中山大学附属第七医院放射科科普号

今日阅读肿瘤介入的一篇文献，来自EurJNuclMedMolImaging(impactfactor:10.1)1区标题是《Clinical,dosimetric,and reportingconsiderationsfor Y-90glassmicrospheresin hepatocellularcarcinoma:updated2022recommendationsfrom an internationalmultidisciplinaryworkinggroup》《Y-90玻璃微球在肝癌治疗中的临床、剂量学和注意事项：国际多学科工作组2022年更新建议》 通讯作者Riad Salem，来自美国芝加哥的西北范伯格医学院放射科。  其他作者包括Siddharth A. Padia，来自美国加州大学洛杉矶分校放射系。Marnix Lam，来自荷兰乌得勒支大学医学中心放射学和核医学系。等等。    Abstract：Purpose：根据最近发表的临床报告和试验，TheraSphere全球剂量学指导委员会(DSC)再次召开会议，审查新的数据，并更新之前发表的肝细胞癌(HCC)治疗的临床和剂量学建议。 Methods：TheraSphere全球DSC由多个学科的医护人员组成，涉及使用钇-90（Y-90）玻璃微球的经动脉放射栓塞（TARE）治疗HCC。采用Delphi法对2019年1月至2021年9月期间发表的文献进行了回顾、讨论和评审。本更新文件中所包含的建议包括文献综述的结果和委员会成员的专家意见和经验。 （关于Delphi法：又名专家意见法。流程：确定主题——组成专家小组——专家根据资料提出意见——收集所有意见再发给各专家，循环四轮，可修改意见——最后达成共识） Results：经过委员会讨论，建议扩展到适用于HCC患者的5种常见临床场景，以支持Y-90玻璃微球更个体化的有效治疗。现有的临床方案进行了更新，以反映HCC患者在剂量学方法和治疗模式方面的最新发展。 Conclusion：结合疾病表现、肿瘤生物学和治疗意愿更新了共识，以用于指导Y-90玻璃微球TARE在HCC中的临床实践和剂量学方法。  Text：Method：该委员会由介入放射科医师、放射肿瘤科医师、核医学医师、临床科学家、肿瘤内科医师和物理学家组成，再次召开了4次2小时的虚拟会议，并进行了另外一次离线审查，为更新建议做准备。在第一次会议上，委员会审查了之前的建议、最近发表的文献，并讨论了更新情况。为了识别之前推荐的文献，我们结合以下检索词在PubMed中进行了检索:经动脉放射栓塞、TARE、近距离放射治疗、内部放射治疗、SIRT、Y90、钇-90、theraphere、肝细胞癌和HCC。 委员会还考虑了是否有必要根据新数据改变以往建议的推荐程度和/或共识强度(表1和2)。根据德尔菲法，虚拟会议期间的简要共识定义见表2。成员们的强烈分岐意见被记录在案，并在建议中酌情作为注意事项予以突出。     在第二次和第三次会议上，委员会成员审查了修订后的建议，并集体讨论了每一项修改。在会议之间，主要作者(RS)根据委员会的讨论和意见修订了建议。第四次也是最后一次会议对建议进行了全面审查，并审阅了文稿草稿。指导委员会成员随后有机会独立审阅和修改文稿，最后的意见由第一作者纳入文稿。投稿前，所有作者均正式认可了文稿及其建议。 纳入自2019年1月1日以来发表的所有TARE治疗HCC的研究。如果指导委员会成员提出建议，则对这一时间范围之外的其他研究进行审查。本综述未包括针对技术难题而非临床诊治的文献。这份更新后的文件中所记载的建议纳入了批判性文献综述以及委员会成员的专家意见和经验。表3、4、5、6和7中提出的所有建议均须遵守各国的监管和临床标准。   鉴于与Y-90玻璃微球TARE相关的模式和治疗目标的变化，委员会同意将临床场景从4个扩展到5个，将多病灶单侧和双侧疾病建议分开，并修改每种疾病的定义。修订后的建议如下： Curativeintent治疗的目的：放射节段切除术Radiationsegmentectomy：局限性疾病(位于≤2节段的一个或多个肿瘤)。采用现代手段，超选择性地传递到肝脏的亚节段【称为血管小体(即由肝动脉的特定分支灌注的肝脏区域)】，目的是向肿瘤和正常组织传递消融剂量。放射节段切除术不再狭义地定义为≤2节段，而是包括较小的肝节段切除。 表3  方案1：建议使用Y-90玻璃微球进行放射节段切除术 治疗目的       •如果非移植候选者(如:孤立T1，孤立/多灶性UNOST2-T3)，则明确治疗。在适当选择的患者(例如:单发/多灶性UNOST1-T2-T3期)中，肿瘤控制具有治愈性治疗的潜力，用于过渡/降期直至可移植。 患者选择      1. Child-PughA级，选择B7，肿瘤分期UNOSt1~t3期(如果可能过渡或降期至移植和节段性输注，可考虑Child-PughB7-C[罕见情况])2. 既往接受过肝脏治疗(即手术切除、消融、体外放射治疗或立体定向放射治疗)的患者可接受治疗。对于既往接受过化疗栓塞的患者，在标测血管造影期间对血管供应和通畅性进行的血管造影评估将确定患者是否符合TARE标准。患者可在体外放射治疗或立体定向放射治疗后接受Y-90玻璃微球TARE，但仍需更多数据来确定疗效和安全性。早期数据提示，在保留肝功能的患者中，它是安全的。3. 毗邻结肠、胆囊和胃的肿瘤可以安全地治疗；在这种特殊的邻近结构的辐射毒性已被报道，但极为罕见4. 对于多灶性疾病，可以在同一次治疗中对两个独立的Couinaud节段进行多次放射性肺段切除术，包括两个节段，这两个节段将定义为正常基础肝脏或代偿良好的肝硬化患者的双叶疾病(例如:第6节段的1个病灶，第2节的1个病灶)。历史上，放射性肺段切除术定义为≤2个肺段;然而，目前的定义包括将Y-90玻璃微球输注到更小的肝段(称为血管体)，目的是向组织提供消融剂量。最近的研究报告，Y-90玻璃微球TARE输注在ALBI-1患者中可达25%，具有良好的耐受性，并注意到在ALBI-2和Child-PughB级患者存在超过14%的额外肝毒性。5. 对于既往接受过肝切除术的患者，考虑到剩余FLR和潜在毒性，应谨慎选择放射性肝段切除术。治疗前的考虑因素包括肝切除术后肝细胞肥大的程度、切除至复发的时间以及肝实质的总体积。因此，在这种情况下使用放射性肺段切除术需要进一步研究。 治疗计划诊断和靶体积定义 理想的诊断成像应该是增强磁共振(MR)，也可以使用增强CT。两种成像方式都被认为是可以接受的。 1. CT测定血管体体积;这是测定灌注量的金标准和首选方法；2. 如合并节段性门静脉侵犯，则应在CT证实的MVI/PVT范围内进行治疗；3. 如果怀疑微卫星病变，则治疗CT所见病灶的更大范围(即病变越大，所需的安全边界越宽);推荐的标准为血管造影/CT边缘≥1cm。 Mappingand99mTc-MAA：1. 对预防性栓塞的需求很低(除非灌注部位的远端分支连通胃肠道)(例如，肝左动脉注射伴副胃左动脉远端出现，肝左动脉注射伴食管分支远端出现)；2. 进行锝-99m大颗粒聚合白蛋白(99mTc-MAA)肝叶灌注和Y-90节段灌注，以限制灌注肿瘤的小节段分支的导管插入次数；3.由于肿瘤负荷小(低分流)和规定活动量受限(灌注体积小)，肝分流分数的升高限制了预期剂量很少是一个问题。对于小肿瘤(即小于5cm的肿瘤)和无MVI/PVT的情况，发生高肝分流的风险较低。在这种情况下，有可能在治疗计划过程中取消99mTc-MAA标测步骤。然而，需要更多的研究来评估这一概念。在这种情况下，仍然需要剂量学来确定剂量。剂量计算和剂量学考虑：1.单室模型剂量学更常见。2.血管小体的灌注治疗体积的靶区吸收剂量至少为400Gy，无上限。中位剂量为400Gy时，100%患者的肿瘤组织达到完全病理性坏死。在灌注量为500gy时也有类似的结果。前瞻性验证表明，使用这种方法的不良事件很少。3.最近的研究表明，≥400Gy的局部较高剂量可获得更好的病理和临床结果。可能存在剂量上限，但根据现有文献，目前尚不清楚。在处理体积较小的情况下，剂量通常由可用的最低瓶确定(即校准时为3GBq)。4.建议在第1周(周三/周四/周五)或第2周早期(周一/周二)给药，以复现已发表的文献结论。对于玻璃微球，有初步数据表明，第1周后期和第2周早期的微球特异性活性(估计≥297Bq)可能与接受放射性肝段切除术的小肿瘤病理性坏死增加有关。 治疗给药：1.   在治疗前确保没有造影剂回流到邻近的血管体2.   整个肿瘤(和微卫星病灶)应该位于灌注的血管体内3.   缓慢注射Thersphere®微球a).由于范围较小，放射性肝段切除术的误差范围较低b).缓慢注射，尽量减少气泡形成4.   考虑在节段分支中使用2.1/2.4F(或更小)微导管。如果使用少于2F，会有不完全给药的风险，请谨慎使用5.   可考虑当日计划99mTc-MAA和治疗方法(即，高吸收剂量需要低活动量给药，肺吸收剂量高的几率极低)。 结果评估/随访：1. 理想情况下，使用与初始评估疾病负担相同的成像方式（增强CT或多相增强MR）2. 如果3-6个月时mRECIST评分没有CR，考虑再治疗。     放射肝叶切除术Radiationlobectomy:单侧病变，最终目的是控制疾病，在治疗肝叶萎缩的情况下正常肝叶肥大，为未来手术切除提供足够的剩余肝体积。 表4 方案2：建议使用Y-90玻璃微球进行放射性肝叶切除术 治疗目的：在肝移植可用器官有限的情况下(例如:UNOST2-T3,unilobarT4a)，增加可接受根治性手术切除的患者数量。 患者选择：1. 放射性肺叶切除术适用于以下情况下不可切除的Child-PughA患者:a)FLR不充分 和/或b)在手术和/或之前，需要对肿瘤生物学和反应进行时间测试c)使肿瘤不再侵犯肝静脉和/或下腔静脉d)可能延迟手术或其他治疗代替手术2. 考虑可切除的患者，因此不应有导致患者无法接受手术的合并症 Mappingand99mTc-MAA：a)进行肝叶99mTc-MAA和肝叶Y-90输注。b)在大灌注量的情况下，如果肝分流分数高，则肝剂量升高可能是一个问题 剂量计算和剂量学考虑：1. 最近的一项随机研究利用99mTc-MAA的多室模型表明，当第1周(周三)治疗的最小计划肿瘤吸收剂量≥205Gy(平均331Gy)和正常组织吸收剂量(NTAD)≤120Gy时，肝脏储备≥30%的患者的肿瘤反应得到优化，总生存期延长。Child-PughA级患者第1周(周三)正常肝注射的最小阈吸收剂量为88Gy，以确保至少有10%的肝细胞肥大。一项正常组织并发症概率的回顾性研究确定了ChildA级患者在胆红素水平≥1.1mg/dL或未灌注的全肝(包括灌注和未灌注正常肝)分别接受50Gy或90Gy照射时的最大耐受剂量，采用4天衰减法，以最大限度地减少肝功能障碍。2. 如果采用单室模型，考虑到隐含的Child-PughA状态，对于接受放疗的肝叶切除术患者，建议肝叶吸收剂量限值为140-150Gy。最近的一项随机研究表明，对于经过严格选择的患者(Child-PughA级和肝储备功能30%)，第1周(周三)治疗时，以肝叶吸收剂量150Gy(平均178Gy)和全肝剂量150Gy为目标是安全的，可以使用。如果在1~3个月时发现轻微的肥大，应考虑再次治疗。3. 现有文献支持在第1周(周三)至第2周(周二)进行治疗。目前还没有确定最佳的时机。4.在仔细考虑剂量学和肝功能的情况下，相同体积的重复治疗是安全的。 治疗给药：1. 放射性肺叶切除术最常见于右叶肝细胞癌。治疗右叶肿瘤，诱导左叶肥大，等待手术。2. 治疗应以肺叶方式进行(即对整个肺叶进行治疗)。如果在其他方面，肝段治疗在技术上可能可行，但目标是使对侧肺叶肥大过渡到切除，则可以考虑“改良”放射性肺叶切除术，即单次肺段肿瘤灌注(肝段的单室剂量≥400Gy;放射学肝段切除术，见上一节)后，进行肝叶灌注100Gy，以使肝叶肥大。a)在技术上可行的情况下，改良放疗肝叶切除术优于单肝叶灌注b)在a)情况下，如果患者不接受手术，则通过实施根治性高吸收剂量肝段切除术来最大限度地控制肿瘤。 结果评估及随访：1. 建议在治疗后1个月、3个月、6个月和9个月进行影像学检查并动态评估FLR。计算FLR时应将右叶体积减去肿瘤体积。2. 留出至少3-6个月的时间进行肝体积代偿;只要肿瘤控制良好，较长的等待时间是可以接受的。3.  Y-90放射栓塞后门静脉栓塞目前处于研究阶段。门静脉栓塞后的放射栓塞也是在研究[22]4. TARE术前、术后通过普美显增强MRI进一步确定是否达到了足够的FLR，是否需要额外的治疗，或患者是否最终适合后续的手术切除，有待研究。5. TARE后是否行外科切除应有外科医师参与并共同决定。在某些情况下，由于肿瘤完全缓解，外科切除可能被认为是不必要的，放射肺叶切除术成为决定性治疗。  Palliativeintent姑息的目的：无大血管侵犯或门静脉血栓形成(MVI/PVT)的多灶性单叶病变，以姑息和延缓进展为目标。应用在特定的患者中，可能是为了转换治疗方案。 无MVI/PVT的多灶性双叶疾病，以姑息和延缓进展为目标，通常联合或序贯全身治疗。 合并MVI/PVT的HCC，以姑息和延缓进展为目标。在特定的患者中，目的可能是为了转换治疗方案。  本文档中使用的关键定义在原始文献中有定义，在此列出，以方便参考：Meanabsorbdoses平均吸收剂量:数量用灰色表示(Gy)，以描述在特定的质量(kg)内的感兴趣体积(VOI)内沉积的平均能量(J)。平均吸收剂量称为“剂量”，与“活度”或“剂量”(GBq)明显不同。 MIRDschemaMIRD模式：医疗内部辐射剂量(MIRD)模式适用于单室和多室剂量计量模型。任何VOI质量的特定VOI(即灌流体积、肺叶、肿瘤或正常组织)中的平均吸收剂量(D)记为M，假设D在永久植入微球且无生物清除的每个体积中均匀分布。用这个模式，VOI中的D为: 其中，A为植入VOI的90Y的净活度，F为肺分流分数。例如，如果2.2GBq的玻璃微球被注入1%的残余和5%的肝分流，在肝组织中的净植入活性将是2.2×(0.99)×(0.95)=2.07GBq。2.07GBq将代表MIRD公式中确定最终组织剂量的最终活性。   Single-compartmentmodel：MIRD剂量学模型假设90Y微球(因此吸收剂量)在VOI内均匀分布。在该模型中，只计算了VOI上均匀的平均D值，没有考虑肿瘤和正常实质内Y-90活性分布。实际上，富血供的肿瘤会吸收更多的微球，接受更高的剂量，而正常的肝组织会吸收更少的微球，接受更低的剂量。 Multiple-compartmentmodel：一种基于MIRD的剂量测定方法，在多个VOI中测定D，如肿瘤VOI和正常肝实质VOI。肺也代表了可以估计D的另一个腔室(基于单腔室模型)。分区建模指的是多室剂量测定方法，分别报告肿瘤D(Gy)=A(GBq)×(50(Gy∕kg∕GBq)(1−F))M(kg)和非肿瘤剂量，采用单一平均肿瘤摄取比(T:N比)。  Clinicalscenarios：方案1：HCC的放射性肝段切除术 之前被定义为≤2个Couinaud肝段，相当于亚选择性或超选择性放射栓塞。在大多数情况下，可实现显著≤1的超选择性亚段输注。对于放射性肝段切除术，应考虑所治疗的肝脏总体积的百分比。在既往接受过手术切除的情况下，只要残余的肝组织足够，就可以考虑进行放射性肝段切除(特别是在观察到术后明显肥大的情况下)。在肝功能稳定但下降的情况下，应谨慎进行放射性肝段切除术，并考虑其他选择。 方案2：HCC的放射性肝叶切除术 根据患者生物学和绘图结果，可以使用单室或多室剂量学方法。肝胆闪烁显像(HBS，包括99mtc-亚氨基二乙酸[HIDA]或99mTc-mebrofenin])和磁共振成像中使用Eovist/Primovist造影剂是新兴的试验性技术，正应用于Y-90治疗前后FLR的局部功能评估。我们需要更多的数据来支持将其作为放射性肝叶切除术和切除计划的标准程序。  方案3：多灶单叶HCC，无大血管侵犯（MVI/PVT） 对于无MVI/PVT的多灶性单叶病变患者，放射栓塞可用于姑息和预防疾病进展。在这一人群中，目标应是在保留肝功能的同时最大限度地提高肿瘤剂量。委员会建议对Child-PughA级患者进行放射栓塞治疗，并进行多学科肿瘤委员会审查，特别是对肝功能障碍更严重的Child-PughB级患者。在特定的病例中，如果这组患者出现放射性肝叶切除术的反应和代偿性肥大，可以考虑切除。 方案4:无MVI/PVT的多灶性双叶HCC 在无MVI/PVT的多灶性双叶HCC中，治疗的主要目标通常是姑息、延缓疾病进展，以及与其他肝脏导向疗法和/或全身性治疗的序贯(表6)。与其他临床情况一样，目标应该是最大限度地增加肿瘤的辐射剂量，同时最大限度地减少剩余正常肝实质的剂量。 伴有门静脉血栓形成(MVI/PVT)的HCC患者预后较差。这些患者通常不被认为适合移植或切除，化疗栓塞可能无法获得最佳结局。经过细致的患者选择和剂量学计划，放射栓塞可能在不损害肝功能的情况下在该人群中获得长期持久缓解。委员会建议在定义应选择哪些MVI/PVT患者接受Y-90玻璃微球TARE治疗方面做出改变，从之前较宽泛的建议缩小至Child-PughA5或A6级患者(可考虑放射性肺段切除术的节段MVI/PVT除外)。 这些患者首选多室剂量测定，以确保达到最大的肿瘤吸收剂量(TAD)，同时最小化正常组织吸收剂量(NTAD)，并允许在预处理计划期间评估MVI/PVT靶向评估。与前面讨论的方法一样，在微球沉积可能有限的情况下，要在MVI/PVT中达到预期的TAD，足够高的比活度(给药时每个微球的放射性量)非常重要。鉴于本研究和其他近期研究的数据，委员会选择将推荐程度从B提高到A，委员会的共识程度适中。  Discussion： 2019年以来发表的30多篇论文和摘要的结果提示更新了基于Y-90玻璃微球的HCC患者TARE的治疗建议;包括DOSISPHERE-01、LEGACY和TARGET研究。虽然之前的研究强调了影像学完全缓解患者的总生存期改善，但近期DOSISPHERE-01和TARGET研究的数据进一步确定了TAD、肿瘤缓解和总生存期之间的关联。 对于病灶局限的患者，Y-90TARE仍是最有效和耐受性良好的治疗选择。基于近期发表的推荐意见的重要更新包括对放射性肝段切除术和肝叶切除术的更具体剂量学建议，将多灶性单叶和双叶疾病分为不同的建议集，并提供了Y-90玻璃微球TARE用于门静脉血栓患者的背景。 其他多室剂量学更新包括提出了新的肿瘤和NTAD阈值，并纳入了潜在肝功能的影响。99mTc-MAA显像评估Y-90玻璃微球的分布，确定治疗方案的分布，以及采用多室剂量学方法选择合适的Y-90活度时选择肿瘤还是NTAD作为主要驱动因素。 提高外科切除的转化率 最近的研究和发表的建议已经证明了个体化剂量学在将不可切除的患者转化为可切除患者中的效用。最近的一些报道表明，这种方法不仅提高了肿瘤的总体缓解率，而且当TAD超过300Gy时，缓解率大约增加一倍。在其中一项研究中，在有或无MVI/PVT的多灶性单叶HCC中，使用多室剂量学对不可切除HCC的转换效果优于标准的肝叶单室剂量学(分别为36%和4%)。采用单室放射性治疗或改良肝叶切除术可获得局部肿瘤控制和对侧肝叶肥大，作为手术前的桥接策略。综上所述，这些数据表明，随着TAD的增加，治疗效果会持续改善。 在选择NTAD靶点之前，部分研究提供了关于NTAD最大限度的指导，并支持对肝功能(即基线胆红素)进行评估。 单叶和双叶HCC的不同治疗方法 基于新的全身性治疗方案的批准，委员会决定将无MVI/PVT的单叶和双叶疾病分为两种不同的临床场景。全身性治疗是目前晚期疾病的标准治疗。然而，在治疗计划的早期考虑TARE是很重要的，因为它在提供细胞毒性作用方面发挥着重要作用，能同时确保肿瘤控制、保留肝功能和保留未来的治疗选择。对于这些患者，首选多室剂量学方法，相对于疾病范围和肝功能充分评估TAD和NTAD。部分中心发表了Y-90玻璃微球TARE治疗双叶肝细胞癌的经验，表明多室剂量学方法在双叶肝细胞癌治疗中是合适且有益的。 基于基线胆红素水平，单叶肝移植的NTAD值为50~90Gy，高于双叶肝移植40~70Gy。然而，需要更多的临床数据来更好地定义双叶患者的合适范围。对于双叶HCC患者，在多室剂量学方法不可行而采用单室剂量学的情况下，建议选择较低的靶区(即灌注体积120Gy);在制定此类治疗计划时，应在评估可能的治疗方案时仔细评估临床状况和肝功能。在姑息治疗的情况下，建议对TAD和NTAD采取更保守的治疗方法，而在治疗意图包括降期或转为手术切除的患者中。 MVI/PVT的治疗目标 对于有MVI/PVT的HCC患者，应根据治疗目标(即有可能降期或转化为切除术)和细致的患者选择来决定TARE是应作为单药治疗还是与全身性治疗联合使用。在DOSISPHERE-01和TARGET中，Y-90玻璃微球TARE作为单药治疗在MVI/PVT患者中进行了评估。DOSISPHERE-01中患者的选择基于肿瘤和MVI/PVT的双重靶向，这对肿瘤控制和MVI/PVT的消除至关重要。在DOSISPHERE-01研究中，接受多室剂量学治疗的MVI/PVT患者中，超过40%的患者转为手术切除，而在单室剂量学组中，没有患者转为手术切除。 在肝硬化肝功能持续下降的情况下，可在早期考虑全身用药，并在多学科评估后联合Y-90;然而，需要进一步的研究来更好地确定具体的时机和治疗算法。多室剂量学是该患者人群的首选治疗方案。 未来的方向：在肝硬化肝功能持续下降的情况下，可在早期考虑全身用药，并在多学科评估后联合Y-90;然而，需要进一步的研究来更好地确定具体的时机和治疗算法[48,49]。多室剂量学是该患者人群的首选治疗方案。 1.治疗计划中的功能评估在对FLR不足的Y-90玻璃微球TARE患者制定治疗计划的同时，除容量评估外，还提出了功能评估。传统上，手术切除的时机只关注对侧肝叶的肥大;然而，越来越多的证据表明，肝胆动态显像可以评估局部肝功能是否足够，从而确定是否适合治疗。虽然功能恢复和容量恢复的时间进程是平行的，但功能恢复滞后于容量恢复。功能评估可能更好地指导与治疗成功相关的关键临床决策，如随访时间、是否需要额外的Y-90治疗以及手术时机或额外观察。需要更多的研究来证实功能评估在制定此类治疗决策中的效用。 2.剂量学的可变性和可重复性 99mTc-MAA成像用于估计Y-90玻璃微球分布已提高了临床效用。NTAD表现出更好的重现性，这为其作为安全阈值提供了信心。虽然TAD的可重复性可能不太理想，但DOSISPHERE-01、TARGET和其他近期的单中心研究表明，TAD可预测患者结局(如肿瘤缓解和总生存期)。迄今为止的研究对所有患者进行了评估以确定可重复性。然而，筛选多室肿瘤剂量学预测可能不可靠的患者是恰当的。在这种情况下，建议默认为MIRD。最近的研究指出，在多灶性疾病中，变异可能是由已发表数据的有限样本量、操作者经验和肿瘤方向(因此T:N)的变异所驱动，提示需要进一步优化患者选择，以提高多房室剂量学的准确性和可重复性。  Conclusion： 虽然Y-90玻璃微球TARE是HCC治疗的关键工具，但合适的患者选择、多学科会诊以及在治疗方案中考虑替代或联合治疗是实现患者最佳结局的关键。更新版Y-90玻璃微球TARE肝癌治疗推荐中纳入了多项新进展，旨在改善患者选择、毒性反应和预后。   

女患，30岁。2016年 2月9日 患者怀孕6个月，突发左下肢深静脉血栓。2月11日在重庆某知名三甲医院行下腔静脉滤器（COOK公司生产的Tulip滤器）置入+置管溶栓，2月19日出院，因要保胎，滤器滞留。3月1日至5月22日因有孕在身，低分子肝素抗凝，未进行滤器取出术，5月25日生产后改为口服拜瑞妥。5月末重庆知名三甲医院介入科表示滤器植入时间过长、风险太大，经科室研究，决定不予滤器取出术；患者为取出体内的滤器而咨询过国内多家知名大医院，均不愿为其施行滤器取出术。2016年8月20日患者于好大夫网站读到中国医科大学附属四院介入科肖亮教授关于滤器取出的相关文章，随即联系沟通，8月23日赶到沈阳，入中国医大四院，进行下腔静脉CTV、肺动脉CTA及颈静脉超声等术前检查评估，8月24日在肖亮主任带领主治医师方继承及研究生邢卓越，采用微创介入技术成功取出超期下腔静脉Tulip滤器（留置体内195天）。整个介入手术持续了2个小时，术后下腔静脉造影显示下腔静脉通畅，造影剂无外溢。这次取出的超期滤器正常可取出的期限是90天，取出前已超期105天，据不完全统计，这是国内同型号下腔静脉滤器成功取出的超期最长的一个病例。

童家杰1，申景1，魏东升2通讯作者：肖亮，男，1972年生，教授，主任医师，博士生导师研究方向：肿瘤与血管病介入治疗及影像诊断E-mail：xiaoliangcmu@163.com下腔静脉滤器置入对于致命性肺动脉栓塞的预防作用已经得到医学界广泛的认同和接受[1-2]。由于永久留置的下腔静脉滤器可能引起下腔静脉闭塞、血栓形成及复发性深静脉血栓形成等并发症[3–4]，可回收式腔静脉滤器可在一定的时限内被取出，从而避免了长期留置造成的不良反应。由于可回收腔静脉滤器置入时可能出现倾斜、回收钩贴壁，在体内留置期间因血管壁组织增生可能造成滤器与血管壁融合，从而降低滤器回收的成功率。近年来，采用常规圈套技术无法成功取出的可回收腔静脉滤器的情况逐渐增多，关于其回收问题引起广大医务工作者的关注。目前国内有关疑难性下腔静脉滤器回收技巧的报道较少[5–7]。本文通过我院遇到的疑难性下腔静脉滤器取出术的病例进行总结，回顾疑难性下腔静脉滤器的回收技巧及策略，现报告如下：1材料和方法：一般资料 2005年11月至2010年10月期间我院收治的采用常规圈套技术无法成功取出的下腔静脉滤器置入术后患者11例，采用导管辅助法，异物钳法及股静脉剖开等方法行下腔静脉滤器取出术，其中男8例，女3例；平均年龄42.8岁，22岁-71岁（具体病历资料详见表1）。使用介入器材包括1500px长的12F鞘(COOK, 美国)，直径15mm的鹅颈捕捉器(Amplatz Goose Neck，ev3 Inc, 美国)，异物钳，5FCobra导管或猪尾导管(COOK, 美国)，0.035″超滑导丝(Terumo, 日本)。滤器取出过程 先经颈内静脉或股静脉入路行正侧位下腔静脉造影，证实滤器所处位置及倾斜贴壁情况，再于透视监视下，送12F长鞘至滤器近端，将含有超滑导丝的5F导管、鹅颈捕捉器、异物钳经长鞘送入体内，根据需要进行如下操作：（1）导管扭转法 将导管前送，使其进入圈套器内，尔后逐渐缩小圈套器直径，套牢导管。利用导管头端的曲度，使其贴近滤器回收钩贴壁处，旋转导管，与滤器主肢缠绕在一起。同时横向摆动导管，力争使回收钩与血管壁分离，如成功分离，回撤导管，前送圈套器套取滤器回收钩；如不能成功分离，沿导管前送圈套器，至回收钩水平，略微张开圈套器，反复上下运动，套取回收钩，一旦套住，马上前送圈套器套管，套牢回收钩，前送长鞘，将滤器取出（图1）。（2）导管成袢法 先将猪尾导管及导丝送至滤器近端，努力使导丝头端进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙，再沿导丝将导管跟进到该缝隙中，回撤导丝，使导管恢复曲度，形成一个半开放圈套，然后旋转并回撤导管，将组织粘连处机械性分开。一旦滤器回收钩与下腔静脉壁分离，采用圈套器套住滤器回收钩，固定圈套器，前送回收鞘，将滤器回收（图2）。（3）导管-捕捉器成袢法 在上述操作中，导管进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙后，调整导丝，使其返折，并将导管一同返折；然后前送圈套器，捕获导管头并套牢，形成闭合的袢状结构，同时回撤导管与圈套器，使袢在缝隙中移动，至粘连处，继续用力回拉，将粘连组织分开。如果袢状结构解体后通过粘连处，则需要重复上述操作，直至粘连组织被分开。最后，采用圈套器将滤器收入鞘中，取出体外（图3）。（4）异物钳法 当滤器与血管壁组织粘连严重、鹅颈捕捉器无法将滤器完全收入长鞘时，可以使用异物钳增大拉力。由于异物钳控制方向的能力较弱，置入前需先用鹅颈捕捉器将滤器部分收入长鞘中，再置换异物钳（图4）。（5）静脉剖开法 当滤器与血管壁完全分离但无法完全进入长鞘时，需要采用静脉剖开的办法协助滤器取出（图5）。滤器取出后复查下腔静脉造影，观察下腔静脉有无穿孔及对比剂外溢。术中及术后24小时持续监测血压、脉搏。术后给予抗凝、抗炎治疗3－5天。随访4－12月复查血管超声。2 结果10例患者成功地回收下腔静脉滤器，总的技术成功率90.9%（10/11）。采用导管扭转法成功取出2例；采用导管成袢法成功取出1例；采用导管-捕捉器成袢法成功取出4例；采用异物钳法成功取出1例；采用导管-捕捉器成袢法结合异物钳法成功取出1例；1例采用捕捉器及长鞘捕获未张开的滤器，由于该滤器带有双向倒钩，无法全部进入鞘中，最后于股总静脉处剖开血管，取出滤器。1例患者在滤器回收过程中，由于滤器与血管壁粘连紧密，套牢回收钩后，前送长鞘并用力回拉捕捉器时，回收钩断裂，最后家属放弃，取出失败。取出过程中，在剥离粘连组织时，患者感到腹部或后腰部短暂钝痛，随后自行缓解。复查下腔静脉造影示下腔静脉无穿孔及对比剂外溢征象。术中及术后24小时血压及脉搏无明显波动。回收过程平均透视时间57.2分（17-115分）。滤器平均体内留置时间为37.8天（ 0-80天）。术后5天内全部患者安然出院。随访期间，复查血管超声未出现下肢静脉血栓形成。3 讨论下腔静脉滤器置入的并发症随置入时间延长而增多；下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险却随之降低。将滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成，进而再次发生肺动脉栓塞。为了避免并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。滤器取出困难的最主要原因是组织融合、滤器倾斜、回收钩与下腔静脉壁粘连导致不能被捕获。Marquess等[8]报道Tulips滤器置入体内475天后仍能取出的病例，但回收成功率在置入时间超过12周的病例中明显降低。在滤器回收之前,下腔静脉正位造影可以显示滤器在左右方向上有无倾斜,侧位造影可以显示滤器前后方向上有无倾斜。发现滤器倾斜，单纯捕捉器法有时也可以成功捕获滤器。这是因为只有严重的滤器倾斜才会导致回收钩贴壁，接触时间较长才能造成粘连。对于置入时间很短的病例（14天之内）可以利用下腔静脉管径随呼吸节律发生周期性变化的规律，采用增高胸腔内压力（深吸气后屏息同时做呼气的动作），使下腔静脉回流减慢，下腔静脉管径略增粗，此时使用捕捉器套取回收钩即可。此方法适用于回收钩触及下腔静脉壁，但尚未与之粘连的病例。对于体内留置时间短，滤器回收钩与下腔静脉壁粘连轻的病例，使用导管扭转法的成功率较高。采用导管扭转法的时候要确保导管穿越Tulip下腔静脉滤器的主肢外侧；在旋转导管时不应过于用力，避免将导管和滤器紧密缠绕在一起，无法撤出导管。如果适度的旋转并回撤导管后发现Tulip下腔静脉滤器未移动，则应放弃该方法。导管成袢法的操作中，应避免导管进入滤器锥状部，因为这种情况下，导管回撤时产生的拉力受力点位于滤器回收钩的下方，受力方向为纵向，而不会直接作用于组织粘连处，无法产生可以促进回收钩脱离血管壁的径向拉力。导管-捕捉器成袢法的关键在于确保形成的袢位于滤器与血管壁之间的缝隙中。具体方法为捕获导管之前，回拉导管，证实其位于上述缝隙中；捕获困难时，可以引入导丝，依靠导丝寻找并进入圈套器，再沿导丝捕获导管。如上述方法仍不奏效，还可将超硬导丝送入滤器与血管壁之间的缝隙，引入直径10mm的球囊导管，扩张粘连处，使其分离。Van等[9]采用上述方法对一组平均年龄为40岁，平均留置时间58天的38枚难取出的Tulip滤器进行介入手术，成功达97%（37/38）。本组中7例属于滤器倾斜大于15度，回收钩与下腔静脉壁融合的情况，采用上述方法均成功取出。这说明只要方法使用得当，大多数的可回收式滤器是可以成功取出的。当下腔静脉滤器内充盈血栓时[9]，可在滤器上方再置入一枚滤器，取出原有下腔静脉滤器，以防止直接取出原有下腔静脉滤器时，滤器内血栓脱落造成肺动脉栓塞，取出原有下腔静脉滤器后，再取出新置入的滤器。综上所述，采用多种辅助性圈套技术回收疑难性下腔静脉滤器的成功率较高，可有效提高下腔静脉滤器回收率，有一定临床应用价值。参考文献：1. Roehm JOF Jr, Johnsrude IS, Barth MH, et al. The bird’s nest inferior vena cava filter: Progress report. Radiology 1988; 168(3): 745– 749.2. Taylor FC, Awh MH, Kahn CE Jr, et al. Vena Tech vena cava filter: Experience and early follow-up. J Vasc Interv Radiol 1991; 2(4): 435– 440.3. Berczi V, Bottomley JR, Thomas SM, et al. Long-term retrievability of IVC filters: should we abandon permanent devices? Cardiovasc Intervent Radiol. 2007;30(5):820-8274. PREPIC Study Group. Eight-year follow-up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: the PREPIC (Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation. 2005;112(3):416-4225.肖亮，申景，童家杰等. 经颈静脉回收Günther Tulip腔静脉滤器的初步经验. 介入放射学杂志, 2011;20(5):366-3716.肖亮，童家杰，解世洋等. 导管辅助法回收贴壁Tulip滤器的初步经验. 介入放射学杂志, 2011;20(5):372-3767.肖亮，申景, 解世洋等. 医源性血管内异物介入取出6例的初步经验.山西医药杂志, 2011;40(5):432-4348. Marquess JS, Burke CT, Beecham AH, et al. Factors Associated with Failed Retrieval of the Günther Tulip Inferior Vena Cava Filter. J Vasc Interv Radiol 2008; 19(9):1321–1327.9. Van Ha TG, Vinokur O, Lorenz J, et al. Techniques Used for Difficult Retrievals of the Günther Tulip Inferior Vena Cava Filter: Experience in 32 Patients. J Vasc Interv Radiol 2009; 20(1):92–99.表1 病例信息及临床资料列表序号性别/年龄滤器类型留置时间原因处理方法结果取出途径透视时间1男／69岁Vena Tech0天未张开静脉剖开取出成功股静脉90分2男／24岁Optease14天大量血栓导管扭转取出成功股静脉26分3男／48岁Tulip80天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功颈内静脉78分4女／31岁Tulip70天组织融合异物钳取出成功颈内静脉115分5女／43岁Tulip14天倾斜贴壁导管扭转取出成功颈内静脉17分6女／41岁Tulip45天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功颈内静脉40分7男／22岁Tulip46天组织融合 回收钩断裂家属放弃取出失败5分8男／35岁Tulip35天倾斜贴壁导管成袢取出成功颈内静脉28分9男／24岁Tulip42天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功颈内静脉47分10男／63岁Optease14天倾斜贴壁捕捉器成袢取出成功股静脉38分11男／71岁Tulip64天倾斜贴壁 组织融合 滤器翻转捕捉器成袢异物钳取出成功股静脉93分

恶性肿瘤在向周围组织浸润生长的过程中常常侵袭邻近的血管结构。但临床上出现的症状多数为静脉系统受累，表现为静脉回流受阻和/或静脉血栓形成。虽然这些恶性肿瘤血管并发症多数情况下不会直接加快恶性肿瘤的发展进程，但它们的存在却严重地影响恶性肿瘤治疗方案的制定并加重病人的身体负担。因而针对肿瘤血管并发症的治疗一直是临床医生不可回避的医疗问题。上腔静脉阻塞综合征（SVCO）是各种原因造成上腔静脉的管腔狭窄或完全闭塞，导致上腔静脉血液回流障碍，产生头颈部及上肢水肿的综合征侯群。常作为胸腔内肿瘤的并发症之一，如肺癌、淋巴瘤、间皮瘤，也可为胸外肿瘤浸润、压迫所致。上腔静脉阻塞的肿瘤患者同时合并上肢静脉血栓形成，症状会更加严重，大多数恶性上腔静脉阻塞综合征的患者无法进行开胸手术、切除肿瘤；单纯手术清除血栓也无法解决静脉回流受阻的问题。盆腔肿瘤或淋巴结转移癌的患者常因为下腔静脉及髂静脉受压或被侵袭，使其血管腔闭塞，同时还可能合并下肢深静脉血栓形成。此时病人多数已失去手术切除肿瘤及淋巴结的机会。对于这些患者，介入治疗可以很好地解决静脉回流受阻的问题及静脉血栓的清理。如行介入治疗，需先行腔静脉滤器置入，防止致死性肺栓塞，再行静脉支架置入和溶栓导管置入，并给予抗凝、溶栓治疗，达到改善患者症状，提高生存质量的目的。中国医科大学附属第四医院介入科，在学科带头人、科主任、博士生导师，肖亮教授的带领下，已开展此类的介入治疗，取得了良好的临床效果。如有需要这种介入治疗患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。

随着国人的饮食结构日趋西方化，我国结（直）肠癌的发病率逐年升高。大多数结（直）肠癌患者在确诊的时候，结（直）肠病变处管腔已明显狭窄，出现肠梗阻的症状。由于肠梗阻的近端结（直）肠管腔扩张明显、肠壁呈炎性肿胀，病变远端的结（直）肠管腔较细、肠壁较薄，如果此时进行结（直）肠癌病变切除手术，病变两端结（直）肠的管腔差异巨大，不适合直接吻合，只能先进行近端肠管的造瘘术，等待一段时间后，再二次开腹手术，吻合肠管，封闭造瘘口。现在的介入技术可以为合并肠梗阻的结（直）肠癌患者提供一种更加合理的治疗方案，即先行经肛门结（直）肠支架置入术；术后积极进行洗肠、消炎治疗，解除梗阻，排除蓄积的肠内容物，使肠梗阻近端明显扩张的结（直）肠管腔回缩，肠壁炎性肿胀消退；然后进行结（直）肠癌病变切除，直接吻合两端肠管，一次性完成手术。这样的治疗方案可以为患者减少一次开腹手术的损伤，整个治疗周期明显缩短，病人可以更早地恢复正常生活；同时，介入性肠道支架置入术的医疗费用也较开腹手术的费用略低。另外，经肛门结（直）肠支架置入术还用于无法行外科手术切除的结（直）肠癌患者，可以免除开腹造瘘手术的损伤、改善患者的生存质量、延长患者的存活时间。中国医科大学附属第四医院介入科，在学科带头人、科主任、博士生导师，肖亮教授的带领下，已开展此类的介入治疗，取得了良好的临床效果。如有需要这种介入治疗的结（直）肠癌患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。

下腔静脉滤器置入对于致命性肺动脉栓塞的预防作用已经得到医学界广泛的认同和接受。下腔静脉滤器置入的并发症随置入时间延长而增多；下肢深静脉血栓脱落造成肺动脉栓塞的风险却随之降低。将滤器长期留置于体内，滤器本身作为人体内异物可诱发下腔静脉血栓形成，进而再次发生肺动脉栓塞。永久留置的下腔静脉滤器还可能引起下腔静脉闭塞、下腔静脉穿孔及复发性深静脉血栓形成等并发症。为了避免并发症的发生，最简单的方法就是取出滤器。那就是说，下腔静脉滤器一定要取出来吗？回答是并非所有的下腔静脉滤器都必须取出来。什么情况下，下腔静脉滤器不需/不能被取出？或者说什么情况下，下腔静脉滤器应该永久留置于体内？第一种情况是置入的滤器是永久性腔静脉滤器（技术性不可取出）。第二种情况是病人预计生存期很短（如恶性肿瘤晚期广泛转移等）。第三种情况是滤器内捕获大块血栓（直径大于10mm）同时无法采用溶栓药物消融；或是患者下肢深静脉内存在较多的新鲜血栓（有发生脱落的可能）；或是患者存在血液系统疾病静脉血栓反复复发者。第四种情况是滤器在体内留置时间超过其产品说明书中提示的回收期限（此种情况为相对禁忌症，不是绝对不能取出，只是取出的技术难度很大、成功率较低、副损伤较大）。第五种情况是滤器倾斜、回收钩贴壁（无法成功捕获）、滤器与静脉粘连致密（虽捕获成功，但无法剥离、取出），这种情况属于疑难性下腔静脉滤器取出的范畴，对于经验丰富的介入科专家来讲，在特种介入器材的辅助下，成功取出的可能性还是较高的。是否取出下腔静脉滤器的决定需要综合多方面的检查结果及临床信息，而在置入下腔静脉滤器之前，选择下腔静脉滤器类型的时候，就应该为将来滤器取出作初步打算。总体上讲，大多数深静脉血栓及肺动脉栓塞的患者应该在体内血栓性病变基本被消除后，取出下腔静脉滤器。如果在可取出式腔静脉滤器取出过程中遇到困难，应尽早寻求上级医院的医疗帮助，尽可能地取出滤器。中国医科大学附属第四医院介入科，学科带头人、科主任、博士生导师肖亮教授曾进行过20例疑难性下腔静脉滤器取出术，成功取出18例，另外2例无法取出，取得了良好的临床效果。如有需要行疑难性下腔静脉滤器取出术的患者可以拨打咨询电话：024-62041081、18040099289。或通过微信与肖教授联系。本文系肖亮医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今日阅读一篇肿瘤介入的文献，《Long-termOutcomesofPatientswithHepatocellularCarcinomaWhoUnderwentMicrowaveAblationafterDownstagingwithTransarterialChemoembolizationtoBarcelonaClinicLiverCancerStageA》《经动脉化疗栓塞术降级至巴塞罗那A期肝癌患者行微波消融术后的长期预后》通讯作者黄明声，来自中山大学附属第三医院介入科。  目的：比较巴塞罗那临床肝癌(BCLC)A期患者行肝动脉化疗栓塞术(TACE)后微波消融(MWA)的临床效果。 材料和方法：对2012年1月至2017年5月收治的1087例BCLC患者采用1：1倾向评分匹配进行回顾性分析，其中86例患者经TACE降至BCLCA期后行MWA治疗(降级组)，86例初诊为BCLCA期的患者行MWA治疗(对照组)。比较两组患者的总生存期(OS)和无瘤生存期(DFS)。 结果：降期组1、3、5年OS率分别为95.3%、79.1%和58.1%，对照组分别为93.0%、81.4%和61.6%(危险比[HR]为0.75；95%CI为0.50~1.13；P=.162)。降期组1、3、5年DFS率分别为80.2%、50.0%、24.4%，对照组分别为77.9%、52.3%、27.9%(HR，1.08；95%CI，0.76~1.53；P=.678)。OS和DFS无显著差异。 结论：肝细胞癌患者经TACE降至BCLCA期后行MWA治疗，其远期预后与BCLCA期患者相似。 正文肝细胞癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一。对于符合米兰标准的肝癌，接受根治性治疗(如消融)可以将患者的5年总存活率(OS)提高到>50%。 然而，80%的肝癌患者被诊断为晚期疾病，失去了根治治疗的机会。对于不适合肝脏移植或切除的患者，欧洲肝脏研究协会建议降级治疗，以便患者有资格获得根治性治疗机会。此外，大量研究表明，降级到米兰标准以内后接受根治性治疗的患者的OS与最初符合米兰标准的肝细胞癌患者的OS相当。 经动脉化疗栓塞术(TACE)是目前对不适合根治性治疗的患者最常见的治疗方法；它作为一种降期治疗，使患者能够获得后续的根治性治疗，从而获得生存益处。以前的研究表明，24%-90%的肝癌可以降级，使患者能够在TACE后接受根治性治疗。 米兰标准虽然是目前最常用的降期目标，但更多地针对肝移植和切除的降期目标，并有相对严格的肿瘤直径限制；目前还没有明确定义对接受消融的患者有利的降期标准。降级至巴塞罗那临床肝癌A期(<3个≤3cm结节)后行治疗性微波消融的患者预后尚不清楚。 因此，这项研究的目的是比较肝细胞癌患者在使用TACE降级到BCLCA期(≤3cm)后接受多器官移植的长期结果与那些最初被归类为BCLCA期(≤3cm)的患者之间的长期结果。  材料和方法研究人群如图1所示，从2012年1月至2017年5月，对719例因肝细胞癌结节大小或数目(最初最大肿瘤直径为≤8cm；肿瘤数目为≤5；无微血管侵犯)而被认为不适合治疗的患者进行了回顾。  图1.登记患者选择的流程图。BCLC=巴塞罗那临床肝癌；ECOG=东方合作肿瘤组；肝癌=肝细胞癌；MWA=微波消融；PS=有效状态；TACE=经动脉化疗栓塞术。 这些患者在接受TACE至降级到BCLCA期后，接受了随后的MWA作为根治性治疗，并被认为是降级组。主要入选标准如下：接受降级或初步符合BCLCA期标准的患者，年龄18-70岁，东部合作肿瘤组表现状态0-1，Child-PughA/B级，以及不能耐受或不愿接受切除或肝移植的患者。主要排除标准如下：接受MWA的BCLC0期患者、肝外转移、研究资料不完整。 最后，116例患者被降级到BCLCA期(≤3cm)并接受手术治疗，249例初发BCLCA期患者(≤3cm)接受MWA作为一线治疗。 经倾向评分匹配(1：1)后，降期组和BCLCA期组各86例纳入本研究。 在本研究中，BCLCB期肝癌是指表现为单个肿瘤直径2-3cm或2-3个结节≤3cm的患者，不包括单个结节>3cm的患者。 经动脉化疗栓塞术在数字减影血管造影引导下，采用Seldinger法经皮穿刺股动脉，将导管(日本东京Terumo)导入肝动脉。血管造影术后，使用微导管(外径2.7F；日本东京普罗戈德)超选择肿瘤的供血动脉。 用洛铂(30~50mg；海南长安国际药业，海南，中国)、阿霉素(30~50mg，浙江海逊，中国)、乙碘化油(5~15mL碘油，格尔贝特，法国维尔平特)制成混悬液，经微导管注入供血动脉。 最后，用直径100~300μm或300~500μm的三聚氰基明胶微球或直径150~350、350~560或560~710μm的明胶海绵颗粒(杭州爱力康药业，杭州，中国)补充栓塞，直至肿瘤的供血动脉完全静止。 TACE后1个月行三期增强CT或磁共振成像、肝功能评估和肿瘤标志物分析，以确定是否需要再次TACE。 微波消融TACE后，如果肝细胞癌被降级到BCLCA期，则在多学科讨论后进行MWA。 在CT或超声引导下，静脉麻醉后，采用冷探头微波消融系统(XR-A；南京长城医疗设备，南京，中国)对肿瘤进行个体化消融。消融针的数量、消融时间和功率取决于肿瘤的形状和大小、周围器官(例如，对于与高危器官相邻的肿瘤，如胃肠道、胆囊区、肝门区、隔膜、心脏和肝包膜，进行多次低功率和短时间的消融)，以及血液供应条件。当针头被拔出时，一个沿着针道进行高功率和短时间的消融，以防止针道的出血和转移。术后1个月行CT或MR增强扫描，以确定是否需要再次行MWA以达到完全消融。 随访和疗效评价TACE后，根据改良的实体瘤反应评价标准(MRECIST)，采用增强CT或MR成像评价TACE的疗效。 肿瘤>3个者，病灶残留强化≤为3cm，肿瘤个数≤为3个，即为成功降期。消融策略只针对残留强化的病变；影像上没有增强的病变被认为是完全缓解的，不考虑消融。在随后的随访中，如果观察到复发的迹象，则进行多学科讨论，以根据复发肿瘤的特征、肝功能和患者的表现来确定患者是否应该接受肝移植、切除、再消融、TACE或靶向药物治疗。 在这项研究中，所有患者都接受了MWA。MWA治疗1个月后，分别于治疗后1、3、6个月和每6个月行三期CT或MR增强扫描、肝功能评估和肿瘤标志物分析。 主要随访指标包括OS、无病生存期(DFS)和不良事件(AEs)。 OS被定义为从登记进入研究到死亡或最后一次随访记录的时间间隔。对于降期组和BCLCA期组，从MWA手术开始计算生存时间。DFS定义为从登记进入研究到肿瘤复发的时间间隔。肿瘤疗效评价以mRECIST为基础。完全消融定义为术后1个月三期增强CT或MR成像显示肿瘤消融区无强化组织。 根据不良事件通用术语标准指南v5对AES进行分级。 统计分析使用SPSS26.0(IBM，Armonk，NewYork)和Prism8.0(GraphPadSoftware，圣地亚哥，加利福尼亚州)进行统计分析。所有的分析都是双尾的，P值<0.05被认为具有统计学意义。 量化数据用均数±标准差表示，使用学生t检验进行评估。定性资料比较采用皮尔逊χ2检验或FISHER精确检验。采用Kaplan-Meier分析(LOG-RANK检验)比较两组间的OS和DFS。采用分层COX比例风险回归模型，探讨影响OS和DFS的独立预后因素。以治疗方法为分组变量，采用Logistic回归方法进行倾向性评分。纳入的协变量有年龄、性别、肝病病因、肿瘤最大直径、肿瘤个数、症状性门脉高压症、ChildPugh分期、甲胎蛋白、邻近危险器官、丙氨酸氨基转移酶、白蛋白、胆红素和最近邻匹配模型(1：1)，匹配容差为0.1。没有使用替代物来平衡这种偏倚。 结果患者特征倾向性得分匹配分析前后的基线特征分别见表1和表2。在倾向评分匹配后，降级和BCLCA期组的中位随访时间分别为44.2个月(9.7-96.7个月)和45.9个月(8-96.6个月)。共有14名女性(8.1%)和158名男性(91.9%)参加了这项研究。降期组和BCLCA期组肿瘤平均直径分别为1.9cm±0.6和1.9cm±0.5(P=.221)。多发性肿瘤在降期组和BCLCA期组中分别占82.7%和80.2%(P=.215)。降级组和A期组分别有37.2%和32.6%的患者甲胎蛋白水平达到≥100ng/mL(P=.552)。两组在其他特征上没有统计学上的显著差异。  降级和MWA的有效性最后，16.1%(116/719)的患者在TACE降级后被归类为BCLCA期。如表3所示，降期组的初始平均最大肿瘤直径为4.2cm(2.6-7.9cm)，肿瘤个数为3.6(2-5)。 肿瘤最大直径3~5cm者36例(41.9%)，5~8cm者26例(30.2%)，>3者51例(59.3%)。 患者在达到降期标准前平均接受TACE1.8(1~5)个疗程，TACE至MWA中位时间为2.1个月(0.8~5.2个月)，降期后肿瘤平均直径1.9cm(1.1~3.0cm)，肿瘤个数2.3(1~3个)。 TACE后，AFP水平降低(P=.001)，白蛋白水平升高(P=.033)。降级组有196个病灶、BCLCA期组有175个病灶接受了消融。 消融针数、消融功率和消融时间的中位数分别为1.8(1~3)、52.6W(45~70W)和12.4min(6~24min)；BCLCA期组分别为1.6(1~3)、53.8W(45~70W)和13.9min(7~25min)。 降级组和BCLCA期组完全消融成功率分别为98.8%和97.7%。 总生存期如表4和图2a所示，降级组的1、3和5年OS率分别为95.3%、79.1%和58.1%；在BCLCA期组，1、3和5年OS率分别为93.0%、81.4%和61.6%。两组的OS差异无统计学意义(危险比[HR]为0.75；95%CI为0.50~1.13；P=.162)。    单因素分析显示：年龄<60岁(P=0.015)、单肿瘤(P=0.008)、无症状性门脉高压症(P=0.039)、肝功能A级(P=0.001)、甲胎蛋白<100ng/mL(P<.001)、白蛋白水平≥35g/dL(P=0.031)、邻近器官无危险(P=0.011)与较好的预后相关。 多因素分析发现，单个肿瘤(图2b)(HR，0.48；95%CI，0.29-0.79；P=.004)，AFP水平<100ng/mL(图2c)(HR，0.27；95%CI，0.13-0.54；P<.001)，Child-PughA期(图2d)(HR，0.43；95%CI，0.23-0.82；P=.010)，没有相邻的危险器官(HR，0.60；95%可信区间(0.39~0.94；P=024)是预后良好的独立预测因素。  DFS如表5和图3a所示，降期组的1、3和5年DFS率分别为80.2%、50.0%和24.4%；在BCLCA期组，1、3和5年DFS率分别为77.9%、52.3%和27.9%。两组间差异无统计学意义(HR为1.08；95%CI为0.76~1.53；P=0.678)。  单因素分析显示，年龄<60岁(P=.031)、甲胎蛋白<100ng/L(P<0.001)、≥白蛋白水平35g/dL(P=0.029)、邻近器官无危险(P=0.02)与预后相关。多因素分析显示AFP水平<100ng/mL(图3b)(HR，0.38；95%CI，0.21-0.70；P=.002)和无邻近危险器官(图3c)(HR，0.63；95%CI，0.43-0.91；P=.014)是影响良好预后的独立保护因素。  不良事件在随访期内，未观察到与MWA和TACE相关的致死性AEs。消融后最常见的症状包括发热、疼痛和一过性肝酶和胆红素升高(I/II级)，只需要对症治疗。腹内出血：降级组2例(I/II级)，BCLCA期组3例(CTCAEI/II级2例)，BCLCA期组仅1例(IV级)需经动脉栓塞止血。 降级组1例肝脓肿(III级)需引流及抗生素治疗，1例胆道损伤(III级)需胆道引流。两组重度不良反应发生率差异无统计学意义(P=0.717)。 讨论本研究比较了经动脉化疗栓塞术A期(<3个≤3cm结节)和初发A期(≤3cm<3个结节)患者多器官功能衰竭的疗效。两组的OS和DFS差异无统计学意义。 因此，通过TACE降级的接受MWA的患者与最初被归类为BCLCA期的MWA患者的临床疗效相似。 大量研究也证实，降级后符合移植标准的患者与最初符合移植标准的患者获得的好处相似。 然而，只有有限比例的等待名单的患者将能够接受肝脏移植。如果可移植患者在等待期内不接受治疗，肿瘤进展和死亡的风险显著增加。 消融术被推荐作为BCLCA期癌症的一线治疗方法，特别是对于肝功能受限和门脉高压的无法手术的患者。尽管先前大量关于降期后切除和肝移植的研究已经显示了生存益处，但关于降期后肝移植治疗的报道仍然有限。 目前，降期仍然主要发生在有可能接受移植或切除的患者。 米兰标准被推荐为肝细胞癌移植的标准。虽然米兰标准作为降级目标还需要验证，但在实际应用中，目前没有比米兰标准更合适的降级目标。然而，对于不符合移植或切除条件的患者，仍缺乏探索降期治疗后消融的研究。在这项研究中，降级到BCLCA阶段是可能的。 结果还显示，介入治疗后肿瘤分期降至A期(<3个≤3cm结节)的患者与A期患者的预后相似(5年OS，58.1%对61.6%；P=.162)。这些发现与类似研究的结果一致，这些研究表明根治性治疗符合米兰标准。 尽管目前的靶向药物和免疫检查点抑制剂在提高目标肿瘤缓解率方面显示出希望，但TACE仍然是BCLCB期癌症患者最常用的标准治疗方法，也是肝移植前最常用的局部治疗。减少肿瘤血供和减轻肿瘤负担使消融成为一种治疗策略。 研究还表明，TACE可将16.1%(116/719)的患者降至BCLCA期，肿瘤最大直径从4.2cm降至1.9cm。这种降级策略允许患者接受后续的MWA(图4a-c)。本研究的中转率低于以前的报道，而且B期肺癌(<3个结节≤3cm)对肿瘤的数量和大小比米兰标准更严格。 在本研究中，部分患者肿瘤缩小至3~5cm，肿瘤数目经TACE治疗后未超过3个。他们是否有可能接受根治性治疗，包括消融和切除，仍然需要探索。 在这项研究中，结果表明，潜在影响生存的因素与以前的研究相似，如肿瘤数量和AFP。有趣的是，在这项研究中，肿瘤直径(<2cm和≥2cm)在OS和DFS之间没有差异。 这可能是因为消融治疗对直径<3cm的肿瘤有较好的完全消融效果，且≤3cm以下结节的存在是消融治疗的理想指征，与BCLCA期标准相似，也表明选择BCLCA期作为降期标准在适应症上是合理的。 此外，肿瘤周围邻近高危器官的存在是OS和DFS的独立影响因素。这是因为相邻的高危器官可能会限制消融功率和时间侵袭性，并导致消融边缘不完整。在消融过程中，接受TACE可以更清楚地看到肿瘤的情况。在两组中，较低的主要声发射率表明MWA是安全的。虽然两组患者中分别有40.7%和36.0%的患者出现相邻的危险器官，但没有发生致命的急性脑血管意外。 图4.患者接受治疗性微波消融的降级病例。(A)1例45岁男性，肝内5/6节段有一个48mm×38mm的结节；结节周围发现多个卫星病灶(箭头)；该患者被诊断为巴塞罗那临床肝癌B期癌症。(B)患者接受了经动脉化疗栓塞术，肿瘤缩小到28mm×26mm(箭头)，周围病变完全消失；因此，该患者被降级为巴塞罗那临床肝癌A期。(C)患者接受了微波消融作为根治性治疗，消融2个月后，肿瘤完全缓解(箭头)。 这项研究有一定的局限性。首先，这是一项回溯性队列研究。一个前瞻性的结果可以增加证据的水平。其次，纳入的患者大多因肝脏储备不良和门静脉高压症而不符合手术切除条件，且存在一定的选择偏差。此外，仍然没有明确的标准来确定哪些患者更适合采用潜在可接受的降期策略。 因此，本研究的招生标准借鉴了以往的研究，需要进一步探索。最后，降级组58.1%的患者出现直径<2cm的肿瘤，这些患者对TACE高度敏感，这可能导致降级组潜在的选择偏向于有利的生物学。 综上所述，经动脉化疗栓塞术降至B期(<3个≤3cm结节)的肝癌患者与初发A期(≤3cm<3个结节)的肝癌患者远期预后相似。不过，这一降级成功率仍较低，有待进一步提升。

今日阅读一篇综合介入的文献，来自HepatologyInternational，IF9.标题是《Predictivepowerofportalpressuregradientremeasuredshortlyaftertransjugularintrahepaticportosystemicshunt》《经颈静脉肝内门体分流术后即刻重新测量门脉压力梯度的预测能力》通讯作者复旦大学中山医院颜志平教授 AbstractBackgroundandAims经颈静脉肝内门静脉系统分流术(TIPS)完成时测定的门静脉压力梯度(PPG)容易受到多种因素的干扰。本研究旨在通过与即时PPG的比较，评估TIPS(延迟PPG)后2-4天重测PPG的诊断价值。 Methods回顾性分析了18-75岁的肝硬变患者，他们接受了预防静脉曲张再出血的TIPS手术，并在不同的时间点进行了压力测量。 Result其中60例(39.0%)、62例(40.3%)和32例(20.8%)分别被分为LL组(即刻和延迟PPG<12mmHg)、LH组(即刻PPG<但延迟PPG≥12mmHg)和HH组(即刻和延迟PPG≥均为12mmHg)。平均即刻和延迟PPG分别为9.2mmHg和12.8mmHg(p<0.001)。在22个月的中位随访期内，LL组再出血的1年概率(1.7%)显著低于LH组(9.8%，绝对风险差：−8.2%，p=0.028)和HH组(12.6%，−：11.1%，p=0.014)，但LH组和HH组之间无显著差异(HH组：−2.9%，p=0.671)。在多变量COX回归分析中，静脉曲张破裂延迟(p<0.001)是静脉曲张再出血的独立预测因素。延迟性和即刻预测静脉曲张再出血的曲线下面积在所有患者中分别为0.837和0.693(p=0.031)，在无分流功能障碍的患者中分别为0.936和0.694(p<0.001)。 Conclusion在有静脉曲张出血的肝硬变患者中，延迟PPG比即刻PPG对静脉曲张再出血有更高的预测能力。 Introduction 将绝对PPG降低到<12mmHg与静脉曲张出血保护和降低腹水复发风险有关。同时，据报道，TIPS后的明显肝性脑病(OHE)、肝功能衰竭甚至死亡与非常低的PPG有关。因此，指南和共识推荐TIPS术中测量的PPG(即刻PPG)用于评估TIPS术的血流动力学成功与否。  已被广泛接受的是，门脉高压出血引起的血流动力学不稳定、血管活性药物的使用、全身麻醉和深度镇静等因素可能会影响即刻PPG。  因此，BavenoVII共识建议在血流动力学稳定、未服用镇静剂的患者中测量PPG。此外，在报告TIPS后，在不同时间点测量的PPG之间存在显著差异。 TIPS建立后的压力释放仅反映了分流后的瞬时血流动力学变化，而不能反映随访时平衡后的实际门体压力负荷。然而，TIPS(延迟的PPG)后不久重新测量的PPG的预后价值仍然不清楚。 TIPS是静脉曲张再出血标准二级预防失败后的首选治疗方法；遗憾的是，分流术后临床复发并不少见。考虑到即时PPG容易受到干扰的性质，需要一个更可靠的预测TIPS术后静脉曲张再出血的指标来决定是否应该进行进一步的干预。因此，我们设计这项研究的目的是评估(1)对于血流动力学稳定的肝硬变患者，在局部麻醉下测量所有压力时，延迟PPG是否与立即PPG不同；(2)延迟PPG是否比立即PPG更有效地预测TIPS术后1年内静脉曲张再出血。 MaterialandmethodsStudypopulation对2018年6月至2021年2月在我科接受TIPS预防静脉曲张再出血并在不同时间点进行PPG测定的所有患者的资料进行回顾性分析。 这项研究的纳入标准如下：肝硬变(通过病史、临床表现、实验室测试、图像或肝活检诊断)；年龄18至75岁。 排除标准包括：门静脉血栓形成；肝静脉和/或下腔静脉(IVC)狭窄或闭塞；TIPS术前在全身麻醉下或禁食时间少于6h；TIPS术中植入扩张不足的支架；延迟PPG测量前的各种原因出血或任何可能因技术问题干扰压力测量的事件；肝细胞癌和/或其他恶性肿瘤；既往TIPS或肝移植(LT)；既往脾切除或部分脾栓塞术；TIPS前胃镜检查发现的异位静脉曲张。 ResultPatientselectionandbaselinecharacteristics 从2018年6月至2021年2月，连续245例患者接受了预防静脉曲张再出血的提示，并在不同的时间点测量了PPG。 根据纳入和排除标准，154名肝硬变患者最终纳入本研究。63例(40.9%)、51例(33.1%)和40例(26.0%)患者分别于术后第2、3、4天测得延迟PPG。每隔2天、3天和4天，即刻和延迟产后产程的平均差值分别为3.73.63.5毫米汞柱(p=0.934)。TIPS至延迟测量的平均时间间隔为(2.9±0.8)d。根据即刻和延迟测量结果，分别将60例(39.0%)、62例(40.3%)和32例(20.8%)患者分为LL组(即刻和延迟PPG<12mmHg)、LH组(即刻PPG<12mmHg但延迟PPG≥为12mmHg)和HH组(即刻和延迟PPG≥均为12mmHg)。1)。表1总结了这些患者的基线特征。    Relatedpressuremeasurement 支架置入前、TIPS完成时和TIPS结束后2~4天的平均下腔静脉压、下腔静脉压、门静脉压和门静脉压的平均值如表2所示。与即刻测量相比，下腔静脉延迟压显著降低(P<0.001)，门静脉压几乎没有变化(P=0.077)，导致延迟门脉压显著增加(P<0.001)。术后即刻与延迟的相关性较差(CCC0.33，95%CI0.24~0.42；绝对符合率：0.336，95%CI−0.038~0.591)。即使考虑到系统误差，两者的一致性也只是中等(一致性的ICC：0.506，95%CI0.378-0.614)。   MainoutcomesafterTIPS 中位随访时间为22个月(范围1-44个月)，无一例失访。38例HBVdna阳性患者均接受恩替卡韦治疗，35例患者病毒学应答(HBVdna检测不到)，其中L1组12例，LH组14例，HH组9例，P=0.602。 79例既往有乙肝病毒感染的患者，尽管HBVDNA检测不出，但仍接受恩替卡韦治疗。6例丙型肝炎病毒RNA阳性患者接受索莫司韦联合维帕他韦治疗，均获得持续的病毒学应答。所有酒精性肝硬变患者均成功戒酒。8例自身免疫性肝硬变患者仅接受对症治疗，原因是激素治疗对自身免疫性肝炎一线治疗可能不适用于失代偿期肝硬变患者，除非肝活检炎症评分较高。4例原发性胆汁性肝硬变患者用熊去氧胆酸0.5g/d治疗，3例隐源性肝硬变患者对症治疗。 平均随访期分别为24.7±10.9个月、24.3±10.2个月和23.4±10.4个月(P=0.841)。表3总结了TIPS治疗后的主要临床结果。    Varicealrebleeding 18例(11.7%)患者经胃镜证实为静脉曲张再出血22次，其中L1组2例(3.3%)，LH组10例(16.1%)，HH组6例(18.8%)(P=0.034)。在这18例患者中，有5例发生分流功能障碍(LL组2例，LH组2例，HH组1例，P=0.116)，其余患者支架保持通畅。所有发生静脉曲张再出血的患者均接受了内窥镜治疗。 静脉曲张再出血患者即刻和延迟PPG的平均压差明显高于无再出血患者(6.8±4.1vs.3.3±3.2毫米汞柱，p<0.001)。 在单因素和多因素分析中，PPG延迟(HR：1.40，95%CI1.20~1.64，p<0.001)、分流功能障碍(HR：5.57，95%CI1.61~19.26，p=0.007)和血小板计数(HR：0.98，95%CI0.96~1.00，p=0.030)是静脉曲张再出血的独立预测因素(表4)。    ROC分析显示延迟PPG比即刻PPG更能预测静脉曲张再出血。延迟和即刻PPG预测静脉曲张再出血的AUC值在所有患者中分别为0.837和0.693(p=0.031)，在无分流功能障碍的患者中分别为0.936和0.694(p<0.001)。 首次发生静脉曲张再出血的1年精算概率，LL组显著低于LH组(1.7%[95%CI0.2-11.6]比9.8%[95%CI4.5-20.5]；ARD，−8.2%[95%CI−16.6-0.1%]；p=0.028；HR，0.21[95%CI0.05-0.98])和HH组(12.6%[95%CI4.9-30.2]；−，11.1%[95%CI−23.4to1.1%]；p=0.014；HR，0.41[95%CI0.18-0.92]，而这种概率在LH组和HH组(ARD，−2.9%[95%CI−16.9to11.1%])之间无显著差异；p=0.671；HR，0.80[95%CI0.29-2.21](图2a)。   由于血钠在组间不平衡，我们用IPW方法对生存曲线进行了调整，其结果与上述结果一致(调整后的对数检验，LLvs.Lh：P=0.039；LLvs.HH：P=0.048；LHvs.HH：P=0.907)。在调整了可能的混杂因素(MELD-Na评分、血小板计数、血清白蛋白和分流功能障碍)后，上述统计结果无显著变化(LL组与LH组，调整后HR：0.20，95%CI0.04~0.95，p=0.044；LL组与HH组，调整后HR：0.42，95%CI0.18~1.00，p=0.049；LH组与HH组，调整后HR：0.87，95%CI0.31~2.43，p=0.797)。当死亡和LT被认为是竞争事件时，Gray‘s检验也显示出相似的结果(LLvs.LH0.21，SHR：0.21，95%CI0.05-0.96p=0.044；LLvs.HH，SHR：0.41，95%CI0.18-0.92，p=0.030；LHvs.HH0.79，95%CI0.29-2.14，p=0.644)。 随访期间，15例(9.7%)患者死亡，4例(2.6%)患者接受肝移植。LL组与LH组(93.3%vs.90.2%，p=0.098,HR:0.45,95%CI0.17~1.18)、LL组与HH组(93.3%vs.84.4%，p=0.054,HR:0.61,95%CI0.36~1.03)、LH组与HH组(90.2%vs.84.4%，p=0.662,HR:0.82,95%CI0.34~1.97)的1年无静脉曲张再出血生存率差异均无统计学意义。   Discussion 本研究旨在探讨TIPS术后2~4天复测PPG的诊断价值，发现TIPS后2~4天复测的PPG(延迟性PPG)可能优于TIPS结束时的PPG(即刻PPG)，可用于预测肝硬化患者TIPS术后再发静脉曲张出血。我们的数据还表明，与即刻PPG<12mmHg但延迟≥12mmHg的患者(Lh组)以及同时存在PPG≥的即刻和延迟PPG12mmHg的患者(HH组)相比，即刻和延迟PPG<12mmHg的患者(L1组)1年后再出血的风险显著降低。然而，对于后两组，1年静脉曲张再出血率是相似的。这可能是由于即刻PPG对静脉曲张再出血的预测能力较差。提示TIPS后立即复测PPG可能是一种有效识别高危患者的可行方法，这些患者因即刻PPG<12mmHg而被认为是低风险患者。 将PPG绝对值降至<12毫米汞柱预示着TIPS术后对静脉曲张再出血的近乎完全的保护已被广泛接受。然而，TIPS术后复发的静脉曲张出血并不少见。在两项前瞻性研究中，尽管92.1%和95.3%的患者获得了TIPS的血流动力学成功(即时PPG<12mmHg)，但TIPS术后1年的静脉曲张再出血率分别达到6.5%和14.3%。Sauerbruch等人报告说，在即刻PPG<和≥12毫米汞柱的患者中，再出血的时间没有差别。 有趣的是，尽管LL组和LH组患者的即刻PPG均<12mmHg，但前者的1年再出血率明显低于后者。因此，在TIPS后2-4天重新测量PPG可以为即时PPG增加相关的预后信息，并提供更多关于哪些患者可能从更密切的监测中受益的信息。 在我们的研究中，延迟PPG值显著高于即刻PPG值，平均增加3.6mmHg。这一发现与Wang等人和Pitton等人之前进行的前瞻性研究报告的平均增幅分别为3.2和2.6毫米汞柱是一致的。 造成这种显著差异的原因可能有以下几点。首先，TIPS本身可以通过将血液从脾静脉和肠系膜静脉重新分配到中央血管床而显著改变门脉高压患者的循环状态。因此，在TIPS期间，支架植入后的短时间内，RA和IVC的压力升高，然后在患者血流动力学重新适应后下降。在我们的研究中，主要是高可变的下腔静脉压力导致了这种差异。其次，支架植入后的直径可能主要受周围肝组织的顺应性及其标称直径的影响，但受球囊直径的影响较小。因此，尽管所有支架都被完全扩张，但支架直径的进一步增加可能是不可避免的，导致门静脉压力略有下降。最后，支架从植入到延迟测量的可能的形态变化在一定程度上可能导致PPG值随时间的变化。 我们的研究排除了有可能影响压力测量结果的任何因素的患者。此外，在这项研究中，所有的测量都是在局部麻醉下进行的，使用前面描述的标准化方法，在TIPS之后不继续进行NSBBS治疗。TIPS术后复发的静脉曲张出血与随访期间的实际PPG高度相关；然而，其他因素，如缺乏或不充分的静脉曲张栓塞术和分流功能障碍，也可能导致其发生。在这项研究中，所有可见的静脉曲张都被仔细地栓塞术，并在统计分析阶段考虑了所有潜在的混杂因素、竞争事件和组间的不平衡因素。所有这些都可以减少混淆变量，这些变量可能掩盖了压力和再出血之间的关系。尽管我们的患者的PPG降低似乎还不够，但本研究中的静脉曲张再出血率和无再出血存活率与使用8mm直径支架的结果一致。这可能得益于我们严格的排除标准、对可见静脉曲张的积极管理和出色的支架通畅性。 本研究有几个局限性。首先，这是一项有潜在选择偏倚的单中心回顾性研究。其次，我们的研究结果的普遍适用性有限，因为只有接受TIPS预防静脉曲张再出血的患者被纳入研究，并且这些患者中86.4%的肝病病因与病毒相关。第三，随访时间相对较短。因此，对研究结果的外推应谨慎，并需要更长期的前瞻性多中心研究来验证。以12mmHg为阈值，术后2~4d复查的PPG比即刻PPG更能有效预测肝硬化患者TIPS术后1年内再出血的发生。      

今日阅读一篇综述，来自LiverInternational。标题是《Transjugularintrahepaticportosystemicshuntforportalhypertension:30yearsexperiencefromChina》《经颈静脉肝内门体分流术治疗门脉高压症：中国30年以来的经验》 第一作者LvYong，来自西京医院国际消化病中心。 共同通讯作者樊代明院士 和韩国宏院士    Introduction 门静脉高压症(PH)是一种血流动力学异常，其特征是门静脉压力升高，导致临床并发症，如腹水、肝性脑病(HE)和静脉曲张出血。 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种介入性放射学技术，在门静脉和肝静脉的肝内部分之间放置肝内金属支架，从而创建非选择性门腔分流。 本文综述了TIPS在中国的历史、应用现状和并发症的处理。 门静脉高压症：中国的临床表现及病因分析 肝静脉压力梯度(HVPG)是间接测量真实门静脉压力梯度(PPG，门静脉和下腔静脉之间的压力梯度)的方法，可以避免直接穿刺门静脉带来的风险。 生理状态下，HVPG为1~5mmHg。PH的定义为HVPG超过5mmHg。亚临床PH定义为HVPG为5~9mmHg，临床显著PH(CSPH)定义为HVPG≥10mmHg CSPH的概念很重要，因为它意味着通过防止PPG升高到10-12毫米汞柱以上，或通过将PPG降低到这一阈值以下，可以预防或逆转PH的并发症及其相关死亡。这代表了旨在降低PPG的治疗的基本原理。 目前为止，(任何病因的)肝硬化是引起PH的最常见原因。所有其他病因加在一起只占病例的10%左右。因此，PH被分为“肝硬化”性和“非肝硬化”性。 然而，根据血流阻力的部位在解剖学上更好地将PH分为肝前型、肝内型和肝后型。（A）肝前型：肝外门静脉梗阻先天性门静脉狭窄门静脉外源性压迫门动-静脉瘘 （B）肝内型：肝硬化先天性肝纤维化肝窦阻塞综合征肝小静脉闭塞性疾病肉芽肿性疾病(结节病、肺结核) （C）肝后型：肝静脉血栓形成(布加综合征)先天性下腔静脉畸形和血栓形成缩窄性心包炎  虽然肝硬化是全球最常见的PH值原因，但中国肝硬化的病谱与西方国家不同。在欧洲和美国，酒精性肝病(ALD)是肝硬化的主要原因，其次是慢性病毒性肝炎(B/C)和非酒精性脂肪肝。据报道，在欧洲国家，ALD导致了50%以上的肝硬化病例，而在中国只有不到10%的肝硬化病例。 病毒性肝炎，特别是慢性乙型肝炎，至今仍是中国肝脏相关疾病和死亡的主要原因，尽管在1992年至2006年期间，由于全国乙型肝炎疫苗接种计划，乙型肝炎病毒(HBV)感染的流行率从10%下降到7% 相反，由于中国酒精饮料生产和消费的增加，ALD正在成为慢性肝病的主要原因。根据已发表的研究，ALD的点患病率在2.3%到6.1%之间，在中国人口中的中位数患病率为4.5%。 除了ALD，自身免疫性肝病和药物性肝损伤在中国的患病率也在上升。  TIPS在中国的发展历史 TIPS的概念是由介入放射学家JosefRosch在1969年提出的，当时他探索了经颈静脉路径对狗的胆道树进行成像。不经意间的门静脉穿刺使他认为这是一种潜在的门静脉减压方法。 （上图右一为JosefRosch） 在之前的动物实验和临床研究的基础上，Richter和同事在1988年使用Palmaz支架在人类中创造了第一个临床TIPS。 此后，聚四氟乙烯(PTFE)覆盖支架的引入极大地改善了分流通道的通畅性，预示着TIPS有前途的新时代的到来。 中国首例TIPS植入案例要追溯到1992年6月，由中国医科大学第一附属医院的徐克教授率先开展了TIPS的临床研究。（XuK,ZhangHG,HeXF,etalTransjugularintrahepaticportosystemicstentshuntforcirrhoticportalhypertension:resultsin8patients.ChinMedJ.1993;73(6):294-297.）同年，JinshanZhang和他的同事也报道了TIPS在PH并发症的管理中是一个有价值的工具。 因此，中国介入学者对TIPS的热情逐渐减退。我国TIPS的临床应用进入低谷期，仅有少数介入医师继续进行该手术。  TIPS目前的临床应用 治疗急性静脉曲张出血急性静脉曲张出血(AVB)是PH的严重并发症，在肝硬化患者中70%的上消化道出血是由AVB引起的。AVB的主要治疗包括早期给予血管活性药物(特利加压素、生长抑素或奥曲肽)，这些药物应与内镜下套扎(EBL)和预防性使用抗生素联合使用。 抢救TIPS(用于标准治疗失败的患者) 在10%-20%的患者中，尽管进行了标准治疗，静脉曲张出血没有得到控制或在短时间内再次出现。在这类患者中，TIPS作为一种抢救/挽救治疗，尽管达到了较高的出血控制率，但与相当高的死亡率(30-50%)相关。 确定TIPS作为补救治疗价值的研究没有对照(由于缺乏足够的对照)，且使用的是裸支架。来自欧洲的四项近期研究显示，在肝硬化的主要病因是ALD的情况下，接受挽救性TIPS的患者的预后仍然较差。 TIPS对于Child-Pugh>13，或MELD评分>30和乳酸>12mmol/L的患者可能无效。而急性-慢性肝衰竭(ACLF)的发展本身并不是进行抢救性TIPS的绝对禁忌症。 相比之下，来自中国的研究表明，接受抢救性TIPS的患者的结果更有利。然而，中国研究纳入的患者与欧洲患者有很大的不同(在中国研究中，肝硬化的主要病因是HBV，患者有更好的肝功能，但更严重的门脉高压)。 预防性TIPS(标准治疗失败风险高的患者) 抢救性TIPS的高死亡率提出了一个问题，即入院时预后指标不良的患者是否可以从更积极的初始治疗中获益，如预防性TIPS。 在这种情况下，TIPS通常在入院后72小时内放置，患者已经在接受药物(血管收缩剂和抗生素)和内镜治疗。 欧洲两项随机临床试验(RCT)和几项观察性研究表明，患有对于预后不良的因素(HVPG≥20mmHg、Child-PughB级初次内镜下活动性出血或Child-PughC级)，与标准治疗相比，采用超前TIPS可降低再出血率，提高生存率，且不增加HE风险。尽管有这些证据，但由于只有7%-13%的高危患者接受了TIPS治疗，因此在世界范围内的大多数医疗中心并没有实施预防性TIPS。 在最近的一项中国RCT25和一项大型队列研究中，预防性TIPS在西方研究中获得了良好的结果。在这两项研究中，肝病的主要病因是病毒性肝炎，并且预防性TIPS的应用比欧洲更广泛，超出了推荐标准。此外，Child-PughB级患者比例高于欧洲。队列研究结果还显示，病情最严重的患者从TIPS中获益最大，而在整个风险谱(Child-PughA/B/C和MELD＜12/12-18/18)中，无HE风险增加是一致的。 此外，在Child-PughB级患者中，有活动性出血的患者有生存获益，而无活动性出血的患者则无生存获益。然而，对活动性出血的评估与较高的观察者间变异性相关。最近的一份研究汇总了既往两项研究的个体数据，提示在预测Child-PughB级肝硬化合并AVB患者的死亡率方面，慢性肝衰竭联合急性失代偿评分(CLIF-CADs)优于内镜下活动性出血和其他模型。CLIF-CAD评分大于56预测的6周死亡率为25.4%或更高，而CLIF-CAD小于48评分预测的6周死亡率低于5.6%。预防静脉曲张再出血(用于静脉曲张出血后康复的患者) TIPS用于静脉曲张破裂出血二级预防的证据主要来自使用裸支架的研究。 在这些研究中，与内镜治疗相比，TIPS的使用与较低的再出血率相关，但增加了HE的风险，且生存率无差异。在覆膜支架引入后，欧洲发表了两项比较TIPS与联合使用非选择性β受体阻滞剂(NSBBs)和EBL在静脉曲张出血的二级预防中的随机对照试验。 中国的几项回顾性研究在未经选择的患者【HVPG≥20mmHg或≥16mmHg、自发性门体分流(SPSS)或符合米兰标准的肝细胞癌(HCC)或门静脉海绵样变】中比较了TIPS与内镜治疗联合或不联合NSBB预防静脉曲张再出血的结果。不幸的是，结论没有改变。 与AVB和超前TIPS的原理相同，如果能够准确、及时地识别联合治疗(NSBBs+EBL)不能预防再出血的患者亚群，就有必要验证在这一人群中，TIPS是否可以成为比NSBBs+EBL更好的二级预防策略。在这方面，在接受EBL的肝硬化患者中，门静脉血栓(PVT)已被证明与较长的曲张静脉根除时间、较高的曲张静脉复发和再出血风险相关。 另外，2项中国随机对照试验表明，与EBL联合NSBBs相比，覆膜支架TIPS预防肝硬化PVT患者再出血的效果更好，血栓消退的可能性更高，且不增加HE和不良反应的风险。因此，对于静脉曲张出血后发生PVT的患者，尤其是等待肝移植的患者，应早期考虑TIPS，在这些患者中，PVT的存在与移植后死亡的高风险相关。 对PH相关出血的二级药物预防的血流动力学无反应(通过HVPG评估)代表了另一组可以研究TIPS的置入。研究表明，HVPG有慢性反应(定义为药物治疗后HVPG较基线值降低至少20%或≤12mmhg)的出血风险极低，甚至低于手术分流或TIPS的出血风险。 HVPG无反应患者的再出血风险较高，内镜治疗不能降低HVPG无反应患者的再出血风险。一项非随机研究显示HVPG无反应患者TIPS治疗后再出血率较低。不幸的是，这项研究没有包括对照组。TIPS是否能有效改善HVPG无反应患者的预后值得探索。一项中国随机对照试验(NCT04254822)正在进行中。 此外，与未使用NSBBs进行一级预防的首次出血患者相比，使用NSBBs进行一级预防的首次出血患者有更高的再出血风险和死亡率，尽管他们接受了推荐的联合治疗。此外，最近的荟萃分析表明，药物治疗是二级预防联合治疗的基石，接受单纯EBL的患者比接受NSBBs+EBL联合治疗的患者有更高的再出血率和死亡率。因此，对NSBBs不耐受/禁忌的患者是潜在的高危人群，在二级预防中也应考虑早期进行TIPS。  顽固性腹水Refractoryascites（RA） 多项随机对照试验及后续的荟萃分析均证实了TIPS控制腹水的有效性，但由于其增加的HE发生率和存在争议的生存获益结果，使得腹穿大量放腹水加静脉输注白蛋白被推荐为治疗RA的首选。目前国内尚无比较TIPS与LVP加白蛋白治疗的随机对照试验。多项中国回顾性队列研究显示，TIPS治疗RA的疗效与西方国家相当。 大多数评价TIPS在RA中的作用的随机对照试验均使用裸金属支架。迄今只有一项RCT比较了TIPS和LVP加白蛋白给药在特定的肝硬化和RA患者中的应用。 研究结果表明，覆膜支架TIPS与较高的无移植存活率相关(93%比52%，p=0.003)，而HE发生率没有差异。需要注意的是，这项研究包括一组低LVP需求的患者(“复发性紧张性腹水”患者被定义为至少需要在3周内进行2次LVP，排除了那些在过去3个月内需要超过6次LVP的患者)。 此外，TIPS是在疾病的早期阶段(在肾和肝衰竭发生之前)进行的。这项RCT的结果提示，与静脉曲张出血的情况相似，TIPS的时机是RA患者获得良好结局的关键因素。事实上，最近一项128例患者的单中心回顾性研究表明，在LVP频率和肌酐水平较低的患者中放置TIPS与较好的腹水控制和较好的预后相关。 因此，目前可用的数据表明，对于患有难治性腹水(不一定符合RA标准)、有稳定的潜在肝病且肾功能相对保留的患者，应及早考虑TIPS。探索这一主题的中国RCT(NCT03172273)正在进行中。 正如在其他治疗中所发生的那样，精心挑选患者有助于根据提示获得更好的结果。这与接受TIPS评估的肝硬变和类风湿性关节炎患者尤其相关。欧洲的一项研究表明，胆红素水平低于50μ/L和血小板计数高于75×109mol/L的组合可预测接受TIPS治疗的RA患者的存活率。 相比之下，中国的一项研究表明，胆红素水平≥46μ/L和肌酐≥132μ/L与接受TIPS治疗的中国RA患者预后不良相关。 肝硬化相关的门静脉血栓形成 非肿瘤性门静脉血栓是肝硬化患者最常见的血栓事件。目前，在中国和EASL/AASLD指南中，抗凝被认为是治疗PVT合并肝硬变的主要方法。 TIPS通常适用于以下情况：(I) 在充分抗凝的情况下无反应或血栓形成，(II) 抗凝禁忌症，(III) 伴有严重的PH并发症，如顽固性腹水或静脉曲张出血。 一般来说，门静脉高压症的存在使TIPS手术更加困难，因为门静脉的肝内分支可能狭窄或闭塞，阻碍了导管从经颈静脉途径进入门静脉。然而，在高度熟练的人手中，无论是经肝入路还是经脾入路，门静脉再通的成功率似乎都超过90%。   对于肝内门静脉分支闭塞的病例，超声引导通常是必需的。在超声检查的帮助下，即使是非常小的肝内分支也能被发现并成功穿刺。在原有门静脉主干闭塞而无法再通的情况下，可选择性地在较大的侧支静脉中置入TIPS。 充分的血流量对维持分流道通畅至关重要。对于PVT延伸至脾静脉和肠系膜上静脉(SMV)，且两支血管均完全梗阻的患者，不建议置入TIPS，因为分流道血流不足可能导致TIPS置入无效。 在有残余血栓的患者中，TIPS增加的门静脉血流量可以实现血流激活的血栓溶解，而且在大多数情况下，此后不需要维持慢性抗凝。然而，广泛门静脉血栓(包括SMV血栓)的存在是血管再通的独立阴性预测因素。TIPS成功后再出血率很低，与未成功干预的患者相比，再出血率显著降低。 Extrahepaticportalvenousobstruction肝外门静脉阻塞 非肝硬化、非恶性肝外门静脉梗阻(EHPVO)，也被一些研究称为非肝硬化PVT或非肝硬化门静脉梗阻(PVO)，是指肝外门静脉梗阻，伴或不伴肝内门静脉受累，不包括孤立的脾静脉或肠系膜上静脉血栓。 在欧洲，一般血栓前疾病和局部因素分别见于约60%和30%的成人患者，骨髓增殖性肿瘤是EHPVO最常见的危险因素。现有数据表明，中国EHPVO患者的血栓前因子患病率与西方国家的报道相当。 EHPVO患者TIPS建立困难。CTPV导致的不良解剖结构是主要的挑战。国内少有研究证实TIPS治疗EHPVO的可行性和安全性，主要针对复发性食管静脉曲张出血。 与肝硬化门静脉血栓患者相比，技术成功率较低(35%~75%)，手术相关并发症相对较高。此外，EHPVO患者TIPS术后分流道失功的发生率较高，这可能与EHPVO患者更易合并血栓形成有关。HE的发生率很低，这可能反映了与在肝硬化背景下进行的TIPS相比，大多数EHPVO病例的基础肝功能相对保留。与此相反，最近一项来自美国的39例EHPVO患者的队列研究表明，经脾途径进行门静脉再通的TIPS技术成功率高达100%。 术后36个月通畅率为81%，仅3例(8.6%)发生脑病。8技术成功率的显著差异可能是中国的大多数患者原始的MPV被清除并变成纤维索，这显著增加了TIPS手术的难度。 门静脉窦血管病 Porto-sinusoidalvasculardisease 门静脉窦血管病(PSVD)，原名特发性非肝硬化性PH(INCPH)，是一种病因不明的罕见肝病，临床上以PH、脾肿大和全血细胞减少为特征，肝外门脉和肝静脉通畅，无肝硬变或其他肝病引起肝硬变或非肝硬化性PH的证据。 中西方人群PSVD的临床特征和病因也存在差异。在中国的一项研究中，最常见的症状是与脾大(91.3%)和脾功能亢进(68.9%)相关的症状，而在最近的一项西方队列研究中，最常见的症状是与静脉曲张出血和腹水相关的症状。 HIV感染在西方的PVSD研究中经常被报道，但在中国的PVSD患者中很少被观察到。在血栓前疾病方面，西方PVSD患者中常见的JAK2V617F、FactorII或V基因突变的发生率较低，而中国PVSD患者中亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因突变的发生率较高。 由于缺乏数据，目前关于PSVD门脉高压并发症的治疗建议与肝硬变指南一致。对于内科和内窥镜治疗不能控制的顽固性腹水或静脉曲张出血的患者，TIPS被认为是一种有效的选择。在这种情况下，PSVD患者的结果是有利的。事实上，中国的一项研究显示，与肝硬变患者相比，PSVD患者的死亡率(12%比26%)和HE(32%比14%)更低。 腹水、恶性肿瘤、免疫功能紊乱和女性与不良预后相关。覆膜支架与减少出血和分流道功能障碍相关。 中国的另一项研究表明，对于PSVD患者，TIPS在预防复发性静脉曲张出血方面比内窥镜治疗加NSBB更有效，但对患者的生存没有好处。 欧洲一项对41例PSVD和门静脉高压患者进行的多中心研究表明，其结果与肝功能相似的肝硬化患者相当。肾功能正常和无严重肝外合并症是预后较好的因素。与欧洲队列相比，中国PSVD患者预后较好，HE发生率较低。 布-加综合征 布加综合征(Budd-Chiarisyndrome,BCS)是指无右心衰竭或缩窄性心包炎的情况下肝静脉流出道梗阻。引起BCS的障碍可能位于大、小肝静脉(HV)或下腔静脉(IVC)的肝上段，但不包括肝窦阻塞综合征/肝静脉闭塞性疾病。 中国BCS患者的临床特征和病因与西方患者有明显差异。西方BCS患者常合并血栓危险因素、肝静脉闭塞、病程快、肝功能损害进行性加重。中国BCS患者具有特发性、下腔静脉和肝静脉合并膜性闭塞、较长的腹壁静脉曲张病史和下肢水肿等特点。因此，中国和西方国家对BCS患者的治疗模式有所不同。在西方，抗凝和TIPS是主要的治疗选择，而中国患者通常采用经皮腔内血管成形术。中国BCSTIPS一般推荐用于抗凝和血管成形术治疗无效的患者(如进行性肝功能障碍或肝硬化伴PH并发症)，以及因技术不可行而不适合血管成形术的患者。 与肝硬化患者相比，BCS患者因肝静脉完全闭塞或无残端而面临更复杂的情况此外，大多数中国BCS患者合并肝静脉和下腔静脉梗阻，经皮血管再通后常计划行TIPS手术。因此，预先置入下腔静脉支架大大增加了TIPS手术的技术难度。然而，在经验丰富的医师中，对于采用改良技术的大多数BCS患者，TIPS在技术上是可行的。对于无肝静脉残端者，可从肝内下腔静脉直接穿刺成功。对于在预定穿刺部位附近或以上同时存在下腔静脉狭窄或闭塞的患者，首先需要对下腔静脉置入支架，然后通过未覆盖的下腔静脉段或下腔静脉支架间隙置入TIPS。 中国的几项关于BCS的TIPS研究表明TIPS可以改善预后。TIPS最常见的报道指征是门静脉高压的并发症(难治性腹水或静脉曲张出血)。在所有罕见手术相关并发症的研究中，总体技术成功率高达90%-100%。分流通畅率在23%-100%之间，显著的异质性部分归因于支架类型和随访时间的差异。TIPS后的HE率相对较低，在大多数研究中从0%到8%不等，这表明BCS患者可能更好地接受TIPS。采用TIPS治疗的BCS患者预后良好，5年生存率为56%至91%。最常见的死亡原因是急性肝衰竭和静脉曲张出血。 肝窦阻塞综合征 肝窦阻塞综合征(HSOS)是一种以肝窦和小叶间小静脉水肿、坏死、内皮细胞脱离、肝内淤血、PH和肝功能异常为特征的肝血管疾病。 在西方国家，HSOS通常与造血干细胞移植前大剂量化疗药物的预治疗、实体瘤化疗和肝移植后免疫抑制剂的应用有关。而在中国，系统性红斑狼疮多见于滥用含有吡咯烷生物碱(PAS)成分的中草药的患者，如三七。 PA诱导的HSOS(PA-HSOS)的管理是一个挑战，因为没有明确的治疗PA中毒的方法可用。目前PA-HSOS的治疗策略包括终止PA暴露、对症治疗、抗凝治疗、TIPS和肝移植。 PA-HSOS患者有严重的PH并发症时可考虑TIPS。中国的几项小规模研究表明，TIPS对内科治疗失败的PA-HSOS患者具有满意的效果，TIPS治疗的存活率达到80%-90%。 然而，仍有一些患有严重PA-HSOS的患者尽管接受了TIPS，但仍将死亡。中国最近对104例重度PA-HSOS患者进行的回顾性研究表明，基线时凝血酶原时间>17.85s和TIPS后第5天血清胆红素>9mg/dL是TIPS术后生存不良的独立预测因素。在没有风险因素的患者中，6个月的存活率约为95%，在只有一个风险因素的患者中，6个月存活率为80%，而在同时有两个风险因素的患者中，6个月存活率显著降低到不到35%。 根据这些数据，在存在这些危险因素的情况下，TIPS的置入应谨慎考虑。尽管如此，由于比较研究是有限的，个人的决定应该在个案的基础上作出。 国内TIPS并发症的处理 1.Shuntdysfunction 分流道功能障碍是裸支架时代TIPS的主要局限性。随着聚四氟乙烯覆膜支架取代裸金属支架，分流道通畅率显著提高，转归得到改善。 Viatorr支架是专门为TIP设计的带膜支架移植物，由肝内部分的4-8厘米长的近端有覆盖部分和位于门静脉的2厘米长的未被覆盖的尾部部分组成。 虽然Viatorr支架早在20年前就已在美国和欧洲国家上市，这种覆膜支架广泛应用于TIPS，但该支架直到2015年10月才进入中国市场。在过去的十年中，PTFE覆膜的FluencyPlus覆膜支架是我国TIPS的主要支架。 Fluency覆膜支架主要用于髂动脉病变的治疗，其在裸支架的内外都覆盖PTFE，两端只有2mm的未覆盖部分。因此，Fluency支架的放置不应该延伸到门静脉主干，以避免减少门静脉血流的灌注。 此外，Fluency支架有很高的轴向回缩，导致其末端不弯曲和偏移。这些因素可能是中国TIPS患者相对较高的分流道功能不全、再出血和HE发生率的原因。 为了克服Fluency支架的缺点，一些中国研究者尝试制作一种通用的裸/覆膜Fluency支架组合，以模仿专业的Viatorr支架。这种“Viatorr等效物”是通过同轴体内组装使用一个裸支架和一个Fluency覆膜支架创建的，其中裸支架代表裸组件，覆膜支架代表Viatorr支架的覆膜组件。 一项中国RCT研究显示，在功能保护方面，裸支架/Fluency覆膜支架组合优于单一的Fluency覆膜支架。然而，两组患者的初次分流通畅率、脑病发生率和生存率差异无统计学意义。相比之下，美国的一项回顾性研究表明，与裸支架/覆膜支架组合相比，专用Viatorr装置与改善通畅性相关。 因此，Viatorr支架是创建TIPS的首选，但当Viatorr支架不可用时，普通裸支架/Fluency覆盖支架组合并不是替代Viatorr支架的合理选择。   TIPS术后肝性脑病HE的发生是TIPS的严重并发症。TIPS术后1年显性HE的中位累积发生率为10%~50%。持续显性肝性脑病的发病率约为8%，新发隐性肝性脑病的发病率约为35%。然而，即使在最轻微的情况下，HE也会显著降低健康相关的生活质量，并反映TIPS的不良结局，尤其是在择期条件下作为姑息治疗时。TIPS术后发生HE的危险因素包括高龄、肝病严重程度、既往脑病史、肌少症和自发性大量门体分流(SPSS)。因此，谨慎的病例选择是降低TIPS术后HE发生率的关键。 有效预防TIPS术后并发症的药物有限。意大利的一项早期研究表明，利福昔明和乳果糖在预防TIPS术后HE方面均不如安慰剂。然而，法国最近的一项多中心RCT表明，利福昔明具有保护作用，在TIPS术前15天给药并在术后6个月维持给药可降低术后HE的风。一项来自中国的随机对照试验评估了L-鸟氨酸-L-天冬氨酸(LOLA)对tips术后空腹和餐后外周静脉氨浓度升高的影响。结果表明，预防性使用LOLA7天能有效抑制治疗期间空腹和餐后氨浓度的升高。接受LOLA治疗的患者也比未接受LOLA治疗的患者有更好的心理测量学评分。LOLA极有可能具有肝保护作用，但仍需大样本试验进一步证实。 在中国，旨在减少HE发生的TIPS技术也在不断改进。多项临床观察结果支持TIPS术后HE与门静脉入体循环的分流量有关，限制分流量可能有利于预防TIPS术后HE的发生。在这方面，最近一项来自中国的127例患者的随机对照试验表明，与10mm支架相比，8mm覆膜TIPS支架的自发性明显HE风险降低了一半，肝功能损害更少，但分流道不足的风险相似，这强烈支持在TIPS中常规使用8mm支架。 在一项回顾性队列研究中，903例因静脉曲张出血和顽固性腹水而接受TIPS的患者中，预先存在的大的SPSS(＞6mm)增加了TIPS术后HE的风险，这可以通过同时使用SPSS栓塞来最小化，而不会增加其他并发症或死亡率的风险，这已被最近的随机对照试验证实。 相反，TIPS术中辅助曲张静脉栓塞对预防HE的作用存在争议。Shi等人的回顾性研究表明，TIPS术中辅助静脉曲张栓塞与TIPS术后HE发生率降低相关。 总结 在过去的30年里，TIPS作为一种有效的微创治疗门静脉高压症并发症的方法在中国已被广泛接受。TIPS支架技术的进步和置入技术的改进，以及对患者的仔细选择，使TIPS术后并发症减少。尽管取得了这些进展，但仍缺乏来自中国的高质量原创研究。我们还需要更多的数据来确定TIPS治疗其他适应证(如肝肺综合征和肝肾综合征)在中国患者中是否安全有效。

第十一章 下肢血管硬化闭塞症 第一节 概论 动脉硬化闭塞症（peripheralarterialdisease，PAD），是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要是细胞、纤维机制、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化。 好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部，动脉主干弯曲部也较常累及，病变远侧往往有流畅的流出道存在。 一、 病因和发病机制1.内膜损伤是动脉粥样硬化性疾病发病的最初阶段。内膜损伤将使内膜下组织暴露于血液循环中，刺激血小板聚集、释放血小板获得性生长因子，使平滑肌细胞增殖，细胞外基质积聚，甚至脂质沉积和斑块形成。 2.脂质浸润脂质条纹可能是内膜积聚的吞噬脂质的泡沫细胞。动脉硬化中的脂质，主要是血浆脂蛋白浸润而来。脂质以蛋白质的形式存在于血浆中即脂蛋白。 3.平滑肌细胞增生平滑肌细胞、弹性和胶原纤维为主组成动脉壁管壁的中膜。 无论内膜损伤还是脂质代谢紊乱，都可促进动脉平滑肌增殖。 动脉粥样硬化时，内膜中增殖的平滑肌细胞可能是从动脉壁中层通过细胞移行和增殖而来的。随着病变的不断进展，动脉管壁质地坚硬，失去弹性。由于病变发展，部分斑块逐步突入管腔，使管腔面积减少，造成管腔狭窄。当影响大部分管腔时，有效血流将显著减少，血流缓慢。再加上有时斑块可溃破，其粗糙面容易形成血栓或附璧血栓，可上下蔓延，终致完全阻塞管腔，加重动脉粥样硬化闭塞的程度和范围。 二、临床表现肢体主要动脉闭塞——灌注压降低——外周阻力升高、肢体血流量进一步减少——建立侧支循环 远端腹主动脉闭塞——肋间动脉、腰动脉与髂腰动脉、臀部动脉、旋髂深动脉和臀上动脉之间形成侧支循环 肠系膜下动脉的左结肠支——经直肠动脉丛与腹壁下动脉之间形成侧支循环——“十字吻合” 三、诊断1.多普勒超声踝/肱指数：踝部动脉压/肱动脉血压，正常值≥1；＜0.8提示下肢存在缺血；＜0.5提示肢体有严重缺血。 2.彩超可分为超声血管成像系统和超声多普勒方向性血流仪。诊断下肢动脉狭窄的标准：1. 正常：三相波形，无频带增宽；2. 直径减少1%-19%：三相波形，频谱增宽与邻近的正常动脉部位比较，收缩期血流峰值速度增加＜30%；3. 直径减少20%-49%：三相或单相波形，反向血流减少或消失，频谱增宽，收缩窗消失，与邻近的正常动脉比较，收缩期血流峰值速度增加30%-100%；4. 直径减少50%-99%：反向血流消失，单相波形，频谱明显增宽，与邻近的正常动脉部位比较，收缩期血流峰值速度增加＞100%，即收缩期血流峰值速度变化率＞2；5. 闭塞：无彩色血流信号，闭塞远端血流速度明显降低，闭塞的近端可闻及“重搏音”。 3.C-反应蛋白（CRP）CRP在组织损伤和发生感染时，肝细胞受细胞因子（IL6、INFa等）刺激而合成CRP。1.低度：＜1mg/L；2.中度：1-3mg/L；3.高度：＞3mg/L。 血液中CRP含量升高，不但提示急性冠脉综合征患者的近期预后不良，也预示远期预后不乐观。 07年，Abdellaoni前瞻性研究：1. 健康者若CRP升高，预示将来会发生PAD；2. PAD患者若CRP明显升高，提示病情进展迅速；3. CRP越高，ABI值越低；4. 下肢PAD行PTA，术前和术后CRP均升高者，多于术后6个月复发再狭窄或闭塞。 四、鉴别诊断1.血栓闭塞性脉管炎多见于20-40岁青壮年男性。是一种全身性中、小动脉闭塞性疾病。 主要累及下肢的足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股浅动脉等。 此病患者常有吸烟史；30%-50%反复发作游走性浅静脉炎，以及肢端溃疡或坏疽同时存在。动脉硬化闭塞则以老年患者居多，合并糖尿病者发病较早。 2.急性动脉栓塞5P症：Pain疼痛、Paresthesia皮肤感觉异常、Paralysis运动麻痹、Pulselessness肢端不能扪及脉搏、Pallor皮肤苍白。 3.多发性大动脉炎多见于年轻女性，病变部位可多发，主要累及兄腹主动脉及其分支。累及肾动脉，造成狭窄出现肾性高血压。 第二节 主-髂、主-股和髂-股动脉硬化闭塞症 1947年，DosSnatos开创动脉粥样硬化内膜剥脱术——1952年，Wylie将其应用于主-髂动脉段病变——Gross开始应用同种移植物动脉——1952年，Voorhees引进了纤维动脉移植物，正式开创人造血管替换和旁路移植 一、临床表现 病变局限于主-髂部位（I型）,仅占手术患者的5%-10%。主动脉闭塞，主-髂动脉之间的侧支包括：1. 乳内动脉与腹壁下动脉之间2. 肋间动脉和腰动脉与旋髂动脉和股深动脉之间3. 腹壁下动脉和臀动脉的分支，与股总动脉和股深动脉之间4. 肠系膜上和肠系膜下动脉，与直肠上动脉之间 典型症状——间歇性跛行I型病变通常较年轻，有较高的高血脂发生率。   “主动脉发育不良综合征”：主要为50岁左右女性，有吸烟史，主-髂-股动脉管径变细，病变常位于主动脉远侧及分叉处。 II型：局限于腹部。III型：累及腹股沟韧带以下。 二、 诊断 Leriche综合征：间歇性跛行、男性性功能减退、股动脉搏动减弱或消失。 三、动脉内膜切除术病变仅限于髂动脉分叉，可做动脉内膜剥脱术。内膜切除范围应包括管壁外弹力层，病变内膜需全部剥脱。 不适宜本手术：1. 动脉瘤样扩张者，术后在内膜切除处可继续发生瘤样退行性变化；2. 主动脉闭塞达肾动脉水平，改做动脉切开血栓切除，于肾动脉以下植入人造血管；3. 累及髂外动脉及其远侧动脉（II和III型）者。 四、主-股动脉旁路流转 从肾下腹主动脉到腹股沟区的股动脉行人造血管旁路移植，已为主-髂动脉闭塞的标准术式。 主-股动脉移植是血管重建手术中最确切、持久及有效的术式。主动脉近端可做端-端吻合，适用于有瘤样病变，或腹主动脉完全闭塞已累及肾动脉水平。.       五、手术操作 从腹膜后至每侧腹股沟切口的通道，由手指钝性分离形成，最容易完成的通道应位于髂总动脉的前面及其外侧。如果需做辅助性腰交感神经切除术，只需切除每侧5-10cm的交感神经链。全身肝素化之前，要选择好合适管径的人造血管，必要时应该用非肝素化的血液进行预凝。 完成人造血管与股动脉吻合后，应先取股深动脉的阻断钳，再取去股浅动脉的阻断钳，保留腹主动脉远端的阻断钳，以保证逆向血流灌注。每次吻合完成时，使人造血管内壁首先被顺行的血流冲洗。 六、手术并发症 1. 早期：主动脉重建后的早期并发症为严重出血。 2. 远期：（1）移植物闭塞：发生在近端吻合口而导致整个血管重建失败者不常见，除非第1次手术时，吻合口在肾下腹主动脉相当于远侧的位置。（2）假性动脉瘤：主要是由于动脉壁进行性退化、血管吻合时没有全层缝合、血管吻合技术不当和移植物张力过高。（3）男性性功能不全：术前性功能不全者很常见。（4）移植物感染：预防性抗生素的合理应用，以及完善的消毒技术，明显降低移植物感染的机会。移植物感染一旦确诊，即需手术取出移植物，血管再次重建应在其远侧未受感染累及的部位。（5）腹主动脉瘘：发生率很低，但有较高的病死率和肢体丧失率。瘘的形成通常累及到人造血管与腹主动脉的吻合口和十二指肠。 七、结论大多数患者闭塞性病变是多节段和多平面的，包括腹主动脉下端、双侧髂动脉，并常累及腹股沟下动脉主干。 第三节 股-腘动脉硬化闭塞症 一、诊断与评估在股浅动脉和腘动脉闭塞时，患肢膝部的皮肤温度可高于健侧，是膝关节网和股深动脉侧支增加的缘故，即所谓“膝充血征”或“暖膝现象”。 1. 股动脉：非糖尿病患者的病变部位多在股浅动脉远侧段；糖尿病患者的病变范围多累及整段股浅动脉。2. 腘动脉：非糖尿病患者单独的腘动脉闭塞很少见。3. 胫腓动脉：股-腘动脉闭塞者，流出道常被累及，往往合并有远侧动脉的闭塞，尤其是糖尿病患者。 二、手术治疗（一）股-腘动脉旁路流转 大腿近侧切口：股动脉搏动处做纵行切口。自体大隐静脉具有足够的长度和管径，这是最佳的移植材料，其次可选用管径7-8mm'的人造血管。如腘动脉严重狭窄，作为流出道重建血流有困难，可选择胫前动脉、胫后动脉或腓动脉作为流出道。跨过膝关节的旁路流转术，要保持术后远期通畅，最好选择自体大隐静脉作为移植材料。   （二）股深动脉重建下肢血液循环 1.股深动脉成形术（1）手术指征：腘动脉流出道严重病变，或无法施行旁路流转术腘动脉范围皮肤和软组织开放性损伤，而又必须做救肢手术高危患者，但血液循环无法改善，必须截肢主-股动脉旁路流转后需进一步改善流出道股总动脉瘤累及股深动脉开口    （2）手术方法：腹股沟韧带下方、逢匠肌内侧肌间沟做纵行切口——解剖股浅动脉近侧段，再向上游离股总动脉远侧段——将股浅动脉向内侧牵开，在股总动脉分叉处的后方找出股深动脉，并游离股深动脉第1段——阻断股总动脉和股深动脉远侧段血流——沿股深动脉纵轴切开管壁全层，用含肝素生理盐水清洁冲洗管腔——先做局部内膜剥脱术，取4-5mm宽、长度相匹配的自体大隐静脉补片修复。 修复后的管径可稍大于原先的管径，但不可太宽，否则可引起湍流。 2.腹主-股深动脉旁路流转术（1）手术指征：   腹主-髂-股浅动脉广泛闭塞   髂-股浅动脉广泛闭塞 （2）手术方法：腹部剑突下至耻骨联合正中切口——探查证实——大腿根部腹股沟韧带下方，沿逢匠肌内侧肌间沟行纵切口——牵开股浅动脉，向上游离至股总动脉分叉处——找出股深动脉，选择重建流出道的适当部位。   3.股-股深动脉旁路流转术 （1）手术指证：如果患者全身情况较差，不能耐受进腹手术，而健侧股动脉血流正常或病变较轻，即可考虑做解剖途径外的转流术。（2）手术方法：于双侧腹股沟下方做纵切口——解剖健侧的股总动脉，探查有无硬化性病变和能否做流转口——耻骨上皮下形成横行隧道，分别到达双侧的手术切口——用自体大隐静脉或7-8mm管径的人造血管进行吻合 4.股深-腘动脉旁路流转术 （1）手术适应症：腹股沟区曾施行过血管重建术腹股沟区感染没有合适长度的静脉段作为移植材料 （2）手术方法：沿股总动脉找到股深动脉——于股浅动脉外侧，直接显露股深动脉的第2、3段——又于膝上大腿内侧做纵切口——找到一段管壁柔软、管腔通畅的腘动脉——取适当长度和管径的自体大隐静脉——倒置后一端与股深动脉做端-侧吻合，另一端与腘动脉做端-端吻合  第四节 解剖外途径动脉流转术治疗肢体缺血 低位腹主动脉、髂动脉和锁骨下动脉好发动脉闭塞，多由粥样硬化引起，部分是大动脉炎引起。 解剖外途径转流优点在于避免开腹。缺点是远期通畅率低。早期血管堵塞的原因：1.血管吻合失败；2.附璧血栓或粥样斑片脱落造成新的阻塞；3.动脉流入/出道不畅；4.人造血管过长，隧道路程长，沿途易扭曲；5.人造血管过短，张力过大，形成涡流，引发血栓；6.吻合口感染或皮下隧道出血感染。 远期血管阻塞的原因：1.人造血管内血栓形成；2.人造血管长期受压，造成管腔狭窄，血流不畅，血栓形成。 一、上肢缺血的解剖外途径动脉转流术（一）腋-腋动脉人造血管转流术适用于单侧锁骨下动脉起始段闭塞、对侧上肢动脉正常、不适于开胸手术者。对单侧上肢无脉且年龄较大而脑部Willis环功能差者更为适用。 手术体位：仰卧，肩背部垫高5-10cm，使肩后展，并使上肢向外侧平伸45-60°，以显露锁骨下动脉。 手术切口：锁骨下中点至肩峰（同侧）连线下3cm（约2横指）做横行切口——于胸大肌肌束间分离并显露胸小肌——结扎、切断胸小肌——显露锁骨下动脉及腋动脉 动脉阻断前，静脉内给予小剂量肝素钠，0.1-1mg/kg。 吻合口：锁骨下动脉远心段或腋动脉近心段。 （二）颈动脉-锁骨下动脉（腋动脉）人造血管转流术适用于单侧锁骨下动脉起始段闭塞、对侧上肢动脉亦有病变不能行腋-腋动脉转流、同侧颈动脉无病变和不适于开胸手术者。 此术式损伤小，移植血管短，前方有锁骨和胸锁乳突肌保护，不易受外力损伤或压迫。但此术式涉及颈动脉，需要行脑保护，而且对于动脉硬化患者，有脑梗死的危险。此术式切口短而深，动脉显露欠满意，不利于进行吻合操作，一旦发生出血将不易控制。 二、下肢缺血的解剖外途径动脉转流术 如果患者病情允许，应尽量选择解剖途径转流术，以提高远期通畅率；但对危重症患者，除了在围手术期对各项伴随疾病进行有效的治疗和积极预防外，同时应选择相对安全的解剖外途径转流术。 解剖外途径转流术人造血管过长，通畅率欠佳，更要尽量避免可能导致闭塞的因素：应坚持服用抗凝、抗板药物；避免转流人造血管局部受压等。 （一）耻骨上股-股动脉人造血管转流术两侧腹股沟韧带远方各做一纵向切口——显露双侧股总动脉及其分支——在耻骨联合上方、皮下钝性分离出一条隧道——先从供血的股动脉侧，行人造血管与股动脉的端-端吻合 （二）腋动脉-单（双）股动脉人造血管转流术该术式的主要适应症：腹主动脉末端及两侧髂动脉闭塞；单侧髂动脉闭塞，对侧下肢动脉也有病变而不能行股-股动脉转流术者。 注意点：（1）双上肢的动脉搏动和血压正常，锁骨下没有血管杂音。（2）腋、肱动脉影像学检查基本正常。 手术过程：锁骨下横切口，切开胸大肌，切断胸小肌肌腱——显露腋动脉——显露股动脉——皮下游离隧道建成——先行人造血管与腋动脉的吻合——5-0涤纶线与腋动脉做端-侧吻合——再完成股部的吻合 （三）股动脉-腋动脉人造血管转流术术前需确定股动脉与锁骨下动脉的压力差远大于二者之间的静水压 第五节 大隐静脉原位转流术 一、优越性可分为大隐静脉原位转流术和翻转大隐静脉转流术。1. 相吻合的血管管径相近2. 原位大隐静脉的利用率高，而翻转大隐静脉常因长度不够需要添加一段复合静脉，增加了手术难度3. 大隐静脉原位转流术不需要破坏静脉血管床，不易引起静脉扭曲和扭转，减少移植血管阻塞的概率 二、手术适应症（1）用于下肢动脉长段或节段性闭塞，引起严重的缺血或间歇性跛行逐渐加重。（2）动脉流出道情况差，动脉直径较细，不适于人工血管转流（3）手术的同侧静脉无病变，大隐静脉直径大于3mm（站立位测量） 三、手术禁忌症（1）静息痛的主要原因为足踝部压力差所造成的患者，即末梢缺血者，均不适于此种术式。（2）同侧肢体的大隐静脉有血栓性浅静脉炎病变，将影响移植物的通畅率。（3）同侧肢体深静脉阻塞或严重的瓣膜功能不全，术后将加重静脉回流障碍，导致肢体肿胀加重。（4）其他同侧肢体静脉病变者。 四、体位和麻醉 仰卧，下肢略外展。 五、手术方法 腹股沟韧带下大隐静脉入股静脉交汇处做切口——结扎、切断大隐静脉分支——沿大隐静脉走向做一长切口或多个小切口——分离邻近股总、股浅、股深动脉——全身肝素化——切断大隐静脉，缝合断端——直视下剪除大隐静脉第1对瓣膜——用5-0线将大隐静脉与股总动脉做端-侧吻合——结扎大隐静脉的分支——在膝上或膝下选择适当长度的大隐静脉予以切断——瓣膜刀顺行插入大隐静脉至近端吻合口——依次逆行完全破坏各对瓣膜——结扎大隐静脉分支，确认远端喷血好，行动脉测压——选择腘、胫前、胫后动脉做端-侧吻合（做胫前动脉吻合时，在膝下胫前和胫后做两个切口，大隐静脉穿骨间膜与胫前动脉做端-侧吻合）——据静脉造影或彩超测量大隐静脉管径，选择移植物 为保证术后通畅，需注意：1. 股总（浅）动脉吻合口处有动脉硬化斑块，吻合前做内膜剥脱，防止吻合口狭窄。2. 若患者的流出道较差，在远端吻合口附近应保留1-2支比较粗的静脉分支，将有益于移植静脉的通畅。3. 远端吻合口动脉直径和大隐静脉远端最小口径不应小于3mm，否则很容易阻塞。4. 彻底破坏静脉瓣膜，防止阻塞；完全结扎分支，可减少分流 六、术后并发症 （1）术后出血常是大隐静脉分支出血，或由于动静脉吻合口出血。术中尽量不切断分支，只行双重结扎。（2）术后早期移植物血栓形成。远端吻合口张力过高、入口角度不正确、静脉扭曲都是造成血栓形成的又一个重要原因。术中应用测压管于转流大隐静脉全程连续测压，也可估计术后早期血栓形成，一般通过静脉或皮下肝素抗凝5-7天，以后服用阿司匹林或其他抗板治疗。（3）心脏功能不全的患者，术中应彻底结扎静脉分支，以免术后心衰。