脑动脉硬化症是指脑动脉粥样硬化、小动脉硬化、玻璃样变等动脉管壁变性所引起的非急性弥漫性脑组织改变和神经功能障碍,临床上以神经衰弱证候、动脉硬化性痴呆、假性延髓麻痹等慢性脑病症候群为特征,主要表现为头痛眩晕、失眠健忘、肢体麻痹,可有情绪波动、喜怒无常、烦躁不安,或焦虑多疑、固执、嫉妒等。本病主要通过药物治疗以及手术治疗改善,无法彻底治愈。
艾灸不是万能,最近读到一篇微信文章,其中一段引入神医扁鹊说:“医之治病用灸,如煮菜需薪,今人不能治大病,良由不知灸艾故也。世有百余种大病,不用灸艾,如何救得性命,劫得病回?”并解释意思是:“高明的医生治疗疾病使用艾灸疗法,如同煮饭要用火。现在的医疗手段对慢性病、疑难病、危重病难以奏效,完全是由于医家不了解艾灸疗法,不会用艾灸疗法的原因。世间有太多太多的慢性病、疑难病、危重病……不懂艾灸,不会使用艾灸疗法,怎么解除病痛,怎么能救人性命?” 读了上文很容易误导不懂医的读者,错误认为灸能治百病,灸能救急解危,灸能转疑难为安。作为从医30年的针灸医生,看到上面对“灸法”作用放大描述,不得不奋笔疾书,不要对古人医家留下的残缺文字断章取义,无论古代、现代任何一种对人体疾病的治疗方法都有一定适应症,不可能包治百病,尤其是近来利用中医文化热,一些媒体为提高刷频、点击率,撰写出上面如此夸大艾灸作用的文字,无异于卖假药的广告。
面瘫的治疗 面瘫是以口、眼向一侧歪斜为主为主要表现的病症,又称“口眼? 斜”。本病可发生于任何年龄,多见于冬季和春季。发病急速,以一侧面部发病为多。 本人的30多年的行医经历中,治疗的面瘫最小年龄从5个月到最大年龄90岁,几十年的经验积累,对此病的治疗具有了较全面的认识,病因方面,古代医家已有较多的记载《灵枢?经筋》:“卒口僻,急着目不合,热则筋纵,目不开,颊筋有寒,则急引颊移口;有热则筋驰纵缓不胜收,故僻。”隋?巣元方等《诸病源侯论?风口?侯》“风邪入于足阳明手太阳之经,遇寒则筋急引颊,故使口?僻,言语不正,而目不能平视”, 清?王清任《医林改错》说:“若壮盛之人,无半身不遂,忽然口眼歪斜,乃受风邪阻滞经络之症。”可见中医认为:劳作过度,机体正气不足,脉络空虚,卫外不固,风寒或风热乘虚而入中面部经络,致气血痹阻,经筋功能失调,筋肉失于约束,出现?僻。刘军医师认为面瘫的病因为外感风、寒、热之邪,内有气血亏虚,邪入阳明,导致气阻血瘀阳明经络。 本工作室治疗面瘫的特色强调分期治疗。 1、急性期:患病后1周内是疾病治疗的关键时期,此期的治疗重在中西医结合,现代医学的神经保护、消炎、抗病毒疗法都应该积极运用,有效的将面神经的水肿、和损伤降低到最小,同时以中药疏风散寒或清热解毒通络祛瘀,尽可能的运用中医中药减小某些西药的副作用,同时配以微针刺,激发经气以维持气行血通,急性期的治疗措施至关重要,关乎面瘫的恢复进程以及减少到后遗症期的并发症。 我治疗的最小患者5个月的患儿,急性期积极实施针刺治疗,1周后痊愈,有学界提及3岁之前的孩子面瘫不能针灸的说法值得商榷,面瘫后理应积极实施中西医结合的最佳治疗方案。 2、恢复期:从患病第2周至3月均为恢复期,视患者的神经损伤程度、急性病因方面,古代医家已有较多的记载期的规范治疗与否、以及是否同时患有带状疱疹等诸多因素,恢复的时间不等。一般经过规范的急性期的治疗,尤其是在本工作室的特色治疗方案后,大多在2周至1月内恢复。此期的治疗重在中医中药及针灸治疗方案的灵活运用,中药的基础方为牵正散的辩证加减,针刺穴位的取穴变化思路,重在充分理解《灵枢.本神》中“天之在我者德也,地之在我者气也。德流气薄而生者也。故生之来谓之精;两精相搏谓之神”后,反复推敲理解好了“精、气、神”的本质,在治疗活动中将“养精、理气、调神”灵活运用在不同的个体的生命现象中,取穴特点自然形成,以“微针-中药热疗-点穴”的经络促通术,对治疗“面瘫”能取得独特疗效 3、后遗症期:患病3月后面瘫未全愈者,或多或少出现 后遗症,最常见的联带运动,比如闭眼时同时出现面颊、口角等向上抽动、或者口角抽动时联带闭眼等,此期的治疗关键是在进一步促进局部肌肉活动的同时如何阻断联带运动。病久多寒,此期在常规“微针-中药热疗-点穴” 的经络促通术基础上施以温针及独特康复点穴手法,能够有效的防止和减轻后遗症,本工作室治疗的最长时间的面瘫后遗症患者是一位名校中学老师,患面瘫30年,经过两个疗程治疗后,面部联带运动及自觉发緊等症状明显缓解,以及现在还在坚持康复几年的患者,有力的说明了面瘫后遗症的针灸康复方案的疗效
肺纤维化(PF)是一种多发而常见的疾病,它可涉及到各个年龄阶段,5年生存率仅为50%,预后与癌症相似。目前随着污染、环境恶化等因素,发病人数有逐年增加的趋势[1]。 其中特发性肺纤维化(IPF)是指原因不明并以普通型间质性肺炎(UIP)为特征性病理改变的一种慢性炎症性间质性肺疾病,主要表现为弥散性肺泡炎、肺泡单位结构紊乱和肺纤维化,纤维蛋白形成和清除的调控失常是其发病的重要机理[2]。IPF发病男性多于女性,好发于老年人,病变局限于肺部,组织病理学和(或)影像学表现具有UIP的特征[3]。西医治疗肺纤维化时首选糖皮质激素,但只有部分如非特异性间质性肺炎(NSIP)和脱屑性间质性肺炎(DIP)等对激素反应较好,另一方面长期大剂量应用激素必将引起严重的代谢紊乱、免疫抑制和继发感染等不良反应[4],而采用中医药治疗能取得更好疗效。笔者回顾性总结2009—2013年38例肺纤维化(PF)的临床资料,将其归属为中医“肺痹” “肺痿”[5]的范畴,并分为痰浊郁肺证、风寒入络证、阴虚肺燥证、阴虚痰阻证4型,每型均加用虫类药、活血通络药及补肾纳气之品,用药时需重视调整人体气机的升降,取得较好疗效。现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 38例患者中:男29例,女9例;年龄24~78岁,平均69岁;病程2~38个月;病情轻重程度:轻度25例,中度10例,重度3例;合并有COPD10例,肺大泡3例,矽肺8例,干燥综合征2例,类风湿性关节炎2例,高血压病1级1例。1.2 分型论治1.2.1 痰浊郁肺证 患者气促、胸闷、咳嗽,动则尤甚,见形体肥胖,双肺中下部可闻及少许湿啰音,肺功能损害,结合胸部CT示肺纤维化,属“肺痹”。且纳差,大便溏,小便少,舌质红,苔白腻,脉弦滑,证属痰浊郁肺。此乃肾气虚衰,脾气亦虚,健运失常,痰浊内生,痰壅气逆,阻塞气道,肺失宣降。治宜宣肺化痰、降逆平喘,选用定喘汤加减。药物组成:麻黄绒10g,白果30g,苏子10g,桑白皮10g ,浙贝母30g,京半夏10g,黄芩10g,杏仁10g,紫苑10g,款冬花10g,白前根15g,瓜壳10g,蝉蜕10g,僵蚕10g,桔梗10g,枳壳10g,郁金10g,降香10g,沉香3g,地龙10g,全蝎6g,补骨脂10g,甘草3g。其方中麻黄宣肺散邪以平喘,白果敛肺定喘而祛痰,一散一收,既可加强平喘之功,又可防麻黄耗散肺气。麻黄辛温,黄芩、桑白皮寒凉,一温一凉共达宣肺而不燥的目的;瓜蒌壳、浙贝母清肺止咳;降香、沉香降肺气;法夏、杏仁、紫菀、款冬花、苏子、白前止咳化痰;蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎祛风豁痰、活血通络;枳壳、桔梗、郁金、降香调节气机的升降出入;白果、补骨脂补肾纳气。后期加用淫羊藿、巴戟天,补助肾阳,以真火生脾土,土生金,肺金得以恢复。本组12例。1.2.2 风寒入络证 患者气促、乏力、咳嗽,痰白稠难咯,恶风,背冷,可见双肺呼吸音低,结合胸部CT示肺纤维化,属“肺痹”。 且大便不畅,小便清长,舌质淡红胖大有齿痕,苔白,脉浮紧,证属风寒入络。此肺气虚而风寒犯肺,肺失清肃,其邪入络,而肺气失于宣降,故咳嗽、乏力、恶风、背冷;苔白,脉浮紧,亦为风寒之征。治宜疏风宣肺,祛痰通络。方用止嗽散加减。药物组成:荆芥10g,陈皮10g,白前根10g,紫菀10,百部10g,射干10g,蝉蜕10g,僵蚕10g,郁金10g,降香10g,枳壳10g,桔梗10g,地龙10g,全蝎6g,浙贝母30g,枇杷叶10g,冬瓜仁15g,生甘草3g。方中紫菀、百部、白前根止咳化痰;桔梗、陈皮宣肺理气;荆芥祛风解表;甘草调和诸药。共奏止咳化痰,宣肺解表之功。方中紫菀、百部,性均温润,紫菀味苦辛,百部味苦甘,皆入肺经,二药性微温而不热,润而不寒,可理肺止咳。白前与桔梗性平相同,都有辛味,但白前有甘味,桔梗兼苦味,桔梗能宣达肺气而利膈,白前能下气开壅而止嗽,同有辛味上升,甘苦下降的作用,以上四味为本方主药,因其有升有降,有出有入,故能调整气机升降失常;方中另有陈皮祛痰化湿,荆芥散风疏表,甘草缓急止嗽。蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎共达祛痰活血通络之功。郁金、降香、枳壳、桔梗行气活血通络;浙贝母、射干、枇杷叶止咳化痰;后期亦加用了补骨脂、淫羊藿、巴戟天、胡芦巴补肾之品,增强了补肾纳气的效果。本组8例。1.2.3 阴虚肺燥证 患者气促,乏力,羸瘦,咳嗽,痰稠难咯,大便结,小便黄,舌质红,苔黄干,脉细数,查体可见双肺呼吸音低。结合胸部CT示肺纤维化,属“肺痿”,证属阴虚肺燥。此肾精亏损,肺肾亦虚,阴虚火旺,则肺失濡养,肃降失常见气促、咳嗽;灼津成痰则痰稠难咯;肾不纳气则气促活动明显;阴损及阳,阳气损伤则乏力;肺与大肠相表里,肺热则大肠传导失常,见便结;移热于小肠则尿黄;此时舌质红、苔黄干、脉细数为肺肾阴虚之象。治宜清燥润肺、降气祛痰,方用桑杏汤加减。药物组成:桑叶10g,杏仁10g,焦栀子10g,淡豆豉10g,川明参15g ,浙贝30 g,甘草3g,射干10g,枳壳10g,桔梗10g,蝉蜕10g,僵蚕10g,郁金10g,降香10g,青黛10g,海蛤粉20g,瓜壳10g,金银花10g,地龙10g,旋覆花10g,全蝎6g,厚朴10g,青皮10g,大腹皮10g,金沸草10g,甘草3g,丝瓜络10g。方中桑叶轻宣燥热,杏仁降肺气,共为君药;豆豉宣透胸中郁热,栀子皮轻,清上焦肺热,同为臣药;沙参、梨皮、象贝生津润肺,止咳化痰,均为佐使药。且用蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎达到祛痰活血通络之效。郁金、降香、枳壳、桔梗行气活血通络;青黛、海蛤粉、射干、瓜壳止咳化痰;旋覆花、金沸草、丝瓜络亦通肺络,厚朴、青皮、大腹皮亦行气疏肝抑木。后期,菟丝子、五味子平补肾阴上滋于肺,以达到纳气作用。本组12例。1.2.4 阴虚痰阻证 患者气促,咳嗽,喘逆多痰,痰带咸味,或咽干口燥,舌质红,苔白腻,舌下脉络瘀曲,脉细数。查体可见双肺呼吸音少许啰音。结合胸部CT示肺纤维化,属“肺痹”,证属肺肾阴虚、水泛为痰。此现代人们多易阳常有余、阴常不足,时有不慎感受外邪;外邪犯肺,使其肺金燥热,肺失濡养,肃降失常则气促、咳嗽;肺肾阴虚则手足心热;肺肾阴伤则血滞,故见舌下脉络瘀曲;舌质淡红,苔少,脉细数为肺肾不足之象。治宜养阴润肺,宣肺化痰。方选用金水六君煎加减。药物组成:熟地黄20g,当归10g,半夏10g,陈皮10g,茯苓10g,炙甘草6g,补骨脂20g,菟丝子20g,巴戟20g,淫羊藿20g,胡卢巴20g,蝉蜕10g,僵蚕10g,枳壳10g,桔梗10g,丹参20g,茜草10g,沉香3g,葶苈子10g,白术20g。其中二陈汤为治痰专药,当归补血,熟地滋阴专药,真阴在肾(肾主水,主一身津液),故金水六君煎能治肾虚水泛的病症。补骨脂、菟丝子、巴戟、淫羊藿、胡卢巴温补肾阳;当归配丹参、茜草活血通络;蝉蜕、僵蚕祛风通络。沉香、葶苈子、枳壳、桔梗行气化痰;白术及二陈汤健脾化痰补其母,以杜绝生痰之源。后期用太子参、山药、浙贝母加强健脾化痰的力量。共同达到治疗肺纤维化的目的,使患者的生活质量提高。本组6例。1.3 疗效判定标准 参照文献[3]制定。病情改善:在3个月的治疗后,如果连续两次的随访符合以下两项条件时,则认为对治疗反应良好,病情改善:①症状改善,特别是活动能力提高;②x线胸片或HRCT上肺问质病变减轻。病情稳定:在3个月的治疗后,如果连续两次的随访符合以下两项以上条件时,则认为病情稳定:①症状无改变;②x线胸片或HRCT上肺问质病变无变化。病情加重,治疗失败:① 症状加重,特别是呼吸困难或咳嗽加重;②x线胸片或HRCT上肺问质病变加重,特别是出现蜂窝肺或肺动脉高压征象。2 结 果病情改善33例,占86.8%;病情稳定3例,占7.9%;病情加重2例,占5.3 %。3 讨 论3.1 从肺痹论治,补肾纳气 肺纤维化临床上主要表现为干咳、进行性呼吸困难,活动后加重,而大量中医文献中有关病状的描述见于“肺瘘”、“肺痹”、“喘证”、“咳嗽”、“肺账”等疾病,现代研究亦认为肺间质纤维化属“肺痹”范围[6]。肺寒是肺纤维化重要的病因,引起肺的宣发功能失调而有肺痹的表现。若肾气衰弱,摄纳无力,则肺失宣发,吸入之清气不能下纳于肾,出现动辄气喘、呼多吸少等症状[7]。而肺肾同源、金水相生,治疗上就应酌情选用巴戟天、淫羊藿、补骨脂、胡芦巴、菟丝子等温补肾阳之品驱除肺寒。巴戟天、淫羊藿、菟丝子[8]均味甘、辛,性温,归肾、肝经,补肾壮阳、强筋骨、祛风湿;现代药理有明显的促肾上腺皮质激素作用,能增强下丘脑-垂体-性腺轴的分泌功能,对机体免疫功能有双向调节作用。补骨脂味辛、苦、涩,性温,归肾、脾、肺经,温补肾脾、固精平喘;现代药理认为通过调节神经和血液系统,促进骨髓造血,增强免疫和内分泌功能,对哮喘有明显的拮抗作用、升白细胞作用。而胡芦巴味苦,性温,归肾经,有温肾阳之功。肺纤维化属本虚标实,标在肺,属上焦,本在肾,属下焦。治疗上要标本同治,在治疗标证的同时,要加用补肾之品治本。阴虚患者亦可加用南沙参、五味子滋补肝肾。南沙参味甘、微苦,性微寒,归肺、胃经,养阴生津、化痰。五味子味酸、甘,性温,归肺、心、脾、肾经,敛肺滋肾、固精、宁心安神。现代药理研究表明:五味子与南沙参能增强细胞免疫功能和机体对非特异性刺激的防御能力;并且五味子可以抗氧化,对神经系统各级中枢均有兴奋作用,对呼吸系统有兴奋、镇咳和祛痰作用。3.2 从阴络论治,祛邪通络 《内经》中首次论述了络脉和络病,叶天士又发展了络病学说,提出“初病气结在经,久则血伤入络”。络病学理论认为久病入络,易入难出,盘踞脏腑;络气郁滞,气化失常;肺脏之阴络脉阻滞,气血津液敷布失常,停聚为痰,气滞血瘀。根据“络以通为用”的治疗原则,应首先选用搜风通络、活血化瘀之虫类药,如蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎。味甘性寒,归肺、肝经,疏风利咽,明目退翳,息风止痉。僵蚕味咸、辛,性平,归肝、肺、胃经,息风止痉、祛风通络。地龙味咸性寒 , 归经肝、肺、脾、膀胱经,清热、息风、通络、平喘、利尿。全蝎味辛性平,归肝经,息风止痉、攻毒散结、通络止痛。现代药理研究提示:蝉蜕、僵蚕、地龙、全蝎均有镇静、抗惊厥作用;僵蚕、地龙、全蝎还有抗凝、抗肿瘤、抑菌作用;僵蚕、全蝎有抗血栓、促纤溶活性作用。治疗中其次选用辛药通络的药物,如郁金、降香、麻黄等。麻黄辛温通络,外通玄府,上宣肺气,下通三焦水道,尤善深入脏腑经络通络祛邪;现代药理研究有镇痛、抗炎、免疫调节、神经中枢抑制作用。3.3 从气化(升降)论治,调整气机 肺主气,其正常宣发肃降功能,有赖于脾胃健运不息、升降适度,肝木疏泄通畅[9]。若升降失调,上为喘满咳逆、恶心呕吐,下为腹胀满、大便秘结、飧泄不止。故使气机调畅、气的升降出入运动正常才是人体生命活动的根本。治疗肺纤维化采用名方《升降散》中,升降搭配用药之妙法,选用蝉蜕和僵蚕,调理气机,妙在蝉蜕饮而不食升清,僵虫食而不饮降浊,两者合用达到升清降浊的目的。加入桔梗和枳壳、郁金和降香、麻黄和白果这几组药对一升一降,达到通畅气机的作用。其中桔梗味苦、辛,性平,归肺经,宣肺祛痰,又性主上行,能载药上行。枳壳味苦、辛、酸,性微寒,归脾经,理气宽中、化痰。郁金味辛、苦,性寒,归肝、胆、心经,活血行气,解郁开窍;现代药理分析有保护肝细胞、促进肝细胞再生、抑制肝细胞纤维化的作用,能降低全血粒度,抑制血小板聚集,降低血浆纤维蛋白含量,对多种细菌有抑制作用。降香辛温,归肝、脾经,化瘀理气,其性主降,能降气辟秽,和中止呕;现代药理分析有抗血栓、抗凝作用。同时,要注意调护脾胃的气机。脾胃属土,居中央,主四时,养四脏,斡旋四脏之气的升降运动,因而脾气升则肝肾之气升,胃气降则心肺之气降。3.4 从上焦论治,药宜轻扬 肺纤维化的病位在肺,而肺为华盖,居高位,覆盖于五脏六腑之上,治疗用药上,药物的药性、归经及功能应具有轻扬上浮之性。正是“治上焦如羽,非轻不举”之广义,因上焦其位居高,用药多取轻清上浮,如羽毛之轻扬,才能上达上焦,药不宜苦重,只要用轻清发散之品即可。药物主要用其叶如桑叶、枇杷叶、荷叶、苏叶、薄荷叶、竹叶等,花如菊花、金银花、辛夷花等有升浮之性的药品,达到宣发肺气、畅达气机的目的。总之,中药采用补肾通络法是治疗肺纤维化的有效方法之一。
亚甲蓝长效镇痛剂对肛肠病术后镇痛的疗效及安全性观察黄卫国1徐红1李念2Δ郭淳1贺小婉1吕灵仪1霍斌3(1、成都市中西医结合医院肛肠科,610017;2、成都市第二人民医院普外科,610017;3、成都市新都区中医医院,610500)【摘要】目的观察复方亚甲蓝制剂在肛肠病术后镇痛的疗效及安全性观察。方法将427例患者随机分为高、低浓度两个组,其中高浓度组亚甲蓝为0.3%,低浓度组为0.08%,观察其止痛效果及不良反应。复方亚甲蓝长效止痛剂由亚甲蓝、布比卡因配制成注射液。结果高浓度组与低浓度组在止痛效果方面无明显差异(P>0.05),而在术后和近期不良反应方面和远期不良反应方面,低浓度组比高浓度组低(P<0.05)。结论综合考虑疗效及不良反应情况,低浓度组优于高浓度组。【关键词】肛肠病;亚甲蓝复方制剂;长效镇痛;疗效;安全性Analgesiaefficacyandsafetyobservationofmethylenebluelong-actinganalgesticagentsontheano-rectaldisseasesaftersurgeryHuangweiguo1Xuhong1Linian2Guochun1Huobin3etal1、ChengduHospitalofIntegratedTraditionalChinese,6100172、ChengduSecondPeoplesHospital,6100173、XinduDistrictofChengduChineseMedicineHospital,610500)【Abstract】ObjectiveToobserveanalgesiaefficacyandsafetyofmethylenebluepreparationinanorectaldiseasesaftersurgeryanalgesia.Methods427patientswererandomlydividedintotwogroupswithhighandlowconcentrationsrespectively,whichhighconcentrationsofmethylenebluewas0.3%andlowerone0.08andanalgesiceffectsaswellasadversereactionscouldbeobserved.Longactinganalgesticcompoundofmethyleneblueispreparedbythemethyleneblueandbupivacaineintoinjectionliquid.Resultnosignificantdifferencesonanalgesiaeffectwereobservedbetweenhighconcentrationgroupandthelowerone(p>0.05),whileinresponseaftersurgery,recentandfutureadversesideeffects,thelowconcentrationgroupwaslowerthanthatofthehighconcentrationgroug(p<0.05).Conclusionconsideringtheefficacyandadversereaction,thelowconcentrationgroupisbetterthanthehighconcentrationone.【Keywords】Anorectaldiseases;methylenebluecompoundpreparation;long-actinganalgesic;efficacy;safety目的手术是治疗混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿等肛肠疾病的主要方法,为减轻手术后疼痛,临床上尝试使用复方亚甲蓝制剂长效止痛,取得了良好的效果,但也发生了一些不良反应。为了探索使用亚甲蓝的最佳浓度,减少不良反应,笔者采用不同浓度的复方亚甲蓝制剂进行镇痛疗效及安全性观察,现报告如下。1资料与方法1.1临床资料选择2007年6月至2009年5月就诊的肛肠病患者,全部病例均符合我国1992年全国肛肠病学术会议制定的诊断标准。随机分为高浓度组211例和低浓度组216例。两组的病种分布情况见表1。两组年龄、性别、病史、病种具有可比性。表1两组患者病种分布情况比较低浓度组:男101例,女115例;年龄25-69岁,平均44.35±5.61岁高浓度组:男94例,女117例;年龄24-69岁,平均43.67±5.34岁组别N单纯混合痔单纯肛裂混合痔合并肛裂单纯肛瘘混合痔合并肛瘘单纯肛周脓肿混合痔合并肛周脓肿低浓度组2161351027623515高浓度组21113211257204121.2治疗方法混合痔均采用外剥内扎术;肛裂均采用肛裂切开引流术;肛瘘均采用切开引流术;肛周脓肿均采用切开引流一次性根治术。高浓度组:将0.75%布比卡因、注射用水、注射用1%亚甲蓝按5:2:3的比例配成含亚甲蓝0.3%的溶液。低浓度组:将0.75%布比卡因、注射用水、注射用1%亚甲蓝按5:6.5:1的比例配成含亚甲蓝0.08%的溶液。于手术前先给予艾司唑仑片1mg口服;手术结束前将上述溶液分别临时配制后注入创口及周围组织浸润封闭和基底部封闭,总量6-12ml。注射时注射面呈扇形,深度不超过0.5cm,进针后边退针边注药,匀速注药。术后常规给予抗感染治疗及-七叶皂甙钠抗水肿。1.3病例纳入标准:①符合混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿的诊断标准;②年龄在70岁以下;③自愿参加临床实验。1.4病例排除标准:①合并有严重心血管、肝肾等器官和造血系统等严重原发疾病;②对亚甲蓝、布比卡因过敏的患者。1.5观察指标术后疼痛评分:疼痛标准按VAS评分法,0分为无痛,10分为极度疼痛。不良反应:灼痛反应;伤口感觉异常;后遗注射局部硬结;伤口愈合迟缓;后遗感觉异常。1.6统计学分析静息及排便状态下疼痛的组间比较采用t检验;近期和远期不良反应比较均采用χ2检验。2结果术后静息状态疼痛评分情况和排便时疼痛评分情况分别见表2和表3;近期和远期不良反应发生情况比较分别见表4和表5。表2两组术后静息状态疼痛评分(X(——)±s)组别6h24h48h96h低浓度组2.32±0.611.70±0.390.99±0.220高浓度组2.17±0.531.68±0.440.97±0.160P>0.05表3两组术后排便疼痛评分(X(——)±s)组别2d3d4d7d10d15d低浓度组3.81±1.323.26±1.172.52±0.771.83±0.290.78±0.330高浓度组3.89±1.243.15±1.102.47±0.861.72±0.310.72±0.250P>0.05表4两组近期不良反应发生情况比较组别N灼痛反应感觉异常低浓度组216103*16**高浓度组21112530P*<0.05,注:x2*=5.728;x2**=5.1505表5两组远期不良反应发生情况比较组别N后遗注射局部硬结后遗感觉异常伤口愈合迟缓2月3月6月2月3月6月35~40d40~50d低浓度组216131709452031911高浓度组2111609546144102433423P<0.053讨论肛门部齿线下的肛管组织由脊神经支配,痛觉敏感,术后疼痛感较之其他部位的手术更加敏锐。其产生原因主要包括:①麻醉不全或麻醉期后肛门的末梢神经受到手术的刺激;②手术中操作粗暴或外痔切除保守而引起齿线下皮肤水肿;③伤口感染;④肛门部切口疼痛;⑤内外括约肌受手术刺激而引起痉挛,导致肛门部血液循环受阻,引起局部缺血,患者疼痛剧烈,难以忍受1;⑥排便刺激,由于手术刺激和患者的恐惧心理,使肛管经常处于收缩状态,因而排便时可引发撕伤性的剧痛,并造成恶性循环2;⑦由于手术损伤和围手术期的其他一些有害刺激,导致中枢敏感化,使中枢神经系统对疼痛刺激的反应强度增加,时限延长,甚至一些非疼痛刺激也会引起剧烈的疼痛3。因此,术后镇痛对于提高患者对治疗的依从性,提高患者术后生活质量,促进创面愈合,减少并发症都有非常重要的意义。亚甲蓝是一种碱性染色剂,对神经组织有较强的亲和力,局部注射后,对切口及切口周围皮下末梢髓质产生可逆性损害,导致神经传导阻滞,局部疼痛减轻或消失,这种可逆性神经损害一般15天左右消失,恰可以满足创口生长的要求4。复方亚甲蓝制剂作为临床上尝试使用的长效镇痛药物,其疗效已经得到确认,且费用低廉,操作简单,易为患者接受。但是,其不良反应也是存在的。动物实验表明,凡是注射后能达到止痛作用的,均有不同程度的溃疡、坏死,在人类应用尚未发生这种情况是由于用药浓度低和剂量较小5。但是,严重的不良反应仍然时有报道,甚至个别病人发生肛周组织坏死6、7。因此,控制复方亚甲蓝制剂中亚甲蓝的浓度是避免或减少严重不良反应发生的有效方法。而临床上亚甲蓝使用的浓度范围在0.025%8-0.33%9之间,一般常用浓度在0.1%-0.2%之间10。我们在此项研究中,选择0.3%浓度作为高浓度组,0.08%浓度作为低浓度组。结果显示,在镇痛效果方面,低浓度组略差于高浓度组,但两组统计学比较无显著性差异(P>0.05);在近期及远期不良反应中,低浓度组发生率较低,且多可短期内恢复,对患者影响较小,而高浓度组发生率较高,对患者影响较大,两组统计学比较有显著性差异(P<0.05)。本研究尚未发现肛周组织坏死等严重并发症的情况。综合考虑疗效及安全性观察结果,采用低浓度复方亚甲蓝制剂作长效镇痛优于高浓度制剂。参考文献1张东铭主编,大肠肛门局部解剖与手术学(第3版),安徽,安徽科学技术出版社2009.732黄乃健主编,中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996.4233胡兴国.术后镇痛:外周和中枢敏感化及对策.国外医学麻醉与复苏分册,1999,2(20):744郑丽华,孙秋云等.亚甲蓝改善肛肠病术后疼痛的临床观察,中日友好医院学报,2003,1(1):205黄乃健主编,中国肛肠病学.济南:山东科学技术出版社,1996.4076姜德海.复方亚甲蓝注射致肛周组织坏死1例,中国肛肠病杂志,2005.2(11):1577袁学刚,张昱等.利多卡因、布比卡因、亚甲蓝联合应用致严重不良反应1例,中国肛肠病杂志,2008,11(28):318俞宝典,孙炼.复方亚甲蓝长效止痛剂肛周的对比观察,中国肛肠病杂志,1999,19(11):209李省吾,肛肠病诊治.上海医科大学出版社,2000.3,3610费立长,孟贤芳.复方亚甲蓝注射加部分内括约肌切断术治疗混合痔术后疼痛,中国肛肠病杂志,2004.24(6):24Δ通讯作者徐红:xuhongcd@hotmail.com黄卫国:成都市红星路一段44号成都市中西医结合医院肛肠科;邮编:610017,Email:snowizard@sina.com;电话:18980982720
李蓉 指导老师:刁本恕 王静安成 都 市 中 医 医 院 国医大师王静安先生,从事中医临床工作六十余载,学术经验丰富,年已八旬,仍坐诊不辍。王老先生善治百病,审证用药,屡屡获效。笔者有幸侍诊王老左右 ,获益良多。 老年肺炎为临床常见病,本病多发生于慢性病基础上,因老年人脏腑本虚,多病相兼,以致病情复杂多变。其以咳嗽、发热、恶寒、痰稠难咯、气促、纳差、精神疲倦为初起症状,如不及时治疗或治疗不当,往往导致邪盛正衰,以致危及生命。老年肺炎一年四季皆发,多发于冬春。一、老年肺炎的病因病理 老年肺炎内在病因是脏腑虚弱,早在数千年前《黄帝内经》就指出这一点,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”。又因素患咳逆,痰浊内蕴,复加外感六淫邪毒或七情郁火,而致肺气闭郁,其病位在肺,正如《证治汇补·咳嗽》:“肺居至高,主持诸气,体之至清至轻者也。外因六淫,内因七情,肺金受伤,咳嗽之病从兹作矣。”温病大家叶天士也指出:“温邪上受,首先犯肺”。故老年肺炎的病因病理要点是外邪侵袭,痰热内蕴,肺气闭郁失宣。二、老年肺炎的治则治法 老年肺炎表现症候错综复杂,但都宜先期“急则治其标”为主,后期健脾补益肺肾。在治法上传统观念多以宣肺化痰、止咳定喘为主,常用代表方为:麻杏石甘汤。 王老认为,老年肺炎大多符合温病的致病特点,易于传变入里,热毒内攻,与痰浊互相搏结至痰热壅盛;正气虚弱,热毒炽盛化火伤阴,则水不制火,邪火更炽;又易邪陷心包,易致 “热深厥亦深”之厥脱。正如薛立斋曰:“盖肺主皮毛,肺气虚则腠理不密,风邪易入,治法当解表兼实肺气,肺有火则腠理不闭,风邪外乘,治宜解表兼清肺火,邪退即止。” 故王老在传统的宣肺化痰、止咳定喘治法上,还格外重视清热解毒法,并根据多年来的临床经验,独创基础方“宣肺化痰汤”:芦根(体虚者白薇)、荆芥、麻绒、桔梗、旋复花、橘络、黄芩、黄连、炙百部、炙前根[1]。 功效:宣肺化痰、止咳定喘、清热解毒。 方解:①方中炙麻绒、荆芥解表驱邪,宣肺止咳,为方中之冠,配以旋复花、炙百部、炙前根加强止咳之力,且有化痰之功;桔梗、橘络相配,均走肺经,条理气机。芦根,走肺胃二经,功可清热生津利尿,对于作为“娇脏”的肺来说,润法意义重大,芦根正是上品。②黄芩、黄连清热燥湿,泻火解毒,配以芦根,使热毒之邪不伤阴又有去路。同时,芩连与炙麻绒、荆芥、旋复花互为反佐,此正暗合《伤寒论》中麻杏石甘汤中麻石共用、寒热并举之妙理,开创出一派水火既济的局面。 临证时根据病人正气强弱虚实、主证的不同对基础方进行灵活加减。若风寒束表,加苏叶散寒解表;若风热者,加银花疏风散表邪;痰热甚者,加半夏、枳实、浙贝、瓜壳、竹茹涤痰降逆;苔黄厚腻者,加姜黄、郁金、除湿活血;湿热甚者,加冬瓜仁、车前草、木通利水渗湿;气虚弱者,加太子参、百合、知母益气养阴;虚热伤阴者,加地骨皮、桑白皮;喘甚者,加苏子,葶苈子降逆化痰;发热者,加紫雪丹凉血退热,以防动风。其次切记顾护脾胃。一者,因脾为后天之本,如脾失健运,则正气难复,易再感外邪,使病进难治。反之,脾气健运,才能“正气存内,邪不可干”,使病情转危为安。二者,“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,杜绝生痰之源,故处方中可加入炒谷芽、炒麦芽、炒山楂、建曲、鸡内金等健脾开胃之品。三、病案举例 李某,男,78岁,2006年4月25日初诊。因咳嗽7天就诊,经抗生素治疗无效,故来我院求治。既往有高血压病史9年,间断服用“寿比山”;有冠心病史10年。查体:体温:36℃,BP:140/90mHg,形体肥胖,精神欠佳,面色无华,舌质红,苔黄腻,脉滑,呼吸平稳,咽部充血,双肺呼吸音低,心界不大,心率62次/分,律不齐,P2>A2,腹平软,无压痛,双下肢无水肿。血常规示:WBC:6.8×109/L。中性:81.2%,查胸片示双下肺斑片状影。西医诊断:老年肺炎。诊见:咳嗽,咯痰不爽,喉燥咽干,纳呆,大便干结,舌质红,苔黄腻,脉滑。 辨证分析:病人年已近八旬,肺脾肾气虚,又正值春季感受风热之邪,首先犯肺,使肺失宣降则咳嗽;肺热内郁,蒸液成痰,故咯痰不爽;肺热伤津则喉燥咽干;纳呆为脾虚湿阻之征;舌质红苔黄腻脉滑为痰热之候。总之病位在肺,病机属痰热内蕴,肺气失宣。 治则治法:治宜宣肺化痰,清热疏风。予“宣肺化湿汤”:芦根30g、荆芥10g、炙麻绒12g、桔梗9g、炙旋复花15g、橘络30g、枯芩30g、川黄连6g、姜黄15g、郁金10g、木通9g、车前草30g、银花30g、炒麦芽30g、炒谷芽30g。水煎服,三剂,忌鸡、鱼、油腻辛燥之品。服药后诸症缓解。既用前方去芦根、荆芥、减枯芩15g,加白薇30g、白蔻6g,以温胃散邪行滞,四剂,复查血常规:WBC:5.6×109/L,中性:64%,胸片正常,求得全功。四、体会 王老先生博采众家之长,以温病学派的思想为基础,提出湿热火毒理论,运用于肺炎的临床治疗,取得了优于常规治疗或西药治疗的显著疗效。在侍诊过程中,笔者的临证思维得以拓展,遣方用药更为精细。参考文献[1]王静安.王静安临证精要.成都:电子科技大学出版社,1990,17-18.