安徽省立医院心血管内科科普号

今天继续开聊“你所不知道的心衰”，心衰除了反复住院外，一个最重要的危险，就是恶性心律失常发作导致的猝死。恶性心律失常发作时，可以直接危及生命，发作时间极短，数分钟即可致命。针对恶性心律失常的猝死，有什么好办法没有？现有的医疗条件下，植入心脏复律除颤器（ICD）即是一个有效的办法。1. 什么是猝死？ 猝，本义是犬发疯，引申至“突然地，出其不意地”，猝死也既是突然地、出其不意地死亡。大家熟知的侯耀文、马季、高秀敏等影视明星，即是发生了猝死，往往难以预料、难以及时治疗，死亡率极高。因此，猝死是医患双方都很害怕和担心的事情。2 为什么心衰患者会猝死？ 心衰的患者，心脏功能衰竭，心脏显著扩大，此时心脏的电活动十分不稳定，室性早搏和短阵室性心动过速十分常见，如果出现持续性室性心动过速或室颤，患者就发生了猝死。心衰患者的猝死发生率显著高于普通心脏病患者和普通人群。3. 怎么预防猝死？ 现有的医疗条件下，最有效的猝死防治方式是植入心脏复律除颤器（ICD）。大量的研究显示，ICD可有效识别猝死的发作，予以除颤或复律，显著降低猝死的发生风险。对于符合条件的患者，无论是欧洲、美国和中国的心衰指南，均推荐植入ICD。4. ICD是什么东东？ ICD其实就是一种特殊的起搏器。如前文三腔起搏器所述，起搏器其实包括了脉冲发生器和起搏导线两部分。ICD最主要的不同在于右心室的除颤起搏导线，以及发生器较普通起搏器体积大、功能强。根据有无其他导线，分为单腔ICD、双腔ICD和三腔起搏除颤器（CRT-D）三种。5. 我能不能植入ICD？ 其实，ICD在猝死的防治方面疗效确切。但在国内，因为费用的问题（未报销费用最低要近10万元），大多数患者难以接受预防性的植入ICD（一级预防）。更多的患者是猝死幸存着，植入ICD预防再次猝死（二级预防）。上述三种ICD所适合的人群有差异，需要医生来判断哪种适合你。在心衰患者中，并不是所有人猝死的风险一样，有的猝死风险高，有的猝死风险低。因此，根据我国的国情，国内有许多专家建议对一些猝死高风险的患者积极植入ICD。因此，你需不需要植入ICD，请至心血管专科医生处就诊。 好了，今天就聊到这，改天我们再述“你所不知道的心衰”！本文系陈康玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

你所不知道的心衰——症状篇！ 今天休息，晚上继续开聊“你所不知道的心衰”，为什么我的不舒服就是心衰，怎么能提前发现心衰，这个是大家关心的话题。先科普下，症状是医学名词，简单来说就是病人感觉到的不舒服，医生用规范的语言给总结出来。1. 为什么会心衰？ 心脏依然如电动机，无论是电路问题、配件问题、没有机油，还是工作量太大，长此以往，电动机总会出故障，甚至报废。早期阶段，因为心脏具有一定的代偿能力，各种心脏病可以无明显症状，但到晚期失去代偿后，各种不舒服都会出现，即出现了心衰的症状。医学上来说，无论是心脏本身出问题，还是心脏负担过重，最终的结果是一样的，都是心衰。2. 心衰有哪些症状？ 心脏分左边和右边，心衰的症状不一样，左边主要是各种呼吸困难，大白话的话就是“喘不上来气”，活动和劳累时气喘，夜间平卧入睡后气喘，甚至要坐起来才舒服点，严重时坐着不动也明显气喘（因此一干活就气喘的病人要注意了）；另外即是头晕、乏力、疲倦、心慌等一些非特异症状，咳嗽、咳痰，有的人甚至有咯血。 右边的心衰，最常见为下肢浮肿，甚至一按一个“坑”；肚子胀、没胃口、吃了不消化；肝脏淤血肿大、疼痛，也可以有上文说的呼吸困难。3. 如何预防心衰 既然心衰那么可拍，还是早点预防好。以最常见的高血压为例，很多人无所谓，觉得年轻、没什么不舒服，根本不吃药、也不去测量，“出来混迟早是要还的”，那些人早早的心衰、脑梗塞、脑出血了，如果没事再抽点烟，很容易就心肌梗死了，绝不危言耸听，临床上这几种病的年轻化非常明显。因此，最好的办法是生活健康，不得心脏病；万一得了，得赶紧治，规范治疗，不能根除问题，至少可以延缓发展。 当然，如扩张型心肌病等预防不了的，就没有办法了。 好了，今天就聊到这，改天我们再述“你所不知道的心衰”！

今天继续开聊“你所不知道的心衰”，心衰治疗的办法有多种，但药物治疗是基石和根本，规范、优化的药物治疗非常关键。（先说明好，必须在医生的指导下应用，有些药物有重要的副作用）1. 为什么要吃药？有病人说“反正也看不好了，吃不吃药无所谓”，这样就完全错了。电动机出故障，在不能更换的前提下，擦擦机油、减少工作量等等各种保养的办法，可以让它有质量地多工作一段时间，而不是马上报废。吃药的作用有两个，一个是改善症状，让人舒服点，二是改善预后，有限地延长生命。2.吃什么药才好？上面大家都知道了吃药的目的，不同药物的目的不同，先讲来得快的，就是改善症状的药。常用的包括：①利尿剂，如呋塞米、氢氯噻嗪、拖拉塞米等，目的是减轻你心脏的负担；②强心药，如地高辛，住院静脉用的西地兰、米力农、多巴胺等，目的是让你的心脏更有力量；③扩血管药物，多数在住院时候应用，如硝酸甘油、硝普钠等，目的也是减轻心脏的负担。第二个部分就是改善预后的药物，这些药物很重要，有些剂量越大越好，但要在医生的指导下调整剂量，自己调整很容易出问题。①血管紧张素转化酶抑制剂：名字很长，记得带普利的药物都是就行了，如培哚普利、雷米普利、贝那普利等等，明确可以延长寿命；②血管紧张素受体拮抗剂，记得带沙坦的就行，如缬沙坦、厄倍沙坦、坎地沙坦等，也明确可以延长寿命，尤其是在吃第一种药物咳嗽选择应用；②β受体阻滞剂，常用的包括美托洛尔、卡维地洛等，也是明确可以延长寿命的。3. 那我是不是可以自己买药了？听了上述的介绍，大家是不是很心动，觉得就这几种药物，我自己去药店买也行，这也完全错了。首先要强调的是，改善预后的药物有部分禁忌症，不是所有的病人都能吃，如带普利、沙坦的肾功能不好要慎用，β受体阻滞剂心功能不稳定慎用。改善症状的药物也是，利尿剂可能电解质稳定，强心药可能心跳慢，都有自己的副作用。因此，再次强调，要在医生指导下应用。4.其他的药物不吃了吗？上述药物是心衰的核心用药，对于不同原因造成的心衰，药物有差异，如冠心病导致的，要同时服用冠心病相关药物。5.有没有“神药”？如前文所述，心衰无法根治，没有所谓的神药能根治心衰，切勿上当受骗。6.能不能吃中药？目前在心衰有明确作用的中药很少，即使应用，现阶段也是辅助用药，不能把前面的关键药物停掉，单纯中药。7.心衰好转能不能停药？很多人一听到要“长期吃药”就头大，但内科慢性病的特点就是慢慢治，不像外科急性病那么单纯，胆囊炎割了胆囊，阑尾炎割了阑尾，再也不用担心犯病了。心脏不能被“割掉”，心衰好转，病变依然存在，因此需要长期服药，药物的调整需要专科医生来进行。好了，今天就聊到这，改天我们再述“你所不知道的心衰”！本文系陈康玉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一 、什么是心脏早搏正常情况下心脏的跳动由窦房结发出的激动主导，称之为窦性心律或正常心律。如果窦房结以外的心房内、房室结及其周围或心室内的任何一点发出的一个过早的激动所造成心脏的提早的搏动，即称之为早搏。临床上，心脏早搏可分为为房性、交界性和室性早搏三种。但有了早搏不等于有了心脏病。自从应用24小时心电图监测技术（HOLTER）以来，可以观察到几乎绝大部分人都有不同数量心脏早搏的事实。显然，“绝大部分人都有了心脏病”是不符合实际情况的。因此，心脏早搏也可发生于正常人及其任一年龄段，随年龄增加，早搏发生的机会增多。心脏早搏临床表现因人而异：发生方式可以是一过性（例如过度劳累、情绪激动、饮酒或咖啡）或持续存在；24小时动态心电图检查的发生频度可以是仅数个（偶发）至数万个（频发，形成二、三联律），呈单个、成对或连续>3个出现；患者可无任何不适感，或伴有明显心悸、胸闷、气短等症状。二、心脏早搏的临床意义 心脏早搏的临床意义主要在于1、是否发生于器质性心脏病的背景之上。2、是否有足以进一步诱发其他心律失常的潜在可能性。功能性早搏往往是生理性的，无器质性心脏病的背景，无诱发其他心律失常的潜在可能性，属良性范畴。它本身不会引起血液动力学改变，不会诱发恶性心律失常，对身体不会构成威胁，所以原则上无须治疗的。器质性早搏虽属病理性范畴，但即使有器质性心脏病的背景，是否会进一步诱发其他心律失常也应视情况而定。由于房性、交界性早搏所诱发的室上性心动过速和房颤等一般无致命性危险，只有室性早搏有可能诱发室性心动过速和心室颤动等恶性致命性心律失常，所以室性早搏往往受到更加重视。即便如此，室性早搏也有功能性和器质性；或生理性和病理性；或良性和恶性之分。用标准心电图可发现有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小时动态心电图可发现40-75％健康人群中存在室性早搏。室性早搏发生率随年龄增长而增加，在75-85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室性早搏。当然在有器质性心脏病时，如心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、低血钾和洋地黄过量等更为多见，且性别对室性早搏也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。此时应该给予认真观察和积极治疗。三 心脏早搏的原因早搏的发生原因有许多。神经功能失衡，包括交感神经，迷走神经在内的植物神经，以及大脑神经过度兴奋和抑制是功能性早搏的最常见原因。钾、钠、镁等电解质的失衡和心肌损伤、缺血则是器质性早搏的最常见原因。前者多有饮用咖啡、浓茶、汹酒、吸烟或紧张、焦虑、恐惧、大喜、大悲、大怒等情绪变化或过度劳累、失眠、更年期、消化不良等诱因。后者多发生于各种心脏病和电解质紊乱、甲状腺机能亢进、二尖瓣脱垂等情况。手术和某些药物也可引起心脏早搏。有器质性心脏病背景的病人，任何附加感染、情绪波动和体力劳累均可以导致心肌缺血或心功能加重损害而诱发包括早搏在内的各种心律失常。 四 对非器质性心脏病心脏早搏认识上的误区出现心脏早搏，首先应该鉴定早搏的性质、数量和发生背景，如果没有任何器质性心脏病背景，那么就可以认为这些早搏大多是功能性的，是没有重要的病理意义的。由于对非器质性心脏病心脏早搏的不正确认识，诊治上常存在一些误区。①盲目查找病因，忽略诱因的存在。②错误诊断心脏病，尤其出现室性早搏时。室性早搏只是一种心脏的异常电活动，不代表任何心脏病变。但常常因患者的年龄大小而被诊断为不同的心脏病，如青少年被诊断“心肌炎”，因此而休学和长期服用所谓营养心肌药物；中老年人则被认为是“冠心病”；一些非心脏专科医师，夸大预后不良，患者时常被告之如不及时有效地治疗室早，会发生心脏意外，导致患者及家属的严重的思想负担和恐惧心理。③过度使用抗心律失常药物。抗心律失常药物在具有纠正心律失常作用的同时，往往还具有加重或诱发新的心律失常和减低心肌收缩力等不良副作用。五 正确对待心脏早搏面对心脏早搏首先应弄清早搏的性质、数量、分布特点及其有无器质性心脏病背景，尤其重要的应查清引起早搏的病因和诱因。对非器质性心脏病的早搏患者，应视早搏的特点和数量、相关症状来决定。例如对于一过性室早，主要是告诫患者避免有关的诱发因素，无需用药治疗。对于持续存在的室早患者，如果无不适症状，也可暂不用药治疗，定期复查超声心动图和动态心电图。如果患者伴有明显症状，首先应明确症状是否与室早有关，其次是向患者解释室早的预后，以解除其心理压力，必要时可短期服用IB或IC类抗心律失常药。也有人主张首选β-受体阻滞剂。近期文献报道，室早数量>总心率的20％或每日室早总数>2万，可能会引起左心室扩大。药物治疗无效的频发室性早搏，可经导管消融治疗。对待心肌梗死、心肌病、心力衰竭、低血钾和洋地黄过量等危重器质性心脏病人发生的室性早搏，往往需要在住院条件下，由医师严密观察下进行治疗。在早搏的治疗中，抗心律失常药物往往是治标的，只有针对病因和诱因的治疗才是治本的。采取标本兼治的综合治疗才是早博治疗的首选方法。

冠状动脉内支架植入术是治疗冠心病一种极其有效的方法。一些接受介入治疗的患者认为，在自己阻塞的冠脉处植入支架，就能够保证一劳永逸了。其实支架的植入并不能彻底根除冠心病，它只是解除了病变最严重处的问题。患者既然接受了介入治疗，就提示患者的冠脉血管并不健康，可能这次在血管的一处出现阻塞，也许下次可能在另外一处还会出现新的阻塞，因此术后心脏康复治疗不容忽视。介入治疗心脏康复治疗的目的是锻炼心肌功能，使患者尽早恢复健康生活，回归社会。众所周知，不良生活方式是导致冠心病发生的重要因素。心脏康复的另一重要目的就是通过建立良好的生活方式以及服用一些药物，积极主动地改善心脏的功能，提高患者的生存质量。心脏康复有哪些内容呢？首先，为了防止冠心病的进一步发展，特别是防止支架植入术后血栓、再狭等并发症，患者出院后规则服用相关药物异常重要。介入手术安置支架后，都必须常规使用联合抗血小板治疗，例如联合使用阿司匹林和氯吡格雷。因为血管植入支架的部分，在缺乏有效抗血小板药物的保护下非常易于形成血栓，其后果无异于再次心肌梗塞。但这类药物可能会影响血小板和白细胞，因此在服用期间，尤其是开始阶段（1－2周左右）需到门诊复查血常规。若出现皮疹、皮肤出血点和淤斑，以及其他出血情况，应及时到医院就诊。在药物支架应用愈来愈广泛的今天，如无禁忌证，应在医生的指导下，联合使用抗血小板药物至少一年。所有植入支架的患者都应常规服用他汀类药物。事实上，冠心病患者使用他汀不仅仅为了降脂，而是因为它是目前唯一一类可以延缓动脉粥样化进展、稳定其斑块的药物。控制好冠心病的易患因素，坚持服用降血脂、降血压和治疗糖尿病等相关药物也十分重要。世界卫生组织提出来健康的四大因素，遗传因素占15％，社会和自然环境因素占17％，医疗条件再好也仅仅占8％，个人健康的生活方式占60％。改变生活方式，作息有规律，根据自己的实际情况进行锻炼，如散步，做广播体操等，维持正常体重。冠心病患者的康复运动应该是阶段性、个性化的，主要分为住院期、恢复期、以及持续期。一般要由医生根据患者的病情以及患者的心肺功能等不同情况，给患者量身定做一套个性化的运动方案，并要根据患者恢复的情况进行灵活的调整。戒烟限酒，注意饮食清淡，多吃富含维生素C的水果和绿色蔬菜。注意控制自己的情绪，保持乐观的生活态度等也是心脏康复治疗的重要内容。胸闷、胸痛是病情复发的危险信号。若介入后一个月内出现此症状，要考虑有否血栓形成。半年内出现胸闷、胸痛，尤其是与以前发病时的症状相似，应高度怀疑发生了再狭窄（即放支架的部位又狭窄了）。一旦出现这类症状，提醒患者需要再次入院复查冠脉造影。

胸痛是一种常见却又容易被忽视的症状。寒冷冬季，胸痛正成为急诊病人中最常见的就诊病因之一。胸痛的疾病复杂多样，其中冠心病是最常见、危险性最大的胸痛病因之一。 心脏每时每刻都在跳动，就好比一个泵，不断回收和泵出血液。心脏的主要构成成分是心肌，心肌的血液供应则来源于左、右两支冠状动脉，这两条动脉及其分支如果发生粥样硬化，就会造成冠状动脉管腔狭窄。动脉粥样硬化在早期往往没有明显症状，只有到了中晚期甚至冠状动脉完全堵塞，造成心肌供血不足或心肌坏死时，才会出现明显的症状。冠状动脉如果长时间完全阻塞就会造成心肌坏死，从而引发急性心肌梗死，而急性心梗最主要的症状就是胸痛。与心绞痛相比，心肌梗死引起的疼痛更持久更剧烈，有时可长达数天，且病人在休息或含服硝酸甘油后也不能得到缓解。包括心律失常、心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭甚至猝死。冠心病患者切莫因为心绞痛时有时无或不严重，就忽视了必要的检查和治疗。典型的心绞痛并不是真正的剧痛，而是表现为阵发性前胸压榨紧缩感、压迫窒息感或闷胀感。这种疼痛主要位于胸部正中，也会放射到左前胸与左上肢。患者常常在从事体力劳动或情绪激动时发作。也有些病人的发作部位不在胸部正中或心前区，而是表现为牙痛、肩背痛、颈部僵硬或上腹部疼痛等。 胸痛也可见于非冠状动脉性心脏疾病如： （1） 情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛：又称为心脏神经官能症，多见于中青年女性或更年期妇女。实际上，女性绝经期前，如无危险因素（如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病）很少发生冠心病。这类病人可有ST段移位，或者T波变化，应做普洛萘尔（心得安）试验，多数服心得安后心电图变为正常。对ST段或T波发生改变的病人还应行运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素，社会心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。 （2） 非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 ①早搏：早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质，还是伴随心脏疾病，必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。 ②急性心包炎：尤其是在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联，ST段抬高呈弓背向下，可伴有心包压塞的症状和体征，以及全身症状，超声心动图可以确诊。 ③心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史，仔细查体，观察心电图有无演变，系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。 ④右室高压、肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。 ⑤心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂 为交感神经过度兴奋的表现，病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，β阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆，运动试验也可呈假阳性，心得安可消除ST-T变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态，常常有神经衰弱的临床表现，心脏彩超可确诊。 ⑥急性主动脉夹层 主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动，可听到夹层导致的异常杂音，两侧上肢或者上下肢血压不匹配，一侧脉搏搏动减弱，下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查，考虑手术者应行主动脉造影。 ⑦急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现，病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和X线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现，如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIITIII等；X线胸片上腔静脉影增宽，右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。 胸痛还可见于非心脏性疾病如： （1） 胸部、肺部疾病 ①胸部外伤：有触痛，疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。 ②肋软骨炎和肋间神经痛：为刺痛或者灼痛，可与活动有关，有明确的压痛点，有时伴有神经官能症的表现，心电图无变化，心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起，胸痛特点为锐痛，有触痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。 ③胸部带状疱疹：在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感，有触痛，可有头痛、发热和全身不适等。 ④肺炎：心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变，有发热、咳嗽或者咳痰等症状，系列心肌酶学、X线胸片可鉴别。 ⑤自发性气胸：突然的胸痛和呼吸困难，胸痛在气胸的发生侧，胸部叩诊呈鼓音，X线胸片可确诊。 ⑥纵隔气肿：胸痛和纵隔捻发音是典型的表现，颈或胸上部可出现皮下气肿，X线胸片可以确诊。 ⑦胸出口综合征：胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构，为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系，症状多在20～40岁出现，可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系，多数病人表现为上肢痛，尤其尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下，极少数疼痛位于胸壁。应在仔细检查的同时，对胸痛者检查心电图、心肌酶学。 （2） 上腹和胸部不适的胃肠道疾病 ①反流性食管炎和食管裂孔疝：反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症，可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热痛、咽下疼痛和"不消化"，与进食或体位变化有关系，可有反酸、反苦液或胃内容物的情况. ②食管穿孔或破裂：死亡率很高，多与器械操作或外伤有关系，其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和发绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。胸部X线可发现纵隔气肿和胸腔积液，吞钡可确定破裂部位。 ③食管痉挛和食管贲门失迟缓症：以疼痛和吞咽困难位主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。体检多无异常，X线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。 ④急腹症：如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重可出现休克。腹部压痛和反跳痛，腹部超声、胸腹部X线检查等有助于诊断，同时做心电图和系列心肌酶学检查。

一.起居规律：应早睡，避免熬夜工作，临睡前不宜看紧张、恐怖的小说和电视；冬季不亦过早起床晨练，寒冷刺激易诱发冠脉痉挛。二.身心愉快：精神紧张、情绪波动可诱发心绞痛。应忌暴怒、惊恐、过度思虑以及过喜。养花、养鱼、练习书法等良好习惯以修身养性，调节自己的情绪。三.饮食调养：过食油腻、脂肪、糖类，会促进动脉血管壁的胆固醇的沉积，加速动脉硬化，故不宜过食。饮食宜清淡，多食易消化的食物，要有足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量要少，肥胖病人应控制摄食量，以减轻心脏负担。四.戒烟少酒：吸烟是造成心肌梗塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和。不宜喝浓茶、咖啡。五.劳逸结合：应避免过重体力劳动或突然用力，不要劳累过度。走路、上楼梯、骑车宜慢，否则会引起心率加快，血压增高，诱发心绞痛。饱餐后不宜运动。寒冷会使血管收缩，减少心肌供血而产生疼痛，应注意保暖。六.适当休息：心绞痛时最好稍稍躺卧休息一会儿，平时可正常工作，但不宜过度劳累。心肌梗塞诊断明确后，应绝对卧床休息。在两周内，病人的一切生活活动均由旁人帮助完成，宜床上大小便，保持大小便通畅。如无严重并发症，一般卧床2～3周后，可下床坐在椅子上，每日3～4次，每次约半小时，再壹周后，可在卧室内散步。长期卧床对心脏恢复不利，酌情活动是必要的。三个月后可以进行轻便的体力劳动。七.体育锻炼：冬季适当的户外活动也十分必要，选择晴朗，有阳光的冬日打太极拳、乒乓球、健身操、散步等。量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。八.积极治疗：坚持必要的药物治疗，对能加重冠心病病情的疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等都必须服药加以控制。

一、稳定型心绞痛：心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的.部位主要在心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，有时也可发生颈、咽或下颌部不适;胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解;发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。典型的心绞痛常在相似的条件下，早晨多发;疼痛一般持续3～5钟后会逐渐缓解，舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内发作多次。 二、不稳定型心绞痛：和非ST段抬高性心肌梗死的共同表现特点为心前区痛，但是疼痛表现形式多样，发作诱因可有可无，可以劳力性诱发，也可以自发性疼痛。发作时间一般比稳定性心绞痛长，可达到30分钟，疼痛部位和放射部位与稳定性心绞痛类似，应用硝酸甘油后多数能缓解。但是也经常有发作不典型者，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其是老年女性和糖尿病患者。 在我国，病人心绞痛发作时的表现常不典型，因此在判断胸部不适感或疼痛是否心绞痛时，需谨慎从事。近年国外学者也强调心绞痛是一词不完全代表痛，病人对心肌缺血缺氧的感觉可能是痛以外的另一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。

一、病史 病史对诊断冠心病相当重要。 1.心绞痛的诊断主要依靠症状 典型的心绞痛通过症状分析诊断即可成立。询问时应注意掌握胸痛发作的四大要素： (1)诱因：运动、饱食、寒冷、情绪激动。 (2)性质：压迫、紧缩感、窒息感等多见，可有濒死、恐惧感。很多患者强调的只是“不适”而不是“疼痛”。 (3)部位：胸骨后，向左肩、左上肢放射。有的表现为上腹疼痛，喉头疼痛或紧缩感，牙齿及下颌等部位疼痛。下颌以上、肚脐以下或局限于左侧胸壁很小区域的疼痛，一般不是心绞痛。 (4)持续时间：一般为3—5分钟，休息或服药后(硝酸甘油等)缓解。如超过30分钟不能缓解多发展为心肌梗死。2心绞痛严重度分级及危险度分级。 3.确定冠心病危险因素 吸烟、高脂血症、糖尿病、高血压及早发冠心病的家族史等。脑血管或外周血管疾病也有助于冠心病的诊断。 4.排除其他原因的胸痛。 二、体格检查 1.一般情况发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。 2.心脏检查应注意以下内容：①心前区是否有隆起、心尖位置、范围大小。②心尖是否有抬举感。③心界是否增大。④心率、心律、心音、心脏杂音。 3.全身检查不可忽视全身体格检查，应注意：①胸部体检。②腹部体检。③有无循环系统体征。 三、辅助检查 静息心电图、负荷心电图、CT、冠状动脉血管造影等

(一)稳定型心绞痛的治疗 1.终止胸痛发作 (1)立即停止活动，休息，同时进行药物治疗。 (2)硝酸脂类药物，如硝酸甘油0.5mg，舌下含服，1～2min即开始起作用，约30min后作用消失。不良作用有头昏、头胀痛、面红、心悸、头部跳动感等，偶有血压下降。单硝酸异山梨酯(消心痛)5-10mg，舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h。使用硝酸酯类喷剂，1～2喷，口腔喷入。同时可使用镇静药物。 2.缓解期的治疗 避免各种诱发的因素如饱食、情绪激动、劳累，戒烟戒酒;调整生活与工作量，减轻精神负担。使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作，可单独选用或联合使用以下3类药物。 (1)硝酸酯制剂：硝酸异山梨酯片，每次5～10mg，3次/日，口服。持续3～5h。5-单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)是长效硝酸酯类药物，每次20～40mg，2次/日。硝酸甘油膏或橡皮膏贴片涂或贴胸前或上臂皮肤，适于预防夜间心绞痛发作。长期服用硝酸酯类制剂可产生耐药性，可采取下列措施：调整给药剂量，减少给药频率;间歇给药方法;补充含硫基的药物。 (2)β-受体肾上腺素能受体阻滞剂：美托洛尔25～50mg，2次/天，口服;比索洛尔2.5～5mg，1次/天，口服;阿替洛尔12.5～25mg，1次/天，口服;卡维地洛25mg，2次/天，口服。严重心功能不全、支气管哮喘以及各种传导阻滞者不宜使用。需要停用时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。 (3)钙通道阻滞剂：地尔硫卓(合心爽)30～60mg，3次/天，口服。维拉帕米40～80mg，3次/天，口服。硝苯地平5～10mg，3次/天，口服。β-受体阻滞剂与硝酸酯类可减少不良反应(硝酸酯类扩张血管引起的心动过速可被β-阻滞剂拮抗)，且疗效协同，应适当减小剂量。地尔硫卓、维拉帕米与β-受体阻滞剂联用时应密切注意对心脏的抑制(心率、心脏功能)。 3.抗血小板治疗 无禁忌证，长期口服阿司匹林75～150mg，1次/天。 4.控制动脉粥样硬化的危险因素 调脂治疗;控制血压;控制血糖等。 (二)不稳定型心绞痛(UA)的治疗 不稳定型心绞痛患者有进展至心肌梗死的高度危险性，必须重视。确定诊断后，及时收住院治疗。