河科大第一附属医院普外科科普号

为什么有些胃癌病人手术后效果很好？而有些胃癌病人手术后，家属会感觉“还不如不做”？是因为这些“比较晚期”的这些病人，是需要先化疗，再手术的。河南科技大学第一附属医院普外科刘现立这是新辅助化疗的理论支持。下面给大家分享一些近期我们部分病例的治疗效果。可以看到化疗后，箭头所指位置，病变范围缩小，厚度变薄。通过以上的案例可以看出，术前化疗，对于一些较晚期的病人，的确可以起到降期的目的。通过术前化疗，可以提高R0切除率（切除干净，不残留）。病变范围的缩小，也减小了手术难度，减少了术后并发症的发生，增加了手术的安全性和有效性，对于病人术后的长期生存是有益的。因此，根据指南，对于那些病变浸润深度至肌层或浆膜层、或已经有明显淋巴结肿大的病人，先不要急于手术，术前化疗还是必要的。

贲门癌，现在医学上称为食管胃结合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG）。随着生活习惯及饮食结构的改变，以及人口老龄化的出现，大数据显示，贲门癌呈逐渐上升的趋势（Ann Surg. 2016 Jan;263(1):88-95.）。贲门癌手术的手术入路，可以有经胸和经胸两种术式。术式的选择最主要是依据肿瘤主体所在的部位而定。对于肿瘤主体位于贲门齿状线以上1-5cm范围的贲门癌，通常选择经开胸手术，这样可以保证肿瘤切除的彻底性。但经胸手术后，会普遍出现胸部的相关并发症，如胸腔积液、肺部感染、肺不张等。而对于这个部位以下的病变，通常会选择经腹手术。相对于经胸手术，经腹入路的创伤是小的，腹腔淋巴结清扫也会更彻底。如果病人因种种原因，不得已做了全胃切除，或近端胃切除术后，直接做的食管-胃吻合，手术后病人的主观感受多数是很差的。病人术后的痛苦主要表现在几个方面，一是吻合口的狭窄，导致病人不能大口进食，或进食时有明显的梗噎感；二是进食后出现严重的返流症状，上腹部或胸骨后方烧灼感，返酸、返苦水，甚至有些病人晚上不能平卧，彻夜坐着或靠着，非常痛苦；三是因为进食量的减少，消化能力下降、以及胃全切术后，丧失了胃窦部的内分泌功能，导致病人营养状况的恶化，日益消瘦。这些情况，从我国著名专家华益慰手术后的切身感受中，可以看得很清楚。因此，近年来，大家对上述问题进行了反思，也出现了新的理念和手术方式。对早期的，或肿瘤相对较小的贲门癌，尽可能行保留胃窦的手术方式，保留了胃窦的内分泌功能及幽门括约肌功能，术后贮存食物的量增加，贫血、营养不良的等状况得以改善。这是近端胃切除术后保留部分胃的常见术式。从2017年开始，我们开始做保留远端胃的手术。消化道重建采用间置空肠的手术方法（PG-JI）。其中，食管与空肠的吻合，采用直线型缝合器做overlap吻合，可以保证吻合口足够大，术后病人不会出现梗噎感，可以大口进食。中间间隔一段长10-15cm的空肠，空肠远端则采用26#圆形吻合器，移除空肠后的两个断端，应用手工对端缝合。这种消化道重建方式的优点，1.保证了消化道正常的正常解剖和生理通道。食物入口后，经食管-间置空肠-胃窦-幽门括约肌-十二指肠-空肠。与正常人相比，只是有病变的那部分近端胃被移除了，代之以一段空肠。2.食管空肠吻合口宽大，保证了术后进食的顺畅，再也不会有进食时的梗噎感。3.保留了胃窦部，保证了相对正常的消化道内分泌功能，保证了相对充裕的消化道容量，术后贫血、营养不良等情况得以改善。4.因幽门括约肌及间置空肠的存在，术后返流情况大大改善。从术后病人的反馈情况来看，效果是满意的。他们满意的体验，来自于和其他患了同样疾病、做了类似手术的病人的比较。病人的满意，是医生最大的安慰。判定手术效果的好坏，手术后的病人最有发言权。

在网上咨询的过程中，经常会遇到医生要求上传X线、CT、MR片的情况，但有些病友上传的资料实在质量太差，影响医生的观察及判断。今天在这里给病友们一些拍这些照片的建议。尽量在纯白色的光线下拍摄，比如在医院的观片灯上拍。如果在家里，可在家用的电脑屏幕前拍摄。首先，需要先设置一个相对纯白色的光源。设置方法：在桌面上新建一个.txt文档，并让其最大化（如下图）；拍照时注意事项：1.把相机的分辨率尽可能设置得高一些，这样拍出的照片会更清晰。打开相机的参考线，这样拍出的照片“横平竖直”，不会太倾斜。 2.选用相机的“黑白”模式(如上图）。3.关闭自动闪光功能。避免使用闪光灯。4.请在一个相对黑暗的环境中，比如，拉上窗帘等，避免拍出的图片上有大的反光斑。5.尽量不整张拍摄CT或核磁片。这样每一张图片太小，会影响观察。可以把整张图片分为若干部分，分别拍摄。6.尽量保持手机与图片的平行，避免图像变形，影响观察。7.拍照完成后，用手机自带的软件进行简单的裁切。 示例：好的照片：最好这样一幅一图地拍，或四幅一图地拍， 不好的照片：这样的照片，大的病变还能凑合着看，小的病变根本看不清，而且图片倾斜太重，或有反光。 本文系刘现立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：疾病:胆结石 胆囊结石 胆囊萎缩病情描述:女,44岁。刘主任，您好。我在好大夫平台拜读了您的关于胆结石的一系列文章，觉得您在这方面的治疗很有心得，所以现在冒昧向您求助。现在我描述一下自己的身体情况。2016年初或许更早些，每次进食丰盛些就会出现胃部不适，涨满，偶有晚间半夜痛醒的经历。因为我自小到大一向是好胃口，所以一直不是很在意，只当是自己的自律性不够，管不住自己的嘴，岁数又涨了些，消化功能没有以前强了。每每第二天饮食清淡或者少吃饭就会无任何不适。2016年底单位进行体检，我无意中做了个肝胆超声，报告说我的“胆囊萎缩伴有胆结石”。不知是心里缘故还是病变发展到了一定程度，我这胃部一直不适，无论进食后，还是到快开饭的时间，胃部一直不舒服。当时我就想自己一定还得了胃溃疡或者十二指肠溃疡。于是又赶快赶快进行了胃镜检查，结果却未见特别的异常，只是报告有“胆汁反流性胃炎”。因为在做超声检查时，有的医院发现我的肝脏有个小血管瘤，有的说我的肝脏肿大。鉴于我好多年没有做过化验，所以我紧接着又进行了抽血和拍摄肝脏CT，结果显示:血液检查没有问题，肝脏没事，只是报了胆囊结石。按说一圈的检查结果出来后，我应该轻松一些，毕竟其他脏器没有什么大问题。我现在进食量不能大，有时渴了喝上一杯水，都会往外打嗝吐出来。吃饭稍多些，吃完就要吐，吐了之后胃里很舒服。我这个样子看见家人吃的稍多一点，我都会替他们的胃感到难受。我不知是自己的心理作用，还是因为我的胆囊萎缩，我的消化功能已经十分脆弱了？关于我的胆囊结石，我们当地肝胆科的大夫有两种观点:马上做和再观察。主张马上做的，是说已经没用了，留着就是隐患。主张再观察的，是说年龄不大，也没有急性发作，可以定期观察。不过我现在学习了你的文章我是准备做手术。我的选择对不对？但是1：这种萎缩性的胆囊，腹腔镜可以吗？会不会转开腹呀？2：也许是总念叨的缘故，我现在右下腹部时不时有些不舒服，会不会胆囊有不好的变化呀？3：做了胆囊手术会不会胆管也有结石出现？看到有留言，说因为胆管结石进而切除部分肝脏。还看到有的报道说胆囊切除后会有结肠癌的高发？是不是这样？4：还有个细节问题请教您:因为最近看这方面的文章比较多。我了解到做这个手术很关键的两点是结扎和离断胆囊动脉和胆囊管。请问在那边你们是用夹子吗？什么材质的:钛合金，塑料不可吸收，还是可以吸收的材料？5：最让我惊心动魄的是，单位一个同事前几天因为胆囊结石反复发炎，终于下定决心手术，可是腹腔镜术后一直腹部有点不适，本以为是手术的刺激，谁知一周后突然出现高烧黄疸腹痛加剧，确定是胆管里面有了结石，又加急做了ERCP。事后他们说泥沙样结石最容易导致胆管有结石。我现在基本上是决定去做手术了，就是想知道我会不会也出现这个胆管结石的并发症？咨询当地大夫答复我…没有人能够保证不会出现胆管结石的并发症，只能是走一步说一步。我就想问：有没有术前检查能够确定一下这个事情呀，否则我会每天想着是否会有胆管结石突然发作？因为我也是泥沙样结石，也不知患病多久了，胆囊都萎缩了。想想心里就难受。啰嗦了一大堆，恳请您百忙之中给我答复。在这里先谢谢您了！希望提供的帮助:泥沙结石伴胆囊萎缩的治疗方案及并发症处理所就诊医院科室:当地三甲医院 肝胆外科河南科技大学第一附属医院普外科刘现立：您好，看了您的咨询，感觉您说话办事条理性很好，文采也不错，应该是个受过高等教育的人。这是您给我的第一印象。下面回答您的问题，萎缩性胆囊炎只是腹腔镜手术难度要大一点，并不是手术禁忌症。看您的检查结果，邢台冶金医院（没有显示检查日期）和邢台市人民医院（检查日期20170112）的彩超检查图像，是可以进行腹腔镜手术的。2.目前只是充满型胆囊结石，应该没有胆囊恶变的情况。理由还是源于上面说的两张彩超图像，胆囊壁清晰，厚度均匀，没有增厚的情况。3.胆囊切除术后的确有极少数的人，随后又出现胆管结石。但两种结石形成的机制是不一样的，二者之间也没有因果关系。也就是说，这部分病人即使胆囊不切除，也同样会形成胆管结石。临床上很多病人，既有胆囊结石，也有胆总管结石，就可以说明这一点。胆囊切除以后结肠癌发生率增加，只是很早以前的文献上有这么一说，近期没有新的文献去印证这个说法。从我个人从医的经历来看，没有这样的感觉。4.处理胆囊动脉和胆囊管所用的材料。最早用的是钛夹，优点是价格便宜，缺点是手术后体内有金属异物存留，对将来做核磁检查时可能有影响。塑料夹没有金属特性，但不可吸收，价格介于钛夹和可吸收夹之间。现在全国绝大部分大一点的医院用的都是可吸收夹，优点是可以降解吸收，无异物存留，缺点是价格偏高。但由于胆囊手术只用2枚，一共才几百元钱，不是很大的花费，所以目前被普遍采用。5.您讲的这个病例，不是手术并发症。很可能是这个病人手术的时候，胆总管内已经有了结石，但没有被检查出来。这种情况我也遇到过。那为什么手术前不给检查出来？原因是，超声波遇到空气会衰减，这是由它的物理特性决定的。因此，彩超不会去检查肺、肠等含气的脏器。因为胆总管有一段是在十二指肠的后方，因此彩超检查胆总管末端时会因气体的遮挡而显示不清，即不容易直接看到。彩超检查判定有无胆总管内有无结石的依据，一是结石位于没有气体遮挡的上段，直接看到了结石；二是尽管没有直接看到结石，但发现有胆总管扩张（正常直径0.6-0.8cm，宽于1.0cm为扩张）这个间接证据，由此判定胆总管末端可能有结石。会提醒医生进一步检查明确。进一步检查确认的手段，就是核磁共振胆道水成像（MRCP）检查。那为什么不一开始就做核磁检查呢？因为费用问题。做MRCP通常要几百元（我们医院是740元）。如果让一个胆囊结石的病人进行MRCP检查，若无异常，会被某些病人诟病为“过度检查”，医生可能会被指责，会承担相应的道德压力。相信您能理解我的话，现在中国的医疗市场，医生们承担的各种压力，特别是来源于病人的压力，是很大的。所以，如果避免合并胆总管结石的这部分“胆囊结石”病人的漏诊，就需要医生们的细心和智慧。一是详细询问病史。既往是否有黄疸的情况（如尿黄、眼黄等）；二是彩超检查是否发现胆总管扩张；三是结石是否细小。细小的结石可能会进入胆总管，特别是出现过发作性绞痛的病人。胆绞痛的出现，说明胆囊曾经剧烈收缩过，有可能把胆囊内的结石挤入胆总管。如果有以上的几种情况，就要考虑这部分病人胆总管内可能同时有结石（当然，也不是一定会有），就要选择这部分病人做MRCP检查。但检查前要把这面的这些话与病人沟通说明，我不是过度检查挣你的钱，而是为了避免漏诊。以期将来检查后、没有结石时，能取得病人的理解。这就是我说的“智慧”。我平时就是这样要求我们科医生做的。以前有位“胆囊结石”的病人，就是通过我们科一位年轻医生的详细问诊，做了MRCP，真的查出了胆总管结石。最终吧，得到了病人的理解，取得了双赢的结局。后来，我觉得这件事有普遍意义，就由我们医院宣传部门写了一篇稿件，发在了我们医院的内部网络平台上。很悲剧的是，人体的病情是复杂的。有的胆总管结石病人的胆总管，是不扩张的。所以，这部分病人就不会提醒医生预先做胆总管检查，就可能会出现漏诊，接下来，就可能出现纠纷，医生就会受人埋怨指责，病人肯定要花钱遭罪，是个双输的结果。唉！知道当医生有多难了吧。也是啰嗦了一大堆，希望您能加强对这个病的理解。您选择手术治疗是正确的。胆囊萎缩到一定程度就真的无法用腹腔镜手术来完成了。您目前的情况只是充满型胆囊结石，没有胆囊萎缩。病情描述:十分感谢主任您百忙之中的回复。因为我也是学医的，不过毕业后一直在学校教书，没有从事临床工作，所以就属于那种半懂半不懂的病人，想的也多些。向您请教，却啰嗦了一大篇，我都有些不好意思了。但是当我看到您逐条详细的回复时，我和家人都不胜感激。现在还有几个困惑：1/当地大夫都告诉我说入院后会再详细检查，比如超声，CT，核磁等。他们说的核磁是不是您说的MRCP？百度了一下，这个检查是基于胆汁和胰液同周围脏器做对比来显示问题。可是我都没有胆汁了，会不会影响成像？说实话几百元钱和日后突然出现的Charcot三联征，我肯定会选择术前早日明晰身体的状况。如果他们说的核磁不是MRCP，我可以要求做吧？2/那么问题来了，一旦看到胆道有结石，是不是我必须得做ERCP呀？那可是有创操作，可能会损坏十二指肠乳头。所以有没有可能在利用腹腔镜切除胆囊时，顺便处理一下胆道的问题。3/有文章有介绍说胆囊切除后，胆管会有扩张来代替一点胆囊的作用。但是我的胆囊看来罢工已久了。我想问的是，如果超声看到胆管扩张，怎么判断是胆管的代偿作用还是出现了胆管结石？毕竟手术以后我用超声波检查来复查是个常态。4/我还有个一直困惑的问题…就是我是否出现过胆绞痛？每个见到我的大夫都说我是因为胆囊慢性炎症而引发的胆结石。可是我从来没有右侧腹部疼痛的历史。只是有过如前所述的进食丰富些会胃痛，半夜曾疼醒过。偶尔吃个654-2，多数天亮以后自己就好了。您说那会是胆绞痛吗？如果是胆绞痛，不用药物它能够自行缓解？上学时记得老师说那可是疼的厉害，前几天同事就发作好多次，每次都死去活来。我多希望自己没有发生过胆绞痛，这样石头可能就不会被挤下去。5/看到您的一篇文章里保胆手术的图片，心里真是痒痒。您看了我的检查结果也说胆囊没有萎缩，您说我能不能畅想一下保胆手术呀？毕竟是个物件，切了就没胆了。又啰嗦了好多条，再次盼望您的回复。感谢您在繁重的工作之余给予我的帮助，谢谢！河南科技大学第一附属医院普外科刘现立：答复如下：1.MRCP是核磁检查的一种。在胆道外科疾病中，主要用于检查胆总管病症。胆囊内没有胆汁，MRCP检查后，胆囊可能会不显影，但胆管内肯定有含水的胆汁，因此一定会显像的。这样可以明确胆总管内有无结石。2.如果胆囊结石合并胆总管结石，我个人的意见，首选做腹腔镜胆囊切除+胆总管探查。尽量不要做EST取出，因为这样会破坏胆道末端的Oddis括约肌，将来可能会造成胆汁返流，或胆道感染。通常是因为病人高龄、合并症多，不适合做腹腔镜手术，或因技术原因，无法行腹腔镜胆总管探查手术时，才会选择EST取石。您所在的是三甲医院，做这个手术应该没问题。3.胆囊切除术后胆道增宽。如果属于代偿性扩张和，则没有任何症状；如果胆总管内有结石，则可能且出现胆道感染或胆道梗阻的表现。这个可以通过MRCP来证实。4.胆绞痛是那种疼起来就让你永远不会忘记的剧烈疼痛。胆囊结石的病人，不是都会出现胆绞痛，很多会出现类似慢性胃病的症状。可以看看相关的文章：http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/liuxianli_44945.htm；http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/liuxianli_4845929792.htm。5.您的情况不建议保胆，因为年龄和胆囊本身的问题。我这儿保胆的都是些年轻人。我经历过的胆囊结石病人，从4岁到10几岁的都有。体内器官要不要切除，是要看它在体内所起的作用，是好作用，没作用，还是坏作用。没作用、现在或将来会起坏作用的，一定要切除。切除了，只会对身体有好处。

背景对于影像学检查偶然发现的胆囊息肉的管理，是存在争议的。对偶尔影像学发现的胆囊息肉，放射科医生和建议病人做影像学检查的临床医师而言，都是个令人困惑的难题。为了阐明这个问题，欧洲胃肠和腹部放射学会（ESGAR）、欧洲内镜外科协会和其他介入技术（EAES）、国际消化外科学会-欧盟（EFISDS）和欧洲胃肠内镜学会（ESGE）通过了这个联合指南。

患胆囊结石时，究竟应该“保胆”，还是“切胆”，这是很多患者都颇感纠结的问题。在回答这个问题之前，我们先要搞明白，之所以选择保胆或者切胆，你究竟担心或顾虑的是什么？患者们对我讲，1）凡是经过千百年来的进化，最终能在人体得以保留下来的器官，都是有用的，包括阑尾。因此，胆囊有结石，处理结石即可，不应该殃及胆囊；2）没有了胆囊，就没有了胆汁，以后消化功能肯定受影响，不能吃肉；3）切除胆囊后，会得结肠癌；4）没有胆（囊）了，是不是以后就没有胆量了？这是我接触过的要求保胆的患者们常说的一些话。医生们的态度如何？我认为大致可以分为三大类，即“手术切胆派”、“手术保胆派”和“不管它，观察”。就目前来看，前者占绝大多数，是主流，中者占比例小，是小众。持第三种态度者，则多数是非普外科专业的医生，他们会对病人讲，如果它不疼，你就不用管它。关于前两派医生们各自的依据，大家可以自行百度一下。文章很多，不再赘述。做为患者来讲，哪个医生说到了他心里，他就会认为那个医生说得有道理。既然有人说吃苹果的时候削皮好，有人说不削皮好，那我可以认为，不管削皮也好，不削皮也罢，都是对的。查查看国外文献上，医生们是如何做的（以下这些是通过世界最知名的医学检索引擎—美国国立医学图书馆pubmed上能够查到的文献）。看不懂？没关系。看文献的发表时间和作者国籍就行（右键→图片另存为）。在选择胆囊或“切”或“保”之前，您先得了解以下几点：1.人体器官的去留与否，是要看它在人体内还有没有作用，是起好作用，还是坏作用？比如说胃吧。胃对每个人都是必需要有的，但如果胃得了癌症，还要“保”吗？对于胆囊也是如此，如果这个胆囊在体内已经没有了作用，比如胆囊萎缩、充满结石、胆囊壁明显慢性炎症增厚，胆囊管堵塞等，这样的胆囊，即使留在体内，它还有作用吗？2.胆囊切除了，人照样还会有胆汁，因为胆汁是从肝脏分泌的。3. 胆囊切除了，没胆了，人的“胆量”不会变。此“胆”非彼“胆”。4.胆囊切除后，对人体基本没什么持续的影响，患者术后一样可以吃肉喝酒。根据胆囊切除后病人的反馈，术后早期，的确有一部分病人会有排便次数增多的现象，这对于同时合并有便秘的患者来讲，还是个好消息。但随着术后时间的延长，这种现象会变得越来越不明显。也有部分患者反映，手术后排便次数并没什么变化。5.无症状的“静止型”结石，终究会疼痛发作。这个“静止期”，可以从几年到几十年。临床上经常会遇到早年就已经发现有胆囊结石，但一直没有症状，也没有得到处理的老年人，到了七八九十岁频繁发作、疼痛难忍、保守无效，强烈要求做胆囊切除手术的。然而，这时的医生会觉得左右为难，因为这时的病人，多半合并有或高血压、或心脏病、或脑血栓、或呼吸系统疾病、或糖尿病等，无疑大大地增加了患者的手术治疗难度和风险。6.胆囊结石长期对胆囊的刺激，会大大增加罹患胆囊癌的风险。这决非危言耸听，吓唬人。只有那些真正走到过这一步的患者才能体会到买不来后悔药的感觉。而胆囊癌预后极差，因此胆囊癌重在预防，解除诱因最重要。7.切除胆囊后，会得结肠癌的说法，目前只能说，这只是一种说法。以我从医31年的临床经历来看，我还没有见到过1例！当然，我没见过的，不等于就不存在，但至少可以说，这种情况不多见吧？再退一步讲，即使是真的，结肠癌的预后也远较胆囊癌好。8.保胆手术后，仍有胆囊结石复发的可能。多长时间会复发？比例有多少？大家可以自行百度一下。9.保胆手术并不是什么高新技术。医生不给做保胆手术，不是因为其技术不行，多数是因为他还没有接受保胆的理念。10.胆囊结石时，全“切”或全“保”的做法，都有失偏颇。因此看来，对胆囊结石置之不理肯定是不合适的。对切胆或保胆，应该实行“个体化”的原则。全保或全切，未免有失偏颇。至于最终究竟是去是留，除患者个人的意愿外，最好听从医生的建议，毕竟，医生们的专业知识、从医经历、所见所闻，患者是无法与之相比的。我的态度。我个人应该归于“切胆派”，但也支持有选择性地保胆。对于保胆，除患者要有保胆的意愿外，还应该严格掌握一定的指征，1.胆囊功能正常。这是最重要的条件。通常我们判断胆囊在体内功能正常，可以从以下几个方面来评估：一是形态学上胆囊壁没有增厚，没有萎缩，不是充满型结石，胆囊内充有胆汁，彩超下胆囊内有“液性暗区”存在。二是胆囊收缩功能正常。通常我们是做脂肪餐试验，脂肪餐后，正常胆囊能够收缩30%以上。脂肪餐前后胆囊大小基本没变化的，说明功能已经很差。2.胆囊管是通畅的。胆囊管不通畅，可由结石堵塞或慢性炎症引起。外观上，胆囊不是呈梨形，而是偏于圆形。手术时，可以发现胆囊内是“白胆汁”，而不是黄色或绿色的胆汁。3.儿童或青少年胆囊结石，应该保胆。我接诊过的胆囊结石患者最小年龄4岁半（家长一直以为腹痛是由肠道蛔虫引起的），还有7岁、9岁，11岁，14岁等年龄段的。4.急性炎症的情况下，不适合保胆手术。因为其时胆囊壁充血、水肿，胆囊壁上的切口不易愈合，术后容易形成胆漏。5.年老体弱，合并有心肺脑病，血压、血糖异常等，全身情况差，不适合做胆囊切除的患者，可以做只取石不切胆的胆囊造瘘手术。6.对不适合保胆的时候，决不迎合或迁就患者的要求。下面看一例14岁女孩的保胆手术过程。本文系刘现立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着工业技术的革命，医疗设备的升级，医疗技术的进步，腹腔镜正越来越多地应用于普外科疾病的治疗。目前，在腹腔镜下能够完成的普外科手术，涵盖了肝胆胰脾、胃小肠大肠直肠等，腹腔镜肝切除、脾切除、胰头十二指肠切除等高难度手术，相继在国内多家医院展开。这在过去，简直是不可想象的。胃癌切除手术，当然也完全可以在腹腔镜下完成。腹腔镜胃癌根治是腹腔镜手术难度较大的术式之一。近十余年以来，腹腔镜胃癌根治手术，在国内已越来越多地开展起来，技术日臻成熟，操作日益规范，已成为胃癌外科的发展趋势。研究结果显示，腹腔镜胃癌Ｄ２根治术，在胃癌完整切除、肿瘤周围足够正常组织的切除范围及淋巴结清扫数目上与开腹手术比较，差异无统计学意义，能达到对胃癌的根治效果。主要操作方法，是在腹部打5个5mm-12mm的戳孔，利用超声刀进行切割、游离、清扫，具有手术视野清晰，清扫彻底，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，术后并发症少等微创手术的优点。遗憾的是，由于常规胃镜检查时的不适，对胃镜检查的恐惧，很多“胃病”患者拒绝胃镜检查。等到不得已检查、临床确诊的时候，不少病人已处中晚期，使腹腔镜胃癌手术的开展受到限制。但与开放性胃癌手术不同的是，腹腔镜胃癌手术时，仅10mm的腹腔镜进入腹腔，就可以明确患者是否已腹腔广泛种植，或肝、卵巢等部位是有转移等，免除“开了又关上”的无谓痛苦。因此，如何早期发现胃癌是我们目前亟待解决的问题之一。无痛胃镜检查，正在越来越多的医院开展。腹腔镜胃癌手术初始只适用于早期胃癌，但随着技术的进步，不少进展期胃癌也正在越来越多地接受腹腔镜手术治疗。我们获得的奖励

腹腔镜结肠癌的优势1）切口小。因结肠呈“门字形”广泛分布于腹腔周边，从左到右，从上腹部到下腹部，因此，传统的开放手术必然会有较长的手术切口，这会造成手术后明显的切口疼痛。而腹腔镜结肠癌手术，同样是在腹部打5个5mm-12mm的小孔，就可以游刃有余地完成左半或右半结肠切除。2）术后并发症少。对腹腔其余无关脏器骚扰轻，术后肠粘连机会减少。3）肠功能恢复快，也没有切口脂肪液化、切口感染的担心。4）可以同时处理伴发的其它疾病。如胆囊结石、结肠肿瘤肝转移等。而不需要更长的切口。5）避免价值不大的剖腹探查。有些病人直到打开腹腔，才能发现已全腹腔广泛扩散，或多处肝、卵巢等脏器转移，无法继续手术，只能关腹。对腹腔镜手术而言，只需要打个10mm的孔，镜子进入腹腔后，就可对全腹腔的情况“一览无遗”，可以免除这类“开关手术”。腹腔镜结肠癌手术中图像：腹腔镜结肠癌手术后图像：我们获得的奖励：本文系刘现立医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

随着人们健康意识的提高，肝血管瘤的检出率逐渐增多。因此，因体检后发现肝血管瘤而到医院就诊或咨询的患友很多。其中，很多人对肝血管瘤有一种恐慌心理，担心这个“瘤”，会不会在以后发展或转变为“癌”？是否需要手术或其它治疗等。肝血管瘤通过彩超、增强ＣＴ等很容易与肝癌、肝囊肿等肝脏疾病相鉴别。通常认为有下列指征者需要手术治疗。1）有症状的肝血管瘤；2）较大的血管瘤。通常直径>5cm者，可考虑手术，5cm以下者可以观察；3）生长位置“不佳”的肝血管瘤。如生长在肝脏边缘或左叶剑突下（心窝部位）的血管瘤。这些位置的血管瘤可能会由于钝性外力的作用而破裂。如蹲位排便时、汽车方向盘挤压、甚至隔着桌子探身取物等动作，都有可能导致肝血管瘤破裂大出血。4）青年女性的肝血管瘤。妊娠时体内激素的变化，可能导致肝血管瘤增大，同时妊娠或分娩时的腹内高压，也有导致肝血管瘤破裂的可能。5）从事重体力劳动或剧烈运动（如高空作业、摔跤、足球等），有可能导致肝脏部位外伤的。6）短时间时生长速度较快的肝血管瘤。对于有手术指征的肝血管瘤，通常采用开腹手术治疗。这种方法需要在腹部开一个长长的肋下斜切口或“Ｌ”，创伤很大。新区医院普外科，充分利用我科的腹腔镜技术特长，成功为患者施行腹腔镜肝血管瘤切除手术。效果良好，患者很满意，１）出血少。这是腹腔镜手术共同的特点，如果大量出血，腹腔镜无法进行，可能就要改开腹手术了。２）切口小。和腹腔镜胆囊切除一样，在左上腹或右上腹穿刺打孔，两个5mm，两个10mm。术终取出血管瘤标本时，可能会将其中一个10mm的穿刺孔扩大到20mm。３）术后无痛。和腹腔镜胆囊切除一样，术后不用给止痛药。４）术后恢复快，住院时间短。青壮年患者，术后第二天一定可以下床活动。住院时间视腹腔引流的时间而定，通常为3-5天（<一周。腹腔镜胆囊切除为术后三天）。与开腹手术相比，优势还是极其明显的。4）无切口感染、脂肪液化等担心。而后者是开腹手术后时常可见的情况，且往往长久不愈，也可能形成窦道，需再次手术。５）切口美观。和腹腔镜胆囊切除术后一样。没有肋缘下或上腹正中的大刀疤。女性患者普通很满意。典型病例展示case1 肝右叶血管瘤术前检查：术中所见：术终图片：术后腹部外观：case２ 肝左叶血管瘤术前检查：（暂缺，随后补上）术中所见：术终图片：术后腹部外观：术后病理：

提起阑尾炎，很多人可能觉得不值一提。这有什么，县医院在做，乡医院在做，甚至有些私人诊所里都可以治的病。还有什么值得要说的吗？其实，做普外的人都知道，最简单的病是“阑尾炎”，最复杂的病也是“阑尾炎”。说它简单，是因为一旦确诊，接下来就是手术。这个手术，无论是医方或是患方，都会认为是一个小手术，半小时就可完成。没什么了不起。说它复杂，一是它的诊断，二是它的治疗。在临床上因误诊误治，切口长期不愈等问题引起的因患纠纷时常发生。先说它诊断的复杂性。位置异常。阑尾通常位于右下腹，与盲肠相连，末端游离。但有些人并不长在这些部位，阑尾可以长在结肠肝曲（右上腹）或左下腹，这些临床上称为“异位阑尾”。当妊娠合并阑尾炎时，阑尾的位置会随着子宫的增大，而不断移位。可以想象，如果这些人在右下腹阑尾常规部位做了切口，想找到阑尾会是多么的不容易，切口又得是多么长或扭曲。还有些人阑尾确是长在盲肠上，但其远端部分返折回来，紧贴在盲肠壁上，或深埋于腹膜后方，因炎症时局部组织的肿胀，没有经验的人想找到这样的阑尾，也是要颇费一番周折的。可能有些人阑尾切除手术时间很长，事后问医生后可能会被告知，术中“找不到阑尾”。形态异常。多数情况下，阑尾长约5-8cm，直径约0.5-0.8cm。有些人天生阑尾很短，也许只是一个枝芽状的小突起，急性炎症时，可能很难确定它是阑尾，抑或是肠脂垂。有些人阑尾切除术后，仍然右下腹痛，再次手术时发现，赫然发现阑尾依然存在，说明上次手术，医生切除的可能就不是阑尾了。与上消化道穿孔（胃穿孔或十二指肠穿孔）混淆。这是最常见的误诊了。有时阑尾炎被误诊为消化道穿孔，有时消化道穿孔被误诊为阑尾炎。上消化道穿孔在右上腹，阑尾炎在右下腹两者相距甚远，缘何容易混淆？盖因为上消化道穿孔（这里指的是小穿孔）后，消化液沿右侧结肠旁沟（即升结肠外侧的凹槽）向右下腹流注，引起右下腹局限性腹膜炎，即可表现出与阑尾炎很相似的临床表现。如果不细心，就很容易混淆。与末段小肠（回肠）的疾病相混淆。末段回肠也是一个疾病的好发部位，在这段小肠容易发生憩室、血管瘤或其它病变。我曾受邀给一位病人做阑尾切除。术前我查看了病人，觉得阑尾炎表现不太确切，建议再检查一下。邀请人及家属讲，经常右下腹痛，做了很多检查，都没查出问题，高度怀疑是慢性阑尾炎，要求切除阑尾。即使不是阑尾炎，也无大碍等等。术中发现阑尾并无太大问题，于是检查末端回肠，发现一血管瘤。于是问以前是否有黑便病史，答曾经因黑便做过胃镜、肠镜、CT等，均未发现问题。于是，切除局部肠管，黑便和“阑尾炎”问题同时解决。与妇产科疾病混淆。有些患者本来是右侧的卵巢囊肿蒂扭转，或右侧的输卵管妊娠（宫外孕）破裂，或右侧的黄体破裂，因都位于右下腹，与非常容易与阑尾炎互相混淆。与右侧泌尿系结石混淆。曾有一个患者到医院后，医生的诊断为“急性阑尾炎”，告知要手术。家属也同意手术，但觉得这个医生太年轻，担心手术能不能做好。于是，又悄悄叫来一位年长的医生，该医生考虑了一下，让患者做了彩超和尿液检查，结果确诊为右侧输尿管结石。使患者免去不必要的手术。因为靠右下腹的部位也是右侧输尿管的一个狭窄处，结石容易在此处卡住引起疼痛。与肠系膜淋巴结炎混淆。这种情况多见于小儿。小儿淋巴系统尚未完全发育成熟，扁桃体通常比成人大，右下腹部位的肠系膜淋巴结（末段回肠）也要比成人发达。当上呼吸道感染发生时，除引起扁桃体肿大外，回肠末段部分的肠系膜淋巴结也容易同时受累发炎。当然，做为富含淋巴组织的阑尾，有时也会同时发炎。加之，小儿通常不能很好表达病情，或不配合，这也造成了诊断上的困难。再说阑尾炎治疗上的复杂性。阑尾炎通常被告知需要手术。家属通常也都认为阑尾切除是个小手术，没有了阑尾以后就没有了阑尾炎的担忧，因些通常都会接受医生的建议。阑尾切除多数情况下是很简单的，但有时会大大出乎人们的意料。首先，有些阑尾切除会花费几个小时。因开腹的阑尾切除通常切口较小，医生在寻找阑尾时可能会遇到困难，特别是遇到肥胖的病人，如前边说的找不到阑尾。有时会遇到处理上的困难，如有些阑尾炎症很重，会波及到盲肠，使阑尾根部的处理很困难，甚至在术后出现肠（粪）瘘。其次是切口的问题。开腹阑尾切除的切口通常有几cm。如果术中发现是其它问题，则可能延长切口，这个切口可能会比较长，或比较不规范。这常常也是被患者或家属所垢病的。但退一步讲，只要是疾病得到了恰当的治疗，没有其它的问题，切口的问题最终还是能够接受的。患者难于接受的莫过于切口的长期不愈了。两、三个月，甚至七、八个月不愈合的患者，并不罕见。常见的解释是切口脂肪液化或排线反应。还有，阑尾切除术后肠梗阻的问题。这也是一个较为频繁发生的情况。可能与术前炎症太重，术后腹腔内炎性反应剧烈，粘连广泛，或寻找阑尾时对肠管的过多扰动等情形有关。再有就是误诊诊治的问题。比如与上消化道穿孔、宫外孕的混淆。其实，误诊并不可怕，只要术中修正了诊断，做出了正确的治疗，结局依然是良好的。比如，术前诊断是阑尾炎，术中却发现是上消化道穿孔，手术没有切除阑尾，而是修补了穿孔，结果仍然是另人满意的。但问题是，上消化道穿孔的患者仅被切除了阑尾，后果就很难想象了。因此，误治是要极力避免的。有没有可能避免上述情况发生？答案是肯定的，那就是腹腔镜阑尾切除。包括有些医生和患者都会认为，阑尾切除的切口本来就不大，腹腔镜时要在腹部打几个孔（通常三个孔，一个5mm在耻骨区阴毛边缘处，一个10mm在肚脐处，另一个10mm在左下腹），把这些孔连起来，也和开腹手术差不多长，因此觉得腹腔镜阑尾手术没有优势。其实，这是错误的认识。腹腔镜阑尾切除的优势，并不单纯在切口上。1）腹腔镜时，可以进行全腹腔的探查。上至肝脏，下至盆腔，如果是换了开腹手术，那得要多长的切口啊！因此，无论是哪儿的病变，腹腔镜下都可以看得很清楚，可以避免误诊误治。2）开腹阑尾切除术后的疼痛，很大部分源于切口。因为阑尾炎时的切口，表皮部位是用手术刀切开的，深层的腹壁肌肉组织是被钝性拉开的，手术学规范上都是要求这么做的。钝性的创伤要远大于锐性，所以术后很痛。腹腔镜手术是穿刺孔，患者术后几乎无人诉切口疼痛。所以，腹腔镜阑尾切除术后的患者，第二天下床活动会很轻松；开腹术后的病人第二天下床活动，一定是咬牙坚持的。3）开腹手术因切口所限，通常教科书上都明确写着，阑尾切除术终不能进行腹腔冲洗，因为冲洗用的生理盐水很可能无法完全吸出来，这样会造成炎症的扩散。所以开腹术后阑尾炎造成的炎性渗液，必然有或多或少一部分在腹腔残留，这也是阑尾术后肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿发生率高的原因之一。腹腔镜手术时，可以进行充分的冲洗，完全不用担心因视野问题造成的冲洗液残留。4）开腹阑尾切除术后的切口感染是再常见不过的“并发症”了，尤其对肥胖或合并有糖尿病的患者更是如此。有些人可能经久不愈。原因是阑尾的切口不能过大，过大了不好向患者交待。这样，医生的手或器械出出进进腹腔，切口的污染再所难免。腹腔镜手术时，医生的手在患者的腹腔以外，只是器械经穿刺鞘内行入腹腔，因此穿刺孔得以很好的保护。腹腔镜阑尾切除术后，鲜有切口感染的。即使感染了，感染程度也远较开腹手术轻，恢复起来也容易得多。5）开腹阑尾切除术后，切口部位通常有一硬结，有一明显的切口瘢痕；腹腔镜术后，切口的瘢痕要轻微得多，加之部位隐蔽，甚至可以看不出来。因此，深受年轻女性的欢迎。6）腹腔镜阑尾切除的患者常规术后三天出院，开腹阑尾切除的患者术后三天出院则很少见。7）从经济上讲，腹腔镜阑尾切除因住院时间短，术后用药少，术后并发症少，因此总的花费并不比开腹手术多。因此，阑尾炎的手术，一定要尽可能选择腹腔镜手术。