Perthes病,最早在1910年发现并命名,是始发于儿童时期的股骨头的自限性、自愈性、非系统性疾病,一般叫做股骨头骨骺坏死。以4-8岁儿童多见,男多女少,多为单侧发病,双侧少见。临床上主要表现患侧跛行,髋关节疼痛和活动受限,以内旋受限为主,后期可发生肢体短缩。X线上的表现为股骨头囊性变、碎裂、塌陷,最后可形成所谓的扁平髋,呈典型的蘑菇型股骨头、股骨颈变短、大转子上移。与此同时,髋臼也可出现发育不良,对股骨头覆盖减少,造成髋骨关节炎。该病的病因有缺血、解剖异常、激素和环境异常、外伤等假说,存在一定的争议。本疾病分型有很多种,临床上以CatteraII四分型最为广泛(尽管需要比较长的评价期),各种分型考虑的角度不一,存在相互补充的作用。Perthes病的治疗方法有保守治疗和手术治疗,临床医师根据不同年龄、疾病分型进行分类诊治。该病治疗的关键在于要发现及时,幼儿活动时有跛行现象或者主诉髋部疼痛,家长要引起足够重视,及时就医。在疾病早期可以通过特殊的支具治疗达到髋臼对股骨头的包绕,从而改善股骨头的发育,而待患者成年后再治疗往往比较困难。
热敷和冰敷都是属于外科最常用的物理治疗的范畴内,这两种方式能够有效地缓解疼痛症状,但是这两种方法也有一定的区别性,切不可随意乱用,否则将会带来适得其反的作用。热敷可以增加人体软组织的延展性,缓解肌肉痉挛的症状,促进血液循环,同时热乎乎的感觉也能够起到舒缓和放松情绪的作用。热敷治疗应主要用于急性损伤的后期和慢性损伤。急性损伤的后期指的是损伤48小时后,因为这个时间往往出血停止。慢性损伤通常是在反复过度的长时间的损伤后发生。热敷的工具较为简单,在家庭中,最简单易得的是热毛巾、温水浴、粗盐袋。通常一次热敷30分钟左右,温度控制在40-50℃(具体以个人的体感为主),每天2-3次,可根据医嘱调整热敷的时间。切勿太热引起局部皮肤的低温烫伤。但敏感性皮肤、有活动性出血、恶性肿瘤、伤口未愈合等情况都需避免热敷,以免弄巧成拙,得不偿失。冰敷的作用是抑制末梢感觉神经,起到镇痛、麻醉效果。冰敷可以改善周围血管通透性、防止软组织水肿和渗出。而且冷刺激可以使组织代谢率降低,从根本上降低炎症反应发生的可能,减轻红肿、热痛的症状。冰敷是放在最痛、最肿、最热的部位,做好冰袋与皮肤的保护性隔离,注意防止水滴滴落污染伤口。一般在急性受伤的48-72小时内冰敷,每隔2-3小时进行一次冰敷,如果肿胀、疼痛、发热明显,可每隔1-2小时冰敷一次。每次冰敷时长控制在15-20分钟,严格控制冰敷时间,需在医生指导下进行。 简单地记就是:急性损伤用冰敷,慢性劳损用热敷。
髋关节置换术后常有病友问我,为什么好几个月了,我穿袜子还是不行?应该说,穿袜子这个日常动作看似简单,其实对髋膝关节的活动度、肌肉力量都有较高的要求,一般较为肥胖的正常人穿个袜子还会气喘吁吁的,髋关节置换术后关节活动尤其是屈髋(俗称抬腿)功能有一定受限,强行抬到极限还有诱发疼痛,其次关节周围肌力恢复比较慢,造成屈髋无力也是导致穿袜子困难的原因。所以想术后早点恢复穿鞋子和袜子的能力,可以在关节活动度和髋周肌力方面下功夫。锻炼的方法主要有是1、弓步训练,包括平地正弓步、屈髋下压(患侧脚抬到椅子上,用上半身的力量下压),注意循序渐进,椅子高度由低到高的顺序,以防关节周围疼痛甚至脱位;2、髋周肌力强化,可以通过站立位屈髋(向前抬腿)、侧向抬腿和后向抬腿来加强肌力,膝关节保持伸直,动作要慢起满落,目的是让髋周肌肉酸胀。等你能够在坐位轻松抬起下肢,就能随意的够到脚尖穿上袜子和鞋子了。
有时候拿到病理报告经常会看见上面写着未分化癌、低分化癌、中分化癌和高分化癌,这些分化是什么意思呢?。所谓分化,就是指肿瘤细胞的成熟程度,虽是恶性肿瘤细胞,但或多或少都有向正常细胞分化的特点,从肿瘤细胞在显微镜下的特征状态来描述其分化状态,从而判断肿瘤的成熟程度,通常可分为高分化、中分化、低分化、未分化,这是一种诊断上的分级,我们就是看这个细胞离正常细胞分化的接近程度,也就是反映肿瘤的恶性程度。1. 高分化:说明肿瘤细胞与正常细胞比较相似,这意味着肿瘤的恶性程度相对较低,转移的可能性相对较小,它对放化疗的敏感度也相对较低;2. 介于高分化和低分化之间的则为中分化。3. 低分化:说明肿瘤细胞与正常细胞的差别大,但是仍然可见来源组织的某些特征,肿瘤恶性程度也相对较高,在临床过程中容易发生转移,对放化疗是比较敏感的。4. 未分化,是指无法找到源组织的特征,换句话说就是新生的细胞与所起源的细胞之间有明显的异型性,几乎完全不一样,未分化肿瘤细胞的恶性程度最高,预后最差。病理学上,根据恶性肿瘤的分化程度、异型性、核分裂象的数目等对恶性肿瘤进行分级。通常采用三级分级法:Ⅰ级为高分化,低度恶性,分化良好,生长慢,转移率低,预后较好;Ⅱ级为中分化,中度恶性;Ⅲ级为低分化,高度恶性,生长快,转移率高,预后较差;恶性肿瘤的病理分级对临床治疗方案具有指导性意义,不同恶性程度的肿瘤治疗方案完全不一样,例如:对于低度恶性的肿瘤,由于其对放化疗不敏感,主张手术切除后密切随访;对于高度恶性的肿瘤,往往需要放化疗+手术联合治疗。所以,对于恶性肿瘤不要听“恶”色变,要听从临床医生的建议,配合治疗。
肉瘤是指来源于骨或软组织的恶性肿瘤,大约有70-80来源于软组织,称为软组织肉瘤,比如滑膜肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等等,其余发生在骨组织的则称为骨肉瘤。 软组织肉瘤的发病年龄跨度很大,通常是以肢体的软组织包块为特点,患者常可自行触摸到包块,或软或硬,可有局部疼痛的症状,也可无疼痛,往往这些患者会在皮肤科、普通外科、骨科就诊。如当时就诊医生对这些肿瘤的知识与经验不太丰富,往往会造成很多患者在首次就诊中,在没有病理学诊断情况下就做了非计划手术。非计划手术带来的后果往往是肿瘤切除不彻底而导致术后复发,肉瘤出现复发后转移率会明显增加,预后往往更差。 对于软组织肉瘤来说,首次手术的切除范围非常重要,因此在首次发现不明肿块时可先行穿刺活检或切开活检,明确肿瘤性质以及肿瘤侵犯周围组织程度后再决定手术切除范围。二次手术的风险比首次手术的风险更大,切除范围更大,累及周围血管、神经等重要组织,则手术风险以及术后并发症会更大。 软组织肉瘤具有多种组织学亚型,不同类型的软组织肉瘤的诊断和治疗也不尽相同,化疗方案以及靶向治疗、免疫治疗的选择都各不相同,可以提供更多的治疗选择。不同的肿瘤类型,化疗药物的选择以及剂量均会有所不同。对于软组织肉瘤的治疗方案,目前已经看到靶向治疗的短期生存获益,即患者的5年生存率明显提高,但是由于开展时间较短还未观察到长期生存获益,期待以后的结果。 靶向治疗一般用于晚期不可切除患者的二线治疗选择,部分化疗不敏感患者,也可用于一线治疗,比如:培唑帕尼、瑞戈非尼、安罗替尼、伊马替尼等等。另外,靶向药物均为口服药,药物副反应较小,患者耐受性较好。很多晚期软组织肉瘤患者已经不能治愈,治疗目的是延长生存期改善生活质量,需要长期服药,口服药使用方便,副作用小,具有独特优势,患者依从性较好,可以长期服用。最后,靶向治疗可实现肿瘤的精准治疗,对于部分罕见的特定软组织肉瘤是一种选择。
说起肺结核,很多病人都会有所耳闻,但是提到骨结核,也许就很困惑,什么是骨结核。简单来说骨结核就是结核分枝杆菌没有在肺部生长而是定居在骨头上或者关节附近所引起的一系列临床症状,这是一种慢性骨病变,并不是单纯的局部病变,而是一种全身性的疾病,在局部定居的表现。骨结核由结核杆菌侵入骨和关节引起破坏性和化脓性的病变,发病部位通常在人体负重较大以及活动量较多的部位,比如常见的脊柱,髋关节,膝关节等,但是骨结核患者的发病通常比较缓慢,全身症状较隐蔽。大约有95%以上的骨结核患者是由于没有经过治疗或者治疗不彻底的肺结核引起的,在身体免疫力低下的情况下,这些结核分枝杆菌通过血液系统扩散至骨或其他系统。也有5%的患者没有既往结核病史,属于隐匿性感染结核,首次就诊即为骨骼上的结核病灶。结核分枝杆菌不仅仅可以通过血液播散到骨骼,也可以到相应系统引起相应的结核症状,比如泌尿系统结核,消化系统结核等。通常骨结核患者的临床症状均不明显,脊柱结核的病人通常因结核病变压迫或刺激周围神经而引起相应的腰背部或双下肢疼痛症状,但这种症状早期不明显,容易与腰椎间盘突出等其他慢性脊柱疾病混淆而延误治疗。位于关节处的结核通常因关节功能障碍,局部肿胀甚至关节畸形而就诊。骨结核病人可能前期会有结核症状(低热,盗汗,食欲减退,消瘦等状态),此前期症状易被患者忽视。对于结核活动期的病人,应先行抗结核治疗,不建议对活动期的结核病人立即行手术治疗,此时手术的弊大于利,肉眼的手术清创只是清除掉较大的病灶,而真正骨间隙中的细小结核病灶不能通过手术彻底清除,多次不成功的手术治疗,致使病变部位的疤痕组织增生,抗感染能力低下,且手术切口使得体内与外界构成了腔隙,极易招致细菌的再次感染,这些情况都给细菌生长繁殖创造了良好条件。骨结核可以对患者身体的各个方面都会有较大的影响,而且,患者出现骨结核的时间越长,对机体造成的危害性就越大。一般来说,骨结核与肺结核相类似,均可以达到治愈,但需保证抗结核药物的早期,足量,联合,全程使用。
距骨骨软骨损伤,又叫距骨剥脱性骨软骨炎,这类疾病名称很多,如经软骨距骨骨折、隐匿性骨软骨骨折等,目前多称为距骨骨软骨损伤。 导致距骨骨软骨损伤的病因并不完全清楚,考虑可能与膝关节剥脱性骨软骨炎的机理类似,即与外伤、缺血因素有关。这种疾病主要在成年人多见,男性多于女性,多数病人有踝扭伤病史,伤后踝关节疼痛 ,肿胀迁延不愈,经常伴有僵硬,无力,不稳甚至交锁。检查时,踝关节屈伸时疼痛 ,肿胀,踝关节跖屈时距骨上关节面内外缘经常有压痛。核磁共振检查使诊断的准确率明显提高,可以准确的显示出关节软骨、软骨下骨、纤维软骨,关节液和肉芽组织,通过核磁可以准确判断损伤的范围和程度,为治疗提供重要依据。 距骨骨软骨损伤的治疗分为非手术治疗和手术治疗。一般认为,对青少年患者,如果损伤面积较小,剥脱骨块稳定,可以采用保守治疗,包括限制活动,佩带支具和药物物理治疗。保守治疗3~6个月以上无效的或者损伤面积较大的,应该采取手术治疗。目前手术治疗的方法包括:(1)关节镜手术:包括关节镜下单纯病灶清理术, 关节镜下病灶清理加微骨折术(或钻孔术)。优点是手术创伤小、术后恢复快,治疗小面积的距骨软骨损伤效果良好,优良率为83%~93%。(2)自体骨软骨移植或软骨细胞移植术:对于关节镜下病灶清理加微骨折术效果不佳的病例、距骨骨软骨大面积损伤或深层有骨囊肿的病例,可尝试自体骨软骨移植、带骨膜自体骨或软骨细胞移植术等,优良率可达90%。术前术后患者疼痛症状和踝关节功能得到良好的恢复
嗜酸性肉芽肿是朗格汉斯组织细胞组织增生症的一种发病形式。朗格汉斯组织细胞增生症是朗格汉斯细胞的克隆性增殖异常性疾病,简单通俗的说就是自体内的一种特殊的细胞发生了异常的增殖生长所引起的疾病。朗格汉斯组织细胞增生症可发生从单一的骨损害到多系统受累的多种症状,一般均能自行缓解。朗格汉斯细胞组织细胞增生症分为三型:①L-S(急性播散型),可不累及骨关节,表现为急性发作的肝脾大,淋巴结病,皮疹;②H-S-C(慢性播散型),以骨破坏、眼球突出、尿崩症三联征,肝脾大,淋巴结病,肺纤维化;③嗜酸性肉芽肿,发生在骨骼,呈单发或多发骨病变。骨嗜酸性肉芽肿是一种组织细胞的异常分化,这种分化为非肿瘤性质的分化,常呈孤立性。它是一种原因不明的全身性骨病,全身骨骼除了手指和脚趾外均可被侵犯,颅骨为好发部位。可发生在任何年龄,从婴儿到老人均可发病,男女比例在3:2。生长在颅骨的上的嗜酸性肉芽肿,患者多以偶然触及头部单个包块或伴有局部区域轻度疼痛不适,按压疼痛明显,但包块表面没有红肿和渗出,包块可缓慢的逐渐增大,患者可至医院神经外科就诊,听取专科医生建议。但发生在脊柱、骨盆、或四肢骨等部位的嗜酸性肉芽肿往往不可触及,临床表现不典型或轻微,病程较长,起病缓慢,可因局部感觉间断性的隐痛和肿胀感、也可以发生病理性骨折产生症状就诊。患者查外周血象或可见到嗜酸性粒细胞和单核细胞增加,血沉增快。查X片、CT、MRI一般可辅助诊断,表现上可见局部骨质破坏,虽有骨膜反应,但骨骼的基本轮廓存在,需结合病史、临床表现和影像学表现与恶性肿瘤进行鉴别。如影像学资料尚不能明确,应进一步行局部穿刺送病理学检查,病理学可在电镜下明显看到朗格汉斯颗粒,病理是明确疾病诊断的金标准。嗜酸性肉芽肿的治疗方法包括保守治疗、手术治疗、放疗、化疗等。如患者仅仅存在单发的骨损害应以手术为主,手术切除肿瘤后,空腔内进行植骨,如空腔较大或发生病理性骨折局部不稳可进一步行内固定以加固局部,防止进一步断裂、骨折。但有些学者认为单发性的骨损害有自限性,如尚未发生明显的临床症状可行保守治疗、定期随访即可。骨嗜酸性肉芽肿的发病部位与预后有关,该病以手术治疗为主。若存在疾病进展及多骨破坏,应积极联合较为温和的化疗以巩固治疗。但对于单发的嗜酸性肉芽肿是否进行化疗尚且存在争议。 总的来说,骨嗜酸性肉芽肿不是一种严格意义上的肿瘤病变,通常手术治疗为主,预后良好。
骨肉瘤是骨源性肿瘤中恶性程度较高的一种恶性肿瘤,较容易发生复发和转移。骨肉瘤的远处转移包括:①肺转移;②骨转移;③软组织转移;④脑转移;⑤内脏器官转移;@淋巴系统转移;⑦跳跃转移。肺转移的发生率最高,且很多病人是因为发生肺转移而死亡。且有部分肺外转移的病例是先转移到肺,再转移至其他组织。由此可见,治疗骨肉瘤,预防肺转移是非常之重要。发生肺转移的病人,一般无明显症状,但肿瘤侵犯和压迫周围组织后,会出现气胸、胸腔积液,以及胸膜炎引起的胸闷、胸痛等症状。早期诊断主要靠影像学技术和血液生物化学检测方法。对骨肉瘤术后病人来说,常规的随访应当完善肺部的检查。现常用的影像学辅助诊断方法有:(1)胸部平片:一般作为基本的随访检查,价格便宜,快捷方便,但诊断的作用有限,不能及时监测肺部情况,有一定的滞后性。目前乡镇卫生院都配备相应的检查设施,建议术后常规每月检查一次。(2)胸部CT:应作为术后随访检查必查的一项,其对诊断的价值高于胸部平片,对于小肿瘤能及时发现,早期采取措施。但价格较高,对于经济充足的病人,应定期行低剂量螺旋CT,对身体影响小于普通CT,且效果更好。(3)核素骨扫描:其效果不如胸部平片和CT,但作为辅助诊断手段,也有一定作用。有条件的病人,可选择PET-CT,可辅助检测骨肉瘤在全身的转移情况。(4)核磁共振(MRI):不仅对骨肉瘤肺转移病灶诊断效果好,还对原发性肺癌有较高的诊断价值,对身体几乎无辐射伤害,但价格十分昂贵,有条件者可代替CT进行定期随访。综上,对于骨肉瘤术后病人,建议术后1年每月复查胸片,每3个月复查CT;术后2年每2个月复查胸片,每3个月复查CT;术后3年每2个月复查胸片,每6个月复查CT;术后往年每3个月复查胸片,每6个月复查CT。除了影像学诊断方法,还有血液生物化学检测也十分重要。碱性磷酸酶(AKP)为骨肉瘤诊断特异性较高的标记物之一,对骨肉瘤肺转移也有一定的提示作用:一般情况下,骨肉瘤术后的病人,其血液中AKP含量会下降,甚至降到正常值,但如果出现升高,提示骨肉瘤复发或发生转移。骨肉瘤肺转移治疗后,AKP含量也会发生改变,随访时应完善AKP的检测。发生骨肉瘤肺转移,并不意味着毫无治疗手段。目前的外科治疗、内科化疗,再结合放疗、基因疗法等,都能延长病人的生存时间。但需要注意的是,即时转移灶消灭,病人依然可能复发,所以转移治疗后的病人仍需要坚持随访检查。外科手术治疗作为肺转移治疗的重要手段。但病人需满足手术治疗的适应症:①原骨肉瘤病灶必须完全控制或能够完全控制;②没有无法控制的肺外转移;③转移瘤能完全切除;④术后能保留足够肺组织以维持呼吸功能;⑤患者须能耐受手术。目前心胸外科手术方式很多,传统开胸手术已经很少运用,而胸腔镜下手术已普遍展开。相比传统开胸手术,具有创口小、恢复快、副作用少、住院时间短、风险小的优点,但手术费用较高,但建议病人应优先选择。更为先进的技术还有达芬奇机器人手术,施术者利用机械臂操作和内视镜的观察,完成手术,此种技术更为昂贵,但优点也显而易见。肺转移的病变切除,可采用楔形切除(局部切除),肺叶或肺段切除(次整体切除),及全肺切除,同时应进行周围淋巴结清扫,防止复发。术后复发率随切除范围增大而降低,应结合病人身体基础状况和肺部转移情况而定。内科化疗有争议,有学者认为,骨肉瘤病人术后应常规进行化疗,若发生转移则推断化疗失败,所以发生转移的病人不需化疗。但反对者则认为,转移的病人更应当进行化疗,因为身体内依然残留少数肿瘤细胞,此前的化疗可能并未完全彻底消灭。所以,目前主要的对策是:1.调整化疗方案;2.增加化疗的剂量;3.调整化疗方案的同时,给予大剂量的化疗,粒细胞集落刺激因子或周围血干细胞再输注的支持。现有的二线治疗药物有:吉西他滨和多西紫杉醇、紫杉醇、拓扑替康、培美曲塞、雷帕霉素等。但这些药物使用的争议颇大,应遵循医师建议。除了化疗外,选择伽马刀、射波刀等放疗手段减小瘤灶后再进行手术,可提高手术成功率和延长病人生存时间。近年来,分子靶向治疗也异常火热,原发性肺癌病人使用的EGFR、VEGF等靶向针对的药物,在满足条件的情况下,亦可酌情运用于骨肉瘤肺转移的病人。综上所述,目前骨肉瘤肺转移的发生率较往年下降,与骨肉瘤外科手术方式的改善有很大关系,而发生转移后的病人生存率也有提高,说明如今对骨肉瘤肺转移的治疗技术也不断进步。总而言之,骨肉瘤术后的病人务必定期行肺部检查及血液生化检查,从而延长生存时间和提高生活质量。本文系周光新医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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