冠心病心绞痛是以冠状动脉功能性改变或器质性病变为基础,急性、短暂性发作心肌缺血、缺氧而引发的一种临床常见病症。随着现代医学的发展,冠心病心绞痛的治疗得到进一步的规范,但相当部分病例经西医内科治疗效果不满意, 而介入治疗、CABG等也有本身的风险与局限,同时都不能消除其原有的冠状动脉病变,故中医药对本病的防治有其重要价值和潜在优势。从其临床发病表现来看,属于祖国医学“胸痹”、“心痛”的范畴。中医药在防治这类病症方面积累了丰富的经验,现就相关文献报道对中医药防治冠心病心绞痛的情况作一综述。1病机研究 从大量文献来看,中医药辨证治疗冠心病心绞痛多遵循八纲辨证与脏腑辨证相结合。总体而言,中医认为该病病位在心,与脾(胃)、肾、肝(胆)等多脏腑相关,呈现本虚标实的病理特征。本虚责之于气、血、阴、阳,标实主要涉及气滞、血瘀、痰饮、寒凝、火热等病理产物或因素。本虚又以气虚最为突出,标实则以血瘀为主。2 辨证论治:大多在应用常规西药(硝酸酯类、肠溶阿司匹林、β受体阻滞剂、钙阻滞剂等)的基础上,加用中药组与常规西药组比较(少数与另一种中药组对照),治疗2~4周,观察心绞痛及心电图改善情况。另有少数单纯应用中药治疗,效果显著。2.1气阴亏虚:徐济民等[1]以参芍片(由人参茎叶皂苷、白芍组成)治疗本病40例,结果心绞痛疗效总有效率87.5%,心电图疗效总有效率52.6%,且对临床症状及全血粘度、血浆粘度和血小板聚集性均有明显改善作用。 张万义[2]运用升补宗气之寿心康方(黄芪、党参、葛根、柴胡、升麻、前胡、当归、川芎等)治疗老年冠心病心绞痛40例,主要症状和体征显效率为57.5%,总有效率100%,心电图显效率35%,总有效率72.5%,与对照组比较均有显著性差异(P<0.01,P<0.05)。李战平等[3]、杨传彪等[4]认为心阴虚即可直接导致心肌缺血,且心阴虚是其他致病因素的枢纽,补养心阴法是治疗冠心病的重要方法,采用补心镇痛口服液(主要含熟地、麦冬等补心养阴药)治疗冠心病心病心绞痛心阴虚型患者30例,疗程4周。结果缓解心绞痛总有效率为93%,改善心电图总有效率为80%。乔文军等[5]自拟益气养阴方(黄芪、党参、麦冬、五味子、白术等)治疗冠心病心绞痛30例,1个月后,所有患者临床症状均有改善,心电图显示T波低平或倒置及ST段下移的现象有所减轻,血液流变学指标与治疗前比较有显著性差异(P<0.05) 。刘革命等[6] 治疗心绞痛气阴两虚型,用胸痹合剂,方药组成:西洋参、麦冬、五味子、水蛭、玉竹、丹参、三七赤芍、鹿茸粉、珍珠粉、柏子仁等,上药加水600ml,煎取300ml分三次早、中、晚各服100ml,疗程30天,对照组:生脉饮口服液每次20ml,每日3次口服,同时口服复方丹参片每次3片,每日3次,疗程30天,二组其他处理相同。本组资料显示:胸痹合剂治疗冠心病心绞痛84例,心绞痛缓解率为96.43%,中医证候缓解率为89.29%,硝酸甘油停减率为82.35%,心电图缺血改善率为60.90%,血脂也有明显改善,明显优于对照组(P<0.01或0.05),说明胸痹合剂是治疗冠心病心绞痛气阴两虚证的一个良好的方药。2.2气滞血瘀 汤峰等[7]用化瘀心痛胶囊 (是由丹参、赤芍、降香、槐花、防己、乌药等6味中药组成具有活血化瘀、行气止痛之功效)治疗气滞血瘀型心绞痛,与保心宁胶囊对照,总有效率96.7%。孙永宁等[8] 口服加味丹参饮汤剂(丹参、瓜蒌、当归、檀香、砂仁等),每日 1 剂;对照组口服诺迪康胶囊,每次 3 粒,每日3 次。连续观察 8 周。加味丹参饮能显著改善气滞血瘀型冠心病心绞痛患者的各项症状,降低每次发作持续时间和每周发作次数,明显降低血黏度、红细胞聚集指数,增加红细胞变形能力,临床总有效率为 89.3%,心电图改善率为85.7%,并能明显降低 TC、TG、LDL-C,升高 HDL-C,疗效优于对照组。林俊平[9] 用金香丹(其主要成份有延胡索、青木香、郁金、绛香、丹参)治疗冠心病心绞痛,临床症状改善显效21例,有效7例,无效2例总有效率为93.3%;心电图改善情况,显效5例,改善13例,无效12例,总有效率为60%。2.3气虚血瘀 黄柳向等[10]以益气活血通络法(药用西洋参、麦冬、瓜蒌壳、杏仁、茯苓、炒葶苈子、鸡血藤、降香、红花、砂仁、夜交藤、甘草等)治疗冠心病心绞痛患者48例,与常规治疗组对照,结果治疗组总有效率93.8%、显效率62.5%,对照组总有效率77.8%,显效率35.6%,两组比较差异有显著性(P<0.01)。治疗组心电图改善总有效率83.3%,对照组64.4%,提示治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。王文波[11]采用益气活血汤(人参、黄芪、大枣、当归、丹参、川芎、三七、红花、延胡索等)治疗冠心病心绞痛108例,6周为1疗程,与对照组(山海丹胶囊)100例比较,结果显示治疗组的心绞痛疗效总有效率、中医证候疗效总有效率、心电图疗效总有效率分别为91.67%、90.74%、63.89%,与对照组比较差异均有显著意义。(P<0.05)2.4阳气亏虚 王万军,胡焕柱,马长春[12] 以自拟温阳通络汤治疗,方药组成:瓜蒌30g薤白15g,半夏6g,降香5g,丹参10g,川芎10g,当归10g,头煎加水400ml煎至200ml,2煎加水300ml煎至200ml,两煎相兑均匀,分3次加白酒10ml冲服,每日1剂,不饮酒者,以2~5ml白酒为药引,冲药服。若见心痛甚,脉细,肢冷汗出,此为阳虚甚胜,可加制附子,生牡蛎, ,总有效率为90%。黄守琴,张世珍,张艳平[13] 用参附温经汤加减,方药组成:人参、附子、肉桂、干姜、当归、随证加减,取得良好疗效。2.5痰瘀内阻 党氏[14]用小陷胸汤合丹参饮(全瓜蒌、丹参各30g,半夏、黄连各10g,檀香、砂仁各8g,治疗心绞痛33例,取得良好效果。廖菁,陈聪,刘建和[15]用温胆汤治疗心绞痛,药物由半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓、丹参、炙甘草等组成,每日1剂,水煎服,早晚各服250毫升,取得良好疗效。李亚平[16] 用枳实薤白桂枝汤加味,基本方:枳实12g、厚朴12g、薤白15g、桂枝6g、栝蒌12g、人参12g治疗心绞痛, 心绞痛总有效率95%;心电图总有效率76%。2.6寒凝血瘀 邓宝澄[17]用自拟冠心通汤(红参、桂枝、黄芪、炙甘草、檀香、赤芍、丹参、川芎、降香、地龙、三七、全蝎、淫羊藿、巴戟、菟丝子、瓜蒌)水煎服,每日1剂,4周为1个疗程,连服1~2个疗程,治疗心绞痛35例,并设对照组22例观察,结果治疗组总有效率为94.3%,对照组为72.7%,两组间比较差异有显著性(P<0.05)治疗组在心绞痛疗效,舌脉的变化,复发率以及ST-T改变方面均优于对照组。陈美丽,何文智,李赵军[18]治疗心绞痛,治疗组在对照组治疗的基础上加服加味冠通汤,处方:人参12克、当归12克、丹参12克、延胡索12克、薤白18克、郁金10克、 红花10克、 瓜蒌20克、鸡血藤20克、每日1剂,水煎2次,各取汁200,分上午、下午温服。两组均以15天为1疗程,连续治疗2个疗程,心绞痛,心电图改善明显优于对照组。3结语近年来中医治疗冠心病心绞痛积累了许多的经验,显示了一定优势。但从总体上说,研究水平还有待提高。临床研究与现代循证医学的要求还有很大差距。比如, 诊断治疗标准不统一, 对本病的中医辨证论治规律探讨不足,缺乏统一的辨证分型,尤其是如何采取病证结合,药证结合的研究方法缺乏统一的标准,药物的煎服方法也欠统一。统计方面普遍未进行双盲法对照研究,个别报道未设对照组,单纯用中医治疗。今后应通过多方合作,利用现代科技手段,加强中医、中药的机理研究,研制出高效、速效的抗心绞痛中药制剂,改变心绞痛抢救主要依赖西药的局面,为人类造福。
1、疼痛发生部位:心绞痛发生时疼痛部位主要位于胸骨后或左胸前区,有手掌大小范围,甚至横贯全胸,界限不很清楚。疼痛有时可表现为上腹部疼痛,有时会放射至下颌部,有时到腰腿部。另外,心绞痛发作时疼痛甚至可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢疼痛。正是由于心绞痛的疼痛范围广泛,因此容易误诊。 2、疼痛的性质:心绞痛发作时的疼痛不是强烈的锐痛,而是一种钝痛,胸痛常有压迫、紧缩、发闷、烧灼感,但不尖锐,不像刀扎或针扎样疼痛。偶伴濒死的恐惧感觉。发作时患者往往不自觉地停止原来的活动,直至症状缓解。 3、疼痛发作时间及持续时间:心绞痛的发作时间根据心绞痛的分类而不同。稳定型心绞痛发作常无诱因;劳力性心绞痛常发生在劳力时或情绪激动时,包括饱餐、排便均可诱发,有的发作时间较长,发作次数也较频繁;变异性心绞痛常在午间或凌晨睡眠中定时发作。心绞痛发作的持续时间一般为3—5分钟,严重者可达10—15分钟。心绞痛可数天或数星期发作一次,也可一日内发生多次。4、缓解方式:一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解,舌下含服硝酸甘油也能在几分钟内缓解。由于心绞痛的临床表现比较复杂,疼痛范围也较广泛,所以有疼痛发生时一定要到医院及时就诊,以免贻误病情,耽误治疗。
患者裴某,男,58岁,高血压病史10年,经常服用硝苯地平缓释片、卡托普利。血压稳定。近期出现四肢无力,不能走路。血压180-220/100-140mmHg,头痛明显,恶心呕吐,夜间来诊。急查电解质:血钾1.9毫摩尔/升。给予补钾,降压处理,暂时稳定。 病人低血压伴有低血钾,考虑继发性高血压,建议病人全面检查。后来被诊断为肾上腺腺瘤,手术后,血压正常。不用服降压药,正常生活。 按:高血压在我国已有近3亿人。原发性高血压,占90%左右,其他占10%。若找到高血压的原因,进行病因治疗,是可以治愈的。不用终生服药。高血压若不正规治疗,不能达标,并发症很多,如脑出血,脑血栓,冠心病,心肌梗塞,高血压肾病,尿毒症等,病情危重。长期服药,影响生活质量,成为社会、家庭的沉重负担。敬告高血压病人,要重视本病,积极治疗,预防并发症。
冠心病不稳定性心绞痛是老年人的多发病,容易发展成为心肌梗塞,影响老年人的生活质量,也是最常见的死亡原因之一。病因多由冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄,心肌供血不足。因此,积极治疗本病,具有重要的意义。本研究观察生脉注射液对老年冠心病不稳定性心绞痛的心绞痛、心电图、硝酸甘油消耗量及血液流变学的影响,评价其临床疗效并探讨其作用机制。 资料与方法1 临床资料 根据冠心病心绞痛诊断标准[1],选择本院2002年1月-2003年6月的住院病人,诊断为冠心病不稳定性心绞痛患者120例,随机单盲分为两组,治疗组和对照组。其中治疗组60例,男39例,女21例,年龄61-76岁,平均(67.90 ± 8.65)岁;病程3个月-15年,平均(6.75± 5.86)年;其中,初发劳累型心绞痛18例,恶化劳累型心绞痛23例,自发性心绞痛19例。心绞痛分级[2]为I 级3 例 ,II 级18例, III级 20例, IV级19例;对照组60例,男37例,女23例,年龄61-75岁,平均(68.85 ± 8.63)岁;病程2个月-17年,平均(7.21± 5.13)年;其中,初发劳累型心绞痛19 例,恶化劳累型心绞痛21例,自发性心绞痛20例。心绞痛分级为 I级2例,II 级17例,III级21例, IV级20例,两组患者的一般情况基本相似。两组心绞痛类型,心绞痛 分级等临床资料,经统计学处理,组间差异无显著性(p>0.05),具有可比性。排除标准:经检查证实为冠心病稳定性心绞痛、急性心肌梗塞以及其他心脏疾病、重度心脏神经官能症、合并中度以上高血压、重度心肺功能不全、严重心律失常以及肝肾功能不良者,均不列为观察对象。2治疗方法 对照组给与常规内科治疗,消心痛10mg,每日三次,阿司匹林肠溶片,50mg,每日一次,美托洛尔,25mg,每日2次,激化液10%GS500ml,10%KCI10ml,正规胰岛素8u,静脉点滴,每日一次。治疗组在常规治疗基础上加用华西制药厂生产的生脉注射液(主要成分:红参、麦冬、五味子)40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉点滴,每天一次,两组疗程均为14天。治疗期间,患者心绞痛发作时临时舍下含化硝酸甘油,但均不加用其他硝酸酯类、钙拮抗剂及β—受体阻滞剂。3观察指标 全部研究对象记录心绞痛发作诱因、次数、持续时间、伴随症状,硝酸甘油消耗量,心电图,舌苔、脉象的变化,心律、心率、血压和血液流变学改变。4 统计学方法 组间均数比较采用两样本均数t检验,自身前后对照采用同体比较t检验;计数资料采用x2检验;临床疗效用Ridit检验。 结 果1疗效判定标准 胸痹(心绞痛)及心电图疗效判定标准参照卫生部制定并颁布的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》[1]及1979年中西医结合冠心病及心律失常座谈会拟定的冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准[3]。2 临床心绞痛疗效比较 治疗组显效、有效、无效例数分别为25、30、5例,总有效率为91.67%;对照组显效、有效、无效例数分别为19、23、18例,总有效率为70%。结果经过Ridit检验,两组间比较有显著性差异(P
病毒性心肌炎的防治至今尚无十分有效的措施。现将近年来病毒性心肌炎在治疗方面的研究进展综述如下。1 抗炎药:非甾体类抗炎药曾经验性地应用于急性病毒性心肌炎的治疗。疾病早期使用吲哚美辛、水杨酸钠、布洛芬会加重病情;后期应用未加重病变,但也未见有益作用。故该病急性期应避免使用非甾体类抗炎药,慢性期也应限制这种治疗2 抗病毒剂心肌炎动物实验在疾病早期(尤其在感染期和感染4天内)开始使用抗病毒剂如利巴韦林(ribavirin)可有效抑制病毒复制,减轻心肌损伤,提高生存率,而后期使用无显著疗效。同样制剂运用于人体则无明显临床疗效。此外,重组α干扰素,多克隆免疫球蛋白的疗效与抗病毒剂相似。3 免疫抑制治疗动物实验显示,免疫抑制剂用于急性心肌炎治疗会加重心肌坏死,增加死亡率。有人将强的松、硫巯嘌呤联合用于人体心肌炎的治疗,其结果与传统治疗组相比两组死亡率相同[1]。另一项对合并心衰的心肌炎患者(左室射血分数≤45%)观察发现,免疫学检查指标显示早期炎性反应强烈的患者病情轻,但T细胞计数高的患者病情重、死亡率高。试验结果显示免疫抑制治疗不能进一步改善左室射血分数或降低死亡率,提示心肌炎不应常规应用免疫抑制治疗。但在恰当的时机抑制T细胞的损伤反应可能对某些患者也有益。肾上腺皮质激素的应用,可使严重心肌炎的心力衰竭好转,严重心律失常(如高度房室传导阻滞)减轻或消除,其作用可能是通过抑制心肌炎的炎症和水肿、消除变态反应、减轻毒素的作用[3]。实验中激素抑制干扰素的合成和释放、加速病毒增殖,引起感染加重,故目前认为一般患者不必应用,尤其是发病最初10天内。但临床实践证明,对重症患者,激素仍宜应用,以渡过危重时期。对经其他方法治疗效果不佳者、或免疫反应强烈者,在发病后10天~1月内,也可考虑应用激素。对一般心肌炎患者,应用激素,环孢素等作免疫抑制治疗未证明有益。4 α、β受体阻滞剂肾上腺能阻滞剂对急性心肌炎有混合作用。美托洛尔对心肌纤维化无有利作用,且增加死亡率。感染早期开始服用α1阻滞剂布那唑嗪,对心肌具保护作用,可能与其扩张血管的特性有关。5 钙离子拮抗剂经研究小鼠模型表明,钙离子拮抗剂(维拉帕米)治疗组较对照组的心肌炎症反应,心肌纤维化程度都明显减轻,其疗效可能与维拉帕米对冠脉微血管系统的作者有关。维拉帕米在心肌细胞中能显著地促进柯萨奇B病毒———核糖核酸的复制。提示在临床治疗急性病毒性心肌炎或病毒感染引起的一过性心律失常时,使用维拉帕米可能弊多利少。6 大剂量维生素C临床上常用的大剂量维生素C,经动物实验证实,在感染同时用维生素C能减轻心肌损害,感染1周后用药的疗效无显著性,提示维生素C应在早期使用。7 采用一定的干预穿孔素效应的措施穿孔素是存在于细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞等杀伤性效应细胞胞浆中嗜酸性颗粒中的一种蛋白。现证明细胞介导的细胞毒作用为病毒性心肌炎的主要发病机制。而穿孔素则为细胞毒作用的效应细胞如细胞毒性T细胞及自然杀伤细胞释放的杀伤靶细胞的主要效应分子之一。它能被浸润于病毒性心肌炎心肌的自然杀伤细胞及细胞毒性T细胞表达、释放且作用于心肌细胞膜。形成跨膜隧道样孔,在颗粒酶的协同作用下致细胞死亡。可见采用一定的干预穿孔素效应的措施或许对该病会有一定的防治效果。8 血管紧张素转换酶抑制剂小鼠柯萨奇病毒B3心肌炎模型研究显示,卡托普利无论对柯萨奇B3病毒感染的同时或1周后短期用药,对心肌均有良好的保护作用。尤早期应用,它能减轻心肌重量,减轻心肌炎症反应,心肌纤维化及心肌钙化程度,并能改善充血性心衰。在对依那普利与卡托普利疗效比较中研究发现,尽管依那普利也能减轻心肌重量,但只有卡托普利能改善生存率及心肌损伤程度。有人认为,转换酶抑制剂的共有疗效可能基于减轻心脏后负荷或是抑制蛋白质合成的作用。卡托普利独特疗效的机制,有研究提示,可能与卡托普利的巯基及清除氧自由基的特性有关,也可能与其对缓激肽系统的调节作用(扩张冠状血管,阻止血管痉挛)有关。
高血压病是一严重危害人类健康和生命的疾病,尽管当今抗高血压药物及治疗方法不断更新,但高血压病的发病率却逐年上升,已堪称为当今人类的“第一杀手”。目前我国已有高血压患者1·1亿人,而且每年以新增350万人的速度增长,可见对于我们医务工作者来讲任重道远。然而在诊治高血压病过程中至今还有一些误区一直困惑着一些人,有碍于高血压的诊治。 1 对于中老年人,动脉血压随年龄增长而增高,尤其是收缩期血压的增高,有人认为这是正常生理现象,不需要药物干预治疗,此种观点是错误的 的确在临床诊治过程中可以清楚地看到,随着年龄的增加,几乎40%~50%的中老年人有不同程度的高血压,而这种高血压主要是收缩期高血压。这是由于老年人以主动脉为主的大动脉硬化,其动脉弹性减退,左心室收缩射血时,动脉壁不易被扩张,对动脉压的缓冲作用减小,因此出现收缩压明显升高。近年研究发现,不论收缩压和(或)舒张压增高,对人的生活质量、靶器官损害等均是有害的。收缩压和(或)舒张压越高,心脑血管病发生率、死亡率越高。研究还发现,收缩压升高要比舒张压升高危害更大,更能预测心脑血管病并发症的发生,所以要重视对收缩期高血压的诊治。 2 认为血压不可降得过低,尤其是舒张压,它与心脏供血关系密切,不可降至90mmHg以下,特别是老年人。此认识是错误的 划时代的HOT研究解决了这一长期未能得以解决的难题。此研究表明将血压降至138/83mmHg时,主要心血管事件降低最明显(降低30%)。如在正常范围内血压继续下降,可一直保持这一益处,不存在以往认为的血压降至正常后心血管事件反而恶化,即所谓“J”型曲线。平均舒张压从105mmHg降至83mmHg时,每1000名高血压病患者每年可防止4起严重心血管事件发生,对于合并靶器官损害,尤其是糖尿病及肾病者,如将舒张压降至80mmHg或以下时,可显著提高其生活质量,心血管事件发生率也显著下降。此研究也证明了如果高血压患者危险性越高,把血压降至目标水平就越重要。由于心血管事件的危险与血压水平之间关系密切,因此血压控制的目标应将血压降至“正常”甚至于“理想”水平。根据国内外研究指出,对于中青年高血压患者或伴糖尿病或肾功能不全者,应尽可能将血压降至正常(<130/85mmHg)或理想水平(120/80mmHg),对于老年人应降至<140/90mmHg。 3 糖尿病合并高血压者患病率较高,二者同时存在可高达38%,在此类病人的治疗上,对降压与降血糖同等重要的认识不够 以往认为对于此类患者主要在于降血糖,因为糖尿病易发生靶器官损害,也可加剧高血压病的进展。一些大规模试验研究否定了这一认识。研究显示:强化血糖控制可使糖尿病相关终点危险性下降12%,而同时严格控制血压可进一步降低致死性或非致死性糖尿病相关的临床终点发生危险达34%,也就是讲严格控制血压所带来的益处从某种程度上讲已超过强化血糖的控制;严格的血压控制还能进一步降低各种糖尿病相关死亡的发生危险达32%,降低血糖仅降低微血管并发症,而严格降压可降低大血管并发症达34%,并能进一步降低糖尿病所致微血管并发症(如视网膜病、肾病等)。我国的SystChina试验也证实满意控制血压可使糖尿病患者总死亡率及心血管事件发生率降低50%~60%以上。所以不论是心血管科医生还是内分泌科医生,不能仅控制糖尿病患者的血糖,应更重视对其血压的严格控制。 4 在高血压治疗过程中,只重视降血压,而忽略高血压病人的各种危险因素及其靶器官受损的程度 以往我们在降压过程中,对如何降低血压考虑较多,而对影响高血压病患者的预后因素如危险因素和靶器官受损程度及与高血压有关的临床疾病的干预治疗考虑过少,一度错误认为只要把血压降下来就可以了。研究表明,吸烟、肥胖、胆固醇升高、左心室肥厚、糖尿病等因素与高血压病的发生发展有密切关系,血压升高也可增强这些危险因素对机体的有害作用。故在高血压诊治过程中,不对这些因素进行干预治疗,那么即使血压降下来,患者的生活质量、预后均不能得到满意治疗效果,而且血压的下降值也不会持续太久。例如目前认为某个高血压患者有糖尿病或心血管疾病或左心室肥厚等靶器官损害,即使病人血压未达到140/90mmHg以上,仅在正常高限水平(130~139/85~89mmHg)时,也应积极进行药物干预治疗,这样可以明显改善患者的预后及生活质量。所以在降压过程中要兼顾对影响高血压预后因素的干预治疗,只有这样才能最大限度地减少心脑血管病发病和死亡的危险。 5 盲目选择降压药物 要重视对降压药物的选择,在药物选择上要考虑多选择能最大限度地减少心血管发病和死亡危险的药物。目前降压药物有六大类:即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AngⅡ拮抗剂)及α受体阻滞剂。在选择降压药物时,要注意到高血压病危险因素、靶器官损害及伴随心血管疾病的干预性治疗,并因人而宜。一般情况下,对于高血压无靶器官损害,年轻者,由于此类病人属高动力型,血压波动大,伴心动过速等交感神经兴奋状态,应首选β或α受体阻滞剂;老年人由于外周血管阻力增大,应首选ACEI或钙拮抗剂,或AngⅡ拮抗剂;对于合并有左心室肥厚和(或)心绞痛患者,应首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂;对于合并心衰者,应首选ACEI或AngⅡ拮抗剂及利尿剂治疗;对于有心律失常者,应首选β受体阻滞剂。值得指出的是在药物的应用中,应提倡应用长效抗高血压药物,其好处:①由于高血压病人需终生服药,使用一日一次长效制剂,有益于提高病人的顺从性;②用长效药物可24小时平稳降压,可更充分保护靶器官;③由于高血压病患者血压昼夜24小时起伏波动,多数于清晨血压升高明显,此时段又是心肌梗死、心绞痛、心脏猝死及脑卒中等疾病发生率最高的时段,使用长效制剂药效可覆盖这个时段,从而可有效控制心血管事件发生,而短效降压制剂却不可覆盖这一危险时段。 6 不能很好认识联合应用降压药物的优越性 研究表明要使血压降至理想水平,69%的高血压病患者需联合应用降压药物,尤其对于中、重度高血压合并有靶器官损害及糖尿病患者,要想达到降压的理想水平,联合用药可高达80%。联合用药不仅可以减少单一药物的副作用,还可达到较好降压控制目标。 7 认为血压降至正常后应当及时停药,否则会把血压降至正常以下,加重心、脑、肾供血不足。此认识是不正确的 降压药物的正确应用不会使血压降至正常以下,反而有利于减少心血管事件的发生,有利于提高患者生活质量。事实证明,一旦血压降至正常后,应找有经验的医生减少药量或用其它较缓和的降压药物代替以维持治疗,这样血压不但可以控制至目标水平,而且不会降至正常水平以下,更不会引起心、脑、肾等重要脏器供血不足;相反,如果停药后血压回升,血压如此波动,对靶器官的损害会更大,更易发生心血管事件。 8 在高血压治疗中,不重视脉压的变化近年来研究表明,脉压可以作为独立的心血管危险性的预测因素,脉压与心脑血管病之间存在独立而极其明显的相关性,尤其对心肌梗死、心衰及脑卒中。著名的Framingham研究表明,中老年人脉压增大,在预测冠心病危险方面优于收缩压及舒张压,一些学者研究发现,收缩压水平和脉压更大程度地决定心肌梗死及脑卒中的危险性,脉压≥63mmHg的患者,心肌梗死及脑卒中的发生率与死亡率的相对危险性分别为脉压≤46mmHg的2 6倍与4 3倍。脉压是反映大动脉扩张性改变的参数,脉压升高表示大动脉扩张性降低。所以近年来人们越来越重视脉压的变化,并将降压治疗重点从仅重视舒张压转移到收缩压和脉压上来。长效硝酸酯类药物可选择性作用于大动脉,改善大动脉的顺应性,降低脉压而不降低舒张压,适用于对老年收缩期高血压的辅助治疗。钙拮抗剂和ACEI或AngⅡ拮抗剂均可作用于主动脉等大血管,降低其压力,故对收缩期高血压病人应选择钙拮抗剂、ACEI制剂或AngⅡ拮抗剂。
摘 要 临床住院病人病情一般较重,病程较长,病变较复杂,除积极治疗外,护理措施必不可少,而且与药物治疗有着同等重要的作用,为总结临床医护经验,我们选择了三例比较典型的住院病例,对其治疗护理情况进行综合分析,旨在,提高医护质量,提高临床疗效,提高生活质量。 关键词 住院病人 医疗 辨证施护 经验总结 1 男,74岁,干部。因心悸、乏力、胸闷2天,于2006年1月11日入院。既往有冠心病、心律失常、室性早搏病史10余年。刻下脉搏频繁停顿,气短、胸闷,精神不佳,似睡非睡,有恐惧感。无明显胸痛及大汗。自服“心宝、速效救心丸”等无效。舌胖嫩、苔薄白、脉微细结代。辅助检查:心电图:频发室性早搏、心肌供血不足。诊断:心悸、胸痹(心气不充、胸阳不振)冠心病,心律失常。治以益气、活血、通脉。以“参麦注射液、血栓通”等中药制剂静脉点滴。经治疗,心悸、乏力等症状有所缓解,但于次日早间洗漱时,复感胸闷气短、明显乏力、心律缓慢达40-50次/分,脉沉细欲绝。辨证:少阴病,心肾阳虚。治以温阳散寒、益气生脉,麻黄附子细辛汤合生脉散加减:处方:生麻黄15g,制附子30g(先煎),细辛15g,麦冬30g,黄芪120g,党参60g,五味子10g,枳壳10g。水煎服。服上方一剂,精神有好转,脉搏较前有力,心率70次/分左右,无口唇麻木、汗出等不良反应。舌淡、苔薄白。根据患者平素纳呆,乏力,口淡,大便偏稀等脾气虚弱的特点,同时予以标本兼治,加用健脾和胃之剂、以固后天。方用香砂六君子汤加减:党参60g,白术12g,茯苓20g,甘草6g,香附15g,砂仁10g,内金15g,焦三仙各15g,枳实10g,黄连3g,苏叶12g,藿香10g,佩兰10g,清半夏10g,陈皮10g,柴胡10g,生姜6g。水煎服3剂。3日内,共服麻黄附子细辛汤、生脉散加减3剂, 香砂六君子汤加减2剂,刻下精神转佳,纳食好转,乏力减轻,疗效满意,继以上两方加减调服出院。 体会:该患者年事偏高,心病既久,此次发病主要表现为精神状态不佳,神志恍惚,而呈似睡非睡之状,以至对看望者亦不欲睁眼搭话,自认为病情重笃难愈,悲观、恐惧。入院时仅用益气生脉之“参麦注射液”等静点,虽有疗效,但由于病重药轻,病情未能控制。于晨间起床洗漱时,稍有活动即病情复发。《伤寒论》281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。《素问生气通天论》云:“阳气者,精则养神”,即指此意。在治疗上,我们采用辨病与辨证相结合,用麻黄附子细辛汤、生脉散加减,温通心肾、益气生脉。同时伍用香砂六君子汤加减,以固后天之本。使肾气温,脾气健,气血充足,则病情得以较快好转。此例重用生麻黄15g、制附子30g、细辛15g,由于煎煮时间均在50分钟以上,服用后未见不良反应。 《内经》云:“百病皆生于气也,怒则气上,喜则气缓,惊则气下,恐则气消,炅则气泄……”,说明了情志过极在疾病发生发展中的作用。因此注意情志护理,在心病的治疗康复中尤为重要。在临床护理中,我们努力想方设法使患者保持乐观情绪,避免忧思、恼怒、惊恐等不良刺激,防止七情过极。同时让患者卧床休息,谢绝探视,防止他人干扰。饮食方面要有节制,让患者进食营养丰富而易消化的饮食,忌过饱、过饥,忌烟酒,饮茶不宜过浓。患者大便干是临床常见现象,不能一见此就用番泻叶或果导等导泻。我们根据患者气虚、阳虚的病机,应采取温阳益气,养血润肠通便的方法,在服用麻子仁丸的同时,我们给于腹部按摩,热水袋温敷,以增强脾胃运化功能,六腑通畅,大便就容易排出。同时让患者切实避免风寒,不食生冷辛辣食物。病情稳定后方引导患者适当运动,如打太极拳等,但以不感觉疲劳,不诱发和加重心悸、心衰为原则。嘱病人远七情,慎房事,谨防变证坏病发生。 2 男,28岁,因高热不退四天,于2005年4月23日入院。四天前因高空作业时受凉,随即发热,体温高达40.1C,头痛、身痛、恶寒、无汗。在当地以“感冒”治疗四天,体温不降,舌红、苔薄黄,脉浮数。辅助检查:WBC不高,N;81%,GPT:110,流行性出血热抗体(+)。诊断:流行性出血热。辨证:外寒里热,治以辛温解表、兼清里热,方用大青龙汤加减。生麻黄12g,桂枝10g,杏仁12g,炙甘草12g,槟榔10g,厚朴10g,生石膏30g,生姜10g,大枣4枚。水煎400ml,先服200ml,得汗止后服。服上方200ml,15分钟后开始出汗,但汗出不畅,继服200ml,即遍身汗出(手背及全身有汗),翌日体温恢复正常,未再发热。 体会:《伤寒论》原文38条:“太阳中风,脉浮紧,发热,恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之……”。为太阳伤寒兼里热证(寒包火)的代表方剂。该方即麻黄汤方重用麻黄,加石膏生姜大枣组成,意在外散风寒,内清里热。临床上常用治疗外感热病,如用之得当,疗效确切。该病治疗关键在于针对寒包火的病机,外散内清,使邪有出路。该病治疗之初,曾投以白虎汤加小柴胡汤,生石膏量为200g,服用无明显效果,说明辨证不准确。邪既不在少阳,也不在阳明。误投大量石膏,寒凉太过,使冰伏于内,致邪无出路,故发热不解。治以麻黄大力开表,使腠理开泄,石膏清泻里热里,加槟榔、厚朴理气导滞,生姜、大枣宣散和胃,外寒得解,里热随汗而出,故体温得降。 对患者按内科急症护理常规护理,随时测量体温、脉搏、呼吸。密切观察发热的时间、程度、性质,注意观察面色、神志、汗出、有无恶寒,及皮肤、二便等情况,有无特殊变化,随时做好记录,患者出现特殊变化时时立即报告医生,并协助抢救。此外,对患者做好口腔护理,并注意了隔离。 针对患者的烦燥心理,耐心劝说患者使之稳定情绪,消除恐惧心理。保持病室安静和空气流通,注意保暖,以免邪毒和淫秽之气再袭。衣被不宜太厚太暖,保证充分散热。给以清淡半流质饮食,鼓励患者多饮水,多进新鲜水果如梨、苹果、西瓜、香蕉等。因高热脾胃虚弱,故忌食煎炸、油腻、干硬等食品。同时戒除烟酒。 因温为阳邪,易耗伤津液,病后适当给与服用一些养阴生津之品,以促使身体康复。针对该患者气阴两虚的病机,给与生脉饮服用。以达益气养阴生津的作用。但切忌服用温燥大补之品,以防“炉烟虽媳,灰中有火”。 3 女,60岁,农民,因左侧肢体不适伴多饮、口干4个月,于2005年9月2日入院。自今年5月开始,感左侧肢体麻木不适,发凉较甚,有如冰敷之感,以左上肢及左背部为甚。胸闷、失眠、口舌干燥、多饮、多食、多尿。经查血、尿糖,诊断为糖尿病,间断服用降糖药物(具体不详)疗效不佳。近日上证加重,夜间因肢体寒冷、疼痛,不能入眠。经CT检查,除外脑梗塞。既往体健。BP:130/80mmHg,舌淡、苔薄白、脉沉细弱。诊断:消渴、血痹(气阴两虚、血虚受寒),糖尿病性神经病变。治以益气养阴、活血通脉。当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。当归15g,太子参30g,白通草10g,桂枝12g,炙麻黄1Og,黄芪30g,羌、独活各15g,桑寄生30g,鸡血藤30g,桑枝15g,炙甘草10g,赤芍30g,生姜9g,大枣3枚,水煎服,日一剂。9月6日二诊,服上方3剂,左侧肢体凉感及麻木感明显减轻,精神好转、二便调。效不更方,上方继服。至9月9日,又服上方3剂,病情明显好转,肢体轻微凉感、麻木感,已能睡眠,胸闷减轻,精神转佳。述平日自汗、易感冒,舌淡,苔薄白,脉细弱。上方加玉屏风散、附子等,固表止汗,温经散寒:处方:当归15g,太子参30g,白通草10g,肉桂10g,炙麻黄1Og,黄芪30g,羌、独活各15g,桑寄生30g,鸡血藤10g,桑枝15g,炙甘草10g,赤芍30g,防风10g,白术15g,制附子15g(先煎), 生姜9g,大枣3枚,水煎服、日一剂。服上方6剂,病情明显好转,肢体凉感、麻木感已不明显,睡眠佳,已无明显胸闷,精神转佳,自汗减少,好转出院。继以益气活血之剂,巩固疗效。 体会:糖尿病神经病变临床多见,属于血虚受寒者,多见肢体发凉,甚至如卧冰窖,属《伤寒杂病论》厥逆、血痹范畴,因病久肌体虚弱,寒邪易于侵入,寒邪凝滞,气血运行不畅,机体、四肢失于温养,故有肢体寒冷疼痛,脉细欲绝等。若寒邪凝滞于心胸者,可致胸阳不振,导致胸闷等。对本病的护理分为两个方面,一是对消渴病(原发病)进行护理,其次对其并发症进行护理。在做好情志护理的同时,关键是消渴病护理的三个阶段。其一是药物治疗辩证施治;其二是严格的饮食控制。血糖高时要求严格控制碳水化合物的摄入,严格控制甜食水果,可代以蔬菜,如大叶蔬菜,西红柿、青萝卜等。让病人每日食用鸡蛋一只,鲜牛奶一包,保证营养供给。其三是运动疗法,该患者糖尿病神经病变,以寒凉为主,肢体发凉,甚至如卧冰窖。针对其病机,采取让病人适当活动肢体,辅以温敷,红外线照射,复方辣椒贴膏药外用,患肢加用厚衣保暖,避免受凉加重病情。配合当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤,温通血脉,温阳行痹,故收到良好疗效。
综述大承气汤研究进展王继第1,李滨2 ,张素君1(1淄博市中医院,山东淄博 255300 ;2山东中医药大学2003级硕士研究生,山东 济南 250014)[关键词]大承气汤;临床研究;理论研究;综述[中图分类号] [文献标识码] [文章编号]大承气汤载于《伤寒论》,为阳明腑实重症而设。主治潮热谵语,手足指漐然汗出,腹满硬痛,大便不通,脉沉迟有力;或发则不识人,寻衣摸床,微喘直视;或目中不了了,睛不和;或阳明病,发热汗多;或发汗不解,腹满痛等。用之攻下实热,荡涤燥结,急下存阴。大承气汤对后世影响很大,在临床上应用很广。近年来各地对该方进行了较深入的研究,取得了明显的进展。现根据2001年以来有关学者对该方的研究综述如下。1临床研究1.1治疗肠梗阻 非手术疗法治疗肠梗阻,一直是临床上研究的课题。贺立群[1]以大承气汤为主,中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻30例,结果全部治愈。无一例再手术。证明中西医结合治疗术后早期炎性肠梗阻是一种满意而有效的治疗方法。为了探讨术后早期炎性肠梗阻非手术疗法的疗效,王永勤[2]采用生大黄及复方大承气汤保留灌肠。发现上述方法可协同保护胃肠屏障功能,促使肠管蠕动,有加速炎性粘连吸收的作用。杨湘跃等[3]应用大承气汤为主中西医结合非手术治疗单纯性肠梗阻82例,总有效率达91.46%。明显高于对照组。1.2治疗胃排空障碍 为了探讨复方大承气汤治疗胃癌术后功能性胃排空障碍的疗效,李保东[4] 将22例患者分成中西医结合及西药两组,治疗组加服复方大承气汤,结果治疗组进食的恢复时间、每日平均胃液量与对照组比较有显著性差异(P痛风性关节炎的治疗,何尔扬[16]对近年来 16例痛风性关节炎急性发作 74例应用大承气汤配合抗痛风药物进行治疗 。结果症状缓解时间明显缩短 ,取得满意效果。1.8对多脏器功能障碍综合征(MODS)的影响 武若君等[17]观察了大承气汤灌肠对多脏器功能障碍综合征(MODS)的影响。结果两组对比,肠鸣音出现/恢复时间,肛门排气时间,腹胀消退时间,MODS好转及恢复时间差异具有显著意义。说明该方可改善MODS患者的器官功能。2实验研究2.1抑制血清内毒素 万幸等[18]选用酵母多糖诱导小鼠SIRS(全身性炎症反应综合症)模型,给予大承气汤后,分别在6h、12h和24h等时点用鲎试剂微量法测定小鼠血清内毒素含量,用放射免疫法测血清肿瘤坏死因子-(TNF-)和白细胞介素-6(IL-6)含量。结果SIRS状态下模型小鼠血清内毒素、TNF-、IL-6均升高。与同时点模型组比较,大承气汤6h、12h时点可以明显抑制血清内毒素的升高(P
医案医话《伤寒论》方临床应用举隅王继第 张素君(淄博市中医院,山东 淄博255300)[关键词]伤寒论;四逆汤;麻黄附子细辛汤;吴茱萸汤;消渴;心悸;头痛[中图分类号]R222.2 [文献标识码]B [文章编号]0257-358X(2006)08-0563-02笔者临床常用经方治疗常见病,疗效显著,现将应用《伤寒论》方四逆汤、麻黄附子细辛汤、吴茱萸汤治疗情况报道如下。1 消渴 女,60岁,因左侧肢体不适伴多饮、口干4月,于2005年9月2日入院。自今年5月开始,感左侧肢体麻木不适,发凉较甚,有如冰敷之感,以左上肢及左背部为甚。胸闷、失眠、口舌干燥、多饮、多食、多尿。经查血、尿糖,诊断为糖尿病,间断服用降糖药物(具体不详)疗效不佳。近日上证加重,夜间因肢体寒冷、疼痛,不能入眠。经CT检查,除外脑梗塞。既往体健。BP:17.33/10.66Kpa,舌淡、苔薄白、脉沉细弱。诊断:消渴、血痹(气阴两虚、血虚受寒),糖尿病性神经病变。治以益气养阴、活血通脉。当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤加减。当归15g,太子参30g,白通草10g,桂枝12g,炙麻黄1Og,黄芪30g,羌活15g,独活15g,桑寄生30g,鸡血藤30g,桑枝15g,炙甘草10g,赤芍30g,生姜9g,大枣3枚,水煎服,日1剂。9月6日二诊,服上方3剂,左侧肢体凉感及麻木感明显减轻,精神好转、二便调。效不更方,上方继服。至9月9日,又服上方3剂,病情明显好转,肢体轻微凉感、麻木感,已能睡眠,胸闷减轻,精神转佳。述平日自汗、易感冒,舌淡,苔薄白,脉细弱。上方加玉屏风散、附子等,固表止汗,温经散寒:处方:当归15g,太子参30g,白通草10g,肉桂10g,炙麻黄1Og,黄芪30g,羌活15g,独活15g,桑寄生30g,鸡血藤10g,桑枝15g,炙甘草10g,赤芍30g,防风10g,白术15g,制附子15g(先煎), 生姜9g,大枣3枚,水煎服、日1剂,服上方6剂,病情明显好转,肢体凉感、麻木感已不明显,睡眠佳,已无明显胸闷,精神转佳。自汗减少。好转出院,继以益气活血之剂,巩固疗效。体会:糖尿病神经病变临床多见,属于血虚受寒者,多见肢体发凉,甚至如卧冰窖,属《伤寒杂病论》厥逆、血痹范畴,因病久肌体虚弱,寒邪易于侵入,寒邪凝滞,气血运行不畅,机体、四肢失于温养,故有肢体寒冷疼痛,脉细欲绝等。若寒邪凝滞于心胸者,可致胸阳不振,导致胸闷等。治以当归四逆汤合黄芪桂枝五物汤。前者温通血脉,后者温阳行痹,故能收到良好疗效。符合《灵枢邪气脏腑病形篇》“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”之意。2 心悸 男,74岁,因心悸、乏力、胸闷2d入院。既往有冠心病、心律失常、室性早搏病史10余年。刻下脉搏频繁停顿,气短、胸闷,精神不佳,似睡非睡,有恐惧感。自服“心宝、速效救心丸”等无效。舌胖嫩、苔薄白、脉微细结代。辅助检查:心电图:频发室性早搏、心肌供血不足。诊断:心悸、胸痹(心气不充、胸阳不振)冠心病,心律失常。治以益气、活血、通脉。以“参麦注射液、血栓通”中药制剂静脉点滴。经治疗,心悸、乏力等症状有所缓解,但于次日早间洗漱时,复感胸闷气短、明显乏力、心律缓慢达40-50次/分,脉沉细欲绝。辨证:少阴病,心肾阳虚。治以温阳散寒、益气生脉,麻黄附子细辛汤合生脉散加减:处方:生麻黄15g,制附子30g(先煎),细辛15g,麦冬30g,黄芪120g,党参60g,五味子10g,枳壳10g,水煎服。服上方1剂,精神有好转,脉搏较前有力,心率70次/分左右,无口唇麻木、汗出等不良反应。舌淡、苔薄白。根据患者平素纳呆,乏力,口淡,大便偏稀等脾气虚弱的特点,同时予以标本兼治,加用健脾和胃之剂、以固后天。方用香砂六君子汤加减:党参60g,白术12g,茯苓20g,甘草6g,香附15g,砂仁10g,鸡内金15g,焦三仙各15g,枳实10g,黄连3g,苏叶12g,藿香10g,佩兰10g,清半夏10g,陈皮10g,柴胡10g,生姜6g,水煎服3剂。3日内,共服麻黄附子细辛汤、生脉散加减3剂, 香砂六君子汤加减2剂,刻下精神转佳,纳食好转,乏力减轻,疗效满意。继以上两方加减调服出院。体会:该患者年事偏高,心病既久,此次发病主要表现为,精神状态不佳,神志恍惚,而呈似睡非睡之状,以至对看望者亦不欲睁眼搭话,自认为病情重笃难愈,悲观、恐惧。入院时仅用益气生脉之“参麦注射液”等静点,虽有疗效,但由于病重药轻,病情未能控制。于晨间起床洗漱时,病情复发。《伤寒论》281条云:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。《素问生气通天论》云:“阳气者,精则养神”,即指此意。在治疗上,我们采用辨病与辨证相结合,用麻黄附子细辛汤、生脉散加减,温通心肾、益气生脉。同时伍用香砂六君子汤加减,以固后天之本。使肾气温,脾气健,气血充足,则病情得以较快好转。此例重用生麻黄15g、制附子30g、细辛15g,由于煎煮时间均在50分钟以上,服用后未见不良反应。3 头痛 男,24岁,2005年3月22初诊。诉右侧头痛半个月,颞及眼眶部为甚,畏寒,戴棉帽则舒,面色灰暗,大便不爽,无耳鸣,口不干,舌暗胖嫩,苔薄白,脉沉细。头颅CT无异常。诊断:头痛。辨证:肝胃虚寒,浊阴上犯,阻塞清窍。治以温经暖肝、散寒止痛,吴茱萸汤加味:吴茱萸12g,党参30g,生姜10g,细辛3g,制附子12g,川芎12g,柴胡15g,藁本12g,元胡15g,干姜6g,白芷15g,防风10g,水煎服。上方服用3剂,头痛大减,已脱棉帽,感腹胀,舌红,脉弦细,辨证,里寒已减,有化热之象。上方改党参20g,加枳壳12g,钩藤12g,以清肝和胃,水煎服。共服用上方9剂,头痛愈,已能正常工作。体会:剧烈头痛,面色灰暗,阳春三月仍需戴棉帽,其阴寒程度可见一斑。病机系阴寒内盛,浊阴上犯,《伤寒论》原文378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,本方用吴茱萸辛苦温为主药,以温胃散寒降逆止呕,配以生姜辛温散寒止呕,人参甘温,大枣甘平,补虚和中。本方有散寒暖肝,和胃降逆的作用。制附子,加强温里作用,使在经之寒尽快祛除,辅以引经药载药直达病所,加防风固护肌表,以起篱藩之用。
经方治验四则王继弟,王世钦(淄博市中医院,山东 淄博 255300)〔关键词〕经方;临床;治验〔中图分类号〕R 文献标识码B〔文章编号〕0257-358X(2005)06 临证时常涉及经方,本文介绍了笔者应用桂枝麻黄各半汤、大定风珠、小柴胡汤、甘姜苓术汤,分别治疗长期反复发热、阴虚风动、胸痹、肾着腰痛等四个病例的治疗情况。认为经方运用恰当,可以取得良好疗效。1 长期反复发热案女,48岁,2004年3月26日初诊。20d前“感冒”,发热,最高体温达39℃,服用扑热息痛、中药及多种抗生素均无效。二便正常,无身痛、无呕吐、无咽痛、不咳嗽。查见T:38.3~39℃,面赤,咽部略红,舌质红,苔薄黄。辅助检查:血常规:WBC5.7109/L,N:64,L:27,未见异行淋巴细胞,出血热抗体阴性。ALT:44u/L,AST:44/u,CT、心电图、胸片、彩超均无阳性发现。辨证:表邪不解、阳气悱郁。方用桂枝麻黄各半汤加葛根:桂枝6g,白芍9g,麻黄6g,炙甘草6g,生姜6g,大枣3枚,葛根15g。水煎服。一剂后当晚未再发热,睡眠好,至次日9时热渐升至39℃,嘱原方又进一剂,热势渐退。29日见面赤、苔黄略燥,脉细数,此属阴伤之象,方用增液汤加减:银柴胡15g,大豆卷15g,青蒿12g,生地30g,麦冬15g,玄参15g,丹皮10g,丹参30g,金银花30g,连翘10g,竹叶12g,芦根30g。三剂,至31日,已不发热,后期留有肺胃津伤之候,予甘寒养阴,以益胃汤加减以善后而痊。按:综观脉证,考虑为太阳表邪不解,又不得小汗出,阳气悱郁在表,不得发泄之故。在《伤寒论》中仲景称其为表郁轻证。如原文23条:“太阳病得之八、九日,如虐状,发热恶寒,热多寒少,……面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,……宜桂枝麻黄各半汤。”本方为桂枝汤与麻黄汤1比1用量的合方。为发汗轻剂,解表而不伤正。因病在太阳至20日,不传他经,说明一是正气不足,二是邪气较轻,病人表现为面赤,是邪气欲找出路、自表而出也。但即无汗,非桂枝所能解,邪已微,又非麻黄所可发,故合两方为一方,减少剂量,小发其汗,使药证相投,不伤其正,故疗效显著。2 阴虚风动案女,51岁,2003年8月23日初诊。家人代述有肝病病史7~8年,并发上消化道出血,于2001年在某院行脾切除术。术后两年内出现2~3次“肝昏迷”,多次住院治疗。刻诊患者极度虚弱,蜷卧在床,消瘦明显,神志时清时寐,神疲乏力,四肢拘挛,徐徐抽动,双目上视,纳呆,大便干,舌红绛无苔,脉微弱。辨证:真阴大伤,虚风内动。方用大定风珠加减:炙甘草10g,白芍15g,阿胶10g(烊化),生地30g,麦冬15g,五味子6g,炮山甲6g,牡蛎30g,土元6g,鳖甲10g,青蒿10g,陈皮10g,鸡子黄1枚。水煎服日一剂。9月7日二诊。因病人胃纳不佳,故自主隔日服药一剂,已服四剂。目前已能下地,被搀扶到门诊,刻下:精神转佳,已无神昏,拘挛减轻,仍见手足徐徐抽动,舌绛红少苔,脉微弱,上方去陈皮、山甲,加龟版10g、天麻10g,继服。9月14日三诊。服上方6剂,精神好转,抽搐明显减轻,纳食增加,舌上已现少许薄白苔,仍有乏力气短等。治以滋阴填精、益气活血,以善后。处方:炙甘草10g,白芍15g,阿胶6g(烊化),生地15g,麦冬15g,五味子6g,牡蛎15g,天麻15g,制鳖甲6g,龟版6g,云苓10g,太子参15g。服上方十余剂,病情基本好转,生活自理。按:大定风珠方是清代著名温病学家吴鞠通在《伤寒论》炙甘草汤基础上加减而成,用于治疗下焦阴液虚衰,风动虚脱之证。《温病条辩》下焦篇十六:“热邪久羁,吸烁真阴……神倦瘛疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之。”本方用三甲复脉汤滋阴潜阳,加鸡子黄血肉有情之品,以增强滋阴息风之效,无味子补阴敛阳以防厥脱之变。从患者神倦舌绛,虚风内动,时时欲脱等表现分析,系久病加之术后大量出血、失液,补充不继,肝肾真阴枯耗,其病机正如吴鞠通所云:“此邪气已去八九,真阴仅存一二故也。……故以大队浓浊填阴塞隙……”。药证合拍,故用之疗效颇佳。3 胸痹案患者,男,51岁。因胸闷半月,于2004年3月5日入院。曾因长期饮酒,情志不畅,胸胁及前胸胀闷,夜间常憋醒,胸痛不明显。刻诊胸部胀闷,入夜及受凉后益甚,心悸不宁,舌质紫暗,脉象沉涩。曾用血府逐瘀汤、瓜蒌薤白汤等疗效不明显。结合患者情绪不佳,辨证:邪郁少阳、气滞血瘀,方用小柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤。柴胡15g,黄芩10g,半夏12g,党参30g,炙甘草10g,大枣7枚,生姜9g,瓜蒌15g 薤白12g,桂枝10g。服上方三剂,病情大减,胸闷基本消失,似有豁然开朗之感,效不更方,嘱患者守方继服十余剂。至十月随访,未再发生夜间憋醒等症状。小柴胡汤主要用于少阳病证,本证的产生,乃因邪入少阳,居于半表半里,正邪相争,枢机不利所致。又因病变常常影响三焦气机不和,故或然见证众多。如“胸中烦而不呕,或渴、或腹中痛,或胁下痞硬、或心下悸,小便不利、或不渴,身有微热、或咳”等证,而临床辨证只需抓住一、二个主证即可遣方用药,故《伤寒论》中指明“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”方用小柴胡汤舒肝解郁、和解少阳,瓜蒌薤白半夏汤通阳、化痰、行痹。该方寒热并用,攻补兼施,寒而不凝,温而不燥,补而不腻,切中病机,故收效显著。4 肾着腰痛案男,24岁,2002年7月11日初诊。因汗出感受寒湿,致全身关节疼痛4~5年。刻下头重如裹,全身关节疼痛,腰痛重着,口中粘腻,纳呆,全身乏力,嗜睡,舌淡,苔白腻滑,脉濡弱。辨证:肾着(寒湿痹阻)。方以甘姜苓术汤加味。甘草12g,干姜15g,茯苓15g,白术30g,党参30g,黄芪30g,当晚服用一剂,症状大减,三剂后病情明显减轻,腰痛腰冷几无,浑身轻松自如,守方服十余剂病即告愈。随访2年,未再复发。按:此病属祖国医学“痹证――肾着”范畴,因本病表现以腰部症状为主,仲景将此病命名为肾着。因腰为肾之外府,故名肾着,于劳作汗出之后,腰部感受寒湿之邪,阳气痹着不行,所以有腰部冷痛和沉重的感觉。“如坐水中,形如水状”、“腹重如带五千钱”等都是形容腰部既冷且重之词。由于病在躯体下部,虽属下焦但内脏尚无病变,所以口不渴小便自利,饮食不受影响,故在治疗上,不必温肾,只需去除其在经之寒湿,则肾着可愈。甘姜苓术汤重用干姜配甘草以温中散寒,茯苓配白术以健脾除湿,加党参、黄芪以健脾益气。与本证正相合拍,故疗效显著。