安徽省中医院眼科科普号

患者，**，男，40岁，巢湖市人，因“双眼视物变形变色2月余”就诊我处，曾至外院求治，行眼底荧光血管造影及黄斑部OCT检查，确诊中心性浆液性脉络膜视网膜病变，因渗漏点位于盘斑束之间，不宜行视网膜激光光凝治疗，给予维生素C、甲钴胺等药物，双眼视物变形变色无改善，视力无提高。中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）简称“中浆”，中医称之“视瞻有色”、“视直为曲”、“视大为小”等。患病后常出现眼外观无异常，自觉视野中心出现灰色或淡黄色固定阴影，视力下降，视物变形，变小。《内经》云：“正气存内，邪不可干”，当人体脏腑功能低下，正气相对虚弱，或人体阴阳失调的情况下，病邪容易乘虚侵入人体，导致人体脏腑组织经络官窍等功能紊乱，进而发生各种疾病。中浆病常在劳累，熬夜，过量饮酒，精神压力过大，或情绪激动之后发生，这些不良因素长期作用于人体，消耗正气，肺脾肾功能受阻，水湿内停，上泛于目，眼底水肿，渗出，神经上皮层浆液性脱离形成。在整个发病过程中和肺的宣发肃降、通调水道功能，脾主运化水湿功能以及肾主水、蒸腾气化等功能有关。中医治病，辨证论治是关键；在现代检查仪器的帮助下，我们能够看到眼底，并对黄斑部的水肿面积等定量观察。若患者全身症状明显，或有明显诱因者，则在局部辨证的基础上兼顾全身。本患者舌淡胖，苔薄，边有齿痕，失眠较重，有神疲乏力及纳差，考虑为心脾两虚，气血不足，治则为调理气血，治以健脾益气，养血安神，兼利水消肿，方选归脾汤加减，方中重用黄芪以补气。全方用炙黄芪、炒白术、猪茯苓、泽泻、炙甘草、当归、生熟地黄、酸枣仁、制远志、钩藤等药物。两周后患者复诊，自诉双眼视物较前清晰，检查视力示双眼均提高2行。“中浆病”患者大部分3~6个月内不需任何治疗也可自愈。恢复后大多数患者中心视力可恢复正常。但是多次复发、病程长的病例可能有轻-中度视力减退甚至视物变形不消退，视功能不能完全恢复正常。因此预防是关键，要以固护正气为要，养成良好的生活习惯；正确地对待工作中的压力和挫折，学会放松自己的心情，避免情绪的过分波动；保证充足的睡眠。一旦发生该病要积极治疗，以缩短病程，防止复发。

1、什么是视网膜激光光凝术？答：视网膜激光光凝术在糖尿病造成的缺血缺氧的状态下，去处那些功能差，中心视力贡献小的光感受器细胞，把有限的血、氧留给对中心视力贡献最大的细胞。同时，激光光凝还可封闭新生血管，阻止其再出血。从而避免出血诱发的一系列并发症。 2、激光光凝的目的是什么？答：光凝的目的是防盲，研究表明由于糖尿病视网膜病变引起的失明如果能及时光凝治疗，超过60%的眼可以避免失明，尤其是在很好控制血糖的情况下。全世界的医生都建议光凝。3、激光光凝常常能提高视力吗？答：不会。光凝的目的是防盲，视力通常不会提高，多数情况下可能轻微下降。此外，许多病人光凝治疗后的数小时可能出现一过性的视物模糊，但随后视力能恢复。偶尔有些早期的糖尿病黄斑病变病人光凝后视力可以提高。我们需要强调的是糖尿病视网膜病变光凝后视力通常不会提高。但从长远看由于光凝后视网膜病变得到控制，视力有可能不再下降，即间接保存了视力。 4、激光光凝治疗多长时间1次？答：我们推荐每次治疗单眼，交替进行，单眼全网膜光凝一般需3~5次完成，每次10~20分钟，以后定期复查，如果需要仍可补充光凝。治疗分次进行可以避免一次在视网膜产生过多的光斑，过多光凝可引起黄斑水肿、暂时性视力下降。治疗时通常不疼。偶尔治疗中或治疗后有眼疼眼胀或头疼，这种症状在重复治疗的病人中更常见。如果需要，可给药物缓解疼痛。另外，治疗前病人应有一定的心理准备，与医生很好地配合。5、激光光凝能治愈糖尿病视网膜病变吗？答：不能。光凝的目的是尽量保持视力，阻止病变恶化。它是通过破坏不正常的视网膜，阻止新生血管形成和液体渗漏。然而，疾病仍在发展，不正常的新生血管和渗漏仍可以继续，还需要再次治疗。因此糖尿病病人应当定期随访，进一步的光凝治疗也很必要。光凝对于大部分病人有效，但不是全部。有些病例，即使光凝，仍可继续出血。

白内障是老年人致盲的主要眼病之一，需手术治疗，目前白内障手术常规采取超声乳化白内障摘除，手术创伤小，视力恢复快。术后需要注意的事项有以下几点：1、手术后当天，术眼要纱布包盖，目的是使术眼得到充分的休息和减少感染几率。术后除吃饭、上厕所外，一般都要平卧静养，特别要注意别磕碰到术眼，以免造成前房出血，眼压升高等合并症。2、术后第2天，可去掉纱布，应用抗生素加激素眼药水（如典必殊）点眼，病人虽能生活自理，但仍不宜过度活动。有的患者感到术眼疼痛、流泪等，均属正常现象。如眼睛疼痛明显，合并头痛、恶心等症状，可能是术后眼压升高，要及时到医院就诊。3、老年人胃肠蠕动减慢，容易引起便秘，因此，术后需吃易消化的食物及新鲜蔬菜、水果。术前术后可用缓泻药，如开塞露等，以防排便时用力过猛，使眼睛局部伤口出血和伤口开裂。4、如果有角膜缝线，一般术后2周或根据情况拆线，拆线后局部应给予抗生素药水点眼，一日3次。晚上睡前可涂红霉素或金霉素眼膏等，以预防感染。年龄大，点药时要注意卫生，将手洗干净，最好让家属帮助点眼。5、患者还应保持心情开朗，正确对待日常生活中的各种刺激，保证睡眠，预防感冒、咳嗽，咳嗽厉害时，要服镇咳药，以免影响伤口的正常愈合。6、术后1个月后，残留屈光不正或调节比较差的病人，可通过验光配戴眼镜提高视力。

作者： 李航Mohs 显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一，主要体现在：①能够有效治疗常见皮肤恶性肿瘤，同时又保证术后缺损最小，临床意义重大，目前已经被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准；②由于Mohs 显微描记手术的出现，推动众多皮肤科医师重新拿起手术刀治疗皮肤肿瘤，并对手术缺损成形修复产生浓厚兴趣，极大促进了手术皮肤外科学的发展；③Mohs 显微描记手术针对皮肤肿瘤，是皮肤外科独树一帜的术种，故而被认为是皮肤外科学作为皮肤科学亚学科存在的重要标志。总之，Mohs 显微描记手术的诞生和发展对于皮肤外科学具有里程碑意义，作为从事皮肤外科的皮肤科医师，应该充分理解掌握Mohs 显微描记手术。1 Mohs 显微描记手术的历史Mohs 显微描记手术是以美国医师Frederid Mohs 的名字来命名的。十九世纪30 年代， 还是一名医学生的Frederic E. Mohs 跟随老师研究各种化学硬化剂对于动物组织的破坏作用。无意间他发现氯化锌注射入动物组织后，虽然组织发生坏死，但是微观组织结构形态保存完整。于是他进一步思索：如果给肿瘤注射氯化锌，是否不仅能够破坏肿瘤组织起到治疗作用，而且还可以清晰观察治疗范围？通过实验，Frederic E. Mohs 的设想得到证实。为了减少氯化锌注射的副作用，此后他又请教药剂师，研发出45％氯化锌糊膏，至此“化学手术”这一概念正式诞生。糊剂较之溶液注射具有较多优势，诸如易于控制治疗深度，外用18h 之后组织固定作用能够自行停止，系统吸收少，味道轻，诱发肿瘤转移的可能性小。然而在当时化学手术并没有被广泛认同，多数情况下只有那些不耐受手术的肿瘤患者被推荐给Frederic E. Mohs，化学手术仅是“最后的救命稻草”。但是非常令人惊讶，化学手术不仅能够有效治疗肿瘤，而且化学损伤后的皮肤组织二期愈合效果也好得出人意料。1956 年，Frederic E. Mohs 出版了第一本关于化学手术的专著，其中精确完整的临床数据震动了皮肤科学界，使得化学手术最终被广泛接受。令人钦佩的是，Frederic E. Mohs 并没有沉迷于自己的成功，他清晰地意识到氯化锌糊剂外用法仍然有明显不足，比如手术过于耗时。一般情况下需氯化锌外用24h后才能取得肿瘤组织固定最佳效果，如果发现仍有肿瘤残余，又需要消耗24h 以上的时间重复前面步骤。此外，氯化锌糊剂固定的肿瘤组织被切除后，由于化学效应，伤口炎症反应剧烈，给手术缺损成形修复造成很大困难，在当时不得已多采用手术缺损二期愈合。1953 年在一次拍摄教学电影的过程中，为了节省时间，Frederic E. Mohs 尝试蝶形切除肿瘤组织并行冰冻切片检测，发现通过标本的特殊处理及恰当的冰冻切片技术同样可以全面检测标本外缘是否有残余肿瘤，又经过反复实验，Frederic E. Mohs 毅然抛弃了他钻研20余年的化学手术，提出“新鲜组织技术”，即蝶形切除肿瘤、定向标记、冰冻切片检测、再定向切除残余肿瘤。新鲜组织技术无需长时间等待“化学作用”，对周围组织无特殊影响，允许应用各种成形修复方法修复手术缺损。至此，真正今天意义上的Mohs 显微描记手术诞生了。随着大量临床数据的报道，Mohs 显微描记手术越来越被广泛认同，以至于今天已经成为单一灶性连续性侵袭生长的恶性皮肤肿瘤治疗的金标准。为了纪念Frederic E. Mohs 的功绩，同时也为了推广Mohs 显微描记手术，1967 年美国成立了化学手术学院，1986 年更名为Mohs 显微描记手术和皮肤肿瘤学学院（ACMMSCO），2009 年将再次更名为Mohs 学院，今天该组织已经成为美国培养皮肤外科医师的专门权威机构。回顾Mohs 显微描记手术的发展历程，后人不得不折服于Frederic E. Mohs 勇于否认自己，不断钻研的精神。正是由于Mohs 显微描记手术的诞生，极大激发了长期以来专注于药物治疗的皮肤科医师从事皮肤肿瘤治疗，伴随新鲜组织技术的普及，带动越来越多的皮肤科医师钻研手术缺损成形修复技术，后来皮肤科医师改良双叶皮瓣等新皮瓣技术不能不部分归功于Frederic E. Mohs。总之，Mohs 显微描记手术对于推动皮肤外科的发展作用巨大。2 Mohs 显微描记手术的临床意义Mohs 显微描记手术之所以备受推崇，主要还在于它的临床意义。对于体表肿瘤，患者所关心的无外乎两个问题：①肿瘤是否能治愈；②术后是否会对外观造成影响。从Mohs 显微描记手术的原理角度看，它正好解决了上述两个问题。首先，Mohs 显微描记手术能够在直视下保证手术切净肿瘤，虽然有时需要反复切除，但是多数情况下，手术能够在一天内完成，比起常规手术通常在一周后病理回报肿瘤未切净，Mohs 显微描记手术似乎更能节省患者的时间和费用，而且一气切净肿瘤与相隔若干时间后再手术，对患者心理的影响也不尽相同。其次，Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小，能最大程度保留正常皮肤组织。众所周知，皮肤肿瘤常发生在头面部等光暴露部位，这些部位“寸皮寸金”，手术缺损的大小对成形修复非常有意义。随着生活水平提高，人们越来越重视容貌美观问题，即使在老年人群也不例外，故此Mohs 显微描记手术的临床意义越发显得重要。再从流行病学角度看，非黑素瘤性皮肤肿瘤，诸如基底细胞癌等是人类最高发的肿瘤。虽然亚洲人种这些肿瘤的发生率明显低于高加索白种人（欧美白种人），但是由于有着庞大的人口绝对数量，所以非黑素瘤性皮肤肿瘤的发生绝对数量在亚州也很惊人。此外，随着人口老龄化、生活模式的改变、环境污染等因素的影响，中国皮肤肿瘤的发生率似有升高趋势。总之，Mohs 显微描记手术在中国有着巨大的临床需求，中国患者需要最新最好的皮肤肿瘤治疗方法。回顾既往文献[2]，传统手术治疗原发性基底细胞癌5 年治愈率只有90％～93％，而采用Mohs 显微描记手术治疗能够达到98％～99％。对于复发性基底细胞癌，传统手术5 年治愈率只有80.1%，而Mohs 显微描记手术治愈率能够达到94.4％。以上事实说明，Mohs 显微描记手术非常有应用价值，不仅在欧美国家，在中国这样的亚洲国家也应该被作为常见皮肤恶性肿瘤的首选治疗方法。中国皮肤科医师有义务为患者提供最好的治疗方法。3 Mohs 显微描记手术的基本原理Mohs 显微描记手术的基本原理诠释了该术式的2 个优势：①保证肿瘤切净；②手术原发缺损最小。皮肤恶性肿瘤通常不是向外均匀侵袭生长，在某些方向上可能会形成“伪足”样生长模式。而皮肤恶性肿瘤传统切除及病理检测方法（面包片法和十字法取样法）仅是抽样检测，只适合于外界规则的肿物检测，所以很容易漏查残余肿瘤，尤其是“伪足”部分的残余肿瘤，最终误判“肿瘤切净”。如何能全面检测切下的肿瘤标本并准确研判是否有肿瘤残余呢？一般情况切下的肿瘤标本大体是一个半球形，如果能够彻底检查其侧壁和底面，就实现了全面检测。由于组织具有弹性，所以如果下压肿瘤标本的侧壁，使其与底面处于同一个平面，此时横切该平面就可以检测到全部的侧壁和底面了，这就是Mohs 显微描记手术全面检测保证肿瘤切净的基本原理。当然实际操作中，为了方便下压侧壁，可以将标本分成小块，也可以去除标本中央部分组织起到组织松解作用。为了便于切片，在行冰冻切片时还可以利用冷冻技术固定标本形状。“保证手术原发缺损最小”的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。实际操作中，根据肿瘤的位置和形状，在一张模式图相应的解剖部位上描画肿瘤，切割下肿瘤标本后，根据肿瘤大小将其分割成若干块，每块标本都标上号，并在模式图上标记每块标本的位置及代码。换言之，无论标本如何凌乱摆放，根据代码就可以回溯到人体原来的位置。在标本的一个侧缘再用特殊染料染色并在模式图上标记，该染料不会在切片制片过程中洗脱，所以读片时依据肿瘤残余是否靠近染色边进一步精确了残余肿瘤的位置，医师据此可以准确精细地切除残余肿瘤，最大限度地保留正常皮肤。由于肿瘤标本的侧壁被压至底面所在的平面，所以阅读冰冻切片时，发现的残余肿瘤靠近表皮侧，说明切除的宽度不够，如若肿瘤接近皮下处，说明切除的深度不够。在制片过程中必须保证组织尤其是表皮的连续完整性，否则就失去了实施Mohs 显微描记手术的意义。另外，如若发现切片中有致密聚集的炎症细胞浸润，要作为残余肿瘤处理。4 术前准备及术中术后注意事项根据上述Mohs 显微描记手术原理可以得知，Mohs 显微描记手术需要切除、检测、再切除、再检测、周而复始，直至肿瘤切净，最后成形修复手术缺损，故此Mohs 显微描记手术中患者反复进入手术室，而且等待时间较长。根据Mohs 显微描记手术的特点，分别从手术硬件环境、患者状态、医师角度应做一些特殊术前准备工作。4.1 硬件环境：应具备常规门诊手术室条件，但由于患者多为老年人，所以要有心脑血管疾病应急抢救的工具和预案，电凝器最好选择双极电凝，另外紧邻手术室应有一个患者休息区，在一些医院因将手术室安置在病房，就可以把病床提供给患者休息等待。4.2 患者状态：患者手术就会有心理压力，反复进出手术室更会加重。应在术前向患者详细交代手术方案，并调控好患者的血压、血糖等指标，必要时术前予患者镇静剂。手术等待间歇，患者可以自由饮食，最好持续外压敷料以防止出血。对于有心血管病史的老年人最好实施心电监护。4.3 医师工作：要全面评估患者的健康状态和心理状态。由于手术多涉及光暴露部位，所以还要真实了解患者对切口成形修复结果的期待值。医师要向患者及家属详细地交代手术预案，并强调术后随访的重要性。这里要特别强调复发肿瘤的治疗。由于复发肿瘤往往皮下累及的广度和深度很难从表皮受累情况判断，往往看似很小的复发皮损切净后缺损非常巨大，这时很多患者难以接受现实。所以面对复发肿瘤的病例，一定要事先交待可能发生的各种情况，将患者各方面的预期值调整到合理水平。4.4 做好术前器械准备：Mohs 显微描记手术需要一些特殊物品，包括：①用于标记肿瘤位置和切除方位的模式图，通常需要准备颜面正面、左侧面、右侧面图，左右耳正反面图，头顶枕部模式图，躯干四肢正面、反面图，足底面模式图，会阴、阴囊部位模式图。②运输标本的器皿，可以选择平皿或不锈钢饭盒。可以在器皿底部放置纸片，其上根据需要画上方格，再相应标上号码，这样标本就可以对号入座了。③标记标本方向的染料。该染料的特殊性在于制片过程中不会被洗脱，现在只有少量国外专业品牌能够满足需求。从实践操作来看，标记染色这一步骤完全可以通过划痕等措施取代，故而标记染料不是必需的。Mohs 显微描记手术术中术后还有一些注意事项：①要正确使用抗生素。由于Mohs 显微描记手术时程较长，且手术间歇不缝合切口，仅用敷料遮盖，所以有使用抗生素预防感染的指证。通常情况下只需连用抗生素3 天（含手术当天）。②如果手术涉及面神经分支较为浅表的区域，或是肿瘤累及较深，一定要向患者交代损伤神经的可能及后果。③一定要重视Mohs 显微描记手术冰冻切片的保存管理，这是重要的法律文件和学术资料。5 Mohs 显微描记手术步骤5.1 操作步骤：①在模式图上描画肿瘤位置和形状；②常规消毒，标记肿瘤外缘，局部麻醉；③在肿瘤外缘1mm 处用手术刀划刻皮肤，以此作为初次手术范围。另外可以横跨肿瘤边缘做一深切迹，以此标记肿瘤边缘的方向；④切除部分肿瘤中央的组织，但是不宜过深，作用是组织松解；⑤沿第三步的划痕切除肿瘤，依据肿瘤性质掌握切除的深度；⑥创面彻底止血，加压包扎，包扎底层应选用防黏连敷料，让患者往休息区等待，此时可以第一次注射抗生素；⑦以载玻片能承载的面积为标准，将肿瘤标本分割成若干块，每一块标本都应该含有表皮，再将一侧切缘染色，将每块标本编号；⑧在模式图上标记标本分割情况、染色的位置及编号；⑨将标好号的标本送冰冻切片；⑩制作冰冻切片时，下压标本侧壁后冷冻固定形状，再行OCT 包埋，切片时从底侧开始切，每一切片都应有完整的表皮、真皮和皮下组织； 将切片也根据标本号码进行编号； HE 染色后手术医师阅片，若发现残余肿瘤，在模式图上标记位置；患者从新进入手术室，常规消毒，标记扩切的范围，追加局麻药。切除组织时，为了确定方向，即使残余肿瘤仅存在于真皮中，后续切除也最好带一点表皮。根据新标本的大小，重新分割成若干块，并染色标号，同样在模式图上再做标记，送标本做冰冻切片； 阅片，若发现仍有残余肿瘤，重复上述步骤，直至判断肿瘤切净；依据手术原发缺损的位置、形状和大小，进行成形修复。5.2 冰冻切片染色程序：10％福尔马林固定（15min）→水洗（2次）→苏木精（10min）→水洗（2 次）→盐酸酒精（分色，迅速）→水洗（2 次）→氨水（反蓝）→水洗（2 次）→伊红（8min）→水洗（2 次）→80％酒精（1min）→95％酒精（1min）→纯酒精I（2min）→纯酒精II （2min）→二甲苯I （5min）→二甲苯II（10min）→封片（光明树脂胶）。6 Mohs 显微描记手术的适应证Mohs 显微描记手术是通过彻底检测肿瘤标本外缘来判断肿瘤是否切净，故此Mohs 显微描记手术适用于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤，如基底细胞癌、鳞状细胞癌等。换言之如果肿瘤具有高度转移及跳跃性生长的性质，严格控制手术范围对于疾病预后就不是很有意义了。Mohs 显微描记手术之所以被认为是治疗常见皮肤恶性肿瘤的最佳方法，与常见皮肤肿瘤异于其它系统肿瘤生长形式有关。例如鼻部基底细胞癌，如果不积极治疗，若干年后可能将鼻子彻底损毁，甚至侵袭颅骨最终导致死亡，但是在最严重的情况下也很少发生其它脏器的转移。常规认为如下皮肤肿瘤是Mohs 显微描记手术的适应证：基底细胞癌、鳞状细胞癌、鲍温病、隆凸性皮肤纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞肉瘤、疣状癌、皮脂腺癌、乳房外帕哲病、平滑肌肉瘤、小汗腺腺性囊样癌、Merkel细胞癌、大汗腺癌等。恶性黑素瘤相对易于远处转移，不属于单一灶性连续性生长的皮肤恶性肿瘤，但是临床研究证实对于尚无证据证明已发生转移的恶性黑素瘤，实施Mohs 显微描记手术治疗效果较好。所以说Mohs 显微描记手术对于多数恶性肿瘤病例减少瘤负荷、清除灶性肿瘤也有一定临床意义。不同组织类型的皮肤恶性肿瘤侵袭性不同。例如基底细胞癌的常见组织类型有浅表型、结节型、硬斑病样型和微小结节型。后两者被公认为侵袭性较高。未分化型、低分化型、纺锤细胞型、棘层松解型鳞状细胞癌也属于侵袭性较高的肿瘤。建议对于侵袭性较高的皮肤恶性肿瘤一定要采用Mohs显微描记手术，因为该肿瘤是否被切净对患者预后的影响更为显著。研究认为当肿瘤直径大于2cm，肿瘤临床界限不清，放疗后继发肿瘤，免疫抑制继发肿瘤，儿童罹患的肿瘤侵袭性较高，更易于复发，所以也建议一定采用Mohs 显微描记手术治疗这些类型的肿瘤。研究皮肤肿瘤发现，解剖部位与肿瘤复发率有关。眼周、鼻周、颞部、头皮、耳前、粘膜、嘴唇、肢端和生殖器等部位被认为是肿瘤高复发、高转移风险区域，建议采用Mohs 显微描记手术彻底治疗。Mohs 显微描记手术还有一个非医学意义上的适应证，即美观需要。许多患者，尤其是女性非常在意手术的美观效果，皮肤肿瘤又经常发生在光暴露部位，如前所述Mohs 显微描记手术能够保证手术缺损最小，有利于成形修复，故而从满足术后美观效果的需求出发也应该采用Mohs显微描记手术。综上所述，概括Mohs 显微描记手术适应证如下（注：恶性皮肤肿瘤均指单一灶性连续性侵袭性生长的肿瘤）[3]：头面部恶性皮肤肿瘤，躯干四肢直径＞2cm 的皮肤恶性肿瘤，高复发风险部位的皮肤恶性肿瘤，临床界限不清的肿瘤，复发性恶性皮肤肿瘤，继发恶性皮肤肿瘤，肿瘤具有侵袭性组织学形态等。7 Mohs 显微描记手术的排除标准任何一种手术都不是万能的，而且有一定的局限性。Mohs 显微描记手术需要护士、技术员的配合，需要冰冻切片机等较贵重的设备，故而手术经济成本比一般手术高。另外由于需要反复检测肿瘤标本，所以手术时间也比较长。面对较多的手术费用和时间，应该根据患者的实际情况选择治疗方法。例如患者岁数较大、健康状况欠佳而皮肤肿瘤又较小、生长较慢，就不必一定选择Mohs 显微描记手术。再如智障、精神疾患患者因无法长时间配合手术也不适于选择Mohs 显微描记手术。8 Mohs 显微描记手术在中国Mohs 显微描记手术直到本世纪初才被真正引进国内，但是发展迅速，很多医院认识到Mohs 显微描记手术的意义并陆续开展。2007 年3 月《中华皮肤科杂志》发表论著《Mohs 显微外科手术75 例回顾分析》[4] 首次总结了中国Mohs 显微描记手术治疗皮肤肿瘤的病例，显示出Mohs 显微描记手术在中国开展很有临床意义，而且病例具有自己的特征。Mohs 显微描记手术在中国的普及还面临一些问题，诸如：①一些医院无法把皮肤病理和手术技术整合在一起，故而无法开展Mohs 显微描记手术；②Mohs 显微描记手术还不被中国医师、患者所熟知，导致很多病例延误治疗；③有人认为中国皮肤肿瘤发生率低，侵袭性小，所以不需要Mohs 显微描记手术；④有人以Mohs 显微描记手术费时费力、自己患者过多而拒绝实施Mohs 显微描记手术。如前文所述中国庞大的人口数字以及日益社会老龄化的现实都预示着中国皮肤肿瘤的日益高发。随着中国经济的发展，中国的皮肤肿瘤患者有权利也有实力选择最佳的治疗手段，为患者提供最佳的选择也是中国皮肤科医师义不容辞职责，医师不应以患者多少和自己的工作量选择治疗方法。关于手术技术，可以遵循从简单到复杂，从少量到多数的原则。例如，培训Mohs 显微描记手术医师时可以从常见肿瘤病理的学习开始，并不要求所有的手术医师都是皮肤病理学家。有些医院在开展Mohs显微描记手术之初，与医院病理科合作进行冰冻切片制片。总之，推广普及Mohs 显微描记手术是中国皮肤外科医师的职责所在，也是中国皮肤肿瘤患者的需求，更是皮肤外科学科发展的必然。[参考文献][1]Brodland DG, Amonette R,Hanke CW,et al.The history and evolutionof Mohs micrographic surgery [J]. Dermatol Surg,2000,26 (4):303-307.[2]Rowe DE,Carroll RJ,Day CL Jr.Long term recurrence rates inpreviously untreated (primary) basal cell carcinoma [J].J DermatolSurg Oncol,1989,15:424-431.[3]Carlos Garcia,Jennifer Holman, Eduardo Poletti. Mohs surgery:Commentaries and controversies[J]. Int J Dermatol,2005,44:893-905.[4]李航，杨淑霞，王波. Mohs 显微外科手术75 例分析[J].中华皮肤科杂志，40（3）：173-174.此文发表于: 中国美容医学2008年112月第117卷第112期

采集时间：2月25日至3月3日 采集地点：省中医院 病情报告：合肥市民赵先生最近几天经常泪眼汪汪，眼睛红肿、充血、发痒，医生检查发现是过敏性结膜炎。省中医院眼科主任马鹏天告诉记者，最近在门诊碰到不少这样的患者，他提醒市民尤其是有过敏体质的朋友注意防治。 医生提醒：据马鹏天介绍，过敏性结膜炎是眼科常见疾病，成人或儿童都可能受影响，特别是具有过敏体质的人更容易发作。该病急性发作时会眼红肿、充血，眼睛发痒、泪眼汪汪，有少许粘丝样分泌物，同时还可能产生鼻腔过敏症状如鼻塞，流涕。目前过敏性结膜炎的治疗主要是去除过敏原，配合物理性治疗方式包括眼部冰敷（或冷敷），降低眼睛局部温度，减少过敏化学物质释放，缓解过敏症状。马鹏天主任特别提醒，眼睛发痒时不能过度揉，否则会造成更严重的过敏症状。 （金海霞 陈小飞 鲁先红）载安徽市场报2009年3月5日

老年性白内障，根据晶体混浊发展变化程度的不同，可以分四期，也就是四个不同的发展阶段。第一期即初发期。这一期晶体从周边部开始出现混浊，因为中央部位还保持透明，所以一般不影响视力，有时仅有眼睛疲劳感觉。医生通过散大瞳孔检查时，可以比较清楚地看到晶体混浊。这一期的治疗，可滴用控制白内障发展的药。第二期叫膨胀期。这一期的特点是，由于水分含量增加，使晶体 变得膨胀，日益混浊。此时晶体尚未完全混浊，视力逐渐下降。这一期用药治疗基本上没效，由于晶体变得膨胀，容易使眼压升高，所以要注意防止青光眼发作。第三期是成熟期：即晶体已经变得完全混浊了，含水量也已经恢复到正常状态。从外观看瞳孔区，已完全变成白色，视力消失，对面看不见东西，但仍有感到手在眼前动。第四期是过熟期，白内障已经从成熟阶段发展到含水量减少，整个晶体皱缩变小，皮质部分开始出现液化现象，硬的晶体核可能沉在的皮质底部。老年性白内障的以上四期，是人为划分的，其中成熟期是施行手术最适宜的一期。初期因为不影响视力也不需要动手术治疗。膨胀期和过熟期给手术增加了困难。

中医病因病机糖尿病性视网膜病变属中医消渴目病的范畴。唐由之根据多年临床的经验，认为既然糖尿病性视网膜病变是糖尿病的一个并发症，那么就和糖尿病有着相似的发病机理。阴虚为本、燥热为标是消渴的表现。消渴目病的病机多为病久气阴两虚，气虚无力行血致血行瘀滞、目失濡养，阴虚火旺灼伤目络、血溢目络之外而成此病。故气阴两虚夹瘀为本病的主要病机。该病变在中医理论上仍然是一个本虚标实的眼病，气阴两虚为“本”，目络不通、血溢络外为“标”。消渴病久体衰，肾之精气渐亏，气血生化减少，且鼓动无力，眼底出现血瘀，日久产生视网膜新生血管。中医眼底病讲究局部辨证，血瘀形成也与西医上认为本病发病机制可能是毛细血管闭塞、微循环障碍相符合。血证分期治疗糖尿病性视网膜病变是一种眼科的血证。唐由之根据多年的临床经验，主张分早、中、晚3期治疗。早期处于出血期，以清热凉血止血为主；中期因离经之血多为瘀血，治当加大活血化瘀之力；后期患病日久，正气多虚，应在活血化瘀药之中酌加扶正益气之药。故主要治法为补气养阴、凉血止血、活血化瘀明目。在整个治疗过程中以凉血止血、补气养阴药物为主，佐以活血化瘀药物，慎用破血逐瘀药物，以防破血太过引起再次出血。此外，玻璃体混浊、眼底纤维增殖明显的可加软坚散结之品，肝肾亏虚明显加补肝肾药物，血虚明显还需加强补血。常用经验方及方解唐由之治疗糖尿病性视网膜病变的经验方，多用生蒲黄汤合二至丸加减。药物主要由两方面组成：一方面是益气养阴的中药如黄芪、旱莲草、女贞子、山萸肉等，另一方面则是止血活血的中药如生蒲黄、姜黄、丹参等。玻璃体混浊、眼底纤维增殖明显的可加浙贝、法半夏；肝肾亏虚明显的可加生熟地黄、金樱子、楮实子、五味子等；血虚明显的加当归。方中黄芪甘、温， 归肺、脾、肝、肾经，为补气要药。唐由之治眼病喜欢重用黄芪，黄芪基本为每方必用之药，治疗本病重用黄芪则更加能发挥其益气扶正的功效；女贞子味甘苦性微寒，有补肝肾阴明目之功；旱莲草味甘酸性寒，凉血止血，补肾益阴。和女贞子合用主要起养阴的功用，兼能止血；山萸肉酸、涩，微温，归肝、肾经，能补益肝肾；枸杞子甘，平，归肝、肾经，能滋补肝肾，益精明目，诸药合用共奏补肝肾之功。蒲黄味甘性平，止血化瘀，生用行瘀血更佳；姜黄味苦辛，性温，能行气破瘀，通经止痛。二方合用不但能止血，还起到化瘀血通目络的功用。此外，丹参味苦而性偏泄降，能破瘀血积聚使瘀血更快地消散。西医治疗唐由之认为，作为中医眼科医生，在诊疗眼病的过程中也一定要充分了解该病西医的发病机理及治疗新进展。糖尿病性视网膜病变是糖尿病眼病最严重的并发症，其病因和发病机理尚未完全阐明。目前认为可能是由于高血糖对微小血管的损伤，使视网膜毛细血管的内皮细胞与周围细胞受损，从而导致毛细血管失去正常的屏障功能，出现渗漏现象，造成周围组织水肿、出血，继而毛细血管闭塞、循环障碍引起视网膜缺血，血供与营养缺乏，导致组织坏死及新生血管生长因子的释放及因之而产生的新生血管，从而引起视网膜大量出血与玻璃体的大量积血，产生增殖性玻璃体视网膜病变。还有些观点认为可能与神经元病变、慢性低度炎症、早期细胞处于准凋亡状态有关。在治疗上，由于本病是糖尿病的并发症，糖尿病是原发病，故必须坚持降血糖治疗原则，积极治疗糖尿病，控制血糖的稳定。对于4期糖尿病性视网膜病变应行视网膜激光光凝术治疗，进入增殖期存在牵拉性视网膜脱离、玻璃体积血超过两个月不吸收、出现黄斑前膜等情况时可行玻璃体切割手术治疗。总之，糖尿病性视网膜病变虽然是严重的眼部并发症，但仍是一种可以防治的眼底病，早期治疗预后一般较好。中医药在治疗糖尿病性视网膜病变方面有一定的特色及优势，多可取得非常满意的临床疗效。

中国中医药报 2011-07-11 北京中医医院程海英主任医师，擅用针灸治疗五官科疾病。笔者在跟随其学习期间，曾见其运用毫针、火针、水针治疗一例复视患者，疗效良好。 王某，男，69岁。2011年3月31日初诊。主诉：双眼视物成双伴右侧上眼睑下垂1月。患者一月前无明显诱因出现双眼视物成双，伴右侧上眼睑下垂，于附近医院就诊，查双眼视力正常，双侧视网膜动脉硬化Ⅰ°，头颅MRI示大致正常，诊为“眼外肌不全麻痹”，予奥扎格雷钠、凯时、舒血宁、丁咯地尔静脉滴注，腺苷钴胺肌注治疗一周后，症状略有缓解。刻下症：视物成双，不能单独过马路。右眼单视时自觉失去平衡，伴双眼酸胀，时有右侧面部及肩背部蚁行感。未见头晕恶心及视物旋转，无四肢活动不利及麻木，纳可，眠安，二便调。舌淡苔薄白，脉滑。患者既往2型糖尿病史16年，平日血糖控制尚可。查体：神清语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视力正常，右上眼睑下垂，两侧面纹对称。辨证为精气亏虚，目窍失养。治以疏通经络，通达经气，补益脏腑。治法：①火针：取毫针烧红后，迅速点刺双侧阳白、太阳、攒竹、四白及上眼睑阿是穴，再以干棉球按压针孔片刻，每周5次。②水针（穴位注射）：将注射用腺苷钴胺1.5mg溶于2ml灭菌注射用水中，每穴根据穴位深浅不同注入0.4~1.0ml药液，选穴为双侧阳白、攒竹、太阳、四白，每周5次。③毫针：取双侧阳白、攒竹、太阳、四白、臂臑、曲池、合谷、足三里、光明、三阴交、太溪、太冲，留针30分钟，每周5次。 一周后患者双眼视正前方时已无重影，斜视时仍有双影，右眼上睑下垂明显减轻，可正常生活。因患者时间不便改为每周治疗两次。继用上方一月，患者诉复视及眼睑下垂消失，仅右眼向右侧斜视时有轻微复视，右侧面部及肩背部蚁行感消失。续用上方巩固治疗。 按：复视，中医学又称“视歧”，以视一为二为主要临床症状。《内经·大惑论》曰：“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精……精散则视歧,视歧见两物。”正常的情况下，五脏精华之血、六腑清阳之气，皆上注于目，目窍得其濡养，则可睛明眼亮。本例患者既往消渴病史16年，且年逾七旬，久病加之年老，可致脏腑精气日渐衰少，无以上达于目，目窍脉络失于荣养，故而视歧。 《内经》云：“阳明者，五脏六腑之海。”《类经》谓：“阳明为合，谓阳气畜于内，为三阳之里也。”阳明经在里，蓄纳阳气

唐由之治疗老年黄斑变性是以“气血理论”为指导，在充分利用现代检查仪器，扩大望诊范围的基础上，全身辨证和微观辨证相结合，调理气血，谨守病机，以专方为主，分期分型论治，最终达到气血调和，脉络通利的目的。 老年黄斑变性是一种常见的眼科致盲眼病。目前由于该病的确切病因不明，在治疗上较为棘手。中国中医科学院唐由之研究员从事中医眼科临床及科研60余年，在治疗该病方面积累了丰富的经验。 洋为中用 客观把握 中医看病重在辨证论治，准确的辨证来源于对疾病信息全面详细的采集，根据患者的全身和局部症状进行判断分析。“望闻问切”则是达到这一目的必不可少的桥梁及手段。 唐由之研究员对四诊有自己独特的见解，他认为四诊固然重要，但不可平分均等。就眼科而言，应首推望诊。由于历史条件所限，古人对于眼病的诊治主要停留在肉眼观察上，因此对于外障眼病的描述较为确切，而对于内障眼病，由于眼底及相关组织的病变不能窥及，仅能从自觉症状进行记载。故古代文献中没有老年黄斑变性这一病名，只能根据该病的临床自觉症状进行推测，将其归属于“视瞻昏渺”范畴。治疗上则多从宏观上进行把握，根据全身症状进行辨证。 唐由之研究员在多年的临床中发现：绝大多数老年黄斑变性患者的全身症状并不明显。这给临床上准确辨证论治带来了困难。虽然中医“五轮”学说将瞳神疾病归属水轮，在脏为肾；《内经》中说“肝开窍于目”，“黄斑属脾”等理论，但是由于看不到眼底，在全身症状缺如的情况下，很难保证辨证的准确性。因此，唐由之研究员一再强调，中医眼科一定要积极吸收现代科技的最新研究成果，洋为中用，充分利用现代的科学仪器，扩大望诊范围，通过检眼镜、眼底血管造影、OCT、视野等检查手段，对眼内的组织结构、病理改变以及视功能的损伤程度等进行客观、全面地把握。参照现代医学的研究成果，做到中西互参，从宏观上把握，微观上分析，充分发挥中西医结合优势，并根据治疗效果，修正治疗方案。 调理气血 谨守病机 唐由之研究员认为，中医治病一定要寻根求源。对于老年黄斑变性来说，主要应当责之于“气血”。 《内经》中云：“气脱者，目不明”；“气血不和，百病乃变化而生”。《古今医统大全·眼科》中云:“目得血而能视，故血为之主，血病则目病”。血乃阴液，有营养和滋润

视网膜色素变性是以夜盲、进行性视力下降、视野缩窄，眼底色素沉着、视网膜电流图显著异常等为主要表现的遗传性眼病，严重影响患者视力，治疗极为棘手。中国中医科学院眼科医院专家唐由之教授从事该病研究已逾60年，积累了较为丰富的经验。 谨守病机 博采众长 对于视网膜色素变性，古人早在几百年前就对该病就有了较为深刻的认识。该病在《秘传眼科龙木论》中称之为“高风雀目内障”，认为该病“初患之时，肝有积热冲，肾脏虚劳，兼患后风冲，肝气不足”，“惟见顶上之物”。在治疗上，服用补肝散（人参、茯苓、车前子、大黄、黄芩、五味子、防风、黑参）、还睛丸（人参、细辛、茯苓、木香、知母、川芎）。 《目经大成》称之为“阴风障”，并有“大道行不去，可知世界窄，未晚草堂昏，几疑天地黑”的描述。认为该病“至晚不见，晓则复明，盖元阳不足致病”，认为“人而阳不胜阴，则气必下陷，阳气下陷，则阴气升腾，纵有不光月色，终不能睹”。治疗上选用春阳回春令（枸杞、白术、补骨脂、人参、花椒）、四神丸各一服，早晚服用。 《审视瑶函》称之为“高风内障”，认为该病“盖元阳不足致病，或曰既阳不足”，治疗上“食之以肝，治之以补气药”。 若因劳役所伤、饮食不节，导致内障昏暗者服人参补胃汤（黄芪、人参、蔓荆子、白芍、黄柏、甘草）；若双目紧涩，不能瞻视，或由于劳作伤神，饥饱失常引起者服用补中益气汤；由肝虚导致者服转光丸（生熟地黄、白茯苓、山药、川芎、蔓荆子、白菊花、防风、细辛）；小儿患者则服还明散（夜明砂、晚蚕沙、谷精草）、蛤蚧粉或决明夜灵散（决明子、夜明砂）。 《眼科金镜》也称之为“高风内障”，认为该病是“阳光不足，肾阴虚损所致，乃阳微阴盛”，宜服补肝散（羚羊角、细辛、羌活、防风、人参、茯苓、楮实子、石斛、玄参、车前子、夏枯草）、补中益气汤。 唐由之认为，要较为全面地把握该病的基本病机，只有博采众长，才能开阔视野，打开诊疗思路，对视网膜色素变性有一个总体的认识，从而寻找出该病“元阳不足，阳不胜阴”的基本病机。治疗上，则谨守病机选用“补肾阳，益气血”的方法，多能收到较好的疗效。 辨证论治 先别阴阳 唐由之在临床中发现，视网膜色素变性的患者除有眼部疾患外，很少有全身症状。在全身症状缺如的情况下，怎么才能提高辨证的准确率呢？ 唐由之以阴阳理论为纲，从阴阳的属性入手进行辨证，收到了事半功倍的效果。古人将运动的、外向的、上升的、温热的、无形的、明亮的、兴奋的归属于阳；将相对静止的、内守的、下降的、寒冷的、有形的、晦暗的、抑制的归属于阴，并将其引入到医学领域，用阴阳学说来概括分析错综复杂的各种证候。 就视网膜色素变性而言，古人由于条件所限看不到眼底,只能根据“两目至天晚不明，天晓则明”的症状上进行推测，寻找可能的病因病机，认为“天晚阴长，天时之阴助人身之阴，能视顶上之物，不能下视诸物；至天晓阳长，天时之阳助人身之阳，而眼复明矣”。随着现代科技的发展，借助医疗器械我们可以清楚地看到眼底，不论从该病的眼底表现上，还是发病机理上都有了比较清楚的认识。从眼底上看，患者视网膜颜色晦暗，视乳头颜色蜡黄，视网膜血管一致性变细，视网膜色素上皮斑驳状，视网膜赤道部两侧色素沉着，典型者色素成骨细胞样位于视网膜血管之上；从视野看，早期可以见到环形暗点，晚期视野进行性缩小，最终成管状；从眼电生理上看，EOG峰谷比明显降低或熄灭，甚至ERGb波消失。所有的症状均和阴的特性相对，具有阴的属性。 因此，从阴阳的基本属性和表现形式入手，分析该病患者的自觉症状、眼底表现等，均能找到“阳不胜阴”之证据，和古人的论述基本一致，为阴阳理论的应用打下基础。 阴中求阳 活血通络 根据“阳不制阴”的病机，在治疗上唐由之常用“益火之源，以消阴翳”、“阴病治阳”的方法，培补肾阳，药用附子、肉桂、桂枝、肉苁蓉、巴戟天、补骨脂等，补先天阳气之不足。张介宾在《景岳全书·新方八阵》中提出“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，从而达到增强疗效，限制纯补阳药物偏性的效果。根据阴阳互根理论，在上药的基础上，唐由之又选用制首乌、黄精、熟地黄、山萸肉等滋阴之品以阴中求阳。 现代临床研究表明，视网膜色素变性的发生常合并有视网膜血管进行性闭塞、脉络膜血管变细。这些都说明该病的发生和脉络运行不畅，目失所养有一定的关系。黄庭镜在《目经大成·血气体用说》中云：“太极之道，动而生阳，静而生阴，使气血人体之两仪也。血为荣，气为卫，荣行脉中，卫行脉外，使气血阴阳之体用也。……是故血虽静，欲使其行，不行则凝，宁则经络不通；气虽动，欲使其聚，不聚则散，散则经络不收。不通不收，邪则乘间而入，为阴病从本生也。”从眼底的解剖上来看，视网膜、脉络膜富含丰富的血管，如果气血运行不畅，则眼底变症丛生，色素上皮细胞功能减退，发生色素沉着、夜盲等症。因此，行气活血之药物在调理阴阳方面的作用不能忽视，酌情选用川芎、赤芍、当归、丹参等药以增强眼局部血液循环，并选用黄芪补脾益气，充养后天之本以增强疗效，最终达到“阴平阳秘”的效果。