宝鸡市妇幼保健院产科科普号

梅毒，一个被低估的公共卫生问题 近十多年来，中国的梅毒发病率在迅速攀升。2006年的全国梅毒报告数据表明，离退休人员、民工和农民的梅毒增长幅度最高 □本报记者李虎军 孙兰23岁时结婚怀孕，但不幸流产。半年后她再次怀孕，家里人小心翼翼，把她当成公主来伺候，可是离预产期还差3个月时又流产了。五年内，同样的悲剧连续发生了4次。夫妻俩后来去省城求医，一家医院让孙兰抽血查梅毒，居然呈阳性。夫妻俩难以置信，遂远赴北京协和医院，被确诊为梅毒。这正是孙兰“习惯性流产”的罪魁祸首。 卷土重来 曾经在中国大地上销声匿迹的梅毒如今卷土重来，成为一个值得关注的公共卫生问题。每年都有数以万计的中国人像孙兰和她丈夫那样被查出梅毒。本月13日，中国疾病预防控制中心性病控制中心(以下简称国家性病中心)研究人员和美国北卡大学科恩(MyronCohen)等人在著名医学杂志《柳叶刀》上发表论文说，中国的梅毒发病率迅速攀升，1993年每10万人的全部梅毒发病数不足0.2例，而2005年每10万人中仅一期和二期梅毒发病数就达到了5.7例。 上述数据来自官方的全国梅毒报告系统。“由于存在漏报的情况，实际发病率还会高很多。”论文通讯作者、国家性病中心陈祥生教授说。 梅毒最早起源于美洲。1493年，哥伦布的船员将梅毒从新大陆带回欧洲。1504年，梅毒传入中国广东，当时名为“广东疮”。 据统计，新中国成立之前，梅毒泛滥，上海、北京等城市的发病率高达5％－10％。在内蒙古、新疆、广西等一些地区，由于梅毒等性病蔓延，“只见娘怀胎，不见儿出世”的悲惨故事比比皆是。 解放初期，人民政府开展了消灭性病运动。北京在1949年率先封闭妓院，一次解放妓女1300余名，此后一两年内中国铲除了妓院，暗娼也被取缔。各地采用群防群治的办法，在重点地区或重点人群中进行普查，同时免费治疗病人。 1964年，时任中央皮肤性病所所长的胡传揆在北京科学讨论会上宣读《我国对梅毒的控制和消灭》一文，宣布中国已基本消灭梅毒。这被视为毛泽东时代的公共卫生奇迹。 但基本消灭不等于完全消灭，少数地区还有散在病例，为梅毒的死灰复燃埋下火种。1979年，重庆再次报告梅毒病例。实际上，此前部分地区已有不公开的零星病例报告。龙振华在《梅毒病学》一书中写道，他1971年就在北京地区再度发现一例二期梅毒患者，是来自皖南大别山区的军人。龙目前的同事、北京积水潭医院皮肤科主任邝捷说，当时确诊梅毒患者需要冒相当大的风险。 自1986年起，全国各省市先后恢复“文革”期间撤销的性病防治所或组建新的性病防治所。卫生部随之启动了全国范围的性病监测报告系统。根据这个报告系统，梅毒疫情逐年上升，1993年之后的上升趋势尤为明显。 意义被低估 由于青霉素可以治愈梅毒，梅毒的公共卫生意义往往被低估。但陈祥生说，如不及早发现和治疗，可能导致其他器官受损，不仅助长梅毒的蔓延，还会通过母亲传播给胎儿，影响下一代的健康；梅毒患者感染艾滋病的机会也更高，从而大大增加艾滋病传播的风险。 据本月17日《重庆晨报》报道，重庆市儿童医院消化感染科有一名两个月大的男婴，躺在医院的温箱里，大腿根部和下身溃烂，眼睛肿得睁不开，“以后是否会有痴呆等后遗症很难说”。由于母亲是梅毒患者，这名男婴在母体内感染了梅毒。 近年来，越来越多的怀孕妇女感染上梅毒。据深圳市慢性病防治院副院长周华介绍，深圳自2001年7月率先在全国启动梅毒的母婴传播阻断项目，为64万多名怀孕妇女提供免费的梅毒检查并为患者提供规范治疗，至今发现约3000例梅毒患者，患病率接近0.5％。但由于国内很多地区缺乏这种普查和治疗，过去15年里，全国胎传梅毒病例数正以平均每年70％以上的速度递增，2006年报告的胎传梅毒已达5999例之多。 研究人员在那篇《柳叶刀》论文中还称，梅毒发病率最高的是上海、浙江、福建、北京、广东等经济发达省市。其中，2005年上海报告的每10万人发病数达到55.3例，约为全国平均水平的10倍。 陈祥生说，这表明上海的性病报告系统比较完善，但并不意味上海就是实际发病率最高的地区。 即使在报告系统比较完善的地区如上海、北京等，仍然存在漏报现象，至于那些报告系统较差的地区，统计数据反映出的情况肯定只是冰山一角。 公共卫生专家将梅毒在中国的重新流行归结于生物学因素和社会学因素综合作用的结果。研究人员在《柳叶刀》论文中说，随着经济改革，收入差距拉大、男女性别失衡、大量农民工涌现，社会文化开始接纳性服务；年轻人对待性的态度也在改变，婚前性行为增多，首次性行为的时间提前；公共卫生服务没有受到足够重视，影响了筛查和治疗。所有这些社会学因素，都为梅毒传播提供了有利土壤。 北京协和医院性病中心的诊室外坐满了患者。据该中心副主任医师何志新介绍，就诊患者中梅毒病例的增长率超过了其他性病。她还说，每个梅毒患者可能接触过多个性伴，“确诊一个，我可以再拽出七八个(梅毒患者)”。 在没有正确使用安全套的情况下，平均每两次性交就会传播一次梅毒。但这些性伴很难被追踪和发现。 性工作者、购买性服务者、男同性恋等是梅毒传播的高危人群。《柳叶刀》论文作者之一、国家性病中心龚向东教授透露，某省一项调查的初步分析发现，星级宾馆等高档娱乐场所的“小姐”梅毒发病率约为0.9％，歌舞厅等中档场所为4.2％，发廊、出租屋等低档场所“小姐”的梅毒发病率则超过10％。 2006年的全国梅毒报告数据表明，离退休人员、民工和农民的梅毒增长幅度最高。龚向东说，这三类人群一般不为社会关注，尤其是民工，远离家乡，处于性活跃期，感染梅毒等性病后，因其低下的社会经济地位而影响治疗，且容易将性病从外地带回本地，传染给配偶，从而产生一系列社会问题。 投入不足 梅毒发病率是一个国家公共卫生水平的重要指标之一。“梅毒在中国的感染率比艾滋病高得多，已经成为一个十分严重的公共卫生问题。”陈祥生说。 梅毒的重新流行已经引起了公共卫生专家和政府部门的警觉。但与解放初期那场声势浩大的消灭性病运动相比，梅毒的防治工作尚难如人意。“控制梅毒在技术上并不是什么难题，”陈祥生说，“但各项控制措施的落实力度远远不够。” 梅毒具有较长的潜伏期。有的人已经感染病毒，却并无症状，被称为隐性梅毒。因此，在缺乏重点人群梅毒普查的情况下，梅毒很容易悄悄地扩散。新婚姻法生效后，取消了强制婚检，医学界对此诟病甚多。而婚检取消的一个后果是，胎传梅毒明显增加。 实际上，梅毒血清学的初步诊断容易操作，每份试剂的成本也只需两三元人民币，便于推广。遗憾的是，在全国范围内，针对重点人群的梅毒等性病监测网络还相当薄弱。国家性病中心研究人员希望，公共财政能够像深圳那样为重点人群的梅毒普查埋单。 青霉素至今未对梅毒产生抗药性，这对梅毒控制无疑是一大幸事。但专家表示，梅毒治疗一定要遵循“早、准、狠”的原则，早是早发现早治疗，准是准确按照该型梅毒的方案治疗，狠是严格按照推荐方案的疗程治疗。 龚向东刚刚从山西平遥田野考察归来。他在那里访谈了5名“小姐”。这5名“小姐”都比较注意清洗阴道，也都会去私人诊所。其中有一名年仅18岁的“小姐”手臂上还留有针眼：她在前一天接待了7个“客人”，生怕染上性病，跑到一家私人诊所注射了一种杀菌药物。至于具体是什么药物，她已经记不清了。 龚的同事、性病参比实验室主任尹跃平说，与淋病等不同，梅毒是惟一可全身扩散、引起系统病变的性病，局部冲洗对梅毒没多大作用，自行或随意服用抗生素也控制不住梅毒。 不过，像山西平遥那些“小姐”一样，许多怀疑自己可能感染性病的人出于隐私等考虑，宁愿去看不规范的私人性病门诊或“老军医”。混乱的性病医疗市场不仅耽误了诊治，还会进一步扩大梅毒等性病传播的机会。 艾滋病的防治已经引起中国政府和社会各阶层的高度重视，并投入了大量经费。但在国家性病中心王千秋教授等专家看来，梅毒防治上的投入与艾滋病相比可谓杯水车薪。 受卫生部委托，中国疾控中心性病中心正在制定全国梅毒预防控制规划。“未来五年之内，我们的目标是降低梅毒发病率增长的幅度。”王千秋说。至于像40多年前那样基本消灭梅毒，目前还是一个可望而不可及的目标。

胎心出现了，再发生胎停，是为什么呢？一个种子成长成一棵大树，需要优秀的种子、土壤和水肥，还要防止病虫害。所以，胎心出现了，再发生胎停，主要有以下的几种主要原因：1.土壤不够肥沃：子宫内膜就是种子发育的温床，内膜不好，就会导致种子不能生根发芽，或者生根发芽了不能成活，这就是胎停。子宫内膜的生长需要雌激素的足够分泌，来维持内膜这个土壤的正常环境。种子的根系就是胚胎的绒毛，须根发育的时候就会分泌hcg。所以hcg的高低反映了绒毛的发育。如果HCG值不够高，说明这颗树根很小，就像沙漠里的树，那树就长不成大树，容易在生长过程中枯死，所以茂盛的树根是树能长成大树的基本条件。怀孕也一样，胎心胎芽出现了，但绒毛长的不旺盛，等胎儿继续生长了，还是容易胎停。看绒毛长的是否旺盛，主要看HCG的值。正常妊娠在妊娠70天前，HCG应该达到10万或更高。如果HCG太低，就会胎停，根据最近几年的经验，很多胎心胎芽出现，但HCG只有1-2万的最终还是会胎停。在保胎的病历中最低胎儿能到足月的是HCG达到5万。所以，对有过胎停病史的孕妇，除了B超看胎心是否出现，一般还要监测HCG的上升情况。如果HCG上升缓慢，及时寻找原因，尽力治疗。因为，树根从种子种下来就开始生长，在树根生长的过程是治疗的最佳时间，如果到了停经50-60天，绒毛生长都完成了，这时候如果发现HCG低，再治疗的效果就会差。所以对于于有复发性流产的患者，一般孕前来查原因，怀孕后要马上干预，所以，一般建议复发性患者在知道怀孕后当天或第二天就来就诊。早孕期至少一周两次的HCG监测。2.子宫动脉血流供应非常差（水肥供给不足）如果胎心出现了，HCG也能达10万左右，但如果子宫动脉血流供应非常差，也容易胎停。就像农民伯伯种树，芽长出来了，不浇水，芽也会枯萎掉。所以，有胎停史的孕妇我们一般会在备孕时和怀孕后做胎心B超的时候同时做个子宫动脉的阻力指数，如果子宫动脉缺如或倒置，要及时干预。至少用阿司匹林和达肝素来治疗，如果能够找到引起动脉缺如的免疫凝血因素，还会加免疫药物。3.胚胎质量不好（种子品质太差）胚胎质量不好也是高龄女性发生胚胎停育最重要的原因。精子和卵子在相遇的过程中可能会出现各种装配的失误。大的错误表现为生化妊娠，中等大小的错误，如三倍体 69XXY，可在没有胎心的时候就出现流产，单条染色体的三体，如16三体、12三体等，可在出现胎心后发生胎停。更小的染色体异常，比如21三体、18三体，胎儿能在宫内存活到足月，所以需要唐氏筛查来把她们抓出来。胚胎质量不好的胎停我们不值得心痛，优胜劣汰。但要知道是不是胚胎质量问题，那需要胚胎绒毛送染色体检查。4、胚胎遭遇病虫害（射线、病毒、病菌感染） 感冒发烧就有可能导致胚胎被病毒细菌杀死而导致胎停育。因此孕期要避免感冒、用药物等。由此可见，有胎心胎芽也不能避免胎停育的发生，发生胎停育原因复杂，单次胎停育有可能是胚胎自身原因或偶然因素，这情况下可再次试孕，如反复出现胎停则应该进行全面系统检查，明确胎停原因。建议各位女性朋友尽量在生育最佳年龄生育，平时也要养成良好的生活习惯，注意健康饮食，对于高龄二胎，需理性对待。

去年网络上的一篇文章“华大癌变”引起很大的风波，也让无创胎儿DNA检测（NIPT）上了无数的头条。很多人对无创DNA开始怀疑，说这个不准确，所以很多人去做羊水穿刺，那么羊水穿刺和无创DNA到底怎么选择，我再次给大家科普一下：无创DNA筛查的是什么，不能筛查又是什么？和唐氏筛查大致一样，唐氏筛查的是21三体、18三体和开放神经管畸三种的风险，无创DNA筛查的是21三体、18三体、13三体，不包括其他的染色体异常，这是因为这三种染色体三体发病率比较高。无创DNA不对开放神经管畸形进行检查。一般开放神经管畸形是通过彩超筛查的。这一点要记住。每一项检查都有适应证，无创DNA的适应症是下列情况根据中国的法律法规和国际上的文献和通行做法制订的NIPT的适应人群，相对适应人群和不适应人群。适应人群□唐氏筛查提示染色体非整倍体风险在1/270~1/1000之间的孕妇。□超声发现胎儿有这种异常情况：如心室强光点、肾盂分离、侧脑室轻度增宽、肠回声增强、脉络膜囊肿等。□有羊水穿刺禁忌证者（先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈等）。□就诊时的孕周超过21周，错过血清学筛查最佳时间，或错过常规产前诊断时机，但要求降低21三体综合征、18三体综合征及13三体综合征风险的孕妇。□珍贵儿妊娠，知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇。□ 对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇。□无法预约到产前诊断的孕妇。相对适应人群□ 大于等于35岁-小于40岁的孕妇，拒绝羊水穿刺有创检查的。□健康年轻孕妇（年龄小于35岁，无不良产史）唐氏筛查风险在1/270-1/50之间者。□孕周小于12周的孕妇。□高体重的孕妇（体重大于等于100公斤者）。□通过体外受精-胚胎移植方式受孕（IVF）的孕妇。□双胎妊娠的孕妇。□合并恶性肿瘤的孕妇。不适应人群□唐氏筛查高危值大于等于1/50者。□孕妇年龄大于等于40岁者。□产前超声检测发现胎儿异常的孕妇，包括早孕颈项透明层厚度（NT）大于等于3.5mm，早中孕超声发现任何胎儿大结构异常，羊水量的异常，严重的胎儿宫内生长发育异常等。□三胎及以上妊娠者（注：双胞胎目前累积数据量有限，需检测者要事先充分知情同意，到胎儿医学部咨询）。□染色体异常胎儿分娩史，夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常的孕妇。□胎儿疑有其他（除21、18、13三体综合征以外）染色体数目及染色体结构异常，或染色体微缺失/重复及单基因病的孕妇。□一年内接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇。无创DNA是通过采集孕妇外周血（5ml以上），提取游离DNA，采用新一代高通量测序结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率，对于21三体综合征的检出率达99%以上，12孕周以上均可进行检测，最佳检测孕周为12-22+6周。1、该方法不适宜检测：染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗等。2、该检测可在孕12周开始进行，鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等不同原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能出现假阳性或假阴性。如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周＜12周），可能影响检测结果的准确性。3、该检测仅针对21三体综合征、18三体综合征和13三体综合征三种染色体疾病。4、胎盘嵌合、孕妇自身染色体异常患者等可能造成假阳性或假阴性结果。5、由于不可抗拒因素所致样品损耗或出现特殊原因（如因个体差异血浆中胎儿游离DNA含量过低），为保证检测结果准确性，受检者须配合再次抽血取样。检测周期须从重抽血之日起延长数个工作日。6、该检测结果仅供临床参考，不能作为诊断的依据。对患者的临床诊断应结合临床金标准方法（染色体核型分析等）以及其症状/体征、病史、其他实验室检查等情况综合考虑。无创DNA与唐氏筛查的比较原国家卫计委2016年制订的“孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断技术规范”中提出，无创DNA技术对21三体的检出率不低于95%，对18三体的检出率不低于85%，对13三体的检出率不低于70%。现实的情况是，绝大多数的检测机构的检出率都高于这些最基本的要求。通常情况下，唐氏（21三体）筛查对21三体的检出率为60%-75%，筛查阳性率为5%，阳性预测值为2%。 无创DNA技术对21三体的检出率为99%，筛查阳性率为0.2%，阳性预测值为50%-80%。（标红很重要）与血清学指标和超声软指标相比，无创DNA技术是非常好的筛查手段，检出率高，漏诊率低，筛查阳性率低，可以大大减少羊膜腔穿刺的数量。中孕期三联唐氏筛查的人，每100人当中大约有5个人是高风险，需要做羊膜腔穿刺。每100个穿刺的人当中，只有大约2个人是有染色体异常，也就是说有98个胎儿染色体正常的人是要陪着做羊膜腔穿刺的。而做无创DNA技术的人，每100人当中只有0.2个人是高风险，需要做羊膜腔穿刺，每100个穿刺的人当中，有50-80个人是有染色体异常的，也就是说只有20-50个胎儿染色体正常的人是要陪着做羊膜腔穿刺的。这样说来，大家应该能够明白了吧，选择羊水穿刺还是无创DNA不用那么纠结了吧！有的聪明人就发现其中的问题，既然唐氏筛查这么不靠谱，干嘛不直接取消而直接选择无创DNA，这个问题提的尖锐，其实，就是一个钱字。出于卫生经济学的考虑，中孕期三联血清学筛查的费用在150-300元之间，NIPT的收费在1500-2500元之间。卫生经济学考虑的是总费用，也就是说在整个人群中筛出一个21三体的平均成本，不是技术的先进性。如果NIPT的价格降低到一定的水平，筛出一个21三体的平均成本低于中孕期三联血清学筛查费用的时候，就应该把它作为一线筛查方案全面推广了。现在全国已经有好几个发达的地方把唐氏筛查换成无创DNA了。等大家经济再好一些，就不纠结了，直接做无创DNA，如果风险高就做羊水穿刺。想必这个时间不会太长，毕竟广州深圳等地方已经这样了。纠结还不是因为一个字：“穷”。

2018-08-28 15:57来源：丁香园作者：宾力字体大小-|+「医生，我这个小孩能不能要？」「医生，我吃了 XX 药，孩子不会有影响吧？」「医生，我之前有 XX，吃了药，孩子会不会不好？」……这是我接到的很多电话和咨询还是熟悉的场景，还是熟悉的对话，还是熟悉的无奈。妊娠期女性用药咨询比非妊娠期要多得多，大多数妇产科医生都有过类似经历。还是熟悉的场景，还是熟悉的对话患者 A 因尿路感染，服用了乳酸左氧氟沙星胶囊。结果月经没按时来，上医院检查发现怀孕了。左氧氟沙星的说明书注明孕妇禁用，但夫妻俩是好不容易才怀上，非常想要这个小孩，因此万分纠结。左氧氟沙星是奎诺酮类药物， FDA 药物分类属于 C 级。抑制细胞 DNA 旋转酶活性，阻止细菌 DNA 的合成和复制而导致细菌死亡。动物实验未发现左氧氟沙星有致畸作用，但可以引起未成年动物的骨关节病变，故孕妇及哺乳妇女、18 岁以下患者禁用。虽然动物实验没有发现致畸作用，但动物实验不完全等同人体实验，因为不同物种对药物的敏感性不完全相同。以上个世纪震惊全球的「反应停（沙利度胺）」事件为例，相同剂量情况下，人的敏感性是小鼠的 60 倍；大鼠的 100 倍；狗的 200 倍；以及田鼠的 700 倍。因此，相同的剂量可能对动物的胚胎无害, 但对人的胚胎却可能有害。妊娠早期是胎儿发育的关键时期，也是用药敏感期，用药不当极易导致畸胎。胚胎药物敏感的 3 个阶段药物致畸除药物本身及孕妇体内代谢的特点外，还与胚胎发育有关，人胚胎发育的致畸敏感期，主要分 3 个时期。1. 全或无时期（受精后 2 周内，末次月经第 14～28 天）受精后 1 周内，此时受精卵还在输卵管腔中；受精后 8～14 天，受精卵刚种植于内膜，胚层尚未分化或分化程度不高，以细胞分裂为主，极易受到药物的损伤。如果受损严重，可造成胚胎死亡而发生极早期流产，是「全」；如果受损不严重，则可完全修复损伤并继续发育而不产生后遗问题，即所谓「无」。2. 敏感期（受孕后 3～8 周，末次月经的第 29～70 天）此时各器官高度分化、迅速发育，细胞快速分化增殖，易受到干扰与抑制，因此对药物的敏感性极高，是药物暴露致胎儿畸形的主要时期。用药不当可能导致流产、先天畸形或永久缺陷。器官开始发育至初步形成有一定时间范围, 因此药物暴露时间不同可能会出现不同的畸形。如神经组织致畸敏感期为受精后 15～25 天；心脏为 20～40 天；眼为 24～39 天；肢体为 24～46 天；而外生殖器在 36～55 天。3. 低敏感期（受孕后 9～38 周，末次月经第 71～280 天）此阶段大多数系统和器官分化已接近完成，以生长和功能发育为主，对药物敏感性降低，相对安全。需要注意的是，神经系统、生殖系统及牙齿仍在发育, 神经系统的分化持续到胎儿成熟, 乃至新生儿时期，所以仍有胎儿畸形的可能。A 的这个小孩到底能不能要，需要搞清楚以下几个问题。1. 什么时候开始用药？2. 用药几天？3. 平素月经是否规律？4. 末次月经时间。A 平素月经规律，5～7/28～30 天。7 月 1 日的末次月经，6 号完全干净。21 号开始服用乳酸左氧氟沙星胶囊，1 次 1 粒（0.1 g），1 天 2 次，连续服用 3 天（23 号结束）。A 用药时间在末次月经的 21～23 天，遵循全或无的原则，药物致畸的可能性小，可以继续妊娠。本例中 A 在「全或无」期间，因此判断可以继续妊娠，但如果用药跨过了「全或无」时期该怎么办？上例，假设 A 是 7 月 29 日～31 日服用（末次月经 29～31 天），左氧氟沙星胶囊血消除半衰期为 6 小时，一般经过 5 个半衰期（30 小时）体内药物基本消除（约 97%）。末次月经的 31 天加上药物清除的 1 天又 6 小时是 32 天又 6 小时，那么就是在高致畸期用药。此时距离四肢骨骼发育时间（末次月经的 38～60 天）还有 5 天左右，骨骼尚未开始发育，也可以继续妊娠，但已不建议保胎。特殊用药需牢记一般根据药物 FDA 分级、药物说明书（里面除孕妇使用禁忌还有药物半衰期等信息）、月经情况，以及胚胎组织器官的发育时间来计算药物致畸可能性。但在进行用药咨询时，还应注意一些特殊的药物。1. 利巴韦林、异维 A 酸有严重的致畸作用，至少避孕 3 个月。2. 麻疹疫苗是减毒疫苗，有一定毒性，也需要避孕 3 个月。3. 乙醇, 对胎儿的危害特别是神经系统, 贯穿妊娠整个阶段。4. 吲哚美辛妊娠前 3 个月属于 B 类用药，但妊娠后 3 个月可导致胎儿动脉导管闭锁，引起持续性的肺动脉高压，属 D 类禁用药。5. 维生素（A、B、C、D）属于 A 类用药，但大剂量的维生素也可能引起畸形、智力障碍等，要适可而止。妊娠本就是一个复杂的过程，即使正常的妊娠，在分娩时也可能出现一定比例的出生缺陷。一部分孕妇视妊娠期用药为洪水猛兽，极端者甚至拒绝治疗，以至于延误病情。出于紧张的医患关系，一部分医生在有风险时也会劝告孕妇选择人工流产, 这不仅使孕妇接受了不必要的手术, 也给患者生育埋下了隐患。在妊娠用药管理上，临床医生和药师应该紧密合作，虽不能保证绝对的出生安全，但从专业角度向患者提出合适的建议是应该且负责任的行为。参考文献[1] 杨勇, 陈诚, 刘心霞. 妊娠期药物在母体和胎儿的药动学特点与用药安全 [J]. 医药导报,2017,36(09):951-955.[2] 郭艳杰, 尚丽新. 妊娠期合理用药 [J]. 人民军医,2016,59(04):414-416；418.[3] 虞燕霞, 邵明鸣, 陈久艳, 尚尔宁. 妊娠期妇女用药咨询解析及安全用药 3A 法则的建立 [J]. 中国医院药学杂志,2018,38(07):774-776.[4] 戴钟英. 妊娠期用药的基本原则 [J]. 实用妇产科杂志,2007(10):581-582.[5] 戴钟英. 妊娠期用药 FDA 五级分类法 [J]. 中国实用妇科与产科杂志,2004(06):60-61.实战演练：孕 12 周 B 超发现腹裂畸形，孕妇在孕 1 月左右，因感冒自行服用抗病毒药物，该畸形是由药物引起吗？「点击链接」，查看原文，期待您发表看法。

一、什么是单脐动脉？正常胎儿脐带内都是由一条静脉，两条动脉组成“品”字结构走形，如果只有一条脐动脉与脐静脉呈“吕”字伴行，就是单脐动脉。二、为何会发生单脐动脉？发生机理至今不明，流传较广的说法主要是以下几点：①脐带在胎儿发育时期即有1条脐动脉发育不全或1条脐动脉萎缩。②胚胎早期左、右脐动脉合并为1条。③原始胚芽体蒂内残存的尿囊动脉继发性萎缩。三、单脐动脉发生率有多高？单脐动脉在正常胎儿的发生率大约不到1%，双胎妊娠发生率高于单胎妊娠。在染色体异常的胎儿中，单脐动脉的发生率可以达到6%以上。所以，单脐动脉被认为是胎儿先天畸形、染色体非整倍体异常、早产及低体重儿的软指标之一。四、单脐动脉喜欢发生在哪些人群？据统计白种人、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、肥胖、辅助生育史、吸烟史、高龄初产妇较易出现单脐动脉。五、单脐动脉是如何诊断的？目前单脐动脉主要通过超声检查进行诊断，超声对胎儿腹内段（胎儿膀胱两侧）、游离段、胎盘附着处三段进行观察，各段有如下超声特征：1、腹内段，彩色血流超声仅在膀胱一侧可见脐动脉血流信号。2、游离段，脐血管正常“品”字形结构消失而改呈“吕”字形走行，彩色血流呈一红一蓝血流信号。3、胎盘附着处仅见两条血管插入。如果能够在上述3个节段均观察到以上典型超声表现即可诊断单脐动脉。六、何时能够发现单脐动脉？国外学者通过经腹或联合经阴道超声检查可于十几周诊断单脐动脉，但国内通常于20-24周产筛时才诊断单脐动脉。七、单脐动脉左侧或右侧缺如有什么区别么？单脐动脉可以依据胎儿的位置分成左侧或右侧缺如，不论左侧或右侧缺如，在胎儿总体异常发生率上没有明显区别。八、发现单脐动脉之后怎么办？单脐动脉是脐带疾病中最常见的情况，80%的单脐动脉都是不伴有胎儿异常的。但是对于单脐动脉的胎儿一定要进行更为详细认真的检查是否伴随其他脏器异常，尤其是强烈建议进行胎儿超声心动图检查。九、单脐动脉的胎儿一定有异常么？如果仅仅发现单脐动脉，没有发现胎儿其他异常情况，那么就被称为单纯单脐动脉（也称为孤立性单脐动脉）。单纯性单脐动脉在单脐动脉中发生率大约为80%，这些胎儿也通常都是不伴有发育异常或结构畸形的。当然，还有20%的单脐动脉胎儿会伴随其他异常，其发生结构畸形或染色体异常的风险大大增高。伴随异常越多，风险也随之增高。十、单脐动脉一般引起什么发育异常？与单脐动脉相关的胎儿发育异常没有明显规律可言，单脐动脉会干扰胚胎发育中的血液供应，极可能引起胎儿中枢神经系统、心血管系统、泌尿生殖系统、胃肠道系统、骨骼系统以及腹壁的发育异常。但通常认为单脐动脉与心脏畸形、泌尿系畸形关系相对更加密切。因此，对于单脐动脉的胎儿，建议进行胎儿超声心动图检查。十一、单脐动脉伴发其他异常怎么办?单纯单脐动脉并不会引起染色体异常风险的增加，但当超声检查发现单脐动脉伴发有胎儿其他异常时，则染色体异常发生率也相应增加，建议进行无创DNA、羊穿或脐穿等染色体疾病检查。与单脐动脉相关的染色体疾病最多见于18三体、13三体。如染色体检查结果正常，则仍需每月进行超声随访，动态观察有无新的结构异常，以便及时指导临床作出决定。对伴有多发或严重畸形的单脐动脉胎儿，根据预后考虑建议终止妊娠。十二、单纯性单脐动脉对胎儿有害吗？单纯性单脐动脉通常不伴有胎儿畸形，大部分都是可以安全度过孕期的。但是由于缺少一条脐动脉的血液供应，虽然可通过仅有的一条动脉代偿性扩张来增加血供，但仍有可能出现不能达到和正常两条脐动脉的运输血液及营养物质的功效的情况，因此可能会出现胎儿循环障碍，胎盘萎缩、胎儿缺氧等，从而影响胎儿生长发育。所以有研究表明，单脐动脉的新生儿体重和身长会较非单脐动脉新生儿略低，但仍可在正常范围内。十三、单脐动脉一定要剖宫产么？单脐动脉不是剖宫产的严格指证，是可以通过阴道分娩的，但是单脐动脉胎儿易出现胎儿窘迫，产时需要严密监护胎儿情况及监测产程，尽量减少脐带受压，缩短产程，必要时可根据实际情况放宽剖宫产指征。十四、单脐动脉胎儿出生后需要注意什么？鉴于超声检查具有一定的局限性，对于单脐动脉的新生儿进行详细的体格检查以及生长发育观察也是有必要的。

这位头发乌黑、走路带风、精神矍铄的老者，正是88岁的中国工程院院士、著名肿瘤专家--汤钊猷。汤钊猷教授研究癌症一辈子，与肿瘤打了一辈子交道，然后再他各个场合演讲中，却不推荐癌症患者轻易开刀!总结了汤教授公开演讲的6句掏心话，句句精彩。1. 癌症是身体的“内乱”，要恩威并施!很多人、很多医生都认为肿瘤癌症是身体额外长出来的，一定要开刀切掉才放心，其实大错特错!汤教授说:“癌症不同于传染病，后者是外敌入侵，前者是内外失衡导致的‘内乱’，癌细胞是由正常细胞变来的，不是外来入侵之敌，还有可能被‘改造’。”他表示，除非已病入膏肓，病人和医生又采取消极的态度，或采取错误的战略战术，否则，癌症不是绝症。①“癌症是身体长期内外失衡的结果。环境污染等因素是常见的外在原因，而更重要的是人体的内乱，内乱包括神经内分泌因素、代谢因素等，因此，癌症是一种慢性的全身性疾病。”汤教授说。①面对癌症不要怕:1. 因为癌症是内乱，所以要恩威并施、消灭与改造并举;2. 因为癌症是全身性疾病，所以一定要综合治疗;3. 因为癌症是慢性疾病，一定要制定持久的抗癌战略。2. 癌症不能一切了之，一刀下去不解决问题!得了癌症到底怎么办?很多人都认为，消灭肿瘤当然是第一位的，人们用尽了各种办法:从最初的根治性切除，到放疗、化疗、器官移植、微创手术。然而种种“消灭”肿瘤的方法，并没有彻底打败癌症。战胜癌症能不能速战速决?汤钊猷认为，现代控癌战近200年，人类仍未战胜癌症，控癌是持久战。那些抱有“一刀下去”就能解决问题的心态未必正确。消灭肿瘤的方法是一把双刃剑，不论是手术还是放疗、化疗都有利有弊，即使是现在热门的分子靶向治疗也不例外，它可使肿瘤明显缩小，但“皮球打得越高、反跳越高”，消灭癌症之时，也要警惕残癌“狗急跳墙”。①3. 面对肿瘤不能用“攻”，反而用“补”!汤钊猷从20世纪60年代开始从事肝癌临床研究，印象最深的是肝癌手术切除，一台手术动辄10个小时，输血几千毫升，手术后一个月内有二三成病人死亡，五年生存率只有一成左右。20世纪80年代，汤钊猷发现临床上大量病人是因为肿瘤太大而无法切除，从而没有治愈的希望，为此，汤教授研究把如何把肿瘤缩小后切除，这一研究实现了不能切除肝癌病人五年生存率零的突破。他还观察到，当西医用化疗攻癌时，如果中药也用“攻”法，病人死亡更快，如果此时中药改用“补”法，化疗的疗效能够提高，病人生存期延长。①4. 我自己生了病，也没有开刀!三十年前，汤钊猷和他的一位同事几乎同时都被查出患有胆囊结石。十年后，那位同事的胆囊癌变了，手术之后一年多就去世了。得知此事，不少患有胆结石的同事和朋友都赶紧去做了胆结石手术，汤钊猷却坚持不开刀，如今，他体内的石头依旧与他相安无事。汤钊猷说，他在生活习惯上和那位患上胆囊癌的同事有三点不同:“第一，我不抽烟，他抽烟;第二，我经常运动，他不爱运动;第三，我吃蔬菜比较多，他比较喜欢吃烧烤。”除了不抽烟、不吃烧烤，每顿饭都保证一定量的蔬菜之外，汤钊猷还坚持游泳。尽管游泳的习惯从60岁才开始养成，但今年86岁的汤院士已经坚持了20多年，如今他隔天都会游上400米。①5. 游泳也是抗癌良方!改造机体的方法有很多，汤院士的实践证明，适度的运动，尤其是坚持游泳特别有效。给汤钊猷启发的，是他的病人。三年前，汤钊猷在门诊中遇到一位红光满面的复诊病人，在翻阅他的病史后汤钊猷发现，这位病人于2001年查出患有肝癌，经过手术切除后，可第二年就出现复发。再次切除后，于2005年再度复发。无奈之下，这位病人找到汤钊猷求救，汤钊猷建议他使用干扰素，并鼓励他坚持游泳。5年后，汤钊猷亲自为这位病人进行了超声检查，结果没有发现复发。患者说，这5年来，并没有使用其他方法，就是按照汤医生的嘱咐，除了定期使用干扰素之外，每天坚持游泳20到30分钟。这位患者在汤钊猷的众多病人中并不是个例。为了找到游泳对癌症患者有益的科学依据，汤钊猷的博士生做了对照研究，该研究的结果发表在了2015年的权威杂志上。研究结果证明，适度游泳的肝癌患者生存时间长于不游泳和过度游泳的患者。原因在于，适度游泳能提高体内的多巴胺，而多巴胺具有抗肿瘤和免疫调节的作用。同样的“处方”，汤钊猷也用在了自己的老伴身上，9年前，汤钊猷的老伴被查出患上了乳腺癌，而且淋巴结已经有转移，医生给她的治疗方案是手术加最先进的靶向治疗药物。没想到，老伴的身体承受不了，副反应很大，疗程还没结束只能被迫停下来。那段时间，见老伴整天闷在病房里，心里很苦闷，汤钊猷说:“你这样下去不行，还是跟我一起去游泳，哪怕每天游50米也好。” 今年，老伴快90岁了，通过坚持游泳，连心率不齐的老毛病也好多了。不过汤教授还强调了一点，患了癌症，光靠适度运动是不够的，还需要首先设法消灭肿瘤的大部分，然后通过提高自身控癌能力来控制少量的残癌。这与他主张的“消灭与改造并举”方针一脉相承。②6. 防癌要保持“两动、两通”!汤钊猷认为，要想预防癌症，保持人体的“两动、两通”非常重要。“两动”就是动体与动脑，除了坚持游泳之外，他近年来一直笔耕不辍，出版了多部有关抗癌的书籍。所谓“两通”，是指“二便通”和“血脉通”。大小便通畅似属生活小事，实则对防癌也有关联，至少大便通畅与是否和结直肠癌的发生有关。为了保持“二便通”，汤钊猷院士午饭和晚饭时都要有一碗青菜，还经常吃些维生素B1。他坚持服用丹参片已逾40年，因为丹参片不仅可以有助减少脑梗和心梗，或许也有防癌功能，因为它有助改善缺氧。②

作者：柳先廉2017-09-04 随着不孕不育发病率的升高，门诊会遇到越来越多有生育要求是夫妻前来就诊，在这个过程中，需要排除一下男方精液因素。拿到一张精液检查的报告单，我们如何去解读？现在我跟大家一起来学习一篇岳焕勋【1】老师的文章。 何时取精液？有什么注意事项？ 精液检查所界定的取精时间为禁欲后2～7天，这个时间内不应该有任何遗精、手淫和性交发生。 取精的方式应该采用手淫的方式完成，尽量避免采用性交方式。精液的采集必须完整，因为依次排出的各段精液中成分不一致，不全收集常对精液结果带来意想不到的误差。由院外取精的精液标本应该收集在医院提供的专用容器中，加盖后在30分钟内送交至实验室。寒冷条件下应该注意保温在接近体温条件下。 对精液指标的评价应该基于至少两次正规的精液分析，两次之间的间隔应大于7天，小于21天，2次的检查结果如有明显的悬殊时，应要求再作一次检查。结果显示无精，应该注意是否离心后镜检。一部分患者属于隐匿性精子症，必须离心后方能鉴别。对于无精症的诊断，至少应该基于3次检测，并且首次和末次检测最好间隔3个月以上。 精液各项指标有什么临床意义？ 精液各项指标的解读： （1）精液量（正常参考值：≥1.5毫升） 精液量过少可能见于射精功能障碍、逆行射精、输精管道梗阻等。 （2）精液的外观及性状 精液的外观颜色是灰白色，禁欲时间过长可稍发黄。精液呈血性、过于清稀透明都不正常，前者精囊腺炎的可能性较大，后者则可能存在严重少精或无精。精液内有少量颗粒样的果冻胶状物属于正常。 （3）精液的酸碱度（正常参考值：pH≥7.2） 主要取决于精浆的主要成分，即碱性的精囊腺液和酸性的前列腺液。精液的pH对于精子的活动能力有所影响，也反映精道的通畅与否，pH过低(

作者：李荣 来源：重庆市胎儿医学中心经历了HCG阳性时的举家欢喜，但这欢喜没持续多久，接踪而至的是长达数月的早孕呕吐，好不容易熬到NT之后，接下来又要面对的是各种纠结。纠结在哪家医院产检，纠结找专家还是普通医生。但是最让孕妈们纠结的莫过于---唐筛、无创、羊水穿刺，我该如何选择？今天，重庆市胎儿医学中心的李荣医生跟大家一一道来：首先是各种检查的优缺点唐氏筛查优缺点①优点：经济实惠（两三百块钱）、无创（只需抽取静脉血）②缺点：检出率及准确性低（就算最全面的早中期联合筛查也只能检出80-90%的患儿），假阳性率高（唐氏筛查高危的，经确诊最后很大一部分不是）。无创NDA优缺点①优点：无创（只需抽取静脉血）、检出率准确率高（能检出99%的患儿），假阳性率低（无创高危的，经确诊最后极个别不是）。②缺点：费用高（全国各地2000多---3000不等）、检测面窄（目前针对21、18、13三体准确性高，性染色体准确性稍低，其他染色体准确性有限（其他染色体异常往往也表现成唐筛高风险）。但无创的检测范围已覆盖了常见的染色体非整倍体疾病）。羊水穿刺优缺点①优点：能一次检测46条染色体，不但数目异常，＞10M的结构异常也能检出。另外还能进行基因芯片及单基因疾病检测。准确性高（染色体疾病诊断的金标准）是目前检测范围最广，准确性最高的产前诊断技术之一。②缺点：有一定风险（流产率0.5-1‰），极个别的会细胞培养失败，须改做其他检查或重新穿刺。我究竟该如何选择？经济实惠型组合唐氏筛查 → 无创DNA → 羊水穿刺先做唐氏筛查：高风险或伴发其他危险因素再行无创或者羊水穿刺，此组合费用低，安全，因为无创的加入，羊水穿刺的孕妈数量会大幅减少。但此组合会漏掉约10%的唐氏患儿。适合无高危因素普通孕妈，勤俭持家型。奢华型组合无创DNA → 羊水穿刺不做唐氏筛查直接做无创DNA，无创高风险或伴发其他危险因素再行羊水穿刺，因为无创的直接应用，此组合费用高，检出率高，能检出99%唐氏患儿。此组合的瑕疵是会漏掉极少数的染色体结构异常患儿。适合无高危因素普通孕妈，奢华小资型。精确型组合高危因素 → 羊水穿刺此组合检出率最高，能检测出所有染色体的数目异常，如加做SNP基因芯片能检出染色体微缺失、微重复、杂合性缺失及单亲二倍体。特别适合那些有过异常生育史、家族史及伴发其他高危因素的孕妈。