绍兴市人民医院神经外科科普号

颅脑外伤后遗症--脑外伤后综合征(post-traumatic brain syndrome) 脑外伤病人在急性创伤已恢复之后，仍有许多自觉症状长期不能消除，但临床上又没有确切的神经系统阳性体征，甚至通过CT、MRI等检查亦无异常发现，这类病人往往是轻度或中度闭合性颅脑损伤，伤后一般情况恢复较好，但头昏、头痛及某些程度不一的植物神经功能失调或精神性症状却经久不愈。如果这些症状持续至伤后3个月以上仍无好转时，即称之为脑外伤后综合征。 脑外伤后综合征是脑外伤病人在恢复期以后，长期存在的一组自主神经功能失调或精神性症状。包括头痛、神经过敏、易怒、注意力集中障碍、记忆力障碍、头晕、失眠、疲劳等症状。而神经系统检查并无异常，神经放射学检查亦无阳性发现。一、发病机制 有关脑外伤后综合征的发病原因是器质性或为功能性，仍无定论。不过，从目前观点看，可能是在轻微脑器质性损害的前提下，再加上病人心身因素与社会因素而促成。必须指出，脑外伤后综合征的发生与脑组织受损的严重程度并无相应的关系。二、症状与体征 主要是头昏、头痛和神经系统机能障碍三方面。 首先：头痛是最为常见的症状，约占78％，可以是胀痛、锐痛、钝痛、搏动性疼痛，发作时间不定，以下午为多，部位常在额颞部或枕后部，有时累及整个头部。枕部的疼痛通常伴有颈后肌肉的疼痛和紧张感。可因情绪不佳、疲劳、失眠而加重，并因此而焦躁不安。外伤后头痛的一个明确原因是脑脊液的丧失，造成颅内低压而引起头痛。但是，大多数持续性，甚至相当严重的脑脊液外漏者没有显著的头痛，因此，脑脊液的过量产生，完全能够补充丢失的数量。 其次：头晕的表现各式各样，约占50％，往往诉说为头晕目眩、耳鸣、恶心，因体位变化而加重。主观感到头部昏浊、思维不够清晰，或是一种混乱迷糊的感觉，常有情绪不稳定、容易疲倦。失眠、注意力涣散、记忆力减退，甚至喜怒无常、易激动等表现。神经过敏和易激惹也是很常见的，一般由紧张的环境因素所引起。 第三：自主神经功能失调的表现为耳鸣、心悸、血压波动、多汗、月经失调、性功能障碍等。三、诊断 脑外伤后综合征的诊断需排除颅内器质性病变后方能确定。应行必要的检查如腰穿、脑电图、CT、 MRI等，一些病例可在MRI上发现脑实质内散在的小软化灶。而多数病人神经系统检查正常，神经放射学检查亦正常，脑电图检查有助于发现局灶性损害及有无持久的异常波形。CT扫描能够明确显示有无脑萎缩、脑积水或局限性病灶。MRI有利于发现脑实质内的微小出血点或软化灶。放射性核素脑脊液成像可以了解脑脊液循环是否存在阻碍。四、治疗 虽然，很多脑外伤后综合征其致病原因是心理因素和社会因素，但是，并不能说所有的外伤后综合征都是个人心理问题。应该详细了解受伤情况、各项检查和化验结果、治疗过程和疗效。对病人的陈述表示关注和理解，每一个症状虽然都很轻微，但综合到一起，足以严重到使一个人不能正常工作，要帮助病人解除对脑损伤的顾虑，结合药物治疗，建立治愈疾病的信心。如果外伤涉及到纠纷、责任、赔偿、失业等社会心理因素时，可能影响治疗。一般治疗：1、参加户外运动，锻炼身体。2、生活规律化。3、尽早恢复力所能及的工作。4、与朋友多倾心交谈，做到心情开朗，情绪稳定。药物治疗：对于没有器质性原因的脑外伤后综合征，治疗是十分困难的。可适当地给予药物治疗：1、头痛：颅痛定、布洛芬等；2、头晕：苯海拉明、维生素等；3、植物神经功能紊乱：谷维素、异丙嗪等；4、常用中成药：天麻、脑震宁等。本文系王建莉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

中华神经外科杂志，2008，24：95-97 王建莉* 金国良郭京【摘要】目的 建立一个关于重型颅脑损伤患者生存的简单、方便、准确率高的预测模型。方法 采用分类和回归树（classification and regression tree，CART）分析方法，选择8个预后因子，对639例重型颅脑损伤患者的预后进行分析，预后以外伤后6个月生存或死亡为标准。结果 GCS评分是最好的预测因子，血糖、瞳孔情况是强有力的预测因子，头颅CT表现、年龄是有效的预测因子，白细胞计数也对预后产生有意义的影响。CART中的所有变量都与预后相关，预测生存的准确率达91.4%。结论 CART预测模型能较好地预测重型颅脑损伤患者的生存，是简单有效、准确率高的预测方法。【关键词】颅脑损伤；分类和回归树；预后；预测；Predict of the outcome of 639 cases survived from severe brain injury.WANG Jian-li,JIN Guo-liang,GUO Jing,*Department of Neurosurgery,shaoxing People’s Hospital,shaoxing,312000,China【Abstract】Objective To develop a simple and convenient predictive model with a high predictive accuracy for the outcome of severe brain injury.Methods A classification and regression tree(CART)technique was employed in the analysis of data from 639 cases with severe brain injury.A total of 8 prognostic indicators were selected,while survive or dead at 6 months after injury was used as prognostic criterion.Results Our results indicated that GCS was the best predictor of outcome.Glucose level and pupillary response were proved to be strong predictors.Computed tomographic findings and age were regarded as effective predictors.Leukocytosis was found to correlate significantly with prognosis.All variables included in this tree were found to be related to the outcome.The predictive accuracy of CART model for predict alive was 91.4%.Conclusions The CART proves to be a useful and accurate method in developing a simple and effective model for predicting survival’s outcome after severe brain injury.【Key words】Craniocerebral trauma;Classification and regression tree;Prognosis;Predict重型颅脑损伤死亡率高[1]，预测显得尤为重要。笔者采用分类和回归树分析方法，对2004年1月1日至2006年12月31日收治的639例重型颅脑损伤患者的生存进行前瞻性预测分析。资料与方法1.病例选择只有闭合性重型颅脑外伤（GCS≤8分）纳入研究。入院时脑死亡、癫痫后昏迷及其他系统明显受伤排除在外：⑴腹部损伤需要手术治疗的。⑵胸部或肺部损伤需要手术或闭式引流的。⑶骨盆骨折或其他骨折需要复杂治疗的。⑷脊髓损伤或有意义的脊椎骨折。同时排除原有炎症、糖尿病和使用影响血糖及白细胞的药物者。2.初始变量接诊后进行神经病学评价(GCS评分、瞳孔情况、神经功能)，头颅CT扫描，按诊疗规范治疗，测次晨血常规及血糖。3.一般资料本组男460例，女179例；年龄1～91岁，平均42.42岁。GCS3～4分148例，5～8分491例；空腹血糖：(9.81±5.12)mmol/L；白细胞计数：(14.89±4.92)×109/L；瞳孔情况：355例瞳孔正常，173例一侧散大，111例双侧散大；头颅CT示：伴硬膜外血肿192例，伴蛛网膜下腔出血331例，伴硬膜下血肿287例，伴广泛脑挫伤、脑内血肿389例，弥漫性轴索损伤30例；开颅手术治疗399例，非手术治疗240例。4.以GOS评分为基础将患者预后分成生存和死亡两类，生存491例（4分和5分381例，2分和3分110例）；死亡148例（1分）。5.统计学方法：采用分类和回归树（classification and regression tree，CART）分析方法。统计软件为SPSS13.0，以伤后6个月的生存或死亡为应变量，以年龄、GCS评分、血糖值、白细胞计数、瞳孔情况、脑损伤类型、开颅手术作为自变量，选择CART作为树形的生长模式。横向有效分层取值为10，最大深度为10，选择母节点31，子节点10，剪枝1枝。结果采用CART统计结果显示，639例重型颅脑损伤患者伤后6个月生存情况如图1。卵圆形框为预后因子，分层后呈树状分布，方框表示终末结果显示患者数和生存的预测概率。CART第一层为GCS，节点是4分，在分层以后显示不同的生存概率，GCS≤4分的患者意味着更重的重型颅脑损伤，生存的概率为37.2%，而GCS＞4分者为88.8%。GCS≤4分的患者，血糖为重要的预测因子，位于CART第二层，17.64mmol/L作为分层的节点，血糖＞17.64mmol/L的患者，生存的概率仅有3.8%，为预后最差的一组；而GCS≤4分、血糖≤17.64mmol/L的患者，瞳孔位于CART第三层，瞳孔双侧散大者死亡率高。对于GCS≤4分、血糖≤17.64mmol/L、瞳孔正常或仅有一侧散大的患者，头颅CT显示是否伴广泛脑挫伤、脑内血肿位于CART第四层，若不伴广泛脑挫伤、脑内血肿，生存的概率为71%，其中，白细胞计数≤15.05×109/L者生存的概率是87.5%，大于此值者生存的概率降至53.3%。GCS4分以上者，瞳孔作为分层的重要依据，位于CART第二层，生存概率：瞳孔正常者是94.1%，一侧散大者是81.2%，双侧散大者是47.4%。对于GCS4分以上、瞳孔正常的患者，头颅CT显示是否伴蛛网膜下腔出血位于CART第三层，不伴蛛网膜下腔出血的患者生存的概率为本组数据最高，达98.2%。GCS4分以上、瞳孔一侧散大的患者，年龄作为分层的依据，≤63岁者生存的概率为85.1%。CART可以预测预后：如一个重型颅脑损伤患者，男，50岁，GCS4分，瞳孔正常，入院次晨空腹血糖为12.7mmol/L，白细胞计数为14.0×109/L，头颅CT显示：硬膜外血肿。根据CART预测图，则6个月后生存的概率为87.5%。讨论重型颅脑损伤的预后是人们关心的问题，预测能否生存相当重要[2]。临床研究显示，患者的GCS[3]、年龄、瞳孔、头颅CT表现[4,5]、颅内压、脑电图、诱发电位[6,7]、脑灌注压、S100-B蛋白[8]、高白细胞血症等与预后相关。笔者在研究中采纳的变量简单易行，包括GCS、瞳孔情况、血糖、脑损伤类型、年龄、白细胞计数、是否开颅手术。分类和回归树[9]：是一种数据勘测和预测算法。基本原理是对数据提出问题，每个问题都试一次，挑出最主要的一个，把数据分成有序的分割，对新的分割再提问，继续分割、提问、分割，直至树的末梢。CART结构类似一棵倒置的树，由主干和分支组成，节点的数据是分析结果。分析时先建立一棵完整的树，再用交叉印证的方法剪枝，直到提供剪枝后的模型。此法适用于任何分布类型的数据，树型结构与临床思维十分接近，即先抓主要因素，后抓次要因素，可以根据变量在树中的位置来辨别变量的预测价值。1.GCS评分：为早期颅脑损伤患者死亡率提供依据，总分提示病人的昏迷程度，与预后相关，GCS评分越低，预后越差[3]。本组GCS出现在CART第一层中，在众多的预测因子中排列第一，以4分为节点，分层后出现不同的生存概率，提示GCS评分是重型颅脑损伤预后评价的最重要的因子，能反映病情的严重程度，预测预后。2.瞳孔：是与意识障碍密切相关的直接检查，瞳孔散大尤其双侧散大表示病情濒危，注射甘露醇后双瞳无缩小，示脑干受压严重，预后极差。GCS4分以上者，瞳孔情况作为分层的重要依据，瞳孔正常者生存的概率是94.1%，瞳孔一侧散大者为81.2%，而双侧异常者仅为47.4%。可见瞳孔与死亡率相关。对于GCS≤4分、血糖≤17.64mmol/L的患者，瞳孔情况位于CART第三层，也与生存概率相关。3.血糖值：重度颅脑损伤后，影响下丘脑和垂体前叶功能，交感神经-肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺升高，进而导致血糖升高。大量葡萄糖经无氧糖酵解产生大量乳酸和氢离子，造成细胞内酸中毒，破坏血脑屏障，导致脑水肿，加重中枢神经系统的继发性损伤[10]。GCS≤4分的患者，血糖为重要的预测因子，位于CART第二层，血糖≤17.64mmol/L的患者生存的概率为44.3%，＞17.64mmol/L的患者，生存的概率仅有3.8%，死亡率极高。4.脑损伤的类型：头颅CT显示的脑损伤的类型与预后相关，即使GCS分数相同，脑损伤类型不同的患者死亡率和致残率亦不同。本组CART预测图可见：是否伴广泛脑挫伤、脑内血肿以及是否伴有蛛网膜下腔出血与生存概率相关。首先：广泛脑挫伤、脑内血肿的患者常伴严重创伤性脑水肿，多处挫伤灶、血肿位于同侧者，常引起中线结构明显移位，多需手术治疗，而且术中多伴脑膨出，预后差，生存率低；挫伤灶、血肿双侧广泛存在者，出现弥漫性脑肿胀，颅内压持续性增高，即使双侧开颅减压仍预后不良[11]。其次：伴有蛛网膜下腔出血者，易并发脑血管痉挛、蛛网膜粘连及脑积水，预后差。5.年龄：是影响重型颅脑损伤预后的一个重要指标。Marc[12]等研究发现：颅脑损伤的死亡率与年龄正相关。老年人再生能力差，受损组织功能恢复困难，器官老化造成心、肺、肾功能衰退，易出现器官功能衰竭或功能障碍，死亡率上升。对于GCS 4分以上、瞳孔一侧散大的患者，年龄位于CART第四层，＞63岁者生存的概率57.9%，≤63岁者则为85.1%。随着年龄的增长，生存概率明显下降。6.白细胞计数：重型颅脑损伤后，儿茶酚胺和类固醇激素水平应激性升高，导致外周血白细胞上升，引起微血管损伤，血脑屏障受损，白细胞增多预示着预后较差，白细胞计数升高的幅度可以判定颅脑损伤的严重程度[13,14]。本组数据白细胞计数位于CART终末枝，15.05×109/L作为分层的节点，≤15.05×109/L者生存的概率是87.5%，大于此值者生存的概率是53.3%。7.开颅手术：是否开颅手术未能进入CART。考虑可能与以下原因有关：首先，本组病例中，GCS3分和GCS8分患者手术治疗与不手术治疗的病例数相当，而且GCS3分者无论是否手术，绝大部分仍然难以生存；GCS8分者无论是否手术，存活率都较高。其次：医师根据患者的病情综合评价决定是否开颅手术，受到多种因素干扰。再次：开颅手术受许多与病情无关的主观因素的影响。所以是否开颅手术不能进入CART。CART作为一种非参数回归模型，适用于任何分布类型的数据。而且CART采用交叉验证的方法，在每个终止结能得到该节点的验证概率，不必进行验证[9]。本研究获取变量简单、方便，CART最初的变量有利于解释预测预后，准确率高，预测重型颅脑损伤患者6个月后的生存准确率达91.4%，为重型颅脑损伤预后的预测提供了简单有效的预测模型。参考文献1.刘兵,张建宁,王志涛,等.重型颅脑损伤死亡相关因素分析.中华神经外科杂志,2007,23(7):496-498.2.刘敬业.急性颅脑损伤10730例临床分析.中华神经外科杂志.2007,23(7):510-512.3.江基尧,张浚,钟天安,等.急性重型颅脑损伤患者预后的影响因素.第二军医大学学报,2001,22(8):763-766.4.Marshall LF,Marshall SB,Klauber MR,et al.A new classification of head injury based on computerized tomography.Journal of Neurosurgery.1991,75;14-20.5.Mattioli C,Beretta L,Gerevini S,et al.Traumatic subarachnoid hemorrhage on the computerized tomography scan obtained at admission:a multicenter assessment of the accuracy of diagnosis and the potential impact on patient outcome.J Neurosurg,2003,98:37-42.6.Carter BG,Butt W.Are somatosensory evoked potentials the best predictor of outcome after severe brain injury?A systematic review.Intensive Care Med.2005,31:765-775.7.张士刚,王继跃,郝华,等.脑干听觉及体感诱发电位对重型颅脑损伤病人预后的判断.中华神经医学杂志,2005,4(5):479-481.8.李宁,沈建康,徐福林,等.S-100B蛋白评估重型脑损伤预后的临床研究.中华创伤杂志,2004,20(7):395-397.9.Breiman L,Friedman J H,Olshen R A,et al.Classification and Regression Trees[M].Belmont,California:Wadsworth,USA,CRC Press,1984.1-357.10.张赛,杨树源,王明璐,等.重型脑损伤急性期血儿茶酚胺和与血糖变化及意义.中华神经外科杂志,1994,10(5):255.11.Marmarou A,Signoretti S,Fatouros PP,et al,Predominance of cellular edema in traumatic brain swelling in patients with severe head injuries.Journal of Neurosurgery.2006,104:720-730.12.Schaan M,Jaksche H,Boszczyk B.Predictors of outcome in head injury:Proposal of a new scaling system.The journal of 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王建莉 金国良 俞学斌 李锦泉 王晓明 裘天仑【摘要】目的建立一个关于闭合性重型颅脑损伤预后的简单、便于使用、变量可以在日常工作中快速获得的预测准确率高的预测模型。方法采用分类和回归树（classification and regression tree，CART）分析方法，选择8个预后因子，对579例闭合性重型颅脑损伤患者的预后进行分析，预后指标为外伤后6个月GOS。结果 GCS是最好的预测因子，血糖、头颅CT表现、年龄、瞳孔情况是强有力的预测因子，白细胞计数也对预后产生有意义的影响。CART中的所有变量都与预后相关，预测准确率达87％。结论 CART预测模型能较好地预测闭合性重型颅脑损伤患者的预后，是一种简单有效、准确率高的预测方法。【关键词】脑损伤，重型；预后；因素分析；统计学Classification and regression tree for prediction of the outcome of severe closed brain injury.WANG jian-li，JIN guo-liang，YU xue-bin，LI jin-quan，WANG xiao-ming，QIU tian-lun.Department of Neurosurgery,shaoxing Peoples Hospital,shaoxing, 312000,China【Abstract】Objective To develop a simple and convenient predictive model with a high predictive accuracy, involving variables that can be rapidly and easily achieved in daily routine practice for the outcome of severe closed brain injury.Methods A classification and regression tree (CART) technique was employed in the analysis of data from 579 cases with severe closed brain injury. A total of 8 prognostic indicators were selected, while Glasgow Outcome Scale(GOS) at 6 months after severe closed brain injury was used as prognostic criterion. Results Our results indicated that GCS was the best predictor of outcome. Glucose level, computed tomographic findings, age and pupillary response were proved to be strong predictors. In the meantime, leukocytosis was found to correlate significantly with prognosis. The overall predictive accuracy of CART model for these data was 87%. All variables included in this tree were found to be related to the external fixators outcome. Conclusions The CART proves to be a useful and accurate method in developing a simple and effective model for predicting outcome after severe closed brain injury.【Key words】 Brain injuries, severe; Prognosis; Factor analysis; Statistics重型颅脑损伤具有较高的死亡率和致残率，学者们建立了许多预测模型，但是有些预测符合率低，有些设备昂贵，有些取材费时，有些涉及伦理等。笔者采用分类和回归树（classification and regression tree，CART）分析方法，对自2004年1月1日至2006年3月31日收治的579例重型颅脑损伤患者的预后进行前瞻性预测分析。1 临床资料与方法1.1 病例选择纳入标准：只有闭合性重型颅脑外伤（GCS8分）纳入研究。入院时脑死亡、酒精性昏迷、药物中毒性昏迷、癫痫被排除在外，其他系统明显受伤排除在外：⑴腹部损伤需要手术治疗的。⑵胸部或肺部损伤需要手术或闭式引流的。⑶骨盆骨折或其他骨折需要复杂治疗的。⑷脊髓损伤或有意义的脊椎骨折。同时排除原有炎症、糖尿病和任何影响血糖及白细胞的药物者。1.2 一般资料本组男412例，女167例；年龄1岁～91岁，［（42.4217.66）岁］。伤情：GCS 3分76例，4分67例，5分52例，6分 69例，7分134例，8分181例；空腹血糖（9.955.37）mmol/L；白细胞计数（14.694.72）109/L；瞳孔情况：313例瞳孔正常，266例瞳孔一侧或双侧散大；头颅CT示：主要由硬膜外血肿引起的168例，伴有蛛网膜下腔出血287例。开颅手术治疗367例，非手术治疗212例。1.3初始变量的获得入院处置［复苏和生命支持（advanced trauma life support，ATLS）］后即进行相关指标评价(GCS、瞳孔变化、神经功能)，随后行CT扫描。根据需要送入ICU或普通病房或行开颅手术。留取次日晨血液样本，监测血常规及血糖。1.4伤后6个月GOS评价分为预后良好和预后不良。预后良好：Ⅴ级为预后佳，Ⅳ级为轻度功能障碍；预后差：Ⅲ级为重残，Ⅱ级为持续植物状态，Ⅰ级为死亡。预后良好373例，预后差206例，其中死亡140例。1.5统计学分析采用CART统计。统计软件为SPSS13.0，本组以伤后6个月后的GOS评分为应变量，以年龄、GCS、血糖值、白细胞计数、瞳孔、脑损伤类型、开颅手术作为自变量，选择分类和回归树作为树形的生长模式。横向有效分层取值为10，最大深度为8，选择母节点30，子节点13，剪枝1枝。2 结果采用CART统计结果显示，579例重型颅脑损伤患者伤后6个月GOS情况如图1。卵圆形框为预后因子，分层后呈树状分布，方框表示终末结果，患者数和预后差的预测概率在方框内显示。CART第一层为GCS，节点是4分，GCS4分以下的患者意味着更重的重型颅脑损伤，而GCS＞4分与GCS4分在分层以后显示不同模式，即不同预后不良的概率。GCS4分的患者预后不良的概率为90％，而GCS＞4分的患者预后不良的概率为18％。对于GCS4分的患者，血糖为重要的预测因子，位于CART第二层，8.66mmol/L作为分层的节点，血糖8.66mmol/L的患者预后不良的概率为78％。白细胞计数位于CART第三层，12.25109/L者预后不良的概率是57％，大于此值者预后不良的概率是86％。而对于血糖＞8.66mmol/L的患者，预后不良的概率高达97％。年龄成为进一步分层的依据，38岁者预后不良的概率为91％，而＞38岁者预后不良的概率达100％，预后最差。对于GCS 4分以上者，6分者瞳孔情况位于CART第二层，双侧瞳孔正常者预后不良的概率是21％，一侧或双侧瞳孔异常者预后不良的概率为51%，而硬膜外血肿又是分层的节点，显示硬膜外血肿引起的瞳孔异常改变者预后好。对于＞6分的患者，年龄作为分层的重要依据，＞64岁者预后不良的概率39％，而64岁者预后不良的概率为仅为5％，预后最好。所以，患者的预后可以由CART得到。一个重型颅脑损伤患者GCS 5分，瞳孔一侧散大，光反应消失，头颅CT示硬膜外血肿，则预后差的概率为32％。3 讨论重型颅脑损伤的预后一直是人们关心的问题。多年的临床研究显示，患者的GCS、损伤的类型、瞳孔反应、年龄、头颅CT表现、颅内压水平、特异的血浆生化标记物如肌酸激酶同工酶、神经元特异酶、S100-B蛋白[1]、血清髓鞘碱性蛋白、体感诱发电位[2]、脑电图、脑灌注压、经颅多普勒超声的血流速度、高血压、缺氧、高二氧化碳血症、贫血、高凝病、高血糖、高白细胞血症等与预后相关。笔者在研究中采纳的变量简单易行，包括GCS、年龄、头颅CT表现、瞳孔情况、血糖值、白细胞计数、是否开颅手术。3.1 GCSGCS反映患者的昏迷程度，普遍认为GCS越低，预后越差。本组GCS出现在CART第一层中，提示GCS是重型颅脑损伤预后评价的重要因子，在众多的预测因子中排列第一，4分者预后最差，以4分为节点，分层后出现不同的预后不良概率。GCS包括睁眼、言语、运动反应，能反映病情的严重程度，同时也能很好的预测预后。3.2 年龄许多研究表明，随着年龄的增长，预后逐渐变差。Gan等[3]回顾性分析324例重型颅脑损伤患者，认为年龄是一个独立的重要的预后因子，证实年龄升高与预后不良的相关性。本组资料显示，年龄作为一个重要的分层依据，对于GCS3～4分、血糖＞8.66mmol/L的重型颅脑损伤患者，＞38岁者预后不良的概率达100％。而38岁者预后不良的概率降至91％。对于GCS7～8分的患者，年龄节点在64岁，也直接与预后相关。考虑随着年龄的增长，器官老化造成心、肺、肾功能衰退，在颅脑伤后，易出现器官功能衰竭或功能障碍；老年人因体质弱，反应差，易发生感染等；又因再生能力差，使受损组织的功能恢复困难。因此，随着年龄增大，颅脑损伤患者病死率趋之上升。3.3 脑损伤的类型笔者把硬脑膜外血肿和外伤性蛛网膜下腔出血作为预测因子，对于GCS 5～6分，且瞳孔有异常改变者，是否由于硬膜外血肿引起的瞳孔改变在CART中表现出重要意义，因为硬膜外血肿的死亡率与手术前患者的意识水平相关。若合并其他颅内损伤，如脑挫裂伤、硬膜下血肿等，对预后较差，而为硬膜外血肿者，通常预后良好。但是，是否伴有蛛网膜下腔出血不能进入决策树，认为与预后无明确相关性，可能与本研究未将蛛网膜下腔出血的严重程度进一步细分有关。3.4 瞳孔瞳孔改变在临床上意义重大，对于GCS6分的患者，瞳孔情况位于CART第二层，与预后关系密切，瞳孔正常者预后差的概率是21％，而一侧或双侧瞳孔异常者预后差的概率达到51%。脑疝发生后一旦动眼神经受刺激或受压，则通常伤情重，预后差。3.5 血糖与白细胞计数血糖值与白细胞计数在CART中位于第二层和第三层。血糖是一个强有力的预测因子，对于GCS 3～4分的患者，血糖＞8.66mmol/L者预后差的概率97%，而8.66mmol/L者降为78％，其中白细胞计数＞12.25109/L者预后差的概率为86％，而12.25109/L者预后差的概率为57％。创伤急性期的血糖与白细胞计数由于应激而增高，通常创伤程度重者应激反应明显，CART中反映出数值高者预后差。3.6 开颅手术是否开颅手术未能进入CART。考虑可能与以下原因有关：首先，虽然开颅手术可以挽救生命、降低死亡率已被认同，但是开颅手术治疗总的利弊尚有较大争议[4]。本组病例中，GCS3分和GCS8分患者手术治疗与不手术治疗的病例数相当，而且GCS3分者无论是否手术，绝大部分仍然难以生存；GCS8分者无论是否手术，通常亦能取得良好的神经病学预后，而手术治疗需要承受手术本身的风险。其次：临床医师通常根据患者的年龄、病史、体征、实验室检查、头颅CT、颅内压监测等综合评价决定是否开颅手术，对于决策树来讲，将一个受许多因素影响的变量作为单纯的因素来分析，不甚合理。再次：开颅手术受许多与病情无关的主观因素的影响，如：患方的意愿、患方的经济社会条件、医师的判断、医师的手术基本操作水平等，从某种程度上也影响了决策树的分析。所以，是否开颅手术不能进入本决策树。多种预后因子结合较单个因子预测模型更敏感和更特异[5]。采用分类树方式创建了一个以树形为基础的分类模型。这个模型以预测目标作为应变量，以预测因素作为自变量进行分类分析，在统计分析过程中，不管此自变量能否最终进入决策树，CART已经综合考虑了各自变量之间的重叠与干扰，不受其影响，并根据应变量的均一性使数据分层生成CART。将各种可能的方案和结局，按照其主要的预测因子和次要预测因子的顺序勾画成一棵不断分叉的树形图，再通过对各个枝节的期望概率计算来进行临床决策。任何一个重型颅脑损伤的患者都可以根据收集的初始变量数据，直接从树状图中得出唯一的预后组，得到不同的预后概率，为重型颅脑损伤的预后提供了简单有效的预测模型，便于临床诊治过程做出相应的决策。本研究获取变量简单、方便，有着较高的敏感性和特异性，本组准确率达87％。但是，这项技术只是补充，不能取代或影响临床医生的判断和其他的统计预测模型，更重要的是，不能影响患者的治疗。参考文献1. Ucar T，Baykal A，Akyuz M，et al.Comparison of serum and cerebrospinal fluid prote in S-100b levels after severe head injury and their prognostic importance.J Trauma, 2004, 57:95-98.2. Amantini A, Grippo A, Fossi S,et al.Prediction of 'awakening' and outcome in prolonged acute coma from severe traumatic brain injury: evidence for validity of short latency SEPs. Clin Neurophysiol, 2005, 116:229-235.3. Gan BK, Lim JH, Ng IH.Outcome of moderate and severe traumatic brain injury amongst the elderly in Singapore. Ann Acad Med Singapore, 2004, 33:63-67.4. Chantal Hukkelhoven, Ewout Steyerberg, J Dik, et al: Predicting outcome after traumatic brain injury: development and validation of a prognosis score based on admission characteristics. Neurotrauma, 2005, 22: 1025-1039.5. Pillai SV, Kolluri VR, Praharaj SS.Outcome prediction model for severe diffuse brain injuries: development and evaluation. Neurol India, 2003, 51:345-349.

现代中西医结合杂志，2007，12，5395王建莉 金国良王晓明 俞学斌 李锦泉 代荣晓【摘要】目的：探讨三维成像无模多点成形技术在颅骨缺损修补中的临床应用价值。方法：我院2005年6月～2007年5月共治疗颅骨缺损患者87例，采用三维成像无模多点钛网成形技术33例，传统钛网人工塑形修补54例，对比住院天数、手术操作时间、钛网植入时间、钛钉使用量、术后患者对塑形的满意度及术后并发症。结果：三维成像无模多点钛网组与传统钛网组比较：手术操作时间缩短（P<0.05）；平均钛网植入时间缩短（P<0.05）；钛钉使用量减少（P<0.05）；对塑形后外观满意度上升（P<0.05）。结论：三维成像无模多点成形技术修复颅骨缺损，缩短了手术操作与钛网植入时间，减少了钛钉使用量，提高了患者的满意度，显著提高患者的生活质量。【关键词】颅骨缺损；颅骨修补；三维成像；钛网Clinic value of three-dimension imaging non-model multi-point forming technique in skull repairing Wang Jian-li, Jin guo-liang, Wang xiao-ming, Yu Xue-bin, Li Jin-quan, Dai rong-xiao ;Shaoxing People’s Hospital of Zhejiang, Shaoxing, Zhejiang 312000【Abstract】Objective To explore the clinic value of three-dimension imaging non-model multi-point forming technique in skull repairing. Methods 87 patients suffered from skull defect have been cured in our hospital from June 2005 to May 2007, 33 patients were treated with three-dimension imaging non-model multi-point forming technique in titanium mesh shaping, while 54 patients with traditional handwork shaping. The following aspects were analyzed and compared: average day in hospital, operative time, modal insertive time, titanium screw amount, approving scale on shaping and complications after operation. Results Repairing skull by titanium mesh with the technique of multi-point shaping significantly shortened the average operative time, compared with traditional handwork shaping group (P<0.05), and decreased the modal insertive time (P<0.05), and reduced the amount of titanium screw (P<0.05), and enhanced the patient’s satisfactory degree (P<0.05). Conclusion Repairing skull with the technique of non-model multi-point forming titanium mesh have shortened the operative and modal insertive time, reduced the amount of titanium screw, enhanced the patient’s satisfactory degree, and then improved patient’s living quality remarkably.【Key words】；skull defect; skull repairing; three-dimension imaging; Titanium mesh由于各种原因所致的颅骨缺损给患者带来生理和心理的创伤，钛网颅骨缺损修补术是目前公认的手术方式，我院自2005年6月1日～2007年5月31日共行颅骨缺损修补87例，采用三维成像无模多点钛网成形技术33例，传统钛网人工塑形修补54例，特汇报如下：1 临床资料1.1 一般资料 87例患者，男64例，女23例，年龄21～65岁，平均年龄42.83±12.31岁。缺损原因：颅脑损伤术后75例，高血压脑出血术后5例，颅内肿瘤术后4例，骨瘤术后3例。缺损部位：单纯额部10例，单纯颞部13例，单纯枕部4例，额颞部41例，顶枕部5例，额颞顶部7例，双侧额颞顶部6例。缺损面积最小4.0cm×4.0cm，最大17.0cm×12.0cm。1.2 植入材料 ⑴钛网：三维成像无模多点钛网患者术前行头颅CT扫描（1mm层厚，骨窗扫描），通过计算机软件进行三维重建，计算缺失部分人工颅骨的大小、曲率，然后使用无模多点成形技术塑形制成钛网，裁剪成大小超出计算所得的人工颅骨1cm左右。传统钛网组直接选择各种规格的钛网。采用三维成像无模多点钛网成形技术33例（37.93％），传统钛网人工塑形修补54例（62.07％）。⑵钛钉：相应配套钛钉。1.3 手术治疗 全麻，常规消毒铺巾，原切口入路，分离皮肌瓣，暴露骨缘超出1cm，将钛网植入（三维成形无模多点钛网组根据方向直接置入，传统钛网组取平板钛网手工塑形并裁剪至合适大小置入，钛钉固定），皮瓣下置一引流管，术后24～48小时拔除，并常规预防感染治疗，术后8～10天拆线。1.4 观察指标 住院天数（天），手术操作时间（分），钛网植入时间（分），钛钉使用量（枚），患者的满意程度（由患者根据不满意到满意的不同程度，量化为0～10分，其中0分最不满意，10分最满意）以及术后并发症（皮下积液、排斥反应，感染，切口愈合不良、移植物浮动等）。1.5 统计分析 软件为SPSS 13.0，样本结果采用均数±标准差表示，方法采用两独立样本t检验。2 结果三维成像无模多点钛网组平均住院天数15.36±2.09天，平均手术操作时间121.06±22.49min，平均钛网植入时间4.32±0.61min，钛钉使用量6.2±0.7枚，对塑形后外观满意9.3±0.8分。传统钛网组平均住院天数14.63±4.52天，平均手术操作时间147.87±41.93min，平均钛网植入时间36.76±14.96min，钛钉使用量12.13±3.78枚，对塑形后外观满意5.3±1.4分，两组均无皮下积液，无排斥反应，无头皮感染，无切口愈合不良，无移植物浮动。三维成像无模多点钛网组与传统钛网组比较：手术操作时间缩短（P<0.05）；平均钛网植入时间缩短（P<0.05）；钛钉使用量减少（P<0.05）；对塑形后外观满意度上升（P<0.05）；住院天数无变化（p>0.05），无并发症发生。3 讨论颅骨缺损常引起外观变化及局部颅骨的保护作用缺陷，需要行颅骨修补术以保护脑组织并恢复外观。修补颅骨的手术时间通常选择在造成缺损的手术后3～6个月进行。凡缺损范围在3cm以上，并能耐受外科手术者，均可行颅骨缺损修补术。钛网在众多的颅骨修补材料中，具有较强的抗压性能，组织相容性好，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，具有钙化和骨化趋势，是较理想的颅内修补材料，但是传统的平板钛网手工塑形时要对比颅骨缺损的大小、形态、曲度，目测塑形并裁剪，且裁剪后的边缘部分容易损伤周围组织，与颅骨表面帖附程度不够，较难达到患者及术者的满意要求，塑形不满意已成为钛网颅骨缺损修补术的突出问题[1]。应用计算机三维成形无模多点成形技术钛网修补颅骨缺损，首先根据患者颅骨CT扫描获得的二维图像信息，通过无模多点成形技术处理成三维成像，建立颅骨缺损的数字化信息，并数码冲床加压成形，能合理解决钛网适合患者的个性化设计及制作、抗压强度、网孔大小选择、如何与骨窗最佳结合等问题，使修补材料最大程度地符合生理解剖形态[1,2,3]。Joffe JM[4]对148例颅骨缺损患者术前行计算机三维钛网成形术，观察钛网尺寸的准确度、颅骨缺损的曲率恢复度及美观程度，认为：98％的患者双侧完全对称，塑形好，恢复良好，平均钛网置入时间仅15分钟，疗效显著。Joffe JM[5]在另一个300例颅骨成形术研究中发现：术前行计算机三维钛板扫描，可以更精确的计算钛网的尺寸，减少植入物的体积，继而减少并发症。本组应用计算机三维成形钛网，能在手术前事先进行个体化设计，应用数码控制冲床能对钛板进行很好的加工塑形，能制作出各种符合人体不同部位要求的成形钛板，解决了手工塑形无法达到的目的。因为术前已成形，缩短了麻醉及手术操作时间，降低了手术风险，术中不需塑形，仅需辨清钛网的方向，并配套钛钉固定后，即完成了植入过程，本组钛网植入平均时间仅4.32±0.61min，与传统钛网手工塑形组比较（平均植入时间36.76±14.96min），显著减少了钛网植入的时间，减少了手术操作者的塑形工作量。其次因三维成形钛网最大程度地恢复了颅骨缺损的原貌，钛网边缘不需再次剪裁，与骨窗缘紧密贴合，解剖形态匹配良好，既可以减少钛钉的使用量，也不会外翻或切割创缘皮肤，患者的手术反应将减轻，对塑形后外观满意度显著提高。本组满意度达100％，满意程度量化为9.3±0.8分（10分制），钛钉固定可靠，无浮动，外观对称美观，塑形满意。随访1年，均无术后并发症发生，无一例皮下积液、无排斥反应，无感染或切口愈合不良、无移植物浮动发生，安全有效。随着整形外科的兴起，患者对颅骨修补术的手术时间、成形后塑形程度、双侧对称程度及美观的要求日益增高，使用计算机三维成形无模多点成形技术钛网修补颅骨缺损，显著解决了患者的生理和心理问题。参考文献1、 Dean D , Min KJ , Bond A. Computer aided design of large-format prefabricated cranial plates [J ] . J CraniofacSurg , 2003 , 4 (6) :819-832.2、 Hieu LC , Bohez E , Vander Sloten J , et al . Design and manufacturing of cranioplasty implant s by 32axis cncmilling[J ]. Technol Health Care , 2002 , 10 (5) :413-423.3、 Eufinger H, Wehmoller M. Microsurgical tissue transfer and individual computer-aided designed and manufactured prefabricated titanium implants for complex craniofacial reconstruction [J ] . Scand J Plast ReconstrSurg Hand Surg , 2002 , 36 (6) :326-331.4、 Joffe JM, Harris M, Kahugu F,et al. A prospective study of computer-aided design and manufacture of titanium plate for cranioplasty and its clinical outcome. Neurosurg, 1999,13(6):576-580.5、 Joffe JM, Nicoll SR, Richards R,et al. Validation of computer-assisted manufacture of titanium plates for cranioplasty. Oral Maxillofac Surg, 1999, 28(4):309-313.

王建莉 郭京 刘如恩 金国良【摘要】 目的 探讨显微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）术后听力障碍的因素及预防措施。方法 对术后发生听力障碍的病例，采用电测听记录听力损失的程度、有无好转及好转的程度。结果 术后7天内电测听示：B级20例，C级21例，D级10例，E级15例，F级9例。半年后情况：2例发生迟发性听力障碍，电测听复查示：A级13例，B级11例，C级19例，D级8例，E级15例，F级9例。结论 引起MVD术后听力障碍因素复杂，多不可恢复，预防为主。【关键词】 显微血管减压术；面肌痉挛；听力障碍The analysis of the hearing handicap after microvascular decompression to treat hemifacial spasm WANG Jian-li, Guo Jing, Liu Ru-en, et al. Department of Postgraduate Academy, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China 【Abstract】Objective To explore the factors and prevention ways of hearing handicap after microvascular decompression to treat hemifacial spasm. Methods Check the degree of the hearing loss, get well or not and the degree of better through the electroaudiometry to the patients of hearing loss. Results The electroaudiometry shows: B grade 20 cases, C grade 21 cases, D grade 10 cases, E grade 15 cases, F grade 9 cases. The electroaudiometry shows after half a year: 2 cases take place the delayed hearing loss, A grade 13 cases, B grade 11 cases, C grade 19 cases, D grade 8 cases, E grade 15 cases, F grade 9 cases. Conclusions The factors of the hearing loss after microvascular decompression are very complicated，and much can not recovery. It is most important to prevent it.【Key words】Microvascular decompression; Hemifacial spasm; Hearing handicap显微血管减压术（MVD）治疗面肌痉挛（HFS）因其治愈率高，安全性好已得到广泛认可，目前困扰临床的主要问题仍然是听力障碍[1]。自1999年1月～2004年11月入住北京中日友好医院神经外科接受MVD的HFS患者共1098例，发生程度不一听力障碍75例，本文就影响MVD治疗HFS引起听力障碍的因素及预防措施进行分析。1 资料与方法1.1一般资料 本组1098例，男464例，女634例。年龄23～72岁，平均53岁。术前诊断依据患者典型的一侧面部抽搐症状。其中左侧573例，右侧525例。病史7个月～15年，平均5.2年。对卡马西平、中药、针灸、封闭等疗效不满意来院，常规行头颅CT桥小脑角薄层扫描或MRI检查以排除患侧桥小脑角占位性病变。1.2 手术步骤[2，3]：健侧卧位，乳突后切口，发迹内约3~5cm，骨窗直径3cm，暴露横窦与乙状窦的交界点，“┴”状切开硬膜，暴露舌咽、迷走神经，剪开神经根部的蛛网膜，用脑压板牵开小脑绒球，手术显微镜下，暴露面神经进出脑干段（REZ）。判明责任血管后，将血管游离并推移离开REZ，将适当大小的Teflon棉放置在责任血管和脑干之间。刘如恩[4]等报道术中应用神经拉钩在神经鞘膜外沿神经方向给予面神经反复梳理，能达到改变神经内部异常病理环境的目的，疗效较好。1.3疗效判定及随访 术后3～7天内对患者双耳听力进行粗测，分正常、听力下降、全聋。随访半年，对听力正常组的听力情况进行记载，对听力异常组进行电测听检查，详细记录听力损失的程度、术后半年内听力有无好转及好转的程度。听力改变以患侧手术前后纯音0.5、1、2Hz平均听阈级(dBHL)为标准，按WHO国际标准分为：A：“≤25”为正常；B：“26～40”为轻度听力损失；C：“41～55”为中度听力损失；D：“56～70”为中重度听力损失；E：“71～90”为重度听力损失；F：“＞90”为极度听力损失。2 结果2.1 出院时情况：听力正常组1023例，自觉听力下降者术后7天内行电测听检查：B级20例，C级21例，D级10例，E级15例，F级9例，单纯耳鸣12例，听力下降伴耳鸣33例，重振伴耳鸣10例，单纯重振20例。听力障碍的类型多为感音神经性听力损失，表现为气、骨导阈均上升。2.2 半年后随访情况：听力正常组1023例中2例发生迟发性听力障碍，电测听证实为听力C级；听力下降组中经改善微循环、神经营养治疗，半年后电测听复查听力A级13例，B级11例，C级19例，D级8例，E级15例，F级9例。3 讨论3.1 原因分析：结合本组病例中笔者考虑本组听力障碍主要由以下原因引起：⑴听神经热损伤：使用双极电凝时其产生的热量可引起临近血管、神经组织的损伤，耳蜗毛细胞对热很敏感，一旦损伤，听力损失多不可逆，在使用双极电凝止血时应不失时机地滴水冷却。⑵听神经机械性损伤伴水肿：手术操作时，吸引器及神经剥离子不适当的刺激，导致听神经机械性损伤或水肿，部分损伤程度轻，水肿消退后，听力会有一定程度好转，时间多在半年内。⑶内听动脉损伤：内听动脉和弓形下动脉是供应内耳及中耳的主要血管，损伤后均会引起不同程度的听力障碍。引起内听动脉损伤的原因主要有以下二个方面：首先是由于绝大多数的内听动脉起源于小脑前下动脉，其中除10％为小脑前下动脉（AICA）的直接延续外，均起于AICA的襻附近，而AICA又是压迫面神经根导致面肌痉挛的主要血管之一，在垫开AICA时会导致内听动脉张力过高或血管成角，引起听神经的供血障碍。其次是吸引器及神经剥离子的刺激导致内听动脉痉挛或分支断裂。内听动脉阻断表现为听力的立即丧失，全聋，致听力永久性完全丧失。内听动脉痉挛：操作时过度牵拉听神经和刺激血管，容易引起反射性血管痉挛，造成内耳及听神经供血障碍，动脉痉挛导致血供障碍引起的听力障碍多为迟发性，为术后1d～1周内，最长可在术后1个月时出现，痉挛严重时导致永久性听力障碍。⑷乳突开放：乳突气化良好的患者，术中乳突开放，易引起复响、重振。声阻抗表现为：Metc(+)。术中立即用骨蜡将切口周围的气房封堵，避免脑脊液从气房处流入中耳致鼓室积液，引起传导性聋。多表现为暂时性。3.2 预防措施：由于MVD术后的听力障碍多不可恢复，所以其预防尤为重要，笔者总结如下：⑴不可错误地将内听动脉作为压迫面神经的责任血管，进行不必要的游离及垫开。⑵当AICA作为责任血管压迫面神经根时，垫开前应彻底松解附着在内听动脉上的蛛网膜，避免因垫开AICA导致内听动脉成角或张力过高。⑶当发现血管痉挛时应及时处理，最有效的方法是将罂粟碱棉片贴于痉挛的内听动脉及其分支表面，防止长时间缺血。⑷对吸引器的吸力应调节适当，避免误吸听神经和血管而造成严重损伤。⑸应用双极电凝时，功率调节适中，尽量减少热量对听神经、血管，尤其是毛细胞的损伤。⑹术中进行实时脑干听觉诱发电位监测（BAEPs）被认为是减少听力损害这一并发症的有效手段。李锐等[5]对该组病例中440例面肌痉挛行MVD术的患者采用BAEP进行术中监测，术后听力障碍的发生率由以往7.1％下降到2.5％。总之，MVD术后出现听力障碍是目前困扰临床医师的主要问题之一，术中娴熟的显微操作水平、对责任血管的正确辨认及游离和有效实时的术中监测是减少此并发症的有效手段。参考文献1、 Madjid Samii, Thomas Gunther, Giorgio Laconetta, et al. Microvascular decompression to treat hemifacial spasm: Long-term results for a consecutive series of 143 patients. Neurosurgery. 2002, 50(4): 712-716.2、 McLaughlin MR, Jannetta PJ, Clyde BL, et al. Microvascular decompression of cranial nerves: lessons learned after 4400 operations. Journal of Neurosurgery. 1999, 90: 1-8.3、 袁越，王岩，张思迅，等.显微血管减压术治疗面肌痉挛的临床研究（附1200例报告）.立体定向和功能性神经外科杂志. 2004, 17(4):204-206.4、 刘如恩，赵洪洋，张君臣.乙状窦后小骨窗微血管减压治疗血管源性面肌痉挛。中国临床神经外科杂志. 2003, 10(8): 341－343.5、 李锐，陈国强，郭京.听觉脑干诱发电位监测在面肌痉挛显微血管减压术中的应用. 中国微侵袭神经外科杂志. 2004,9（5）：199-201.

浙江创伤外科，2004，6：381王建莉 俞学斌 裘天仑 李锦泉 金国良外伤后小脑幕裂孔疝病人的预后较差，除与脑干神经组织的损害有关外，大脑后动脉的梗塞也是一个重要因素。我院自 1996年8月至 2003年11月共收治颅脑外伤后小脑幕裂孔疝病人512例，其中有51例发生脑梗塞，合并大脑后动脉梗塞29例，现报道如下。1临床资料1.1 一般资料：本组男21例，女8例；年龄8~61岁, 平均42岁。车祸伤15例，坠落伤8例，打击刀砍伤6例。受伤至脑疝形成时间为2~48小时，脑疝发生至手术时间2~7小时。术前头颅CT或MRI示：脑挫伤伴硬膜下血肿10例，脑挫伤伴脑内血肿7例，脑内血肿伴硬膜外血肿5例，硬膜下血肿伴硬膜外血肿4例，单纯硬膜外血肿3例。其中一侧大脑后动脉梗塞22例，双侧大脑后动脉梗塞7例。1.2 临床表现：本组病人术前GCS评分4~8分。19例患者单侧瞳孔散大，对光反射消失。10例患者双侧瞳孔散大，对光反射消失。1.3 治疗方法：所有患者均行血肿清除术加去骨瓣减压术，术后1~5天内行头颅CT或MRI 检查，证实有枕叶脑梗塞存在，梗塞灶最大7cm×5cm，最小3cm×2cm。术后予扩容、降颅压、钙离子拮抗剂及神经营养药等药物治疗。1~2周后予扩血管药及高压氧治疗。 1.4 结果：出院时按GOS标准评价治疗结果：良好10例，中残9例，重残7例，死亡3例。其中26例神志转清。平均昏迷时间为16±2.75天，16例出现对侧同向偏盲，9例运动性失语。死亡3例均为双侧大脑后动脉梗塞。2讨论2.1 发病因素：一是解剖因素：大脑后动脉从基底动脉发出后绕过大脑脚至小脑幕切迹上，动眼神经自大脑脚内面出脑干，小脑上动脉绕大脑脚走向小脑幕游离缘下方，故小脑幕切迹疝形成时，颞叶沟回压迫大脑后动脉、动眼神经及小脑上动脉，可表现为枕叶梗塞、一侧瞳孔散大，小脑上动脉梗塞则因小脑侧枝循环丰富通常不表现为小脑梗塞。继发于小脑幕切迹疝的大脑后动脉梗塞，由于脑干供血障碍，短时间内侧枝循环不能充分建立，加上脑疝直接造成的脑干损伤，故使病情变得复杂。二是外伤因素：外伤性蛛网膜下腔出血导致脑血管痉挛；脑组织含有丰富的组织凝血活酶，外伤后导致凝血活酶大量释放，激活外源性凝血系统，最终引起脑血管血栓形成而致梗死。三是其它因素：创伤、手术或应用大剂量脱水剂，造成血容量不足，血液浓缩和血粘度升高；手术全麻后血管床扩张、大出血或快速减压后血管调节功能紊乱等所致低血压使脑灌注不足或血流减慢；术中大量输库血和术后大剂量应用止血药物使血液处于高凝状态。2.2 诊断：大脑后动脉梗塞的诊断随着CT和MRI检查的应用变得较为容易，MRA及DSA对定性和定位诊断帮助更大。对脑疝病人，出现不能解释的意识障碍加重、瞳孔改变、肢体运动障碍等，应高度怀疑本病 [1, 2]。2.3 治疗措施：对于外伤后小脑幕裂孔疝病人，应争分夺秒及时手术，充分减压，以及早解除对大脑后动脉的压迫。本组发生脑梗塞后采用保守治疗除常规使用脱水剂、脑功能活化剂外，还采用：⑴高血容量疗法。⑵早期应用钙离子拮抗剂。对伴有蛛网膜下腔出血的病人，早期应用尼莫地平对改善症状和恢复功能均有帮助。有研究表明尼莫地平对外伤后急性脑血管痉挛有明显的解痉作用[3]。⑶必要时行腰大池穿刺放出血性脑脊液。⑷适当使用扩血管药物以改善微循环。发生梗塞后，用低分子右旋糖酐、葛根素、复方丹参针扩容抗拴治疗，促进侧枝循环。⑸1~2周后使用高压氧治疗对增加组织供氧和改善组织缺氧状态以及保护中枢神经组织和促进水肿吸收有一定疗效。2.4 对预后的影响：大脑后动脉供应大脑后部、丘脑、下丘脑及脑干上部，外伤后并发大脑后动脉梗塞短时间内不能建立充分的侧枝循环，故使病情重、预后差。本组与脑疝后无大脑后动脉梗塞的对比发现：存在大脑后动脉梗塞的死亡率高，昏迷时间长，且并发有偏盲及失语等并发症，故大脑后动脉梗塞的存在常提示病情的进一步加重，预后差。参 考 文 献1 Laitt-RD, Lewis TT, Bradshaw JR. Bluntcarotidarterial trauma .ClinRadiol,1996, 51(2):117.2 Bula WI, Loes DT. Trauma to the cerebrovascular system. Neuroimaging Clin N Am, 1994, 4 (4) :753.3 刘伯远，王忠诚，吴建中，等．尼莫地平对急慢性脑血管痉挛的不同作用．中华神经外科杂志，1997，13 ( 6 )：342．