连栀矾溶液促进大鼠肛周脓肿创面愈合作用研究袁学刚1王战国2邹亮2杨向东1胡慧玲3余腾江4李奇娟3(1.成都肛肠专科医院,四川成都610015;2.成都大学基础医学与护理学院,四川成都611730;3.
浅析肛周脓肿术后分期换药杨向东陈小朝袁学刚成都肛肠专科医院中国PPH技术培训中心肛周脓肿术后均为开放性伤口。用药换药是否得当,直接影响伤口的愈合,肛肠科医生一直在努力寻找能减轻疼痛、减少出血及分泌物渗出、促进早期愈合的药物和方法,笔者通过临床观察,认为肛周脓肿患者术后伤口变化情况可辨证分为三期,疮疡祛腐期、生肌长肉期、收口敛皮期,依此给予选用恰当药物进行换药处理,效果满意。l治疗方法行肛周脓肿一期根治术。截石位,肛周常规消毒,骼管麻醉或肛周局部浸润麻醉,肛内消毒,扩肛,经脓肿顶点作放射状切口,排出脓液,食指肛内引导,探针于切口处进入脓腔至内口或最薄弱处探出,沿探针全层开放脓腔,用手指进入脓腔捣毁分隔,延长切口远端略超出脓肿范围,修剪两侧创缘使其不内翻,双氧水冲洗伤口。2换药方法根据临床表现:肛周脓肿术后创面修改过程可分为初期、中期、后期。即疮疡祛腐期、生肌长肉期、收口敛皮期,遵循中医辨证论治的原则,分别采用不同的药物治疗,以利于术后创面的尽快愈合。初期(疮疡祛腐期):应用提脓祛腐之药物透脓祛腐,使疮内蓄积之脓毒早日排出、腐肉迅速脱落。肛周脓肿术后,其脓腔壁仍残留有少量的坏死组织、脂肪及筋膜,换药时先用生理盐水冲洗创面,并用无菌棉球轻轻拭去创面分泌物、勃液;创面脓液较多时,先用无菌棉球蘸除,再用生理盐水棉球轻轻蘸净分泌物,最后用无菌干棉球蘸干后创面,外盖无菌纱布,胶布固定。若腐肉太多,祛除困难,必要时可用刮匙搔刮,或剪刀修剪残留的坏死组织。若创面坏死组织较多,脓液稠厚不易引流,可内置橡皮引流条,并尽量扩开创面,做到引流通畅。脓腔较大时,应用我院特制黄连纱条填塞。换药1一d3后,创面可见有乳白色薄膜出现,分泌物增多,周围组织水肿逐渐消退。中期(生肌长肉期):术后3一d4创面可见肉芽呈殷红色、润泽,肉芽坚实,颗粒较小而均匀、平整,触之易出血,分泌物似血浆。改用紫草油纱条换药,外盖无菌纱布,胶布固定。后期(收口敛皮期):术后7一2d0用生肌散促进生肌长皮,使创面迅速愈合。直接将生肌散敷洒创面,外盖无菌纱布,胶布固定。3讨论3.1肛周脓肿术后分期换药的重要性手术后伤口愈合成功与否,与术后换药息息相关,对肛周脓肿术后换药更有其重要性。由于肛周脓肿多发病急,炎症重,操作不便,加之患者恐惧疼痛或对本病认识不足而不积极配合,或医生对其术后特殊情况掌握不够等因素,往往达不到预期之目的。特别是中医外科对临床用药的要求,无论内服外用均要遵循“辨证施治和分期换药”,具有特殊性。若掌握不够,不但达不到治疗目的,而且还会给患者造成不必要的痛苦和精神负担及经济负担,甚至延误治疗时机,影响愈合时间及疗效。鉴于以上种种原因,要求肛肠科医生特别是基层医生须掌握辨证施治,尤应注意分期换药法在治疗肛周脓肿中的重要性。3.2中医辨证分期选药换药施治法的理论依据中医药在外科换药治疗方面有着悠久历史,远在周秦时代己有专科设立。在临床治疗和理论方面,外科学也有其特点,如在各种局部治疗中,根据“内外统一”的理论,贯穿“整体观念”的原则,而施用内服和外治相结合的疗法,进行辨证施治,不仅指导外科内外结合治疗,而且还对伤口各种不同的具体情况辨证分期选药施治。肛周脓肿术后创面修复处于中医学疮疡理论之“溃后期”修复,临床应根据肛周脓肿术后病程长短、创面中坏死组织多少、腐脱之难易,辨明肉芽组织的有无及虚实,以“祛腐生肌,偎脓长肉”理论指导具体用药。A祛腐生肌:祛腐生肌即使用疡科含有汞的腐蚀药,如红升丹,迅速脱落腐肉,提脓祛腐,使疮疡内蓄之脓毒,得以早日排出。脓腐去后,则使用紫草油润肤生肌,使创面新肉生长。皮肤愈合的规律是“腐去肌生”,“腐”即坏死组织,“肌”即肉芽组织,任何皮肤溃疡在坏死组织未脱以前不会有可见的肉芽组织,一旦坏死组织脱净,肉芽组织将很快从创面上生长出来并逐渐填满缺损。对“腐去肌生”要辨证理解,“腐去肌生”,“肌生腐去”的辨证过程是一个从量变到质变的动态过程,有学者川通过光镜和电镜下观察,发现溃疡表现有坏死组织存在,创面上未见肉芽组织,但在其下方新生的毛细血管(肉芽)已经开始生长。一个溃疡创面,如有较多坏死组织时,在使用外用中药祛腐类药之后,脓量明显增加,但其质地较稀,这就是坏死组织己经液化腐脱的结果。B偎脓长肉:所谓“偎脓长肉”换药法,是指在疮面愈合的后期阶段,运用外敷中草药膏(散),经皮肤和创面对药物的吸收,促进局部的气血通畅,增强其防御能力,使创口脓液渗出增多,载邪外出,从而达到促进创面生长目的。此法一是提脓祛腐拔毒,增加局部脓液的渗出;二是渗出的脓液有助于创面肉芽、皮肤的生长,祛腐生肌。在肛周脓肿术后换药中期,创面坏死组织脱净后,创面分泌液逐渐勃稠,同时肉芽组织很快生长出来,并逐渐填满缺损。偎脓长肉的主要机理:增强创面的抗感染能力,特别在局部使感染得到有效的控制;促进局部微循环,促进创面血管再生,促进创面细胞增生、分化,充分调动机体的免疫功能。有学者2[]从细胞组织学的角度证实了垠脓长肉的科学性:任何手术后创面的愈合均需要经过创面渗出期、肉芽生长期、上皮生长期等三个阶段,术后创面渗出液中含有大量招引因子能激活机体的吞噬系统,起到抑制局部感染作用,渗出液导致的局部湿润环境及渗出液中含有钾钠等离子均能促进成纤维细胞的生长和增殖,在成纤维细胞填充创口后,上皮细胞由创面边缘逐步覆盖整个创口,直到完成创面的愈合过程。创面愈合过程实质上就是一个细胞激活与增殖,纤维蛋白合成与重组的过程。3.3掌握伤口单纯局部变化与整体治疗相结合的关系伤口局部变化是疾病整体变化的局部表现,在治疗伤口方面除局部治疗外,配合整体治疗可起到积极主动的作用。如伤口突然分泌物多、疼痛,伤口组织发红,除局部原因和某些腔隙存在外,还可能与患者发热或其它部位有急性炎症有关,可进一步检查病变部位,了解变化情况,对症处理,或配合抗生素治疗,或配合中药清热解毒类药治疗;如伤口组织灰白、生长缓慢,应考虑患者气血虚弱之可能,宜选择八珍汤、十全大补汤等加减;如伤口组织颜色正常,未发现伤口窦道、支管,但伤口有分泌物渗出,可考虑有某种细菌感染,影响局部伤口生长,应作分泌物细菌培养加药物敏感试验,一旦查出细菌种类及敏感药物,准确选药,内服、注射或局部伤口外用,均可促其早愈。
慢性顽固性便秘必须外科干预杨向东 龚文敬 袁学刚 屈景辉(成都肛肠专科医院/中国西部PPH技术培训中心)【摘要】慢性顽固性便秘的治疗仍属于国际性难题。本文回顾了内科治疗的局限性与外科干预的发展,并从结肠瘫痪学说的角度对便秘的病理生理及危害等做了全新的阐述.我们认为慢性顽固性便秘尤其是伴有精神心理疾病者必须及早进行外科干预并辅以有效的中医药治疗。【关键词】便秘;结肠瘫痪症;精神心理疾病;中医药便秘是临床多发病、常见病。随着社会老龄化,现代生活节奏,饮食习惯等改变,便秘不仅是影响现代人生活质量的重要良性病之一。在美国以便秘为主诉就诊者一年超过250万例〔’,还有更多的服用轻泻剂者。慢性顽固性便秘的含义中,慢性指便秘病史超过2年,或年幼时即已发病,顽固性指的是经一般药物及非手术方法难以奏效。目前便秘的治疗,尤其是慢性顽固性便秘的治疗仍属于国际性难题。1994年3月8日美国纽约爆发一起“马桶游行事件”,有1犯位女市民,每人搬一个马桶,蹲坐在市政厅广场要求解决便秘治疗问题,震惊世界。对于慢性顽固性便秘的治疗,有许多问题我们应重新认识:1.正确认识便秘的概念传统认为,“秘者,闭也”,闭结不通也。国外有的学者认为,凡排便用力多于正常25%或每周排便一次及一次以下者,或排便间隔时间超过两天者,即可视为便秘。有的人甚至以每日排便的量以克为单位计算决定是否便秘。而罗马诊断标准更是细而无法捉摸,理论意义大于临床价值。随着医学模式的转变,传统的生物医学模式正在向生物—心理—社会医学的模式转变,“病”与非病的概念也在发生转变。我们认为就排便这一生理现象来看,因饮食、生活、排便习惯及食物成分等的不同,每个人的排便规律是根据各自的生理需要而决定,每个人都有所不同。排便间隔时间虽长,或排便量不多,但只要排便过程顺利,又不伴不适者,就应视为个人生理现象,而不能一概视为便秘。当排便过程费力,排便时间延长,或虽有便意而欲排不排,或便后不爽,或肛门坠胀者,可诊断为便秘。相反,若具有上述症状,即使每日排便一次或多次,也应视为便秘病态。2.正确认识便秘的危害2.1人体四大排泄系统的意义人体存在四大排泄系统:呼吸系统、泌尿系统、皮肤汗腺系统、消化系统。在生理学中,重点讨论的都是前三者的排泄作用,却忽略了消化系统在人体废物排泄中的巨大作用。人体将每日摄取的食物、营养物质通过复杂的转换过程变成机体生长活动所需的成份,并将废物排出。人体每天亦从外界环境吸收许多有害物质。体内的代谢废物和有害物质主要通过这四大排泄系统排出体外。这四大排泄系统任一方的功能失常则必将加重其它系统的负担,久之将诱发这些系统的功能障碍和疾病,从而产生自体中毒,损害机体的健康。若这些排泄系统的功能在短期内严重障碍或丧失,就会立即威胁到生命,典型的如呼吸系统—窒息、泌尿系统一尿毒症等。在这四大排泄系统中,消化系统是十分关键的,与其他系统一样,若是功能衰竭同样会危机生命,只是其表现较为缓慢,因此很容易被大多数人所忽视。大肠是消化道的下段,长约1.5米。食物残渣留在大肠内,其中一部分水分被大肠粘膜吸收,同时经过细菌的发酵和腐败变为粪便,除食物残渣外,粪便还包括脱落的肠上皮细胞和大量细菌。国外研究显示,在一个典型西方饮食的个体中,细菌占固体大便的40%一50%一’!,由于大肠内的酸碱度和温度对细菌的繁殖极为有利,在便秘患者粪便中的细菌量和分解产物含量会更多。研究发现,粪便中的有害物质约为22种,其中包括:硫化氢、氨气、沼气、二氧化碳等有害气体和苯类,叫}噪、肉毒杆菌毒素、尸毒、覃毒碱、甲酚、丁酸等,以及一些对人体有害的重金属盐类。大量分解代谢产物及有害物质存在于粪便中,如不能按时排出,则部分可以通过结肠粘膜吸收,通过门静脉系统进人肝脏。这样一方面加重了肝脏的负担,耗竭肝脏的解毒酶系统,损害了肝脏功能;另一方面进人血液中的有害物质可以对人体各个器官和系统造成严重的损害,如大肠癌、诱发心、脑血管疾病发作、引起性生活障碍、影响大脑功能以及导致早衰等。2.2引发并加重精神心理疾病慢性顽固性便秘可引起神经内分泌功能紊乱出现精神情绪失常,如情绪低沉,郁郁不欢,注意力不集中、急躁易怒,打人毁物等,从大量的临床观察来看,随着便秘病程的迁延可出现不同程度的精神伴随症状,并且逐渐加重,甚至导致精神迟缓、焦虑症、强迫症、抑郁症、精神分裂症,严重时可有强烈自杀倾向。大量的报告表明,慢性便秘患者存在个性异常、焦虑、抑郁的积分明显高于正常人,应激事件发生频率也高于正常人,国内外多项研究表明慢性便秘患者伴有精神心理疾病者高达53%一65%上4一6〕,我们从临床观察也发现,长期便秘的患者或多或少都存在精神心理方面的改变,并且随病情进展而逐渐加重。所以我们提出“十个便秘九个疯”的概念。但是当排便障碍解除后上述症状可缓解。3.内科治疗存在的问题3.1药物治疗目前,治疗慢性便秘的主要药物有泻剂、肠道促动力剂。其中泻剂种类很多,如膨胀性泻剂、渗透性泻剂、刺激性泻剂、盐类泻剂以及软化剂等等。长期使用泻剂治疗便秘,有诸多副作用,尤其是刺激性泻剂几乎都含有葱酿类物质,对肠薪膜及肠壁神经节细胞均有不同程度损害7!,结肠镜下表现为肠私膜色素沉着,结肠勃膜广泛黑变病,并且长期服用泻剂后易导致“泻剂依赖”,易产生耐药性,甚至就诊前多次更换导泻剂或增大泻剂量以达到排便目的,其病理生理改变主要表现为结肠肌纤维空泡变性一8一,肌间神经节细胞减少,神经丛退行性变。由于肠肌间神经节细胞减少、变性等改变,导致肠壁营养不良,从而结肠蠕动进一步减退,肠壁扩张、变薄9,进一步加重便秘症状。所以长期使用泻剂不仅不能够治愈便秘,反而会不断加重便秘病情,甚至成为导致慢性便秘的一个重要原因。迄今为止并无特异性促肠动力的药物,目前的肠道促动力药,分为多巴胺受体拮抗剂和5一H4T受体激动剂。多巴胺受体拮抗剂以多潘立酮为代表,因效果有限且它易引起口干、头痛、泌乳等副作用,临床已少用。5一H4T受体激动剂包括西沙比利、莫沙比利、普卡比利等,此类药物对慢性便秘的治疗有一定作用,但是也有研究表明其并不优于安慰剂治疗,且易产生耐药性。并且此类药物易引起心血管的不良反应。3.2生物反馈生物反馈治疗是借助声音和图像从反馈刺激大脑,训练患者正确的控制肛门外括约肌的舒缩,从而阻止便秘发生的新兴生物行为疗法。目前报道认为对盆底及功能不协调所致出口梗阻型便秘有效。但是便秘是一个多因素综合作用的结果,相当一部分病人除了有直肠前突、盆底失弛缓等各种出口梗阻的情况存在外,还伴随了上方肠段(如STC),甚至肠外因素(如内脏下垂)的存在。而且临床上很难确定哪一因素占主导。因此生物反馈的治疗作用也是十分有限的。4.外科于预的发展4.1外科干预的必要性—结肠瘫痪症的意义1921年英国生理学家兰利(J.N.Langley)在研究哺乳动物胃肠道的神经支配时,发现胃肠道有一个独立于中枢神经系统的神经结构,并称之为肠神经系统(。ntier。。evrou,Sysetm,EN)S’。,成为植物性神经系统的第三大支系。实验证明,一个离体胃或一段离体小肠放在含饱和氧的生理溶液中可以自动收缩达10-20h,并能对电或各种化学刺激起良好反应,完成胃肠蠕动、局部神经反射。因此肠神经系统因其独立于中枢神经系统之外,也被称为肠脑。目前发现,人的肠神经元数达8一10亿个,这个数目相当于整个脊髓内所含神经元的总数,这样庞大的神经元对胃肠运动和分泌活动的调节起着重要作用。任何在中枢神经系统中发现的突触联系均可在ENS中看到。ENs神经网络中,具有大量含有脑肠肤的神经元,对胃肠运动的兴奋、调节和抑制起重要作用。肠神经系统(enterienevroussystem,ENS)的改变是慢传输便秘(STC)的重要因素,jSolund认为它是STC最有研究价值的病因f川。肠脑有初级传人神经元(IPAN)、中间神经元和运动神经元3种功能性神经元,它们之间的相互作用构成了胃肠各种功能的基础,通过调节肠道的吸收分泌、血管紧张度和肠动力来局部控制绝大部分的肠道功能。其中肠脑的中间神经元的功能是将动作电位形式传来的感觉信息进行整合,再以电流形式传给运动神经元。这些神经元形成的电流为蠕动提供了基础。目前研究证实一部分病人结肠内的神经节数量明显减少或缺失,而另一部分病人神经节的数量虽然不少,但是发现有神经纤维紊乱、神经轴突空泡形成、脂肪变性、水肿、非特异神经丝退化等病理改变,同时还发现肠肌灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失,环肌纤维萎缩现象,其中肠肌病变可能是去神经营养的结果〔”〕。我们从临床上也观察到,慢传输便秘患者存在结肠形态学的改变,表现为病变结肠段充气、扩张明显,管壁菲薄透明或是显著增厚,刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢。虽然目前慢传输便秘(ST)C的发病机制还没有最终定论,但是在这些可能的发病机制中我们可以发现都与肠神经系统(EN)S有直接或间接的密切关系。虽然我们目前还不能肯定肠神经系统(EN)S是慢传输便秘的最终发病机制,但是在重度慢传输便秘患者中都存在肠神经系统的既定损害,无论这一损害是慢传输便秘的原因还是结果。我们在对肠神经系统(EN)S研究的基础上,于2002年提出了“结肠瘫痪症”的概念。结肠瘫痪症是指与肠神经系统(EN)S密切相关的,包括慢传输型便秘(STc)、先天性巨结肠、oislvie综合征(巨结肠病)等在内的所有由于各种原因引起的结肠运输能力严重下降的重度慢性顽固性便秘。无论是结肠内的神经节数量明显减少或缺失或是有神经纤维紊乱、神经轴突空泡形成、脂肪变性、水肿、非特异神经丝退化、结肠内的平滑肌存在灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失、环肌纤维萎缩等病理改变,还是病变结肠段充气、扩张明显,管壁菲薄透明或是显著增厚,刺激(指叩)肠段均蠕动反应不启动或明显蠕动缓慢等形态学表现,都是不同程度的基于肠神经系统(EN)S—人类另一个脑(肠脑)功能不同程度的丧失或是完全瘫痪,因此我们完全可以称之为肠脑的脑瘫,这与神经科中常见的脑瘫、截瘫实质上是一致的。我们认为慢性顽固性便秘是一种具有独特病理学改变的器质性疾病,外科手术治疗也有着充分的理论基础。4.2外科治疗的有效性慢性顽固性便秘的外科治疗始于1908年,由Abruthnot首先提出行全结肠切除、回肠与直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘,后来逐渐开展了全结肠切除,盲直肠吻合术及节段性结肠切除术等,从此便秘治疗进人了外科手术的时代。至今全结肠切除、回直吻合仍然是治疗慢性顽固性便秘的经典术式,国内外均有较多报道,术后功能改善率可达90%一100%’3一,,。在临床工作中我们也惊讶的发现,慢性顽固性便秘的患者术后,随着便秘症状的改善,精神心理症状也可得到部分缓解,甚至痊愈。我们认为,慢性顽固性便秘一旦确诊,经正规的中医、西医保守诊治无效的,应尽早地实施外科干预。并且精神症状越重,越要果断早期手术,只有这样才能打断“便秘、抑郁症前*抑郁症一精神分裂症”这一恶性链条,拯救便秘患者于绝境!4.3外科治疗存在的问题4.3.1极高的小肠粘连发生率由于全结肠切除、回肠与直肠吻合术手术方式须切除的肠段较多,使得手术过程相对复杂,手术时间长,创面大,损伤组织较多,既增加了手术风险,又使术后并发症相对较多,据报道粘连性肠梗阻是手术后最常见的并发症,发生率约为7%一50%’--6,伙并且再手术率高。我们从临床观察及许多文献报道均发现此类手术的肠梗阻发生率远远高于因其他疾病而行相同手术者’8〕,其中原因除粘连性肠梗阻外也包括便秘疾病本身诸多因素,具体机理不明。4.3.2顽固性腹泻术后有顽固性腹泻发生率约为30%「’--6,7一,此种顽固性腹泻往往比顽固性便秘更难让病人接受。结肠次全切除术疗效与全结肠切除术疗效相近,由于保留了更多的结肠和回盲瓣,术后腹泻程度可明显减轻。但是目前对于结肠次全切除术中,保留多少结肠并无统一的标准,因此疗效差异也很大。保留结肠过多便秘可能会复发;保留过少则控便能力下降,可出现腹泻或现肛门失禁[’”〕。4.3.3术后复发据报道约or%的病人术后便秘复发[’6一,7一,结肠节段性切除术,如结肠部分切除术或左半结肠切除术等,理论上可以显著减少顽固性腹泻的发生率,但是实际工作中发现其疗效较差。Perston报告成功率为38%,其中50%需要再次手术。其中原因我们认为主要是:慢性顽固性便秘多为全结肠的病变,仅限于局部结肠的少,并且即使仅限于结肠,但术中如何准确判断病变节段也十分困难,若是未将有神经病理改变的肠段完全切除,则术后便秘极易复发。4.3.4无穷的主诉便秘患者对各种不良刺激的耐受力显著下降洲,具体表现为患者中枢神经系统对外周疼痛传入的下调功能减弱;而肠道对各种体外环境或生理性刺激的敏感性增高,即内脏感知和内脏一躯体投射区的改变,疼痛阂值的降低及疼痛放射区的扩大,同时伴有脑一肠轴双向通路的调控紊乱与神经免疫及神经内分泌的调节失衡。因此便秘术后患者往往极易主诉各种不适感,有时极小的不适也可被患者无限放大,临床处理时常十分困难,也蕴藏着极大的医患纠纷风险。4.4选择性结肠切除术在长期的外科探索中,我们对结肠次全切除术进行了改进,逐渐形成了一种新术式—选择性结肠切除术。所谓选择,指的并不仅仅是选择保留的结直肠的长度,而是综合患者的症状描述、结合钡灌肠、结肠运输实验、排粪造影等影像学资料及术中对结肠形态学的观察,加上对结肠触诊、指叩等来决定结肠的取舍。这一取舍包括了对结肠近端升结肠的取舍,也包括对结肠远端降乙直部的取舍,以及吻合口的设计。根据患者的不同情况分别采取升一直或盲一直等吻合。尽可能多地保留功能肠段,尽可能多地切除病变肠断,在保证疗效的前提下,减少术后顽固性腹泻的发生。4.5中医药辅助治疗必不可少我们认为中医中药的辅助治疗必不可少。从中医角度来看,我们认为痪血和痰湿这两类病理产物是导致患者陷人便秘与精神心理障碍恶性循环的主要原因。所谓“久病必有痕”、“离经之血便为疲”,癖血对人体的影响体现在:一方面癖血直接影响脏腑气机的正常运行,导致气机不畅,影响大肠传导,可致便秘;同时,根据疲血偏重于五脏中的何脏,则临床较易见到该脏所主的情志变化,由此就容易解释在便秘兼见情感障碍的患者中,其情感障碍之具体表现各不相同,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊各有偏重。另一方面,癖血不去则新血难生,故血癖多兼见血虚的表现,而血虚可导致便秘,导致心肝血虚、精神失治。痰与癖二者密切相关,“痰阻则血难行,血痕则痰难化。痰滞日久,必致血癖;癖血内阻,久必生痰。痰疲相关为病…”〔”」,古人认为“怪病多痰”,且认为“情志的异常刺激,可引起脏腑功能活动失调,水液代谢发生障碍,而生痰病痰证。痰病痰证的出现,又常表现出情志的异常改变。…如痰郁多忧等”训。我们从中医药在调理人体机能方面的独特优势出发,根据传统中医理论制定出“理气活血、通腑解郁”的治疗大法,凡辨证为血疲便秘者,自拟升降桃红四物汤(桔梗、升麻、积实(壳)、桃仁、红花、当归身、白芍、川芍、生地等)为基本方,重用桃仁(309-609),另外根据病情酌加郁李仁、杏仁、益母草、丹参、香附、白芍等以养血活血化疲、润肠通便、畅达气机,恢复气机升降平衡。此为治病求本,在通利大便的同时也能使其“血脉和利,精神乃居”(《灵枢·平人绝谷篇》),从而消除或缓解患者的神经精神症状。而痰湿便秘,常用三子养亲汤合温胆汤为基础方增减变化,同时考虑肺、脾、’肾三脏在水液代谢中的重要地位,随症酌加宣降肺气,燥湿健脾、温肾通阳之药。若患者情志症状突出,可加柔肝舒肝的白芍、合欢皮、香附、生麦芽等。我们提倡在术后24小时之内便早期应用,并同时再配合针灸、理疗等传统方法。实践证明,慢性顽固性便秘患者术后应用中医药辅助治疗,综合调理人体各方面机能,可有效促进患者术后早期恢复。特别是中医药辅助治疗在便秘患者术后情志调理方面的特殊作用,可明显提高患者对各种不良刺激的耐受力,减少各种并发症的发生。
超声刀痔切除术治疗混合痔2 6 例临床分析袁学刚谭信菊杨向东成都肛肠专科医院中国即pph 技术培训中心610015【摘要】目的: 评价超声刀痔切除术治疗混合痔的临床疗效。方法将26 例采用超声刀法和随机抽取的30 例外剥内扎术( 对照组) 治疗混合痔对比, 比较两种方法的临床疗效。结果超声刀组的术中出血量减少(P < 0 . 05 ) , 差异有统计学意义。术后愈合时间延长、术后疼痛时间延长以及患者满意度较低(P < 0 0 , 差异有统计学意义。且超声刀组在卫生经济学方面明显差于对照组。在手术时间、术后水肿、术后出血量及术后肛门功能恢复方面超声刀组与对照组差异无统计学意义(P > 0 . 05 ) 。结论超声刀痔切除术的术中出血量减少, 但术后恢复慢、疼痛时间长, 卫生经济学及患者满意度方面明显差于传统的痔切除术。【关键词】超声刀; 外剥内扎术; 混合痔混合痔临床上以手术治疗为主, 以外剥内扎术最为常见。随着外科手术中超声刀使用的逐渐普遍化, 超声刀已用于肛门混合痔的手术切除。我院( 成都肛肠专科医院) 在2 01 1 年3 月至2 01 1 年6 月运用超声刀痔切除术共计26 例, 随机抽取该时期我院使用外剥内扎术治疗混合痔30 例对比, 其临床疗效对比报告如下:1 资料与方法1. 1 临床资料超声刀组26 例, 男10 例, 女16 例, 年龄24 一75 岁, 平均41 岁; 外剥内扎术( 对照组) 30 例, 男13 例, 女17 例, 年龄21 一7S 岁, 平均45 岁。所有患者均符合2 0 0 0 年中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊疗暂行标准》l[] 。所有患者的内痔区脱出均在n 一W 度, 包括部分环状混合痔, 手术切口根据痔核位置决定, 两组患者的病情无显著差异(P > 0 . 05 ) , 具有可比性。1. 2 治疗方法超声刀组: 骸麻满意后取截石位, 常规消毒铺巾, 碘伏棉球消毒直肠下端及肛管。止血钳钳夹混合痔外痔区痔核顶端, 超声刀V 形切开外痔区痔核下缘至齿线, 沿内痔区痔核基底部切除内痔, 内、外痔切口处分别用2一0 可吸收线缝扎对合切口; 同法处理余下混合痔。术后予抗生素、止血药静滴抗炎止血3 天, 术后第ld 进半流质饮食、第d2 改普食, 术后第d2 开始常规痔科换药, 术后3 一5天拆除外痔区切口缝线。对照组: 骸麻满意后取截石位, 常规消毒铺巾, 碘伏棉球消毒直肠下端及肛管。止血钳钳夹混合痔外痔区痔核顶端, 手术剪v 形切开外痔区痔核下缘、潜行分离至齿线, 弯止血钳钳夹对应内痔区痔核基底部, 用10 号丝线沿弯钳下缘结扎内痔基底部, 剪除残端, 用2一0 可吸收线缝扎外痔切口止血、对合切口; 同法处理余下混合痔; 术后予抗生素、止血药静滴抗炎止血3 天, 术后第d1 进半流质饮食、第d2 改普食, 术后第d2 开始常规痔科换药, 第一次解便后拆除外痔区切口缝线。1. 3 观察指标根据疗效判定标准对二组患者的手术时间, 术中出血量, 术后疼痛情况, 术后出血量, 术后肛「〕水肿情况, 愈合时间、术后肛门功能恢复情况、卫生经济学意义及患者满意度进行比较。1. 4 疗效判定标准手术时间: ZOm i n 以下( 0 分) ; 2 0 一2 4 m i n ( 2 分) ; 2 5 ~ 2 9 m i n ( 4 分) ; 3 0m i n 及3 Om i n 以上( 6 分) 。手术出血量计算方法: 取1 张大小为c6 m X s cm X 12 层的医用纱布, 均匀吸收血液饱和至不滴时约吸收sm L 血液, 评分标准: 止血时使用1 张纱布(0 分) ; 2 张纱布(2 分) ; 3 张纱布(4 分) ; 4 张及4 张以上纱布(6 分) 。术后疼痛评分, 采用视觉模拟评分V( A)S 进行疼痛评价, 向患者充分介绍VAS 的相关知识, 记录相应时点的VSA 值, 评分标准为: 0 分, 无痛; 10 分, 强烈疼痛: 1 一3 分, 轻度疼痛; 4 一6 分, 中度疼痛; 7 一10 分, 重度疼痛z[] 。术后出血量评分: 无便血(0 分) ; 手纸染血或大便带血少许(2 分) ; 便时滴血较多, 一般止血药可止血(4 分) ; 大出血, 缝合后止血(6 分) s[] 。术后水肿评分: 以出现肛缘水肿及肿物计算, 无肛缘水肿及肿物(0 分) ; 肛缘周围局部水肿, 肿物1 枚(2 分) ; 肛缘局部水肿, 肿物2 枚以上(4 分) ; 肛缘呈环状水肿, 肿物环状(6 分) 闭。愈合时间评分: 患者均常规出院, 以出院时间计算,10 天以下(0 分) ; 10 一14 天(2 分) ; 1 5 一1 8 天( 4 分) ; 1 8 天以上( 6 分) 。患者满意度评分, 非常满意( 0 分) ; 满意( 2 分) ;不满意( 4 分) ; 非常不满意( 6 分) 。1. 5 统计学方法采用S P S 1S 7 .0 软件进行统计处理, 计量资料比较采用t 检验, P < 0 . 05 为差异有统计学意义。2 结果两组手术时间比较见表1 ; 术中出血量比较见表2 ; 术后疼痛情况、肛门水肿情况、术后出血量比较见表3 一5 ; 术后愈合时间及患者满意度比较见表6一7。3 讨论超声刀全名为“ 接触式超声切割止血刀” , 其工作原理是通过超声频率发生器使金属刀头进行机械振荡, 使内部细胞相互摩擦产生热量, 从而使组织内的水分子汽化, 蛋白氢键断裂和蛋白结构重组, 细胞崩解、组织被切开, 同时蛋白凝固闭合小管腔, 蛋白受振动产生2 级热量, 深度凝固闭合较大的管腔。其切割速度快, 其刀头温升会促进凝血反应机制, 有明显止血作用4j[ 。传统的外剥内扎术治疗混合痔在临床上的使用极为广泛, 其技术己相当成熟, 各临床医生采用熟练的操作技巧使手术时间明显缩短, 与超声刀比较, 超声刀在术中的切割速度快的优越性未得到充分体现。表1 (P > 0 . 05 ) 说明二者在手术时间上差别不大。超声刀在切割软组织时产生的较低热效应, 使被切割的生物组织产生局部温升, 提高了该组织凝血酶的活性, 激活了凝血因子, 加速了凝血反应过程; 另外, 在切割组织过程中所产生的大量空化泡堵塞于血管的断端。同时超声刀依靠压力和对组织施加最大的能量来连结血管, 血. 管会在与刀头接触面不出血的情况下封闭。从而保证了术中不出血或少出血4[] 。表2 (P < 0 . 0 5) 说明超声刀在术中有良好的止血. 作用。我们在传统的外剥内扎术中, 由于严格止血操作及彻底破坏痔下血管丛, 对有明显的搏动性出血点仔细结扎或缝扎, 术后出血量明显减少,术后水肿率明显降低。而超声刀组因其较大的创面及良好的止血作用使术后水肿量及出血量明显减少。表4一> 说明二者的术后出血量及术后水肿情况临床差异不大。虽然超声刀刀头在机械振动时向侧方的凝固带< , 刀头温度在低于80 ℃ , 极少产生烟雾、焦痴闭, 但我们发现: 在对混合痔切除这种相对精细的手术操作中使用超声刀, 其切割创面深度及范围仍不易控制, 且创面存在不同程度的坏死组织, 类似深度烧伤创面。深度烧伤创面由于存在明显的坏死组织, 在创面愈合早期的炎症反应阶段, 炎症细胞除通过多种介质或细胞因子的释放以启动和调控修复细胞参与创面修复外, 炎症细胞还分泌多种酶以溶解坏死组织, 使坏死组织分离, 并结合炎症细胞的吞噬作用清除坏死细胞碎片, 使创面坏死组织得以清除, 形成有利于创面修复的健康基底组织。这一“祛腐生新”的愈合环节是烧伤创面愈合过程有别于皮肤擦伤和皮肤切割伤的特点5[]。经我们观察:这一炎症反应时期大概需3一d5。虽然手术中切口缝合后闭合良好,但随着坏死组织的分离,切口裂开,缝线松脱,皮缘对合失效。随后进行新鲜肉芽生长的二期愈合过程,总愈合时间在14-20d。而外剥内扎术为锐性切割伤,创面新鲜,缝合后皮肤对合良好,第一次解便后拆除缝线切口不易裂开,因内痔脱落时间在4一d7,总愈合时间在6一1d4。表6(P<0.05)说明超声刀痔切除术术后愈合时间明显延长。因超声刀组术后前3一d5为坏死组织脱落,其疼痛不明显;5一d7后新鲜肉芽生长。其裸露的神经组织受大便刺激或周围组织摩擦产生明显的痛感。表3(P<0.05)说明超声刀组的术后疼痛时间延长。超声刀作为外科微创手术中的先进治疗仪器,其成本价上万元,患者在使用时需增加上千元手术费;而传统的外剥内扎术成本价明显降低,其手术费仅在数百元。同时,超声刀在使用过程中采用一次性切割刀头,患者在报销时提高了医保报销费用,明显浪费了社会资源,在卫生经济学方面超声刀组明显差于传统的外剥内扎术。我们观察:超声刀痔切除术及外剥内扎术的术后肛门功能恢复情况无差别。但超声刀痔切除术的花费高,术后疼痛时间延长及术后恢复慢,表7(P<。.05)说明超声刀痔切除术的患者满意度降低。虽然超声刀的术中止血效果好,但因超声刀痔切除术的术后疼痛时间延长、恢复慢、卫生经济学不合理及患者满意度较低,在治疗混合痔时,我们仍推荐使用传统的外剥内扎术。而超声刀作为体现外科手术微创理念的重要角色,其开发利用的价值有待进一步体现。
本研究应用“RPH自动套扎器”对120例内痔并发直肠黏膜内脱垂、直肠前突患者实施套扎术,此手术简便,易于掌握,无手术并发症,效果满意,RPH术作为治疗I-Ⅲ期内痔、直肠黏膜内脱垂、直肠前突等肛肠疾病的一种有效方法,其作用机理在于:一方面通过套扎器点状套扎一点到数点痔核或者松弛脱垂的直肠黏膜,部分达到了悬提黏膜使之复位的作用;另一方面,在套扎时一般合并使用1:1消痔灵液局部注射于套扎部位,这样也保留了传统硬化注射的优势,使痔核或脱垂的直肠黏膜在硬化剂的作用下产生无菌性炎症,从而使黏膜与其下的肌肉组织等紧密粘连固定。四川洲际胃肠肛门病医院该手术操作简便,医生易于掌握,无手术并发症,安全性高,疗效肯定,值得临床推广应用。
HPLC法测定济川养生驻颜不老方药酒中芦荟大黄素和大黄素的含量袁学刚1,杨向东1,张郭莺1,胡慧玲2,高飞2,盛菲亚2,王战军3,包希福3[摘要] 目的:测定济川养生驻颜不老方药酒中芦荟大黄素和大黄素的含量。方法:色谱柱为Ultimate XB C18(250 mm×4.6 mm,5.0 μm);流动相为乙腈-0.2%甲酸水溶液(75:25,V/V);体积流量1.0 mL﹒min-1;柱温 30 ℃;检测波长254 nm。结果:芦荟大黄素和大黄素在10 min 内达到分离,峰形尖锐对称,线性范围分别为1.01~16.08 μg﹒mL-1和1.01~16.20 μg﹒mL-1,平均加样回收率分别为99.49%和98.78%。济川养生驻颜不老方药酒中芦荟大黄素平均含量为15.41 μg﹒mL-1,大黄素平均含量为1.87 μg﹒mL-1;济川养生驻颜不老方药酒经水解处理后,芦荟大黄素的平均含量为15.46 μg﹒mL-1,大黄素平均含量为2.78 μg﹒mL-1。结论:济川养生驻颜不老方药酒中芦荟大黄素的含量高于大黄素;水解样品后大黄素的含量显著升高,表明大黄素部分以结合态形式存在于药酒中,实验结果为药酒的临床合理应用提供参考数据。[关键词] HPLC;济川养生驻颜不老方药酒;芦荟大黄素;大黄素[中图分类号] R 283.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-926X(2013)05-005-03Determination of aloe emodin and emodin in ‘Jichuan yang sheng zhu yan bu lao fang’ medicinal liquor by HPLC/YUAN Xue-gang1, YANG Xiang-dong1, ZHANG Guo-ying1, HU Hui-ling2, GAO Fei2, SHENG Fei-ya2, WANG Zhan-jun3, BAO Xi-fu3//(1. Chengdu Rectum Faculty Hospital, Chengdu 610015, Sichuan; 2. Pharmacy College, Chengdu University of Traditional ChineseMedicine, Chengdu 611137, Sichuan; 3. Maoxian Qiang Medicine Institute, Maoxian 623200, Sichuan)[Abstract] Objective: To detect the content of aloe emodin and emodin in ‘Jichuan yang sheng zhu yan bu lao fang’ medicinal liquor by HPLC. Method: The separation was performed on a Ultimate XB C18(250 mm×4.6 mm,5.0 μm)elutedwith acetonitrile and 0.2% formic acid (75:25) at a flow-rate of 1.0 mL﹒min-1. The detection wavelength was set at 254 nm and the column temperature was set at 30℃. Result: Aloe emodin and emodin was separated in 10 min with good shape. The linear range were 1.01 μg﹒mL-1~16.08 μg﹒mL-1 and 1.01 μg﹒mL-1~16.20 μg﹒mL-1 respectively, and the average recovery were 99.49% and 98.78%. The average content of aloe emodin and emodin in ‘Jichuan yang sheng zhu yan bu lao fang’ medicinal liquor were 15.41 μg﹒mL-1and 1.87 μg﹒mL-1. The average content of aloe emodin and emodin in hydrolysis sample were 15.46 μg﹒mL-1 and 2.78 μg﹒mL-1. Conclusion: The Aloe emodin content in ‘Jichuan yang sheng zhu yan bu lao fang’ medicinal liquor is higher than emodin. The emodin content in hydrolysis sample is higher than the sample without hydrolysis which indicates part of emodin exists as conjunctive situation. The experiment provides the reference for the clinical application.[Key words] HPLC; ‘Jichuan yang sheng zhu yan bu lao fang’ medicinal liquor; aloe emodin; emodin“济川养生驻颜不老方药酒”出自于杏林泰斗、新中国中医外科四大名医之一,我国已逝著名中医肛肠病学专家,成都肛肠专科医院创始人黄济川先生的临床效验方制备的补肾药酒制剂。该制剂由冬虫夏草、鹿茸、红参、仙茅、老龟板、山茱萸等数十味名贵道地药材组成,具有填精补髓、益阴扶阳、强筋壮骨、除皱消斑、增强免疫、增强活力之功效。中医理论和现代科学研究已表明肾虚与颈椎病之间存在密切的关系。现代中药验方特别是补肾方已经应用于诸如老年肾虚型颈椎病、气虚血瘀肾虚型颈椎病的治疗,如上海中医专家施杞教授的经验方益气化瘀补肾方[1~2]。“济川养生驻颜不老方”可用于中医辨证为肾虚型人群养生保健或疾病预防,此外尚可用于肾虚导致的各类疾病的治疗。我院将“济川养生驻颜不老方”广泛应用于治疗肾虚型颈椎病患者,临床结果表明其疗效尤为显著。鉴于药酒含有富含蒽醌类成分的何首乌、大黄等药材,本实验采用HPLC技术开展药酒中芦荟大黄素和大黄素的含量测定与分析,为其制剂的临床应用提供参考。[基金项目]四川省科技厅应用基础项目(2011JY0078);四川省科技厅科技支撑计划项目(2011SZ0063);2010年国家中医药管理局公共卫生专项资金项目(2010MZ06)[作者单位]1.成都肛肠专科医院,四川 成都 610015; 2.成都中医药大学药学院,四川 成都 611137; 3.茂县羌医药研究所,四川 茂县 623200[作者简介] 袁学刚,男,成都肛肠医院副主任医师,从事中医肛肠学研究[通讯作者] 杨向东,教授,从事中医肛肠学研究[收稿日期] 2013-04-161 实验材料1.1 实验仪器Agilent 1100高效液相色谱仪,包括四元梯度泵单元、自动脱气单元、VWD检测器单元和Agilent 1100色谱工作站等(Agilent Techologies,美国);CP225D 和 BS 210S 电子天平(Sartorius,德国);KH—300DB型数控超声仪(昆山禾创超声仪器有限公司);Ultimate XB C18(250 mm×4.6 mm,5.0 μm)色谱柱(Welch Materials Technology);RE-52AA旋转蒸发器(上海亚荣生化仪器厂);SHB-ⅢA循环水式多用真空泵(郑州长城科工贸有限公司);TGL—16C台式高速离心机(上海市安亭科技仪器厂);WSD—UP—III—10 精密型纯水机(成都威思达智能科技有限公司)。1.2 试剂与试药芦荟大黄素对照品(批号:A0047,Purity≥98%)和大黄素对照品(批号:A0044,Purity≥98%)均购于成都曼斯特生物科技有限公司。济川养生驻颜不老方药酒(成都肛肠专科医院医院制剂:批号20111001~03)。乙腈、甲酸为色谱纯,水为超纯水,其余试剂均为分析纯。2 方法与结果2.1 色谱条件色谱柱为Ultimate XB C18(250 mm×4.6 mm,5.0 μm);流动相为乙腈-0.2%甲酸水溶液(75:25,V/V);体积流量1.0 mL﹒min-1;柱温30 ℃;检测波长254 nm;进样量20 μL。2.2 对照品储备溶液及混合对照品储备溶液的制备对照品储备溶液 分别称取芦荟大黄素、大黄素对照品,精密称定,置100 mL棕色量瓶中,分别加入甲醇约90 mL,超声处理15 min(100 Hz),冷却后,用甲醇定容至刻度,得芦荟大黄素(80.40 μg﹒mL-1)和大黄素(81.00 μg﹒mL-1)的对照品储备溶液。混合对照品储备溶液 分别精密吸取芦荟大黄素和大黄素对照品储备溶液各2 mL,置10 mL棕色量瓶中,用甲醇定容至刻度,得芦荟大黄素(16.08 μg﹒mL-1)和大黄素(16.20 μg﹒mL-1)的混合对照品储备溶液。2.3 供试品溶液及供试品水解溶液的制备供试品溶液的制备 精密量取济川养生驻颜不老方药酒25 mL,置于圆底烧瓶中,减压回收溶剂至干,残渣加甲醇使溶解,转移至10 mL棕色量瓶中,加甲醇至刻度,得样品溶液;精密吸取样品溶液2.5 mL,置于10 mL棕色量瓶中,加甲醇至刻度,摇匀,取续滤液,即得供试品溶液。进样前,过0.2 μm微孔滤膜。供试品水解溶液的制备 同上述方法制备供试品溶液,精密吸取供试品2.5 mL,置烧瓶中,挥去溶剂,加8%盐酸溶液10 mL,超声处理 2 min(100 Hz),再加三氯甲烷10 mL,加热回流1小时,放冷,置分液漏斗中,用少量三氯甲烷洗涤容器,并入分液漏斗中,分取三氯甲烷层,酸液再用三氯甲烷提取3次,每次10 mL,合并三氯甲烷液,减压回收溶剂至干,残渣加甲醇使溶解,转移至10 mL棕色量瓶中,加甲醇至刻度,摇匀,取续滤液,即得供试品水解溶液。进样前,过0.2 μm 微孔滤膜。2.4 线性关系考察将混合对照品储备液作为混合对照品溶液(S1)。采用倍数稀释法,精密量取5 mL,置10 mL 棕色量瓶中,加入甲醇约4 mL,超声处理5 min,混匀,冷却后,用甲醇定容至刻度,得2号混合对照品溶液(S2);按上法,依次获得 S3~S5。按上述色谱条件进样测定,记录色谱峰。以色谱峰面积为纵坐标,质量浓度为横坐标进行线性回归,得回归方程:芦荟大黄素 Y=93.572 X+51.103,W=-2,r=0.9998;大黄素 Y=69.387 X+32.449,W=-2,r=0.9995;表明芦荟大黄素在1.01~16.08 μg﹒mL-1,大黄素在 1.01~16.20 μg﹒mL-1与峰面积呈良好线性关系。2.5 系统适应性考察选择2 号混合对照品溶液(S2),济川养生驻颜不老方药酒供试品溶液(样品 1,批号20111001)和济川养生驻颜不老方药酒供试品水解溶液(水解样品 1,批号20111001),按上述色谱条件进样分析,记录色谱图。芦荟大黄素、大黄素峰形尖锐对称,保留时间分别为4.5,6.0 min,分离度均大于1.5,理论塔板数均大于5000,拖尾因子符合分析要求,供试品溶液中其他物质不干扰芦荟大黄素、大黄素的测定。色谱图见图 1。图1 对照品和供试品溶液色谱图(S2:芦荟大黄素和大黄素混合对照品溶液HPLC色谱图;SY1-A:济川养生驻颜不老方药酒样品1供试品水解溶液HPLC色谱图;Y1-A:济川养生驻颜不老方药酒样品1供试品溶液HPLC色谱图;1,芦荟大黄素;2,大黄素)2.6 精密度试验选择混合对照品溶液(S2),按上述色谱条件,分别连续进样5 次,记录色谱图,计算芦荟大黄素和大黄素峰面积RSD值分别为1.92%和1.47%,表明精密度良好。2.7 稳定性试验取样品1供试品溶液,在室温(25 ℃)条件下分别于0,4,8,16,24 h按上述色谱条件进样测定,记录色谱图,计算得芦荟大黄素和大黄素峰面积RSD值分别为1.76%和1.40%,表明供试品溶液在24h内稳定性良好。2.8 重现性试验取样品1平行制备供试品溶液5份,按上述色谱条件进样测定,记录色谱图,计算得芦荟大黄素和大黄素峰面积RSD值分别为1.98%和2.25%,表明方法的重现性良好。2.9 加样回收率试验取样品1共5份,每份精密吸取25 mL,置于圆底烧瓶中,分别精密加入芦荟大黄素和大黄素混合对照品溶液1.00 mL,按“2.3”制备,进样测定,计算得芦荟大黄素和大黄素的平均回收率分别为99.49%和98.78%,RSD值分别为1.33%和1.81%,表明方法准确度良好。2.10 样品测定分别制备3批济川养生驻颜不老方药酒供试品溶液及供试品水解溶液,按上述色谱条件进样测定,记录色谱图,外标法计算芦荟大黄素和大黄素的质量分数,结果见表1。表1 济川养生驻颜不老方药酒样品的测定(n=3)样品制备 批号 编号含量(μg﹒mL-1)芦荟大黄素 大黄素供试品溶液 20111001 Y1 15.51 ± 0.27 1.89 ± 0.06供试品溶液 20111002 Y2 15.82 ± 0.15 2.02 ± 0.04供试品溶液 20111003 Y3 14.91 ± 0.18 1.69 ± 0.02供试品水解溶液 20111001 SY1 15.03 ± 0.34 2.60 ± 0.03*供试品水解溶液 20111002 SY2 16.12 ± 0.21 3.01 ± 0.12*供试品水解溶液 20111003 SY3 15.23 ± 0.26 2.72 ± 0.08*(注:表中*表示该数据与对应未水解样品比较, P<0.05)实验结果表明,济川养生驻颜不老方药酒中芦荟大黄素的含量明显高于大黄素的含量。芦荟大黄素在水解和未水解样品中的含量变化不显著,然而大黄素在水解样品与未水解样品中含量差异显著,具有统计学意义(P<0.05)。3 讨论实验中建立的同时测定芦荟大黄素和大黄素含量的HPLC方法,样品分离在10分钟之内完成,并且精密度、重现性、线性范围、回收率等参数优良,可用于济川养生驻颜不老方药酒中上述两个成分的含量测定分析。实验结果中芦荟大黄素在水解和未水解样品中的含量变化不显著,而大黄素在水解样品与未水解样品中含量差异显著,这可能与济川养生驻颜不老方药酒中芦荟大黄素主要以原型存在,而大黄素部分以原型、部分以结合型存在有关。[参考文献][1] 江建春,李晨光,周泉,等.益气化瘀补肾方对大鼠肾虚型颈椎病的作用机制[J].中西医结合学报,2008,6(12):1280.[2] 王拥军,施杞,江建春,等.益气化瘀补肾方治疗气虚血瘀肾虚型颈椎病大鼠的机制研究[J].中西医结合学报,2009,7(1):53.
TST与PPH治疗内痔疮的临床对比研究汪丽娜袁学刚贺平指导:杨向东(成都肛肠专科医院四川成都610015)[摘要]目的比较TST(开环式微创痔吻合器)与PPH(痔上黏膜环切吻合术)治疗内痔的临床效果。方法将647例内痔患者随机分为A组和B组,分别采用TS T(A组)和PPH(B组)治疗;术后观察平均住院时间,平均恢复工作时间,平均疗程,术后疼痛、术后出血、术后肛管直肠狭窄等并发症。结果两组患者均痊愈,但在术后疼痛、术后出血、术后肛管直肠狭窄等并发症方面,TS T明显优于PPH。结论TST治疗内痔在减少术后并发症方面优于PPH。[关键词]TST;PPH;内痔内痔的治疗方法手段较多,有传统的内痔结扎术、硬化注射术等,随着痔病理论的发展及医疗器械的引入,涌现出大量的新技术。由意大利学者Longo[1]在1998年首先报道的PPH,是一种疗效确切新技术,且PPH近年来获得了国内外同行的广泛认可。TS T则是在传统的分段结扎手术理论基础上结合PPH技术发展而来的一种操作更简便、疗效肯定、并发症少的微创治痔方法。我院于2009年10月至2010年10月采用TS T治疗内痔324例,并与PPH进行了对照观察,疗效满意。现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组病例共647例,采用随机设计方法分为A组(TST)和B组(PPH)。A组324例,男153例,女171例,年龄30~66岁,平均45岁,病程3~25年;痔Ⅲ度299例,Ⅳ度25例。B组323例,男154例,女169例,年龄26~72岁,平均44岁,病程4~23年;痔Ⅲ度300例,Ⅳ度23例。两组一般资料比较经统计学检验(P>0.05),差异无统计学意义,具有可比性。1.2治疗方法1.2.1术前准备术前详细了解病史,完善术前相关检查,做好术前沟通工作,术前8 h禁食,6 h禁饮,术晨清洁灌肠,术前30 min肌注鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg。1.2.2麻醉方式均采用1.5%利多卡因20 mL行腰俞穴麻醉。1.2.3体位麻醉满意后,两组均采用膀胱截石位。1.2.4手术操作A组:观察痔核个数,根据不同的痔核个数选择合适的肛门镜(单孔、双孔或3孔)。适当扩肛,以顺利插入肛门镜为准则,拔除内筒,旋转肛门镜,使要切除的痔区黏膜得以充分暴露,固定肛门镜。点状牵引缝合,缝合位置一般距视窗下缘2 cm为宜。旋圆形吻合器至最大位置,将TS T钉砧头导入并使之置于直肠内,收紧荷包线,将缝线用带线器分别从吻合器两侧孔中拉出。适度牵拉缝线,同时旋紧吻合器,击发吻合器,将吻合器旋开(1/2)~(3/4)圈后移出。仔细检查吻合口处有无出血,如有明显出血,用可吸收线行“8”字缝扎止血。剪短·178·结直肠肛门外科2011年第17卷第3期耳朵处,并在断端处作结扎,防止出血。B组:适当扩肛,置入并固定透明肛镜,半月镜暴露下于齿线上2~3 cm处黏膜下作一圈荷包缝合,置入PPH钉砧头,收紧荷包并结扎,将牵引线分别于两侧孔中拉出,旋紧吻合器,击发吻合器,取出吻合器,仔细检查吻合口,如有明显出血,用可吸收线行“8”字缝扎止血。1.2.5术后处理常规术后当天静卧休息,进流质饮食,控制大便,术后第一日晚睡前口服润肠通便剂,第一次大便后正常饮食;术后止血药静滴3 d,选择适当、足量抗生素静滴3~5 d预防感染;便后中药坐浴、常规换药。1.3结果1.3.1疗效标准术后1个月为观察终点。痊愈:症状或体征全部消失。好转:症状或体征基本消失。无效:经治疗其症状或体征与术前无明显变化。1.3.2术后疼痛观察标准参照1992年全国第七次肛肠学术会议制定的诊断标准。0级:无疼痛(-);Ⅰ级:轻微疼痛(+),疼痛可忍,无需服止痛药物;Ⅱ级:明显疼痛(++),需服用止痛药物方可缓解;Ⅲ级:剧烈疼痛(+++),需肌注阿片肽类镇痛剂方可缓解。1.3.3两组术后并发症及疗效比较分别见表1、表2。2讨论1975年Thomso n[2]在痔的发生机制的研究方面提出了革命性理论,即“肛垫学说”,奠定了痔的现代概念基础。痔由肛垫病理生理性下移而成,肛垫本是人体的正常解剖结构,是高度特化的血管性衬垫,内含血管、平滑肌和弹力结缔组织,在协助括约肌维持肛管的正常闭合以及精细控便等方面起着重要的作用。故痔的治疗应该抓住其出血和脱垂两大症状的改善为目标,而非将肛垫切除,从而避免了对肛门功能的损伤,PPH和TS T在这一点上都具有明显优势,完整地保留了肛垫组织。基于这样的理论,我们采用PPH和TST治疗内痔。PPH是环形切除一段直肠黏膜,从而达到向上提升松弛脱垂的直肠和肛管、断流的作用。而TS T最大的优势我们认为就是保留了正常的黏膜桥,切除部分下移肛垫上方黏膜及黏膜下组织,同样达到了良好的断流和悬吊作用。这也是TST与PPH的根本区别点。TST术以中医分段齿形结扎术为理论基础,运用其合理保留皮桥、黏膜桥及结扎区呈齿形分布这一优点,发挥PPH技术使用吻合器切除下移肛垫上方黏膜及黏膜下组织达到断流、悬吊,进而恢复其正常的解剖生理结构,是传统医学与现代医学在肛肠外科微创治疗痔病的有益结合。以上临床比研究明确表明,两组在痔的症状改善上疗效相似,但在术后并发症(尿潴留、术后疼痛、术后出血、术后肛门坠胀、术后吻合口狭窄)上TS T组却明显优于PPH组,且在手术操作中TS T操作更简便,术中的突发事件(术中大出血、腹膜牵拉反应)更少,更有利于初学者掌握,值得临床推广。两组均未出现感染、肛门失禁等常见并发症,也无直肠阴道瘘、腹膜炎等严重并发症发生。参考文献[1]Longo A.T reatment o f hemor rhoids disease by reduction of muco sa and hemo rrhoidal proplse with a circularsuturing device:a new procedur e[R].Rome,I taly:pro ceedings o f the 6th Wo rld Cong ress o f EndoscopicSurg ery,1998:3.[2]Thom so n WHF.The natural of hemo rr ho ids[J].Br JSurg,1975,62:542-552.[收稿日期:2011-02-19]结直肠肛门外科2011年第17卷第3期·179·
患者提问:女,25岁,每天早上拉完大便,坐在办公室上班,就感觉肛门坠胀,老是想拉大便,去厕所又不出来,下班回家走走会好点。已经持续了半个多月。一直便秘,今年做过肠胃镜检查,检查结果没有什么问题。请问是什么原因,有什么解决的办法?请问是什么原因,有什么解决的办法?成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚回复:你好,建议你到当地正规肛肠专科检查一下,看看是否有肛窦炎或者直肠炎?患者提问:谢谢您的回复,我在这之前去医院看过,医生让我做了肠镜检查,可是检查结果没有什么问题,医生给开了一些药,说先调理调理,过段时间再来看看,还想请问下,像我这种情况,去医院还需要做哪些检查呢?成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚回复:如果确定肛门直肠部分没有问题,则应该考虑是否有妇科炎症等等,因为肛门直肠比邻器官的问题也会引起肛门坠胀不适的表现。 患者提问:感谢您的帮助,听您这么一说,之前有过小腹痛疼的症状,有时是右边,有时是左边,而且每次房事之后也会痛的,大概第二天就会好的,不知道这个是不是妇科疾病的症状。另外我之前做的是肠胃镜检查,有的听医生说,这个只能检查结肠上的问题,直肠和肛门是要做肛肠镜才能检查出来的,想请问下,这种说法正确吗,我做过胃镜,肠镜检查,没有问题,请问医生我还需要做哪些方面的检查,肠镜和肛肠镜是要分开做吗? 另外我平时饮食方面都是比较注意的,清淡,不辛辣的,经常喝蜂蜜,吃水果,但是问题一直没有得到解决,麻烦医生了。成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚回复:你好,你说的小腹疼痛的问题,尤其是房事后疼痛,可能与盆腔淤血有关;肠镜能明确整个结肠的问题,但由于肠镜操作者多不是肛肠专科医师,故其观察的重点也不一样。要了解是否有肛窦炎、肛裂等肛门和直肠下端的问题,还是最好到肛肠专科医生那里去看一看!
患者:便秘应该完善哪些检查项目 成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚:便秘大致可分为:结肠型便秘、出口梗阻性便秘和混合型便秘。要明确你是属于哪一种便秘则需要完善结肠运输实验、排粪造影、钡灌肠、直肠肛门测压、胃肠心理功能检测等系列检查!
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等):换肛瘘有三四个月左右,想咨询一下该怎么治疗,及贵医院治疗肛瘘的费用,谢谢! 成都肛肠专科医院肛肠科袁学刚:患者朋友您好,患肛瘘只有通过手术治疗。肛瘘有高、低位之分以及复杂性肛瘘和单纯性肛瘘之分。若是低位、单纯性肛瘘,总的治疗费用大概4000多元,高位复杂性肛瘘费用要稍微高一些。祝您早日康复!