【摘要】 目的 探讨无张力疝修补术后慢性疼痛的原因及预防对策。方法 对我院自2002年2月至2007年9月426例实施无张力疝修补术患者的临床资料进行回顾性地分析。结果 所有患者均行无张力疝修补术根据手术方式分为两组:聚丙烯材质充填式组(n=210)和膨体聚四氟乙烯平片组(n=216)。术后疼痛发生率,聚丙烯材质充填式组为9.0%(19/210),膨体聚四差氟乙烯平片组为4.2%(9/216),两者差异有统计学意义(P修补术后慢性疼痛的发生,疝修补材料应采用更符合生理、柔软舒适、并发症少的材质。【关键词】 无张力疝修补术 慢性疼痛 聚丙烯类 聚四氟乙烯【中图分类号】R656.21:R619.9 【文献标识码】ACause and Treatment of Chronic Pain after Tension-free Repair of Groin Hernia WU Qiang*. * Department of General Surgery, The Fourth People’s Hospital of Chongqing, Chongqing 400014, ChinaCorresponding Author: WU Qiang, E-mail: WuQiang120@163.com 【Abstract】 Objective To explore the cause and treatment of chronic pain after tension-free repair of groin hernia. Methods The clinical data of 426 cases with groin hernia undergent the tension-free hernioplasty during February 2002 to September 2007 was retrospectively analyzed. Results Tension-free hernioplasty was performed to all patients. Accorrding to operative methods, they were divided into two groups: polypropylene filling group (n=210) and expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) mycromesh group (n=216). With respect to the chronic pain rate after operation, polypropylene filling group (9.0%, 19/210) was significant higher than e-PTFE mycromesh group (4.2%, 9/216) (P手术治疗方案(修订稿)中的分型法[1],Ⅰ型疝23例,Ⅱ型疝56例,Ⅲ型疝113例,Ⅳ型疝18例,发病时间6个月至10年。后者男190例,女26例,年龄25~88岁,平均60岁;其中斜疝160例,直疝56例;单侧疝180例,双侧疝36例,原发疝195例,复发疝21例,Ⅰ型疝24例,Ⅱ型疝54例,Ⅲ型疝117例,Ⅳ型疝21例,发病时间5个月至11年。1.2 方法1.2.1 手术 聚丙烯材质充填式组采用美国泰科公司充填式锥型网塞补片,膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)平片组采用美国戈尔公司的MycroMesh补片。取腹股沟斜切口,长约5~6 cm,解剖腹股沟管,游离精索及疝囊,高位结扎疝囊。对疝环口和缺损的腹橫筋膜作适当的修补,将人工补片修剪后平整覆盖于精索后方,按照Lichtenstein等[2]方法修补腹股沟管后壁。缝合腹外斜肌肌腱、皮下组织和皮肤。充填式疝修补术将疝囊游离,回纳入腹腔,锥型疝充填物充填至疝环内,并与腹横筋膜或周围组织缝合、固定,如疝囊过大,可横断结扎,无需高位结扎。1.2.2 术后疼痛治疗首先采用局部物理治疗如针灸等,对症状较重的加用止痛药物,主要为非甾体类抗炎药,而弱阿片类止痛剂一般作为最后的措施,对部份病人因长期疼痛影响工作和休息的可加用三环类抗抑郁药阿米替林(Amitriptyline)晚间服用50mg。对有明显的神经感觉分布区域疼痛的患者采用神经阻滞治疗,用0.5%的利多卡因作局部阻滞注射,疼痛能有效地缓解者称为阳性反应,然后将类固醇或可乐定加入局麻药中重复注射,注射的部位主要在髂腹下、髂腹股沟和生殖股神经的周围。对非手术治疗无效,顽固性的疼痛,病人不能忍受,持续6个月以上者,才考虑手术治疗。1.3 统计学处理数据以均数±标准差( ±s)表示,采用SAS 8.0软件进行统计学分析,组间比较采用采用配对设计资料的t检验,检验水准α=0.05。2 结果2.1 术后慢性疼痛结果术后随访时间6~36个月,平均19.2个月,术后疼痛出现的时间在手术后的1周至18个月内。聚丙烯材质充填式组术后慢性疼痛发生率为9.0%(19/210),e-PTFE平片组术后慢性疼痛发生率为4.2%(9/216),两者差异有统计学意义(P杂志, 2004; 19(2)∶1262 Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichetnstein repair. Surg Clin North Am, 1998, 78: 1025.3 Zib M,Gani J.Inguinal hernia repair-where to next [J]. ANZJ Surg,2002,72 (8):573.4 张立成,石俊忠,孙惠军.无张力疝修补术后慢性疼痛原因及对策[J].中华全科杂志,2008,08.8295 马颂章. 腹股沟疝修补的现状和展望. 外科理论与实践, 2005年第10卷第2期,109.6 Gilber AI Ananatomic and fantion classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia.[J]. Am J Surg , 1989 May;157(2):231-37 Robbins A W, Rutkow I M. Mish plug repair and groin hernia surgery[J]. Surg Clin North Am, 1998,78(6):1007.8 潘雷, 侯昌映. 疝环充填式无张力疝修补术在腹外疝中的应用(附58例报告)[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2003; 10(5): 492.9 Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,a/.Causeand prevention of postherniorrhaphy neuralgia: a proposed protocol for treatment [J].Am J Surg,1988,155 (6):786.10 马颂章. 疝和腹壁外科的现状与进展[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2003; 10(1): 2.【作者单位】*重庆市第四人民医院普外科(重庆 400014)【通讯作者】吴 强,E-mail: WuQiang120@163.com【作者简介】吴 强(1965年-),男,重庆市渝中区人,硕士,主任医师,主要从事胃肠道肿瘤和腹壁外科的临床和疾病结研究。
随着目前临床诊疗水平的提高,胃癌早期的发现率已有大幅提高。对于中晚期胃癌患者,目前治疗方式主要为手术治疗加上辅助的化疗。临床手术治疗中包括淋巴结的清扫,脏器联合切除,及特殊胃癌的手术治疗。尤其是胃癌淋巴结的清扫将作为重点内容作详细讲解。一 、胃癌的手术变革 1、单纯的切除期1885-1-15,Billroth比洛索首先完成了胃窦癌切除术。以后在相当长的时间内,人们对胃癌的治疗停留在单纯的胃切除,单纯的肿瘤切除,以及单纯的胃大部切除。 2、根治性切除—大范围的淋巴结清扫期20世纪60年代以后,首先提出了根治性切除的概念。胃癌的淋巴结清扫才得到了应有的重视。胃癌的切除范围不断扩大,甚至提出了扩大-超扩大根治术。这种主张在日本的外科界尤其流行。1962年,日本成立了全国性的胃癌研究会,制定了胃癌的诊疗规约。对于胃癌的临床治疗作了大量深入的临床研究和实践。他们十分重视淋巴结的清扫,在治疗中的意义。但是,事实上并非淋巴结清扫的范围与广泛治疗的效果越好。因为淋巴结转移仅仅是决定胃癌患者预后的很多因素之中一个因素。而并不是唯一的决定性因素。 3、合理的淋巴结清扫期2004-4-12,发表在《临床肿瘤学杂志》上荷兰莱登大学哈兹德君可等在一项维系试验人的大量大规模随机临床试验研究中显示,扩大的淋巴结清扫不能改善胃癌患者的预后,随机分组分为两组,第一组和第二组。对比了第一组及第二组并发症以及死亡率,在对照中发现,在第二组的病发症和死亡率分别是43%和25%。而第一组的并发症和死亡率分别是10%和4%。显然,第二手术的并发症和死亡率要高于第一手术的。美国托马斯捷夫逊大学的kaichor raly也认为临床和科研重点应放在如何进行彻底的第一淋巴结清扫,研制术前和术后的化疗药物,和提高放疗技术上。结论是欧盟外科界和日本外科界对于淋巴结清扫的看法显然有分歧。 4、内镜微创手术治疗期 目前的趋势是手术不再一味追求范围的扩大,随着早期胃癌发现率的提高以及内镜技术的发展,出现了借助内镜和腹腔镜的微小手术也就是微创手术。手术也逐渐趋向规范化,合理化。我们需要强调的是:外科手术仍然是治疗胃癌的主要手段。淋巴结清扫时仍然是很重要的。手术要求规范化,合理化。另外,对于一些看似中晚期的患者,或者高龄的患者,我们不要轻易的放弃。二 、胃癌的手术治疗 (一)胃癌的切除范围 胃癌的手术范围,首先胃的切除范围距离肿瘤的边缘不要小于5cm,另外要切除包括大网膜,剥除横结肠前叶上的系膜,作相应的区域的淋巴结清扫,必要的时候要做脏器的联合切除。(二)胃癌手术的淋巴结清扫 淋巴结清扫是胃癌手术的重要步骤术前对胃周围淋巴结的分布情况。首先要求我们熟悉胃周淋巴结的分布情况。淋巴结的分组,分站具有重要的意义。对胃癌根治手术,制定了明确的标准,使手术更规范化,也提高了治疗的效果。1、胃癌的部位以淋巴结站别的关系淋巴结可以分为3站,N1N2N3。在不同部位,在肿瘤位于胃的不同部位,淋巴结站别是不一样的。 2、淋巴结的转移规律淋巴结清扫是胃癌手术的重要步骤。因此,了解淋巴结的转移规律,对于确定手术的方案有很大的帮助。根据广州中山大学附属医院608例以及上海第六人民医院439例胃癌的统计资料,发现第三组淋巴结的转移发生率在44.4%。第七组淋巴结的转移发生率在43.2%。第八组淋巴结的转移发生率在24.8%,第九组淋巴结的转移发生率在20.7%,第十组淋巴结的转移发生率在17.5%--20%,第十一组淋巴结的转移发生率在19.1%--25%。 (1) 胃底部的进展期癌,第十组淋巴结转移的发生率在10%-20.2%,第十一组淋巴结的转移发生率在12.0%--17.8%。 (2) 胃体部的进展期胃癌,第一组淋巴结的转移发生率在14%--32%,第二组淋巴结的转移发生率在4%--42%,第六组淋巴结的转移发生率在17%--26%,第十六组淋巴结的转移发生率在16.4%。(3) 胃窦部的进展期胃癌,第一组淋巴结的转移发生率在7%--8%,第三组淋巴结的转移发生率在32%--38%,第四组淋巴结的发生,转移发生率在28%--35%,第五组淋巴结的转移发生率在9%--12%,第六组淋巴结转移发生率在36%--43%,第七组淋巴结转移发生率在21%--23%,第八组淋巴结转移发生率在21%--25%,第九组淋巴结转移发生率在13%左右。3、日本与欧美国家对淋巴结清扫的看法淋巴结的作用 淋巴结清扫的意义 日本 对转移起着主宰的作用 可以达到治愈的目的,提高到胃癌的治愈率 欧美 仅仅是全身转移的标志之一并没有提高治愈率,反而增加了手术后的并发症 (表二)4、淋巴结清扫的范围 对于淋巴结清扫的范围一直存在着不同的观点和争论。目前更有主张进行合理的清除手术,或者根据不同的类型进行淋巴结的清扫。 (1)早期胃癌的淋巴结清扫 早期胃癌凡是隆起型、平坦型或直径小于2cm的可以不作淋巴结清扫;仅仅做有限得手术,也就是作局部切除就可以了。对于早期胃癌也有主张清扫第一站淋巴结,即第一清扫。对于胃中段的早期胃癌,可以行节段性的切除。(2)进展期胃癌的淋巴结清扫 进展期淋巴结的清除首选第二站的淋巴结清扫。无论是从术后生存率还是从术后生存质量来看,第二手术是最佳的选择。A胃底部进展期:胃癌手术清扫的范围,要求作第二加全胃切除,加胰体尾及脾切除。B 胃体部进展期胃癌:要求作第三加全胃切除,加胰体尾及脾切除。C胃窦部进展期癌:可以作第二加胃远端次全切除。(3)第四淋巴结清扫的手术选择 对于进展期胃癌,是否进行常规的第十六组淋巴结的清扫一直存在着争论。主张做第四淋巴结清扫的理由是:幽门和贲门区和第十六组淋巴结之间有着很多组淋巴回流通道。日本的学者直井青思也认为:第一、二、三站淋巴结都有淋巴管和第十六组淋巴结相交通。根据河北一大唐山工人医院的资料,如果胃癌浸及到胃的浆膜时,第十六组淋巴结的转移发生率在20%-35%之间。另外,对于经验丰富的临床外科医生清扫第十六组淋巴结并不能增加手术的并发症,但是却有助于提高患者的生存时间。第四淋巴结清扫可能发生的并发症主要是淋巴瘘。总结以上,应该对胃癌的淋巴结清扫做合理的淋巴结清扫。淋巴结清扫固然很重要,但作为根治性的手术,这仅仅是解剖意义上的根治,而不是生物学意义上的根治,淋巴结转移一旦超过了第三站,就很难达到生物学意义上的根治。因此淋巴结清扫的范围并非越大越好,就目前的淋巴结清扫而言,多带有盲目的性质。淋巴结阴性犹如淋巴结阳性一概加以清扫,又滥杀无辜之嫌。过度清扫也无异破坏了机体的防御机能,有鉴于此,有人开展了做前哨淋巴结活检的研究,来指导淋巴结的清扫。但是,由于淋巴结转移有跳跃转移的特点,前哨淋巴结阴性也并不能排除淋巴结转移。总之,如何做到有效的有的放矢的清扫,至今仍然没有得到根本的解决。应该作治疗性清扫还是作预防性的清扫,这也是值得深入探讨的问题5、淋巴结的清扫的原则 (1)整块切除原则: 清扫时做连续整块的清扫,将脂肪组织连同淋巴结及大体标本一起切下。 (2)脉络化的原则: 在清扫胃左旁主要血管淋巴结的时候,如胃左血管,肝十二指肠韧带内的血管,多应该将血管旁周围的脂肪组织彻底的清除,使血管完全裸露,即所谓的脉络化的清扫。 (3)必要作血管鞘内的清扫: 已有作者研究表明,在进展期胃癌的时候,血管鞘内癌细胞,可以发现癌细胞。应此提出了有必要作血管鞘内的清扫。并且认为效果轻于一般的清扫,但是这在技术上要求比较复杂,一般经验不足的大夫很难做到这一点。所以是否要做血管鞘内清扫,要根据病人的实际情况要根据医生自己的经验。 (三)胃癌手术的脏器联合切除胃癌扩大手术的时期(1970-1985年)此间外科学取得了飞速发展,麻醉和手术技术取得巨大进步,病理生理研究取得深入进展,围手术期管理日臻完,矫正病人全身衰竭有了有效措施。具有代表性的扩大手术:腹主动脉旁淋巴结清扫术:1976年梶谷等清扫NO.16淋巴结转移获得长期存活左上腹内脏全清扫术:胃癌连同侵及胰体尾部、横结肠系膜从腹膜后整块根除,从gerota筋膜前叶前靣,只保留腹腔动脉与肝总动脉,切除左上腹6-10个脏器。是一极限手术,1980年6月梶谷等正式命名此手术。胃癌浸润食管的扩大切除术Appleby手术:1、脏器联合切除的必要性 应该积极地进行脏器的联合切除。这样可以延长病人的生存期。根据国内的资料,我们把脏器联合切除的病例和没有进行脏器联合切除的病例进行了比较,比较它们两年期的生存率和三年期的生存率,脏器联合切除的病例有398例,没有做脏器联合切除的202例,他们两年的生存率分别是:联合切除的44.9%,三年生存率在18.2% ;但是没有做脏器联合切除的:都没有达到两年生存率甚至三年生存率。 2、胰脾切除的利和弊 在胃癌手术的时候,特别是当肿瘤位于胃底部或者胃体部的时候,往往要联合胰和脾的切除。对于胃底部或者胃体部的进展期胃癌,因为第十组第十一组淋巴结转移率的发生率比较高。为了求得手术的彻底性,一般要求同时做胰体尾的,以及脾脏的联合切除。但是对于胰体尾及脾的联合切除各家都有不同的看法 上海第六人民医院临床结论 生存率 保留胰脾 不保留胰脾 结论 五年生存率 57.5% 57.4% 无明显差异 十年生存率 47.4% 30% 保留胰脾者生存率占优 (表三)(四)胃镜作早期作胃癌的切除 随着内镜技术的不断普及和提高,不仅早期胃癌的发现率有所提高,而且通过胃镜作早期作胃癌的切除已经被证实是可行的。适应证主要是粘膜层的早期微小癌,另外,腹腔镜手术目前已经风行全世界,腹腔镜辅助的胃癌切除手术已经经常见于报道。 (五)保留神经的胃癌切除术 上世纪90年代,在提高患者术后生活质量思想的指导下,某些日本的外科医生提出了保留神经的胃癌切除手术的观念。临床实践也证明这种手术方式确实降低了术后一些并发症。譬如:反流性食管炎,胆结石,残胃炎,胃的排空障碍等等。从而提高了患者的术后生存质量,保留神经的胃切除,主要适用于早期的胃癌。所要保留的神经有:迷走神经前干,干支,幽门支,迷走神经后干,腹腔支,肝总动脉周围神经丛。为此,临床医生必须得熟悉胃的自主神经的局部解剖,才能够完成保留神经的胃癌切除术。 (六)特殊胃癌的手术 包括术后复发癌的手术。对于术后复发癌的患者并不意味着丧失了再次手术的机会。应该持积极的态度,不要轻易的放弃。因为其中仍然有相当一部分患者可已经过再次手术而延长生命,改善其生活的质量。对于这类患者手术,没有固定的手术术式,而应该根据患者的具体情况而定。一般来说,对于这样的病人,需要做全胃切除。或者在全胃切除的基础上加脏器的联合切除。对于高龄的胃癌患者,尽管高龄对于患者的手术有诸多不利的因素,但不是手术的绝对禁忌。鉴于高龄的特点,手术的时候应该兼顾根治性和安全性相结合的要求,进行合理的手术选择。
【关键词】 贲门癌 机械缝合 吻合口漏【摘要】 目的 探讨在贲门癌切除术中使用吻合器行消化道重建术后吻合口漏发生的原因,以提高预防和治疗水平。 方法 对 2001年4月~2004年10月间89例贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建的病例进行回顾性地分析。 结果 术后发生吻合口漏6例(6.7%),男4例,女2例。年龄32~68岁。其中5例为经腹贲门癌切除术后腹腔吻合口漏,1例为经胸贲门癌切除术后胸内吻合口漏,均经治疗治愈。 结论 贲门癌消化道重建术后吻合口漏虽是一种危急病人的生命,死亡率极高的严重的并发症,但经积极的预防和治疗能有效地降低其发生率。Preventional and cure of anastomotic leakage with staple in cardiac cancer . Wuqing. General surgery , Chongqing emergency medical center【Key words】Cardiac cancer staple Anastomatic leakage 【Abstract】 Objective To explore the cause of anastomatic leakage after alimentary tract restitution with staple after the resection of cardiac cancer and improve the quality of cure and preventional. Methods Restrospectively study the 89 cases of resection of cardiac cancer with staple from April, 2001,to October, 2004. Results The case of anastomatic leakage was six(6.7%), 4men,2 women, range 32-68 years, five after transabdominal resection and one after transohroax. Conclusion Anatomotic leakage after alimentary tract restitution was a serious complication with high morality, but initiative cure and preventional can reduce the incidence of anastomatic leakage effectively.自从70年代第一把吻合器在我国开始使用以来,机械缝合技术已广泛地运用于外科领域。我科自2001年4月~2004年10月间在贲门癌切除中使用吻合器行消化道重建89例,发生吻合口漏6例,无一例死亡。现就其发生原因及预防、治疗情况总结如下1 资料和方法1.1 一般资料本组89例,全部使用常州产WGW-2型管状消化道吻合器行消化道重建。发生吻合口漏6例,其中男性4例,女性2例,年龄32~68岁;经腹食管胃吻合术后腹腔吻合口漏5例,经左胸食管胃吻合术后胸内吻合口漏1例;使用26mm吻合器吻合5例,使用28mm吻合器吻合1例。吻合口漏发生率为6.7%,发生时间为术后3~10天。1.2 吻合方法常规游离切除肿瘤、胃及食管后,在食管断端缝一荷包缝线,将抵钉座插入食管断端,结扎荷包缝线;在距瘤体以下约5cm断胃,闭合残胃小弯侧,大弯侧留约3cm口置入吻合器主机,以胃后壁最高点,用尖刀戳一小孔,引导中心杆经孔插入主机内,旋紧尾端螺丝,检查食管与胃之间已紧密靠拢,打开保险,快速用力合拢手柄完成切割和吻合。吻合完毕后松开螺丝,退出吻合器主机和中心杆,常规检查吻合口,闭合残胃大弯侧口。本组发生吻合口漏6例,术中吻合情况见表1 表1 贲门癌使用机械缝合发生吻合口漏6例 术中吻合器使用情况 经腹 经胸 食道胃吻合 食道空肠吻合 食道胃吻合 食道空肠吻合 切割不全,吻合器退出时强行硬拉,组织撕脱 2 0 1 0 两端荷包缝合扎线外保留组织过少 1 吻合器型号选择不当 1 胃管被钉入吻合口 1 合计 5 0 1 0 1.3 治疗方法及结果6例病人均经过通畅有效的引流,抗感染,纠正水、电解质紊乱,肠外营养,肠内营养等治疗,其中2例经过再次手术,手术方式为引流术;2例置入支架治疗。所有6例病人均治愈,其中4例并发吻合口狭窄,经球囊扩张或扩张无效后置入内支架等治疗痊愈。吻合口漏从发生至治愈时间最短28d,最长40d。平均28.5d。2 讨论吻合口漏是贲门癌术后最常见、最严重的并发症之一,一旦发生死亡率高达50%[1]。发生吻合口漏的原因是多方面的,除机体自身因素外,吻合技术是最重要的因素之一。根据国内7组报道11327例食管、贲门切除手术,吻合口漏发生率为4.05%,漏后死亡率为44.7%[2]。国外报道手工吻合吻合口漏为10%,器械吻合为4%[3]。本组均为机械吻合,吻合口漏发生率为6.7%,略高于国外报导。就其原因我们认为主要与以下几点有关:(1)初期对吻合器使用不够熟悉,击发后遇到切割不全时,强行硬拉退出吻合器,造成粘膜肌层组织撕脱,本组有3例;(2)吻合两端的荷包缝线未全层紧扎于中心杆上,扎线外保留组织过少,造成吻合不全,本组有1例;(3)吻合器型号选择不当,抵钉痤过大,难以放入食道端荷包线内,强行放入后造成食道粘膜肌层撕裂,本组有1例;(4)在击发时未退出胃管而将其钉入吻合口,吻合后局部剪开加用手工缝合,本组有1例。对上述几种情况术中虽经手工补缝,但由于暴露欠隹可能存在漏缝。因此,要降低吻合口漏的发生,除了保证需吻合的消化道血供良好、无张力等因素外,在机械缝合过程中我们认为还需注意以下几点:(1)术者必须熟悉吻合器机械性能,使用前要仔细检查器械和组件;(2)吻合口两端肠管2cm内的周围组织切除干净,以免嵌入导致吻合不全;(3)荷包缝线必须是全层紧扎在中心杆上;(4)转动吻合器调节螺杆将拟吻合的消化道两端收拢时,勿将其它组织夹于拟吻合的组织间,抵钉痤与抵钉板之间的距离不能太紧,以免造成浆肌层断裂而致吻合不全;(5)吻合完毕,松开吻合器后,不能立即退出,应轻轻左右旋转后缓慢退出并检查两端切除圈是否完整,如有切割不全可在直视下用组织剪轻轻剥离,退出吻合器后再手工修补加固。总之如遇吻合不全或切圈不完整者,均应加强缝合或用生物胶涂布,并常规于吻合口周围置引流管,但需注意加强缝合时不应过密,以免术后产生吻合口狭窄。吻合口漏一但出现,应立即采取禁食、胃肠减压、充分引流、同时维持酸碱和水、电解质平衡、控制感染和营养支持等治疗。如引流不好应及早再次手术,手术的目的在于有效的引流腹腔或胸腔内的漏出物及渗液,手术中任何试图关闭漏口的方法,只能事与愿违。此外,营养支持直接关系到患者的病程和预后,而胃肠外营养费用大,技术要求高,有并发败血症的危险,且损害肠道免疫功能[4]。而胃肠外营养适应症又与肠内营养基本相同,因此凡尚有部份消化道可被利用时,应利用肠内营养代替肠外营养[5]。因此,我们在贲门癌切除术中常规置肠内营养管,通过吻合口至空肠上段,术后肠功能恢复后即可早期给予肠内营养,避免了吻合口漏发生后因营养支持问题而行空肠造瘘术。此外,内支架治疗食管狭窄和食管瘘已在临床广泛应用[6] [7],本组2例采用双喇叭口内支架治疗吻合口漏,效果良好。双喇叭口的镍钛热记忆合金带膜内支架组织相容性、柔软性好,置入后能与食管壁、胃壁紧密接触,完全封闭漏口;又可防止胃内容物从支架网眼进入漏口;内支架长度一般要超过漏口边沿2cm。但对置入时机的选择我们认为比较重要,最好在确诊20d后进行,以避免置入过程中造成吻合口的进一步撕裂扩大,本组2例分别在28d和31d置入。对吻合口漏后并发的狭窄我们先予球囊扩张治疗,对扩张治疗无效者再置入内支架,本组有2例经球囊扩张2-3次后治愈,2例扩张1次后效果不理想而病人不愿再次扩张,置入内支架后痊愈。总之,贲门癌切除术中使用机械缝合技术行消化道重建,具有操作简便,易于掌握,安全可靠等优点。但要遵循操作规程,减少创伤,仔细止血,无张力,保持吻合口组织厚度适中等原则,如使用不当仍会造成不必要的麻烦甚至严重后果。此外,我们仍然认为良好的手工吻合基础是弥补机械吻合失败的必备条件。[1]王国清.预防食道和贲门癌术后吻合口瘘的临床体会—外科治疗例临床分析.中华肿瘤杂志,1983;4(1):39[2]邵令方,张毓德.食管外科学.河北:河北科学技术出版社,1987:610[3] Franco LK, Putnam BJ. Advanced therapy in thoracic Surgery, London: B. C. Decker Inc. Hamilton, 1998:464~471[4]Alverdy JC, Aoys,E.Moss G. Total parenteral nutrition promotes bacterial translocation from the gut, surgery, 1988;10:185[5]裘法祖,孟承伟主编.外科学,第四版,北京:人民卫生出版社,1995.151[6]许国铭,李兆申,孙振兴等.金属支架(Ultraflex)治疗食管狭窄.中华消化杂志,1996,16:139~141[7]陈兴田,费志勇,张传汶等.食管支架治疗恶性食管呼吸道瘘.中华消化内镜杂志,1998,15:34~35
随着我国人口年龄结构的老龄化,老年患者的数量逐渐增多,因此对老年患者的治疗越来越显重要。随着年龄的增长,全身各种器官的功能及结构状态都在进行性衰退,逐渐进入代偿期或失代偿状态,机体的储备能力和免疫功能低下,对疾病、感染、创伤等应激情况反应迟钝,而且并存病多,在围手术期往往表现为病变进展快,术后并发症多,易恶化,病死率高。现就我院自1997~2000年间收治的65岁以上的老年结、直肠癌手术患者资料完整的63例围手术期的处理作回顾性分析。1.1 临床资料1.2 一般资料收集1997~2000年间资料完整的65岁以上的老年结、直肠癌手术患者63例。男性29例,女性34例。65~69岁30例,70~79岁26例,80岁以上7例。结肠癌40例,直肠癌23例。Dukes分期A0期 1例,A1期1例,A2期4例,B期22例,C1期13例,C2期6例,D期16例。1.3 并存病老年患者大多合并有其它疾病,本组有并存病者39例,占61.9%。见表1,合并2种并存病者13例,3种及3种以上10例。表1 本组并存病并存病 结肠癌直肠癌高血压病95冠心病、心律失常、心衰195泌尿系统疾病53糖尿病52慢性支气管炎、肺气肿104低蛋白血症841.4 治疗本组63例全部均行手术治疗。急诊手术14例,择期手术49例,术中置门静脉或腹腔泵16例,联合脏器切除8例,其中肝部分切除5例,胆囊切除1例,十二指肠降段肌层部份切除1例,阴道部分切除1例。1.5 结果本组有36例术后出现了不同程度的并发症,占全组总例数的55.6%。并发症出现情况见表3。手术后死亡4例(术后1个之月内,其中急诊手术死亡2例,择期手术死亡2例),死亡率6.3%。其中1例死于MSOF,1例死于心肌梗塞,2例死于ARDS。2 讨论老年结、直肠癌患者由于机体反应迟钝,自觉症状轻,症状不典型,体征常不明显等多种因素,造成患者就诊时多已属晚期,而且大多已发展至不同程度的肠梗阻,本组达36例,Dukes A期仅6例。并存病多且严重是这类患者的另一特点,本组高达61.9%。最常见的疾病主要有冠心病、高血压病、慢性支气管炎、肺气肿、肺部感染、低蛋白血症、泌尿系统疾病、糖尿病等。因而,其术后生存率的高低不仅与肿瘤的类型、分期有关,而且与手术方式的选择、围手术期并存病的防治效果密切相关。手术治疗方案的选择,要权衡病人的情况,全面估计手术的必要性及危险性,以解决主要矛盾,延长生命、提高生活质量为主,尽量缩短手术时间,使用吻合器等新技术、新材料。同时切不可因高龄、并存病多而放弃根治性手术。围手术期的处理,能使相当多的原不能耐受根治性手术患者耐受根治性手术[1]。只要对并存病进行及时、合理的防治,是可以提高根治性手术的机率,本组根治手术达65%(41例)。为提高术后生存率,关键在于围手术期对并存病和术后并发症的治疗。心血管疾病是最常见的并存病之一,对这类患者要尽可能的缩短手术时间,减少损伤,避免血压波动,保证心肌供氧、供血。术中及术后应严密监测心电、血压、血氧、尿量、中心静脉压等,并根据病情的变化及时作出处理。本组并存有高血压病的患者14例,其中Ⅰ级5例,Ⅱ级4例,Ⅲ级5例。术前均使用降压药,一般降至18.7/12kpa左右,降压药用到手术日晨,尤其对Ⅰ级并存有心、脑血管损害、糖尿病以及Ⅱ级、Ⅲ级患者更需注意。对术前降压未达目标的病例按以下原则处理:(1)择期手术,血压>24/14.7kpa者,推迟手术。(2)在病房治疗后,已接近预期水平,但术日晨到手术室>24/14.7kpa,如<26.7/14.7kpa无脑、心血管症状,一般可静注小量速效降压药,待血压降至接近正常水平再开始手术。(3)急诊手术,血压>24/14.7kpa如推迟手术给病人带来的风险超过高血压时,手术在严密监测下进行,应用降压药使血压维持在18.7/12kpa左右,避免血压的剧烈波动,术后继续监测血压使用降压药。本组无一例发生脑梗死、脑出血等术后严重并发症。合并有冠心病的患者围手术期极易发生急性心肌梗塞、严重心律失常、心力衰竭,手术死亡率明显高于一般病人。心肌梗塞一般发生在术后1周内,尤其在术后3天内最多,因而术后处理的要点主要是防止心肌供氧与需氧之间的失衡,充分给氧,纠正水电解质紊乱,尤其是低钾血症。本组1例术前半月曾有短暂的心前区不适、胸闷等症状,心电图:缺血性ST-T改变,术后一周出现心肌梗塞,而导致死亡,教训深刻。由于手术后心梗的症状常不明显,约21%-37%为无痛型,当突然发生不明原因的低血压、呼吸困难、紫绀、心律失常或心衰征象时,均应引起重视,立即作心电图和心肌酶谱等检查,以便及时作出正确的诊断和处理。治疗冠心病的药物如-受体阻滞剂、钙拮抗剂和硝酸酯,应常规使用至手术日晨,以防止因突然停药而导致心肌供氧和耗氧失衡。阿斯匹林和双嘧达莫应在术前7-10天停用,以防止增加术后出血[2]。有心衰的患者原则上应在控制心衰3~4周后才能手术,但对急诊有肠梗阻的病人,应权衡心力衰竭程度与手术紧迫性的关系,病情许可情况下应先积极控制心衰后进行手术。对无肠梗阻的病人,应先控制心衰。术前12小时停用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、洋地黄等,采用静脉给药如西地兰、多巴胺、多巴酚丁胺等。本组有2例术前并存心衰,其中1例为乙状结肠癌致盲肠穿孔、全腹膜炎,经短暂处理后急诊手术,术后死于MSOF。另一例术前治疗近3周,并介入化疗一次,术后未出现严重并发症。老年性肺气肿和慢性肺部疾病也是老年患者最常见的并存病之一,由于老年病人胸廓弹性差,呼吸肌收缩无力,肺泡壁变薄弹性减弱,肺容量和肺活量减少,因而术后肺部并发症如肺不张、肺部感染、哮喘等明显增加,严重的可发生ARDS。因此术后应保持呼吸道的通畅,加强肺部的护理,保证氧气的供给,使用抗生素和激素,一旦出现呼衰立即使用呼吸机机械通气。本组术后肺部并发症多达15例,其中2例死于ARDS。糖尿病为老年病人的常见并存病,本组共7例,其中Ⅰ型糖尿病5例,Ⅱ型糖尿病2例。对隐性糖尿病尤其容易漏诊,本组1例病人术前虽然空腹血糖正常,但术后出现严重高血糖。因而凡(1)有糖尿病的症状,空腹血糖≥7.84mmol/L或随机血糖≥11.2mmol/L(2)不论有否糖尿病的症状,反复空腹血糖≥7.84mmol/L(3)有无糖尿病的症状,口服75克葡萄糖后1小时和2小时血糖≥11.2mmol/L,均应考虑为糖尿病[3]。对Ⅱ型糖尿病术前2~3天停用口服降糖药,改为胰岛素治疗,Ⅰ型糖尿病术前也应按病情需要调整胰岛素的用量和用药途径,控制血糖、尿糖至理想的水平:血糖7.2~8.9mmol/L左右,尿糖+~-。并且在术中、术后不断监测血糖,继续使用胰岛素,不断调整葡萄糖与胰岛素的比例,使血糖水平控制在6.7~11.2mmol/L左右,尿糖(+)。对急诊手术,应有数小时准备,先输入等渗盐水,根据测得的血糖结果调节胰岛素的用量。同时为防止酮症酸中毒应及时的补钾、补磷、纠正酸中毒等。本组无一例发生酮症酸中毒。对低蛋白血症的病人,术后应及时补充外源性人体白蛋白,以防止吻合口瘘的发生。本组1例病人术前肝功能Child分级C级,术后由于经费原因未能及时补充,造成吻合口瘘的发生。围手术期抗生素的使用应遵循广谱、高效、短期的原则。对择期手术,术前30分钟开始使用,术后一般用3~5天,避免长期滥用。但对并存有肺部或其它部位感染以及糖尿病的病人,可以适当延长。Sedman[4]等认为普外科病人围手术期感染率大约在10%左右,本组高达38%,共24例,感染的部位包括呼吸系统、泌尿系统、腹腔、切口等,考虑本组均为污染手术且与老年体弱免疫功能低下,同时合并有糖尿病等有关。作者单位:重庆第四人民医院普外科 (重庆,40014)
功能性胃排空障碍(functional delayed gastric emptying,FDGE)是指胃手术后继发的非机械性梗阻引起的胃排空延迟亦称为胃瘫[1]。它是胃手术后相对少见的近期并发症,易误诊为吻合口或输出袢的机械性梗阻[2],正确及时的诊断和治疗FDGE对避免盲目再手术、减轻病人痛苦有重要意义。我院自1998年1月至2003年12月共实行消化性溃疡病的胃手术224例,发生FDGE 9例。1.2临床表现FDGE患者症状多出现在术后3~10天,平均7.2天。胃肠功能逐渐恢复,停止胃肠减压,进食流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食时发生。其中2例术后第3~7天,胃管内仍有大量胃液引出,均大于1000ml/d,夹闭胃管后出现上腹饱胀,恶心,呕吐。4例于术后4~7天拨出胃管,进食流质饮食后1~2天出现上腹饱胀,恶心,呕吐。3例于术后第8~10天由流质改为半流质后出现上腹饱胀,恶心,呕吐。查体发现上腹部有轻压痛,振水声阳性,肠鸣音稍弱或正常,无气过水声。全组病例出现症状后均经碘水造影发现残胃无蠕动,造影剂未通过吻合口。胃镜检查吻合口均有不同程度的充血、水肿,胃镜能顺利通过吻合口进入十二指肠或空肠,残胃无蠕动或仅有微弱蠕动。1.3治疗及结果治疗措施包括禁食禁水,持续性胃肠减压,用温生理盐水洗胃。维持水、电解质平衡,补足液体、离子与微量元素。营养支持,间断输血、血浆。应用胃动力药,增强胃肠蠕动功能,静滴制酸剂减少胃液分泌。本组经非手术综合治疗后8例恢复,1例死亡。其中6例在发病后9~28d恢复,1例在第34d恢复,1例在第56d恢复,持续9~56天,平均22.4天,1例因并发严重肺部感染死亡。2.讨论2.1.FDGE的发病率国内多数学者报导发病率在0.6%~7.0%[3][4],国外报导在5%~10%左右[5]。本组发病率为4%。2.2.病因与发病机制PDGE的发病原因大多数学者认为与精神因素、术后腹腔感染、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱、食物甚至药物等因素有关。结合本组资料表明除以上因素外还与手术方式、选择性迷走神经切断、吻合口水肿、胃部份切除的部位和范围等因素密切相关。其发病机制目前认为主要是(1)由于腹部手术后,胃肠交感神经活动增强,胃壁释放去甲肾上腺素或其他抑制性物质直接与胃肠平滑肌细胞膜上的α、β受体结合,阻止胃肠平滑肌中的副交感神经释放乙酰胆碱,从而抑制胃的肌电活动,延缓胃的排空[6]。(2)胃部份切除术切除了胃蠕动的最强部分—胃窦及幽门改变了胃动力,本组资料亦显示PDGE多发生在远端胃部份切除术中。(3)胃肠道的重建影响了胃肠电机械活动的协调,从而造成胃肠道逆蠕动,尤其是毕Ⅱ式吻合,本组资料表明其FDGE的发病率明显高于毕Ⅰ式。此外,国外有资料表明,胃腔食物传递不是依靠食糜的重力,而是依赖胃肠道之间的压力差,小肠蠕动功能紊乱可使食糜传递阻力增加,并造成胃壁肌肉舒缩障碍,是造成胃滞留的主要原因[7],而单纯的胃空肠吻合改变胃肠道之间的压力差,造成胃肠舒缩功能的紊乱,最终引起FDGE,本组有六例十二指肠球部溃疡穿孔患者因穿孔的溃疡大,时间长,污染重,行穿孔溃疡修补、胃空肠吻合、选择性迷走神经切断术。其中一例患者术后多次发生FDGE,考虑与此因素有关。(4)手术后的应激反应造成胃肠道激素分泌和调节紊乱,胰高血糖素和促胰液素增多,胃泌素和胆囊收缩素减少。在应激状态和静脉营养条件下,胰岛素受体敏感性降低,胰岛素相对不足,糖异生作用增强,胰高血糖素增多等均会使血糖明显增高。高血糖对胃动力有明显抑制作用,并且与其升高的程度呈正比[8][9]。(5)选择性迷走神经切断术影响术后胃张力的恢复,增加了胃排空延迟的发生率,降低了胃的储存和机械消化食物的能力。(6)其他如精神因素、感染、代谢及药物等也可能参与FDGE的发生。总之,FDGE的发生是多因素,多机制综合作用的结果,认清其病因和机制是我们预防和治疗FDGE的关键。2.3.诊断对FGDE的诊断目前尚无统一的标准,主要依据临床表现、胃造影和胃镜检查等。我们参考秦新裕对胃瘫的诊断标准[10]并结合我院病人的实际情况制定如下的诊断依据:(1)凡胃部分切除术后肠道功能已恢复,进食后再次发生胃潴留而需行胃肠减压,或术后7d仍需胃肠减压且24小时胃液量超过1000ml;(2)X线胃碘水造影证实胃无蠕动并结合胃镜检查排除吻合口机械性梗阻;(3)无明显水、电解质紊乱和酸碱失衡;(4)无引起胃排空障碍的基础疾病,如糖尿病、结缔组织病等。本组9例FGDE患者均行X线胃碘水造影明确诊断,我们一般选择30%泛影葡胺作为造影剂,因为这种造影剂不仅能了解吻合口,观察胃的蠕动以及排除输出段空肠梗阻等情况,而且在造影后容易被胃肠减压管吸出体外。对胃镜检查我们主张一般在手术后的2周左右进行,除了能进一步证实诊断排除吻合口机械梗阻外,还对胃有机械性刺激。本组9例均行胃镜检查同时放置鼻饲管于十二指肠远端或输出段空肠,其中2例在检查后症状明显缓解,胃肠引流液明显减少,其中1例胃镜检查当天即恢复正常,另1例于2天后胃功能恢复。2.4.治疗一般治疗严格禁食、持续胃肠减压、维持水、电解质平衡、适当使用皮质激素和温生理盐水洗胃,使残胃得到充分休息,减轻吻合口水肿,并应用制酸剂减少胃酸分泌。此外,向患者作好解释工作,取得患者的配合也非常重要,因FDGE的治疗时间往往较长,否则将给治疗带来极大的困难。营养支持我们采用三升袋全静脉营养液对FDGE患者进行支持治疗,补充足够的热量、蛋白质、维生素及微量元素,纠正负氮平衡,间断输血、血浆。对超过2周仍未恢复者,经胃镜置鼻饲营养管于空肠输出段或十二指肠远端进行肠内营养,每天滴入流食或瑞高(其为高代谢患者专门设计的肠内营养制剂)。患者在治疗期间精神状态较好,体重下降不明显,通过本组7例采用肠内营养治疗我们认为其优势显著,不仅可以提供营养支持,而且可以促进肠蠕动,改善肠道粘膜功能,减少肠源性感染。胃肠道动力药物促胃肠动力药物在对FDGE患者使用后,大部份能促进胃蠕动的恢复。我们使用的药物有红霉素、胃复安等。红霉素为大环内酯类抗生素,它具有与胃动素相似的作用,能引起MMCⅢ相强烈收缩,促进胃排空,这是由于红霉素可与胃动素受体相结合起到模拟胃动素收缩肌肉作用而加速胃的排空[11]。本组6例患者使用红霉素,应用7d其中4例效果明显,2例未见明显效果。胃复安:具有止吐和促胃肠动力的作用,但长期使用该药会引起锥体外系副作用。我们一般使用1周左右即停药,10mg/d,静脉推注2次~3次,没有出现明显副作用,9例患者中有2例使用后效果明显。胃镜治疗对FDGE患者,通过胃镜不但可以了解吻合口情况,排除机械性梗阻,同时经胃镜将鼻饲营养管放入十二指肠远端或空肠输出段进行肠内营养,还可以经胃镜刺激或注气促进蠕动功能恢复。本组患者均成功地使用此方法,其中2例在检查后症状明显缓解,胃肠引流液明显减少,其中1例胃镜检查当天即恢复正常,另1例于2天后胃功能恢复,此可能与胃镜机械刺激胃肠平滑肌并使近端压力局部增高激发了有效蠕动的形成有关。手术治疗目前多不提倡FDGE的再手术处理[12]。本组9例FDGE患者经非手术综合治疗后除1例死于肺部并发症外,其余均治愈,说明非手术综合治疗效果良好。[1]作者单位:400014重庆,重庆市第四人民医院普通外科
中华医学会外科学分会胰腺外科学组2007年颁布的《重症急性胰腺炎诊治指南》,将重症胰腺炎的诊断标准定义为:“急性胰腺炎伴有器官功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有”。为了进一步完善急性胰腺炎的严重度分级系统,使其更具操作性并与临床实际病情吻合,国际胰腺病协会(international association of pancreatology)最近提出了新的分级方法。对急性胰腺炎病情变化有决定性影响的因素有局部和全身影响因素,局部因素指胰腺或胰腺周围组织的坏死,统称为围胰腺坏死(peri-pancreatic necrosis),实践中可以是胰腺的坏死、胰腺周围组织坏死,或二者皆有;形态上可以是实性或半液化的,但影像学上无明确的界限。围胰腺坏死依据有无感染,再分为无菌性和感染性。感染性围胰腺坏死的定义是CT上可见坏死灶内有气泡;影响学引导下穿刺获得阳性细菌培养结果;引流或坏死组织清除时获得阳性培养结果。胰腺和胰周坏死的定义:增强CT影像上任何面积的无强化病灶就可以定义为坏死。坏死灶内出现气泡诊断胰腺坏死感染特异性几近100%,目前一些临床生化指标在诊断胰腺感染时已显示出很好的前景,如降钙素原,荟萃分析结果显示降钙素原诊断胰腺感染的特异性在83%~91%。全身影响因素指由急性胰腺炎引起的远处器官功能异常,也称器官功能衰竭(organ failure)。对此前没有器官功能异常的病人,器官功能衰竭定义为心血管、肾和呼吸系统序贯器官衰竭估计(SOFA)评分>2分;或器官功能指标超出以下阈值。(1)心血管系统:需要正性肌力药物学 (2)肾功能:肝酐≥171μmol/L;(3)肺功能:PaO2/FiO2≤300mmHg(1 mmHg=0.133kPa);且持续>24h。器官功能衰竭持续>48h称为持续性器官功能衰竭;反之则是暂时性器官功能衰竭。现在临床研究发现器官功能衰竭持续的时间和可逆转性是急性胰腺炎预后的重要因素。依据同一时段内局部和全身影响因素的组合,将急性胰腺炎按照病情的轻重分为四级:轻度(mild),中度(moderate)、重度(severe)和危重(critical).按影响因素确定的急性胰腺炎严重程度分级轻度 中度 重度 危重 围胰腺坏死 无 无菌性 感染性 感染性 和 和(或) 或 和 器官功能衰竭 无 暂时性 持续性 持续性 重度急性胰腺炎指存在感染性围胰腺坏死或持续性器官功能衰竭;危重急性胰腺炎指同时存在感染性围胰腺坏死和持续性器官功能衰竭。粗略地看,轻度和中度大致相当于原来的轻症急性胰腺炎黄 重度和危重大致相当于原来的重症胰腺炎。
早在上世纪八十年代已经有研究(INT 0035试验)表明,术后辅助化疗(5-Fu联合左旋咪唑)可以明确降低术后复发的风险,使辅助化疗成为Dukes C期患者术后的治疗标准。在随后的进一步研究中,发现5-Fu与亚叶酸钙(leucovorin)联合使用(5-Fu/LV),无论在治疗疗效还是安全性方面都明显优于5-Fu联合左旋咪唑。由此奠定了5-Fu联合亚叶酸钙在结肠癌辅助化疗中的基础地位,先后产生了众多的化疗方案。到2000年,一致认为对于手术后的III期结肠癌患者,应该常规使用为期半年的、以5-Fu联合亚叶酸钙为基准的辅助化疗。对于I期患者,由于手术治疗效果好,五年存活率高,无需术后辅助化疗。而当时主要的争议在于II期患者是否需要术后辅助化疗?在此前有许多的前瞻性研究和荟萃分析都为争议的双方提供了证据,反方的研究发现化疗不能提高II期患者的长期存活率,因此认为化疗实无必要;即使从正方的研究结果分析,术后辅助化疗可以使II期患者获益,但优势不大。其中具有代表性的QUASAR研究结果发现,术后辅助化疗使II期患者存活的改善不足5%。综合这些研究我们可以发现,为证实II期患者能从辅助化疗中获得更大程度的改善,则必需大幅度地提高研究的样本量,这给临床研究带来很多困难。另外,当时的临床试验所采用的方案均为以5-Fu为基础的化疗方案,一些新药物的化疗方案研究目前还在进行中,比如ECOG 5202研究采用乐沙定联合贝伐单抗,新的药物能否在II期患者中取得好的疗效,还需待以时日。 具有一些独立危险因素的II期患者在术后的辅助治疗中可以获得良好的疗效,这些因素被称为高危因素,包括:①与周围器官粘连、浸润的T4期肿瘤;②术前合并肠梗阻或肠穿孔等; ③术中获取的区域淋巴结数<12枚; ④术后病理发现存在脉管瘤栓;⑤肿瘤分化程度低或粘液腺癌等。因此,建议合并上述因素中任何一项的II期结肠癌患者均应接受术后辅助化疗。
无张力疝修补术发展至今已经有20多年的历史了,其因复发率低,术后疼痛轻,恢复快,手术指征宽等原因得到迅猛发展,而其手术方式和补片类型繁多,为便于大家掌握,进一步降低复发率,在此向大家推荐一种简单易行,疗效确切的术式——改良的Lichtenstein术。Lichtenstein术式是现今应用最经典和最广泛的无张力疝修补术之一,其理论基础是基于修补薄弱或缺损的腹横筋膜并重建腹股沟管后壁以达到防止疝的复发的目的,具体手术方法:取腹股沟斜切口,长约5~6cm,解剖腹股沟管,游离精索及疝囊,高位结扎疝囊,将人工补片修剪后平整覆盖于精索后方,修补腹股沟管后壁,缝合腹外斜肌肌腱,皮下组织和皮肤。Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内环,然后将切开的两叶予以重叠缝合,先将外下叶缝于内上叶的深面,再将内上叶的边缘缝于髂耻束上,以再造合适的内环,发挥其括约肌作用,然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 笔者结合Shouldice术式和Lichtenstein术式的优点,尝试改良的Lichtenstein术式:即完整游离精索后,将腹横筋膜自内环开始向耻骨结节处作连续的内翻缝合(不切开),完成第一层的修补,然后用美国戈尔公司生产的膨体聚四氟乙烯(e-PTFE)MycroMesh补片参照Lichtenstein术式方法进行第二层的修补,最后用可吸收线连续缝合腹外斜腱膜完成第三层修补。笔者按此术式修补腹股沟疝已五年多,近1000例次,至今尚未发现一例复发。
经腹直肌切口 – 腹膜层的缝合 : 间断缝合 用1-0或者2-0人工合成多股编织可吸收缝线 ,针距1.0cm,边距0.5cm。 连续缝合 用1-0人工合成可吸收缝线,至少打6个单结 – 腹直肌前鞘的缝合 : 用1-0或2-0工合成多股编织可吸收缝线间断缝合或用1-0人工合成可吸收线连续缝合腹直肌前鞘,但有必要用间断缝合加强 - 皮下组织的缝合 用3-0或4-0的人工合成多股编织可吸收缝线做间断缝合 临床研究发现,皮下组织也可以不缝合,切口愈合后更美观,皮下组织并发症少。 - 皮肤的缝合 – 可用间断缝合、皮肤钉合器钉合和皮内缝合的方法腹正中切口 腹膜层的缝合 同经腹直肌切口 白线的缝合 – 1-0人工合成多股编织可吸收缝线做单纯间断缝合 新的进展是将腹膜和白线作为一个层次缝合,称筋膜单层缝合,– 用1-0圈套线连续缝合,要打6个以上单结,剪线时留下线结残端不少于0.5cm. 肋缘下斜切口 腹膜层的缝合同经腹直肌切口 肌肉及筋膜的缝合 – 用1-0或2-0人工合成多股编织可吸收线连续或间断缝合 ,边距应适当加大,至少为1cm 皮下组织及皮肤的缝合同经腹直肌切口 麦氏切口 腹膜层 – 用3-0人工合成可吸收缝线间断或连续缝合 腹外斜肌腱膜的缝合同上 皮下组织与皮肤 – 用3-0人工合成不可吸收缝线间断或连续缝合皮肤 减张缝合– 进针边距3~4cm胃肠吻合专家共识 手工缝合材料 – 胃肠吻合的理想缝线应该具备如下特征:无致敏性、无致癌性、张力足够、易于成结,且表面不利于细菌附着,在体内吸收时仅引起轻微组织反应 – 可吸收缝线 在体内经水解吸收,组织反应轻,无异存留。目前胃肠吻合最常用的型号为3-0或4-0,可用于胃肠道全层缝合及浆肌层缝合 丝线 是由蚕丝编织制成的不可吸收缝线,其在体内的组织反应、缝线相关感染等仍然高于可吸收缝线。目前可将3-0或1号丝线用于胃肠道浆肌层的缝合。 在消化道重建方面,由于丝线吻合的异物肉芽肿发生率、线结残留率及吻合水肿、溃疡、出血发生率等均显著高于可吸收线,推荐使用可吸收缝线 手工吻合 单纯吻合法 – 目前使用最广泛的缝合方法是用可吸收线通过一层连续缝合将浆肌层的黏膜下层进行缝合 具体方法是用两根3-0或4-0可吸收线在肠管系膜缘和对系膜缘分别各缝一针牵引线,打结后线尾保留,这样既方便操作又可保证针距分布均匀。从对系膜缘开始,连续缝合肠壁浆肌层和粘膜下层,不缝黏膜,多余黏膜应予修剪,避免黏膜外翻。缝至系膜缘时与另一牵引线的线尾打结,再将小肠翻至另一侧,同样进行连续缝合,最后连续缝合关闭系膜孔 双层吻合法 Albert-Lembert吻合术 – 用两针3-0丝线分别于吻合口两端缝合残胃及空肠的浆肌层以固定两角,切开残胃后壁及空肠侧壁,使用3-0可吸收缝线行残胃与空肠吻合口后壁浆肌层缝合,接着仍用以上缝线连续锁边全层缝合吻合口后壁,至前壁时改为全层连续内翻缝合,吻合口上下两角半荷包加固后,再用相同的缝线完成前壁浆肌层间断内翻缝合。
FOLFOXFOLFOX4奥沙利铂85mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天LV 200mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天和第2天,之后5-FU 400mg/m2 静脉推注,然后600mg/m2 持续静脉滴注22小时,第1天和第2天。每2周重复。mFOLFOX6奥沙利铂85mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天LV 400mg/m2 静脉滴注 2小时,第1天5-FU 400mg/m2 静脉推注,第1天,然后1200mg/m2/d×2天 持续静脉滴注(总量2400mg/m2,滴注46~48小时)每2周重复。CapeOX奥沙利铂130mg/m2 ,第1天卡培他滨850~1000mg/m2 每日2次,持续14天每3周重复。FOLFIRI伊立替康180mg/m2静脉滴注 30~120分钟,第1天LV 200mg/m2 与伊立替康同时滴注 持续时间相同,在5-FU之前,第1天和第2天5-FU 400mg/m2 静脉推注,然后600mg/m2 持续静脉滴注22小时,第1天和第2天每2周重复贝伐单抗 +含5-FU的方案贝伐单抗 5mg/kg静脉滴注,每2周重复+5-FU+LV或FOLFOX或FOLFIRI贝伐单抗 7.5mg/kg静脉滴注,每3周重复+ CapeOX