南京大学医学院附属金陵医院骨科科普号

钱主任专家团队在潜心研究2年后，终于于今年8月，喜获国家自然科学基金青年项目。该项目也是迄今为止，国家自然科学基金关于骨髓炎的第二个项目。为该团队在骨髓炎诊断治疗的科学研究奠定了基础，从而进一步深入研究骨髓炎的发病机制，为骨髓炎的治疗提供帮助！

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是骨科大手术术后发生率较高的并发症，对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，可以降低 VTE 的发生率、死亡率。一张图带你了解如何预防骨科大手术静脉血栓栓塞症。转自骨科时间

来源：骨科在线编委 　　一条搜索结果，耗费了一位年轻大学生20余万的治疗费，而年轻的生命却仍然没能被挽救!2016年曾一度传得沸沸扬扬的“魏则西事件”背后牵扯出了一系列更深层次的问题，引起了广大人民的反思，甚至有人认为，魏则西的不幸，不完全是一个医疗集团、一家医院和一个网站造成的，还有人性中的“恶”，令人深思。而作为当代的医务工作者，我们更关注的是这件事情本身的“元凶”——滑膜肉瘤，为了让大家对这一“罪魁祸首”有一个科学的清晰的认识，尤其是让缺乏专业知识及辨识能力的那部分公众get到真正有用的知识，避免悲剧的再次上演，笔者总结了滑膜肉瘤的相关专业知识，供大家学习和参考。 　　魏则西事件背后的“百度竞价排行” 　　肿瘤免疫治疗 　　一 、什么是滑膜肉瘤? 　　(一) 疾病概述 　　滑膜肉瘤是一种病因不明确的、较为罕见的软组织恶性肿瘤，约占软组织肿瘤的6%，占所有恶性肿瘤不到1%。理论上，滑膜肉瘤可发生在身体的任何部位，但约85%的滑膜肉瘤位于四肢大关节深部软组织中，尤其是膝关节，只有不到5%的肿瘤位于身体中轴线，包括脊柱、纵膈腔、腹膜后、头颈部等。 　　虽然滑膜肉瘤好发于关节周围，但滑膜肉瘤并非起源于滑膜组织，也不出现在关节内，超微结构和免疫组化表明其起源于上皮细胞，但由于其镜下特征与发展中的滑膜相似且好发于关节周围而得名。 　　(二) 流行病学特点 　　滑膜肉瘤好发于年轻人，30-39岁为其发病的高峰，发病高峰年龄明显早于其他类型的软组织肿瘤(大多约50岁)，且30%患者发病年龄小于20岁，90%患者发病年龄小于50岁。而在男女之间发病率无明显差异。Iyad Sultan等统计了美国多中心20年间1268例滑膜肉瘤的病例，其中0-9岁32例，10-18岁181例，19-29岁292例，30-39岁269例，40-49岁208例，50岁及以上286例;女性593例，男性675例;位于四肢883例。当前文献对脊柱滑膜肉瘤报道较少，Ross C. Puffer等报道了3例脊柱滑膜肉瘤。上海长征医院骨肿瘤外科2002年至2015年收治脊柱滑膜肉瘤共11例。 　　二、滑膜肉瘤有哪些症状? 　　滑膜肉瘤临床表现无特异性。疼痛是最常见的主诉，活动时加剧。一般无损伤、剧烈运动、重体力劳动史。疼痛往往进行性加重并出现夜间痛，常影响睡眠。神经受累时出现神经根性疼痛，根据部位不同出现不同的定位体征。肿瘤压迫脊髓或神经时，常出现麻木、瘫痪和大小便失禁等，其功能障碍程度与脊髓和神经根受压的程度有关。肿瘤位置比较表浅或肿瘤较大时，可出触及肿块。滑膜肉瘤一旦引起椎体压缩骨折，则会导致脊髓损伤和截瘫。 　　三、如何诊断为滑膜肉瘤? 　　滑膜肉瘤的临床误诊率极高, 需与纤维肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、恶性黑色素瘤等相鉴别。滑膜肉瘤主要通过病理组织学检查确诊, 依靠电镜、免疫组织化学等辅助技术。近年来, 通过荧光原位杂交或反转录-聚合酶链扩增技术检测SYT-SSX融合基因来诊断滑膜肉瘤已逐步应用于临床, 这无疑是目前最可靠的手段。 　　(一)组织学检查 　　镜下特点：梭形细胞区域由小儿均一的梭形细胞组成，细胞质少，细胞核染成黑色，细胞边界不清;上皮细胞大而淡染，有明确的边界及囊状的细胞核;含大量黏蛋白的腺结构也较常见，常分布为囊状或束状;肿瘤细胞间也可见厚的粘性的胶原束。约1/3患者肿瘤组织中可见钙化。其他常见的表现还包括骨化、软骨形成、囊性改变、肿瘤坏死等。 　　滑膜肉瘤病理学表现 　　分级：不同于大多数软组织肉瘤可划分为高度恶性、低度恶性两个等级。由于其高于一般软组织肿瘤的局部侵袭与远处转移的特点，而通常一旦诊断为滑膜肉瘤即被划分为高等级肉瘤。 　　免疫组化：由于滑膜肉瘤病理表现的多样性，H&E染色不易于其他软组织肿瘤区分，免疫组化染色显得尤为重要。上皮细胞标志物cytokeratin AE1/AE3、CAM 5.2、EMA等对诊断滑膜肉瘤最为重要，几乎所有滑膜肉瘤均至少有一项上皮细胞标志物为阳性。Bcl-2曾被认为是滑膜肉瘤的特异性标志物，但随后的研究表明了孤立性纤维瘤、恶性神经鞘瘤、间皮瘤等其他肿瘤也可见bcl-2阳性表达。尤文肉瘤/PNET标志物CD99可见于60%的滑膜肉瘤中，故易导致误诊。S100在40%的滑膜肉瘤中表达，易于恶性神经鞘瘤混淆。 　　(二)染色体检查 　　尽管组织学类型各异，但超过95%的滑膜肉瘤均存在着独特的18号染色体与X染色体易位，即t(X;18)(p11.2:q11.2)，导致18号染色体的SYT基因与X染色体SSX基因融合，产生SYT-SSX融合基因。该基因融合早期出现且在原发肿瘤和转移病灶中均持续存在。因此可以作为一个可靠的诊断标准。虽然没有足够的证据表明基因融合类型与临床特点及预后等因素相关，但有报道称SYT-SSX2融合基因与单相型滑膜肉瘤相关，而SYT-SSX1融合基因大多为预后更差的双相型滑膜肉瘤。 　　(三)影像学表现 　　X线是诊断滑膜肉瘤的第一步检查，虽有多样性表现，但大多表现为软组织肿块。滑膜肉瘤CT常表现为界限清楚的低密度肿块，伴均匀或不均匀强化。CT可以发现细微的骨性改变和钙化灶，明确软组织肿块与相邻骨结构及正常软组织间的关系。判断肿瘤是否侵袭椎体、附件、脊髓、神经根等重要结构。MRI检查的准确性和敏感性均高于CT。其T1加权相表现为非均匀的等信号。肿瘤体积小时，可表现为均匀的信号，信号强度与周围肌肉类似，因此给早期发现早期诊断带来了困难。在T2加权相上，滑膜肉瘤常表现为与脂肪信号强度类似的高信号。由于囊性改变、出血、坏死等改变，约2/3的病例在T2加权相上仍表现为不均匀的信号。10-25%的囊性改变中可出现液—液平面。抑脂相上，病灶仍表现为高信号。 　　总之，由于脊柱滑膜肉瘤影像学表现缺乏特异性，因此难以与其他良恶性软组织肿瘤明确区分。 　　四、应该怎样科学地治疗滑膜肉瘤? 　　目前为止，滑膜肉瘤的治疗应采用以手术为主的综合治疗方案，以解决其高复发的问题，降低转移率， 延长生存期。而对于新兴的肿瘤免疫疗法，范围较为宽泛，凡是利用自身免疫系统抑制或杀伤肿瘤细胞的疗法都能被称为“肿瘤免疫疗法”，目前仍处于未成熟阶段，魏则西事件中DC-CIK免疫疗法治疗滑膜肉瘤的失败就是一个活生生的例子，滑膜肉瘤的免疫疗法相关临床实验正在开展，但尚不能确定该疗法的效果，其疗效的最终确定尚需要更大量的病例数以及更加细致深入的分析研究。需要强调的是， DC-CIK免疫疗法并不能代表所有免疫技术，免疫治疗依旧是癌症研究的重要领域，其治疗地位不容忽视。 　　(一)手术治疗 　　手术治疗是滑膜肉瘤治疗的基石，最理想的手术方案是阴性切缘的完整手术切除。通常认为切除范围应在肿瘤外5cm以上。有报道指出，局部切除后肿瘤复发率高达83%;局部切除加术后放疗，肿瘤复发率仍高达70%;若患者经历了阴性边缘的完整切除，肿瘤局部复发率低至小于40%。由此可见完整切除肿瘤的重要性。梅奥诊所Ross C. Puffer报道了3例脊柱滑膜肉瘤中2例，均因将滑膜肉瘤误诊为其他的良性肿瘤而做部分切除，术后病理结果确诊为滑膜肉瘤后再次手术大范围切除，其中1例术后6月出现肺转移。因此强调了术前穿刺活检明确诊断及第一次手术的重要性。 　　(二)放疗 　　由于滑膜肉瘤易复发，因此术后辅以放疗得到了广泛的认可。对于3期滑膜肉瘤及切缘阳性的滑膜肉瘤，术后应常规予以放疗。对于脊柱滑膜肉瘤，放疗时应当注意保护脊髓，以免发生放射性脊髓病。 　　(三) 化疗 　　滑膜肉瘤被认为是化疗敏感性软组织肉瘤，最初报道异环磷酰胺在儿童滑膜肉瘤及转移性滑膜肉瘤的治疗中起作用。随后以异环磷酰胺和阿霉素为基础的化疗方案成为转移性滑膜肉瘤的一线用药。但对于成人原发滑膜肉瘤，是否应用化疗还存在争议。 　　(四) 新疗法 　　近年来，西地尼布、贝伐单抗、索拉菲尼、吉非替尼、伊马替尼、舒尼替尼等靶向药物也正进行临床实验。一些酪氨酸激酶作为滑膜肉瘤的治疗靶点引起了关注。针对WNT、AKT-mTOR信号通路的药物目前正在前期临床实验中。免疫疗法在治疗软组织肉瘤中已经有很长历史，有报道称干扰素结合SYT-SSX肽疫苗在治疗滑膜肉瘤中也起到一定作用。 　　五、滑膜肉瘤的预后及相关因素 　　滑膜肉瘤5年生存率为36-76%。10年生存率为20-63%。40-50%的滑膜肉瘤发生转移，转移最常见的部位是肺、淋巴结及骨髓。由于脊柱滑膜肉瘤报道例数有限，故脊柱滑膜肉瘤的长期生存率并未有文章报道。但就当前报道而言，脊柱滑膜肉瘤预后差，患者常在确诊3年内死亡。可能与肿瘤本身的性质及脊柱解剖结构的复杂性，手术往往无法达到阴性边缘的完全切除有关。 　　滑膜肉瘤预后相关因素一直存在争议。其中肿瘤确诊时的分期及肿瘤切除边缘情况是两项明确的预后相关因素。肿瘤确诊时如果是局限的，10年生存率可达60%以上;但如果确诊时已有转移灶，10年生存率则不到10%。阴性切缘的患者10年肿瘤复发率约12%，若切缘为阳性或不能确定，10年复发率则为32%。Iyad Sultan报道了1268例滑膜肉瘤患者，发现年轻患者有较好的预后。儿童(

肱骨干骨折系指肱骨外科颈以下1～2厘米至肱骨髁上2厘米之间的骨折。多发于骨干的中部，其次为下部，上部最少。中下1/3骨折易合并桡神经损伤，下1/3骨折易发生骨不连。术前计划以及手术实施患者青年女性 车祸外伤术前影像学检查术后影像学检查桡神经恢复

经常会遇到病人问：大夫，我恢复都是挺好的，就是出现肿胀！其实这是术后出现正常现象肿胀与肢体交感神经支配紊乱有关，肢体一下垂就会充血肿胀，经过休息一晚后肿胀多能消退。多数肿胀完全消除需要6月-18月个时间，不必为这个问题感到纠结！

该患者于2014年9月车祸伤致左小腿胫前皮肤开放，出血，骨外露，在当地医院行清创，支具固定。至我院后，消炎消肿1周后行急诊手术，在全麻下行左胫骨开放性骨折清创+外固定架外固定术。术中从原创面的创口进行复位，并用拉力钉固定最大的骨块。术后6个月出现骨生长，一年后愈合取出外固定。现患者愈合良好，行走功能无异常。如下图。图1 术前左胫骨开放性粉碎性骨折图2 急诊手术后，外固定架固定，拉力钉固定骨块。图3 术后4个月，未见明显生长。图4 术后6个月，骨折断端出现明显骨痂生成，骨折线模糊。图5 术后8个月，骨痂进一步成熟，骨折线进一步模糊。图6 术后10个月，骨折线进一步愈合。图7 术后12个月，骨折愈合，外固定架取出。

很多亲爱的患者咨询我，膝关节退变，药物治疗效果不理想，已经到了关节置换的程度，但是不知道做单髁置换术（UKA）还是全膝关节置换（TKA）。其实，能回答这个问题的专业医师都很少，患者来说，不清楚怎么选择是很正常的。膝关节外伤、感染、老化等原因导致关节疼痛，正规的治疗需要进行以下几个阶梯，一般不能马上选择开刀。以下四个步骤是目前最权威的治疗方案：基础治疗，药物治疗，修复性治疗，重建治疗，分别对应不同病情阶段的关节炎患者。也就是说，症状轻中度的，都不需要置换关节，到了终末期的膝关节炎，可以选择关节镜或者关节置换的治疗方案。其中关节置换针对的是所有其他方法都不奏效的患者。那么，什么是单髁置换术呢。单髁是对应全膝置换而言的“相对微创”的手术，对于膝关节单侧症状的，且符合适应证的患者，推荐选择单髁置换术（具体适应症比较专业，患者有兴趣的可以咨询您的医生，不再赘述）。单髁置换术相对来说，可以保留更多的骨量（手术截取的骨头少），所以，中年左右的、活动量大的患者可以考虑单髁置换术。单髁置换术涉及的专业知识较多，选择合适的假体、选择固定平台还是活动平台，都是需要仔细考虑的问题。作为一种保膝的手段，单髁置换术的并发症发生率和病死率相对全膝置换低。但是需要注意的是，单髁置换术不宜扩大适应症，否则会带来灾难性的后果，不仅不能缓解患者的疼痛，反而增加了费用和翻修的风险。全膝关节置换术几乎是关节炎的最终治疗方法。对其他干预措施都无效的患者，无奈之下只能选择做全膝关节置换术。纠结于选择单髁还是全膝置换，不能建立在是不是微创的角度上片面解释，解决问题才是最重要的，各种手术都有自己的优点和局限性。绝不能搜点资料就对号入座。术式的选择，这中间的评估过程比较复杂，建议咨询关节外科的专业医师。本人热忱欢迎广大患者来咨询关于关节置换的选择问题，希望为您解答疑惑。

该名患者为老年男性，1年前曾患右侧髂总动脉瘤行髂总动脉支架植入术，术后右下肢肌力感觉丧失，术后不慎摔伤右侧髋部导致右侧股骨颈骨折，后右侧髋部出现窦道，长期流脓。近期复查磁共振，髂总动脉瘤复发。入我院针对右侧髋周感染行手术治疗。 术前资料 术后

Perthes病，最早在1910年发现并命名，是始发于儿童时期的股骨头的自限性、自愈性、非系统性疾病，一般叫做股骨头骨骺坏死。以4-8岁儿童多见，男多女少，多为单侧发病，双侧少见。临床上主要表现患侧跛行，髋关节疼痛和活动受限，以内旋受限为主，后期可发生肢体短缩。X线上的表现为股骨头囊性变、碎裂、塌陷，最后可形成所谓的扁平髋，呈典型的蘑菇型股骨头、股骨颈变短、大转子上移。与此同时，髋臼也可出现发育不良，对股骨头覆盖减少，造成髋骨关节炎。该病的病因有缺血、解剖异常、激素和环境异常、外伤等假说，存在一定的争议。本疾病分型有很多种，临床上以CatteraII四分型最为广泛（尽管需要比较长的评价期），各种分型考虑的角度不一，存在相互补充的作用。Perthes病的治疗方法有保守治疗和手术治疗，临床医师根据不同年龄、疾病分型进行分类诊治。该病治疗的关键在于要发现及时，幼儿活动时有跛行现象或者主诉髋部疼痛，家长要引起足够重视，及时就医。在疾病早期可以通过特殊的支具治疗达到髋臼对股骨头的包绕，从而改善股骨头的发育，而待患者成年后再治疗往往比较困难。

胫骨骨髓炎是所有骨髓炎中发病率最高的类型。因为其解剖结构特点，软组织覆盖少，血液供应单一，成为骨髓炎好发部位之一。下面我们就展示一例胫骨开放性骨折术后感染，发展成骨髓炎后，通过两次手术最终愈合（第一次手术 胫骨内固定取出+感染病灶清除+外固定架固定术；第二次手术，取髂骨植骨+外固定调整术）。图1 患者右胫腓骨开放性骨折术后6个月感染，骨折端未见愈合，小腿皮肤破溃流脓。图2 入院后行“右胫骨骨髓炎病灶清除+取内固定+外固定架固定术”，给予取出内固定，清除感染灶，外固定架固定，皮肤无张力缝合。图3 清创术后6个月，感染控制良好，入院行“右胫骨骨不连取髂骨植骨术”，取髂前上棘的松质骨植于骨缺损处，协助骨折端的愈合。图4 植骨术后6周，可见骨折端明显骨痂生长，骨折线模糊。图5 植骨术后3个月，可见骨折端基本骨性愈合。图6 植骨术后2个月，可见外固定架在位，皮肤愈合良好。图7 植骨术后3个月，骨折愈合，外固定架取出，皮肤愈合良好。 胫骨骨髓炎治愈的难点在于骨折端血液供应差，皮肤覆盖条件有限。病灶清除后遗留的骨不连问题也需要慎重对待。如何用最短的时间，最少的手术次数来达到完整治愈，是骨髓炎治疗的课题。我科已成功治疗胫骨骨髓炎600余例。积累了大量的经验，患者面对骨髓炎问题，请尽早联系我们，治疗的时间节点非常重要。