石家庄市妇幼保健院内科科普号

冠心病支架术后，需要精心的维护，犹如我们买了新车，并不意味着你就放心大胆毫无顾忌的去使用，我们需要综合考虑路况，车况等因素，定期保养可能出现的危险零部件，以求延长汽车的使用年限冠心病的二级预防，就是像上述汽车的定期保养，我们就需要从以下方面加以注意，维护好心脏发动机油路通畅，发挥出支架的最大效能。药物干预1.他汀类药物，例如阿托伐他汀钙，瑞舒伐他汀钙，氟伐他汀等药物，在调节血脂、保护血管内皮功能、抑制血管内皮炎症和稳定斑块等方面发挥重要作用。是对3抗动脉粥样硬化的核心药物，需要终身服用，并且根据低密度脂蛋白数值调整剂量。2.动脉粥样硬化斑块破裂，诱发急性血栓形成，导致冠状动脉完全或者部分闭塞，是整个心血管事件中关键环节，其中血小板是构成急性血栓的主要成份。如何对抗血小板聚集效应，抑制血栓形成？抗血小板药物，例如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等药物，根据不同作用机制发挥抗血小板作用，降低急性血栓风险，是终身需要的药物。3.以上两种药物是冠心病患者的基础用药，此外，为了进一步降低心脏做工（需氧）和冠状动脉狭窄导致的供养不足（缺血缺氧）的矛盾，利用减低心脏心率的方法可以有效缓和二者的矛盾，例如美托洛尔、比索洛尔等。这类药物可以长期服用，主要目的是控制患者心率，减少心肌氧耗。高危因素干预1.血脂水平，血脂包含总胆固醇甘油三酯高密度脂蛋白和低密度脂蛋白。低密度脂蛋白是坏胆固醇，冠心病患者主要是看低密度脂蛋白胆固醇这个指标，必须＜1.8mmol/L，才能够延缓血管当中动脉粥样硬化的进展。2..糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者发生冠心病的风险是非常高的，但血糖的控制目标水平与冠心病无关，与年龄有关。一般建议60岁以下糖尿病患者的空腹血糖＜6mmol/L，餐后2h血糖＜8mmol/L。3.血压目标，通常需要控制目标＜140/90mmHg，对于可以耐受的患者，则需要控制低于130/80mmHg，冠心病患者需要关注舒张压，因为心脏灌注主要是在舒张期，不建议＜110/60mmHg。4.心率管理，安静状态目标心率：60-70次/分，不得低于55次/分。静息心率是指清晨醒来后活动前的心率，良好的心率管理有利于减少心肌氧耗。生活方式干预1.戒烟限酒，烟草中含有尼古丁等有害物质，对于心血管危害极大，同时对肺功能也会进行性损害，冠心病患者应该立即戒烟，刻不容缓。2.健康饮食，低脂饮食。减少胆固醇摄入。例如避免食用蛋黄，蟹黄以及其它高胆固醇含量食物，对于糖尿病患者需要低糖饮食，高血压患者需要低盐饮食，综合考虑自己危险因素，做到健康饮食生活习惯，降低食物摄入带来的潜在风险。3.锻炼运动。适宜的锻炼有助于病情的控制，并且利于机身对于缺血状态的预适应，生命在于运动，不能因为患有冠心病而静卧不动，导致活动耐量下降，起到相反的作用。总之，支架植入术后，需要定期门诊复诊，并根据每个患者自身高危因素的特点予以个体化治疗，通过上述冠心病二级预防措施，保持支架的最佳状态，以便保证患者长期的安全性。【关注健康，关注吕医生】

那什么是支原体肺炎？支原体肺炎是怎么传播的？哪些抗感染药能治疗支原体肺炎呢？近期，支原体肺炎高发，想必您一定有很多方面的困惑，别着急，今天内科吕从改副主任医师就来为您一文详解——1.什么是支原体肺炎（MPP）？支原体肺炎是一种由介于细菌和病毒之间的微生物一一肺炎支原体引起的，感染全年可发生，秋冬季节发病率较高，好发于5岁及以上儿童和青少年。近期接诊发现，一些青中年也频频中招，但多有家庭聚集性发病(家中幼儿发病，家长陪护不注意防护引起)2.MPP怎么传播？支原体肺炎以飞沫、接触传播为主，潜伏期1~3周，MP仅寄生于人类，传染源是感染患者、无症状感染者及携带者，在潜伏期内至症状缓解的数周，都具有传染性，特别是病初4-6天传染性最强，所以家庭成员感染机会多。3.感染后有什么样的临床表现？   肺内表现：急性期呼吸系统最常见的症状有咽痛、声嘶、发热、咳嗽（初期干咳，数天后可出现少到中等量痰，但一般无血痰）、头痛、卡它症状等，严重病例可出现气短、呼吸困难。儿童病例有时可见颈部腺病、结膜炎和鼓膜炎。一般5岁以下儿童以上呼吸道症状为主，肺炎不常见，5岁以上易发展为肺炎，成人大多数症状轻微或无症状，3%-10%发展成支气管肺炎，3%-4%的感染患者可危及生命。轻度MP感染引发的发热一般在一周以内，咳嗽症状可持续2周，部分持续2-4周。慢性期可引起咳嗽变异性哮喘等表现。肺外表现：25%的MP感染患者会出现肺外的一些表现，发生时间可于呼吸道症状出现前或后，甚至无呼吸系统症状。神经系统症状是最常见也是最严重的伴发症状之一，如脑炎、多神经根炎、颅神经麻痹、脑脊髓炎、格林巴列综合征等。皮肤损害是MP感染肺外表现的另一大常见症状，如硬皮病、溃疡性口炎等。心血管并发症虽不常见，但1-8.5%的MP感染患者会并发心包炎、心肌炎等心脏疾患。MP感染还可以引起关节炎、溶血性贫血、蛋白尿和肝功能损害等。4.肺炎支原体感染怎么治疗？MP对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、磺胺类药物无效。目前治疗MP感染的主要有大环内酯类、喹诺酮类和四环素类三大类抗生素。但如高度怀疑或已明确MPP合并细菌感染(SP、SA感染)，可联合应用第2、3代头孢类抗菌药物，不推荐常规联合限制使用的抗菌药物如糖肽类、噁唑烷酮类及碳青霉烯类等大环内酯类包括阿奇霉素、红霉素、罗红霉素等。这一类抗生素是目前8岁以下儿童唯一可选择抗MP感染的抗生素。但我国大环内酯类对MP耐药性较高，儿童高达90%以上，成年人高达69%以上，耐药MP如果使用大环内酯类常导致退热和呼吸道症状缓解时间延长。所以目前MP引起的8岁以下儿童的重症感染，选药棘手。喹诺酮类抗生素常选用的有莫西沙星、左氧氟沙星，其中莫西沙星抗MP的MIC（最低抑菌浓度）低于左氧氟沙星。目前这一类抗生素对MP的耐药性已有报道。这一类抗生素适用于18岁以上人群。四环素类抗生素包括口服的米诺环素、多西环素，静脉的奥马环素和替加环素(对其他四环素类药物耐药的病原菌仍对替加环素敏感，需静脉给药，口服吸收效果较差)等，都有较好的抗MP作用，目前尚无耐药报道，且耐大环内酯类MP使用四环素类可得到较好的感染控制。这一类抗生素适用于8岁以上人群。重症MP感染在有效抗感染基础上，如病情仍得不到有效控制，可考虑加用适量激素及免疫球蛋白以抑制过强的炎症反应。5.支原体感染预后如何呢？    MP感染一般预后良好，亦有一定的自限性。但部分MP感染如不能及时控制，急性期可引起呼吸衰竭，慢性期可引起长时间咳嗽，且由于MP可释放CARDS毒素等机制，可导致气道慢性炎症，从而引起咳嗽变异性哮喘等，特别在儿童和青壮年中常见。温馨提示，目前还没有预防肺炎支原体感染的疫苗，以预防为主，需要保持良好的个人及环境卫生，勤洗手，多通风，减少到人员密集的场所，注意佩戴口罩，平时注意均衡营养，适量运动，充足休息，避免过度疲劳，提高机体免疫力。再次提醒，以上为科普知识，仅供参考，如出现可疑症状，请及时就诊，勿在家中擅自用药，以免延误病情。(关注健康，关注吕医生)

我曾多次说过，确诊冠心病（包括心绞痛、心肌梗死）、脑梗、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%的病人，一定要严格控制胆固醇，把低密度脂蛋白胆固醇（简称LDL-C）降到1.8mmol/L以下；其他病人如糖尿病、高血压患者，最好把低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6mmol/L以下；即便没有任何心脑血管病或高血压与糖尿病，也要尽量把低密度脂蛋白胆固醇控制在3.4mmol/L以下。一些医院化验单上标有正常值范围，把低密度脂蛋白胆固醇的正常上限标记为4.1mmol/L甚至更高，这是一种过时的做法。千万不要看到自己的血脂化验单上没有向上的箭头就以为胆固醇不高。为什么如此重视胆固醇？因为胆固醇是形成动脉粥样硬化斑块的原料，没有胆固醇就没有粥样斑块，也就很难发生心梗、脑梗等严重疾病。积极控制胆固醇可以显著降低这些疾病的发生风险。大量研究表明，低密度脂蛋白胆固醇降低1mmol/L，发生心梗脑梗以及死亡的风险就会降低23%，所以控制好胆固醇具有极为重要的意义。有些人发现胆固醇增高，用药治疗后不能降到前面所说的水平，怎么办？首先，检讨自己是不是改掉了不健康的生活习惯，例如吃得太多（特别是吃动物内脏、肥肉等食物太多）、运动太少、肥胖、经常大量喝酒……，如果存在这些情况一定要积极纠正，这样可以使胆固醇有所降低，也可以减少降脂药的用量。其次，对于需要药物治疗的患者，所用的药物是否正确？目前降脂药很多，他汀是最有效的降胆固醇药物。只要胆固醇增高并且需要药物治疗，一定首先选用他汀。有些人担心他汀的副作用，试图用一些保健品、中成药或者偏方治疗，这些方法的效果都不肯定，不要因此延误病情。切记切记：他汀是降脂药，更是预防心脑血管病的"神器"，是保命药，不是毒药！！！第三，已经应用他汀治疗的患者有没有坚持长期用药？有些人吃几天、停几天，想起来就吃、想不起来就不吃，这样的话难以把胆固醇控制好。他汀一定要坚持长期用药。第四，需要用药治疗的患者应该首先选择常规剂量他汀，例如阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀10mg，氟伐他汀40-80mg，匹伐他汀2-4mg，辛伐他汀20mg等。如果经过上述剂量他汀治疗后胆固醇不能达到前述的目标值，不要随意增加他汀剂量，应该及时的联合应用依折麦布。增加他汀剂量可以明显增加副作用的发生率，但降胆固醇作用却增加很少。联合应用依折麦布不会显著增加副作用，但降胆固醇作用却大大增强。目前国内还有一类新药，叫做PCSK-9抑制剂（例如依洛优单抗），这类药物具有更强大的降胆固醇作用，可以使低密度脂蛋白胆固醇降低50%以上。但是此类药物价格较贵，所以一般用于经过他汀和依折麦布联合治疗后胆固醇仍然不能得到满意控制的病人。不管怎么讲，我们一定要积极控制胆固醇，这是防治心脑血管病最有效的措施之一。(关注健康，关注吕医生)

近期门诊遇到几位患者，因为检查颈动脉彩超发现颈动脉斑块就开始服用阿司匹林。其实这种做法是不正确的。那么针对颈动脉斑块的人群到底应该不应该吃阿司匹林呢？   如果彩超提示动脉斑块很大，导致颈动脉狭窄超过50%(可进一步查颈动脉CTA)，这部分人群建议服用阿司匹林。如果斑块不大，没有形成明显狭窄，并且没有明确的冠心病和脑血管病，这种情况是不推荐服用阿司匹林的。还有一种错误的说法:吃阿司匹林能预防颈动脉斑块，这是不正确的。阿司匹林是抗血小板药物，并不是预防动脉斑块的药物。血小板是人体内最小的血细胞，负责止血。血小板有四个功能:1、粘附功能，即血小板具有粘附其他物质表面的能力。2、聚集功能，指血小板之间相互粘附，并且形成血凝块，从而参与到止血的过程中帮助止血。3、释放功能，血小板可释放多种凝血物质，促进血管收缩，促进凝血过程，并起到止血作用。4、收缩功能，当血小板聚集在一起形成血块时，血小板会通过收缩进一步减少血凝块，同时形成血清，加速凝血过程。我们的血液中都有血小板，正常情况下，这些血小板彼此之间互不干扰，但是，一旦血管发生破裂，就会释放出一些化学物质，激活血小板，血小板激活后就会“抱团”，聚集到一起，形成血块，堵到血管破口处，发挥止血的作用。这是人体的一种保护机制。但是，血小板也可以干坏事儿。如果动脉中形成了斑块，斑块有可能会破裂。一旦斑块破裂，也可以激活血小板，导致很多血小板聚集到一起，在血管内形成一团血凝块，并堵塞血管，这就是血栓形成。大多心梗、脑梗就是这样发生的。那阿司匹林到底起什么作用呢？阿司匹林的主要作用是抗血小板，也就是抑制血小板聚集。服用阿司匹林的人，一旦动脉血管内的斑块破裂，血小板互相聚集到一起的能力减弱，就不容易形成血栓，也就不容易发生心梗和脑梗了。通过以上的讲解大家不难理解这个道理，阿司匹林是不能预防动脉斑块形成的，但是可以预防动脉内血栓形成。阿司匹林是一把双刃剑，既有助于预防血栓形成，相反的又可能增加出血风险（如消化道出血、脑出血等），因此用药时一定要权衡利弊。如果通过临床评估病人发生血栓的风险很大，那使用阿司匹林利大于弊；如果发生血栓的风险很小，就可能弊大于利了。提醒:是否需要服用阿司匹林需要由医生全面评估后决定，自己千万不要盲目服药以免发生不可挽回的意外。

我曾多次说过，确诊冠心病（包括心绞痛、心肌梗死）、脑梗、颈动脉或下肢动脉狭窄超过50%的病人，一定要严格控制胆固醇，把低密度脂蛋白胆固醇（简称LDL-C）降到1.8 mmol/L以下 ；其他病人如糖尿病、高血压患者，最好把低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6 mmol/L以下；即便没有任何心脑血管病或高血压与糖尿病，也要尽量把低密度脂蛋白胆固醇控制在 3.4 mmol/L以下 。 一些医院化验单上标有正常值范围，把低密度脂蛋白胆固醇的正常上限标记为4.1 mmol/L甚至更高，这是一种过时的做法。千万不要看到自己的血脂化验单上没有向上的箭头就以为胆固醇不高 。 为什么如此重视胆固醇？因为胆固醇是形成动脉粥样硬化斑块的原料，没有胆固醇就没有粥样斑块，也就很难发生心梗、脑梗等严重疾病 。积极控制胆固醇可以显著降低这些疾病的发生风险。大量研究表明，低密度脂蛋白胆固醇降低1 mmol/L，发生心梗脑梗以及死亡的风险就会降低23%，所以控制好胆固醇具有极为重要的意义。 有些人发现胆固醇增高，用药治疗后不能降到前面所说的水平，怎么办？ 首先，检讨自己是不是改掉了不健康的生活习惯 ，例如吃得太多（特别是吃动物内脏、肥肉等食物太多）、运动太少、肥胖、经常大量喝酒……，如果存在这些情况一定要积极纠正，这样可以使胆固醇有所降低，也可以减少降脂药的用量。 其次，对于需要药物治疗的患者，所用的药物是否正确？ 目前降脂药很多，他汀是最有效的降胆固醇药物。只要胆固醇增高并且需要药物治疗， 一定首先选用他汀 。有些人担心他汀的副作用，试图用一些保健品、中成药或者偏方治疗，这些方法的效果都不肯定，不要因此延误病情。切记切记：他汀是降脂药，更是预防心脑血管病的"神器"，是保命药，不是毒药！！！ 第三，已经应用他汀治疗的患者有没有坚持长期用药？有些人吃几天、停几天，想起来就吃、想不起来就不吃，这样的话难以把胆固醇控制好。他汀一定要坚持长期用药 。 第四，需要用药治疗的患者应该首先选择常规剂量他汀，例如阿托伐他汀10-20 mg，瑞舒伐他汀10 mg，氟伐他汀40-80 mg，匹伐他汀2-4 mg，辛伐他汀20 mg等 。如果经过上述剂量他汀治疗后胆固醇不能达到前述的目标值，不要随意增加他汀剂量，应该及时的联合应用依折麦布。增加他汀剂量可以明显增加副作用的发生率，但降胆固醇作用却增加很少。 联合应用依折麦布不会显著增加副作用，但降胆固醇作用却大大增强 。目前国内还有一类新药，叫做PCSK-9抑制剂（例如依洛优单抗），这类药物具有更强大的降胆固醇作用，可以使低密度脂蛋白胆固醇降低50%以上。但是此类药物价格较贵，所以一般用于经过他汀和依折麦布联合治疗后胆固醇仍然不能得到满意控制的病人。 不管怎么讲，我们一定要积极控制胆固醇，这是防治心脑血管病最有效的措施之一。