛，并伴有其他症状，如随着膀胱充盈和白天和/或夜间尿频，疼痛恶化。同时没有证实的感染或其他明显的局部病理变化。BPS代表了一系列不同的疾病，可能有特定类型的炎症作为患者亚群的特征。阴囊疼痛综合征阴囊疼痛综合征是发生在阴囊内持续性或反复阵发性疼痛，可能与下尿路或性功能障碍的症状有关。同时没有感染或其他明显的局部病理变化。阴囊疼痛综合征是一个通用的术语，当疼痛部位不是睾丸或附睾时使用。疼痛不是在阴囊的皮肤上，而是在其内容物内，类似于特发性胸痛。睾丸疼痛综合征睾丸疼痛综合征是睾丸感到持续性或反复阵发性疼痛的发生，可能与下尿路或性功能障碍的症状有关。同时没有感染或其他明显的局部病理变化。附睾疼痛综合征附睾疼痛综合征是发生在附睾的持续性或反复阵发性疼痛，可能与下尿路或性功能障碍症状有关。同时没有感染或其他明显的局部病理变化。阴茎疼痛综合征阴茎疼痛综合征是发生在阴茎内的疼痛，不是在尿道，在没有感染或其他明显的局部病理的情况下。尿道疼痛综合征尿道疼痛综合征是在没有感染或其他明显局部病理的情况下，在尿道感觉到的慢性或反复发作的阵发性疼痛。输精管结扎术后疼痛综合征输精管结扎术后疼痛的频率可能高达1%，可能更频繁。其机制尚不清楚，是阴囊疼痛综合征的一种特殊形式。2.胃肠道盆腔疼痛综合征慢性肛门疼痛综合征慢性肛门疼痛综合征是在没有感染或其他明显局部病理的情况下，在肛门感觉到慢性或反复阵发性疼痛的发生间歇性慢性肛门疼痛综合征间歇性慢性肛门疼痛综合征是指严重的、短暂的、间歇性的疼痛，似乎发生在直肠或肛管，并以不规则的间隔发生。与排便无关。它可以被认为是慢性肛门疼痛综合征的一个亚组。3.肌肉骨骼系统盆底肌肉疼痛综合征盆底肌肉痛综合征是持续性或反复发作性盆底疼痛。目前尚无明确的局部病理变化。可能与盆底肌肉过度活跃或触发点有关。触发点可能出现在几块肌肉中，比如腹部、大腿和脊柱旁的肌肉，甚至那些与骨盆没有直接关系的肌肉。尾骨疼痛综合征尾骨疼痛综合征是在没有感染或其他明显局部病理的情况下，在尾骨区域出现的慢性或复发性发作性疼痛。2.流行病学、危险因素、病理生理CPP的焦点集中在外周-末端-器官机制上，如炎症或感染情况。虽然外周器官病理可以产生持续性和慢性疼痛，但CPPS中没有检测到外周正在进行的病理变化(如感染或肿瘤性疾病)。因此CPPS的许多机制基于中枢神经系统。危险因素包括心理状态、身体创伤和内分泌因素。心理因素，焦虑可以放大中枢疼痛，一项基于男性研究发现CPPS与既往的焦虑症相关。压力还可以产生长期的生物变化，应该询问患者产生这些生物反应并影响患者总体心理健康的不良生活事件。内分泌系统参与内脏功能，早期不良生活事件可能会改变下丘脑-垂体-肾上腺轴的发育和释放的化学物质。性激素也调节伤害感和痛觉。询问患者病史很重要，因为它们会影响患者的心理健康。慢性盆腔疼痛的潜在原因包括：1.持续的急性疼痛机制(与炎症或感染相关的机制)，可能涉及躯体或内脏组织。2.慢性疼痛机制，尤其涉及中枢神经系统。3.情感、认知、行为和性反应机制。在大多数CPP病例中，持续的组织创伤、炎症或感染均不存在。然而，产生反复创伤、感染或持续炎症的情况可能会在一小部分病例中导致CPP。如在急性细菌性前列腺炎中，10.5%的人最终出现CPPS状态。因此，评估的早期阶段需要寻找这些病理变化。当伤害性事件激活急性疼痛机制时，以及外周伤害性感受器转导的直接激活，也可能发生这些转导的敏感化，放大传入信号。虽然这些都是急性疼痛的机制，但传入信号的增加往往是慢性疼痛机制的触发因素，在没有正在进行的外周病理的情况下，这种机制可以维持对疼痛的感知。慢性盆腔疼痛综合征影响患者生活质量，产生抑郁、焦虑、情绪功能受损、失眠和疲劳。在诊断过程的早期识别并针对这些方面，相关的疼痛症状可得到改善。生活质量评估对盆腔疼痛患者很重要，应该包括身体、心理社会和情感工具，需要使用标准化和有效的工具。2.1前列腺痛综合征（1）前列腺炎症状的人群流行率从1%到14.2%。前列腺炎的风险随着年龄的增长而增加，50-59岁的男性比20-39岁的男性风险高3.1倍。（2）作为慢性疼痛综合征的共同特征，目前还没有发现单一的病因学解释。一种解释是，这种情况可能发生在暴露于一个或多个引发因素的易感男性中，这些因素可能是单一的、重复的或连续的。这些潜在因素包括感染、遗传、解剖学、神经肌肉、内分泌、免疫(包括自身免疫)或心理机制。这些因素可能会导致外周自身持久的免疫、炎症状态和/或神经源性损伤，造成急性和慢性疼痛。研究表明，前列腺慢性组织学炎症与症状进展显著相关。基于外周和中枢神经系统，涉及神经可塑性的敏感化可能导致中心性神经病理性疼痛状态。因此在PPS中通常不会发现组织损伤。PPS的疼痛起源与中枢神经系统有关，焦虑是其发展的危险因素。2.2膀胱疼痛综合征（1）膀胱疼痛综合征患病率的报告从0.06%到30%的不同。（2）膀胱的不明损害，导致尿路上皮损伤，神经源性炎症和疼痛，被认为是BPS的原因。BPS与非膀胱综合征如FM、CFS、IBS、抑郁、惊恐障碍、偏头痛、干燥综合征、颞下颌关节紊乱、过敏、哮喘和系统性红斑狼疮有关。尿道与膀胱具有密切关系，均覆盖尿路上皮，提示尿道疼痛综合征可能是BPS的一种形式。2.3性功能障碍（1）CPP和性功能障碍之间存在联系。一项1768名男性问卷调查，性功能障碍总患病率为49%。患有PPS的年轻男性勃起功能障碍的患病率高于普通人群，ED患病率从15.1%到48%不等。骨盆疼痛的男性患ED的概率更高。“慢性前列腺炎”、CPP症状(NIH-CPSI评分)和勃起功能障碍(国际勃起功能指数IIEF评分)之间的显著相关性被证实。其与早泄也存在相关性。（2）慢性盆腔疼痛是生理和心理因素复杂交互作用的临床表现。慢性疼痛及其治疗会削弱性能力。研究表明73%的慢性疼痛患者因疼痛而有不同程度的性问题。自尊下降、抑郁和焦虑等心理因素会导致性欲下降。（3）疲劳和疼痛等生理因素本身会导致性功能障碍。止痛药(阿片类和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)也可以降低性欲并延迟射精。盆腔疼痛可增加勃起功能障碍的风险。虽然与疾病相关的精神困扰和生活质量受损可能导致PPS患者性功能障碍，但勃起和射精障碍与更严重炎症状况有关。前列腺疼痛综合征患者具有更多的性问题。2.4肌筋膜疼痛综合征（1）92.2%骨盆疼痛中心就诊的男性有盆底肌肉功能障碍，无论是否有炎症(前列腺炎或膀胱炎)的证据。患者放松盆底肌肉时，盆底肌肉疗法能缓解直肠疼痛。（2）在泌尿生殖系统疼痛综合征中，肌肉压痛和触发点可能是疼痛的来源之一。中枢机制在这种肌肉痛觉发病机制中起着非常重要的作用。所涉及的肌肉可能是脊椎、腹部或骨盆肌肉复合体的一部分。疼痛可能局限于触发点，除了触发点，还可以发现骨骼附着物的炎症(终端炎)和法氏囊的炎症(滑囊炎)。某些姿势会以不同的方式影响不同的肌肉，因此可能会加剧或减轻疼痛。（3）慢性盆腔疼痛可能是肌肉疼痛的形式，与盆底肌肉使用不当有关。慢性前列腺炎患者在触摸盆底肌肉时会出现肌肉痉挛和肌肉张力增加并产生疼痛，肌肉放松可以减轻痉挛和疼痛。队列研究显示，51%的前列腺炎患者和7%的对照组有肌肉压痛。2.5阴囊疼痛综合征阴囊疼痛通常与特定的病理无关，疼痛在睾丸、附睾或输精管。髂腹股沟、生殖股和阴部神经支配阴囊。任何在神经起始处或沿神经走行的病理或干预可能导致阴囊感觉到疼痛。阴囊疼痛综合征有两种特殊的表现形式。第一种是输精管结扎后阴囊疼痛综合征。其机制尚不清楚，因此被认为是阴囊疼痛综合征的一种特殊形式。第二种特殊形式是腹股沟疝修补术后疼痛，可能是疝修补术的并发症。表2：证据和建议证据摘要证据等级CPP的机制是明确的，涉及神经可塑性和神经病理性疼痛。2神经可塑性和神经病理性疼痛导致对传入刺激的知觉增加，从而可能产生异常感觉和疼痛。1终末器官功能也可通过神经可塑性机制改变，出现功能症状。1将CPPS诊断为疼痛综合征是重要的，鼓励采用专科和多学科的整体管理方法。2建议推荐强度所有参与慢性盆腔疼痛(CPP)治疗的人都应该了解外周和中枢疼痛机制。强CPP患者的早期评估应包括针对特定疾病相关盆腔疼痛的调查。强对CPP患者的早期评估应包括对功能、情绪、行为、性和其他生活质量问题的评估，如对工作和社会化的影响。强在专科和多学科环境中管理CPPS患者，并考虑他们的所有症状。强3.诊断与评估盆腔疼痛综合征是症状性诊断，是根据骨盆区域的疼痛病史得出的，即在过去的六个月中至少存在三个月，同时没有其他病理变化，因此对病史评估非常重要。须排除由细菌感染、癌症、药物引起盆腔疼痛。3.1诊断3.1.1前列腺疼痛综合征前列腺疼痛综合征的诊断依据是前列腺区域的痛史(前列腺触诊可明确)，在过去六个月中至少存在三个月，没有其他下尿路病理变化。疼痛通常发生在前列腺以外的其他盆腔区域，如会阴、直肠、阴茎、睾丸和腹部。此外，还应解决相关的下尿路症状、性功能、心理、社会和经济因素。只有通过有效的症状评分工具才能评估疾病的严重程度、进展和治疗预后。3.1.2膀胱疼痛综合征膀胱疼痛综合征的诊断基于与膀胱相关的疼痛、压迫或不适，并伴有至少一种其他症状，如白天和/或夜间尿频增加。疼痛的性质是疾病定义的关键：①与膀胱有关的疼痛、压力或不适，随膀胱尿量增加而增加；②位于耻骨上，有时辐射到腹股沟、直肠或骶骨；③排尿可缓解，但很快再次出现；④因食物或饮料而加重。3.1.3肛门直肠不适或疼痛症状是否与排便习惯、日常活动和进食有关。询问排尿或排便功能障碍的确切病史，最好使用泌尿和肛门直肠症状的症状问卷(罗马III肛门直肠疼痛标准)。慢性肛门疼痛患者排便过度劳累，排便不协调时肛门指状突起，以及肛门阻塞的感觉。疼痛是由于盆底肌肉的过度活动。焦虑和抑郁是肛门直肠功能障碍的常见病史，应予以评估。3.1.4周围神经从肛门到阴茎的疼痛是常见症状。然而，疼痛分布的特异性可能较低，与解剖变异、神经分支的受累有关。周围其他神经也可能受累，如臀下神经和股后皮神经的会阴支。肌肉骨骼系统可能会受累，使疼痛变得混乱。灼热常用来描述疼痛，也有挤压和电击，表明疼痛经常与急性剧烈发作相关。3.1.5肌筋膜方面下尿路功能，肛门直肠功能，性功能，疼痛和心理社会啥意思。两个或更多的盆腔器官表现出功能障碍，如合并排尿和排便问题，可能是盆底肌肉功能障碍。3.2实验室检查（1）前列腺疼痛综合征，采用尿四杯法或尿二杯法检查，但这些检查对PPS的诊断帮助很小。（2）膀胱痛综合征：怀疑BPS的患者，建议尿液分析和尿培养(无菌脓尿进行结核培养)。高危人群也建议做尿液细胞学检查。（3）侵入性检查：肛门直肠测压结合感觉测试，有助于诊断直肠排便障碍和直肠敏感，这是CPP和IBS患者的典型症状。直肠指诊结果可显示肛门括约肌静息压高或低，提肛肌综合征患者耻骨直肠肌触痛。肛门直肠疼痛患者应考虑直肠乙状结肠镜检查或结肠镜检查，以排除结直肠病变。（4）阴部神经痛：对脊柱、肌肉、神经和泌尿生殖系统进行全面检查，以帮助诊断阴部神经痛。通常阴部神经痛是非特异性的，主要病因学特征是在适当的神经分布中的神经损伤的迹象，如超常疼痛或麻木，阴部神经受压反应可能有助于临床诊断。（5）注意事项：由于CPPS没有特殊的诊断试验，需要针对与盆腔疼痛相关的特定疾病识别和排除。腹部和盆腔检查以排除盆腔病变，压痛部位是必不可少的。需要寻找肌肉功能的异常。外生殖器检查，对于阴囊疼痛的患者，要对阴囊的每个组成部分进行温和的触诊，以寻找肿块和痛点，阴茎和尿道也可以用类似的方式触诊。男性的球海绵体肌反射可提供有关阴部神经的有用信息。直肠检查男性患者前列腺异常，包括触诊疼痛，并检查直肠和盆底肌肉的肌肉压痛和触发点。图1：慢性盆腔疼痛诊断3.3评估3.3.1评估疼痛和相关症状通过可靠的症状评分工具评估疾病的严重程度、进展和治疗。病人可保留疼痛日记，包括其他变量，如排尿、性活动、活动水平或止痛药的使用。可采用五分量表（无、轻度、中度、重度、非常严重的疼痛）；或者11分数字量表。前列腺疼痛综合征可靠、有效的症状和生活质量指数是NIH-CPSI和国际前列腺症状评分(I-PSS)。3.3.3膀胱痛综合征症状评分可能有助于评估患者，并作为结果衡量标准，间质性膀胱炎症状指数(ICSI)在一项研究中得到验证。3.3.4胃肠道问卷调查功能性肛门直肠疼痛疾病(肛门直肠盆腔疼痛)的定义和特征是疼痛的持续时间、频率和质量。IBSS症状严重程度量表(IBS-SSS)包括对疼痛相关方面的最广泛测量。3.3.5男性性功能评估勃起功能障碍和早泄，可以通过IIEF和PEDT问卷进行评估。3.3.6肌筋膜评估直肠检查是测试男性盆底功能的好方法。使用超声来确定盆底肌肉的功能。对72名患有CPP男性进行的研究中，研究了触发点位置与牵涉疼痛之间的关系，耻骨直肠肌压痛占90%，腹壁肌压痛占55%。在耻骨直肠处发现触发点的患者中，93%的患者报告阴茎疼痛，57%的患者报告耻骨上区域疼痛。腹部肌肉有触发点的患者报告阴茎疼痛(74%)、会疼痛(65%)和直肠疼痛(46%)。此外，广泛的肌肉骨骼(压痛点)评估，包括骨盆外的肌肉，有助于诊断盆腔痛的肌筋膜痛。图2：盆腔疼痛的表型UPOINT分类表型评估泌尿Urology尿流，排尿日记，膀胱镜，超声，尿流率测定心理Psychology对疼痛、抑郁和焦虑，不良性经历器官特异性Organ specific询问胃肠道、肛门直肠、性学方面的症状，直肠检查感染Infection精液培养和尿液培养，粪便培养神经Neurological询问神经症状(感觉丧失、感觉障碍)。体检：感觉问题、骶骨反射和肌肉功能肌肉Tender muscle盆底肌、腹肌和臀肌性Sexological勃起功能，射精功能，性交后疼痛。3.4总结：证据和建议表3 PPS的诊断性评价证据摘要证据等级前列腺疼痛综合征与认知、行为、性或情感方面的后果有关，也与下尿路和性功能障碍症状有关。2b前列腺痛综合征没有已知的单一病因。3PPS疼痛涉及神经可塑性机制和神经病理性疼痛机制。2前列腺疼痛综合征对生活质量有很大影响。2b抑郁和灾难性思维，与痛苦和适应能力有关。3PPS样症状在人群研究中的患病率较高(>2%)。2b评估症状严重程度以及表型差异的可靠工具存在。b建议推荐强度根据患者的情况调整诊断程序。排除症状相似的特定疾病。强使用有效的症状和生活质量评分工具，如美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数，进行初步评估和随访。强评估前列腺疼痛综合征相关的负面认知、行为、性或情感后果，以及下尿路和性功能障碍的症状。强表4BPS的诊断评估证据摘要证据等级BPS没有已知的单一病因。3BPS的疼痛与膀胱镜或组织学检查结果无关.2aBPS的病变/非病变疾病比率在不同研究之间差异很大。2a在以人群为基础的研究中，BPS样症状的患病率很高2aBPS发生在高于其他疼痛综合征的机率水平。2aBPS对生活质量有不良影响。2a评估症状严重程度以及表型差异的可靠工具存在。2a建议推荐强度对膀胱疼痛患者进行膀胱镜检查，以分型和排除易混淆疾病。强根据EAU定义强诊断有症状的患者，初步排除特定疾病后，按亚型和表型诊断膀胱疼痛综合征(BPS)。强对BPS相关的非膀胱疾病进行系统评估。强评估BPS相关的负面认知、行为、性或情感后果。强使用有效的症状和生活质量评分工具进行初步评估和随访。强表5阴囊疼痛综合征的诊断评价证据摘要证据等级精索神经在阴囊疼痛中起重要作用。2b阴囊内容物的超声检查对阴囊疼痛的诊断或治疗没有帮助。2b输精管结扎术后疼痛见于相当数量的输精管结扎术男性。2b腹腔镜术后阴囊疼痛比开腹腹股沟疝修补术后更常见。1b表6尿道疼痛综合征的诊断评价证据摘要证据等级尿道疼痛综合征可能是BPS的一部分。2a尿道疼痛涉及神经可塑性和神经病理性疼痛机制。2b表7肛门直肠疼痛综合征的诊断评价证据摘要证据等级牵引疼痛程度是判断慢性肛门疼痛综合征的主要指标。1a建议推荐强度肛门直肠功能检查推荐用于肛门直肠疼痛患者。强表8阴部神经痛的诊断评价证据摘要证据等级骨盆/泌尿生殖系统区域内的多种感觉和功能障碍可能是多种神经损伤的结果。解剖结构很复杂。2神经损害没有单一病因，症状和体征可以是少数，也可以是多个。1检查通常是正常的。2周围神经疼痛综合征经常与认知、行为、性或情感方面的负面后果相关。1建议推荐强度排除容易混淆的疾病，如肿瘤、感染、创伤和脊柱病理。强如果怀疑有周围神经疼痛综合征，请尽早咨询该领域的专家，在多学科团队环境中工作。弱影像和神经生理学有助于诊断，但影像和神经定位仪引导的局麻药注射更可取。弱表9性相关的诊断评价证据摘要评级慢性疼痛会导致性行为和满意度下降，并可能降低关系满意度。2a报告有性虐待、身体虐待或情感虐待的患者报告PPS症状的比率较高。2b性功能障碍在PPS患者中很普遍。2b在患有PPS的男性中，最常见的性主诉是勃起功能障碍和射精功能障碍。3盆底肌肉功能与性反应的兴奋和高潮阶段有关。2a慢性疼痛可在性反应周期的每个阶段引起紊乱。3慢性疼痛会在性反应周期的各个阶段引起紊乱。2b建议推荐强度对出现慢性盆腔疼痛综合征症状的患者进行筛查，但不提示与疼痛之间存在因果关系。弱表10CPP心理方面的诊断性评价证据摘要评级没有证据表明心理痛苦会导致盆腔疼痛，也没有证据表明多种症状的疼痛就不真实。2b目前或最近的性虐待可能是导致盆腔疼痛的因素。2a建议推荐强度评估与疼痛相关的患者心理痛苦。强询问患者认为自身疼痛的原因是，以便有机会告知并安抚他们。强表11盆底功能的诊断性评价证据摘要评级ICS分类适用于临床实践。2a盆底肌肉过度活动与慢性盆腔疼痛、前列腺、膀胱和外阴疼痛有关。2a盆底肌肉过度活动是中枢神经系统的输入，引起中枢敏感化。2b诊断肌筋膜触发点没有公认的标准。2a触发点的位置与感觉到疼痛的区域有关系。3建议推荐强度使用国际尿控协会关于盆底肌肉功能和功能障碍的分类。强建议慢性盆腔疼痛综合征患者积极寻找肌筋膜触发点的存在弱

欧洲泌尿外科学会(EAU) 2020年系列指南已于2020年3月25日正式发布，其中性与生殖健康指南旨在全面概述与成年男性性健康和生殖健康相关的医学方面。这些指南涵盖了以前的EAU关于男性性功能障碍、男性不育症和男性性腺功能减退的指南。本文由天津中医药大学第一附属医院男科耿强主任对男性不育症指南（以下简称《指南》）进行解读，包括男性不育症的定义、分类、流行病学、病因学、病理生理、诊断及治疗等内容，本文由中国中医科学院西苑医院男科郭军主任医师审校。男性不育症1定义和分类夫妇未采用任何避孕措施同居生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，称为男性不育症。原发性不育症是指从未生育过子代，继发性男性不育症是指以前至少能够使性伴侣怀孕1次，而近1年未采取任何避孕措施而无法自然生育。2流行病学/病因学/病理生理学/危险因素2.1介绍大约有15%的夫妇在1年内无法生育而去寻求治疗，8对夫妇中就有1对在尝试生育第一个孩子时遇到问题，六分之一的夫妇在生育第二胎时遇到同样问题。目前在准备生育的妇女中，有3%仍然因无法生育而不满意，而6%的经产妇女不能像他们希望的那样多孕育孩子。不能自然受孕的夫妇中50%与男性因素相关，通常伴随精液参数的异常。男性的生育能力可能会因为：先天性或继发性泌尿生殖系统异常恶性肿瘤；泌尿生殖道感染；阴囊温度升高（例如精索静脉曲张）；内分泌紊乱；遗传异常；免疫因素。在30-40%的病例中，没有发现相关病因来解释精子参数的异常，曾经称为特发性男性不育，可能与几个以前未知的病理因素有关，包括不限于环境污染造成的内分泌紊乱、活性氧的产生、精子DNA损伤以及遗传和表观遗传异常。父性高龄已成为男性不育症患病率逐渐增加的主要危险因素之一。表1总结主要的男性不育因素。2.2流行病学和病因学建议3诊断性检查 应始终对男性患者进行重点评估，评估内容应包括：病史和生育史；体格检查；精液分析-严格按照世界卫生组织（WHO）人类精液特征参考值以及激素评估。根据临床表现和精液参数，还需进行其他相关检测（如遗传分析和成像）。3.1病史/生育史及体格检查病史应评估可能影响男性生育能力的任何风险因素和行为模式，例如生活方式、家族史（睾丸癌）、共病（包括全身疾病，如高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征、睾丸癌等）、泌尿生殖系统感染（包括性传播疾病）、既往睾丸手术史以及排除任何潜在的已知性腺毒素。有必要重点进行体格检查，包括是否存在第二性征、必须对睾丸的大小、质地和一致性进行评估，由于研究人群的不同（例如地域、营养、种族和环境因素），睾丸测量器得出的睾丸体积没有统一的参考值，应确定输精管是否缺如、附睾充盈度和精索静脉曲张的存在，其他体格改变，例如阴茎的异常、体毛分布异常和女性乳房发育也应同时进行评估。3.2精液分析检查如果精液分析与参考值相比有异常，则应进行全面的男科检查，将实验室检查标准化是非常重要的。精液分析已由世界卫生组织标准化，必须遵循这些指导原则，目前研究发现可能需要比精液分析更复杂的检测，尤其是因自然受孕或辅助生殖技术（ART）而反复流产的夫妇和原因不明不育的男性患者，有证据表明在这些患者中可能精子DNA受损，从而导致妊娠失败。表2：精液检测指标的参考下限（5个百分位数及其95%顺位）根据世卫组织的标准，如果至少有两项检查结果异常，则应进行进一步的男科检查。重要的是要区分以下情况：少精子症：<1500万个/毫升；弱精子症：<32%的前向运动精子；畸型精症：<4%的正常形态。通常这三种异常同时发生，被定义为少弱畸精症（OAT）综合征，在严重的少精子症（精子<500万个/ml）中，男性生殖道梗阻和遗传基因异常的发生率逐渐增加，建议全面评估性激素水平有助于进一步、更准确地鉴别不同的病理情况。3.3精子DNA碎片指数检测精子DNA损伤在男性不育中更为常见，有研究表明精子DNA碎片率的增加会降低自然受孕，其已被确定为男性不育以及ART失败的主要原因。精子DNA损伤可由很多因素导致，包括性激素异常、精索静脉曲张、慢性炎症和生活方式因素（如吸烟等），众多文献已描述了检测精子DNA损伤的方法。但也有专家认为评估精子DNA完整性的方法仍不能可靠地预测ART的治疗结果，并且是否值得常规用于临床检测仍存在争议。据报道与体外射出的精子相比，睾丸内精子的DFI水平较低，DNA碎片率升高的夫妇可能受益于睾丸精子提取（TESE）和ICSI的组合，这种方法被称为TESE-ICSI，然而还需要进一步的证据来证实。3.4性激素水平测定在睾丸生精功能障碍的患者中，通常会出现高促性腺激素（也称为原发性性腺功能减退症），伴有高水平的FSH和LH，并伴有或不伴有低水平的睾酮。一般来说FSH水平与精原细胞数量呈负相关，然而对于接受TESE的患者来说，FSH水平并不能准确地预测精子发生的存在，因为组织学上存在精子成熟停滞的男性可以同时拥有正常的FSH水平和睾丸体积，此外非梗阻性无精子症（NOA）和FSH水平高的男性在TESE或显微解剖TESE（MTESE）时仍可能找到精子。3.5遗传基因检测所有泌尿男科医生都必须了解最常见的与不育有关遗传基因的异常，通过体外受精、卵胞浆内单精子注射和从无精子症患者睾丸中提取精子，即使是精子数量非常低的男性仍然可以获得后代。然而不育男性的精子表现出非整倍体、结构染色体异常和DNA损伤的比例增加，有遗传给下一代的风险。目前的常规临床实践是基于从外周血样本中筛选基因组DNA。然而精子中染色体异常的筛查（精子非整倍体）也是可行的，可以在选定的病例中进行（例如复发性流产）。3.5.1染色体异常染色体异常分为数量异常（如三体）或结构异常（如倒位或易位）。在对包括9766名不育男性在内的11份发表文献的综合数据的调查中，染色体异常的发生率为5.8%。其中性染色体异常占4.2%，常染色体异常占1.5%。随着睾丸功能缺陷的加重，染色体异常的频率也随之增加。3.5.2囊性纤维化基因突变先天性双侧输精管缺如（CBAVD）与CFTR基因突变有关，在梗阻性无精子症的男性中占2%。3.5.3 Y微缺失-部分和完全Y染色体上的微缺失称为AZFa、AZFb和AZFc缺失。临床上相关的缺失会部分或在大多数情况下完全移除一个或多个AZF区域，是导致严重少精子症和无精子症的最常见的分子遗传学原因。Yq微缺失的临床意义可以总结如下：在精子正常男性中没有发现这些微缺失，证明Y缺失与生精障碍之间存在明确的因果关系。Y基因缺失频率在无精子症男性中最高（8-12%），其次是少精子症男性（3-7%）。精子密度大于500万/mL的患者缺失极其罕见。AZFc缺失最为常见（65-70%），其次是AZFb和AZFb+c或AZFa+b+c区域的Y-缺失（25%-30%）。AZFa区域缺失很少见（5%）。AZFa区的完全缺失与严重的睾丸表型（仅支持细胞综合征）有关，而AZFb区的完全缺失与生精停滞有关。包括AZFa和AZFb区域的完全缺失对于TESE时取精的预后意义很大，在这些患者中没有发现精子，因此不建议在这些患者中尝试TESE。AZFc区域的缺失会导致从无精症到少精子症的不同表型。高达50%-75%的AZFc微缺失男性可以找到精子。患有AZFc微缺失的男性，如果是少精子症或在TESE时发现精子的男性，必须告知任何男性后代都会遗传该缺失。经典的（完全）AZF缺失不会带来隐睾或睾丸癌的风险。3.5.4精子染色体异常无论是核型正常还是异常的男性，都可以使用荧光原位杂交（FISH）技术检查精子的染色体构成。在一个大型的回顾性研究中，精子正常的夫妇在PGS上进行体外受精和ICSI的结果相似，在精子染色体异常的男性中，PGS结合IVF和ICSI可以增加胎儿存活的机会。3.5.5氧化应激的检测氧化应激可能导致精子DNA损伤和较差的精子DNA完整性，这与胚胎发育不良、流产和不育有关。氧化应激通常与不良的生活方式（如吸烟）和不良环境暴露有关，因此抗氧化法和生活方式干预可能会降低DNA断裂的风险，提高精子质量，然而这些数据还未得到过RCT试验的支持。此外对活性氧（ROS）和抗氧化剂治疗的持续时间没有标准化。3.5.6辅助生殖技术的结果和对男性及其后代健康的远期影响在众多研究中出生缺陷也可能与通过ART受孕的胎儿有关。此外荟萃分析显示主要畸形增加30%-40%与ART有关。然而关于出生缺陷风险的增加是否与父母年龄、ART或不育男性精子发生的内在缺陷有关的争论仍在继续。3.6男性不育患者的影像学检查除体格检查外，阴囊超声可能有助于测量睾丸体积、根据超声模式评估睾丸解剖和睾丸结构，从而发现睾丸发育不全的迹象，发现梗阻的间接迹象（例如睾丸网状扩张、附睾增大并伴有囊性病变或缺乏输精管等）。3.6.1睾丸肿瘤由于男性不育症被发现是睾丸癌的另一个危险因素，阴囊超声被广泛应用于少精子症或无精子症患者的常规临床检查中。有研究发现患有不育症的男性患睾丸癌的风险增加（危险率[HR]3.3），少精子症男性与有生育能力的对照组相比，患癌症的风险增加（HR11.9）。此外在最近的SR研究中，发现患有睾丸微钙化（TM）的不育男性的睾丸癌患病率高出约18倍。3.6.2精索静脉曲张目前精索静脉曲张的临床治疗仍然主要基于体格检查；然而当触诊不可靠时，阴囊彩色多普勒超声在评估静脉返流和直径和/或检测术后复发/持续方面是有用的。此外反流和静脉直径的确凿证据可用于治疗的决策过程。3.6.3经直肠超声对于精液量少、pH值偏酸性、怀疑为梗阻的严重少精子症或无精子症患者，阴囊和经直肠超声对检测CBAVD、附睾和/或精囊（SV）是否存在（如畸形/发育不全）具有临床价值。同样评估继发于CBAVD的梗阻性无精子症（OA）或与射精管阻塞相关的异常，如射精管囊肿、SV扩张或发育不良/萎缩方面具有重要作用，尽管逆行射精应被排除为鉴别诊断。3.7关于男性不育诊断检查的建议4特殊情况及相关临床表现4.1隐睾隐睾是最常见的男性生殖器先天畸形，大约30%的隐睾是触摸不到的，可能位于腹腔内，该指南将只涉及成人隐睾的治疗。隐睾证据推荐总结4.2生殖细胞恶性肿瘤与男性不育睾丸生殖细胞肿瘤（TGCT）是15-40岁白种人男性中最常见的恶性肿瘤，GCT的终生风险因种族和国家不同而不同。TGCT的年发病率最高的是白种人，从万分之十（如丹麦和挪威）到万分之二（如芬兰和波罗的海国家）不等。在西方国家，男性生殖健康普遍下降，睾丸癌发病率上升，这被认为与TDS有关，TDS是一种由怀孕期间的环境和/或遗传影响引起的睾丸发育障碍。如上所述，TDS的不良后遗症包括隐睾、尿道下裂、不育和睾丸癌风险增加。4.2.1睾丸生殖细胞癌与生殖功能精子冷冻保存被认为是所有癌症患者的标准做法，而不仅仅是睾丸癌患者。因此必须强调，在治疗性使用性腺毒性药物或可能损害精子发生或射精的消融性手术（即化疗、放射治疗、腹膜后手术）之前，必须为所有癌症男性提供精子冷冻保存。4.2.2睾丸微钙化（微结石）睾丸超声检查中0.6-9%的男性可以发现睾丸实质内的微钙化。TM的超声表现与男性TGCT、隐睾、不育、睾丸扭转和萎缩、Klinefelter综合征、性腺功能减退、男性假两性畸形和精索静脉曲张相关。TM与不育症的关系尚不完全清楚，可能与睾丸发育不全、睾丸退化细胞在受阻的生精小管内脱落、支持细胞不能吞噬残留物有关。TM和TGCT的关联是有争议的，临床医生和患者应不用担心，大多数无症状TM的男性患者不会发展为睾丸癌。4.2.3生殖细胞恶性肿瘤和睾丸微钙化的建议4.3精索静脉曲张精索静脉曲张在男性人群中检出率约占15%，在精液分析异常的男性中占25%，在男性不育症患者中占35-40%。原发性男性不育患者中精索静脉曲张的发病率估计为35-44%，而继发性不育症男性的发病率为45-81%。男性生育力下降和精索静脉曲张之间的确切联系尚不清楚。阴囊温度升高、缺氧和有毒代谢物回流可由于ROS和DNA损伤增加而导致睾丸功能障碍和不育。荟萃分析显示，精液参数异常的男性通常会在手术治疗后精液参数得到改善。精索静脉曲张手术还可以逆转精子DNA损伤，提高抗氧化能力。精索静脉曲张手术一直是几十年来争论的话题，随机对照试验和观察性研究的荟萃分析显示，精索静脉曲张手术可显著改善精液参数异常患者的精液参数，包括因睾丸功能异常而导致的NOA精子生成不足或晚成熟（精子细胞）停滞的男性。此外精索静脉曲张术后疼痛缓解的比例为48-90%。青少年精索静脉曲张患者过度治疗的风险很大，因为大多数患者在以后的生活中生育是没有问题的，只有在一系列临床或多普勒超声检查和/或异常精液分析证实睾丸功能下降的情况下，才建议预防性治疗。精索静脉曲张手术可提高精子DNA完整性，越来越多的文献证实精索静脉曲张治疗可以改善DNA碎片率和ART的结果。因此最近有人建议将精索静脉曲张干预的适应症扩大到包括DNA碎片率升高在内的患者，但精索静脉曲张是否适用于DNA碎片率升高而精液参数正常的男性是不明确的。目前证据表明在不同的手术方式中，显微外科手术是最有效的方法，遗憾的是没有大规模前瞻性随机对照试验比较各种干预措施的疗效。放射技术（硬化治疗和栓塞）是广泛使用的微创方法，但与显微精索静脉曲手术术相比复发率更高。与显微精索静脉曲张结扎术技术相比，机器人辅助精索静脉曲张结扎术成功率相似，后续需要更大规模的前瞻性随机研究来确立最有效的方法。精索静脉曲张的证据及建议推荐强度分级4.4附属性腺感染和男性不育泌尿生殖道感染是男性不育的潜在可治愈因素，例如尿道炎、前列腺炎和附睾炎等，由于文献研究质量有限，性传播疾病(如沙眼衣原体、生殖道支原体、淋球菌、阴道毛滴虫和病毒感染)与不育之间的关系的无法明确。精液中检测沙眼衣原体的最精确的方法是PCR分析。既往文献表明解脲支原体只有在高浓度时才具有致病性，大概少于10%的检测样本会超过此浓度。最近的一项荟萃分析表明，生殖支原体与男性不育症密切无关，而解脲支原体与人型支原体与男性不育症有显著相关性。人类乳头瘤病毒(HPV)在普通人群精液中的检出率从2%到31%不等，在特发性不育症患者中检出率更高(10%到35%，7%)，最近的系统评价研究发现男性不育症、妊娠不良结局和精液HPV阳性之间的关系，然而仍然需要前瞻性试验数据的验证，才能明确精液中HPV感染的临床影响，此外单纯疱疹病毒(HSV)在精液中也存在。男性附属性腺感染的证据和建议5.男性不育症非特异性治疗生活方式的改变对改善精子参数有积极作用，减肥对男性生育结果影响的研究较少，非对照试验表明减肥可以改善精子质量，然而与从随机对照试验中得出的结论相矛盾，一项包括总共28项队列研究和1022名患者的荟萃分析证明，减肥手术对提升肥胖男性的精子质量和功能没有任何益处。在辅助生殖技术方面的文献缺乏，应认识到减肥能够改善肥胖相关的继发性性腺功能减退，对提高受孕率有间接的帮助，对男性的整体健康也很重要。世界卫生组织提倡经常进行体育活动，以预防和降低慢性病的患病风险，最近的一项荟萃分析证明中等强度(20-40Mets(代谢当量)-h/周)或高强度(40-80 Mets(代谢当量)-h/周)的体力活动可以获得更好的精液参数指标，此外也有报道会改善激素水平。流行病学数据表明大约三分之一的育龄男子有吸烟史，其中欧洲的吸烟率最高，一项包括20项研究共纳入5865名受试者的大型荟萃分析证明了吸烟和精子参数之间的负相关性，动物实验研究表明尼古丁对精子有剂量依赖性的有害影响，停止尼古丁后可改善精子质量。最近的荟萃分析(包括15项横断面研究和16395名男性)表明适量饮酒不会对精液参数产生不利影响，而较高的酒精摄入量可能会对男性生育能力造成不利影响，与已报道的减肥相似，长期大量饮酒(定义为每天喝两杯以上)可以降低睾酮水平，而通过戒酒后睾酮水平可以恢复。氧化应激(OS)被认为是特发性不育症发病机制中重要的因素之一。OS的最终产物ROS可以在多个水平上损害精子的功能，包括质膜脂质过氧化，从而影响精子的活力、顶体反应和染色质成熟，导致DNA碎片率增加，因此精液中ROS水平与辅助生殖技术结局呈负相关，抗氧化疗法在男性不育症患者中的作用仍然存在矛盾。在一项荟萃分析Cochrane数据库系统回顾中，包括34对随机对照试验和2876对夫妇使用不同的抗氧化剂化合物，结论是抗氧化剂治疗对采用辅助生殖技术生育夫妇的活产率和妊娠率有积极作用，然而数据来源于低质量随机对照试验，存在随机化的方法不准、未能报告活产率和临床妊娠率在内的临床结果、病例高脱落率、总体样本量较小等问题，存在严重偏差的风险。选择性雌激素受体调节剂(SERMs)被认为是治疗男性特发性不育的一种可能的经验性治疗方法，其作用机制是下丘脑水平上阻断雌激素受体的活性，从而刺激GnRH的分泌，从而增加垂体促性腺激素的释放，从而促进精子生成。在一项包括11项随机对照试验(其中只有5项是安慰剂对照)的初步荟萃分析中，SERM与妊娠率的增加无关。尽管有文献表明对性激素参数有积极影响，但SERM与妊娠率的增加无关这一结论在更多的研究(n=10和738名男性)中得到证实，最近来自11项随机对照试验的荟萃分析数据显示，SERM的使用与妊娠率在统计学上显着增加有关，检测到精子参数和激素参数有显著改善，然而纳入的论文质量很低，但由于现有证据的质量较差，没有得出结论性的建议。此外使用SERM引起的并发症没有得到充分重视。芳香化酶是一种细胞色素P450酶，存在于男性的睾丸、前列腺、脑、骨和脂肪组织中，它将睾酮和雄烯二酮分别转化为雌二醇和雌酮。雌二醇负反馈到下丘脑和垂体，减少促性腺激素的分泌，最终影响精子发生。在这种情况下，芳香化酶抑制剂(AIs)抑制雌激素对下丘脑的负反馈，导致更强的GnRH脉冲刺激垂体增加FSH的产生，芳香化酶活性与男性不育有关，其特征是睾丸功能障碍，血清睾酮和/或睾酮/雌二醇比值较低。AIS已被报道增加内源性睾酮的产生和改善精子生成，作可为一种非特异性的治疗选择。类固醇(睾酮)或非类固醇(阿那曲唑和来曲唑)可改善男性不育患者的激素水平和精液参数，具有安全的耐受性，但后续需要大量的前瞻性随机对照试验来证实。建议及强度评定 卵泡刺激素主要参与青春期精子发生和睾丸生长的启动，FSH在青春期后的作用尚未明确。黄体生成素能刺激睾丸产生睾酮，但由于其半衰期短，不适合临床使用。人绒毛膜促性腺激素的作用与黄体生成素相似，可以用来在下丘脑-垂体轴减退的男性中刺激睾酮的生成。人类绒毛膜促性腺激素可以充分刺激正常青春期后出现垂体功能减退的男性患者精子生成。男性不育激素治疗建议6.1梗阻性无精子症梗阻性无精子症是指由于梗阻而导致的精液离心样本沉淀物中没有精子，梗阻性无精子症比NOA少见，发生在20-40%的无精子症男性中，患有OA的男性通常FSH正常，睾丸大小正常，附睾增大。梗阻性无精子症的证据和建议6.2非梗阻性无精子症，非梗阻性无精子症(NOA)是指在离心后精液分析中没有精子，通常射精量正常，严重生精障碍通常是原发性睾丸功能障碍的结果，或者可能与下丘脑垂体-性腺轴(HPG)功能失调有关。非梗阻性无精子症强度分级建议致谢：本文翻译工作得到了天津中医药大学第一附属医院男科团队赵玉主治医师、李重主治医师协助完成！

EAU 2020版系列指南已于2020年3月25日正式发布，勃起功能障碍归属到性与生殖健康部分。本文由西北妇女儿童医院生殖男科高明博士对2020版EAU勃起功能障碍指南（以下简称《指南》）进行解读，包括勃起功能障碍的流行病学、病因学、病理生理、诊断及治疗等内容。本文由中国中医科学院西苑医院男科郭军主任医师审校。1.流行病学流行病学数据显示，勃起功能障碍的患病率和发病率较高。马萨诸塞州男性老龄化研究(MMAS)报告了波士顿地区40-70岁男性中52%的勃起功能障碍的总体患病率；轻度、中度和完全性勃起功能障碍的具体患病率分别为17.2%、25.2%和9.6%。2.定义《指南》勃起功能障碍定义为，男性不能持续获得或维持足够的阴茎勃起以完成满意的性生活。3.分类根据病因勃起功能障碍分为三类，器质性、心理性的和混合性。由于大多数病例实际上是混合性，因此有学者建议使用“主要是器质性”或“主要是心理性”。4.危险因素4.1ED的危险因素包括年龄、糖尿病、血脂异常、高血压、心血管疾病、体重指数/肥胖、代谢综合征、高同型半胱氨酸血症、缺乏锻炼和吸烟。4.2与ED相关的泌尿男科疾病（见表1）表1：与ED相关的泌尿男科疾病5.病理生理ED可能是血管源性的，神经源性的，解剖性的，内分泌性的，药物诱导的和/或精神源性的。在大多数情况下，许多病理生理途径可以共存，并且可能对勃起功能产生负面影响。见表2。表2：ED的病理生理ED的流行病学/病因学/病理生理学证据总结，见表3。表3：ED的流行病学/病因学/病理生理学证据6.诊断与评估诊断性评估包括性生活史、体格检查、实验室检查、特殊诊断检查。6.1诊断（1）性生活史：详细了解患者及其伴侣的病史和性生活史。（2）必须对每个患者进行针对泌尿生殖系统、内分泌系统、血管和神经系统的体格检查。（3）实验室检查：针对患者的主诉和危险因素进行检查。如果在过去的十二个月中未对患者进行评估，则应接受空腹血糖或HbA1c和血脂检查。激素水平测试应该在清晨禁食状态下测定总睾酮含量。某些具有特定体征和相关症状的患者可以考虑进行其他实验室检查。尽管大多数ED男性的体格检查和实验室评估可能无法揭示确切的诊断，但临床和生化评估为识别合并症提供了机会。（4）特殊诊断检查①夜间勃起功能检测(NPTR)：测试采用夜间监测设备，测量勃起次数、勃起(应变片引起的周长变化)、最大阴茎硬度和夜间勃起持续时间。NPTR评估应至少在两个单独的晚上进行。②阴茎海绵体内注射血管活性药物试验：阴茎海绵体内注射后10分钟内出现的勃起反应(不能弯曲阴茎)，持续30分钟为阳性反应。总体而言，作为一种诊断程序，这项测试是不确定的，该实验提供的有关血管状况的信息有限。如果临床上有必要的话，应该要求对阴茎进行多普勒检查。③阴茎彩色多普勒超声检查：阴茎多普勒超声是用于研究勃起功能的血流动力学病理生理学的二级诊断试验。因此，在临床实践中，它通常应用于那些可能导致ED的血管病因的情况(例如，糖尿病；肾移植；多种伴发的心血管危险因素和/或明显的外周血管疾病；口服治疗反应差等)。收缩期峰值血流>30 cm/s，舒张末期血流<3 cm/s，阻力指数>0.8通常被认为是正常的。④阴茎海绵体造影：静脉性ED诊断工具，目前较少使用。选择性阴茎内部动脉造影，使用CT血管造影作为阴茎动脉血管成形术前的诊断。⑤精神和心理社会评估：只要有临床指征，精神障碍患者就应该转介给精神科医生。对于患有长期原发性ED的年轻患者(小于40岁)，在进行任何临床评估之前，精神病学评估可能是有帮助的。精神健康问题经常与ED并存；这在抑郁症和焦虑相关的障碍中最为明显。见图2。 图2精神和心理社会评估⑥其他需要特殊检查的情况表4：针对ED的特定诊断测试的指征原发性勃起功能障碍(非后天器质性疾病或心理障碍引起的)有骨盆或会阴外伤病史的年轻患者，可以受益于潜在的根治性血运重建手术或血管成形术可能需要手术矫正阴茎畸形的患者(例如阴茎硬结症、先天性阴茎弯曲)患有复杂精神或性心理障碍的患者患有复杂内分泌紊乱的患者根据患者或其伴侣的要求，可能需要进行特定的检查法医学原因(例如，植入阴茎假体以记录终末期勃起功能障碍、性虐待)6.2评估（1）心血管系统与性行为①高风险类别，求诊性功能障碍的高危患者有很高的心血管疾病患病率，ED可提高糖尿病男性无症状心血管病筛查的敏感性。勃起功能障碍显著增加了心血管疾病、冠心病和中风的风险。所有这些都会导致死亡，这种增加可能与传统的心血管危险因素无关。②低风险类别：低风险类别包括没有任何与性行为相关的明显心脏风险的患者。低风险通常是指能够进行中等强度的运动，其定义是，在没有症状的静息状态下，能量消耗的代谢当量>6。根据目前对与性活动相关的运动需求或情绪压力的了解，低风险患者在开始或恢复性活动或治疗性功能障碍之前，不需要进行心脏测试或评估。③中等或不确定的风险类别：中等或不确定的风险类别由心脏状况不确定的患者或其风险状况需要在恢复性行为之前进行测试或评估的患者组成。根据检测结果，这些患者可能被转移到高风险组或低风险组。一些患者可能需要进行心脏病学咨询，以帮助主治医生确定性行为的安全性。高危类别高危患者的心脏状况足够严重和/或不稳定，以致于性活动存在重大风险。大多数高危患者都有中到重度的症状性心脏病。高风险个人进行心脏评估和治疗。应该停止性行为，直到患者的心脏状况通过治疗或心脏病学家和/或内科医生做出的恢复性行为是安全的决定而稳定下来。对ED诊断评价的建议：见表5表5：ED诊断评估的建议7.治疗7.1患者教育咨询和教育，以患者能够理解的方式告知患者性反应的心理和生理过程。这种方法有利于勃起功能障碍男性获得性满足。因此，首先应该对患者及其性伴侣的期望和需求进行讨论。了解患者和伴侣对ED的理解，以及对检测结果的理解，并为选择治疗方案提供合理的依据。患者和伴侣教育是ED管理的重要组成部分。7.2治疗选择一般来说，ED是可以治疗的疾病，而且部分患者是可以治愈的，如心理性ED、年轻患者的创伤后动脉性ED和内分泌原因(如性腺功能减退)。治疗选择需要量身定制，取决于侵袭性、有效性、安全性和成本，以及患者的偏好。见图3。7.2.1口服药物欧洲药物管理局（EMA）已批准四种有效的选择性PDE5i用于治疗ED。①西地那非推荐的起始剂量是50毫克，应该根据患者的反应和副作用进行调整。②他达拉非给药后30分钟开始生效，功效可维持长达36小时，且不受食物影响。通常，按需剂量为10毫克和20毫克，或每日剂量为5毫克。建议的按需开始剂量为10毫克，并应根据患者的反应和副作用进行调整。③伐地那非服用后30分钟起生效，多达三分之一的患者在摄入后15分钟内达到满意的勃起，但它的效果会因油腻饮食减弱。④阿伐那非是一款选择性很高的PDE5i，与其他PDE亚型相比，阿伐那非抑制PDE5i的比率很高，已批准按需治疗ED的剂量分别为50毫克、100毫克和200毫克。建议的起始剂量是在性行为前大约15到30分钟根据需要服用100毫克，剂量可以根据疗效和耐受性进行调整。（1）在不同PDE5i之间的选择或偏好到目前为止，没有PDE5i(西地那非、他达拉非、伐地那非和阿伐那非)的疗效和/或患者偏好的双盲或三盲多中心研究中获得数据。药物的选择将取决于性交的频率(偶尔使用或定期治疗，每周三到四次)和患者的个人经历。患者需要知道一种药物是短效还是长效的，它可能存在的缺点，以及如何使用。（2）PDE5i的安全性问题·①心血管安全性：临床试验结果以及西地那非、他达拉非和伐地那非的上市后数据显示，作为随机对照试验或开放标签研究的一部分，接受PDE5i的患者的心肌梗死发病率没有增加，或者与年龄匹配的男性人群的预期发病率相比没有增加。在稳定型心绞痛患者的运动测试中，PDE5i对总运动时间或运动试验中的缺血时间均无不良影响。长期使用或按需使用具有类似的安全性特征，耐受性很好。②与有机硝酸盐类合用是绝对禁忌。③与降压药合用：使用降压药时要谨慎，将PDE5i与降压药(血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙阻滞剂、β阻滞剂和利尿剂)联合使用可能会导致血压小幅加性降低，通常降压幅度很小。④α-阻滞剂：PDE5i与α-阻滞剂都有一定的相互作用，在某些情况下可能会导致直立性低血压。（3）对PDE5i无效的管理PDE5i无效的主要原因是不正确的药物使用，或者药物缺乏疗效。检查药物是否为正品和正确使用。不正确使用药物的最常见原因是：i)没有使用足够的性刺激；ii)没有使用足够的剂量；以及iii)在服药和尝试性交之间没有等待足够的时间。7.2.2局部/尿道内注射前列地尔血管活性药物前列地尔可以在尿道内使用，前列地尔(200和300μg)通过尿道吸收。最常见的不良事件是局部疼痛(29-41%)和头晕并可能伴有低血压。7.2.3冲击波疗法近年来，更多的专家建议使用体外低能量冲击波治疗（LI-ESWT）治疗血管源性ED。研究表明，LI-ESWT可以显著提高轻度血管性ED患者的IIEF和勃起硬度评分，但不能改善阴茎血流动力学参数。LI-ESWT可以改善勃起质量，即使在PDE5i无反应或反应不足的重度ED患者中也是如此，从而减少了对更具侵入性的治疗。前瞻性随机对照试验和长期随访数据将使临床医生对LI-ESWT治疗ED的使用和疗效更有信心。根据现有的数据和新的治疗决策，血管源性ED患者可以接受LI-ESWT治疗，在治疗前应该得到充分的咨询。7.2.4性心理咨询和治疗对于有心理问题的患者，可以单独进行心理治疗，也可以采用其他治疗方法，以提高夫妻的性满意度和伴侣的性功能。心理治疗包括不同的方式(例如性技能培训、婚姻治疗、性心理教育)，认知和行为治疗(Cognitive and Behaviour Therapy，CBT)，包括夫妻形式，已被推荐。认知和行为疗法旨在改变影响勃起功能障碍的认知和行为模式，并在障碍过程中增加调整。7.2.5内分泌治疗激素异常或内分泌疾病的患者应寻求内分泌学家的建议。睾酮缺乏可能是原发性睾丸功能，也可能是继发于垂体/下丘脑原因(例如，功能性垂体瘤导致高催乳素血症)。睾酮替代疗法(肌肉内、经皮或口服)可考虑用于正常睾酮水平低或低的男性，并伴有性欲、勃起功能和性交和整体性生活的不满意问题。7.2.6真空勃起装置真空勃起装置(VED)提供海绵体的被动充血，以及放置在阴茎底部的收缩环，以将血液保留在阴茎体内。数据显示，无论勃起原因如何性交满意勃起的疗效高达90%，满意率在27%至94%之间。最常见的不良反应包括疼痛、不能射精、瘀斑、瘀伤和麻木。真空勃起装置在失血性疾病患者或接受抗凝治疗的患者中是禁忌的。7.2.7海绵体内注射疗法根据侵袭性、耐受性、有效性和患者的期望，患者可以接受海绵体内注射，成功率可达85%。前列地尔是第一个被批准用于海绵体内治疗ED的药物。罂粟碱目前没有获得治疗ED的许可。酚妥拉明已用于联合治疗，以提高疗效。罂粟碱加酚妥拉明加前列地尔(也称为三联)，已被广泛使用，但有更高的有效率，尽管它们未获得ED的许可。三联疗法的有效率最高，达到92%。7.2.8根治性前列腺癌术后勃起功能障碍在RP后使用促勃起药物对于实现术后勃起功能和使患者恢复性活动非常重要。RP后ED的治疗方案包括阴茎海绵体内注射、尿道微栓剂、真空装置疗法和阴茎植入物。当口服PDE5i对术后患者没有足够的疗效时，海绵体内注射和阴茎植入分别可作为二线和三线治疗选择。7.2.9血管手术创伤后动脉性ED的手术，在年轻的骨盆或会阴创伤患者中，外科阴茎血管重建术有60-70%的成功率。静脉结扎手术治疗静脉闭塞功能障碍不再被推荐，因为长期效果不佳。7.2.10阴茎假体如果患者不适用于药物治疗，或者对药物治疗无效，则可考虑进行阴茎假体的植入。目前可用的两类阴茎植入，包括充气(2件和3件)和半刚性装置(可延展性、机械性、柔韧性)。患者可能更喜欢3件式充气装置，因为获得了更“自然”的勃起。阴茎植入术对保守治疗无效的患者是一种有效的解决方案，有足够的证据推荐这种方法用于对创伤较小的治疗没有反应的患者，因为它具有很高的有效性、安全性和满意率。图4 ED治疗流程表6 ED治疗的建议8.随访随访很重要，以便评估所提供治疗的有效性和安全性。同样重要的是评估患者的满意度，因为成功的ED治疗超越了有效性和安全性。(转自中国中医药信息学会男科分会公众号)

欧洲泌尿外科学会（EAU）2020版系列指南已于2020年3月25日正式发布。本文解读的是2020年EAU早泄指南（以下简称《指南》），由西北妇女儿童医院生殖男科高明博士和首都医科大学附属北京中医医院副主任医师韩强共同介绍早泄的流行病学、病因学、病理生理学、诊断及治疗等内容。由中国中医科学院西苑医院男科郭军主任医师审校。1.流行病学流行病学数据显示，早泄的患病率较高，美国国家健康与社会生活调查（NHSLS）调查发现PE的最高患病率达31％，基于互联网的PEPA调查（PE患病率和认知度）显示，PE患病率为22.7％（美国为24.0％，德国为20.3％，意大利为20％），缺乏具有共识性的早泄定义是导致（PE）患病率的评估差异性较大的主要原因。2.定义关于PE的定义目前尚无共识。最新的定义来自国际疾病分类第11次修订，其中PE被重新命名为射精过早：“早泄的特征是在阴道插入或其他相关的性刺激开始之前或非常短的时间内射精，没有或很少感觉到对射精的控制,射精过早状态至少在几个月内间歇性或持续性地发生，并与临床上患者的痛苦明显有关。”EAU指南采用了由国际性医学会(ISSM)制定的第一个基于证据学的PE定义。根据这个定义，PE（原发性和继发性）是一种男性性功能障碍，其特征是：（1）射精总是或几乎在阴道插入之前或大约一分钟内发生(原发性PE)，或临床上明显出现且令人烦恼的射精潜伏期缩短，通常为约3分钟或更短时间(继发性PE)。（2）几乎无法延迟阴道内射精时间。（3）对个人造成如痛苦，烦恼，沮丧和/或避免性亲密的负面影响。同时提出了两种PE综合征：（1）变异性早泄（Variable PE）：其特征是不一致和不规则的射精过早，其性变化的表现是正常的。（2）主观性早泄（Subjective PE）：其特征是性交过程中主观感知射精过早，而射精潜伏期在正常范围内，甚至可以持续更长时间。它不应被视为真正的医学病理学的症状或表现。这些新类型的增加可以帮助克服个体定义的局限性，并且可以支持对PE患者更灵活的分层诊断和治疗的观点。3.分类根据Waldinger等人对PE分型，将PE分为原发性，继发性，变异性和主观性四个亚型。原发性PE：射精总是或几乎在阴道插入之前或大约一分钟内发生。继发性PE：明显出现且令人烦恼的射精潜伏期缩短，通常为约3分钟或更短时间。变异性PE：是一种间断、没规律的射精过早，但属于正常性生活的变化。主观性PE：是在性生活中主观感觉持续或间断的快速射精，而IELT却在正常的范围或甚至更长。它不能被视为医学病理的症状或表现。4.危险因素4.1年龄年龄与早泄发生的关系目前有一定的争论，根据NHSLS的说法，PE的患病率不受年龄的影响，Verze等的报道显示根据早泄诊断工具（PEDT）评价PE患病率随年龄成比例增加。4.2婚姻、收入、种群、宗教及教育背景PE不受婚姻或收入状况的影响，PE在黑人男性、西班牙裔男性和来自有伊斯兰教背景地区的男性中更为常见,在教育水平较低的男性中可能更高。4.3其他其他危险因素可能包括遗传倾向，整体健康状况不佳和肥胖，前列腺炎，泌乳素水平较低，睾酮水平较高，维生素D和B12缺乏症，糖尿病，代谢综合征，缺乏运动，情绪问题和压力，抑郁症状和创伤性性经历。5.病理生理学原发性PE是由中枢和外周5-羟色胺，多巴胺能，催产素能，内分泌，遗传和表观遗传因素的非常复杂的相互作用介导的。继发性PE可能是由于心理问题（例如性行为焦虑，心理或人际关系问题）和/或合并疾病（包括ED，前列腺炎和甲状腺功能亢进）引起的。很大一部分ED患者也患有PE。与ED相关的焦虑高度表现可能会使PE恶化。6.诊断与评估PE的诊断基于患者的病史和性生活史。通过病史应将PE归类为原发性和继发性PE，并确定PE是否是境遇性的（在特定情况下或与特定伙伴一起）。PE几个重叠的定义中有四个共同因素（图1），产生了多维诊断（图2）。图1PE的不同定义中的共同因素图2 PE诊断评估的建议6.1阴道内射精潜伏时间（IELT）在日常临床中，自我估计的IELT是足够的。但是自我估计和秒表测量IELT互相对照能以80％的敏感性和80％的特异性正确评价PE状态。在临床试验中必须使用校准的秒表测量IELT。6.2早泄评估问卷6.2.1早泄诊断工具（PEDT）由美国，德国和西班牙开发基于焦点和小组访谈的问卷，评估了射精控制力、抽插频率、最小性刺激、痛苦和人际关系困难等四个项目。PEDT在筛选循证定义的原发性PE和继发性PE方面是高度有效的。总分> 11确诊为PE，9或10诊断为疑似PE，而<8表示PE的可能性很低。6.2.2阿拉伯早泄指数（AIPE）由沙特阿拉伯开发的一份包含七个项目的问卷，评估性欲、性交时的勃起硬度、射精时间、控制力、患者和伴侣的满意度、焦虑或抑郁。以30分为界值(7~35分)鉴别诊断PE效果最好。依据PE的严重程度分为重度(评分7~13分)、中度(评分14~19分)、轻至中度(评分20~25分)和轻度(评分26~30分)。用于描述PE特征和确定治疗效果的其他问卷包括早泄情况量表(PEP)，早泄指数（IPE）和男性性健康问卷--射精功能障碍（MSHQ-EjD）。在日常临床实践中可以选择使用。6.3 体格检查体检是初步评估PE的一部分。包括对泌尿系统，内分泌系统和神经系统的检查，以确定与PE或其他性功能障碍有关的疾病，如内分泌病、佩罗尼氏病、尿道炎或前列腺炎。实验室检查或其他生理检查等检查项目应根据病史或体检的具体结果进行。7.治疗在开始治疗之前，必须确定PE的亚型并讨论患者的预期。对于原发性PE患者，不推荐单独使用行为治疗，必须将药物治疗做为一线治疗，而对于继发性PE患者，首先需要治疗原发病（例如ED，前列腺炎，LUTS，焦虑症，甲状腺功能亢进），各种行为治疗可能在治疗变异性PE和主观性PE方面是有效。对于药物治疗或联合药物治疗感到不适的PE患者，也可以考虑进行心理治疗（图3）。图3早泄的诊断与治疗流程指南对当前所有治疗方式进行了循证分析。提供了证据级别和推荐等级，并给出了使用方式（图4）。图4 PE的治疗建议7.1药物治疗达泊西汀（30和60 mg）是除美国以外的许多国家中首个获准用于原发性PE和继发性PE的按需口服药。普鲁卡因（150 mg / mL）和丙胺卡因（50 mg / mL）组合的喷雾剂是欧盟药物管理局(European Medicines Agency,EMEA)正式批准用于原发性PE的第一个局部用药。PE治疗中使用的其他药物均为非适应症用药。包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），其他局部麻醉剂，曲马多，磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5Is）7.1.1 达泊西汀达泊西汀是一种短效SSRI，其药代动力学特征适合于按需治疗PE。它具有快速的达峰时间（1.3小时）和较短的半衰期（24小时后95％的清除率），迄今为止，已在6,081名受试者中进行了达泊西汀的有效性和安全性研究。达泊西汀在原发性和继发性PE的治疗中疗效相似。在随机对照试验中，性交前一到两小时服用30 mg或60 mg的达泊西汀对IELT有效，并能增强射精控制感，减轻心理痛苦和提高满意度。在研究中使用达泊西汀没有迹象表明自杀意念或自杀企图的风险增加，而达泊西汀突然停药也没有戒断症状出现，达泊西汀与用于治疗PE的非适应症抗抑郁药物相比更安全。达泊西汀与PDE5Is结合使用，可延长射精时间，并最大程度地降低由于达泊西汀治疗而导致ED的风险。达泊西汀的1期临床研究证实，它与PDE5Is（即20毫克他达拉非和100毫克西地那非）没有任何药代动力学相互作用。当达泊西汀与PDE5Is并用时，其耐受性良好，安全性与达泊西汀3期研究一致。7.1.2 非适应症抗抑郁药：SSRIs 和氯米帕明SSRIs用于治疗情绪障碍，但可以延迟射精，因此自20世纪90年代以来被广泛用于PE的“非适应症治疗”。常用的SSRIs包括西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀和舍曲林，均有相似疗效，而帕罗西汀表现出最强的射精延迟。氯米帕明，是最具5-羟色胺能特点的三环类抗抑郁药，1977年首次报道为治疗PE的有效药物。在最近的一项随机对照试验中，与安慰剂组相比，在性生活前2至6小时按需使用15毫克的氯米帕明能显著改善IELT。服用SSRIs后，射精延迟可能在几天后开始出现，但在一到两周后更明显，SSRIs的常见不良反应包括疲劳，嗜睡，打哈欠，恶心，呕吐，口干，腹泻和出汗。不良反应通常较轻，在治疗2至3周后逐渐改善。性欲减退，不射精和勃起功能障碍也有报道。由于存在自杀意念或自杀企图的风险，建议对年龄在18岁或以下的PE患者以及PE合并抑郁症的男性（特别是与自杀意念相关的人）使用SSRIs时要谨慎。应建议每日服药的患者避免突然停药或快速减少SSRIs的剂量，以避免SSRIs戒断综合征的发生。此外，备孕的PE患者应避免使用这些药物，因为它们对精子细胞有有害影响。7.1.3局部麻醉药局部麻醉剂降低了阴茎龟头的敏感性，从而延迟了射精潜伏期，但对射精快感没有不利影响。利多卡因-普洛卡因喷雾一种定量气溶胶喷雾剂，含有纯碱基形式的利多卡因(150 mg/mL)和普利洛卡因(50 mg/mL)，已被EMEA正式批准用于治疗原发性PE。与外用乳膏相比，计量喷雾给药系统已被证明可以将药物沉积覆盖在龟头上的一层剂量控制的浓缩膜中，最大限度地增加神经阻滞作用，其不会通过阴茎皮肤吸收，可最大限度地减少阴茎麻木的发生。7.1.4曲马多曲马多是一种中枢性镇痛药，结合了阿片受体的活化作用和5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取抑制作用。曲马多在治疗PE方面比安慰剂具有显著的剂量相关功效和副作用。其有效性和安全性已在SRS和荟萃分析中得到证实。其用于PE治疗的剂量（62毫克和89毫克）远小于用于镇痛的剂量（每天最多400毫克），但是2009年5月，美国FDA发布了有关曲马多可能成瘾和引起呼吸困难的警告信。7.1.5 磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5Is）PDE5Is治疗PE时IELT并未得到明显改善，但是增加了患者的自信心，增强了射精控制感和总体性满足感，减轻了焦虑，并减少了射精后再勃起的反应时间。目前关于PDE5Is治疗PE的报道主要见于西地那非和他达拉非，关于其他PDE5Is的疗效数据非常有限。7.1.6 其他药物及治疗方法α-受体阻滞剂莫达非尼可能有延缓射精的功效；催产素受体拮抗剂在延迟射精方面是安全且有效的，但仍需要进一步的对照试验。针刺与达泊西汀治疗PE的疗效比较显示，虽然针刺有明显的延缓射精作用，但效果不如达泊西汀。7.2心理治疗只有少数研究探讨并支持PE的心理因素。性心理干预，无论是行为干预，认知干预，还是集中在夫妇身上，都旨在教授控制/延迟射精的技术，获得对性行为的信心，减少焦虑，促进夫妇之间的沟通和问题解决。（转自：中国中医药信息学会男科分会公众号）

各位患者朋友：目前全国应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情防治形势严峻，为配合疫情防控工作，同时平衡广大患者朋友的身体健康和就诊需求，依据卫健委和西苑医院的有关规定，男科采取了以下相应的防控措施，现将具体事项告知如下：一、门诊安排1、男科2月3日（周一）-9日（周日）上午半天门诊。人员具体安排如下：2、出诊时间：上午8:00- 11:30挂号时间：上午7:00 - 11:30小提示：如药已经服完，医保或公费老患者可以挂男科普通号抄方；外地患者如效果好，可以协助邮购药物，具体事宜可在郭军好大夫咨询。二 、其他注意事项1、请所有前来就诊的患者及其家属在进入男科诊室时，先于门诊楼一楼大厅接受体温检测。务必佩戴口罩，既保护了自己，也是为他人负责。2、如果您有发热（超过37.5）、乏力、咳嗽、呼吸困难等症状；或近半月内有过湖北武汉疫区接触史，请直接前往指定医院的发热门诊就诊。3、医院是一个人员密集的场所，为了您和他人的健康，建议您来院前先通过京医通、114挂号平台预约挂号，避免来院窗口挂号人群聚集。请您按照预约建议就诊时间来院就诊，尽量缩短在院时间。4、已经预约挂号但由于疫情或其他原因暂时不能来医院就诊的患者，可通过各预约挂号平台（京医通、114等）办理取消预约的手续。感谢您的理解配合！ 中国中医科学院西苑医院男科2020年2月1日