北京佑安医院中西医肝病科科普号

乙肝是一种慢性病，绝大多数情况下会伴随终身。虽然这是一个令人沮丧的情况，但绝大多数乙肝患者可以安享天年，并非是都要经过所谓的三部曲“肝炎——肝硬化——肝癌”，特别是在医学如此发达的今天，只要系统诊治，绝大多数乙肝患者是和其他人一样活到八九十岁的。有几个信号是危险的，提醒大家注意，一旦出现必须马上就医。信号一：出现特异性症状：乙肝在绝大多数情况下是没有特异性症状的，一旦出现以下问题值得警惕：明显乏力、食欲不振、腹胀、出血（牙龈出血、鼻出血、便血最常见）。出现这些症状往往提示肝功能失代偿，不可忽视。面色变暗，体重下降、下肢浮肿往往是重症肝病的危险信号，更需要加强重视。信号二：血常规、肝功能、肿瘤标志物等化验异常1.白血病和血小板的降低常常提示肝硬化脾功能亢进；2.转氨酶的升高提示肝脏存在明显的炎症活动，如果不及时治疗肝脏损害会进行性加重。GGT（谷氨酰转肽酶）的升高有时提示肝癌。3.甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标志物的升高往往提示肝癌或肝癌前病变，万万不可疏忽。以上这些指标是常见的危险信号，一旦出现往往是肝脏亮起了红灯，慎重起见，乙肝患者必须定期接受专科检查，建议每年2次为好。本文系杨华升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者提问：疾病:肝硬化腹水病情描述:杨大夫您好！我去年对我父亲肝硬化腹水的病情向您进行了诊治咨询，现在我爸的肝硬化病情已基本稳定控制。谢谢您！不过，我爸在肝硬化病情已稳定控制的情况下，血小板指标仍一直没能上去，3月3日检查血小板指标为47，也一直在服用利可君，但血小板一直没有改善。我们知道，如果血小板一直不上来，对肝病及身体其他方面都存在威胁。请问杨大夫，我父亲的血小板减的病症少要如何治疗？希望得到您的帮助！谢谢！希望提供的帮助:在肝硬化病情基本稳定控制的情况下,血小板指标一直低,需如何治疗?首都医科大学附属北京佑安医院中西医肝病科杨华升回复：肝硬化伴血小板下降是由于脾功能亢进造成的。肝硬化患者即使经治疗病情稳定，肝内炎症活动不再继续发展，肝功能基本正常，也只是阻止了病情进一步发展，可以最大程度的延长患者的寿命。但由于肝内很多陈旧性的结节是无法通过药物治疗而完全消灭的，门静脉通过肝脏的回流也就始终不能完全通畅，这在医学上叫做“门静脉高压”，门静脉高压的最常见表现就是脾大。脾脏的功能之一在正常情况下负责对衰老的血细胞进行灭活，当脾脏过大时，脾的功能就是出现亢进，就好比脾的饭量变大了，就会吞噬掉很多并未衰老的血细胞，最早出现的就是血小板和白细胞的下降。肝硬化伴脾功能亢进的血小板下降早期通过治疗肝病，可以使脾功能亢进得到缓解，血小板数量有所回升，但很难恢复到正常。需要注意的是，这样的患者的凝血功能并不与血小板数量成正比，虽然血小板数量少，但凝血功能可以保持正常，一般也不会出现自发性出血。所以，如果检查凝血功能正常，并不必紧张或担心出血。另外，这样的患者如果做骨髓检查，造血功能不但没有下降反而呈升高的趋势，也就是说造血机能是正常的，这和其他血液病引起的血小板减少完全不同。所以，用所谓的“补血药”、促进造血药等等统统无效，服用这些药物也是没有必要的。但临床上很多病人在服此类药物，比如您说的“利可君”。要想让这样的患者提升血小板，最有效的方法是外科行脾切术，但如果单纯为了提升血小板而进行脾切是没有必要的，而且术后很容易形成血栓。对于这样的病人，如果血小板数量在2万（20×109/L）以上，一般不必过于担心。我曾经研究过用针灸等物理疗法治疗，可以使血小板数量得到一定的上升，但治疗过程很漫长，一般也很难达到正常水平。所以，对于您父亲这样的情况，只需要定期复查血常规和凝血功能，如果保持稳定就好了。其他的治疗方法还有脾栓塞治疗，可以在短期内使血小板数量上升，但长期疗效一般不好，而且比较痛苦。输血小板基本无效，甚至会由于免疫反应而出现越输血小板，数量越少的情况。所以，对于肝硬化患者的血小板下降，主要是通过治疗肝脏原发病进行治疗，不必过于紧张，由于很多非肝病专业医生对此并不熟悉，应到专科医院就诊为好。本文系杨华升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

谈到肝病，大家都最担心肝癌，可是很少有人知道，实际上更可怕的是肝衰竭，而且80%以上的肝癌患者最终死于肝衰竭。肝衰竭顾名思义就是肝脏的功能衰竭了，是各种肝病致死的终极原因。根据发病的过程，可以分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。目前临床导致肝癌患者死亡的原因主要是慢性肝衰竭。因此，在肝癌的治疗过程中，一定要注意避免肝衰竭的发生!!!肝癌一般都发生在肝硬化基础上，而肝硬化往往是肝衰竭的前期。肝硬化可以分为代偿期和失代偿期，而失代偿期肝硬化已经非常接近肝衰竭。如果肝硬化患者出现了腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等并发症，就可以判断为肝硬化失代偿期。而如果出现总胆红素（Tbil）＞170μmol/L和凝血酶原活动度＜40%则诊断为肝衰竭。造成肝癌患者发生肝衰竭的主要原因有：①手术打击：麻醉药可以对肝脏造成较大的打击，所以肝硬化及肝癌患者应慎重进行手术治疗。而如果进行肝脏手术则除了麻醉药以外还会造成肝组织的减少。所以包括外科手术、腹腔镜手术及介入、射频等微创手术都有损害肝功能诱发肝衰竭的危险。所以进行任何手术治疗之前都要对肝功能进行仔细的评估，以免诱发肝衰竭。②感染：肝病患者抵抗力低，很容易发生感染，常见的感染有肺感染、腹腔感染、胆道感染、泌尿系统感染等。所以肝病患者应注意防护，以最大程度地预防感染。③过度治疗：肝脏是药物的代谢器官，绝大多数药物均需经过肝脏代谢，如果错误的用药或者过量用药会进一步加重肝损害。中药、西药均可诱发肝衰竭，甚至住院患者过量输入液体，导致人体液体超负荷，也会加重肝脏损害。④营养不良：肝癌患者反复住院，经常接受各种检查，除了反复抽血，还会经常因为检查而保持空腹，极其容易造成营养不良进而诱发肝衰竭。一旦发生肝衰竭便宣告肝病进入终末期阶段，这个时候不管肝脏的基础病是什么，均应以保肝、营养支持、促进肝细胞再生为主，从而纠正肝衰竭。所以，大家应该明确一个问题，肝癌虽然可怕，但一般不是导致患者死亡的直接原因，而肝癌患者80%以上直接死因是肝衰竭。肝癌患者的肝衰竭有相当一部分是过度治疗造成的。治疗肝癌，首先应该警惕肝衰竭。本文系杨华升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

《中国医学论坛报》2017年5月11日发表了“防治戊肝，应立即行动”一文，现择其要点，并结合临床经验讲一讲戊肝的防治问题。4月中旬，尼日尔共和国迪法省暴发一起新的戊型肝炎（以下简称“戊肝”）疫情，再次引起全球对于戊肝防治的关注。截至5月3日，该国已报告疑似病例282例，其中27例死亡（死亡率9.6%，26例为孕妇）。戊肝是病毒性肝炎中的一种，呈世界性流行，严重威胁人类的健康与生命。大众对戊肝及其防治认识的不足是目前戊肝防治面临的巨大挑战。戊肝是一种全球流行的传染病，2016年WHO报告，全球每年大约有2000万人感染戊肝、300多万急性戊肝病例、5.6万例与戊肝相关的死亡。我国属戊肝高度地方性流行地区，人群抗-戊肝病毒（HEV） IgG流行率为23.46%（也就是说人群中大约五分之一的人感染过戊肝）。据我国法定传染病疫情报告，自2003年以来，我国戊肝发病呈上升趋势，戊肝在急性病毒性肝炎中所占的比例从2003年的8.85%上升为2012年的52.5%，已超过甲肝所占比例。目前全球最重的戊肝疾病负担在亚洲和非洲，戊肝在这些地区流行并时常暴发。孕妇是戊肝感染高危人群，妊娠晚期患者的病死率高达10%~25%，同时伴较高的死产（stillbirth）发生率。防控手段有限，疫苗被寄予厚望由于有效治疗手段缺乏，临床医生在面对戊肝时常无计可施。利巴韦林虽对慢性戊肝患者有效，但对HEV感染导致的急性肝衰竭无效，而戊肝严重病例的突出特点即是发病后快速进展为肝性脑病而死亡。另外，在流行地区，戊肝是一种水传播性疾病，确保水源的清洁卫生是防控戊肝的有效措施，但这常很难实现，特别是在流浪人群。中国于2011年批准了一种安全且高效的戊肝疫苗，目前WHO推荐这一疫苗在戊肝暴发期间应用。戊肝及其防控：认识不足，疾病负担等数据有限戊肝为人兽共患病，传播途径包括粪口传播、母婴传播、血液传播、日常生活接触传播，人群普遍易感，其中食品从业人员（包括畜牧养殖者和餐饮业人员）、军人等野外工作者、大学生和疫区务工或商务旅行者等人群感染HEV风险高。数据表明，HEV已成为发展中国家诱发急性病毒性肝炎的主要病原，某些特殊人群如孕妇、患肝脏疾病、免疫抑制人群及卫生条件差、流浪者和难民在感染HEV后出现严重疾病的风险高。截至目前，全球仅有一种戊肝疫苗被批准上市，即由我国福建厦门万泰公司生产的基于我国HEV-1氨基酸序列的重组戊肝疫苗（益可宁），其于2011年在我国被批准在≥16岁的人群中使用。该疫苗的Ⅲ期大规模临床试验（受试者多达11.3万人）证实，戊肝疫苗在正常年龄组人群（16~65岁）具有非常好的安全性和免疫原性，研究期间未发现与疫苗接种相关的严重不良反应事件，全程接种后1个月的抗体阳转率高达98.69%，全程接种后的1年内，保护率高达100%；这一研究长期随访结果表明，戊肝疫苗保护作用至少可持续4.5年，完成全部3针接种者在4.5年后抗体阳性率依然可达87%，保护率达93.3%。不推荐在以下人群中实施常规接种：＜16 岁人群、孕妇、慢性肝病患者、在器官移植候补名单上的患者和旅行者。按：夏秋季为粪口传播疾病的高峰期，既往有报道生食海鲜可传播戊肝，因此建议大家要严防病从口入。笔者曾治疗一例因食用外卖食品而感染肝炎致死的病例，因此强烈建议大家注意饮食卫生，谨慎食用大排档、外卖等卫生不可靠的食品，防止病从口入。

心安而不惧，形劳而不倦《上古天真论》是《内经·素问》的第一篇，主要是讲养生的。本篇中的一句名言就是“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”紧接着解释的话就是“是以志闲而少欲，心安而不惧，形劳而不倦，气从以顺，各从其欲，皆得所愿。”我今天主要是想讲一讲“心安而不惧，形劳而不倦”。中医学强调“守神”、“调神”、“治神”，总而言之，非常强调精神的作用。西医虽然也有心理学研究，但对于精神对疾病的影响总之没有中医那么重视。因为中医比较强调精神对人体的影响，所以常常被人们认为是唯心主义的东西，是不科学的东西。实际上随着近年来量子科学等新学科的研究，日益证明了人的精神作用有多么强大。心安而不惧，这句话在临床上特别重要。中国的成语很多都是合乎中医理论的，比如“心安理得”、“心平气和”。心态平和了，气机就比较条畅。我们治疗肿瘤，经常讲病人的结局是“三分天下”：恶性肿瘤病人大概三分之一是真正病死的，三分之一是吓死的，三分之一是治死的，过度医疗造成的。所以，对于病人来讲，“心安而不惧”这句话非常重要。根据中医学理论，“恐伤肾”。而在中医学理论里，肾不仅仅是一个泌尿器官，而是被称为“先天之本”的重要脏器。本篇中有一句话“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。肾可藏五脏六腑之精，也就是五脏六腑的精气有盈余的话就藏在肾。既然肾是一个大的仓库，专门收藏五脏六腑的盈余，一旦出现肾脏失于收藏，精气就会流失掉。肾脏除了藏精，还能够司二便，大小便的正常排泄都是由肾主管。日常生活中，我们看一个人如果突然受到比较大的恐吓，就会出现很多“恐则气下”肾气失守的表现，比如出现遗精、遗尿、大便失禁等。老百姓俗语所说的“吓尿裤子”就是最好的例证。肾脏应该收藏而不能收藏，不但会把肾精流失，还会把五脏的精气也给流失掉。随之就会导致五脏的虚弱。我们经常在电视上看到一些犯罪分子的照片，前几天还在电视上经常出现，精神十足，一旦被抓住，过一段时间在电视上看到，就是无精打采，须发皆白了。这就是由于“恐伤肾”造成的。据说，在给死刑犯执行死刑之前，通常会把死刑犯的裤管扎紧，否则就会出现大小便都顺着裤子流出来的窘态。所以，当医生判断一个病人患了重病或不治之症时，一个医德良好的医生通常会若无其事地对病人把他所患的病进行轻描淡写的描述，然后偷偷把实情跟家属交代。古人说“庸医杀人不用刀”，一个医生如果不具备一些基本的心理学常识和感同身受的良好医德，一句话不用说都可以把病人吓死。比如说一个大夫一边给病人号脉，一边摇头、叹气、嘬牙花子，一句话不说，病人已经吓得半死了。根据我的经验，一般人不要说告诉他得了肝癌，就是说肝硬化，一般人都吓得受不了了。虽然现在有些人主张患者的知情权，但我还是主张对于重病的患者，还是应该慎重地告知患者疾病的严重程度。当然，有些心理素质特别好的人，是影响不大的。我曾经治愈的肝癌病例，有几例都是从始至终不知道自己罹患肝癌的，良好的心理状态是促进疾病康复的一个重要因素。再说一说“形劳而不倦”，这句话对于患者的锻炼可以讲是一个最高原则。锻炼对于很多病都有好处，正如古人所说的“流水不腐户枢不蠹”，但有些病人非常疲劳，一动也不想动，对于什么样的病人可以锻炼，什么样的病人需要休息，休息和锻炼的“度”应该如何把握，我认为就是要做到“形劳而不倦”。身体得到一定程度的锻炼，但是并不感觉非常的疲倦。所以我给病人提出的身体锻炼十二字原则是“科学合理、循序渐进、持之以恒”（请参考《肝病患者能不能运动》）。

一旦患了脂肪肝(有人会出现：乏力、腹胀、肝区痛等不适症状)也不必恐慌，除增加体育运动外，饮食治疗对脂肪肝具有重要的意义。具体做法如下：第一，控制总热量，减轻体重。每日每公斤体重供给热量17—25千卡。第二，高蛋白饮食。每日摄入蛋白质80—100克。如：牛奶、鸡蛋清、瘦肉、鱼类、鸡等。用以保护肝组织，促进已损坏的肝细胞再生，并能防止脂肪浸润。第三，低脂肪饮食。少食脂肪多的食品，多食用植物油，如：花生油等，忌动物油。第四，限制糖量。因糖类可在体内转化成脂肪，在体内及肝脏贮存。第五，多食新鲜蔬菜和水果。如：大白菜、芹菜、黄瓜、西红柿、冬瓜、梨等。第六，忌强烈调味品，如：辣椒等。主张低盐饮食，每日盐摄入量控制在5克。总之，脂肪肝不容忽视，慢性脂肪肝可引起肝细胞纤维性变化，若延误治疗，有可能发展为肝硬化。杨华升医生经验：①养成细嚼慢咽的饮食习惯对于治疗脂肪肝有意想不到的效果（请看本网站文章《细嚼慢咽好处多》）；②中药治疗对脂肪肝有较好的疗效，轻症患者可以选用绞股蓝、山楂、荷叶等中药泡茶，具有一定的效果。

酱油，滋味鲜美，有助于促进食欲，一般认为，酱油的主要原料是大豆，大豆及其制品因富含硒等矿物质而有防癌的效果。但是酱油在生产、贮存、运输、销售的过程中，很容易因卫生条件不好而受到污染，可能带有引发肠道传染病的致病菌等。在混浊、有沉淀、有杂质的酱油中，细菌数会高于标准百倍以上，这样的酱油如果不加热消毒就直接食用，就有可能致病。曾有研究人员还从酱油中发现过致癌物质，酱油的消耗量与

随着昼夜周期，肝脏有自己的代谢节律。使用最先进的蛋白质组学，瑞士洛桑联邦理工学院(EPFL)和Nestlé健康科学研究所的科学家，发现了超过500个肝脏蛋白质，在一天当中它们在肝细胞核内的丰度发生变化，从而为代谢打开了一个新的思路。发生在我们体内的生物过程并不是静态的，相反它们大多数的节奏是由一个内部的、24小时的生物节拍器(称为生物钟)决定的。在每一个昼夜节律周期中，许多生理过程都遵循这个生物钟所策划的振荡波，使它们能够适应和预测身体在一天当中某个给定时间点上的需求。现在，EPFL科学家用先进的蛋白质组学技术，来检测小鼠肝细胞的细胞核中5000多个蛋白的时间积累，并已确定了超过500个蛋白，与24小时周期有关。这项研究发表在Cell Metabolism，在规模和分辨率上在本领域尚属首次，并对于我们理解“有节奏的代谢和营养之间的相互联系”有着显著的影响。生物受时间的影响我们的身体通过调整一天的代谢过程，遵循“昼夜”周期，这就是为什么我们可以在夜间睡几个小时，而不需要挨饿，但在早餐后八小时就很饿，或为什么时差有时会导致消化问题。这种振荡是“时间生物学”领域研究的重点，该领域着眼于生物功能如何适时地组织，以及当这个时间安排被扰乱时如何可能发生疾病。新陈代谢的这种调节与“我们的基因如何产生蛋白质”有关。许多基因通过调整它们产生蛋白质的速率，遵循我们的生物钟，并且，知道哪些基因这样做，将有助于我们了解代谢在一天的过程中如何变化。不幸的是，即使十多年前人类基因组已被绘制出来，调查“基因如何在一个时间依赖性的规模上控制蛋白质的生产”仍然是困难的，主要是因为在一个细胞中存在的蛋白质的绝对数量。500个肝蛋白受昼夜周期的影响现在，EPFL的Felix Naef和Nestlé健康科学研究所的Frédéric Gachon，对于时间依赖性代谢的理解，获得了突破性的进展。只使用肝脏细胞的细胞核，科学家们确定了5000种蛋白质，其中500多个蛋白质在昼夜周期中受到影响，更具体地说，这些蛋白质在一天的过程中进入和离开细胞核。此外，他们发现，关键的细胞功能——如DNA修复、核糖体合成、细胞周期和染色体调控(多倍体)，也受到昼夜调节的影响。为了抵消蛋白质组的巨大复杂性，研究人员只集中在细胞的细胞核，而不是整个细胞。细胞核是产生蛋白质的地方，然后蛋白质被运输到细胞周围的不同位置。因此，细胞核对环境和生化信号是非常敏感的，并可能通过控制蛋白质的生产将这些转化为分子反应。科学家们利用生物化学技术，从有/没有功能性生物钟的小鼠获取肝细胞，并分离出细胞核。在分离细胞核后，他们从中提取所有的蛋白质，并用质谱进行分析。尖端的蛋白质组学像基因组学一样，蛋白质组学是数字生物学的一个领域，它用计算机用来构建一个生物体全套蛋白质的详细数据库和图谱。科学家们使用一种称为SILAC的技术，加上高分辨率的蛋白质组学——它可以有效地量化蛋白质，在这项研究中，量化的是24小时周期内不同时间点上细胞核内的蛋白质。通过这样做，他们能够对“昼夜周期对肝细胞核中的蛋白质积累有何影响”有一个全面的了解。Felix Naef说：“然而，许多研究针对的是静态的生理功能，我们的时间方法，让我们前所未有地了解到，在一天的时间内代谢是如何循环的。我们惊讶的发现，肝脏内的细胞核功能非常普遍地受到昼夜节律的影响。”Frédéric Gachon称：“这项研究还表明，这种定量蛋白质组学方法，是系统分析细胞功能的一个很好工具。用传统的蛋白质组学技术，这将是不可能实现的。”杨华升按：中医学早在两千多年以前，就对人体的生物钟现象有了准确的研究，提出了卫气运行规律以及后世被广泛应用的“子午流注”理论。根据中医学的这一理论，“子时”（23时至1时）为胆经当令之时，“丑时”（1时到3时）为肝经当令之时。由于肝与胆相表里，夜间11时至凌晨3时这一段时间对于肝胆系统的修复、合成与排泄非常重要。如果经常熬夜，在这一段时间不能进入睡眠，则对肝胆系统的影响很大，日积夜累，造成肝胆系统受损。而对于很多这一时间段规律性出现的症状，中医学一般也是从肝胆论治，具有很好的效果。总之，中医学数千年的临床实践已经证明了子午流注理论的正确性，但过去一直没有特别令人信服的实验研究能够证明这一理论。所以，一般的西医和很多民众对这一理论是不信的。所以，我们过去建议病人不要熬夜，在理论上好像很不容易彻底说服病人。瑞士科学家基于蛋白质组学的这一研究成果，已经初步为人体生物钟的本质研究揭开了序幕，但距离证明中医学的子午流注还有很大的距离。原因是现在的研究还是仅仅将一天分为昼夜两部分，而不是按照中医学的时辰分为12个部分；第二，作为研究对象的小鼠和人类具有不同的生物钟，我们都知道耗子主要是在晚上活跃的，与人类的生物钟似乎正好相反。相信，如果科学家借鉴中医学的理论，会有更加精准的研究结果。

最近有一条新闻引起了比较大的影响，就是浙医二院发明的一项新技术，通过小苏打介入治疗肝癌。这些研究通过媒体的报道后引起了极大的关注，确切的说是媒体的报道对于缺乏医学知识的患者造成了很大的误导。首先我们了解一下什么叫介入治疗。现在通常所说的肝癌介入治疗标准的名称叫经肝动脉化疗栓塞术(transcatheter arterial chemoembolization，以下简称TACE)。TACE是在肿瘤饥饿疗法理论基础上发展起来的一种现代抗肝癌疗法。肿瘤饥饿疗法是通过破坏肿瘤血管或抑制肿瘤血管生长而诱导肿瘤组织缺血性死亡或抑制肿瘤组织生长的一种抗肿瘤疗法。TACE基于肝脏具有肝动脉和门静脉双重供血结构这一独特解剖特点发展而来。在对肝癌组织供血动脉精确定位后，通过使用栓塞剂栓塞该动脉诱导癌组织缺血死亡发挥抗肝癌作用。由于现阶段的TACE在栓塞前还经供血动脉灌注化疗药物，因此TACE杀伤肝癌细胞的机制已扩展为肝动脉栓塞所致缺氧、营养物质缺乏以及化疗药物三个方面。以上的术语过于专业化，下面我们结合一张图片用更通俗的语言解释一下：TACE的治疗原理相对于对肿瘤进行“围剿”，围剿就是包围和剿灭相结合。通过把肝癌的供血动脉进行栓塞，造成肿瘤缺氧和缺乏营养物质。也就相当于给肿瘤断水、断电、断粮、断空气，把肿瘤给饿死。同时，在栓塞之前还要给肿瘤的供血动脉内灌注化疗药，把高浓度的化疗药灌注到肿瘤局部。举个例子，不但把敌人围起来了，还要给敌人“投毒”。这个治疗方法听起来够狠的了吧，又围又剿，又断水断电又投毒。目前对于无法手术切除的肝癌，TACE已成为公认的首选辅助治疗方法。同时TACE也是其他肝癌疗法的辅助手段，如用于肝移植或瘤体手术切除前缩小瘤体体积、原发性肝癌切除术后辅助性治疗等。随着相关技术的改进，TACE在早期和中期肝癌临床治疗中的应用范围也在不断拓展。其他肿瘤转移至肝脏也可以采用TACE进行治疗。到此为止您一定认为TACE是一种理想的治疗方法了吧！然而，目前所用TACE并不能完全杀灭肝癌细胞，因此还不是一种肝癌根治方法。TACE虽然能缩小肝癌原发灶体积，短期内改善患者病情，但是TACE后肝癌复发以及肺、腹部淋巴结、骨及肝内等部位转移，特别是肺转移明显增加，极大影响了TACE的远期疗效和最终价值。为什么肝癌不能彻底被消灭？我想大家回忆一下历史课本上教育我们红军是怎么经过五次反围剿，最终长征胜利就明白这个道理了。TACE可以阻断肝癌的主要供血动脉，但并不能完全切断血液供应。也就是大路被堵住了，还可以走小路。研究表明，TACE能促进残癌组织血管生长。没有被完全剿灭的残癌会加速形成新生血管。也就是说，残癌具有突围的能力。另外，TACE还能诱导残癌细胞的适应与进展，突出表现为残癌细胞侵袭力增强和远处转移增加。这就像围剿一样，虽然能够消灭大部分敌人，也会使剩下来的敌人更加狡猾。癌细胞远远没有我们想象的那么简单，它可以在斗争中不断进化。缺氧是TACE的主要作用原理，对癌细胞造成一种生存压力，但同时也能刺激肿瘤细胞通过各种机制增强自身的侵袭性，促使肿瘤细胞离开不利的缺氧环境发生远处转移而继续生存。因此缺氧也是促进恶性肿瘤进展的最关键因素之一。这就和当年红军长征是一样的道理，敌人反复在这里开展围剿，那就突围到更远的延安去寻求发展。另外，化疗药物也会造成残癌细胞运动、侵袭能力明显增强。TACE在肝癌治疗中占有重要地位，开展历史较长，病例数众多，近年来的大量研究也对TACE的疗效产生很多争议。研究表明：肝移植术前行TACE造成术后复发风险增加；外科手术前行TACE也有增加死亡率和复发风险的报道。综上所述，TACE是目前治疗肝癌的常规治疗手段，具有较好的近期疗效。但从远期看，其具有明显的增加复发、转移的风险。同时，TACE还增加患者发生肝衰竭的风险。影响TACE后肝癌转移的因素包括肝癌体积大小、癌结节数量、血清AFP水平、栓塞剂(如碘化油)吸收和分布情况、化疗药物的灌注效果等等。TACE是一把双刃剑，既不能盲目开展，更不能过度开展，既要关注近期疗效，更要关注远期疗效。本人经验，合理的进行TACE并配合中医药治疗可明显降低复发转移风险，可延长患者寿命并能降低医疗费用。本文系杨华升医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

典型病例：患者杨某，男，60岁，农民，内蒙古人。既往有不洁静脉注射史，于2016年5月因在当地医院发现可疑肝癌，为进一步明确诊治而来我院就诊。到佑安医院门诊后首先完善各项化验检查，结果如下：肝功能：ALT64.5U/L, AST54.8U/L, GGT97.3U/L；病毒学：HCV-RNA1.46E+6IU/ml,基因型：1B；肿瘤标志物：AFP128.3ng/ml。肝脏核磁结果：肝内多发癌灶，相互聚集，境界欠清晰，较大范围约34×34×53mm。肝硬化，肝内多发再生结节形成，侧枝循环形成，腹水，胆囊炎，双肾多发囊肿。临床诊断：原发性肝癌；肝硬化失代偿期，腹水；慢性丙型肝炎。诊治思路：患者有明确的慢性丙型肝炎及肝硬化失代偿，结合核磁结果和甲胎蛋白（AFP），考虑肝癌诊断成立。确诊肝癌的金标准是病理诊断，需要通过外科手术取肝组织或肝穿取肝组织，但本例患者为多个癌灶融合、境界不清，且存在肝硬化失代偿，故外科手术不可取，肝穿风险较大，有可能造成肝癌细胞的转移和种植。首先考虑保守治疗，但患者的病灶特点也不适合肝动脉化疗栓塞(介入、TACE)或视频治疗。肝癌的治疗目前首先的西医治疗方法有外科手术、介入治疗（TACE）、射频消融等。虽然还有靶向治疗、生物治疗、放疗等其他方法，但基本上疗效不太可靠，属于常规治疗方法无效情况下的备用方法。本例患者不适合进行常规治疗方法，而其他治疗方法费用高、疗效不确定，患者肝功能差、经济条件差，故采用其他治疗方法的预期获益不大。根据本人经验，对于肝癌患者，如果能够快速治疗基础肝病，控制肝脏炎症，改善肝功能，降低甲胎蛋白，可明显抑制肿瘤发展，一方面可以控制肝癌，一方面可以为肝癌进行其他治疗创造条件。考虑目前直接抗病毒药物对丙肝治疗有较好的疗效、起效快、副作用小，因此建议病人先行抗病毒治疗。丙肝治疗的传统方法是干扰素加利巴韦林方案，不适用于肝硬化患者，且副作用较大，费用较高。患者丙肝病毒基因型为1b型，适合应用harvoni（一种新型口服抗丙肝病毒药物）。2016年6月22日，患者服用harvoni一个月后复查结果：AFP60.5ng/ml，较一个月前下降超过一倍，肝功能恢复正常，HCV-RNA＜15IU/ml,阴转。患者自觉较前精力充沛，服药期间无明显不适。由于患者经济条件较差，本次未复查核磁，B超提示肿瘤较前无进展。嘱患者继续服用harvoni抗病毒治疗。2016年8月9日复查：肝功能正常，AFP7.2ng/ml（正常范围），HCV-RNA未测到。核磁复查示肿瘤范围较前略为减小，境界相对清晰。患者目前无明显不适，继续服用harvoni抗病毒治疗。小结：本例患者初诊时病情较重且复杂，多个肝癌灶相互融合，境界不清，很难行常规治疗方法获效，且为肝硬化失代偿期，合并腹水，这种情况一般预后极差。患者经济条件差，无力接受靶向治疗等方法。经harvoni单药抗病毒治疗近3个月，甲胎蛋白已从AFP128.3ng/ml降为正常范围，且核磁检查癌灶缩小，在未经任何抗肿瘤治疗的前提下肝癌明显好转。疗效很好，而且由于未采用抗肿瘤治疗，可以对患者病情保密，使得患者保持了良好的心理状态，也有利于病情恢复。这个病例也证明了，肝癌的发生主要是由于病毒导致的肝细胞炎症诱发的，控制肝脏炎症就可以间接控制肿瘤的进展。对于肝癌来讲，治疗肝炎、肝硬化，改善肝癌的肿瘤微环境才是根本之策。很多人认为，只有直接针对癌灶的治疗才是有效的，目前肝癌治疗中之所以远期预后不好，恰恰是单单瞄准病灶，而不重视对肿瘤微环境的调整，恰恰造成了肿瘤的复发和转移。所以对肿瘤的治疗，一方面要重视肿瘤的局部治疗（外科手术、介入、射频消融、靶向治疗等），但同时更要重视全身治疗和肿瘤微环境的调整。具体到每一个病人，要根据具体情况采取个体化的治疗方案。Harvoni是第一个被批准治疗慢性HCV基因型1 感染二联复方片剂。它也是第一个被批准不需要给予干扰素或利巴韦林[ribavirin]的方案。丙型病毒性肝炎简称丙型肝炎或丙肝，是一种由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，共约1.8亿人。大多数的丙肝患者感染以后很久才发现肝损伤症状。感染20至30年有10%～20%的患者发展为肝硬化，1%-5%患者会因发生肝细胞癌（HCC）死亡。而且肝硬化一旦出现失代偿情况，比如出现黄疸，腹腔积液，静脉曲张破裂出血，肝性脑病等，其生存率会急剧下降。HARVONI治疗丙肝，对于肝炎患者一般仅需12周；而对于肝硬化或肝癌患者，疗程需24周。虽然目前对于HARVONI治疗丙肝相关肝癌，尚缺乏足够的研究数据，但根据我们的经验可以明显获益。本药副作用小，最常见不良反应(≥10%)为疲乏和头痛，患者一般都可以耐受。