南昌大学一附院创伤骨科科普号

宁凡友 摘要：【目的】分析应用改良Laterjet手术治疗肩关节复发性前脱位的疗效分析。【方法】2008年1月～2012年1月，我科共采用改良Laterjet手术（喙突尖端骨块带联合肌腱固定于关节盂前下缘并紧缩缝合关节囊）治疗肩关节复发性前脱位21例（男17例，女4例，21例均伴有Hill-Sachs损伤，12例损伤面积超过25％），术后平均随访19个月，并评定其疗效。【结果】采用肩关节ASES评分和Rowe评分对21例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。21例病人术前、术后ASES评分为67.7和86.4，具有统计学意义；Rowe评分为30.1和77.6，具有统计学意义。3例患者术后出现再发脱位，其中2例因外伤所致，1例术后喙突与关节盂骨质未愈合而致再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。【结论】应用改良Laterjet手术治疗是治疗复发性肩关节前脱合理、有效的治疗方法。关键词：Laterjet术；肩关节脱位；复发性The analysis of Anterior Shoulder Instability with Modified Laterjet ProcedureNing Fanyou, Wang Junqi, Xu Haiyan, Zhao MingDepartment of extremitas superior, LuoYang Orthopedic-Traumatological Hospital, Luoyang 471002, ChinaAbstract: [Objective]To analyze the curative effect of the Anterior Shoulder Instability withmodified Laterjet procedure.[Method]From January 2008 to January 2012, 21 patients with the Anterior Shoulder Instability were cured by modified Laterjet procedure including Coracoid bone block and Bankart repairing. The patients included 17 men and 4women, all of them had Hill-Sachs lesion, and 12 Hill-Sachs lesional area were beyond 25％ of volumes of humeral heads. All the patients obtained postoperative clinical results over 12 months.[Result]According to rating scale of ASES(American Shoulder and Elbow Surgeons) and Rowe, Significant improvement was detected with regard to the ASES score(67.7 vs 86.4, P＜0.01), Rowe score(30.1 vs 77.6, P＜0.01). 3 patients were found redislocation, among them，2 patients had a new injury，the other 1 had coracoid disunion. We need the forward results.[Conclusion]Themodified Laterjet procedure is reasonable and effective method for the Anterior Shoulder Instability.Key word:Laterjet; shoulder dislocation; recurrence肩关节是人体所有关节中活动度最大的关节，也是稳定性相对较弱的关节，肩关节脱位约占全身关节脱位的50％，多发生于青壮年。复发性肩关节前脱位是指患者在初次创伤后因损伤的关节囊和盂唇没有修复，以后轻微的外力或生活中的某些动作造成的肩关节反复脱位，其治疗往往存在较大困难。我科从2008年1月～2012年1月，采用改良Laterjet手术治疗复发性肩关节前脱位21例，术后随访12～24个月，平均19个月，疗效满意，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组病人21例，男17例，女4例；左侧8例，右侧13例；年龄最大46岁，最小15岁，平均26.6岁；车祸伤3例，摔伤18例；病史时间最短10个月，最长16年，平均3.9年；21例均为单方向不稳定，无多方向不稳定。1.2手术方法患者全麻，取仰卧位，肩部垫高，采用三角肌、胸大肌切口，显露喙突及联合肌腱，喙突截骨长约37.5px，连同联合肌腱附着向远端翻开，注意保护肌皮神经不受损伤，保留肩胛下肌下1∕3，将肩胛下肌上2∕3自距小结节止点约25px切断后拉向内侧，显露肩关节囊，“7”字形打开关节囊，显露前侧肩胛颈、盂，在肩胛盂前侧3、5点处拧入2枚锚钉，将关节囊外侧瓣紧缩缝合，并将关节囊内侧瓣重叠缝合在外侧瓣上方以加强关节囊，修整肩胛盂前侧缘内侧4点位置呈新鲜骨面，将附着联合肌腱的喙突骨块用一枚4.0mm空心拉力螺钉固定于关节盂，注意喙突骨块的放置应使其成为关节外平台，以延伸关节盂的弧度，在喙突骨块上方修复肩胛下肌上2∕3，后逐层缝合伤口。（图1～2）。 图1 复发性肩关节前脱位图2 术后X线片1.3术后处理术后上肢悬吊固定带制动约4～6周，后逐渐行肩关节功能锻炼，术后8周行力量锻炼，10～12周基本恢复正常的关节活动，术后半年可以进行一般的体育锻炼。2结果本组21例病人术后均获得随访，随访时间12～24个月，平均19个月，采用肩关节ASES评分和Rowe评分【1,2】对21例随访病人的术前及术后肩关节功能进行评估。21例病人术前及术后ASES（术后AESE评分为每个患者最后一次随访所得评分的平均值）评分为67.7和86.4，具有统计学意义；Rowe评分为30.1和77.6，具有统计学意义。3例患者术后出现再发脱位，其中2例因外伤所致，1例术后喙突与关节盂骨质未愈合而致再发脱位，更远期的结果需进一步临床随访。3讨论肩关节的解剖特点决定了它是一个不稳定的关节。头大盂小，关节盂深度仅2.5mm，虽然盂唇的存在可以加大加深关节盂，但仍不能够提供足够的稳定性，仍需要关节周围的关节囊、韧带、肌肉的共同维持。肩关节的稳定机制由动力性和静力性因素共同维持。静力性因素包括盂肱关节骨性结构及几何学构形（保证肩关节旋转中心与肤骨头的曲面中心相重叠），关节内负压（-4mmHg），关节囊--盂唇复合体结构，喙肱韧带，盂肱韧带等；动力性因素则指肩关节周围的肌肉组织（肩袖、三角肌、肱二头肌长头肌腱等）。肩关节周围肌肉及软组织相互作用是肩关节稳定的主要来源。损伤肩关节稳定结构中的任何一部分，均可以导致肩关节复合结构的不稳定【3】。由于肩关节特有的解剖和生物力学特点，决定了肩关节是体内最不稳定及最常脱位的关节之一。过去认为初次脱位后未能固定3～4周是脱位复发的主要原因，但McLaughlin与Cavallaro的研究【4】则表明年龄是一个非常重要的因素，他们研究了lOl例急性脱位患者，在小于20岁的患者中有90％的脱位复发，年龄在20～40岁的患者中有60％，而超过40岁的患者中仅有10％脱位复发。Rowe和Sakellarides【5】在324例脱位患者中发现，在年龄小于20岁的患者中有94％再发脱位。McLaughlin与Cavallaro及McLaugblin与MacLellan认为复发性脱位的发性在很大程度上取决于第一次脱位时损伤的部位与性质。Rowe的研究表明，造成首次脱位的创伤越大，脱位复发的发生率就越低【6】。复发性肩关节前脱位最常见的病理改变为：Bankart损伤，Hill-Sachs损伤，肱二头肌腱炎症或损伤，SLAP损伤，肩袖损伤【7】。当Bankart合并较大Hill-Sachs损伤时，其治疗往往存在较大困难【8】。历史上，肩关节习惯性前脱位的治疗方法繁多，当仅存在Bankart损伤时，手术的成功率较高。但当Bankart合并Hill-Sachs损伤时，其治疗效果往往欠佳。目前对于Bankart合并Hill-Sachs损伤的治疗，开放手术多以Bristow-Latajet术为代表的骨阻滞术为主，特别是合并较严重的骨性Bankart损伤时。实践证明，Bristow-Latarjet术是治疗肩关节习惯性前脱位疗效较好的手术方式之一，特别是在恢复稳定性方面可取得令人满意的效果，满意率达到74％以上，但术后复发率(0％～13％)和各种术后并发症的发生率仍较高，突出表现在肩关节外旋平均损失15°【3】。近年来，随着肩关节镜技术的不断进步及器械的不断完善，关节镜下Bankart修复术的成功率逐渐提高【9-11】。2008年，Wolf【12】首次采用关节镜下将冈下肌肌腱及后方关节囊填充于Hill-Sachs损伤区的方法，即关节镜下Remplissage术，可以有效地把关节内损伤转换为关节外损伤，阻止缺损的肱骨头前移与肩盂前缘发生啮合。该技术迅速得到推广、应用【13,14】，其临床疗效完全可以媲美切开手术，且因其创伤小，功能恢复好，具备极大地推广价值。本组21例病人采用改良Laterjet手术治疗肩关节复发性前脱位，取得了良好的疗效，但术后随访时间短，仍存在骨质未愈合而再发脱位的情况，特别是术后随访时发现患肩外旋功能存在轻度受限，而使术后满意度下降，仍需观察远期肩关节功能受限情况、肌力表现等。参考文献：【1】Richards RR, An KN, Bigliani LU, et al. 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2015-07-10 00:25作者：童勇骏 肱骨近端骨折在老年骨质疏松性人群中较为常见，较轻微的外伤即可引起骨折。年轻患者多为高能量损伤。上述两类人群处置方式不同，治疗决策取决于骨折类型，医生的临床实践，患者的一般情况及内科合并症。Aditya 教授等近期在 Cruurent Orhtopaedic Practice 上总结了肱骨近端骨折处理的相关问题。发病率肱骨近端骨折在老年骨质疏松人群中多见，有较高跌倒风险，饮食中低钙摄入，肱骨颈骨质量较差等均会增高肱骨近端骨折的风险。肱骨大结节骨折可以作为一个单独的分类，因其治疗方法有所不同。肱骨小结节骨折非常少见，年发生率约 0.46/10 万，可以单发，也可以是近端骨折的一部分（图 1）。图 1：肱骨近端力量作用方向。虚线为骨折线，D，三角肌，Sst，冈上肌，Ss，冈下肌，P，胸大肌，B，肱二头肌肱骨近端血供肱骨头血供由肱动脉旋前支，旋后支，胸肩峰动脉，肩胛上、下动脉，肱深动脉组成的吻合支供应。其中供血量最大的为肱动脉旋后支，约占肱骨头血供的 64%，供应肱骨头后方，上方，下方区域（图 2）。图 2：肱骨近端血供。P，肱动脉旋后支，Ac，肱动脉旋前支，Ar，弓动脉，Rc，供应冈上肌部分的血管。骨折分型Charles Neer 基于肱骨近端的四个解剖结构将肱骨近端骨折进行分型，称为 Neer 分型。该分型主要依靠影像学 X 片分型，组间和组内的一致性较差，当然也有一些方法可以减少分型间的误差。AO-OTA 分型由 Muller 教授等建立，将骨折按照关节内和关节外进行分型。Hertel 教授等介绍了 LEGO 分型系统，该分型系统可以按照骨折特征对肱骨头坏死的几率进行预测（图 3，表 3），同一批作者完成的另一项独立研究发现，肱骨头塌陷可能是预测肱骨头缺血坏死最重要的指标。表 3：肱骨头坏死的预测因素图 3：Hertel 预测肱骨头缺血的模型。A，干骺端分离大于 8 mm 与小于 8 mm；B，内侧铰链无破裂（<2>2 mm）；C，外科颈骨折与解剖颈骨折Edelson 教授等基于三维 CT 检查结果对肱骨头骨折进行分型，这样可以增高组间的观察一致性。Mora 教授等则基于 Codman 分型结果进行了改进，将骨折特征纳入分型的考量，以增加分型的可靠性。尽管目前肱骨近端骨折分型系统较多，但组间和组内观察一致性问题仍由待进一步提高。一项对比肱骨近端骨折分型可靠性的研究发现，上述分型系统在组间和组内的可靠性均较差。评估肱骨近端骨折的评估需包括详细的病史，体检结果，包括皮肤，血管神经，三角肌功能等情况。影像学 X 片对诊断帮助较大。Neer 推荐肩胛骨前后位片和腋位片来评估骨折。但需要注意的是，单纯的影像学 X 片有时会过分低估患者的骨折的严重程度，需结合 CT 和三维重建来获取骨折进一步的情况。MRI 可帮助评估可疑肱骨大结节骨折。治疗肱骨近端骨折的治疗目前没有统一的标准，主要取决于手术医生的临床经验。下面的治疗方案介绍是依据不同骨折类型，所以术前对骨折类型的判断非常重要。1. 保守 VS 手术治疗肱骨近端保守治疗方案包括肩关节支具制动。其适应症为成角小于 45°，骨折移位小于 1 cm。Young 教授等报道 36/64 例患者经保守治疗后功能恢复良好，其中骨折无移位的病例功能恢复最好。他们认为肩关节多轴的运动方向使得对肱骨近端骨折，即便保守治疗后骨折畸形愈合，也仍可能保留较好的关节功能，关节功能的保留程度和影像学上的骨折畸形愈合程度并不存在对应关系。约 20% 的肱骨近端骨折需要手术治疗。包括复杂的骨折，漂浮肩，肱骨头劈裂骨折，血管损伤及病理性骨折。对以下 5 种情况手术治疗获益较大：1，骨折合并大转子移位超过 1 cm；2，肱骨头 - 干二、三部分骨折及干骺端粉碎骨折；3，骨折内翻或外翻畸形超过 30 度；4，骨折脱位；5，骨折，关节面骨折块和结节相连移位等病例手术治疗可以获得收益。在一项比较手术和非手术治疗肱骨近端骨折的随机对照研究中，作者发现手术治疗后患者的生活质量和肩关节功能均有所提高；但是相对应的并发症发生率也高达 30%。在一项比较非手术治疗和锁定板治疗的队列研究中 Sander 教授等发现在非手术治疗组 ASES 评分和肩关节活动范围更好，此外，在手术治疗组，所需要的手术次数往往大于人均一次。Hauschild 教授对比手术和保守治疗的研究发现，手术治疗在伤后 3 月时疼痛控制更好，而在伤后 6 月和 12 月时，疼痛相似。手术治疗组内翻畸形更少。2. 单独的肱骨大结节骨折这类骨折通常容易漏诊，这类骨折要进行准确的诊断需包括四个位置的 X 片（前后，外旋，外侧胸廓出口位，外侧腋位片）。无移位或微小移位（<3 mm）的肱骨近端骨折可以通过保守治疗治愈。Plarzer 教授等报道 135 例肱骨大结节无移位或微小移位骨折保守治疗后 97% 的患者功能预后良好。其余 3% 患者出现肩关节不稳。有肩关节脱位的患者，若肱骨大结节骨折无移位，则保守治疗效果也较好。若肱骨大结节骨折移位普通人超过 5 mm，或者运动员超过 3 mm，则需要行手术治疗预防骨折不愈合，肩峰撞击和外旋丢失。文献报道，约 80% 的肱骨大结节移位患者经手术治疗后可以获得较好的功能预后。关节镜辅助下大结节骨折固定术的效果也较好。3. 肱骨小结节骨折在早期的骨折评估中可能会遗漏掉小结节的骨折。手术治疗急性损伤的小结节效果较好；在慢性损伤的病例中，需先进行肩关节功能锻炼以获得较好的功能储备，而后才能进行手术治疗。Ogawa 教授等报道 10 例肱骨小结节骨折（6 例急性，4 例慢性），其中 5 例（3 例急性，2 例慢性）行开放复位内固定术治疗，4 例功能预后较好；非手术治疗的 5 例患者，功能预后也较好。Robinson 教授等报道 17 例手术治疗的患者，术后 6 月骨折愈合，仅 1 例患者出现肩关节僵硬，经关节镜松解后功能改善。术后 1 年平均 Constant 评分为 95 分，在术后 2 年时肩关节功能仍不错。4. 外科颈和多部分骨折移位肱骨外科颈骨折，三部分，四部分骨折在不同人群中治疗方案不同，主要取决于骨质量。微小移位的股骨颈骨折可以通过保守治疗治愈。但是，骨折移位大于 1 cm，成角大于 45°的病例需通过手术固定治疗。在一项横断面研究中有学者发现开放复位钢板固定是治疗中年肱骨近端骨折较为普遍的选择。在老年人群中，所有治疗方案（经皮内固定，钢板，半髋关节）选择比例相似。基于骨折形态，骨质量，患者等相关因素可以选择多种手术方案，大体可分为两种，包括内固定和关节置换。选择内固定治疗时，需要充分评估骨折断端的骨密度和患者年龄。实现骨折的解剖复位，重建内侧皮质的完整性非常重要，因其会从很大程度上影响肩关节功能预后。肱骨矩粉碎的患者术后功能预后较差。肱骨近端骨折内固定术后的效果不取决于固定技术，初始移位程度或者成角程度。（1）锁定钢板非锁定钢板固定骨折端的作用主要是钢板和骨面间的摩擦力，而骨质量较差会导致高松动率和钢板失败率，这一特点限制了非锁定板在骨科临床中的应用。Lill 等人认为，低刚度的钢板较刚度高的钢板更适合骨质疏松骨折患者的固定。但是，开放骨折复位钢板内固定术在肱骨头劈裂骨折；压缩性骨折，累及头部超过 40% 的病例；某些骨折脱位的病例中的治疗效果可能并不让人满意。骨质疏松肱骨近端骨折，肱骨头呈蛋壳样改变，在软骨下骨置入螺钉可以最大限度的增加把持力。对三，四部分骨折，获得良好功能最重要的方式是初始头干角复位。Agudero 等人研究发现，肱骨头螺钉切出最为常见的原因是肱骨头的内翻（头干角小于 120 度）。Hirschmann 等人建议在肱骨近端骨折块至少有五枚以上螺钉才能达到骨折的牢靠固定。螺钉切出肱骨头进入关节腔内在老年人群中较为多见，螺钉切出可能和骨折类型相关，在肱骨解剖颈骨折，骨皮质边缘残留小于 15 mm 的病例中较为多见。（2）髓内钉（Nailing）髓内钉应用于肱骨近端骨折治疗的时间较晚。髓内钉设计的进步，如髓内钉近端拓宽，加入多向锁定螺钉等特征使得肱骨头的固定成为可能。髓内钉治疗的优点是最小的软组织剥离；但其缺点也非常明显，包括肩关节疼痛，肩袖相关问题，在固定四部分骨折时较为困难等。肱骨近端髓内钉在治疗 AO A 型和 B 型骨折中较为有效，C 型骨折因累及关节面，很难通过单纯的髓内钉固定达到关节面的复位。很多学者建议，以下病例不适合髓内钉治疗：对肱骨头骨折块较小、粉碎的四部分骨折、肱骨头劈裂、严重的骨质疏松、骨折后 7-10 天才就诊。Nanda 等人研究发现，肱骨近端髓内钉固定后其抗扭转的稳定性好于钢板固定。（3）髓内针（Intramedullary Pinning）髓内针治疗两部分骨折是一种相对微创的方法。通过肱骨髁间逆行置钉将远、近端骨折固定可以获得较好的效果。有学者研究发现，肱骨近端骨折使用髓内针和近端锁定板固定能取得类似的效果，但近端锁定板固定后骨折位置维持更好。（4）经骨缝合技术（TOST）Dimakopoulus 教授等报道经骨缝合技术治疗肱骨近端四部分骨折，三部分骨折和两部分骨折或者单纯的肱骨大结节骨折。但该技术不能应用于肱骨外科颈骨折，肱骨头劈裂，四部分移位，骨折时间超过 6 周的病例中。作者报道，采用 TOST 治疗方法，术后 12 月肩关节 Constant 评分 91 分。最常见的并发症是移位骨折，其次是缺血性坏死。（5）经皮克式针固定这一固定方法是创伤较小的方法（图 4）。缺点是透视时间较长，制动时间也较长。对骨质疏松严重，不能闭合复位，内侧肱骨矩或者干骺端粉碎，术后无法制动的患者，该方法不适用。文献报道经皮克式针固定约 70% 的患者可以获得较好临床功能。两部分骨折比三部分骨折效果更好。最常见的错误是克式针穿入太内侧而不能很好的把持肱骨头骨折块。加用磷酸钙骨水泥可以增加装置稳定性（表 6）。图 4：经皮克式针置钉的安全区域。固定大结节骨折块的克式针需斜向下置入肱骨头内侧边缘下方 2 cm 处以保护肱动脉旋后支，在置入克式针时，肢体外旋可以保护腋神经。斜向上的克式针置入进针点为肱骨外侧，2 倍肱骨头最高点至肱骨头下方关节面连线距离，从外侧置入，可以避免损伤腋神经。肱骨前侧无绝对的安全区域。表 6：肱骨近端骨折固定陷阱关节置换术半肩关节置换术对老年或者骨折发现较晚的患者是一个治疗的选择（表 7），对年轻肱骨头缺血或者无法进行骨折重建的病例，也可以作为一个备选方案。Neer 首先提出对肱骨近端骨折患者将关节置换作为一个选择，自此之后，关节置换成为了无法重建的肱骨头骨折治疗的一个标杆。肱骨头置换的短期效果较好，但长期效果存在争议。表 7：半肩置换和反肩置换的指征腋神经麻痹或者年轻患者，骨量储备较好过去三十年，肱骨头置换术技术得到了极大的发展，从第一代的 monoblock 假体到第三代假体，可以调整偏心距和倾斜，并为肱骨结节固定提供附着点。但是需要强调的是，肱骨近端肩关节置换术的效果要差于内固定的患者，肩关节置换术的效果好坏和肱骨头的高度和偏距关系非常大。此外，选用骨水泥型肱骨假体可以保证初始稳定性，大小结节需固定以确保愈合。除肱骨头假体高度和结节位置外，患者年龄，骨折愈合，术后康复等因素均会影响骨折的功能预后。肱骨近端骨折固定的总体效果要好于关节置换，所以应该成为骨折治疗的首选方案。对有骨质疏松的患者，肱骨大结节移位和骨折不愈合等会限制肩关节置换术后的功能。反式肩关节置换在有严重骨质疏松或者肩袖周围肌肉附着点严重撕裂的患者中能取得较好的效果（表 7）。反式肩关节置换术允许患者早期进行肩关节功能锻炼，无需过多的保护。在一项研究中发现，反式肩关节置换术和半肩置换术在术后短期内并无明显的效果差别，但在术后 5 年时，反式肩关节效果的 Oxford 评分要好于半肩置换。反式肩关节置换时会发生的肩关节活动范围受限可以通过偏距外移，将反肩的肩胛盂部半球假体放置偏下，增加假体倾斜和颈干角超过 150 度等方法来避免。背阔肌肌腱止点转移可以增加患肢的外旋范围。反肩置换术后的平均 Constant 评分在 55-65 之间，但疼痛缓解率很好，是老年患者肱骨近端骨折后关节疼痛的一个较好的选择方案。反肩置换也可用于内固定治疗失败（如骨折不愈合，大结节骨折块吸收，骨折畸形愈合，肩袖严重损伤，盂肱关节炎，肩关节不稳定，骨量储备较差等），或者初次半肩置换失败的病例中，对初次半肩置换失败，低 Constant 评分，活动度降低的病例，反肩置换似乎取得的效果更好。反肩置换的并发症包括感染，松动，肱骨干骨折，腋神经损伤，脱位，异位骨化，肱骨侧假体松动。特殊情况1. 骨折脱位肱骨头骨折脱位常导致关节盂的损伤和肱骨头缺血性坏死。股骨头的压缩性骨折（Hill-Sachs 和反 Hill-Sach 损伤），肱骨外科颈骨折或者大结节撕脱性骨折也可以发生在近端骨折移位中。若骨折移位累及解剖颈，则患者较容易出现肱骨头的缺血性坏死。既往观点，半肩置换术是治疗首选方案；但是现在的观点是，应该首先尝试内固定。Robinson 教授将骨折后脱位分为三个类型，前脱位分为两个类型，发现骨折后脱位的病例采取切开复位内固定可以获得较好的疗效，仅有少部分患者会出现肱骨头坏死和盂肱关节炎。前脱位的病例，I 型建议采用切开复位内固定；II 型，年龄大于 60 岁者，采用半肩置换。而年龄小于 60 岁的 II 型骨折治疗方案需个体化制定。2. 肱骨头劈裂骨折肱骨头劈裂骨折往往导致高风险的肱骨头坏死和关节融合，此种病例应首选关节置换。3. 外翻嵌插骨折外翻嵌插骨折在肱骨近端骨折中是一种较为特殊的类型。此种骨折预后相对较好。按其是否累及关节面，可以分为关节内和关节外两种。骨折治疗方案主要取决于骨折类型。总结肱骨近端骨折治疗是临床中较为常见的疾病。新的手术技术和更好的设备可以为患者的治疗提供更佳的方案。部分这类骨折的患者保守治疗也可以获得较好的疗效。手术治疗的目的是缩短患者的制动时间，但手术治疗也会增加并发症的发生率。每种治疗骨折的方法都有其自身的优点和缺点。仔细的规划患者手术适应证，对损伤机制充分的认识和合理的术后康复锻炼等措施会改善这一骨折的预后。

1,老公是今天一早出差到家的，急匆匆吃了几口饭就赶往医院查房去了，4天不在家，老婆孩子没啥牵挂的，病人不行，需要安抚。中午12点打电话给他，问：回来吃饭吗？答：忙着呢，先吃吧。从家到医院，从后院到前院，不过5分钟的路程。中午快1点回来了，不到两点又被叫走了，病人有状况，然后，到现在，晚上9点多了，一直在病房。我的心里升腾出一股委屈，别人的医生老公也是这样的吗？所有的医生老公都是这样的吗？选择医生做老公，最初是看中了这份职业带给人的安全感和踏实感，至少，哪怕兵荒马乱也不会失业吧，况且，救死扶伤，挺崇高的。没想到，别说安全感了，让人骂是家常便饭，时不时地还会被“抚触”一下，这下倒好，眼前的医生又被人抹了脖子。全社会看不起病那点事，全让大夫们给扛起来了，一群凡夫俗子，硬是成了老百姓头上的一座大山。真担心啊，忧国忧民的事情管不了，至少自己家里的是养家糊口的唯一，所以，手机一打不通就担惊受怕，千嘱咐万叮咛“老公，实在不行就跑啊！”挣钱多吗?真不多，拼了老命也是工薪阶层的收入。医学校园里赤穷赤穷地奋斗个十来年，毕业了，其他行业的同学孩子都会打酱油了，这里却要一切从头开始。顺着师爷爷师傅的路熬啊熬啊，在职称晋升的大锅里煮啊煮啊，日子是在一个夜班一个夜班中数着过的，头发是在一台手术一台手术中熬白的，身体是在饥一顿饱一顿中拖垮的。一个专业能出几个大家？辛辛苦苦战斗到了制高点，收入真高吗？与背后强大的成功成本相比，实在不高。医生说白了是蓝领，是体力活，挣得是血淋淋的血汗钱，是一个又一个夜班，一台又一台手术拼出来的，与资本运作无关，因为，他们唯一的资本是体力的严重透支。嫁给医生7年了，这7年里我经历了什么？首先，是被要求或主动的牺牲。工作，能让步就让步吧，两个人不能都累死累活；家务活还是包了吧，至少我每天晚上都能睡觉；少争执一点吧，谁让我面对的是一张疲惫不堪的脸；其次，我逐渐习惯了老公的沉默，原本多么阳光的一个孩子啊！现在回到家后，不是大眼瞪小眼的看NBA，就是发出与躺在床上同步的呼噜声。话越来越少了，不是不想说，是懒得说，跟病人病人家属解释的太多了，实在不愿张嘴了。然后，我被逐步锻炼出了雷厉风行，守时准时，眼观六路耳听八方的军人作风。说几点走就要几点走，这么忙，哪有时间等啊！一个电话，不管在哪里，说回病房就要回病房，不要叨叨，抓紧时间收拾。当然，我也习惯了担惊受怕，习惯了他的春节值班，习惯了一个人带孩子玩，习惯了生活步调的不一致，习惯了那震耳欲聋的呼噜声，习惯了尽量少传递坏情绪，想必，我的公婆也习惯了一年见两次儿子.......不过，我跟老公在一个问题上早已达成了惊人的一致：我们的女儿，不要学医!其实，我的老公是一个对生活极少抱怨，对工作充满热情和责任感，而且很有职业天赋的人，我知道，他一直在享受工作带给自己的成就感和幸福感。然而，这么好的心态，那天还是惨兮兮地告诉我：老婆，再干10年吧，我也去干点别的。我知道，老公只是在发牢骚和寻求安慰，但我的心里还是“咯噔”一下，哎，看把这可怜的孩子累的！我还抱怨什么呢，乖乖地看好后方，乖乖地支持工作，乖乖地做好医生的妻子。 我也是一名外科医生的妻子，如果说为什么每每看到媒体和论坛攻击医生的言论时总是感觉悲愤又心痛，那是因为身为外科医生的家人比谁都了解医生的真实生活和付出。我身边的这位医生几乎没有任何娱乐，生活的全部内容就是门诊、手术、回家学习、吃饭、睡觉，不是不想娱乐，确实是没有任何时间，一个从早上八点到晚上9点一直站在手术台上的人，恐怕最大的娱乐就是睡上一觉，但是这个愿望往往也难以实现。如果每一天碰巧手术结束的早，回家的唯一任务就是坐在电脑前学习，看病例，输入病好资料，给以往病号打电话随访等等，我家的电脑里几乎全都是文献资料、病历资料、手术图片。作为一名医生，尤其是外科医生，几乎胃肠都存在问题，因为经常一天水米不进，三天不喝一口水都是很正常的，对此我最深的体会是去年由于连续也不知多少天没有时间喝水，老公突然尿血了，根本就不是潜血，做尿检的时候盛在杯子里的都是鲜红的血，我现在仍能感受到当时我吓得天运地转的感觉，急性尿道炎，，打针吃药，喝水，休息一晚上，第二天口袋里装着消炎药了，老公又准时上班了，一站又是一天。如果说哪一个职业全年365天无休，那就是医生，没有周六周日、没有节假日、所有的时间都要去医院，记得一次孩子要求爸爸周日一起去科技馆，因为别的小朋友都是爸爸带着去参观科技馆的，老公答应了，第二天早上7点就去了医院，说今天一定早回来，儿子兴奋的等着爸爸的归来，结果当然是失望，下午3点老公匆匆进了家门。当然也不是这么绝对，毕竟每年除夕我们一家会回老公的老家，住上3天接着往回返，这3天是一年当中最放松的时间，也是能够让我为自己的老公骄傲的时间，知名的不知名的病号纷纷给老公发祝福的短信，其间朴实的言语真正能够让我感受到我身边的这个人所做的一切是多么的值得。作为一名医生的妻子，能做的除了默默的支持和理解，还要有强大的心理素质，诸如要习惯深夜老公手机铃声大作，然后，身边人匆匆离去的场景，记得一位神经外科教授的妻子常年神经衰弱，就是因为半夜老公的手机不时的响起。说起这些，往往有人说医生收入如何如何，我老公对于花钱最经典的一句话就是：“为什么当大夫的都不舍得花钱，因为挣钱不容易啊！”，教授门诊号7元钱，可给教授提成3元，周末可给教授提成5-6元，一个夜班5元，基本工资绝对不会高于政府公务员，奖金是根据科室的收入，时多时少，当然，做大夫说什么也不会穷到一分钱掰成两半花的地步，毕竟几乎所有的医生都是经过了数十年的寒窗苦读，一路念到了博士毕业，光这份教育投入多少也值回温饱不愁了吧。好了，说了这么多，除了看到了博主的博文有感而发，同时也恰好在网络上看到了对医生进行攻击的言论，不吐不快！尽管做一名医生的妻子很累很累，但是内心却是满足的，我最喜欢看老公的笑，非常的单纯，和年少时没有任何差别。最想对老公说：无论工作多么忙，病号多么需要，你一定要保重自己的身体，记得多喝水，尽量不要因为担心病号而整夜的失眠，除了病好需要你，家人一样需要你。我们有一个儿子，我经常和别人说想让他长大了也当一名医生，我周围的人都说我疯了，但是，我感觉世界上没有比医生更应该让人尊敬的职业了，只要严格要求自己，很容易保持内心的纯净和满足。儿子，快快成长，最一名好医生，坚持自己的路。

骨筋膜室综合征，是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜间隔区综合征。3个过程1.组织压力持续升高（在一个密闭的空间里）；2.压力增高导致血供下降；3.血供下降导致细胞死亡。一 压力增高由两个方面因素考虑外部：石膏、绷带过紧、等局部外力的压迫。内部：出血、骨折、水肿、毛细血管渗透压的改变等。骨折是最常见的原因之一，发生率为9.1%。那么压力多少才是过高呢？正常压力：0-4mmHg；活动时最高可达8-10mmHg，当大于30或45mmHg时，则可以判断为压力过高，不同文献报道不一。压力增高会导致什么变化？肌肉3-4h内，可逆性改变，6h内，可变性损伤。8h以上，不可逆性损伤。神经2h失去神经传导。4h神经失用。8h不可逆性损伤。所以要早期确诊早期减压，宁可错杀不可放过。如何确诊呢？那就是著名的5p征了就不赘述。需要注意“进行性的肌肉牵拉痛”是临床最敏感的缺血表现。国外也有很多测量压力的装备，目前国内还没有以最常发生的小腿为例，可分别通过对小腿的四个筋膜进行压力检测来判断。一旦大于30mmHg，立即手术切开。二 如何切开呢？今天介绍一种单切口减压的方式。前间室、外侧间室、后浅间室、后深间室保护绕过腓骨头的腓总神经是非常重要的切口位于腓骨干前方约2cm，切口应足够长，以暴露充分整个间室切开前、外侧两个间室在前间室的筋膜上作切口，打开前间室，注意保护皮神经牵开前方皮肤，暴露并切开前间室的筋膜。注意腓浅神经！牵开后方皮肤，暴露并切开后间室的筋膜现在我们就完成了单切口的4筋膜间室减压该术式由masten 在1980年报道，如果减压时间过晚会怎样？12小时后减压有46%的感染率以及21%的截肢率！减压后的伤口应该如何处理？判断肌肉活性，用vsd进行负压吸引。然后用尿管或绷带+皮钉、缝线，将伤口缩小以便二期进行缝合处理。后期可以用拉网植皮，或者拉花缝合伤口

【摘要】 目的 探讨微创跗骨窦小切口结合多种复位手法联合接骨板及经皮螺钉内固定治疗Ｓａｎｄｅｒｓ Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的疗效。方法 收集２０１４ 年１ 月至２０１６ 年１ 月南昌大学第一附属医院骨科收治的２１ 例闭合性跟骨骨折患者的临床资料，男性１５ 例，女性６ 例；年龄２５～６３ 岁，平均３９.３ 岁。Ｓａｎｄｅｒｓ 分型：Ⅱ型１６ 例，Ⅲ型５ 例。采用微创跗骨窦小切口结合多种复位手法复位关节面，以接骨板及经皮螺钉内固定进行治疗。采用方差分析对术前、术后３ ｄ、术后３ 个月的跟骨宽度、Ｂｈｌｅｒ 角、Ｇｉｓｓａｎｅ 角进行统计学分析，应用美国足踝外科协会的踝后足评分标准评定疗效。结果 ２１ 例患者术后获６～２４ 个月随访，平均１３. ４ 个月。切口均一期愈合，无切口皮缘坏死和感染、腓骨长短肌腱鞘炎，未出现骨折移位或内固定失败等情况。骨折愈合时间９～１１ 周，平均１０v５ 周，未发生畸形愈合。与术前相比，术后３ ｄ 和末次随访时跟骨宽度（Ｆ ＝ ２５. ６２、３８.９０）明显降低，Ｂｈｌｅｒ 角（Ｆ ＝ ４４０.２４、２７２.４２）和Ｇｉｓｓａｎｅ 角（Ｆ ＝９１.８６、４３. ７４）明显增大，差异均有统计学意义（Ｐ 值均＜０.０５）；与术后３ ｄ相比，末次随访时跟骨宽度、Ｂｈｌｅｒ 角和Ｇｉｓｓａｎｅ 角的变化结果差异无统计学意义（Ｆ ＝ ０.２６、１.３５、２.６０；Ｐ 值均＞ ０.０５）。美国骨科足踝外科学会踝后足评分：优１０ 例，良７ 例，可４ 例。结论微创跗骨窦小切口手法复位内固定治疗Ｓａｎｄｅｒｓ Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折具有创伤小、操作简单、复位固定可靠、无切口并发症等优点，尤其适宜老年患者及局部软组织损伤严重者。【关键词】 跟骨骨折； 内固定术； 跗骨窦切口； 微创； Ｓａｎｄｅｒｓ 分型Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔａｒｓａｌ ｓｉｎｕｓ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｖｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ Ｓａｎｄｅｒｓ ｔｙｐｅⅡ ａｎｄ Ⅲ Ｃｈｅｎ Ｍｉｎｇ，Ｄｅｎｇ Ｋｕｉ，Ｚｅｎｇ Ｗａｎｈｕｉ，Ｚｅｎｇ Ｊｉｎｇｊｕｎ， Ｚｈｏｎｇ Ｑｉｎｇｓｈａｎ， Ｈａｎ Ｚｈｉｍｉｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ， ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＮａｎｃｈａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｃｈａｎｇ ３３０００６，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ： Ｃｈｅｎ Ｍｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ： ｃｈａｉｒｍａｎ８８＠ ａｌｉｙｕｎ ｃｏｍ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｐｌａｔｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｏｒ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｓｃｒｅｗｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ Ｓａｎｄｅｒｓ ｔｙｐｅ Ⅱ ａｎｄ Ⅲ ｖｉａ ａ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｉｎｕｓ ｔａｒｓｉｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｖａｒｉｅｔｙ ｏｆ ｍａｎｉｐｕｌａｔｉｖｅ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｍｅｔｈｏｄｓ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｗｅｎｔｙｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｃｌｏｓｅｄ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｏｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ， ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＮａｎｃｈａｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１４ ｔｏ Ｊａｎｕａｒｙ ２０１６ ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ １５ ｍｅｎ ａｎｄ ６ ｗｏｍｅｎ，ｗｉｔｈ ａｎａｖｅｒａｇｅ ａｇｅ ｏｆ ３９ ３ ｙｅａｒｓ（ｆｒｏｍ ２５ ｔｏ ６３ ｙｅａｒｓ）．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ Ｓａｎｄｅｒｓ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ， １６ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｔｙｐｅⅡ ａｎｄ ５ ｗｅｒｅ ｔｙｐｅ Ⅲ．Ａｌｌ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｌａｔｅ ａｎｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｓｃｒｅｗｓ ｖｉａ ｔｈｅｍｉｎｉｏｐｅｎ ｓｉｎｕｓ ｔａｒｓｉ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ａｒｔｉｃｕｌａｒ ｓｕｒｆａｃｅ ｏｆ ｔｈｅ ｓｕｂｔａｌａｒ ｊｏｉｎｔ ａｎｄｃａｌｃａｎｅａｌ ｌｅｎｇｔｈ， ｗｉｄｔｈ ａｎｄ ｈｅｉｇｈｔ．Ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｏｎ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｗｉｄｔｈ ａｎｄ Ｂｈｌｅｒ ａｎｇｌｅ，Ｇｉｓｓａｎｅ ａｎｇｌｅ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ （３ ｄａｙｓ ａｎｄ ３ ｍｏｎｔｈｓ） Ａｌｌ ｄａｔａ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｂｙＡＮＯＶＡ， ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ Ａｎｋｌｅ ａｎｄ Ｈｉｎｄｆｏｏｔ Ｓｃｏｒｅ ｏｆ ＡｍｅｒｉｃａｎＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃ Ｆｏｏｔ ａｎｄ Ａｎｋｌｅ Ｓｏｃｉｅｔｙ （ＡＯＦＡＳ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｗｅｎｔｙ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ａ ｍｅａｎｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ １３.４ ｍｏｎｔｈｓ（６ ｔｏ ２４ ｍｏｎｔｈｓ）．Ａｌｌ ｃａｓｅｓ ｇａｉｎｅｄ ｐｒｉｍａｒｙ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｈｅａｌｉｎｇ， ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｓｕｃｈ ａｓ ｓｋｉｎ ｎｅｃｒｏｓｉｓ， ｗｏｕｎｄ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ， ｔｅｎｏｓｙｎｏｖｉｔｉｓ ｏｆ ｐｅｒｏｎｅｕｓ ｌｏｎｇｕｓ ａｎｄ ｂｒｅｖｉｓ ｍｕｓｃｌｅｓ， ｏｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｄｉｓｐｌａｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｈａｒｄｗａｒｅ ｆａｉｌｕｒｅ．Ｂｏｎｅ ｕｎｉｏｎ ｗａｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ａｔ ａｎ ａｖｅｒａｇｅ ｏｆ １０.５ ｗｅｅｋｓ（９ ｔｏ １１ ｗｅｅｋｓ）．Ｎｏｏｂｖｉｏｕｓ ｍａｌｕｎｉｏｎ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｂｙ ｔｈｅ ｌａｓｔ ｆｏｌｌｏｗｕｐ.Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ， ｃａｌｃａｎｅａｌ ｗｉｄｔｈ（Ｆ ＝ ２５.６２，３８.９０） ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ３ ｄａｙｓ ａｎｄ ３ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ， Ｂｈｌｅｒ ａｎｇｌｅ（Ｆ ＝ ４４０.２４，２７２.４２）ａｎｄ Ｇｉｓｓａｎｅ ａｎｇｌｅ（Ｆ ＝ ９１.８６，４３.７４） ｗｅｒｅ ｎｏｒｍａｌ， ｔｈｅ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｗｅｒｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ （ａｌｌ Ｐ ＜·２２０· 中华外科杂志２０１７ 年３ 月第５５ 卷第３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｓｕｒｇ， Ｍａｒｃｈ ２０１７，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．３０.０５）. Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｔｏ ３ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ， ｃａｌｃａｎｅａｌ ｗｉｄｔｈ， Ｂｈｌｅｒ ａｎｇｌｅ ａｎｄ Ｇｉｓｓａｎｅ ａｎｇｌｅ ｋｅｐｔ ｎｏｒｍａｌ３ ｍｏｎｔｈｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ， ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ （Ｆ ＝ ０.２６，１.３５，２.６０，ａｌｌ Ｐ＞０.０５）.Ｂｙ ｔｈｅＡＯＦＡＳ ｓｃｏｒｉｎｇ， １０ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｒａｔｅｄ ａｓ ｅｘｃｅｌｌｅｎｔ， ７ ｗｅｒｅ ｇｏｏｄ ａｎｄ ４ ｗｅｒｅ ｆａｉｒ． ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＦｉｘａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｌａｔｅ ａｎｄ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｓｃｒｅｗｓ ｖｉａ ｔｈｅ ｍｉｎｉｏｐｅｎ ｓｉｎｕｓ ｔａｒｓｉ ａｐｐｒｏａｃｈ ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒ Ｓａｎｄｅｒｓ ｔｙｐｅｓ Ⅱ ａｎｄ Ⅲ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ，ｗｈｉｃｈ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ａｄｖａｎｔａｇｅｓ ｏｆ ｓｍａｌｌ ｗｏｕｎｄ， ｓｉｍｐｌｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｒｅｌｉａｂｌｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ， ｎｏ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｓｕｉｔａｂｌｅ ｆｏｒ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｎｄ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅｉｎｊｕｒｙ ｏｆ ｌｏｃａｌ ｓｏｆｔ ｔｉｓｓｕｅ.【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ； Ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ； Ｔａｒｓａｌ ｓｉｎｕｓ ｉｎｃｉｓｉｏｎ； Ｍｉｎｉｍａｌ ｉｎｖａｓｉｖｅ； Ｓａｎｄｅｒｓ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ跟骨骨折占足部骨折的６０％，常合并较严重的软组织损伤，处理不当易导致感染、皮肤和软组织坏死等并发症，致残率高［１］ 。对Ｓａｎｄｅｒｓ Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折行微创切开复位内固定术，已成为创伤骨科医师的共识［２４］ 。本文采用微创跗骨窦切口结合多种复位手法可达到准确复位和有效固定，疗效满意。资料与方法一、一般资料回顾性分析我院骨科２０１４ 年１ 月至２０１６ 年１ 月收治的２１ 例患者资料，其中男性１５ 例，女性６ 例，年龄２５ ～ ６３ 岁，平均年龄３９.３ 岁，均为单侧伤，致伤原因均为高处坠落。合并多发肋骨骨折伴血气胸、同侧股骨髁间粉碎性骨折各１ 例，腰椎压缩性骨折３ 例。按Ｓａｎｄｅｒｓ 分型方法，Ⅱ型１６ 例，Ⅲ型５ 例，均为闭合性骨折。受伤至手术时间４ ～８ ｄ，所有患者术前均行跟骨正侧位、轴位Ｘ 线及ＣＴ扫描。二、手术方法以外踝尖下１ ｃｍ 腓骨长短肌腱为中心，于跗骨窦平面做长约３.５ ｃｍ 的横弧形切口，切开皮肤及皮下组织，清理跗骨窦内脂肪组织和血肿，找到腓骨肌腱向前牵开，仔细游离腓肠神经及伴行血管并向后牵开，将２ 枚直径２ ｍｍ 的克氏针钻入距骨及外踝尖部代替皮瓣拉钩，建立工作通道，窄骨膜剥离子从“通道”内向外掀开跟骨外侧骨壁，找到旋转下沉的跟骨后关节面，向上撬起后关节面，使跟骨外侧半关节面骨块与内侧半关节面对合严密、平整，并与距骨下关节面平行吻合；手法挤压恢复跟骨正常宽度，纠正跟骨前突的各种移位，复位跟骨外侧壁骨片，插入解剖钢板适当压紧外侧壁，Ｃ 形臂透视钢板放置位置良好，皮外相同位置放置形状一致的钢板作为参照，钻孔拧入全螺纹松质骨螺钉，依次固定跟骨前突及跟骨外侧半关节面，跟骨结节。术中可酌情使用１ 枚空心螺钉将外侧半后关节面骨块直接横向固定到对侧骨折块或载距突。如合并跟骨结节部舌形撕脱骨折，可使用点状复位钳经皮钳夹进行复位、然后以空心螺钉固定，术中酌情植骨（图１、２）。三、随访方法分别于术后６ 周和术后３ 个月进行门诊随访，通过Ｘ 线或ＣＴ 等检查，随访截至２０１６ 年７ 月。四、统计学方法采用ＳＰＳＳ １２.０ 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用.ｘ±ｓ 表示，采用方差分析对术前、术后３ ｄ、术后３ 个月的跟骨宽度、Ｂｈｌｅｒ 角、Ｇｉｓｓａｎｅ 角和美国骨科足踝外科学会评分进行统计学分析。以Ｐ＜０ ０５ 为差异有统计学意义。结果手术时间３０～６０ ｍｉｎ，平均４５ ｍｉｎ。切口均甲级愈合。术后Ｘ 线片及ＣＴ 检查示跟骨外形基本恢复正常，距下关节面恢复良好。骨折愈合时间９ ～１１ 周，平均１０.５ 周，骨折均完全愈合，无一例发生切口皮缘坏死和感染、腓骨长短肌肌腱腱鞘炎，未出现骨折移位、内固定失败或畸形愈合等情况。与术前相比，术后３ ｄ 和末次随访时跟骨宽度（Ｆ ＝２５.６２、３８.９０） 明显降低， Ｂｈｌｅｒ 角（ Ｆ ＝ ４４０.２４、２７２. ４２）和Ｇｉｓｓａｎｅ 角（Ｆ ＝ ９１.８６、４３.７４）明显增大，差异有统计学意义（Ｐ 值均＜０.０５）；与术后３ ｄ 相比，末次随访时跟骨宽度、Ｂｈｌｅｒ 角和Ｇｉｓｓａｎｅ 角的变化结果差异无统计学意义（Ｆ ＝ ０.２６、１.３５、２. ６０，Ｐ 值均＞ ０.０５），说明术后跟骨宽度、Ｂｈｌｅｒ 角和Ｇｉｓｓａｎｅ 角度未丢失（表１）。采用美国骨科足踝外科学会的踝后足评分标准［５］ ，术后末次随访时，优１０ 例，良７ 例，可４ 例。所有患者术后均获得６ ～２４ 个月随访，平均１３.４ 个月。表１ ２１ 例接受微创小切口手法复位内固定跟骨骨折患者手术前后各项指标测量结果（.ｘ±ｓ）时间跟骨宽度（ｍｍ） Ｂｈｌｅｒ 角（°） Ｇｉｓｓａｎｅ 角（°）术前３３.２±３.７ ５.８±４.２ ９２.３±６.５术后３ ｄ ２７. １±４.１ ２７. ３±２.１ １０８.６±４.３术后３ 个月２７.６±１.８ ２６.２±３.８ １０５.８±６.７中华外科杂志２０１７ 年３ 月第５５ 卷第３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｓｕｒｇ， Ｍａｒｃｈ ２０１７，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．３ ·２２１·图１、２ 跟骨骨折患者（男性，４９ 岁，高处坠落伤致左侧跟骨骨折，Ｓａｎｄｅｒｓ Ⅲ型，累及关节面）微创跗骨窦小切口手法复位内固定手术前、后影像学和切口外观图像：１Ａ 和１Ｂ 分别示术前踝关节正、侧位Ｘ 线片；１Ｃ 和１Ｄ 分别示术前ＣＴ跟骨侧位和轴位图像；２Ａ 和２Ｂ 分别示术后３ ｄ 踝关节侧位和跟骨轴位Ｘ 线片；２Ｃ 示术后切口外观图像；２Ｄ 和２Ｅ分别示术后３ 个月踝关节侧位和跟骨轴位Ｘ 线片讨论跟骨骨折常伴有软组织挫伤，充血肿胀，需待肿胀消退后择期手术。常规“Ｌ”形切口术后存在较高的切口皮缘坏死和感染风险，而且跟骨骨折后增宽畸形不易充分纠正，外侧壁向外凸出，导致腓骨长短肌肌腱腱鞘炎，产生顽固性疼痛［６］ 。我们采用微创跗骨窦小切口治疗跟骨骨折，切口内游离腓骨肌腱，避开腓肠神经与小隐静脉，避免损伤肌腱及神经血管。虽然属于微创置入钢板，但视野充分，可有效预防肌腱及神经卡压，避免腓骨肌腱的激惹和腓肠神经损伤，有效减少软组织并发症［７８］ 。跟骨增宽畸形得以矫正，加上外侧壁解剖复位，很好地避免了术后腓骨长短肌腱鞘炎及疼痛；同时，无需因等待局部软组织肿胀消退而延迟手术，缩短了住院病程。本组病例均在伤后４～８ ｄ 行手术治疗，无切口并发症发生。Ｃｒｏｓｂｙ 和Ｆｉｔｚｇｉｂｂｏｎｓ［９］ 认为波及关节面的跟骨骨折的结局与Ｂｈｌｅｒ 角、Ｇｉｓｓａｎｅ 角减少无关，而与跟骨后关节面损伤的严重程度有关。距下关节后关节面无论在总面积还是在总接触面积上均占距下关节面的２／３ 左右，是维持足弓弹性和高度的主要结构，在承重方面起着关键性作用。临床上距下关节后关节面更易发生骨折和创伤性关节炎，因此，跟骨骨折治疗的重点在于最大限度地恢复后距下关节的负重功能。后关节面复位后，大多数情况下Ｇｉｓｓａｎｅ角和Ｂｈｌｅｒ 角也已恢复。本组术中借助跟骨轴向牵引，解除骨块间的相互嵌压与交锁，通过伸入小切口的窄骨膜剥离子直视下或Ｃ 形臂透视下完成后关节面的复位与固定。为降低后期关节塌陷的风险，可酌情直接对载距突结节自外向内拧入１ 枚拉力螺钉，将复位后的外侧半后关节面骨块固定于内侧半后关节面骨块上，使后关节面骨块得到可靠固·２２２· 中华外科杂志２０１７ 年３ 月第５５ 卷第３ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｓｕｒｇ， Ｍａｒｃｈ ２０１７，Ｖｏｌ．５５，Ｎｏ．３定。如骨折为Ｓａｎｄｅｒｓ Ⅲ型，累及的骨折块都需要抬起和固定。如果复位结果不满意，改行常规切开复位内固定。术中Ｃ 形臂透视导引复位固定，通过测量跟骨宽度、Ｂｈｌｅｒ 角、Ｇｉｓｓａｎｅ 角和跟骨结节的内外翻等评价复位效果。我们研究结果显示，采用跗骨窦小切口钢板全螺纹松质骨螺钉治疗跟骨骨折，不仅可充分恢复跟骨宽度，减少跟骨外侧壁膨隆对腓骨长短肌肌腱的激惹及卡压，且可有效避免皮缘坏死。这一结果与Ｒａｗｉｃｋｉ 等［１０］ 的研究结果并不一致，但国内张英泽［１１］ 已报道了很多成功案例。Ｓａｎｄｅｒｓ［１２］ 认为，跟骨为网状多孔结构，血液循环丰富，空隙处无需植骨，因此，不必担心复位后遗留小的骨缺损影响愈合。范爱民等［１３］ 认为微创技术有优势也有不足，适当结合植骨填充，可提高跟骨关节内骨折的治疗疗效。本组病例中有部分病例结合植骨填充，避免骨缺损空腔太大影响骨折愈合。综上所述，跟骨跗骨窦小切口入路微创技术，结合多种复位手法，既避免了经皮撬拨复位的盲目性和不准确性，又有效减少了常规切开复位固定术导致切口并发症的发生率［１４］ ，具有创伤小、操作简单、复位固定可靠、无切口并发症等优点，对ＳａｎｄｅｒｓⅡ型及部分Ⅲ型患者，特别是老年及局部软组织损伤严重者尤其适宜。参考文献［１］ Ｐａｌｍｅｒｓｈｅｉｍ Ｋ， Ｈｉｎｅｓ Ｂ， Ｏｌｓｅｎ ＢＬ． Ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ： ｕｐｄａｔｅｏｎ ｃｕｒｒｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ［Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｐｏｄｉａｔｒ Ｍｅｄ Ｓｕｒｇ， ２０１２，２９（２）：２０５２２０， ｖｉｉ． ＤＯＩ： １０．１０１６／ ｊ．ｃｐｍ．２０１２．０１．００７．［２］ 田征， 王翀， 屈建华， 等． 外侧小切口有限内固定治疗部分塌陷移位性跟骨骨折［Ｊ］．中国矫形外科杂志，２００８，１６（１２）：９４９９５１ ．［３］ 闫国富， 李志军． 经跗骨窦入路微创治疗跟骨关节内骨折［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１０，１６（５）：３８８３８９． ＤＯＩ： １０．３９６９／ ｊ．ｉｓｓｎ．１００８５５７２．２０１０．０５．０２５．［４］ Ｍｏｓｔａｆａ ＭＦ， ＥｌＡｄｌ Ｇ， Ｈａｓｓａｎｉｎ ＥＹ， ｅｔ ａｌ． Ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｕｓｉｎｇ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｓｍａｌｌｌａｔｅｒａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ［ Ｊ］． Ｓｔｒａｔｅｇｉｅｓ Ｔｒａｕｍａ Ｌｉｍｂ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ， ２０１０，５（２）：８７９５． ＤＯＩ： １０．１００７／ ｓ１１７５１０１０００８２ｚ．［５］ Ｋｉｔａｏｋａ ＨＢ， Ａｌｅｘａｎｄｅｒ ＩＪ， Ａｄｅｌａａｒ ＲＳ， ｅｔ ａｌ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｒａｔｉｎｇｓｙｓｔｅｍｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ａｎｋｌｅｈｉｎｄｆｏｏｔ， ｍｉｄｆｏｏｔ， ｈａｌｌｕｘ， ａｎｄ ｌｅｓｓｅｒ ｔｏｅｓ［Ｊ］． Ｆｏｏｔ Ａｎｋｌｅ Ｉｎｔ， １９９４，１５（７）：３４９３５３．［６］ Ｂｅｎｉｒｓｃｈｋｅ ＳＫ， Ｋｒａｍｅｒ ＰＡ． Ｗｏｕｎｄ ｈｅａｌｉｎｇ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎｃｌｏｓｅｄ ａｎｄ ｏｐｅｎ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］． Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ， ２００４，１８（１）：１６．［７］ 孔建中， 郑立程， 水小龙， 等． 经跗骨窦间隙入路微创内固定治疗跟骨关节内骨折的解剖研究与临床应用［Ｊ］．中华创伤杂志，２００９，２５（９）：８２２８２５． ＤＯＩ： １０．３７６０／ ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１８０５０．２００９．０９．２６１．［８］ 王海红， 宋晓骞， 王立庄， 等． 改良微创小切口钢板内固定治疗跟骨骨折［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１３，１９（２）：１８０１８３． ＤＯＩ：１０．３９６９／ ｊ．ｉｓｓｎ．１００８５５７２．２０１３．０２．０２９．［９］ Ｃｒｏｓｂｙ ＬＡ， Ｆｉｔｚｇｉｂｂｏｎｓ Ｔ． Ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ ｃａｌｃａｎｅａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｃｌｏｓｅｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ［ Ｊ］． Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ， １９９３，（２９０）：４７５４．［１０］ Ｒａｗｉｃｋｉ Ｎ， Ｗｙａｔｔ Ｒ， Ｋｕｓｎｅｚｏｖ Ｎ， ｅｔ ａｌ． Ｈｉｇｈ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ‘ ｓｉｎｕｓ ｔａｒｓｉ’ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｌｃａｎｅｕｓ： ａ ５ ｙｅａｒ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ａｎａｃａｄｅｍｉｃ ｌｅｖｅｌ ｏｎｅ ｔｒａｕｍａ ｃｅｎｔｅｒ［Ｊ］． Ｐａｔｉｅｎｔ Ｓａｆ Ｓｕｒｇ， ２０１５，９：２５． ＤＯＩ： １０．１１８６／ ｓ１３０３７０１５００６５６．［１１］ 张英泽．跟骨骨折微创治疗［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０１５：１２９４．［１２］ Ｓａｎｄｅｒｓ Ｒ． Ｄｉｓｐｌａｃｅｄ ｉｎｔｒａａｒｔｉｃｕｌａｒ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｌｃａｎｅｕｓ［Ｊ］．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ， ２０００，８２（２）：２２５２５０ ．［１３］ 范爱民， 何志， 张立亮， 等． 经皮克氏针固定与小切口复位植骨修复跟骨骨折：优势及缺陷［Ｊ］．中国组织工程研究，２０１４，１８（４８）：７８２２７８２６． ＤＯＩ： １０．３９６９／ ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５４３４４．２０１４．４８．０２０．［１４］ 赵飞， 李存祥， 张剑刚， 等． 微创手术治疗跟骨关节内骨折疗效分析［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１４，２０（９）：８５４８５７．（收稿日期：２０１６０５０３）（本文编辑：温悦萌）

陈明中华外科杂志,2016,54(11):875-877.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.11.017近年来，创伤骨科医师在复杂髋臼骨折诊治方面做了许多有益的尝试和探索，取得了很好的临床疗效。Stoppa及其改良入路的出现[1,2,3]，为累及四边体的髋臼骨折提供了最佳显露视野，利于复位及内固定。2012年1月至2015年11月，我们采用腹直肌旁直切口入路治疗单侧累及四边体的髋臼骨折13例，疗效满意，现报告如下。临床资料一、一般资料本组13例患者，男性9例，女性4例；年龄32～73岁，平均42.8岁。左侧髋臼骨折4例，右侧髋臼骨折9例。术前常规行骨盆三维重建CT检查以确定诊断及分型(图1，图2)。按Letournel分型[4,5]：髋臼前柱骨折5例、前柱伴后半横形骨折3例、双柱骨折2例、横形骨折1例、T形骨折2例。其中重物砸伤6例，高处坠落伤3例，交通事故伤4例。合并肋骨骨折3例，尺桡骨骨折2例，胫腓骨骨折3例。所有患者均为闭合性骨折，未合并内脏及神经血管损伤。术前均行患侧股骨髁上骨牵引，合并尺、桡骨骨折及合并胫、腓骨骨折者行石膏托制动，择期手术。受伤至髋臼骨折手术时间为4～8 d，平均5.6 d。图1髋臼骨折患者术前骨盆三维CT正面像(1A)及背面像(1B)，可见髋臼骨折累及髋臼四边体图2髋臼骨折患者术前骨盆闭孔三维CT斜位像(2A)及髂骨斜位像(2B)，可见髋臼骨折累及髋臼四边体图3髋臼骨折患者术后骨盆正位(3A)及闭孔斜位(3B)X线图像，可见四边体骨折得到良好的复位及固定二、手术方法患者均予全身麻醉，仰卧位，患侧下肢轻度屈髋屈膝，消毒包扎便于术中牵引。从患侧进入，做脐下2 cm水平腹直肌旁直切口，长10 cm左右，切口下段稍向内，直达耻骨联合上方1横指。纵向切开腹直肌后鞘，注意保持在腹膜外操作，保护膀胱，向内侧拉开腹直肌。剥离腹直肌外侧头以显露耻骨联合和耻骨上支。按照Kacra等[6]的方法显露"死亡冠"(腹壁下动脉和闭孔动脉之间的交通支)，并结扎切断。切开髂耻筋膜，将下腹壁肌、髂外血管、股神经和髂腰肌拉向前外侧，腹腔器官及盆壁软组织推向后内侧，盐水纱垫保护。注意保护闭孔血管神经束和腰骶干。暴露耻骨联合至骶髂关节的真骨盆边缘，对四边体做骨膜下剥离显露骨折。用球头顶棒由内向外推压复位四边体骨折，用骨盆复位钳维持复位的效果，或用克氏针临时固定，必要时加用股骨大转子的侧方牵引。透视检查下证实复位满意后，选用合适长度的重建钢板根据模板予以塑形。钢板近端在耻骨上支后方沿着真骨盆缘固定，远端应邻近骶髂关节固定于坐骨支撑部。钢板邻近四边体区，尽量避免置入螺钉，以规避进入关节的风险。固定完毕后，再次透视检查下观察骨折复位及内固定情况，仔细止血，检查腹膜的完整性，于腹膜外放置引流管，分层缝合切口。三、术后处理术后1～2 d拔除引流管。所有病例术后第1天开始行被动四肢关节功能活动及股四头肌等长收缩。术后1周内复查骨盆X线片(图3)。术后2～5周患者扶双拐患肢不负重短时间下地活动，术后6周开始患肢部分负重下地活动，术后3个月可以过渡到基本正常的运动范围，同时指导患者进行各种主动运动。四、围手术期情况手术时间为92～195 min，平均123 min；术中出血量为225～450 ml，平均300 ml。所有病例切口均为Ⅰ期愈合，局部无窦道形成。对患者术后影像学结果、功能状况及并发症发生情况进行随访，截止至2016年2月，随访3～47个月。按Matta标准[7]进行疗效评定，优12例，良1例。根据Majeed骨折评分系统[8]进行功能评价，优10例，良3例。所有患者恢复正常工作与生活，未出现误伤髂血管、输尿管等并发症，男性患者无遗留逆向射精及勃起障碍。讨论Stoppa入路是法国学者Stoppa等[9]1969年提出的一种腹股沟疝修补术式，该入路采用Pfannenstiel切口(妇产科横形切口)或脐下正中直切口，切开腹白线进入腹膜前间隙，分离腹膜前间隙，从膀胱前的Retzius间隙中央开始，一直向下分离至前列腺，向两侧达髂腰肌，再针对不同种类的疝进行修补。Hirvensalo等[10]1993年在骨盆骨折的治疗中首次应用Stoppa入路，对高位耻骨支骨折进行跨髋臼固定，钢板放置在真骨盆内缘。Cole和Bolhofner[11]1994年报道采用改良的Stoppa前方入路治疗髋臼骨折，并取得了良好的效果，他们认为该入路属于骨盆内入路，完整地推开腹膜及其内腹腔器官后利用一个窗口即可得到真骨盆内手术区的广泛显露。Andersen等[12]术中沿着真骨盆边缘解剖，少许剥离髂耻筋膜，牵开髂外血管神经及闭孔血管神经束，可直视髋臼内壁、臼顶及髋臼前柱、部分后柱，很好地显露髋臼的前内侧面，即四边体部位。Stoppa入路作为治疗骨盆与髋臼骨折的手术入路，经过多名学者的改良，更加方便，可直接达到骨盆与髋臼骨折手术"外科平面"，即真骨盆与盆内壁肌肉的潜在间隙，使真骨盆内的结构显露更加充分、手术操作更加方便，与传统髂腹股沟入路相比，不但无需解剖及分离股外侧皮神经、髂腰肌、股神经、髂外血管淋巴管束及精索或子宫圆韧带等重要组织，又能充分显露髋臼骨折部位。并且对于向盆腔内移位的四边体区域，钢板塑形简单，只需在一个平面上折弯，复位和固定更符合生物力学要求。与此同时腹壁软组织的结构得以保护，避免了腹壁切口疝、血管神经损伤等并发症的发生。与髂腹股沟入路相比，改良Stoppa入路多采用脐下2 cm正中切口或耻骨联合上2 cm横形切口，然后切开腹白线至腹膜外，目的是向两侧牵开更容易，以显露整个真骨盆，对于双侧骨盆环及髋臼骨折的显露简单实用，对于单纯单侧髋臼骨折患者则不必显露对侧髋臼及真骨盆。我们的体会是，正中切口会对骨折部位的充分显露造成妨碍，特别是对于硬膜外麻醉肌肉不够松弛时或肥胖患者，则更加明显。本组患者均为单侧髋臼骨折，我们采用骨折同侧腹直肌旁直切口的改良Stoppa入路，有效地避开腹直肌的阻挡，切口与髋臼的距离更近，更有利于显露及操作，即使在麻醉效果欠佳、腹肌稍紧的情况下，也能较好地暴露四边体区域，不影响手术进程。本组患者均采用全身麻醉，避免了术中肌肉欠松弛的情况；同时屈髋以减轻对前方血管、神经等重要结构的牵拉；通过腹直肌旁直切口入路可较好地对四边体区域进行显露及复位、固定等手术操作，手术均顺利完成，手术时间和出血量与国内外学者[12,13,14]的报道无明显差异。腹直肌旁直切口入路是直接对四边体骨折后内陷和旋转移位的暴露、复位，在弓状线区、髂骨或耻骨体处安放经过塑形的支持钢板，为四边体骨折提供更可靠的固定。内固定的重建钛板在塑形时幅度应稍小于四边体，目的是在螺钉拧紧时产生一定的内聚力，使骨折断面咬合得更紧密，有利于骨折愈合，同时为四边体提供最大支持。另外，Sagi等[15]认为，该入路的优势在于，对于部分合并后柱骨折的患者，在单一前路切口内直视下即能够使后柱解剖复位。我们术中通过手指触摸联合透视检查，证实后柱复位满意，直接从髂耻隆起区域以1枚或2枚长螺钉从前方拧入后柱进行固定，避免了漂浮体位。然而，该入路也有其不足。我们认为：(1)从腹直肌外侧进入的方法，虽然解剖相对简单，但可能造成腹直肌失神经支配，导致肌萎缩、腹壁膨出，甚至发生腹壁疝，最好从腹直肌内侧进入。(2)对于合并高位耻骨上支骨折或髋臼前壁骨折的患者，仅从单一腹直肌旁直切口入路显露可能仍然欠满意，往往要加做一个髂嵴斜切口来完成复位及固定。(3)结合骨盆骨折的微创治疗体会，我们认为要注意保护腰骶干及生殖股神经和精索，否则男性患者可能遗留逆向射精及勃起功能障碍等。参考文献[1]HirvensaloE,LindahlJ,KiljunenV.Modified and new approaches for pelvic and acetabular 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胫骨平台骨折是常见的骨折之一，其主要治疗方式为切开复位内固定。根据具体病例不同特点的骨折，可以采用的手术入路包括小切口以及各种不同切口的组合。当前的趋势是通过尽可能小的手术显露和间接复位技术来处理各种复杂的胫骨平台骨折，从而尽可能获得更好的疗效。但 Schatzker IV 型和 VI 型骨折、伴有干骺端粉碎的胫骨平台骨折、以及胫骨平台后髁骨折通常难以通过小切口得到满意的显露，因此难以获得良好的复位固定以及远期疗效。胫骨平台骨折的标准外侧入路需要剥离髂胫（IT）束在 Gerdy 结节的止点，并连同胫骨前肌（AT）起点一起剥离，将外侧钢板置于 Gerdy 结节上，最后将髂胫和 AT 筋膜在钢板上方缝合修补。该入路对胫骨平台外侧髁的显露有限，而且无法继续显露胫骨平台的后内侧，后正中及后外侧部分。但髂胫束及其 Gerdy 结节止点有助于维持膝关节前外侧稳定性，能限制髌骨向内侧半脱位；而膝关节囊的深层和浅层结构能起到膝关节前外侧韧带的功能，阻止胫骨平台外侧髁受到向后方的牵拉应力，减少胫骨向前方移位以防止前方环状韧带随受负荷。而上述手术入路可能会损伤这些重要的膝关节稳定结构。美国学者 Johnson EE 最近在 CORR 上介绍了一种新的可以保留髂胫的 Gerdy 结节止点的手术入路。手术方法该手术入路的适应证包括：（1）Schatzker I 型或 II 型骨折；（2）Schatzker IV 型骨折，后方骨折块延伸至后外侧髁；（3）Schatzker V、VI 型骨折；（4）后内侧剪切骨折合并后正中及后外侧骨折，但前外侧髁骨皮质完整。禁忌证为不涉及后外侧关节面的 Schatzker IV 型内侧髁骨折。Schatzker III 型骨折也可以经该入路显露，但需要进行经前外侧关节面的 Gerdy 结节截骨，且需要将截骨线延伸至塌陷关节面的前方边缘以充分显露塌陷的关节面。操作方法1、患者仰卧于可透 X 线的手术床上，同侧髋关节垫高，大腿上段安放止血带，患肢消毒后驱血并行止血带充气，将膝关节屈曲并于后方垫高使小腿放置于手术台边缘；2、从股骨髁上水平至胫骨结节作髌旁外侧切口，将皮肤软组织全层剥离至胫骨后外侧角；其伤口内侧如果不伴骨折则不作任何软组织剥离；3、分辨出 Gerdy 结节和髂胫束前后缘。保持膝关节屈曲 40 度，于膝关节线上方 4cm 处沿髂胫束中心部分纵行切开直至膝关节间隙水平，于 Gerdy 结节近侧水平向前方延伸至髌韧带外缘，然后沿髌韧带外缘向远端延伸（图 1）；图 1 本示意图中虚线 A 和 B 分别表示左膝髂胫束和胫骨前肌起点的切开位置。图中未显示关节囊及其它韧带结构以清楚示意切开线。4、将切开的髂胫束前半部分向近侧牵开以清楚显露关节线及其与半月板的附着部。于半月板冠状韧带的下方边缘处置入一根 2mm 克氏针并抬起半月板以便切断冠状韧带并将其从后方向前方予以松解；5、沿胫前肌的起点从前向后切开并分离直至上胫腓联合的前缘为止，完全显露胫骨平台外侧髁的干骺端部分，同时显露 Gerdy 结节前方的矢状位骨折线。以 10mm 薄骨刀将所有围绕 Gerdy 结节骨折块的不完全骨折线凿断（图 2）；图 2 左膝外侧示意图，显示通过 2 处截骨以抬起并以后方软组织为铰链（Gerdy 结节后方的虚线）向外（黑箭头指示方向）翻转 Gerdy 结节骨块。图中未显示手术野内其它软组织结构。6、将单臂超关节牵开器（大牵开器）安放于膝关节外侧并向胫骨平台施加内翻应力；7、将 Gerdy 结节所附带之骨块向外侧翻起，并保留其外侧部分附着之软组织，从而最大程度地显露胫骨平台（图 3）；图 3 Gerdy 结节向外侧翻转后的示意图，由此可直接显露胫骨平台外侧髁的骨质塌陷区。髂胫束后半部分保持其在翻转后的 Gerdy 结节的附着。8、在撬起塌陷的胫骨平台关节面之前修补损伤的半月板，于半月板边缘的前外侧、外侧以及后外侧部以 2-0 的可吸收线缝合但不打结，以备手术结束时最终完成半月板边缘修补及关闭切口。抬起塌陷的关节面并植骨后将 Gerdy 结节 - 髂胫束后半部放回原位；9、将胫骨近端外侧锁定钢板放置于胫骨上段外侧并压住复位后的 Gerdy 结节和髂胫束止点。根据骨折情况可采用带球形头的复位钳辅助复位；10、置入螺钉的顺序为：于胫骨干骺端 - 骨干交界处置入第一枚普通螺钉将钢板压向胫骨；于胫骨近端的软骨下骨质部经钢板近排钉孔置入一排螺钉；除了骨质疏松病例，骨干部分均不使用锁定螺钉固定；11、置入所有需要安放的螺钉后将此前预留的缝合于半月板边缘的可吸收线拉紧打结固定。最后缝合切开的髂胫束及胫前肌起点完成外侧软组织的修补。术后康复方案包括以 CPM 进行膝关节被动功能锻炼，每天两次，每次 2 小时，直至膝关节伸屈活动范围达到 0-95 度为止。如果膝关节活动度恢复不满意，则于术后 4-8 周时考虑手法操作提高关节活动度。术后 8-10 周内于保护下患肢不负重行走。出院后继续进行物理治疗直至膝关节活动度达到 120 度以上为止。通常于术后 8 周时患肢可部分负重达 50 磅（22.68 kg）。术后 10 周复查评估关节面塌陷程度及固定的稳定性。术后 12 周时恢复患肢完全负重，16 周时可恢复正常活动。病例研究Johnson EE 等回顾性分析了两组采用上述入路进行手术的胫骨平台骨折病例。所有手术均由同一名医师（EEJ）完成。第一组为 1989 年至 1999 年之间的 78 例病例，第二组为 2002 年至 2010 年之间接受手术的 10 例胫骨平台后方严重骨折但前外侧骨皮质完整的病例。第一组病例排除失访等不符合研究要求的病例后，第一组共 66 例患者，手术时其平均年龄为 42.5 岁（20-81 岁），42 例男性，24 例女性，随访期限最少 12 个月（平均 4.1 年，范围：12 月 -10 年）。骨折分型包括：51 例 Schatzker I 型和 II 型骨折，15 例 Schatzker V 型和 VI 型骨折。34 例为右膝，32 例左膝。术前前后位 X 片上胫骨平台塌陷程度平均 7.4 mm（范围：0-15mm），冠状位上胫骨平台宽度（从胫骨平台关节面内侧至外侧之间的距离）平均 87mm（范围：74-105mm）。20 例病例存在外侧半月板撕裂，8 例为桶柄状破裂，所有半月板均未进行切除，而于手术的同时予以修补其损伤。7 例患者以自体髂骨植骨，44 例采用异体骨植骨，12 例采用邻近骨植骨，3 例未植骨。本组所有病例均以标准非锁定钢板固定。第二组病例均为涉及胫骨平台后方结构的严重骨折，均进行了前外侧平台关节内截骨，并均采用了双边牵引器辅助复位。本组共 7 例男性，3 例女性，手术时平均年龄 50 岁（范围：34-62 岁）。所有病例均存在后内侧髁斜向剪切骨折合并胫骨平台后正中及后外侧压缩骨折，但前外侧髁骨皮质完整。这些骨折均无法按 Schatzker 标准进行分型，基本介于 Schatzker IV 型和 V 型之间。其中 7 例右膝，3 例左膝。术前测量关节面压缩平均为 18mm（范围：11-28mm），胫骨平台宽度平均 95mm（范围：85-103mm）。本组病例的关节面压缩程度几乎为第一组病例的 2.5 倍。其中 3 例患者因内侧皮质粉碎性骨折而附加内后侧钢板固定，7 例以前后方向置入的螺钉固定后内侧骨折块，所有 10 例病例均采用了异体骨粒移植。术后分别于 4、8、12、16 周时摄膝关节 30o 屈曲位下的前后位及侧位 X 片，检查膝关节活动度（ROM）、伤口愈合情况、以及骨折愈合情况。于末次随访的正侧位 X 片上评估关节面塌陷程度以及骨折线和移植骨情况，并观察任何透亮线或内固定物松动征象。结果1、第一组 66 例患者术后最少随访 12 个月（平均 5.6 年，范围：12 月 -10 年），膝关节平均 ROM 介于屈曲 2 度（范围：0-5 度）至 120 度（范围：100-145 度）之间。术后 2 个月时有 2 例患者需要在麻醉下行手法整复以改善 ROM，末次随访时其膝关节屈曲恢复到 130 度。而第二组 10 例患者术后最少随访 12 个月（平均 28.3 个月，范围：12-120 个月），膝关节平均 ROM 介于屈曲 0 度（范围：-3-5 度）至 128 度（范围：100-145 度）之间；2、末次随访时第一组患者胫骨平台关节面塌陷程度平均为 1mm（范围：0-4mm）；而第二组病例的关节面塌陷程度亦为 1mm（范围：0-4.5 mm），其中 7 例患者无关节面塌陷，另外 3 例分别为 2、3、4.5 mm；3、术后第一组患者胫骨平台内外侧髁宽度恢复至 79 mm（范围：68-95mm）；第二组为 83mm（范围：73-99mm，），而这 10 例病例的对侧胫骨平台宽度平均 79mm（范围：68-94mm）；4、术后 4 月时，所有 76 例患者均恢复患肢完全负重；第一组有 5 例患者取除了内固定物，2 例 70 岁以上的患者由于骨折前即存在关节炎而分别于术后 5 年和 7 年接受 TKA 手术，本组术后无感染病例；第二组有 1 例患者术后 27 个月时因外侧半月板破裂而予以部分切除，有 2 例患者因内固定物导致的不适症状分别于术后 12 个月和 17 个月时取除内固定物，有 1 例患者术后 3 周出发生感染，经清创并持续静脉抗生素治疗 6 周后治愈；5、所有病例均未发生内固定物松动及后内侧骨折块移位。图 4A-J（A）术前前后位 X 片显示合并胫骨平台后内侧、后正中及后外侧部的胫骨平台后侧骨折，其前外侧关节面完好；（B）术前侧位片显示后方骨折块关节面的移位情况，而胫骨平台前方骨皮质完好；（C）冠状位 CT 图像显示胫骨平台后内侧骨折块、髁间嵴粉碎性骨折以及后外侧关节面塌陷的情况。而胫骨平台前外侧完好；（D）轴位 CT 图像显示胫骨平台内侧髁前方和后方骨折块情况，可见关节面后外侧骨折块呈 90 度翻转，而前外侧边缘骨皮质完好；（E）中间偏外侧矢状位 CT 图像显示胫骨平台后方关节软骨显著塌陷，而前半部骨皮质完好；（F）胫骨平台内侧髁矢状位 CT 图像显示后内侧的大骨折块，以及主要的斜行骨折线；（G）术中前后位透视显示左胫骨平台骨折复位操作技术。以经皮复位技术采用带球形头的复位钳 A 将外侧钢板压向 Gerdy 截骨块及胫骨平台外侧骨质，而以复位钳 B 协助后内侧关节面斜行骨折块复位 。单独以两枚拉力螺钉沿前后方向置入固定后内侧骨折块。（H）该图片显示术中安放双边撑开器、前外侧切口以及使用复位钳辅助复位的外观；（I）术后 3 年前后位 X 片显示骨折解剖复位并已骨性愈合，下肢力线正常；（J）侧位 X 片显示后方骨折块复位良好，关节面平整，内固定物位置良好，骨折线消失。Johnson EE 等认为使用该手术技术能保留髂胫束在 Gerdy 结节上的附着部，从而在尽可能不损伤稳定膝关节的软组织结构同时更好地显露胫骨平台外侧髁。Johnson EE 等还认为，由于该技术不需要行关节囊切开，因此能提高膝关节 ROM。单一切口的手术入路很可能无法满意地进行胫骨平台复杂骨折的复位及固定，因此可能需要通过另外的切口进行操作。而这样做的结果是除了手术操作困难之外，还可能增大手术创伤。Johnson EE 等认为，尽管本研究具有一些缺陷，但该扩大手术入路能比较有效地显露并固定包括胫骨平台外侧、后内侧、后正中、以及后外侧骨折块，因此可能无需另作切口以进行后内侧骨折块的固定。Surgical Technique: Tscherne-Johnson Extensile Approach for Tibial Plateau Fractures

樊健蒋波袁锋李山珠周家钤梅炯程黎明俞光荣中华外科杂志, 2016,54(10): 766-771. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.10.009摘要目的探讨桡骨极远端骨折的临床特点及治疗策略。方法收集2012年6月至2014年5月同济大学附属同济医院骨科采用手术治疗的12例桡骨远端"分水岭"以远的骨折患者的临床资料。按AO/OTA分型：23B1 4例，23B2 3例，23C1 3例，23C3 2例；按骨折部位形态分为：单纯桡骨茎突骨折4例、单纯桡骨极远端骨折涉及关节面3例、茎突伴桡骨极远端关节面骨折3例、桡骨极远端关节面劈裂或塌陷2例。根据骨折类型及最小软组织损伤选择手术入路及复合内固定：单纯茎突骨折复位后选择单纯螺钉、克氏针或茎突钢板等固定；余骨折切开复位后采用复合内固定，配合"填塞、挤压"等效应确保最大程度牢靠固定、最小程度损伤血管、神经、肌腱及韧带等软组织。术后2周内观察创面及患腕软组织情况；术后3个月影像学评估骨折复位、愈合及内固定情况；术后12个月除对骨折愈合、内固定及骨关节炎情况进行影像学随访外，还对患者的腕关节疼痛、前臂旋转范围、握力、腕关节功能(DASH评分)等进行评估。结果12例患者均获至少1年随访。术后2周切口愈合良好，无软组织感染、坏死及血管神经并发症。术后3个月影像学显示骨折均有效愈合，骨折复位无丢失，除2例患者背侧各有1枚克氏针松动部分退出，于术后2.5个月和2.8个月时取出外，余内固定位置良好。术后12个月随访发现先前2例克氏针松动中的1例患者腕部出现轻中度疼痛、握力及腕关节功能较对侧明显下降，影像学提示关节面局部塌陷、呈创伤性关节炎。余11例患腕无明显疼痛，腕关节屈伸、前臂旋转范围及握力达到健侧的80%以上，DASH腕关节功能评分为7～15分(平均11.9分)。结论桡骨极远端骨折常规掌侧钢板无法有效固定；根据骨折类型及软组织情况采用的复合内固定能提供骨折复位后的牢靠固定、减少软组织损伤及早期功能锻炼，是一种治疗桡骨极远端骨折的有效方法。引用本文:樊健, 蒋波, 袁锋, 等. 桡骨极远端骨折的临床特点及治疗策略 [J].中华外科杂志,2016,54( 10 ): 766-771. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2016.10.009正文作者信息基金0关键词4主题词0English Abstract评论阅读36引用0相关资源视频0论文0大综述0以下内容和版式版权归属中华医学会，未经授权不得转载×桡骨极远端骨折一般指位于桡骨远端"分水岭"以远的骨折，在桡骨远端骨折中并不常见。作为桡骨远端骨折一部分，恢复关节面的高度、角度及平整，保持骨折有效可靠固定及早期功能锻炼同样是该类骨折的治疗目标[1]。由于目前使用的桡骨远端掌侧钢板多为不超越"分水岭"的低切迹设计，对发生于"分水岭"以远的桡骨极远端骨折往往无法实施有效固定[2,3]。尽管有学者尝试设计能固定极远端骨折块的内固定材料，但由于桡骨极远端骨折模式多样性及周围较为复杂的软组织条件，单一的内固定往往无法满足整体骨折治疗的要求，给临床医师带来一定困扰[4]。在治疗的探索中，有学者采用外固定支架治疗该类骨折[5,6]，通过手法复位后外固定架的支撑固定，使得极远端骨折复位后得到有效维持。但临床中发现，部分关节面塌陷劈裂严重的患者使用外固定架无法完成有效复位及维持，且外固定架限制了腕关节早期功能锻炼，直接影响了临床疗效；有限内固定加石膏或外固定架外固定也为部分学者采用[7]，虽在部分病例中取得不错疗效，但部分骨折块术后会发生移位及需长期外固定影响了临床疗效，尤其对于极远端多块及粉碎骨折病例。近年来，有学者对骨折块采用分别固定的方式来处理桡骨极远端骨折[4]，这种固定方式无论在骨折复位、固定强度及早期功能方面均较先前述方法有明显进步。但文献报道对桡骨极远端骨折的特点、内固定如何科学组合及软组织损伤评估等尚缺少阐述，此外治疗中提及的部分专有内固定尚不普及，因此进一步探讨桡骨极远端的骨折特点及治疗策略很有意义。在前期对桡骨极远端骨折治疗方法的基础上探讨该类骨折的临床特点，2012年6月至2014年5月我们根据骨折类型及软组织情况，采用复合内固定手术治疗12例桡骨极远端骨折患者，随访发现临床疗效满意。资料与方法一、一般资料本组患者12例，男性8例，女性4例；年龄22～75岁，平均47.8岁。致伤原因：自行跌倒7例，交通事故伤5例。根据AO/OTA分型：23B1 4例、23B2 3例、23C1 3例、23C3 2例；按骨折部位及形态(图1)：单纯桡骨茎突骨折4例、单纯桡骨极远端骨折涉及关节面3例、茎突伴桡骨极远端关节面骨折3例、桡骨极远端关节面劈裂或塌陷2例。受伤至手术时间0.5～14.0 d(平均4.2 d)。所有手术由同一组医师完成。患者术前均行X线及CT重建检查，详细了解骨折类型及情况。术前1例合并心脑血管疾病，手术前后均予内科相应处理；1例伴有Singh指数为2级的原发性骨质疏松。12例患者的临床资料见表1。表112例桡骨极远端骨折患者术前一般资料图1桡骨极远端骨折按骨折形态及部位分型图片：1A示单纯桡骨茎突骨折；1B示单纯桡骨极远端骨折涉及关节面；1C示茎突伴桡骨极远端关节面骨折；1D示桡骨极远端关节面劈裂或塌陷二、手术方法术前仔细审阅影像学资料，初步设计骨折复位内固定方案。对单纯桡骨茎突骨折选择闭合或切开复位螺钉、克氏针或茎突钢板固定，术中避免内固定损伤桡侧腕长伸肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱、桡动脉、头静脉及桡神经浅支等组织，一般选择在这些结构构成的"平行四边形"中间放置。对于涉及关节面劈裂塌陷骨折，由于背侧关节面一般塌陷较为明显，往往采用掌背侧双切口。腕掌侧采用Henry切口，显露旋前方肌后根据骨折情况选择是否切开[8]。由于掌侧端骨皮质较多，一般复位后先在远侧骨折块两侧打入2枚克氏针临时固定，直视及C臂透视确认掌侧复位满意后选择低切迹钢板或微型钢板固定，如骨折块较小微型钢板无法有效固定，则选择掌侧低切迹钢板做掌侧"框架"固定，但放置高度不得超过"分水岭"解剖标志，对单纯桡骨极远端骨折涉及关节面但无明显塌陷病例，先前打入的2枚克氏针根据情况剪断后即可有效固定。对伴极远端关节面骨折塌陷病例，腕背侧根据骨折位置行纵形切口，逐层切开，骨膜下剥离，显露骨折端及关节面，撬拨平整关节面，使用1.0 cm克氏针临时固定，根据关节面塌陷程度决定是否植骨后使用背侧微型钢板进行固定，对不能被螺钉有效固定的骨折块可用1.0 cm克氏针临时固定，对无有效骨量的较大关节面可通过掌背侧双钢板的"挤压"及植骨的"填塞"效应来固定，而对于背侧关节面塌陷破坏严重无法有效修复者则行髂骨关节面重建。C臂再次透视下确保骨折复位达到相关指标、内固定位置良好后打入剩余螺钉。术中除常规正侧位透视外需增加背侧切线位透视，以确保螺钉长度合适[8]。三、术后处理及疗效评价术后一般不需外固定。24 h后即进行掌指、指间关节主、被动功能锻炼。术后3 d行腕关节屈伸及旋转等功能锻炼。根据X线等影像学检查决定持重锻炼时间，一般在术后6周进行。术后2周内观察创面及患腕软组织情况。术后4周、8周、12周、6个月及12个月进行门诊随访。通过X线及CT等影像学检查对骨折复位、愈合、内固定情况及骨关节炎情况进行评估；同时记录患者的腕关节疼痛、前臂旋转范围、握力、腕关节功能(DASH评分)进行临床疗效评估。每次随访均通过X线对骨折复位及内固定情况进行评估；术后3个月后通过X线及CT等影像学检查对骨折复位、愈合、内固定情况及骨关节炎情况进行评估；术后12个月除对骨折愈合、内固定情况及骨关节炎情况进行影像学随访外，还对患者的腕关节疼痛、前臂旋转范围、握力及腕关节功能(DASH评分)进行评估。结果随访截止到2015年6月，12例均获至少1年随访。术后2周切口愈合良好，未发生软组织感染、坏死及血管神经并发症。术后3个月X线及CT影像学检查结果显示骨折均有效愈合，骨折复位无丢失。其中2例患者背侧各有1枚克氏针松动部分退出，分别于术后2.5个月及2.8个月取出，其他10例患者内固定位置良好。术后12个月随访发现，克氏针松动的1例患者腕部出现轻中度疼痛，其握力及腕关节功能较对侧明显下降，影像学检查结果提示关节面局部塌陷，呈创伤性关节炎；余11例患者患腕无明显疼痛，腕关节屈伸、前臂旋转范围及握力达到健侧的80%以上，DASH腕关节功能评分为7～15分，平均11.9分(表2)。表212例桡骨极远端骨折患者术后12个月患腕关节功能随访结果典型患者图片见图2。图2摔伤致左侧桡骨极远端骨折患者(病例10：男性，68岁，AO分型为23C1，形态及部位分型为桡骨茎突伴关节面劈裂或塌陷骨折)影像学检查和术后功能照片：2A和2B分别示术前X线正侧位片；2C示术前CT检查图像；2D和2E分别示术后X线正侧位片；2F示术后1周CT检查图像；2G和2H分别示术后12个月X线正侧位片；2I～2L示术后12个月手部照片讨论一、桡骨极远端骨折的临床特点及损伤机制桡骨极远端骨折往往被认为是"分水岭"以远的骨折，包含桡骨茎突、部分下尺桡关节面、桡骨远端关节面等骨性结构，以及桡腕韧带、TFCC、桡侧腕伸肌等软组织附着结构，在腕关节的功能中发挥重要作用[9,10]。目前认为桡骨极远端骨折的损伤机制是桡腕关节间的异常碰撞挤压及腕关节的旋转，尤其是舟月骨与桡骨关节面的挤压导致桡骨茎突及桡骨关节面骨折移位，同时腕关节的异常旋转常导致下尺桡关节脱位、尺桡骨茎突的撕脱移位，因此，这种损伤机制导致骨折线与关节面非常接近、关节面时有塌陷、劈裂，同时背侧关节面由于前倾角的原因常在舟月骨挤压中出现背侧骨折粉碎、甚至骨缺损，常常导致背侧伸肌腱等软组织损伤。目前，作为桡骨远端骨折中较为特殊的桡骨极远端骨折，目前将恢复及保持桡骨远端的长度及角度、关节面的平整及诸多软组织附着骨性结构的稳定性作为临床治疗的目标。其中距关节面很近的桡骨极远端骨折，由于关节面的塌陷劈裂可加速关节面软骨的退变，而常规的掌侧钢板内固定无法有效对其修复固定，因此更易发生创伤性关节炎[11,12]。二、桡骨极远端骨折的分类及复合内固定治疗的优势桡骨极远端骨折按AO/OTA分型属于23B或23C类骨折，但在实际临床中按照此分型不能有效区别桡骨远端骨折与桡骨极远端骨折，无法对桡骨极远端骨折进行直观描述，因而对临床治疗指导有限。本研究中我们尝试按照骨折形态及部位对12例患者进行分类，初步分为四类：单纯桡骨茎突骨折、单纯桡骨极远端骨折涉及关节面、茎突伴桡骨极远端关节面骨折及桡骨极远端关节面劈裂或塌陷。这种对骨折形态及部位描述的分类可指导医师治疗骨折，因而有重要的临床意义。在本研究的四类骨折中，除单纯桡骨茎突骨折可直接行复位螺钉、克氏针或茎突钢板固定外，其余骨折相对复杂，尤其是伴关节面劈裂或塌陷的骨折。尽管塌陷或粉碎的关节面可以被平整或重建，但由于骨折线距关节面太近，关节面附着的骨量有时偏少，因此常缺乏关节面复位后能有效固定的"基石"，传统单一的内固定常无法完成可靠固定。因此，我们采用复合内固定治疗这类骨折。复合内固定必须建立在了解骨折特点和形态的基础上，由于桡骨远端掌侧关节皮质骨量较多、强度较大[13]，结合前倾角的因素，关节面的劈裂及塌陷更多地出现在背侧端，因此，在很多伴有关节面劈裂塌陷的桡骨远端极远端骨折中，背侧入路植骨复位固定不可缺少。在术前设计时，术者必须充分利用桡骨远端掌侧皮质骨较多及被称为"金石头"的桡骨远端中柱相对稳定的特点[14]，尽量通过掌侧皮质骨及中柱来维持其他骨折块的固定。手术可首先通过掌侧复位及锁定钢板的放置，完成骨折整体的复位及桡骨远端的"轮廓"固定，其钢板远排的3～4枚锁钉除能直接固定部分带有较多骨量的关节面外，更多的发挥了"排钉"作用，使得原先劈裂塌陷的关节面有一坚固的"抵托"，也使得与随后进行的背侧植骨复位、微型钢板形成复合效应，通过一定程度"挤压"及"填塞"固定，最大程度固定了塌陷劈裂的关节面，尤其在关节面呈爆裂粉碎状病例中这种效应更为明显[15]。对部分不能被背侧微型钢板螺钉有效固定的骨折块，可使用1.0 cm克氏针辅助固定，而术中腕关节被动活动及桡月撞击实验是否稳定是判断内固定是否稳定的重要参考，尤其对于背侧有克氏针辅助固定的患者。本研究中，所有病例虽术中判断稳定性均良好，但1例术后12个月随访时出现关节面塌陷、骨关节炎等并发症，分析可能跟术后近3个月克氏针松动、该片关节面未愈合而移位有关。因此，经术中腕关节被动活动及桡骨撞击实验发现，对于固定不甚稳定及背侧需克氏针辅助固定的患者，建议使用石膏或外固定架作为补充固定。三、桡骨极远端骨折术中软组织处理的相关问题复合内固定对软组织的损伤较单一掌侧钢板固定更广泛，而减轻对软组织的损伤及激惹、减少术后软组织并发症与疗效有直接关系。在掌侧钢板的放置中，不能因为追求远端螺钉固定至远端骨折块而使得钢板放置超越"分水岭"，以减少螺钉穿出关节面及屈肌腱磨损导致的术后疼痛[16]；此外，由于骨折线往往位于旋前方肌止点或远端，因此术中旋前方肌可不必全部切开，在骨折有效复位后钢板从横形切口插入肌下，不但可有效保护屈肌腱，并且能更早恢复腕关节功能及缩短康复时间[17]；在处理背侧入路骨折及关节面时，一般选择背侧微型钢板进行固定，不但可有效减少伸肌腱激惹，而且由于微型钢板体积相对较小，可根据骨折碎片的位置任意调整钢板的位置和方向，达到有效固定骨块的目的，而对于背侧较小且涉及关节面克氏针固定的骨折块，残留的克氏针尾端需做钝性处理以确保不刺激伸肌腱；对于桡骨茎突骨折，由于桡骨茎突被桡侧腕长伸肌腱、拇长伸肌腱、拇短伸肌腱及桡动脉构成的平行四边形围绕，其附近也有桡神经浅支和头静脉通过，因此在骨折复位后螺钉或克氏针固定中，上述软组织的保护相当重要，以避免出现术后腕关节及拇指背部感觉的麻木及背伸功能不全等并发症。总之，临床疗效的提高除了骨性的良好治疗外，相关软组织的正确处理也是影响疗效的关键因素。四、手术注意事项及存在问题术前对骨折的影像学图像必须仔细研究，尤其应全面了解CT检查的冠状位和矢状位图像，术前需设计及准备好复合固定的方式及材料。术中对于"较薄"且涉及关节面的片状骨折块，在克氏针仍无法可靠固定的情况下，可通过掌背侧内固定的适度"挤压"达到相对可靠固定；对于关节面劈裂塌陷骨折，多在撬拨、植骨填塞后可得到有效支撑，对于少数关节面塌陷劈裂严重的病例，关节面的结构性植骨有时不可避免。本研究虽对桡骨极远端骨折特点及复合内固定治疗进行了初步总结，但由于本组病例偏少、骨折类型不甚全面且缺乏同类对比，因此，术后疗效的评估不甚精确及完善，这需要更多病例、更长时间随访及多中心的合作以得出更为客观的结论。但作为该类骨折治疗方法的探索，复合内固定应该是治疗桡骨极远端骨折的有效方法之一。参考文献[1]BakkerAJ，ShinAY.Fragment-specific 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月骨坏死的诊治赵治伟 月骨缺血性坏死，又称Kienbock病。病因尚不明确，但总的认为月骨的缺血性改变与循环系统、创伤因素等有关。对于优势手出现疼痛和僵硬的年轻 患者要高度怀疑月骨坏死。于月骨背侧可触及压痛，患手握力明显下降。患者常诉桡月关节处隐隐的钝痛，有些患者有背伸损伤的病史，活动后疼痛加重，休息后减 轻。X线片上，月骨骨密度增高是坏死的早期表现，MRI诊断更为敏感。典型的影像学表现：月骨硬化、月骨密度进行性丧失、月骨在前后方向上碎裂、进行性腕 骨高度丧失并向近端移位，最终导致与舟骨旋转及腕骨塌陷相关的退行性改变。根据坏死的演变过程，Lichtmann将月骨缺血性坏死分成四期。Ⅰ期：腕关节可有疼痛、乏力、运动受限、背侧压痛和肿胀等症状和体征，x线表现正常。Ⅱ期：x线片显示月骨密度增高，有碎裂，但体积、形状以及与相邻骨骼的解剖关系无明显的变更。后期，月骨桡侧半的高度会有所降低。关节背侧肿胀程度也会有所增加。 Ⅲ 期：在Ⅱ期的基础上，月骨出现塌陷，侧位平片可见月骨前后径加大，头骨向近侧移位。 Ⅲa：舟骨与周围腕骨的对应关系正常； Ⅲb：舟月骨间关节间隙变宽，舟骨掌曲度加大，三角骨尺侧偏移。腕关节较Ⅱ期僵硬。 Ⅳ期：除了月骨塌陷、碎裂和头状骨近侧移位之外，月骨周围关节出现骨性关节炎表现——关节面粗糙不平、关节间隙变窄、骨赘形成、骨骼硬化和囊变。月骨塌陷 一旦发生，如不予以治疗，便进行性发展，直至腕关节正常结构完全破坏为止。治疗保守治疗（适用于一期）：腕关节制动固定的同时，配合理疗、中药熏洗、内服等，并且腕部的制动固定时间要足够长。手术治疗：主要治疗方法有：尺骨延长或桡骨短缩术（适用于尺骨负变异的患者，但可能引起尺骨撞击征）；月骨血运重建术：背侧腕骨动静脉束植入术、带旋前方肌肌蒂的桡骨骨瓣植骨法（即以 旋前方肌远侧部分肌肉及肌筋膜为蒂，携带部分桡骨皮质块植入月骨内）、带蒂掌骨基底骨瓣植骨法，（即以腕背动脉——第2或第3掌背动脉为蒂，携带第2或第 3掌骨基底骨片嵌入月骨重建血运）；带蒂豌豆骨移位修复治疗月骨坏死；肌腱腱球填塞术（即将坏死月骨摘除后掌长肌腱缝合成球状置于月骨间隙）；人工月骨植 入术；局限性腕骨间融合术；头状骨移位替代术（即摘除坏死月骨，将带有血管束的月骨向近端移位重建桡月关节）；近排腕骨摘除术；腕关节融合术等。尺骨延长或桡骨短缩术、月骨血运重建术，适用于月骨坏死的第一、二期；豌豆骨移位、腱球填塞、人工月骨置换术，局限性腕关节融合术、头状骨移位替代术、近排腕骨摘除术等适用于月骨坏死的第三期；腕关节融合术适用于月骨坏死第四期。四期月骨无菌性坏死，常伴有腕关节滑膜炎，桡月关节炎，腕关节排列紊乱，及腕关节不稳定， 最终导致患手握力明显下降，活动时腕关节剧痛，严重者可导致腕关节功能完全丧失。治疗方法选择以手术为主。近排腕骨切除，虽在一定程度上可缓解腕痛，改善 腕关节功能，但患手握力明显下降，同时可伴有腕关节不稳。桡腕关节融合，可消除腕关节疼痛，保持手的握力，但腕掌屈、背伸功能完全丧失。月骨置换术临床报 导较多，在塌陷碎裂月骨摘除后替代物包括金属球、硅橡胶及钛合金等制成的人工假体、掌长肌腱球、豌豆骨、头状骨移位替代。月骨摘除后人工假体填充，后期常 致假体碎裂、脱位，其远期疗效较差；掌长肌腱球植入，由于植入腱球疤痕化及不能阻止腕骨进一步塌陷，远期疗效也差；豌豆骨体积明显比月骨小，关节面与月骨 周围关节面不适配，可继发腕骨排列紊乱，导致腕痛，腕关节功能障碍。国内学者通过研究发现，头状骨几何形状、外径，关节面弧长、弧高与月骨极其相似，头状骨移位代替月骨可重建桡腕关节，保持腕高指数；骨间掌侧动脉背侧支 及伴行静脉足以保证移位头状骨有充足动脉供血及可靠静脉回流，能有效防止术后头状骨再发生缺血性坏死。经大量临床研究与实践，认为：头状移位替代塌陷坏死 月骨，是目前治疗三、四期月骨无菌性坏死疗效较肯定、恢复较快的方法。

2014-05-17 20:18Hotchkiss 在 1996 年首次提出将肘关节脱位合并桡骨头骨折、尺骨冠突骨折称为肘关节恐怖三联症，和单纯肘关节骨折和脱位相比，肘关节恐怖三联症的治疗非常困难，临床疗效不佳，容易出现肘关节不稳和肘关节僵硬等并发症。随着对肘关节恐怖三联症受伤机制以及肘关节局部解剖结构的的深入了解，治疗肘关节恐怖三联症的治疗方法逐渐规范，大多数的患者通过手术治疗可以恢复肘关节稳定性而且可以取得良好功能康复。传统标准的治疗肘关节恐怖三联症的手术方法为采取后外侧入路，首先复位和固定尺骨冠突骨折，和内固定相比优先选择人工假体置换处理桡骨头骨折，修复肘关节外侧韧带复合体、伸肌腱以及后外侧关节囊以恢复肘关节外侧稳定，如果仍存在肘关节不稳，则加用铰链式外固定架。虽然上述治疗方法在临床取得良好疗效，但是肘关节不稳定、肘关节挛缩、再次手术、创伤性关节炎等并发症情况仍然比较严重。骨科医生处理复杂肘关节恐怖三联症时，在手术入路、内固定技巧、是否修复肘关节内侧韧带等方面仍未达成共识。上海六院的 ChiZhang 医生采用肘关节外侧联合前内侧入路治疗肘关节恐怖三联症，发现具有迅速恢复肘关节骨性和软组织稳定的优点，术后患者可以早期锻炼，功能恢复好，并发症低。其研究结果发表在 2014 年 5 月的 Injury 杂志上。2008 年 7 月至 2011 年 1 月在上海六院共治疗 23 例肘关节恐怖三联症患者，其中 2 例失访。剩余 21 例患者（21 例肘），男性 17 例女性 4 例，平均年龄 38.4 岁（17 岁至 63 岁）。损伤机制分别为高处摔伤 15 例，运动损伤 4 例，交通事故损伤 2 例。平均在受伤后 4 天进行手术治疗（范围：2 天至 8 天）。术前对患者受伤肘关节进行常规 CT 检查，对复杂损伤行三维重建以了解骨折粉碎程度及分类。按照 O’Driscoll介绍的方法根据 CT 片对尺骨冠突骨折进行分型。所有桡骨头骨折均为 Mason-Johnston 分型 IV 型损伤。使用 MRI 检查对肘关节软组织损伤进行评估。I 型软组织损伤为肘关节外侧韧带损伤，但肘关节内侧韧带完好未损伤；肘关节外侧韧带从肱骨外上髁起点撕裂或断裂，同时伴有伸肌腱和后侧关节囊损伤断裂（图 1A）。II 型软组织损伤则为：肘关节外侧韧带复合体损伤合并肘关节内侧韧带损伤，但肘关节内侧韧带保持完整（图 1B）。III 型软组织损伤为肘关节外侧韧带复合体完全损伤合并肘关节内侧韧带体部断裂或从肱骨内上髁撕裂；有些时候，旋前屈肌群会在肌腱腱肉交接处断裂，有部分软组织附着在肱骨内上髁（图 1C）。患者的骨骼损伤及软组织损伤情况见表 1.图 1AI 型软组织损伤：仅有肘关节外侧韧带复合体损伤。BII 型软组织损伤：肘关节外侧韧带复合体损伤合并部分肘关节内侧韧带损伤。CIII 型软组织损伤：肘关节外侧韧带复合体损伤合并肘关节内侧韧带撕裂表 1肘关节恐怖三联症损伤及治疗相关细节手术入路及步骤1. 手术切口，采用扩大的肘关节外侧切口联合单独的肘关节前内侧切口。2. 首先通过外侧入路（Kocher 入路）处理桡骨头骨折，一般优先选择进行内固定而不选择桡骨头置换。3. 然后对肘关节外侧韧带复合体进行临时缝合修复，将其固定在肱骨外上髁以维持肘关节的临时稳定，这有助于复位和固定尺骨冠突骨折并恢复肱尺关节稳定性。4. 接着做一个单独的肘关节前内侧皮肤切口（图 2A），通过过顶入路（“over-the-top”）显露尺骨冠突骨折（图 2B）。劈开旋前屈肌，将其和肱肌一起向外牵开，切开前侧关节囊显露尺骨冠突。复位尺骨冠突骨折块以后，使用 3.0mm 直径空心螺钉或用于掌指骨骨折固定的 T 型支持钢板进行固定（图 2C 和 D）。5. 当骨折重建完成后，对撕裂的肘关节外侧韧带复合体使用锚钉或不可吸收缝线进行最终的修复固定。6. 评估肘关节稳定性。前臂旋转中立位情况下进行肘关节屈伸 20°-130°的被动活动，以确认是否存在肘关节后方和后外方关节不稳。7. 如果存在肘关节后方或后外侧不稳，检查桡骨头骨折及尺骨冠突骨折的固定情况，如果有必要则再次对肘关节外侧韧带复合体进行加强缝合修复。8. 评估肘关节外翻稳定性。如果存在不稳，或术前 MRI 显示存在肘关节内侧韧带断裂，则显露肘关节内上髁。对 III 型软组织损伤患者以及肘关节明显外翻不稳的 II 型软组织损伤患者，通过肘关节前内侧皮肤切口使用不可吸收缝线修复肘关节内侧韧带（图 3A 和 B）。肘关节内侧韧带修复后可即刻恢复肘关节外翻稳定性。9. 逐层缝合关闭伤口，不常规放置引流。图 2（A）从肱骨内上髁开始沿旋前屈肌腱行前内侧皮肤切口（B）通过过顶入路（over-the-top）显露并固定尺骨冠突骨折（C）术中正位透视显示使用支撑钢板固定的尺骨冠突骨折，肱尺关节关系恢复正常（D）术中侧位透视显示使用支撑钢板固定的尺骨冠突骨折，肱尺关节关系恢复正常图 3一例 III 型软组织损伤患者。(A) 肘关节内侧韧带和旋前屈肌群从肱骨髁撕裂（B）使用锚钉修复重建恢复肘关节内侧韧带复合体术后处理所有患者术后 6 周内使用铰链式塑料支具固定患肢。当不进行功能锻炼时，I 型软组织损伤的患者维持肘关节屈曲 90°并且前臂完全旋前位，以保护肘关节外侧韧带同时防止出现肘关节后外侧不稳。II 型软组织损伤的患者，不进行功能锻炼时，其肘关节应维持在屈曲 90°前臂旋转中立位。术后第二天在医生监督下开始进行肘关节的康复锻炼。在支具保护下，每天进行 3 至 4 次的主动肘关节屈伸锻炼和前臂被动的旋转锻炼，逐渐增加活动角度。术后 3 周内每天给予 3 次 25mg 吲哚美辛口服以避免出现异位骨化。每天服用 2 次 40mg 帕瑞考昔止痛以促进功能锻炼。平均随访 32 个月（范围 24 个月至 48 个月）。末次随访时，患者肘关节的平均屈伸度为 126.0°±4.8°，平均屈曲挛缩畸形为 9.52°±2.15°，平均屈曲角度为 135.5°±4.8°；前臂平均旋前为 70.5°±2.6°, 平均旋后为 68.6°±2.2°，前臂的平均旋转角度为 139.0°±4.1°。按照 Morrey 等人介绍的前臂功能角度标准（屈伸 30-130°，前臂旋转 100°）进行评估，所有患者均达到良好有效的功能恢复。患者平均 MEPS 得分（Mayo 肘关节功能评分标准）为 95.2 分（范围 85-100），19 例患者疗效为优，2 例为良。按照 Broberg和 Morrey 创伤性关节炎影像学评估方法对 X 线进行评估，13 例肘关节无退行性改变，8 例为 1 级改变，未出现 2 级和 3 级创伤性关节炎。几乎所有患者的桡骨头骨折和尺骨冠突骨折均骨性愈合，只有一例 III 型桡骨头骨折（I 型软组织损伤）的患者出现桡骨头骨折不愈合，但该患者临床并无疼痛等症状，前臂旋转功能也未受到影响。2 例患者出现轻微的异位骨化，但并不需要进行手术处理。7 例患者在术后 1 至 4 周内存在短暂的一过性正中神经麻痹，但很快恢复未遗留症状。1 例患者出现尺神经损伤，但是末次随访时，拒绝手术探查。1 例患者出现浅表伤口感染，通过清创手术和抗生素治疗而治愈。异位骨化、浅表感染、尺神经损伤均发生在 II 型软组织损伤的患者中。除上述情况之外，未出现尺桡骨骨性连接、内固定失败、肘关节不稳或僵硬等并发症。通过本次研究，作者认为 MRI 可以辅助评估软组织损伤情况，有利于制定手术计划，同时，使用外侧联合前内侧入路代替后外侧入路治疗肘关节恐怖三联症可取得良好的治疗效果，患者功能恢复理想，并发症低。作者介绍的手术技巧和方式和以往常规的手术方式主要存在以下不同：一、外侧联合前内侧入路替代后外侧入路作者在文章中讨论部分中谈到，考虑到血肿形成、异位骨化、和皮瓣坏死等风险，所以作者很少选用后外侧入路治疗肘关节恐怖三联症，作者认为使用外侧联合前内侧入路手术创伤更小，更利于显露和处理桡骨头骨折及尺骨冠突骨折。根据肘关节恐怖三联症的损伤机制，肘关节关节囊及韧带的损伤是从肘关节外侧开始延伸至肘关节内侧。通过外侧入路修复桡骨头骨折和肘关节外侧韧带复合体不仅重建肘关节的稳定性，而且有助于修复尺骨冠突骨折。二、前内侧入路处理尺骨冠突骨折和肘关节内侧韧带损伤通过前内侧入路，劈开旋前肌群并和肱肌一起向外牵开，从前侧切开关节囊，可以直接显露和固定尺骨冠突骨折，使用螺钉或钢板固定，其固定效果优于缝合固定。三、使用内固定而不使用人工假体处理桡骨头骨折桡骨头是对抗肘关节前后移位和维持外翻稳定的一个重要辅助结构，虽然很多学者使用人工假体置换处理桡骨头骨折，但作者更喜欢进行内固定治疗，而不是选择桡骨头切除或人工假体置换。作者认为使用人工关节置换治疗桡骨头骨折存在许多技术难题：首先，使用的假体高度应与去除的桡骨头高度相符，但是，桡骨颈粉碎性骨折会影响医生对去除的桡骨头高度判断而错误地选用较小的假体，如果合并存在肘关节内侧韧带损伤，这将造成肘关节外翻不稳。另外，如果对去除的桡骨头大小评估过大，选用较大的假体，则又会造成桡骨假体高度增加，导致肱桡关节间隙过窄，造成肱桡关节僵硬并磨损肱骨小头。同时，生物力学实验也显示没有任何一种类型的桡骨头假体可以像自身桡骨头一样提供足够的肘关节外翻稳定性。Leigh 等人的研究也证实使用内固定和假体置换治疗桡骨头骨折的疗效相当。四、先临时修复肘关节外侧韧带复合题，完成尺骨冠突骨折处理后再用锚钉修复重建作者认为在复位和固定尺骨冠突前肱尺关系通常处于脱位或不稳状态，当完成尺骨冠突固定以后肘关节的稳定性和解剖关系会更好，在这时再使用锚钉技术完成肘关节外侧韧带复合体的最终修复更为适合。骨性结构修复完成后再进行韧带修复重建可以更好的调节肘关节外侧韧带复合体的张力，避免出现松弛或紧张。五、不使用铰链式外固定架使用铰链式外固定架治疗复杂肘关节不稳可取得良好疗效，但是作者不选用加用外固定支架的原因：1. 本组研究中的绝大多数的患者在完成上述手术处理后取得了即刻的肘关节稳定性，2. 使用铰链式外固定架从技术要求较高，而且存在相当高的并发症发生率。Pugh 等人发现拆除外固定架后肘关节仍存在不稳，提示骨科医生需要注意想要通过铰链式外固定架维持肘关节旋转中心，从而达到利用软组织修复来提高稳定性的临床效果并不理想。