北京301医院第三医学中心骨关节科科普号

1. 怀疑股骨头坏死早期应做哪些影像学检查？如何科学的进行影像学检查？当患者出现髋关节疼痛及存在骨坏死易感因素，怀疑股骨头坏死时，应选择核磁共振或同位素骨扫描检查，可以早期发现骨坏死。在诊断或了解股骨头坏死的病情进展时，应科学地选择影像学检查。同位素骨扫描可用于股骨头坏死的筛选；核磁共振检查是早期发现骨坏死的最佳手段；骨坏死表现一旦在X线片或CT中出现，股骨头坏死至少已经进展到Ⅱ期，通过它们来了解股骨头坏死的病情进展。2. 核磁共振在骨坏死诊治中的应用核磁共振检查（MRI）是诊断股骨头坏死的的金标准。骨坏死在MRI影像中有其特定的表现，当股骨头的外上区发生坏死后，骨质的修复开始于坏死区和正常骨质之间的界面，形成的新骨组织覆盖于坏死上，从而产生一个硬化边缘。在T1和T2加权相上股骨头坏死特征的异常信号被一低信号带所围绕，此低信号带即代表上述硬化边缘。如出现此“线样征”时，可确立骨坏死的诊断。修复过程继续进行，在硬化边缘的内侧形成纤维肉芽组织带，在T2加权相上其表现为高信号，此“双线征”为MRI骨坏死的特征性表现。另外，在MRI抑脂相中，骨坏死组织表现为高信号。MRI检查应用于发现骨坏死的存在，除非单侧骨坏死患者用于确定另一侧是否发生坏死，而在病情随访中复查MRI用于了解病情的进展是错误的。3. CT检查在骨坏死中诊治的应用CT检查多用于了解骨坏死的病情进展，根据其影像表现帮助选择合适的治疗方法。CT检查的影像学表现为坏死区域骨小梁消失、硬化、囊变及塌陷等，坏死区周围出现硬化带，“星芒征”为骨小梁结构中骨质片状修复的表现。坏死区内点状低信号区或微骨折预示股骨头出现早期塌陷，骨坏死已进展到Ⅲ期。4. 普通X片在骨坏死诊治中的应用与CT检查一样，普通X线片用于了解骨坏死的病情进展。一旦在X线片上出现骨坏死的表现，说明已经进展到Ⅱ期。如出现“新月征”，则是软骨下骨板骨折的表现，股骨头发生早期塌陷，说明已进展到Ⅲ期。摄X线片时，应包括骨盆正位相及双髋蛙式位相，因为只有蛙式位相才能发现股骨头坏死前方的塌陷。5. 何时需要做X和CT检查MRI检查确诊股骨头坏死后，应做X线片和CT检查。在病情随访时，有条件者2年内应每3个月复查1次X线片和CT检查。6. 骨扫描检查在骨坏死诊治中的应用骨扫描早期发现骨坏死高度敏感，但对骨坏死的诊断仍缺乏特异性。骨扫描适用于疑有多灶骨坏死而未能做MRI检查的患者，或髋部持续疼痛的骨坏死高危患者但MRI未见异常者。当表现为热区中的冷区即“炸面包圈”征时才是骨闪烁显像诊断骨坏死的特征性征象。7. 骨扫描的优缺点优点：敏感性高；缺点：特异性差。8. 影像学诊断标准严格地讲，骨坏死的确诊需要病理诊断，但在临床应用中受到限制。因为此项检查为有创性，再者骨坏死早期在影像学上有其特征性表现而有助于诊断。MRI图像上可见“线样征”或“双线征”，抑脂相中骨坏死病灶为高信号。9. 影像学对股骨头塌陷的预测及意义根据股骨头坏死自然病程的研究表明，约80%未经治疗的股骨头坏死患者在1～3年内会发生股骨头关节面的塌陷。由于非创伤性股骨头坏死多发生在中青年，此类患者人工髋关节置换术的长期疗效仍不确定，因此寻求切实有效的保存股骨头治疗很有必要。并非所有股骨头坏死均会进展到股骨头的塌陷，早期诊断并预测患病的股骨头是否会塌陷，对那些不会进展者采用非手术治疗可以大大节约医疗费用和减少患者痛苦。将股骨头坏死的MRI影像数据输入到计算机中，使用软件系统进行三维重建，立体化确定坏死的部位并准确地计算出骨坏死的体积，预测股骨头是否塌陷，个体化模拟髋关节载荷计算机有限元分析，确定股骨头将来是否发生塌陷。

⒈什么是人工关节置换术？ 人工全髋关节置换术是用手术方法置入设计制作的人工髋关节，包括：人工髋臼和人工股骨头部分。人工髋关节的种类包括：①股骨头表面置换；②人工股骨头置换；③全髋人工关节置换。⒉人工关节置换治疗股骨头坏死的优点是什么？缺点是什么？股骨头坏死损害的是髋关节的功能，往往引起髋关节的疼痛和活动受限，影响患者的学习、工作和生活质量。人工关节置换治疗股骨头坏死的优点是可以尽快地恢复髋关节的功能，缓解疼痛及改善髋关节的活动范围，使患者尽快地回归社会。其缺点是人工关节有一定的使用寿命，但是目前的人工髋关节手术技术和材料可以使患者使用在20～30年以上，并不是以往所担心的只能使用10年左右。⒊人工关节置换术损伤是否很大？可以采用微创方法进行么？10余年以前，全髋关节置换术对医生和患者来讲是很大的手术，手术时间较长。随着手术技术的改进，特别是小切口或微创人工髋关节置换技术的推广，全髋关节置换术的手术创伤越来越小。手术的切口小约10cm左右，对髋关节周围软组织的损伤也小，可以双侧同时置换（共约3个小时），且术后可以早期下地行走。也可以采用微创手术方法。⒋哪些股骨头坏死患者适用人工关节手术治疗？有没有年龄和身体条件的限制？确诊的股骨头坏死进展到3期以上，股骨头出现塌陷，且髋关节疼痛或出现髋关节的活动受限，影响了日常生活，就适合行全髋关节置换术。有特定要求的患者可以适当放宽适应症，如：希望获得正常的髋关节，或对工作及生活品质要求极高；女孩子要求正常的行走步态等。只要是成人出现股骨头坏死，身体条件允许，均可行人工髋关节置换手术，没有年龄和身体条件的限制。当然人工关节有其使用寿命，应尽可能推迟；需要特别强调的是无限期推迟会使髋关节周围软组织条件变差（顺应性降低），给手术医生安放假体带来困难，影响术后恢复及手术的效果（术后髋关节活动范围差），更会影响手术的长期疗效。⒌人工关节置换术治疗股骨头坏死的禁忌症有哪些？髋关节活动期感染，或髋关节周围肌肉力量差（臀中肌受损）等不适合全髋关节置换术；对于髋关节强直的患者应个别对待。⒍人工关节假体a) 人工关节假体有多少种？价格是多少？根据设计理念和生产厂家不同，人工髋关节的种类很多，大致分为：按材料分为：①钴铬合金；②钛合金。目前使用的大多数假体为钛合金。按固定的方法分为：①骨水泥固定；②生物压配固定。按生产的厂家大致分为：①国产人工髋关节假体；②进口人工髋关节假体。按照髋关节假体关节磨损面的不同分为：①金属对高交链聚乙烯；②陶瓷对高交链聚乙烯；③陶瓷对陶瓷；④金属对金属；⑤陶瓷对金属。人工髋关节假体的价格依据各地的招标价格不同（以北京为参考，按套论）国产髋关节：约1万元进口髋关节：2.5万元～5万元之间（主要是按关节磨损面不同价格不一），①金属对高交链聚乙烯（2.5万元左右）；②陶瓷对高交链聚乙烯（3万元左右）；③陶瓷对陶瓷（3代陶瓷3.6万元左右，4代陶瓷5万元左右）；④金属对金属（3.8万元左右）。b) 如何为患者选择合适的人工关节假体？选择什么样的人工髋关节主要依据患者的年龄和骨的质量，年纪轻的选择硬对硬的关节面，还有就是患者所能承受的经济能力，理论上将价格高的人工髋关节有一定的优势。c) 人工关节假体的使用期限是多长？据有关资料统计，人工髋关节假体置换后使用20年后有效率超过80%，30年在60%左右，其所使用的是70年代设计和生产的，预计现代的人工髋关节假体使用的年限会更长。影响因素50%取决于假体的设计、材料和工艺，35%为医生的安装技术，其他为15%（包括患者因素及使用方法等）。⒎人工关节术后应该怎样进行康复训练？一般多久可以像常人一样生活？全髋关节置换术后主要锻炼下肢的肌肉力量和髋关节的活动范围，注意防止髋关节脱位。小切口全髋关节置换术可以使你术后2～3天扶拐下地行走，术后3周弃拐行走。约2～3个月后可以像正常人一样生活。⒏人工关节置换术后应该在生活中注意什么？怎样做假体的保养？ 全髋关节置换术后早期应该注意防止髋关节脱位，后外侧切口的注意下肢不要极度地内收屈曲内旋，床上翻身时两腿间夹一枕头。后期注意避免严重暴力外伤出现假体周围骨折及陶瓷破裂（发生率极低）。假体的保养主要是避免剧烈的运动（如登山、篮球等）作为日常的锻炼方式，会增加假体的磨损，可以选择游泳等运动方式。⒐是否需要定期复查？多长时间复查较好？全髋关节置换术后应该定期拍X线片复查，可以及时发现小的问题进行“小修”，如聚乙烯内衬磨损更换等，避免“大修”，如磨损颗粒长期出现致髋关节周围骨溶解，需要行翻修术。髋关节置换术后应在3个月，6个月，12个月时到医院拍X线片复查，了解假体与周围骨质结合的情况。以后每年到医院拍X线片复查。⒑出现什么情况时，说明需要到院进行人工关节的翻修或再次置换？初次人工关节置换术后如果出现腹股沟区的疼痛或弹响，应及时到医院复查。如果出现严重的假体磨损，或出现骨溶解，即使没有症状，也应行翻修术。因为它可以引起更加严重的后果（严重骨溶解、骨缺损及假体松动等）

· 滑膜炎是一种多发性疾病，其发病部位主要在膝关节。容易造成患者暂时或长期部分丧失劳动力，无论对患者和对社会的危害都较大。虽由许多有效的治疗方法，但仍有许多患者仍不能治愈。膝关节滑膜炎，在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。在青壮年人多因急性创生和慢性损伤所致。急性外伤包括有：膝关节扭伤、半月板损伤、侧副韧带或交叉韧带损伤，关节内积液或有时积血，表现为急性膝关节外伤性滑膜炎。有时也可因单纯膝关节滑膜损伤所致，如外伤较轻，或长期慢性膝关节劳损。可使膝关节逐渐出现肿胀和功能障碍者，则形成慢性膝关节滑膜炎。而在老年人多继发于膝关节骨关节炎，主要是因软骨退变与骨质增生产生的机械性生物化学性刺激，继发膝关节滑膜水肿、渗出和积液等。成都市第三人民医院骨病外科杨显春 关节肿胀型主要是过度运动后肿胀为主，疼痛轻重不一。非肿胀型，以关节疼痛为主，常伴有轻度肿胀。研究证实，两种类型实质相同，只是滑膜病理改变程度不同而异。研究者发现，当膝关节长时间单一动作超量运动之后，滑膜组织充血水肿，红、白细胞及纤维素渗出与关节腔内压升高及氧分压下降呈正相关系，且当渗出速度超过滑膜代偿性吸收速度时，关节积液，进而使关节腔内压继续升高，氧分压继续下降的恶性循环，久之滑膜退变脂肪化生等慢性无菌炎症形成，从而认为，超量运动之后，创伤性滑膜炎的发生，不仅与关节面的重复揰击，关节囊的损伤有关，而且在病程的发展及转归方面起着重要作用。滑膜炎是滑膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变，长期以来，影响患者的正常生活，工作，带来了很多麻烦，有些患者四处求医，反复发作，痛苦不堪，甚至心理蒙上一层阴影，滑膜炎是不治之症，那么滑膜炎能不能彻底治愈，我们认为首先应避免引起创伤或劳损的运动，减少膝部负重及屈伸活动。锻炼股四头肌是重要而有效的治疗措施，直腿抬高可促进血液循环，有利于关节积液吸收，轻度膝关节滑膜炎一般不必卧床休息，可短距离行走，若积液量多，应适当休息，抬高患肢，床上做膝关节功能锻炼。 第二，关节积液较多、张力大时，可进行关节穿刺，将积液和积血完全 抽净，并向关节腔注射透明质酸钠，它是关节滑液的主要成分。研究表明，关节炎中的各种病理改变与它的减少和理化性质改变有密切关系。注射透明质酸钠有以下作用：覆盖关节软骨表面，可以保护关节 软骨，防止或延缓进一步退变；保护关节滑膜、清除致痛物质，有明显减轻疼痛的作用；改善关节的挛缩状态，增加关节的活动度；对退变关节的滑液有改善作用。 第三、口服药部分同外用药作用机理相同，少有可对滑膜病变进行有效治疗的用药。患者在选药时应注意甄别，仔细查看药物的功能主治，如批示因滑膜炎引起的疼痛、肿胀、积液等，则表示此药物仅有消炎缓解症状的作用。患者如想达到好的治疗效果，应口服外用同时治疗，并且要坚持治疗，不要症状消失就停药。但要注意口服药的副作用，很多口服药对肝、胆、脾、肾、伤害很大，最好用外用药治疗。 第四、中医中药是传统医学的组成部分，博大精深，历史悠久，是中国的国粹，几千年来不知道治好了多少疑难杂症，一直以来被国人引以为骄傲。外用中药对于滑膜炎治疗的传统理论认为“风寒湿邪，痹阻经脉，致使经脉不通，不通则痛”，所以外用中药治疗是以祛风散寒、解痉通络，活血化淤为目的。黄家粉包 就是外用中药，遵循中医通则不痛的原理，使用方便，不过敏，疗效彻底；黄家粉包可以达到疏通经络，消肿止痛的作用，能彻底治好坐滑膜炎。

髌骨软化的治疗方案：第一步减少活动，口服非甾体类抗炎药物，阿司匹林类药物。第二步口服氨基葡萄糖，关节注射玻璃酸钠。第三步加强静蹲练习，增强股四头肌力。第四步恢复正常的生活，小运动量运动。第五步恢复正常的运动。大腿及小腿的肌肉萎缩程度会随着运动的恢复逐渐改善，这个过程非常漫长。

患者在被诊断为股骨头坏死后，医生都会让其患肢限制负重，卧床休息，进行手术或非手术疗法。在非手术疗法中，股骨头坏死靠修复就需1年到3年的时间，修复快者只需半年。然而长期不负重卧床休息，是不易实行，也不提倡的。功能锻炼可防止废用性的肌肉萎缩，是促使早日恢复功能的一种有效手段。功能锻炼应以自动为主，被动为辅，由小到大，由少到多，逐步增加，并根据股骨头缺血坏死的期、形、髋关节周围软组织的功能受限程度以及体质，选择适宜的坐、立、卧位锻炼方法。 ①坐位分合法：坐在椅子上，双手扶膝，双脚与肩等宽，左腿向左，右腿向右同时充分外展，内收。每日300次，分3—4次进行。 ②立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬患腿，使身体与大腿成直角，大腿与小腿成直角，动作反复。每日300次，分3-4次进行。 ③卧位抬腿法：仰卧，抬患腿，使大小腿成一直线，并与身体成一直角，动作反复。每日100次，分3-4次进行。 ④扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双足分开，下蹲后再起立，动作反复。 每日枷次，分3—4次进行。 ⑤内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈运动。每日300次，分3—4进行。 ⑥坚持扶拐步行的训练或骑自行车锻炼。 股骨头坏死早中晚三期锻炼原则要遵循动静结合的锻炼原则。动静结合原则就要局部限制运动，全身其他部位要求运动，就是限制股骨头局部的活动，使股骨头不受身体的压力，让全身其他关节肌肉运动，来预防各个关节粘连形成的骨性关节炎和肌肉萎缩。早中晚三期股骨头坏死在修复期必须及时去掉拐杖行走，如果不去掉双拐行走股骨头坏死恢复速度反而减慢，大大拉长了治疗的全过程，浪费患者的宝贵时间和金钱，刚刚开始锻炼每次行走距离不要过长，以自己感觉到微有疲劳为宜，每一天可以多走几次，在锻炼过程中自己感觉到微有疲劳正合适，如果这是强行继续行走锻炼就会出行髋关节疼痛症状，所以股骨头坏死患者正确掌握锻炼方法，掌握最佳锻炼时机是十分重要的.

股骨头坏死的主要症状表现在以下五点： ①疼痛。疼痛可为间歇性或持续性，行走活动后加重，有时为休息痛。疼痛多为针刺样、钝痛或酸痛不适等，常向腹股沟区，大腿内侧，臀后侧和膝内侧放射，并有该区麻木感。 ②关节僵硬与活动受限。患髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站、行走鸭子步。早期症状为外展、外旋活动受限明显。 ③跛行。为进行性短缩性跛行，由于髋痛及股骨头塌陷，或晚期出现髋关节半脱位所致。早期往往出现间歇性跛行，儿童患者则更为明显。 ④体征。局部深压痛，内收肌止点压痛，4字试验阳性，伽咖s征阳性，A11is征阳性试验阳性。外展、外旋或内旋活动受限，患肢可缩短，肌肉萎缩，甚至有半脱位体征。有时轴冲痛阳性。 ⑤X线表现。骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷。

1、体外冲击波疗法治疗成人股骨头缺血性坏死的疗效 成人股骨头缺血性坏死多发于中青年，多数患者在出现症状后如不经治疗，将不可避免地出现股骨头塌陷。现有的非手术及手术治疗尚无有效方法，单纯免负重治疗，成功率低于15％，而髓心减压及带血供的骨移植疗效也不理想，许多病人最终股骨头塌陷 ，常需接受全髋关节置换治疗。由于人工全髋关节使用寿命有限，多数患者又很年轻，一旦置换人工关节，常需多次行翻修手术，给病人及家属身心带来了很大痛苦，经济上也产生沉重的负担。eswt是利用液电能量转换和传递原理，造成不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，达到裂解硬化骨促进骨愈合等目的，它具有非侵入性、组织损伤小、疗效显著等优点。在欧州一些国家，应用该法治疗骨不连、骨折延迟愈合、肩周炎、网球肘及跟痛症等，已逐渐被临床骨科医生接受，但用其治疗成人股骨头缺血性坏死还未见报道。我们于1993年，在国内首先应用该法治疗骨不连、骨折延迟愈合、肩周炎、网球肘及跟痛症等疾病，并取得了满意的疗效，并于1995年，将该法用于治疗成人股骨头缺血性坏死。结果证实，体外冲击波治疗后，mri股骨头坏死区域，较治疗前明显下降，与治疗前相比差异均十分显著 (p<0．01)。ficat i-iii期病例治疗后股骨头坏死区域均较治疗前明显减小(p<0．01)，其中ficat i、ⅱ期病例减小更为明显，一些病例坏死区域基本消失，说明部分早期股骨头坏死病例，通过冲击波治疗可达到治愈；髋关节harris评分治疗后各时间段也有十分显著的改善，与治疗前相比差异均十分显著(p<0．01)，其中治疗后3月就出现harris评分的明显提高。德国波鸿的ludwig j(2001年)报道应用冲击波疗法治疗22例成人股骨头缺血性坏死，12个月后，harris评分从治疗前的43.3分增加为92分，mri股骨头坏死区域也较治疗前明显减少，部分病例彻底治愈。 ⒉、冲击波疗法治疗股骨头缺血性坏死的可能机制 1） 冲击波疗法转导的骨组织损伤再修复：当冲击波进入人体，由于介质不同时，如组织成分不同，细胞之间密度和结构不同，软组织成分与骨组织之间的成分和密度的巨大差异，均会在界面处产生不同程度的机械应力效应，在不同密度组织之间产生能量梯度差及扭拉力，尤其是在骨组织内部产生一系列微小的损伤，从而诱导成骨。实验证明，由于机械应力作用于骨组织或细胞后，先引起电位变化和空化效应等，进而引起组织细胞的拉应张力，组织间松解，细胞的弹性变形，活化了细胞，激活细胞的增殖，促进骨痂生成，从而引起细胞或组织内一系列生理生化变化，改善局部组织血液循环，最后达到治疗的目的.我们在新西兰种兔肢体实施体外冲击波治疗，取骨膜组织进行体外培养和3h-tdr渗入放射自显影研究，结果表明，冲击波治疗后1-2周，实验侧骨膜组织3h-tdr标记率为对照侧的2倍，表明冲击波加速了dna的复制，促进了骨膜成骨细胞的增殖，因而骨膜成骨作用加强，加速创伤后骨折愈合。而haake m等分别将不同能量密度的冲击波作用于体外培养的人体骨髓细胞，发现即使低能量冲击波也会造成细胞的形态及数量的变化，引起培养的骨髓细胞增殖。在治疗成人股骨头缺血坏死时，冲击波作用于坏死区仍存活的骨组织细胞及周边骨组织细胞，可能通过上述作用将机械应力转导为一系列生理、生化反应，通过综合作用激活成骨活动。 2） 冲击波疗法可改善骨及其周围组织的血液循环：(1)加速组织微循环：冲击波产生的空化效应可改善微循环，空化效应是指冲击波传输通路中，介质含有小的气泡时，气体会以极高的速度膨化，该效应可以使受冲击部位组织微循环加速，打通生理性关闭的微血管，加速毛细血管微循环，增加细胞吸氧功能等，起到改善血液微循环作用。(2)促进毛细血管再生：已有文献报道体外冲击波可引起局部组织毛细血管再生，组织观察可以看到受冲击波焦点区的组织细胞的变化过程是：未见变化一轻微红肿一细肿一点状出血一片状出血一急性损伤一毛细血管再生一损伤修复。冲击波治疗成人股骨头缺血坏死，尤其是ficat i、ⅱ期的病例，可能会使仍未完全坏死的骨组织再血管化，重新获得血液供应，进而使缺血坏死较轻的骨组织死而复生，逐渐爬行替代其它坏死骨组织。 然而、冲击波疗法治疗股骨头缺血性坏死的准确机制、体外冲击波如何影响骨组织结构与代谢、以及何种能量方式及强度的冲击波是治疗该病的最佳波源?目前仍不清楚，均需进一步研究。

概述 痛风(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。本病以关节液和痛风石中可找到有双折光性的单水尿酸钠结晶为其特点。其临床特征为：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者见关节畸形及功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。多见于体形肥胖的中老年男性和绝经期后妇女。随着经济发展和生活方式改变，其患病率逐渐上升。[1]痛风 痛风（gout）是长期嘌呤代谢障碍、血尿酸增高引致组织损伤的一组疾病。临床特点是：高尿酸血症、急性关节炎反复发作、痛风石形成、慢性关节炎和关节畸形，以及在病程后期出现肾尿酸结石和痛风性肾实质病变。 多发人体最低部位的关节剧烈疼痛，痛不欲生的“痛”，很快1-7天痛像“风”一样吹过去了，所以叫“痛风”。40+男性多发（95%），女性一般在绝经后常见，因为雌激素对尿酸的形成有抑制作用；但是在更年期后会增加发作比率。高尿酸血症与痛风的发生无直接关系，只是高尿酸有更高发生痛风的可能，一些人高尿酸血症一生都不会引发痛风，而一些人在发现高尿酸血症一周或者一个月之内会发生第一次痛风。第一次痛风后一般会有1-2年的间歇期，也有10年间歇期（5%），期间需积极治疗，预防痛风石的形成。主要病症 由于尿酸在人体血液中浓度过高，在软组织如关节膜或肌腱里形成针状结晶，导致身体免疫系统过度反应(敏感)而造成痛苦的炎症。一般发作部位为大拇指关节，踝关节，膝关节等。长期痛风患者有发作于手指关节，甚至耳廓含软组织部分的病例。急性痛风发作部位出现红、肿、热、剧烈疼痛，一般多在子夜发作，可使人从睡眠中惊醒。痛风初期，发作多见于下肢。痛风可引起肾脏损害：痛风可以出现肾脏损害。据统计，痛风病人20 % —25 %有尿酸性肾病，而经尸检证实，有肾脏病变者几乎为100 %。它包括痛风性肾病、急性梗阻性肾病和尿路结石。1.痛风性肾病 持续性高尿酸血症，20 %在临床上有肾病变表现，经过数年或更长时间可先后出现肾小管和肾小球受损，少部分发展至尿毒症。尿酸盐肾病的发生率仅次于痛风性关节损害，并且与病程和治疗有密切关系。研究表明，尿酸盐肾病与痛风性关节炎的严重程度无关，即轻度的关节炎病人也可有肾病变，而严重的关节炎病人不一定有肾脏异常。早期有轻度单侧或双侧腰痛，嗣后出现轻度浮肿和中度血压升高。尿呈酸性，有间歇或持续蛋白尿，一般不超过++ 。几乎均有肾小管浓缩功能下降，出现夜尿、多尿、尿相对密度偏低。约5—10 年后肾病加重，进而发展为尿毒症，约17 % —25 %死于肾功能衰竭。2.尿路结石 痛风病人的尿呈酸性，因而尿中尿酸浓度增加，较小的结石随尿排出，但常无感觉，尿沉淀物中可见细小褐色砂粒；较大的结石可梗阻输尿管而引起血尿及肾绞痛，因尿流不畅继发感染成为肾盂肾炎。巨大结石可造成肾盂肾盏变形、肾盂积水。单纯尿酸结石X 线上不显影，当尿酸钠并有钙盐时X 线上可见结石阴影。3.急性梗阻性肾病 见于血尿酸和尿中尿酸明显升高，那是由于大量尿酸结晶广泛性梗阻肾小管所致。痛风常并有高血压、高脂血症、动脉硬化、冠心病及2 型糖尿病。在年长者痛风死亡原因中，心血管因素远超过肾功能不全。但痛风与心血管疾病之间并无直接因果联系，只是两者均与肥胖、饮食因素有关。4.痛风石 又称痛风结节，是人体内因血尿酸过度升高，超过其饱和度而在身体某部位析出的白色晶体。如同一杯盐水中的盐量超过一定限度后，杯底就会出现白色的沉积物一样。析出的晶体在什么部位沉积，就痛风石可以发生什么部位的结石，痛风病人除中枢神经系统外，几乎所有组织中均可形成痛风石。痛风石最常见于耳轮，亦多见于踇趾的第一跖趾关节、指、腕、肘及膝关节等处，少数病人可出现在鼻软骨、舌、声带、眼睑、主动脉、心瓣膜和心肌。在关节附近的骨骼中侵入骨质，形成骨骼畸形，或使骨质遭受损毁。这种痛风结节也可在关节附近的滑囊膜、腱鞘与软骨内发现。痛风石大小不一，小的如芝麻，大的如鸡蛋。 有些痛风石用肉眼不能看到，但在偏振光显微镜下可以见到呈白色的针状晶体，这些微小的晶体可以诱发痛风性关节炎的发作，还可造成关节软骨和骨质破坏，周围组织纤维化，导致慢性关节肿痛、僵直和畸形，甚至骨折。有些痛风石沉积在体表，如耳轮和关节周围，我们的肉眼就可以看到。还有些痛风石沉积在肾脏，引起肾结石，诱发肾绞痛。5.急性关节炎 精神紧张、过度疲劳，进食高嘌呤饮食、关节损伤、手术、感染等为常见诱因。起病急骤，多数患者在半夜突感关节剧痛而惊醒，伴以发热等全身症状。早期表现为单关节炎，以第一跖趾及胟趾关节为多见，其次为踝、手、腕、膝、肘及足部其它关节。若病情反复发作，则可发展为多关节炎，受累关节红、肿、热、痛及活动受限，大关节受累时常有渗液。伴有发热，体温可达38～39℃，有时出现寒战、倦怠、厌食、头痛等症状。一般历时1～2周症状缓解。关节炎消退，活动完全恢复，局部皮肤由红肿转为棕红色而逐渐完全消去。有时可出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状。间歇期可数月或数年，有的患者终身仅发生1次，但多数患者在1年内复发，每年发作1次或发作数次。6.肾脏病变 大约有20%～25%的原发性痛风患者合并肾结石，其中约85%属于尿酸结石。结石较大时可有肾绞痛、血尿。由于尿酸结石可透过X线，因此需通过肾盂造影才能发现。约有20%～40%的患者早期可有间歇性少量蛋白尿。晚期常因间质性肾炎或肾结石而导致 肾功能不全。此外痛风患者常伴高血压、肥胖、动脉硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病等。痛风各期的症状 1．急性发作期的痛风病症状：发作时间通常是下半夜。该阶段的痛风症状表现为脚踝关节或脚指，手臂、手指关节处疼痛、肿胀、发红，伴有剧烈疼痛。使用显微镜观察，会发现患处组织内有松针状尿酸盐沉淀。就是尿酸盐沉淀引起的剧烈疼痛。请注意，发病期的血尿酸由于已经生成沉淀，所以尿酸值比平时最高值低 2．间歇期的痛风病症状：该阶段的痛风症状主要表现是血尿酸浓度偏高。所谓的间歇期是指痛风两次发病的间隔期，一般为几个月至一年。如果没有采用降尿酸的方法，发作会频繁，痛感加重，病程延长。 3．慢性期的痛风病症状：该阶段的痛风症状主要表现是存在痛风石，慢性关节炎、尿酸结石和痛风性肾炎及并发症。此时痛风频繁发作，身体部位开始出现痛风石，随着时间的延长痛风石逐步变大。痛风的分类 痛风的起因是血尿酸过多(hyperuricemia)，按高尿酸血症形成的原因，可将痛风分为原发性和继发性两类。在此基础上，根据尿酸生成和代谢情况，又可进一步分为生成过多型和排泄减少型。1.尿酸生成过多型 属于高排泄型。主要是因为核酸代谢增强所致，即各种原因引起嘌呤碱基合成过多或降解过快，嘌呤代谢产物过多，导致血尿酸增多。2.排泄减少型 判断尿酸生成过多和排泄减少的方法主要有以下四种方法： 1．24小时尿中尿酸定量测定正常尿中尿酸排泄量<800mg/天(普食)或<600mg/天(低嘌呤饮食)属排泄不良型。正常尿中尿酸排泄量<800mg/天(普食)或>600mg/天(低嘌呤饮食)属生成过多型。 2．尿酸清除率(Cua)测定尿尿酸(Uua)测定方法是准确收集60分钟尿，留中段尿。同时采血测血尿酸，计算每分钟尿酸排泄量与血清尿酸值之比，正常范围在6.6～12.6 ml/分。Cua>12.6 ml/分属生成过多型，<6.6ml/分可判断为排泄减少型。 3．Cua与肌酐清除率(Ccr)比值测定即Cua/Ccr×100%，若>10%属生成过多型，<5%属排泄减少型。随意尿与24小时尿的Cua/Ccr呈显著正相关，故在门诊可采用简便的一次尿计算法。 4．随意尿中尿酸/肌酐比值测定随意尿中尿酸/肌酐比值是最简便的方法，若>1.O属生成过多型，<0.5可判断为排泄减少型。病理1.引起尿酸高的原因 核酸的氧化分解占内源性嘌呤的80%，食物等外源性嘌呤占总嘌呤的20%。 进食含有过多嘌呤成份的食品，而在新陈代谢过程中，身体未能将嘌呤进一步代谢成为可以从肾脏中经尿液排出之排泄物。血中尿酸浓度如果达到饱和的话，这些物质最终形成结晶体，积存于软组织中。如果有诱因引起沉积在软组织如关节膜或肌腱里的尿酸结晶释出，那便导致身体免疫系统出现过敏而造成炎症。 如果血中尿酸浓度长期高于这个饱和点，医学上称为“高尿酸血症”。2.高嘌呤成份的食品 1.动物类内脏如脑、肝、肾、心、肚。和颜色深的肉类、西式浓肉汤、牛素、鸡精等。 海产类；沙甸鱼、仓鱼，鲱鱼(Herring)、牙带鱼、多春鱼、带子、海参、瑶柱、蚝、青口、司鲶、虾米，小鱼干、鱼皮、鱼卵等。 鹅肉、野生动物等。 2．硬壳果如花生腰果之类、酒(过量) 3 .植物幼芽部分一般含中度成份，不可多食，菜花类，豆苗，笋类，豆类。3.引起痛风的诱因 痛风可以由饮食，天气变化如温度气压突变，外伤等多方面引发。 饮酒容易引发痛风，因为酒精在肝组织代谢时，大量吹收水份，使血浓度加强，使到原来已经接近饱和的尿酸，加速进入软组织形成结晶，导致身体免疫系统过度反应（敏感）而造成炎症，痛风古称“王者之疾”，因此症好发在达官贵人的身上，如元世祖忽必烈晚年就因饮酒过量而饱受痛风之苦。 一些食品经过代谢后，其中部分衍生物可以引发原来积蓄在软组织的尿酸结晶重新溶解，这时可诱发并加重关节炎。痛风病理生理学 当血尿酸超过7mg/dl或0.41mmol/L血浆就呈饱和状态(在pH7.4,温度37℃及血清钠正常情况下).在30℃时,尿酸盐的溶解度为4mg/dl,因此针形单钠尿酸盐(MSU)就会在无血供(如软骨)或血供相对少的组织(如肌腱，韧带)沉积，这些部位包括远端的周围关节及像耳朵等温度较低的组织。严重及患病时间长的病人，单钠尿酸盐结晶可在中央大关节及实质器官如肾脏中沉积。 痛风石是MSU结晶聚集物，最初大到可以在关节的X线片中出现时，为"穿凿样"病变，较后期表现为皮下结节,可肉眼观察到或手感觉到。由于尿液pH呈酸性，尿酸易形成晶体，并聚集成结石，可导致阻塞性泌尿系疾病。 持续高尿酸血症常见的原因是由于肾脏尿酸盐清除率下降，尤其在接受长期利尿剂治疗的病人及肾小球滤过率下降的原发性肾脏病患者。高尿酸血症的程度越高病程越长，发生晶体沉积和急性痛风发作的机会就越大。然而，仍有很多高尿酸血症的人并未发生痛风。 嘌呤合成增加可为原发病的异常状态，也可由于血液疾病如淋巴瘤，白血病或溶血性贫血等引起的核酸蛋白周转加速，或如银屑病等引起白细胞增殖，死亡速率增快所致。引起大多数痛风病人尿酸合成增加的原因不清，少数病人是由于次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖基转移酶缺乏或由于磷酸核糖焦磷酸合成酶活性升高引起。前一酶异常可在幼年阶段引起肾结石,肾病及严重的痛风，如完全缺乏此酶，可引起神经系统异常，手足徐动症，痉挛状态，智力发育迟缓及强迫性自残(Lesch-Nyhan综合征),饮食中的嘌呤也影响血清尿酸水平。不加节制的暴食嘌呤富含食物，尤其同时饮酒可显著使尿酸水平增高。乙醇既可促进核苷在肝脏分解代谢，又可抑制肾小管尿酸盐的分泌，但是严格低嘌呤饮食仅能降低血尿酸约1mg/dl(0.06mmol/L). 血清尿酸盐反映了细胞外可混合尿酸盐池的容积，正常情况下每24小时周转1次；1/3尿酸盐从粪便中排泄，2/3从尿中排出。在3天低嘌呤饮食后正常24小时尿酸排出量为300~600mg,正常饮食情况下600~900mg.因此，摄入食物来源的尿酸每天约450mg.高尿酸血症和痛风是器官移植后接受环孢霉素治疗患者常见的并发症。绝经前的妇女尿酸水平要比男性低1mg/dl(0.6mmol/L),但绝经后接近男性水平。痛风原因痛风发病机理 血液中尿酸长期增高是痛风发生的关键原因。人体尿酸主要来源于两个方面： (1)人体细胞内蛋白质分解代谢产生的核酸和其它嘌呤类化合物，经一些酶的作用而生成内源性尿酸。 (2)食物中所含的嘌呤类化合物、核酸及核蛋白成分，经过消化与吸收后，经一些酶的作用生成外源性尿酸。 尿酸的生成是一个很复杂的过程，需要一些酶的参与。这些酶大致可分为两类：促进尿酸合成的酶，主要为5-磷酸核酸-1-焦磷酸合成酶、腺嘌呤磷酸核苷酸转移酶、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶；抑制尿酸合成的酶，主要是次黄嘌呤-鸟嘌呤核苷转移酶。痛风就是由于各种因素导致这些酶的活性异常，例如促进尿酸合成酶的活性增强，抑制尿酸合成酶的活性减弱等，从而导致尿酸生成过多。或者由于各种因素导致肾脏排泌尿酸发生障碍，使尿酸在血液中聚积，产生高尿酸血症。 高尿酸血症如长期存在，尿酸将以尿酸盐的形式沉积在关节、皮下组织及肾脏等部位，引起关节炎、皮下痛风结石、肾脏结石或痛风性肾病等一系列临床表现。 本病为外周关节的复发性急性或慢性关节炎,是因过饱和高尿酸血症体液中的单钠尿酸盐结晶在关节，肌腱内及其周围沉积所致。 痛风患者男女发病比例为20比1，女性痛风发病率低的主要原因是：女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。 如果是遗传之痛风病患者，因为代谢不全的关系，多数并有原发性高血压症。痛风治疗新进展 近年来“痛风的自然疗法”受到医学专家的倡导和推崇，并逐步在医疗实践中成为痛风的主流疗法。中外医学专家研究发现“饮用多酚咖啡可有效防止痛风复发”，而又很安全。 多酚咖啡针对痛风的防治作用主要是通过下面三个方面实现的： 1、抗营养性：多酚咖啡易与食物中的蛋白质和嘌呤结合，降低机体对外源性嘌呤的吸收； 2、抗氧化性：多酚咖啡能保护细胞免受酸性物质氧化和破坏，减少内源性嘌呤转化为尿酸； 3、与金属离子螯合性：多酚咖啡中多个邻位羟基可与体内过量的钠离子螯合，避免或减少钠离子与尿酸结合，形成尿酸钠结晶，进而减少或停止痛风复发。男性易患痛风病的原因 痛风病在任何年龄，都可以发生。但最常见的是40岁以上的中年男人。根据最新统计，男女发病比例是20∶1。脑力劳动者，体胖者发病率较高。 痛风偏爱男性的原因是：女性体内雌激素能促进尿酸排泄，并有抑制关节炎发作的作用。男性喜饮酒、赴宴，喜食富含嘌呤、蛋白质的食物，使体内尿酸增加，排出减少。有医生统计，筵席不断者，发病者占30%，常吃火锅者发病也多。 这是因为火锅原料主要是动物内脏、虾、贝类、海鲜，再饮啤酒，自然是火上浇油了。调查证明：涮一次火锅比一顿正餐摄入嘌呤高10倍，甚至数十倍。一瓶啤酒可使尿酸升高一倍。高血压病人患痛风可能性会增加10倍。痛风与糖尿病一样是终生疾病。关键是自己控制饮食，多食含“嘌呤”低的碱性食物，如瓜果、蔬菜，少食肉、鱼等酸性食物，做到饮食清淡，低脂低糖，多饮水，以利体内尿酸排泄。 告诫痛风患者：男人不要酗酒，荤腥不要过量。一旦诊断为痛风病，肉、鱼、海鲜都在限食之列。辛辣、刺激的食物也不宜多吃，还要下决心戒酒！假性痛风及其病因 假性痛风是一种由于焦磷酸钙晶体沉积于关节软骨及其周围组织引起以关节炎为主要表现的疾病，因症状类似痛风而得名，又称焦磷酸钙沉着病或软骨钙化症。多见于50岁以上的老年人，发病率随年龄递增而增加，男女之比为1.4:1。 病因： 病因未明，可能与遗传、外伤和代谢障碍等因素有关。基本病因为焦磷酸钙沉积。高发人群 1．性别因素：男人比女人易患痛风，男女发病比例为20：1。而且，女性患痛风几乎都是在绝经以后，这可能与卵巢功能的变化及性激素分泌的改变有一定的关系。 2．年龄因素：年龄大的人比年轻的人易患痛风，发病年龄约为45岁左右。不过，由于近年来人们生活水平普遍提高，营养过剩，运动减少，痛风正在向低龄化发展。现在30岁左右的痛风患者也很常见。 3．体重因素：肥胖的中年男性易患痛风，尤其是不爱运动、进食肉类蛋白质较多、营养过剩的人比营养一般的人易患痛风。 4．职业因素：企事业干部、教师、私营企业主等社会应酬较多和脑力劳动者易患痛风。 5．饮食因素：进食高嘌呤饮食过多的人易患痛风，贪食肉类的人比素食的人易患痛风。 6．饮酒因素：酗酒的人较不饮酒的人易患痛风。合并症1. 肾机能障碍 痛风如果没好好治疗，则长期持续高尿酸血症，会使过多的尿酸盐结晶沉淀在肾脏内，造成痛风性肾病，或引起肾机能障碍。2. 缺血性心脏病 所谓缺血性心脏病，是指输送氧气及营养给心脏肌肉的冠状动脉硬化或阻塞，以致血液的流通受到阻碍，因而引起胸痛及心肌坏死，主要有狭心症及心肌梗塞，这就好像自来水管一样，由于污垢阻塞的关系，水管口径愈来愈小，终致水流量减少或完全不通。严格来说这种情况所有人均会发生，所不同的是有些人会受到特殊因素的影响而加速进行而已，目前美国心脏病协会就把痛风列为缺血性心脏病的危险因素及动脉硬化的促进因子。因为痛风如未好好治疗，持续的高尿酸血症会使过多的尿酸盐结晶沉淀在冠状动脉内，加上血小板的凝集亢进，均加速了动脉硬化的进展。3. 肾结石 根据统计，痛风病人出现肾结石的机率为正常人的一千倍左右；由于尿中的尿酸量越多、酸碱度越酸，越容易发生结石，因此必须多喝开水、服用小苏打以防止肾结石之发生。4. 肥胖症 我国由于经济快速成长，粮食充足，因此肥胖的人越来越多；肥胖不但会使尿酸合成亢进，造成高尿酸血症，也会阻碍尿酸的排泄，易引起痛风、合并高血脂症、糖尿病等。其主要原因为经常暴饮暴食，因此肥胖者应减肥。5. 高血脂症 痛风的人较常暴饮暴食，且多有肥胖现象，因此合并高血脂症的很多，这与发生动脉硬化有很密切的关系。6. 糖尿病 对痛风病患做口服葡萄糖负荷试验，结果发现有30-40%合并「轻症非胰岛素依赖型」糖尿病；那是肥胖及暴饮暴食引起胰岛素感受性低所致，如能早期就用饮食疗法，并控制体重，胰岛素的感受性很快即可复原。7. 高血压 痛风病人大约一半合并高血压，除了上述因肾机能障碍引起的肾性高血压之外，痛风病人合并肥胖也是原因之一。由于高血压治疗药常使用降压利尿剂，会抑制尿酸排泄，而使尿酸值升高，此点必须注意。临床诊断 根据病史和临床表现。检测血液中含有尿酸的浓度可进一步明确诊断。 痛风在临床上可分为四个阶段：第一阶段为高尿酸症期，病人除了血尿酸升高外，并未出现痛风的临床症状；第二阶段为痛风早期，血尿酸持续性增高，导致急性痛风性关节炎突然发作，绝大多数人是在睡梦中像被刀割般的疼痛所惊醒，首发部位常是脚的大拇趾，关节红肿、灼热发胀，不能盖被子，脚伸在外边，若有轻微的风吹过或稍有触碰，活动一下脚趾头，立马疼痛得像钻心一样，但在几天或数周内会自动消失，这种“来去如风”的现象，称为“自限性”。一次疼痛之后，看起来关节的炎症消除了，和正常人一样，实际上尿酸的结晶并没有消失，继续作怪，渐渐关节变得肿胀僵硬、屈伸不利；第三阶段为痛风中期，由刚开始发病时的一个脚趾关节，痛风性关节炎反复急性发作，几次急性发作以后，逐渐波及到指、趾、腕、踝、膝关节等全身关节，进而周围的软组织和骨质也遭到不同程度的破坏和功能障碍，尿酸结晶不断沉积，慢慢地形成了结石一样的“痛风石”，此时，肾功能正常或表现为轻度下降；第四阶段为痛风晚期，患者关节畸形及功能障碍日益严重，痛风石增多，体积增大，易破溃流出白色尿酸盐结晶，由于关节永久性畸形，影响了日常学习、工作和生活，给病人带来极大地身心痛苦。尿酸盐不断沉积到肾脏里，形成肾结石等，临床出现浮肿、少尿、蛋白尿、夜尿增多、高血压、贫血等提示肾功能受到损害，肾功能明显减退。病情进一步发展，则出现不易逆转的肾功能衰竭而危及生命。1.痛风X线检查 骨关节为痛风患者常见的受累部位。骨骼内还有大量钙盐，因而密度较高并与周围软组织形成良好对比。因此，病变易为X线检查所显示。普通X线摄片和X线数字摄影（CR或DR）简单易行，费用较低，可显示四肢骨关节较为明显的骨质改变、关节间隙和骨性关节面异常及关节肿胀。X线平片通常作为了解痛风病人有无骨关节受累的首选影像学检查方法。 X线检查包括常规检查和特殊检查。常规检查应摄取检查部位的正侧位片，骨骼病变摄片范围应包括一个相邻的关节。特殊检查主要有放大摄影、体层摄影和软组织钼靶摄影。放大摄影系利用小焦点的X线束自焦点向远处不断扩大的原理，使检查部位与胶片或X线感应板之间保持较大距离，从而获得放大图像，以便更好地观察骨骼的细微结构。体层摄影和软组织钼靶摄影正逐渐为CT检查所取代，现已很少应用2.痛风早期诊断痛风 1．临床诊断急性痛风的标准：反复发作的急性关节炎，伴有血尿酸增高，秋水仙碱和痛风清治疗有效，即在关节炎急性发作的数小时内，每1～2小时秋水仙碱0.5～1mg，如果是急性痛风，一般在服药2～3次后，关节立即不痛，从寸步难行到可以行走。 2．美国风湿病协会提出的标准：关节液中有特异的尿酸盐结晶体，或有痛风石，用化学方法或偏振光显微镜观察证实有尿酸盐结晶。上述三项符合一项者即可确诊。具备下列临床、实验室检查和X线征象等12条中的6条者，可确诊为痛风： ⑴1次以上的急性关节炎发作。 ⑵炎症表现在1天内达到高峰。 ⑶单关节炎发作。 ⑷观察到关节发红。 ⑸第一跖趾关节疼痛或肿胀。 ⑹单侧发作累及第一跖趾关节。 ⑺单侧发作累及跗骨关节。 ⑻可疑的痛风石。 ⑼高尿酸血症。 ⑽关节内非对称性肿大X线检查。 ⑾骨皮质下囊肿不伴有骨质糜烂。 ⑿关节炎症发作期间，关节液微生物培养阴性。 ⒀典型的痛风足，即第一跖趾关节炎，伴关节周围软组织肿。 总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。 慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。检查化验1.血、尿常规和血沉 1.血常规和血沉检查急性发作期，外周血白细胞计数升高，通常为(10～20)×109/L，很少超过20×109/L。中性白细胞相应升高。肾功能下降者，可有轻、中度贫血。血沉增快，通常小于60mm/h。 2.尿常规检查病程早期一般无改变，累及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管型尿；并发肾结石者，可见明显血尿，亦可见酸性尿石排出。2.血尿酸测定 急性发作期绝大多数病人血清尿酸含量升高。一般认为采用尿酸酶法测定，男性>416μmol/L(7mg/dl)，女性>357μmol/L(6mg/dl)，具有诊断价值。若已用排尿酸药或肾上腺皮质激素，则血清尿酸含量可以不高。缓解期间可以正常。有2%～3%病人呈典型痛风发作而血清尿酸含量小于上述水平。3.尿尿酸含量测定 在无嘌呤饮食及未服影响尿酸排泄药物的情况下，正常男性成人24h尿尿酸总量不超过3.54mmol/(600mg/24h)。原发性痛风病人90%尿尿酸排出小于3.54mmol/24h。故尿尿酸排泄正常，不能排除痛风，而尿尿酸大于750mg/24h，提示尿酸产生过多，尤其是非肾源性继发性痛风，血尿酸升高，尿尿酸亦同时明显升高。4.关节腔穿刺检查 (一)偏振光显微镜检查 将滑液置于玻片上，在细胞内或细胞外可见双折光细针状尿酸钠结晶的缓慢振动图象。用第一级红色补偿棱镜，尿酸盐结晶方向与镜轴平行时呈黄色，垂直时呈蓝色。 (二)普通显微镜检查 尿酸钠结晶呈杆状针状，检出率仅为偏振光显微镜的一半。若在滑液中加肝素后，离心沉淀，取沉淀物镜检，可以提高其检出率。 (三)紫外分光光度计测定 采用紫外分光光度计，对滑囊液或疑为痛风结节的内容物进行定性分析来判定尿酸钠，是痛风最有价值的方法。方法是首先测定待测标本的吸收光谱，然后与已知尿酸钠的吸收光谱比较。若两者相同，则测定物质即为已知化合物。 (四)紫尿酸胺(murexide)试验 对经过普通光学显微镜或偏振光显微镜检查发现有尿酸钠存在的标本，可行本试验以便进一步予以确认，此法简便易行。其原理是尿酸钠加硝酸后加热产生双阿脲，再加入氨溶液即生成呈紫红色的紫尿酸铵。 (五)尿酸盐溶解试验 在有尿酸盐结晶的滑液中，加入尿酸酶保温后，尿酸盐结晶被降解为尿囊素可见结晶消失。5.痛风结节内容物检查 对于痛风结节进行活检或穿刺吸取其内容物，或从皮肤溃疡处采取白垩状粘稠物质涂片，按上述方法检查，查到特异性尿酸盐的阳性率极高。6.X线摄片检查、CT与MRI检查 沉积在关节内的痛风石，根据其灰化程度的不同在CT扫描中表现为灰度不等的斑点状影像。痛风石在MRI检查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的块状阴影，静脉注射钆可增强痛风石阴影的密度。两项检查联合进行可对多数关节内痛风石做出准确诊断。鉴别诊断1.急性期的鉴别诊断 1．急性风湿性关节炎病前有A族溶血性链状菌感染史病变主要侵犯心脏和关节下述特点可资鉴别：①青少年多见;②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类扁桃体炎病史；③常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性；④常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现；⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U抗链球菌激酶>80U抗透明质酸酶>128U;⑥水杨酸制剂治疗有效；⑦血尿酸含量正常 2．假性痛风由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起尤以A型急性性发作时表现与痛风酷似但有下述特点：①老年人多见；②病变主要侵犯膝肩髋等大关节；③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状无骨质破坏改变；④血清尿酸含量往往正常；⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体；⑥秋水仙碱治疗效果较差 3．化脓性关节炎主要为金黄色葡萄球菌所致鉴别要点为：①可发现原发感染或化脓病灶；②多发生岁重大关节如髋膝关节并伴有高热寒颤等症状;③关节腔穿刺液为脓性渗出液涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;④滑液中无尿酸盐结晶；⑤抗前风药物治疗无效 4．外伤性关节炎①有关节外伤史；②受累关节固定无游走性；③滑液中无尿酸盐结晶；④血清尿酸不高 5．淋病性关节炎急性发作侵犯趾关节与痛风相似但有下述特点：①有冶游史或淋病表现；②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性无尿酸结晶；③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效可资鉴别2.慢性期的鉴别诊断 1．慢性类风湿性关节炎本病常呈慢性经过约10%病例在关节附近有皮下结节易与不典型痛风混淆但本病：①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀与单侧不对称的痛风关节炎截然不同；②X线摄片显示关节面粗糙关节间隙变窄有时部分关节面融合骨质普遍疏松但无骨皮质缺损性改变;③活动期类风湿因子阳性关节液无尿酸盐结晶查见 2．银屑病性关节炎本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节且0.5病人血甭尿酸含量升高故需与痛风鉴别其要点为：①多数病人关节病变发生于银屑病之后；②病变多侵犯指趾关节远端半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起；③X线像可见严重的关节破坏，关节间隙增宽，指趾末节骨端骨质吸收缩短，发刀削状；④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重 3．结核变态反应性关节炎由结核杆菌感染引起变态反应所致①常先累及小关节逐渐波及大关节且有多发性游走性特征；②病人体内有活动性结核病灶；③可有急性关节炎病史；也可仅表现为慢性关节痛但从无关节强直畸形；④关节周围皮肤常有结节红斑;⑤X线摄片显示骨质疏松无骨皮质缺损性改变；⑥滑液可见较多单核细胞但无尿酸盐结晶；⑦结核菌素试验强阳性抗痨治疗有效中医诊断 中医学中亦有“痛风”病名，且历代医家有所论述。元·朱丹溪《格致余论》就曾列痛风专篇，云：“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉水或立湿地……寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝滞，所以作痛，夜则痛甚，行于阳也。”明·张景岳《景岳全书·脚气》中认为，外是阴寒水湿，今湿邪袭人皮肉筋脉；内由平素肥甘过度，湿壅下焦；寒与湿邪相结郁而化热，停留肌肤……病变部位红肿潮热，久则骨蚀。清·林佩琴《类症治裁》：“痛风，痛痹之一症也，……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”同时现代医学所讲的痛风还相当于中医的“痛痹”、“历节”、“脚气”等症。 痛风早期中医诊断：1、湿热阻痹 下肢小关节卒然红肿热痛、拒按，触之局部灼热，得凉则舒，伴发热口渴，心烦不安，溲黄，舌红苔黄腻，脉滑数。2、瘀热内郁 关节红肿刺痛，局部肿胀变形，屈伸不利，肌肤色紫晴，按之稍硬，病灶周围或有\块瘰\"硬结，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉细涩或沉弦。3、痰湿阻滞 关节肿胀，甚则关节周围漫肿，局部酸麻疼痛，或见\"块瘰\"硬结不红，伴有目眩，面浮足肿，胸脘痞闷，舌胖质黯，苔白腻，脉缓或弦滑。4、肝肾阴虚 病久屡发，关节痛如被杖，局部关节变形，昼轻夜重，肌肤麻木不仁，步履艰难，筋脉拘急，屈伸不利，头晕耳鸣，颧红口干，舌红少苔，脉弦细或细数。5、风寒湿痹型 肢体、关节疼痛，或呈游走性痛，或呈关节剧痛，痛处不移，或肢体关节重着肿痛，肌肤麻木。于阴雨天加重，舌苔薄白，脉弦紧或濡缓。 证候分析：风寒湿三气杂至，侵袭机体，痹阻经络

⒈拍片子后诊断有股骨头坏死，但没人和感觉，不影响生活，不需要治疗。股骨头坏死是因为供应股骨头内血运的旋股内侧动脉分支血管受损，其供应的股骨头血流中断，导致骨细胞及骨髓成分死亡。股骨头坏死后有其自然的病理修复过程，会出现两种结局：一、股骨头不塌陷，保持圆形的股骨头，髋关节功能不受损，可以是正常的关节；二、出现股骨头塌陷，股骨头变扁，髋关节功能受损，引起疼痛及活动障碍，最终需作人工关节置换。所以治疗股骨头坏死的目的是防止股骨头塌陷，保存髋关节的正常功能，越早治疗效果越好。早期股骨头坏死可以没有症状，患者没有什么“感觉”，此时也应该给予适当的治疗。如果延误，出现“感觉”时或疼痛症状，甚至髋关节的活动范围受限，预示着病情进展或加重。⒉疼痛症状是股骨头坏死的主要症状，所以只要药物治疗时缓解了症状就证明在康复好转，不需要继续治疗了。股骨头坏死出现“疼痛”症状主要有两个方面的原因：1.股骨头内骨质的压力增高；2.股骨头出现塌陷，关节面不平整，产生髋关节滑膜炎，关节积液。服用药物止痛可以缓解“疼痛”症状，但不会阻止股骨头坏死的自然进展病程；另外，股骨头出现塌陷，股骨头内骨质的压力减少，也会缓解疼痛。所以，即使“疼痛”症状减轻了，但并不证明就已经康复好转，应继续治疗，促进股骨头内坏死区域骨质的修复，防止股骨头塌陷。⒊股骨头坏死要尽早争取进行人工关节置换，免受疼痛之苦。这个说法是错误的。股骨头坏死有其自然病程，并不是所有的股骨头坏死都会出现塌陷，是否塌陷取决于股骨头坏死的部位和大小，还有其他的影响因素。只有股骨头塌陷后出现髋关节的疼痛和活动受限，严重影响患者的工作及生活质量，为了恢复髋关节的功能，才考虑行关节置换术。因为人工关节毕竟有其使用寿命，目前多种保存股骨头治疗的方法可以避免和延缓进行人工关节置换。⒋股骨头坏死手术后就是痊愈了，不需要其他治疗。采取保存股骨头治疗的目的是：1.促进股骨头坏死区域内骨质的修复，使股骨头坏死区域具有机械力学支撑作用；2.为股骨头坏死区域提供机械力学支撑（如：钽棒或异体腓骨等）；防止股骨头出现塌陷，维持正常的髋关节功能。术后也应使用其他的辅助治疗方法，如：服用促进股骨头内骨质生长及改善局部血液循环的药物，附加保护关节软骨的药物，适当时期的下肢免负重及保护下负重，定期的影像学复查。⒌股骨头坏死用传统中医的拔罐、针灸等治疗可以代替西医的药物治疗。传统中医的拔罐和针灸等治疗方法只能缓解髋关节的局部症状，如：止痛，改善髋关节的活动范围等。而无法促进股骨头内骨质的修复，不能为坏死的股骨头提供有效的力学支撑。实验及临床应用证明，西医的药物治疗能够改善股骨头内坏死区域的血液循环，促进骨质的生长和修复，是拔罐、针灸等治疗不可替代的。⒍人工关节置换只能置换一次，所以要尽量在不得不置换的时候再进行置换术，以延长人工关节寿命。现代的髋关节人工关节置换技术和材料使人工髋关节使用寿命延长至30年以上，先进的假体材料和制造工艺可以使人工关节假体和宿主骨质牢固结合为一体。影响人工关节假体使用寿命的主要原因是关节面的磨损问题，磨损颗粒产生的机体反应损害了假体与宿主骨的牢固结合面，出现松动和骨溶解。人工关节置换术后应每年复查X线片，如出现关节面的磨损问题，可以采取密切观察或者及时更换人工髋关节假体的磨损面，如：股骨头假体和髋臼杯的内衬。即使发生严重的问题，如假体松动及骨质溶解和缺损等问题，还可以使用特殊设计的翻修假体进行更换，同样获得满意的疗效。国外人工关节置换近40年的历史，经常可以看到人工关节翻修4～5次的患者，仍然保留着较正常的髋关节功能。当然，应尽量延缓关节置换的时间，只有股骨头塌陷后出现严重髋关节的疼痛和活动受限，严重影响患者的工作及生活质量，迫切需要恢复髋关节的功能时，才考虑行关节置换术。

你的病情是“双侧股骨头坏死，一侧为4期，另一侧为2～3期。首先要明确股骨头坏死保守治疗的目的是防止股骨头塌陷，轻的一侧是2或3期？治疗不同，如为2期，需积极治疗。重的一侧建议关节置换，只有这样才能减轻轻侧股骨头负重，达到保存的目的，否则，靠轻侧负重（因重侧疼痛或功能受限）将加重病情。如为3期，保存治疗效果不佳，治疗目的是延缓关节置换的时间。我建议你正确理解及科学选择股骨头坏死的治疗，可以参考我写的文章，不要害怕关节置换手术，好的假体和正确的安装可以延长使用时间，关键是提高了生活质量。