北京市鼓楼中医医院肿瘤科科普号

众所周知，癌症的防治重在一级病因防治，二级早发现、早诊断、早治疗的三早防治。而根据我多年的临床经验，三早防治应当再向前推到癌前疾病和病前病变的截断防治。形成一二级和癌前疾病或病变的截断治疗，使癌症发生率降低，岂不是更好的医学治疗结果吗？ 一级预防重在病因防治，而使人远离病因也可以说是一种截断治疗，但由于病人没有不适的症状，往往引不起高危人群的重视。比如说人尽皆知的抽烟现象，抽烟人并非不知道抽烟的危害，但仍以各种理由坚持抽烟，就是显而易见的例子。 而癌前病变和癌前疾病多有引起病人不适的症状，此时如给病人讲清病情的重要性，同时说明此时发展为恶性肿瘤有一定可能，且成为恶性肿瘤的比例很小。这样既能引起病人的重视，又不至于引起病人的恐慌，又使病人容易坚持治疗。此时医生不能急于求功，而应在治疗的同时，不仅努力消除癌前疾病或病变，更应力图通过治疗以改变体质，从而阻断未来形成癌症的可能。此时中医药可以大有作为，不仅针对病情进行治疗，而且可通过调整脏腑功能，使气血流通，痰湿瘀血不生，不能形成癌细胞孕育需要的“巢囊”之关键，或使已形成之“巢囊”渐渐土崩瓦解，从而达到气血冲和，百病不生的“阴平阳秘、精神乃治”的健康状态，既可避免恶性肿瘤的发生，也实现了未病先防的目的。 癌前疾病和癌前病变，根据我的中医肿瘤病因病机 “毒结巢囊” 的理论，此时巢囊已成形，是孕育癌毒积而成块的病情发展的关键阶段，如此时，针对病人的体制和病情，有针对的用药，逆转的几率较高。如萎缩性胃炎伴肠化、异生，不典型乳腺增生等均已是被当代中医临床实践证明是可以逆转的癌前状态，而面对胃、肠、胆囊息肉这一疾病，根据我的经验，如坚持治疗4-5年，有30%的病人不再复发，而免去了再次手术之苦。

[摘要]我们多年临床治疗肿瘤的经验，结合传统中医理论和现代最新研究成果，提出了肿瘤以“虚、邪、郁、毒”为病因，在国内首次提出“三因致瘤”说、“虚、邪、郁、毒”和“癌毒与窠囊”胶结积而成瘤的理论。并针对肿瘤病因病机的特异性及复杂性，提出复方、大方为治疗肿瘤的基本策略；选用小方处理某个主要矛盾或矛盾的主要方面，为解决肿瘤整体状况打开局面；通过多环节、多途径增效，从而达到综合治疗的最佳目的。[关键词]肿瘤中医病因病机复法大方关于肿瘤，我国古代文献很早就有记载，在殷商甲骨文中，就有“瘤”的病名，该字由“疒”及“留”组成，为“留聚不去”的含义。《周礼》中记载了采用内外合治治疗肿瘤一类疾病的专科医生“疡医”。唐代《千金要方》按发病性质和部位对“瘤”进行了分类治疗。在宋代《卫济宝书》中出现了“癌”字，把“癌”列为痈疽“五发”之一，论述了“癌”的证治。《仁斋直指附遗方论》中对癌的症状、病性进行了较为详细的描述，认为是“毒根深藏”所致。几千年来，中医对肿瘤治疗积累了丰富的经验，形成了独特的诊疗方法。但总的来说，疗效还不尽如人意，分析其原因，主要是中医对肿瘤的病因病机及恶性肿瘤的本质尚缺乏深刻、全面的认识。笔者结合多年的临床实践，参考历代中医文献和医家的学术思想，结合近年来中医对肿瘤病因的最新研究成果，提出了肿瘤以“三因致瘤”、“虚、邪、郁、毒”为病因、癌毒与窠囊胶结积而成瘤为基本病机的理论。现简要介绍如下。1、虚：正气亏虚为肿瘤发病的内在条件正虚是导致肿瘤产生的前提条件，所谓“正气存内,邪不可干”。正气虚弱不能抵御外邪侵袭人体，而变生肿瘤。正如《诸病源候论·积聚病诸侯》所说:“积聚者，由于阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。正虚贯穿在肿瘤的始终，六淫七情侵袭机体时，若正气能祛邪外出，脏腑功能恢复正常，使病邪消散于无形。若正虚，阴阳失调，脏腑功能紊乱，驱邪无力，致使病邪长期留滞于体内而酿生癌毒，直至肿瘤发生。因而正气亏虚是肿瘤发生、发展的内在条件。《医宗必读》指出正虚与积的关系：“积之成者，正气不足，而后邪气居之”。《治法机要》曰:“壮人无积，虚人则有之，脾胃虚弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”。《景岳全书》亦云:“脾肾不足及虚弱失调之人,多有积聚之病。”2、邪---“三因致瘤”说：三因之邪为肿瘤发生的诱发致病因素《内经》提出了六淫、饮食劳倦、七情诱发成积的观点。如《灵枢·百病始生篇》论曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。……厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩……卒然多食饮，则脉满，起居不节，用力过度，则络脉伤，……血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣；卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。揭示了以寒为代表的六淫、过饱及劳倦等不内外因、内因七情的三因为诱因，导致郁（气上逆或郁结）、寒邪（六淫）与血瘀、痰湿（汁沫及津液涩渗之物）凝聚留著而成积的“三因致瘤”说。《内经》又进一步说明肿瘤生长的部位：如《灵枢·九针篇》日:“四时八风客于经络之中，为瘤病者也”。《灵枢·刺节真邪篇》记载:“虚邪之入于身也深,寒与热相抟,久留而内著……邪气居其间而不反，发为筋瘤……津液久留，合而为肠瘤……为骨瘤……为肉瘤”。“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏于腑脏之气所为也……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚……重因饮食不节，寒温不调，邪气重沓，牢痼盘结者也”。《诸病源候论·积聚病诸侯》的这一论述充分说明脏腑虚损、阴阳失调之正气亏虚是肿瘤发生的内因，而六淫侵袭、饮食不节、七情不遂等病邪（三因致瘤）是肿瘤发生的诱因。3、郁：气机郁结是肿瘤产生的重要因素。中医理论认为人体之气升降出入、运行全身，气机总以调达顺畅为顺。故丹溪曰:“气血冲和，百病不生，一有怫郁，百病生焉”。如三因之邪影响气机运行，气机失常而郁滞。气为血帅，气郁则血瘀，久积而成块；或久郁化火，火灼津液而生痰，煎熬血液而生瘀，火、痰、瘀胶结而生积；或郁不疏土，或木横克土，脾失运化，津蕴为湿，湿凝为痰,痰瘀凝结发为包块而成瘤；如此种种皆由“郁滞”所致，故“郁”为肿瘤致病的重要因素。《医宗金鉴》云：“乳癌由肝脾两伤，气郁凝滞而成”；《圣济总录瘿瘤门》论述“郁而致瘤说”曰:“瘤者之义，留滞不去也。气血流行，不失其常，则形休和平或无余赘。若郁结痞塞，则乘虚投隙，瘤所以生”。相反，如无郁结则瘤不生焉！如《明医指掌》说:“若人之气循环周流,脉络清顺流通，焉有瘤之患也”。4、毒：癌毒是肿瘤形成的必要因素六淫、饮食不节、七情三因可以导致外感、内伤杂症等疾病，而郁、痰、湿、瘀亦可以导致中风、痹证等病，其胶结而生瘤的机率较少。对于肿瘤患者，运用扶助正气与祛除三因之邪、活血、化痰、除湿等方法，效果常不满意。而应用具有解毒作用的药物，如半枝莲、石见穿、土茯苓、菝葜、蟾酥、斑蝥、蜈蚣等治疗癌肿，能收到较好的疗效。由此可见肿瘤的发生发展，还有着更为重要的特异性致病因素——癌毒。凌昌全教授认为癌毒是已经形成和不断新生的癌细胞，或以癌细胞为主体形成的积块[1],周仲瑛教授认为癌细胞可能为癌毒的一种有形反应，但癌毒并不能等同于癌细胞或癌细胞形成的积块[2]。笔者认为把癌毒定义为“已经形成和不断新生的癌细胞”，比较符合肿瘤的病因病机学，由此可见癌毒是肿瘤发生发展的必要因素。那么癌毒是如何产生的？六淫侵袭、饮食不节、七情内伤导致脏腑功能紊乱，机体气血阴阳失调，这一状况与现代医学所讲的机体微生态系统失衡相接近[3]。此时，如正气旺盛，能够及时祛邪外出，则机体恢复“阴平阳秘、精神乃治”的健康态。如因正虚不能恢复常态，则脏腑和气机失常的机体微生态失衡继续存在，则首先引发气机郁结，继而产生火、瘀、湿、痰等病理产物。这些病理产物与残留的外邪、食积聚集于至虚之处，而产生局部的微生态系统失调。这一局部失调的微生态系统与现代医学的肿瘤微生态环境相似，即生成了癌毒产生的土壤——肿瘤微生态环境[3]。《丹溪心法》曰：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。笔者认为“窠囊”就是孕育癌毒局部土壤的肿瘤微生态环境的形象描述。由于“窠囊”的选择作用，产生了很多异质性的肿瘤细胞——孕育而生癌毒。杨氏认为癌毒非外邪，是每个人自生的，是自己体内正常细胞在特定条件下由某些诱因诱发而成的[4]。此时如正气存内，则可祛除癌毒。如正虚无力祛邪，则癌毒与残留之邪、食积、湿、痰、瘀聚集而成的“窠囊”胶结而成肿块，凝聚而成肿瘤。肿瘤形成后使局部气、血、津液更加郁滞，全身脏腑功能失调进一步加重，使“窠囊”之势更加深厚，从而不断酿生新的癌毒，加快了肿瘤的生长速度。可见，癌毒既是致病因子，又是病理因素，是肿瘤产生的必要条件。5、“毒结窠囊”积而成瘤：“窠囊孕育癌毒，癌毒胶结窠囊凝聚成瘤”是基本病机基于癌毒为病，多由正虚不能抵御三因之邪的侵袭，导致阴阳失和，脏腑功能紊乱，气血津液代谢异常的机体失衡状态。如果不能及时调整，使身体恢复“阴平阳秘，精神乃治”的健康态，则机体生成湿、痰、瘀等病理产物，其与残留之邪气和食积之邪留聚在至虚之处，形成了一个孕育癌毒的局部土壤——“窠囊”，日久孕育而生癌毒。正如《疡科心得集》说:“癌病者，非阴阳之气所结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。癌毒产生之时，可能是临床上所见的肿瘤早期患者，某项肿瘤标记物明显增高且持续异常，或可能是阴性的，但影像学尚不能查到瘤体的状态。在癌毒形成前，三因之邪业已使脏腑功能失调，已产生气机郁滞、郁火、湿聚、血瘀、痰凝、食积等一系列病理变化。癌毒既生之后，如正气恢复则能驱除癌毒。如正气亏虚，则癌毒会狂夺精微以自养繁殖而大量增生，使癌毒与局部的的窠囊胶结，积而成块成瘤。此时影像学可查到肿瘤的早期存在。如果此时能够及时采取手术方法，将已形成的单一的、局部的肿瘤切除，则会给机体创造一个恢复正气的机会，通过恢复脏腑机能和气机升降出入的功能态，使癌毒与其赖于生长的窠囊瓦解，则肿瘤有向愈之机。如因没能及时诊断和治疗，导致已形成的肿瘤进一步影响气机，加重“郁结”之势，进一步影响脏腑功能和气血津液的代谢与运行，加速湿、痰、瘀等病理产物的蓄积，使窠囊之势更加厚实，又为癌毒的形成和发展提供了良好的环境，进而化生大量的癌毒，从而形成恶性循环，促进了肿瘤的发生发展。癌毒与痰、瘀、湿、食积、郁火、残留邪气聚集的窠囊等病理因素的胶结存在、互为因果、兼夹转化、相互孳生、共同为病的恶性发展趋势，日久耗伤正气，无力制约癌毒而迅速扩散，从而了形成肿瘤病机特有的复杂性和危害性。综上所述，肿瘤表现为病因的特异性、瘤体由多成分胶结组成的复杂性，脏腑与气机同病，虚实夹杂、因果互动，病情复杂多变。因而必须采用复法、大方，才能对应这种复杂的病情，以多环节、多途径增效，达到综合治疗的最佳目的。但在应用复法大方时，我们应据证立法、依法组方选药。可选择一、二个大方为基础，以解决主要矛盾和矛盾的主要方面；运用小方处理多环节的次要矛盾和矛盾的次要方面。亦可选择能解决主、次要矛盾及矛盾的主、次要方面的小方，以方代药地按君、臣、佐、使排列组方。但必须做到选药、选方应各有所属，或一药可兼数功者。切忌方不合法、药不对证、主次不清、杂乱无章。另一方面亦应注意，复法大方虽是治疗肿瘤的基本策略，但又不可一概而论。有时会根据具体病情，选用小方处理某个主要矛盾或矛盾的主要方面，为解决肿瘤整体状况打开局面。或根据急则治标的原则，运用小方以治标，达到急则治标、缓其所苦、顿挫病势的目的。参考文献[1]张金峰.凌昌全癌毒学说运用经验[J],中医杂志,2008,49(8):693-700[2]程海波.癌毒病机理论探讨［J］.中医杂志[J],2014,55(20):1711-1714[3]陈玉龙司富春.从肿瘤微生态系统探讨中医肿瘤病机[J].中国中医基础医学杂志.2006,12(9):682-683[4]杨新中.李金彩.邹银水等,对中医肿瘤病因病机与治疗的思考[J],中国医药学报,1999,14(6):57-60

为了满足患者“见效快、副作用小、经济廉价”的基本要求，张林军主任在2000年左右，总结提出了“三结合、二选择、一效果”的中西医临床工作模式：三结合即中医辩病和辩证相结合、西医辩病与中医辩病相结合、宏观辩证与微观辩证相结合。二选择即根据病情轻重、缓急选择中医、西医、中西医结合治疗方案，根据中医、西医、中西医结合三种医学理论对患者病情的疗效和治疗费用进行综合预测，并根据测评结果进一步选择治疗方案；一效果即以临床疗效来评价用药得失、提高诊疗水平。 在此工作模式及阴平阳秘、整体辨治中医理论指导下，张林军主任在2012年，根据“虚、邪、郁、毒”及“毒结窠囊”肿瘤病因病机学假说，在临床实践的基础上，结合当前中西医肿瘤临床治疗经验，提出了“中西医肿瘤精准防治一体四元”医疗体系，根据疾病的病位、病势、轻重、分期确定是否采用手术、放化疗、靶向、免疫及中医治疗方案。西医治疗手段具有见效快的作用，这为中医改变窠囊这一肿瘤细胞生长的环境创造了前期的条件，让我们有时间去改变病人的易患体质；也为中医运用相对王道的以毒攻毒之品防治肿瘤的复发与转移，创造了一个较长时间段的用药时间。 因手术、放化疗和靶向、免疫治疗均有一定的毒副作用，这与中医大毒药物治疗疾病会给人体带来一定的不适相类似，所以我们把西医的手段视为以毒攻毒的剧毒之品。传统中医通过其他药物与大毒之药配伍消除大毒之药引起的全身及脏腑的不适，而目前的临床也验证了我们运用中药、针、灸、刮痧、脏腑按摩、食疗、导引气功等调节脏腑及全身机能的方法作为配伍，可以减轻西医治疗的副作用，使现代医学治疗手段顺利完成其“以毒攻毒”的治疗作用。对于因各种原因不能运用西医治疗的肿瘤患者，中医传统的五行生克制化、一气周流如环无端、阴平阳秘的理论，对运用生半夏、狼毒、斑蝥等大毒之品进行中医药的“化疗”有指导作用。

人乳头瘤病毒是一种嗜上皮性病毒，HPV具有高度的特异性HPVDNA片段具有多样性，不同的亚型可以导致不同的疾病。不同亚型的HPV致病力和致癌危险性亦不同。根据致癌危险性不同，可将HPV分为低危型和高危型两大类。生殖道外生性疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤变主要由低危型HPV引起，其病毒亚型有6、11、30、39、42、43、44型等。宫颈癌则是由高危型HPV引起，其病毒亚型主要有16、18、31、33、35、45、51、52、56、58、61型等。有研究报告说明：深圳地区前6位高危亚型为HPV-16、-58、-31、-33、-18和-52[1]。宫颈癌及癌前病变的发生风险增加的因素主要为高危型HPV（16、18型最常见，亚洲以58、52型为高危)感染，其他协同危险因素含妇女产次、吸烟、口服避孕药及初育年龄。任何年龄段的新发HPV感染或一过性感染都不具有威胁力，多数女性没有明显临床疾病的表现，感染最终处于被抑制状态或被清除状态，不会发展为CIN和宫颈癌，说明单一的HPV感染可能不足以致病，还应有其他因素的作用。但持续性感染有很大风险发展CIN。目前认为，影响HPV致瘤性的高危因素包括机体免疫功能降低、吸烟以及男性伴侣的性行为等[2]。CIN发展过程有3种倾向：部分CIN自然消退或逆转为较低级别的CIN；部分CIN持续不变；另一部分则进展为更高级别的CIN，甚至发展为浸润癌。CIN程度越轻，逆转的机会越大；反之，CIN程度越高，逆转到正常的可能性越小，而发展为浸润癌的可能性越大。一般HPV最初感染到癌前病变，最终演变为宫颈浸润癌至少需要10-15年。对CIN患者及时的早期诊断、积极有效的治疗及系统随访是降低宫颈癌发病率的关键。如CIN处理不当，将给患者带来不必要的焦虑、额外的开支和过度的治疗。CIN进一步发展可形成宫颈浸润癌。所以及早进行病理检查非常有必要。持续的HPV感染可以作为预测宫颈癌更为有力的指标。这里所说的持续感染指的是连续2次以上脱落细胞样品的HPV检测,如果这些连续的HPV检测表明是同一种型别的高危型HPV，则显示出更高的宫颈癌发生的可能性。[1]梁凌云,杜辉,王纯等.深圳人群人乳头瘤病毒感染亚型分布与宫颈上皮内瘤变现况横断面调查[J].北京大学学报(医学版),2013,45(01):114-118[2]钞晓培,谭先杰.人乳头瘤病毒感染与宫颈上皮内瘤变及宫颈癌[J].中国实用妇科与产科杂,2017,33(08):857-861

 【本经】味甘平。主心腹邪气，安中养脾肋十二经，平胃气，通九窍，补少气，少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药。久服轻身长年。叶覆麻黄，能令出汗。生平泽。黄元御认为大枣味甘、微苦、微辛、微酸、微咸，气香，入足太阴脾、足阳明胃经。补太阴己土之精，化阳明戊土之气。生津润肺而除燥，养血滋肝而息风，疗脾胃衰损，调经脉虚芤。大枣味浓而质厚，则长于补血而短于补气。人参之补土，补气以生血也，大枣之补土，补血以化气也，是以偏入己土，补脾精而养肝血。凡内伤肝脾之病，土虚木燥，风动血耗者，非此不可，而尤宜于外感发表之际。大枣甘多而香少，则动少而静多，与姜桂同用，调其凝重之气，使之游溢于脏腑，洒陈于经络。以精专之体，改而为流利之性，此先圣之化裁也。现代药理研究提示：大枣含有丰富的维生素C、P。 [1]  枣可以说是一种非常好的水果，吃枣可以补血、降压、增强人体免疫力。同时，枣里还含有大量的维生素、多种微量元素和糖分，研究表明，它对保肝护肝，镇静安神还有一定的功效。 大枣食用方法如下：选坚实肥大者，煮去苦水，换水煮烂，去皮核，净肉半斤，加生姜汁八两，入原汤煮化，连汁晒干。有补中宫而养诸子，既左右之咸宜，亦四达而不悖，真天下之佳果，人间之良药。    我在临床为了使颗粒剂充分发生化学反应，每每用生姜3-5片，大枣3-5枚与颗粒混匀，一边煎熬一边搅拌，大开后再小火熬5分钟，有养胃及提升临床疗效的作用。

 肿瘤细胞是由体内正常细胞基因变异产生，在各种内部和外部因素的长期作用下，正常细胞发生突变，并逐渐累积形成肿瘤细胞。肿瘤细胞的产生是一个长期渐进的多阶段过程，先是发生异常增生，然后是形成癌前病变，再发展为原位癌、早期癌、再到浸润癌，直至淋巴结转移和远处组织器官转移，这个过程通常需要10年以上时间。癌症治疗或干预的最佳时机是癌细胞未形成和刚形成时。世界癌症研究基金会（WCRF）和美国癌症研究所（AICR）在最新版专家报告《饮食、营养、运动和癌症：全球视角》中回顾了5000万人大数据和数以百计的证据，指出通过改变饮食、营养和运动等方式，30%~50%的癌症可预防。许多科学研究及有效控制活动表明，40%以上的肿瘤是可以通过改变或避免主要的高危因素而得到预防。早期预防研究发现，通过肺癌高危人群筛查可使肺癌病死率下降20%，疫苗接种亦使肝癌、宫颈癌病死率大幅度下降，选择性雌激素受体调节剂的应用使女性乳腺癌高危人群发病率降低50%。研究证实，肠道菌群通过调节机体免疫、抗炎、代谢使致癌物失活、抗氧化诱导肿瘤细胞凋亡等机制发挥作用，从而发挥防治结肠癌和非结肠癌等肿瘤的作用。中医认为胃以通降为主，故道家有一句古话“欲长寿腹长空”。在上世纪90年代，我的老师胃病大家李恩复先生就通过临床和科研证实，通过“凉润通降法”癌前病变之萎缩性胃炎重度肠化、异生和真性无酸、食道下段及胃平滑肌瘤是可以治愈，而运用“降浊化瘀法”治愈的胃癌、肠癌，经追访存活近20年的大有人在。经30多年的临床实践，形成以枳术丸和四逆散为基础方加减组成的胃肠乐验方，治疗胃肠癌高危人群，获得了满意的效果。所以为了我们的健康，为了远离肿瘤，我们一定要有一个良好的饮食、生活、学习、工作、运动、休闲等方式，对于有吸烟、饮酒、乙肝病毒、幽门螺旋杆菌、HPV感染及肺、乳腺、甲状腺结节、胃肠息肉的高危人群一定要及早干预，以截断病情的发展，从而避免肿瘤的发病。