顾树明医生的科普号

摘要目的：观察经皮内镜腰椎间盘切除术（PELD）治疗下腰椎单节段腰椎间盘突出症（LDH）的疼痛缓解和短期效果。方法：采用PELD治疗单节段LDH病人15例。术前1天,术后2周、6周及12周分别进行坐骨神经痛的数字疼痛评分（NRS），术前1天和术后12周分别进行Oswestry功能障碍指数（ODI）问卷评分。结果：术后各个时间点的坐骨神经痛的NRS评分均比术前1天显著降低，术后6周和12周的NRS疼痛评分比术后2周显著降低，术后6周和12周的NRS疼痛评分无显著性差异。术后12周的ODI评分比术前1天的ODI评分显著降低。结论：PELD治疗下腰椎单节段LDH短期效果满意，术后坐骨神经痛和腰椎功能显著改善。

颈椎间盘退变本身及其继发性改变，刺激或压迫邻近组织，并引起各种症状和体征者。由于社会的发展进步，人们工作方式发生了巨大改变，伏案工作者的剧增，使得颈椎间盘突出症的发病率不断上升，90年代中期以后的文献和相关专著中，已开始把颈椎间盘突出症从颈椎病中单列出来。发病机制颈椎处于屈曲状态下，其椎间盘髓核位置后移，当受到头颅重力、肌肉牵拉、运动负荷过大等作用，使得髓核向后移位的压力增大而导致椎间盘纤维环撕裂或破裂，髓核组织则向后方较为薄弱的后纵韧带处突出或脱出，引起椎间盘突出症。如椎间盘已有退变时，上述因素更易造成颈椎间盘突出症。分型根据颈椎间盘向椎管内突出的位置不同，可分为以下三种类型：１、侧方突出型：突出部位在后纵韧带的外侧，钩椎关节的内侧。该处是颈脊神经经过的地方，因此突出的椎间盘可压迫脊神经根而产生根性症状;２、旁中央突出型：突出部位偏向一侧而在脊髓与脊神经之间，因此可以同时压迫二者而产生单侧脊髓及神经根症状;３、中央突出型：突出部位在椎管中央，因此可以压迫脊髓双侧腹面而产生脊髓双侧的症 临床表现根据颈椎间盘向椎管内突出的位置不同而有不同的临床表现：①侧方突出型：由于颈脊神经根受到刺激或压迫，表现为单侧的根性症状。轻者出现颈脊神经支配区（即患侧上肢）的麻木感，重者可出现受累神经节段支配区的剧烈疼痛，如刀割样或烧灼样，同时伴有针刺样或过电样窜麻感，疼痛症状可因咳嗽而加重。此外，尚有痛性斜颈、肌肉痉挛及颈部活动受限等表现，尚可出现上肢发沉、无力、握力减退、持物坠落等现象。体格检查可发现被动活动颈部或从头部向下作纵轴方向加压时均可引起疼痛加重，受累神经节段有运动、感觉及反射的改变，神经支配区域相应肌力减退和肌肉萎缩等表现;②旁中央突出型：有单侧神经根及单侧脊髓受压的症状。除有侧方突出型的表现外，尚可出现不同程度的单侧脊髓受压的症状，表现为病变水平以下同侧肢体肌张力增加、肌力减弱、腱反射亢进、浅反射减弱，并出现病理反射，可出现触觉及深感觉障碍；对侧则以感觉障碍为主，即有温度觉及痛觉障碍，而感觉障碍的分布多与病变水平不相符合，病变对侧下肢的运动机能良好;③中央突出型：此型无颈脊神经受累的症状，表现为双侧脊髓受压。早期症状以感觉障碍为主或以运动障碍为主,晚期则表现为不同程度的上运动神经元或神经束损害的不全痉挛性瘫痪，如步态笨拙,活动不灵,走路不稳,常有胸、腰部束带感，重者可卧床不起，甚至呼吸困难，大、小便失禁。检查可见四肢肌张力增加，肌力减弱，腱反射亢进，浅反射减退或消失，病理反射阳性，髌阵挛及踝阵挛阳性。影像学检查1、Ｘ线检查可显示有颈脊椎侧弯畸形，生理曲度减少，颈椎发直或向前弯曲，部分病人可见病变椎间隙狭窄，病程较长者于椎体边缘有唇样增生现象；2、脊髓造影在突出的相应节段平面有充盈缺损、部分梗阻或完全梗阻表现；3、ＣＴ或核磁共振检查可明确突出的节段、范围、大小及与神经脊髓的关系等。治疗颈椎间盘突出症分保守治疗和手术治疗两种，各有其适应症。（一）非手术治疗：对于神经根受压者及脊髓受压较轻者，首选综合性保守疗法，绝大部分病例可获得较为满意的疗效。1、围领、颈托制动、休息：用于非卧床病人或治疗间歇期，使颈椎维持制动;2、枕颌吊带牵引：主要作用为制动、解除颈肌痉挛和缓解椎间盘内部压力。可取坐位或卧位，头前倾15度，重量2～6kg，视病人体重和病情而定，每日2～3次，每次20～ 30分钟;3、推拿按摩：对改善局部血供,松弛肌肉痉挛,解除疼痛,扩大椎间隙及椎间孔, 使移位的椎体复位，甚为有效;4、理疗：方法很多，有利于加速炎症性水肿的消退和改善神经的血供;5、封闭疗法：可行痛点封闭或颈部硬膜外腔封闭，可迅速控制炎症和解除疼痛，疗效较好，但存在一定潜在的危险性，不作为常规使用;6、药物治疗：详见颈椎病的药物治疗。（二）手术治疗：对保守治疗无效或脊髓受压严重者，可采用手术治疗。1、前路椎间盘摘除、椎体间植骨融合术：常可获得满意的疗效。具体方法详见颈椎病的手术治疗;2、后路椎板切除或椎板成形术：伴有颈椎管狭窄的病例可行后路手术减压，但颈椎间盘摘除手术通常不可从后路进行，以避免脊髓损伤。

----膝关节骨性关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）解读中华关节外科杂志( 电子版) 2019 年 2 月第 13 卷第 1 期 Chin J Joint Surg( Electronic Edition) ， February 2019， Vol． 13， No． 1参与制定人员名单( 按姓氏拼音排序) 戴尅戎 张英泽 王坤正 钱齐荣 蔡郑东 陈卫衡 戴雪松 等KOA） 的基础治疗 KOA 的基础治疗包括预防保健和治疗康复两个方面，贯穿于健康人 － 患者 － 恢复健康人的整个过程。它由对患者进行科学的相关医疗科普教育、 中医康健调理、 辅助支具保护、 现代科学的肌肉锻炼和适宜活动指导。概括为一下几个方面： ( 1) 患者教育: ①充分认识到患者与医生的密切相互配合是维护健康的关键; ②使患者了解 KOA 的发生发展过程，充分阐释绝大多数 KOA 现代医学治疗的预后良好，消除其思想负担; ③家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用; ④了解所用药品的用法和不良反应， 在医生指导下规范用药，切勿自行任意改变。 ( 2) 运动和生活指导: ①告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的日常活动方式，如保护受累的膝关节， 避免长途疲劳奔走、 爬山、 上下高层楼梯、 以及各种不良体位姿势( 长久站立、 跪位和蹲位等) 。②肥胖者应减轻体质量: 超重会增加关节负担， 应保持标准体质量。③保护关节， 可戴保护关节的弹性套， 如护膝等; 避免穿高跟鞋，穿软、 有弹性的“运动鞋” ， 用适合的鞋垫， 对膝关节内侧室 OA 可用楔形鞋垫辅助治疗。④发作期减轻受累关节的负荷， 可使用手杖、 助步器等协助活动。 ( 3) 科学合理的关节肌肉锻炼: ①有氧运动: 步行、 游泳、 骑自行车等有助于保持关节功能; ②适度进行太极拳、 八段锦运动; ③膝关节在非负重状态下做屈伸活动， 以保持关节活动度; ④进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性，如下肢股四头肌等长伸缩锻炼等。 ( 4) 中医和物理治疗: 急性期物理治疗的主要目的是止痛、 消肿和改善关节功能; 慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。中医治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括按摩、 热疗、 水疗、 针灸、 推拿等。应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的意外风险，例如感染。二、KOA 阶梯治疗的临床路径 本共识根据参照 KOA 简明标准划分的 4 期， 结合 KOA 的基础治疗、 药物治疗、 修复性治疗和重建治疗 4 级治疗阶梯， 依据目前我国医疗现状， 提出KOA 阶梯治疗的临床路径参考规范( 图 3) 。 ( 一) 基础治疗和药物治疗贯穿于 KOA 的各期，各级医疗机构和医师均应高度重视， 规范实施。根据 KOA 各个期患者的特点， 及时、 科学、 合理、 积极地进行基础治疗和药物治疗。 ( 二) KOA 阶梯治疗路径 1． KOA 初期 以基础治疗为主， 药物治疗为辅。以基层医疗机构和下级医师为治疗主体。上级医师和医疗机构帮助明确诊断后、 宜转诊给下级医师和医疗机构继续治疗，并加以指导。 2． KOA 早期 以药物治疗为主， 辅以基础治疗。以基层医疗机构和下级医师为治疗主体。上级医师和医疗机构帮助明确诊断后、 宜转诊给下级医师和医疗机构继续治疗，并加以指导。 3． KOA 中期 以修复性治疗为主，辅以基础治疗和药物治疗。以符合条件的中高级医疗机构和医师为治疗主体。手术治疗后、 宜择期转诊给下级医师和医疗机构继续康复治疗，并加以指导。 4． KOA 晚期 以重建治疗为主， 辅以基础治疗和药物治疗。以符合条件的高级医疗机构和医师为治疗主体。手术治疗后、 宜择期转诊给下级医师和医疗机构继续康复治疗，并加以指导。参加制定共识的均为国内膝关节骨性关节炎治疗的大专家，其中有2位中国工程院院士（戴克戎、张英泽），中华骨科学会前主任委员（张英泽）和现任主任委员（王坤正），通讯作者为上海长征医院关节科主任钱齐荣 总之：基础治疗贯穿膝关节骨性关节炎治疗的全过程。

矫形鞋治疗的原理在于使踝关节外翻，以此达到下肢的机械轴从内向外移动，与高位胫骨截骨手术作用原理不一样。该矫形鞋通过减少或消除足部生物力学的异常的影响因素、纠正下肢异常生物力线、增强步行能力和改善平衡功能，达到较好的临床效果。矫形鞋治疗 KOA 内侧关节间隙狭窄者，可以增加步长、步宽，通过增加步长以及步宽来提高步行能力，矫形鞋可以增加踝跖屈力矩和踝部力量作为非手术治疗方案得到广泛了的应用和认可。在健康人群中，矫形鞋垫的佩戴可以明显的提高步态的对称性和改善站立行走姿势，而且能将异常步态及异常的行走姿势降低到最小，是安全并且新颖的治疗方式。使用矫形鞋后可以调整胫骨和跟骨的对齐偏差，纠正异常的膝关节生物力线，找到膝关节合适角度，从而恢复膝关节的正常的生物力线，减轻膝关节负荷，改善 KOA 疼痛、僵硬、关节活动障碍等症状。在行走过程中，本产品还可以纠正胫骨的内旋移位，纠正距下关节过度旋前从而减少膝关节压力。在鞋里加入楔形支具诱导跟骨成角可以改善膝对线位置。 KOA 和正常人相比，内侧间室 KOA 患者的具有较大的内收力矩。KOA 患者使用外侧楔形支具可以轻度减少膝关节内翻力矩，降低膝关节负荷，减缓关节软骨磨损，从而进一步增强刺激皮肤感受器，增加膝关节的运动觉、位置觉，进一步改善膝关节本体感觉，从而达到增强平衡的稳定性。三维步态仪测试结果表明外翻支具可以有效减轻内侧间室负重，受试者中，翻力矩平均降低 13%，内侧间室的负重平均降低 11%。KOA 患者可能是由于穿外侧楔形鞋垫后内收力矩以及内侧间室压力降低而使得功能得到改善，疼痛减轻，膝关节关节活动度增加。KOAK矫形鞋适用于哪些人群?1、膝关节骨性关节炎早、中期患者最佳。2、晚期膝关节骨性关节炎患者虽然有效，但因为病变严重只能部分缓解疼痛。3、伴有膝关节内翻的正常人群，经常有鞋底后外侧磨损者。如何选择适合的KOAK矫形鞋?携带常规的病历资料和X光片，到北京夕延康科技有限公司进行步态分析测量、评估，然后选适合的矫形鞋；如果不方便到现场进行三维不太测试分析，出题提供上述资料外，还需要提供站立照片，行走视频，以便专家分析。公众号：膝炎康参考文献1. Ones RK, Zhang M, Lax TP, et a1. The biomechanical effects of a new design of lateral wedge insole on the knee and ankle during walking[J]. Hum MovSci, 2013, 32(4):596-604.2. Moyer R, Birmingham T, Dombroski C, et al. Combined versus individual effects of a valgus knee brace and lateral wedge foot orthotic during stair use in patients with knee osteoarthritis [J]. Gait Posture, 2017, 54(1): 160-166.3. Whelton C, T homas A, Elson DW ,et al. Combined effect of toe out gait and high tibial osteotomy on knee adduction moment in patients with varus knee deformity [J]. Clin Biomech (Bristol, Avon), 2017, 43(2): 109-114.4. ElahiS, Cahue S, Felson DT, et a1. The association between vams-valgus AlignmentandpateIIofemoml. osteoanllritis[J]. Anllritis and Rheumatism, 2000, 43:1874-1880.

膝关节骨性关节炎（KOA）生物力学因素在骨关节炎中具有重要作用，影响着其发生和发展，这是广泛认同的观点：KOA患者的膝关节软骨存在病变，各种因素，如化学、代谢、酶等降低了关节软骨强度，但是机械力才能使其磨损剥脱。胫骨的上端和股骨的下端以及关节软骨共同组成了膝关节，内、外侧副韧带以及前交叉韧带是其主要组成成分、后交叉韧带附着于前交叉韧带上。正常成年人其下肢力线都有轻度内翻，从而膝关节和踝关节的面是不平行的，保证了膝关节外侧面较高。正常情况下，当足部与地面接触时，会在重力的作用下对地面产生压力，若长期处在异常力线下使足底压力分布不均而导致足部不适，导致膝内侧疼痛。身体的重力到达膝关节时偏向于中心内侧，逐渐造成了膝关节退变，这是一个主要的力学基础。膝关节的解剖轴和机械轴通过髋和踝的站立位前后位平片测量下肢的机械轴和解剖轴。机械轴是由股骨头中心到胫跗关节，通过膝关节中心是有平均1.2°的内翻。解剖轴指股骨的长轴和胫股的长轴之间的交角。正常人下肢的机械轴与解剖轴之间的夹角通常为3-7°，机械轴处于相对中立位可以使膝关节在负重压力下受力均匀。如果存在膝关节内翻或者外翻畸形，踝中心到股骨头之间的连线就会处于膝关节中心的内侧或者外侧。内侧间室负重比外侧间室多，相对于外翻膝，膝关节内翻畸形的内侧关节会承受更多的压力，这是因为内翻时候，负重下生物力线往内发生移动，外侧稳定系统的产生较大张力，关节面的有效负荷面积减少，所以说内翻膝相对外翻症状产生较早而且比较常见，一旦产生KOA就会产生恶性循环。膝关节骨性关节炎发病中的恶性循环患者膝关节常常疼痛，限制了活动，降低了膝周肌腱和韧带的强度，关节进一步变得不稳定。已有研究表明内侧间室KOA患者膝关节内收力矩比正常人增高很多，而膝关节内收力矩的增加对其内侧间室压增高起着直接的作用。内翻畸形增加了内外侧间室中通过的负荷，对膝关节软骨和软骨下骨又一步造成损伤，导致使膝OA的发生发展进入了恶性循环。如何逆转膝关节骨性关节炎的恶性循环1、通过膝关节肌肉有规律的收缩与放松，通过挤压膝关节可改善软骨营养环境，延缓或阻止膝关节关节软骨进一步的发生退行性的改变；2、利用矫形支具改善下肢不合理的生物力线矫形鞋垫和膝关节外翻支具在骨科疾病纠正生物力线中应用得到广泛的研究，可以增加步长、步宽，通过增加步长以及步宽来提高步行能力，在鞋里加入楔形支具可以纠正异常的膝关节生物力线，找到膝关节合适角度，从而恢复膝关节的正常的生物力线，减轻膝关节负荷，改善KOA疼痛、僵硬、关节活动障碍等症状。并且患者在行走过程中，还可以纠正胫骨的内旋移位，纠正距下关节过度旋前从而减少膝关节压力，减缓关节软骨磨损，从而进一步增强刺激皮肤感受器，增加膝关节的运动觉、位置觉，进一步改善膝关节本体感觉，从而达到增强平衡的稳定性。三维步态仪测试结果表明外翻支具可以有效减轻内侧间室负重，受试者中，翻力矩平均降低13%，内侧间室的负重平均降低11%。

颈部软组织引起“枕大神经痛”原因及处理策略03-02 11:58 浏览 1496 次 .test_detail{overflow: initial;} 一些人常会因头部运动而诱发针刺样或刀割样的头痛，在医院里会被诊断为枕大神经痛。枕大神经痛的原因是什么呢？而又如何用手法处理枕大神经痛呢？枕大神经走行： 枕大神经肌肉内段走行于枕下肌群、半棘肌和斜方肌腱膜间,肌间隙内结构宽松,神经活动度大,为活动区;皮下段神经分支与浅筋膜紧密附着,活动度小,为固定区。因此当枕大神经出口或枕大神经周围肌肉紧张时，就会发生枕大神经卡压产生头痛。枕大神经易受卡压的位置： ①枕大神经在浅出斜方肌腱膜处受到卡压;②肌肉收缩而产生的神经压迫症状,即枕大神经在穿经斜方肌、半棘肌时均存在受压的可能③枕大神经周围组织,如枕下肌群、肌腱间综合作用导致枕大神经痛的主要因素。枕下肌群卡压枕大神经的原因： 枕下肌群包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌和头下斜肌，均起止于枕骨下项线与寰椎后弓、横突和枢椎棘突。四组肌肉虽然短小，却发育良好，由于其位置深在，浅层解剖很难观察其全貌，四组小肌肉在防止头部过度前屈以及在头部旋转运动中发挥了重要作用。在长期伏案或低头工作人群中，由于枕下肌群长时间处于紧张状态，容易造成积累性损伤，即通常所说劳损，因枕下肌群长期受累，可能导致肌肉及肌筋膜结缔组织慢性无菌性炎症、肿胀和硬结，进而引起肌肉痉挛、硬化和粘连，进而卡压枕大神经，使头部疼痛加剧。通过症状和触诊诊断枕大神经痛： 其疼痛性质为针刺样疼痛，主要位于一侧的枕下并向枕上头顶，甚至可波及前额及眼眶区，颈肌紧张强迫头位，乳突与枢椎棘突间连线的中点（风池穴）有压痛，上位颈椎棘突或棘突旁有压痛并放射至头顶及前额部，枕部皮下可触及结节性压痛，后枕部浅感觉过敏或减退，少数病程长者有脱发现象。 如何手法处理： 根据受术者的主诉以及触诊获得骨骼肌压痛点，对项平面骨膜（项伸肌群的远端附着处即项韧带、斜方肌、头半棘肌、头夹肌、头后大、小直肌、头上、下斜肌等）、胸锁乳突肌乳突尖附着处、枕骨脊、寰椎后结节进行按揉，力度以受术者的耐力为度，直至疼痛缓解。 医者选用拇指指腹顶端或双手拇指90度重叠进行操作。如胸锁乳突肌后上缘或乳突后部有压痛，提示枕小神经和耳大神经也受累。

摘要： 目的 探讨腰椎小关节方向、骨性关节炎分级与腰椎侧隐窝狭窄症的关系。方法 随机抽取60例腰椎侧隐窝狭窄症患者，测量腰椎双侧小关节角度、小关节骨性关节炎影像学分级，侧隐窝的骨性和纤维组织矢状径、横径。结果 L4-5 测量结果为50 o±8.5o，L5-S1为37o±10.6o，其中两侧小关节角不对称，角度相差10 o以上者有45例，腰椎小关节角度增大且双侧不对称者骨性关节炎发生率高达75%；小关节骨性关节炎分级，0级2例，1级9例，2级35例，3级15例，2、3级骨性关节炎患者侧隐窝狭窄症发生率达82.3%；经椎间盘平面侧隐窝矢状径为2.5±0.7mm，椎体后缘至上关节突间矢状径为4.2±0.5mm，横径5.25±0.8mm。结论 腰椎小关节的角度增大和不对称引起小关节骨性关节炎，进一步增加了腰椎侧隐窝狭窄症发生率。