重庆大学附属肿瘤医院胸部肿瘤中心科普号

治疗前患者从四川成都来我院，走了川渝两地很多医院，都认为肿瘤巨大，包绕腋窝血管，不能手术。穿刺为神经鞘膜瘤，仍然接受化疗，但是肿瘤继续长大，患者感觉左手臂疼，手掌麻木。到我院就诊，完整切除肿瘤，吻合血管，保住了手臂。治疗中术中受侵血管切除，再吻合血管治疗后治疗后1年患者恢复上肢活动，无特殊不适

肺小结节个体化诊疗：肺小结节手术还是观察、如何手术？重庆大学附属肿瘤医院胸外科 江跃全随着人们对健康的重视，肺CT扫描筛查的人群越来越多，许多的肺小结节被发现。CT发现有肺小结节后患者往往非常恐慌，那么如果发现有肺小结节究竟该怎么办？什么是肺小结节？临床上将CT检查显示的肺部直径小于30mm的类圆形或者不规则密度增高阴影称为肺结节。而如果直径小于20mm习惯上称肺小结节，直径小于5mm，称微小结节。CT显示结节有的密度很高或者有钙化，有的显示为纯磨玻璃样阴影，有的则显示为混杂磨玻璃样结节。当发现肺上有结节之后，自然想知道肺结节是良性还是恶性，下一步就是怎么治疗。患者可能会去很多医院就诊，网上搜索相关知识，得到的回答可能各不相同。有的认为肺结节是肺癌可能性很小，建议观察随访。有的建议手术，有的建议穿刺检查。患者究竟该听取那个医生的建议呢？这是一个很复杂的问题，既然医生给出不同建议、没有确定方案，就说明有很多问题需要进一步研究，。最具权威性的NCCN指南推荐直径8mm以下观察，8mm以上可以考虑手术。肺结节的诊疗方案真的就如指南这样简单吗？肺小结节的诊断及治疗牵涉很多因素，肺癌只有手术才能完全治愈，其他的化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗都还是只能延长患者生存时间。既然肺癌的治疗除了手术其他方法都不能治愈，如果肺结节是肺癌，难道不越早切除越好吗？当然，如果肺小结节是肺癌，肯定越早手术越好，因此肺小结节患者的选择其实就是随访观察或者手术。那也有患者会问，手术前可不可以穿刺明确诊断呢？这也是患者常常要问的问题。对于拟行手术的患者，在手术前不要试图去穿刺活检。穿刺有两种结果，找到癌细胞和没找到，因为没找到癌细胞，不能排除是肺癌的可能，还是需要手术，所以穿刺对需要手术的患者，没有价值。相反，穿刺肯定会刺破肿瘤的基膜，可能造成癌细胞种植、血液及淋巴结管播散，让本来是早期的肺癌变成晚期。虽然有文章报道肺小结节是肺癌的可能性很小，但是在我们医院经我们会诊后手术的肺小结节患者，90%都是肺癌。因此发现肺部结节千万不能大意，一定要去胸外科就诊，听取专家意见。究竟是观察或者手术，以下因素需要综合考虑：1. 结节病灶大小2. 结节病灶性状3. 病灶位置4. 患者身体条件5. 就诊医院设备6. 医生手术技巧第一．病灶大小CT提示磨玻璃，也不用紧张。如果结节直径较大超过8mm，即使高度怀疑肺癌的结节，最少还是可以观察2周时间，看结节会不会缩小或者消失，然后才考虑是否需要手术。如果结节很小，直径小于5mm，大部分都可以长期随访观察，除非结节形态高度怀疑肺癌，经随访结节持续存在，甚至有微小变化，可以考虑手术切除。第二．结节的性状如果CT发现增值病灶或者有钙化灶，一般会建议随访，考虑良性可能性大。这种情况建议每年复查CT就可以。纯磨玻璃结节直径小的可以随访，半年或者一年随访一次胸部CT。较大的考虑原位腺癌，原位癌不会发生转移，所以随访时间长也不用太担心。混杂样磨玻璃结节尤其是实性成分占多数的，这种情况肺癌可能性显著增加，而且会有癌细胞侵润，不适合长时间随访，应该尽早手术，即使结节直径小于8mm。第三．结节位置结节的位置对于制定诊疗计划也很重要。左右各侧肺分为上肺叶、中（舌肺叶）及下肺叶。每个肺叶又由很多肺段组成。建议长期观察随访的肺结节，我们也会根据病灶位置及大小形态来建议观察随访间隔时间长短。如果结节很靠近肺门，考虑有肺癌可能，会建议密切观察，3个月一次CT。因为靠近肺门的结节，一旦增大，手术切除就比较困难，而且容易发生肺门淋巴结转移。随访间隔时间长，肿瘤增大较快，由于靠近肺门，可能造成肿块边缘距离正常组织的切缘不够，肿瘤容易复发甚至不能完全切除。位于靠近肺周边的结节，尤其是靠近胸膜的肺结节，经过一段时间随访，如果结节形态像肺癌，可以积极手术切除。理由是：1.靠近胸膜结节容易转移，胸膜种植。2.对周边肺结节切除肺组织相对少，对患者肺功能影响很小。如果肺结节位于肺实质较深的位置（图1），但在肺段的中间，可以行肺段切除，这种情况也可以相对积极手术。但是如果结节位置较深，同时位于几个段交界处，又不适合亚肺段切除，则可以继续观察，在结节继续增大或者出现部分实性成分，再考虑肺叶切除。第四． 患者身体状况 肺功能也制定手术方案时需要考虑的因素。有的患者肺功能较差，只能承受肺段或者楔形切除手术，甚至不能手术，这种情况我们在确诊后可以考虑射频消融及术后辅助治疗。对于多个肺结节，需要切除较多肺组织，而肺功能不容许，可以切除部分表浅的肺结节，对深部的结节射频消融。这部分患者术后需要化疗及靶向治疗。第五．医生手术技巧 胸腔镜手术应用已经很普及了，手术创伤小，患者恢复快。我们开展的单孔腔镜手术（图2），创伤更小，一个3cm小孔，可以完成肺部各种手术。如果没有掌握单孔腔镜技术，尤其是有的医生甚至还要开胸撑开肋骨创伤较大的手术方式，对肺结节的手术，可以更保守一点，随访时间更长，确诊后再手术。第六．医院条件、结节精确定位方法肺结节的治疗，医院设备条件也是非常重要。除了手术设备，更重要的是肺结节定位设备。由于我们开展的单孔腔镜手术，对磨玻璃结节用指头去触摸很困难，而且不准确。有的部位手指到达不，因此就需要一些设备方法在手术前及手术中对肺结节的精确定位。三维成像技术（图3）在临床中使用最广，因为对设备需要不高，只要一台电脑，下载mimics软件，就能对肺结节定位和规划手术。这其实就是将薄层CT图像整合成三维图形，便于更直观的观察解剖位置及与支气管及血管的关系。但是这种技术定位肺结节有很大局限性。CT是在肺膨胀时候采集的图形，因此做出的三维图像是肺膨胀时的图像，而我们在手术中肺是萎陷的，肺缩小很多，和膨胀时差别很大。如果肺结节刚好在段的中间位置，做肺段切除借助三维成像很有帮助。但是如果结节在几个段交界或者靠近段边缘，手术有可能漏掉结节，或者把结节切碎，导致肺癌复发。目前更先进的设备有肺结节导航系统，包括磁导航和更先进LUNG-pro导航技术（图4）。可以对肺深部的结节定位，注射染色剂或者放置标记物定位。手术室中的移动CT（图5），对一些部位的结节非常有价值，让手术变得更简单。我院复合手术室专门安装了移动CT，患者麻醉之后摆好手术体位再用定位针定位，患者处于麻醉状态，定位更准确，患者没有恐惧感觉，而且没有风险。在手术切除肺段时需要判断肺段间的界面，大多数医院都是采用膨胀萎陷法（图6），这种方法耽误时间，由于有的患者有肺气肿，手术中肺萎陷不好，这种方法就不适用，有时医生只有根据解剖标志大概估计切除范围。而我院的荧光腔镜(图7)可以精确定位肺段界面，当相应的肺段动脉切断后，静脉注射吲哚青绿，要切除的肺段就不会显示染色。这种方法准确，也缩短了手术时间，又能最精确手术。肺小结节是观察还是手术，不是只看大小及有无实性成分，更要根据每个患者的个体情况，考虑到各种因素，力求个体化的治疗方案。为了达到精准治疗肺小结节，重庆大学附属肿瘤医院胸部肿瘤中心全科室医生均采用单孔的肺结节手术，中心配备了全球最先进的设备，综合实力全球领先。

当排查肺癌越来越受重视，筛出率逐渐增高的肺部磨玻璃病变和肺小结节便成为高频词屡屡出现，中招者众。很多患者“闻结色变”，听“影”心慌，总觉揣着一颗即将癌变的定时炸弹。究竟什么是磨玻璃、肺部小结节，又该如何理性应对呢？磨玻璃影是个不太爱闯大祸的调皮孩子，爱做迷藏。它名副其实，从CT影像片上看，如卫生间的那面磨玻璃，让人看不清内里。说起它的由来，其实归因于肺部炎症，其最初始状态是肺部炎症的增生。正常的肺上皮细胞会因为细菌感染等发生慢性炎症，在影像片下看便是一片模模糊糊的影子，有如马蜂窝。如果逐渐恢复了，就像冬天的树条一样，丝丝缕缕清晰可辨，如果进一步痊愈，就成为了头发丝样，恢复成正常肺的状态。但一部分病人，慢性炎症反复发作，变成了增生，看起来像很纯的磨玻璃影，有如卫生间新装修的磨玻璃。但时间久了，增生中会出现不按规矩出牌的狠角儿——非典型增生，它是癌变前的表现。它们中还会有一个黑社会老大，吞噬别人，犹如从乒乓球里面多出了一个土豆，这便是之前纯磨玻璃影中的实性成分。就好像洗澡时水蒸气加上浴液中的肥皂泡溅到了磨玻璃上，时间久了变干了，形成了看起来有实心的混合型磨玻璃影。不过，这个过程一般时间比较漫长，而且并没有太大的威胁性。小结节和磨玻璃有截然区别，从影像下看，一实一虚。一个是扎扎实实挡在视野前的承重墙，另一个则是模模糊糊的卫生间磨玻璃。但从形成过程上看，他俩则是前后演变的不同阶段。当磨玻璃中黑社会老大“非典型性增生”越来越多，犹如乒乓球堆里多出了的土豆逐渐取而代之成为了大部队，那么模糊就变成了结节。从杀伤力来看，由于小结节是非典型增生的集合体，因此它的破坏力更大。磨玻璃是否会发展成小结节？世界卫生组织规定的观察期限是四百天，国家卫计委定的是一年。如果观察一年，磨玻璃还存在，便根据其密度和发展的其他蛛丝马迹判断做进一步处理。胸部CT扫描是目前找出肺部磨玻璃病变和肺小结节最常用的方法。拍张片子，就能让肺小结节无处可逃，但如果要让结节原形毕露，判定其性质，可能三维重建更靠谱。癌细胞的扩散就像树根一样蔓延，一点点向四周散开。而三维重建的妙处就在于，通过不断的分解、再建，可以把在CT上显现的小结节不断分解得足够小，在不断重建中，能够很清楚的显示结节边缘、密度、边缘及其与肺裂胸膜的关系，阅片医生再来判断结节的良恶性就显得容易多了。筛出磨玻璃和小结节，最让人犹豫不决的便是如何处理。很多患者选择一“切”绝后患，切还是不切？其实，并非越早切效果越好：一来，磨玻璃和小结节发展程度较慢；二来：太小切除为手术带来很大难度，就像在棉花堆里找一块海绵或者米粒，太小了，手术中很难摸到。记住一个8mm分割线就好。8mm以下且密度没超过30的磨玻璃影，可以密切观察。8～10mm之间，密度超过30，可以做手术，也可严密观察。10mm以上磨玻璃，密度超过30，通过外科手术可以准确切除。《中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）》规定，直径＞8mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。而实性的小结节，要么良性，要么恶性，一般来说，实性成分越多，恶性程度越大，尽早处理莫犹豫，通过排除法确诊恶性后可以尽快做。无法定性的，也可观察，一旦尺寸、密度、边缘发生变化后及时做外科手术干预。以原来的片子为基线对比，看密度变化。需要提醒的是，初次排查可做低剂量螺旋CT，而后期跟踪复查时，做普通平扫CT即可。

江跃全重庆市肿瘤医院胸外科主任、主任医师、医学博士、硕士研究生导师。擅长各种肺癌、食管癌、纵膈肿瘤手术、胸腔镜手术，及肺癌食管癌的综合治疗，精通各种危重病的抢救。门诊时间：周一上午15%体检者有肺结节？好多人都被它吓坏了日前，重庆某单位100人去医院体检，结果有10多人查出肺部有结节。顿时，这个单位的职工人心惶惶。因为虽然医生没说是癌，只建议定期复查，可很多人担心，那个结节在体内就如同定时炸弹一样，不知它哪一天就癌变了。对此，重庆市肿瘤医院胸外科主任、主任医师江跃全却表示，随着检查仪器越来越先进，现在肺部结节的检出率相对增加。但是人们不必恐慌，因为肺结核、肺部炎症等都可表现为肺部结节。而结节到底是良性还是恶性，是该随访观察还尽快是手术，应请经验丰富的专科医生会诊，一般专科医生诊断准确率可高达80%。女子查出结节一月瘦了10斤去年12月，江北52岁的刘女士在单位组织的体检中，查出肺部有一个5毫米的小结节。拿到体检报告后，刘女士咨询了不少医生，大多数医生都认为良性结节的可能性较大，定期复查即可。可即便有了权威医生给出的结论，她还是担心自己的结节会转变成癌，每天饭也吃不下，觉也睡不好，总在想万一自己得了肺癌，该怎么办？她还上网疯狂搜索肺癌的各种症状，越看觉得越像，觉得自己胸口也痛，咳嗽也多，前几天家里人说她甚至都开始想着安排后事了。一个月下来，人瘦了一大圈，体重轻了近十斤。肺结核、肺部炎症都可表现为结节“刘女士也咨询过我，其实她本来没有事，但现在因为自己的胡思乱想，她的身体变得很差。”江主任告诉记者，随着现在检查仪器越来越先进，肺部结节的检出率相对增加。比如做X线胸透或普通胸片，1000个人可能只能检查出5个结节患者，而CT检查能查出5毫米的结节，检出率在15%左右。不过，临床中发现的肺部小结节，良性小结节远较恶性小结节多见，近80%都是良性病变。肺部结节是指通过医学影像学检查，发现肺部有直径小于2厘米的类圆形病变；大于2厘米的称为肿块。其中直径小于1厘米的是小结节，小于5毫米的是微结节。肺部结节又有肺内实性结节和非实性结节之分。实性结节包括两类，一类是良性结节或钙化性结节，一类是性质不确定的结节。而非实性肺部结节，又包括磨玻璃样密度增高结节、混合磨玻璃样密度增高结节、纯磨玻璃样密度增高结节等。江主任表示，虽然肺部结节非常复杂，但是除了肺癌，肺结核、肺部炎症等肺部疾病，也可以表现为肺部结节，因此体检发现肺部有结节，不用这么恐慌。判断肺部结节的性质不能只看大小一般而言，临床对于小于8毫米的肺部小结节，医生都建议临床观察、3～6个月定期复查；对于超过8毫米、其他征象排除是肺结核等病变的结节，都建议积极手术。但是临床诊断肺部结节的性质，不完全是根据结节的大小来诊断其是良性、恶性，还要根据结节的形态、密布，是否有毛刺、光滑，以及具体位置等来分析。“因此，患者拿到肺部结节的体检报告后，应找经验丰富的专科医生进行诊断。比如像我们科室采取的是MDT肺癌多学科联合会诊，医生凭借结节的影像学检查，综合考虑，做出进一步的诊疗方案。”江主任解释说。部分患者可能需要穿刺活检，部分患者可能需要直接手术，而有些患者可以观察随访。某些肺部结节，因为位置的原因，很那明确诊断，甚至只能在手术后做病理检查才能明确。“对于复查多次没有变化的结节，基本可以排除肿瘤的可能，可能只是一个普通的结节灶，没有恶性倾向。“江主任表示。但是在临床中，他也碰到过有结节在5年前各种征象都表明只是肺结核，5年后手术病理检查却是肺癌的情况，而且没人能完全弄清这结节到底是5年前就癌变了，还是5年后才变成了癌。因此他提醒，为了预防肺部结节癌变，怀疑是恶性的结节，一定要尽早在医生的建议下进行手术治疗。重视复查，早期肺癌手术切除后的治愈率可达90%采访中，江主任还谈到了一种现象：医生对某些可疑的结节，可能暂时无法判断性质，便给出定期复查的建议，但有些患者竟不引起重视，忽视复查，结果导致癌性结节扩散。渝北50多岁的吴先生，两年前在体检中查出肺部有小结节，直径约6毫米。当时医生建议他3个月后再来复查。但做生意的吴先生特别忙，嫌到医院检查麻烦，照样在外面奔波，烟照抽，酒照喝。两个月前，他突然出现咳血等症状，到医院一检查，就被诊断为晚期肺癌。“虽然结节不可怕，但通过定期检查发现早期肺癌，对患者来说义重大。”江主任说，在长期临床实践中发现，通过体检查出，患者身体没任何症状，90％的结节患者都是早期肺癌，这类病人术后10年的生存率在90%。可等出现临床症状再来就诊的肺部结节患者，80％是肺癌中期或者晚期。其中大部分人已经不能手术，不能手术患者的5年生存率仅有2％－3％；所有诊断肺癌的患者中，能手术的患者占20％，手术后5年生存率约45％。由此可见，肺癌的预后效果如何，主要取决于是否早期诊断、早期手术治疗。这6类高危人群建议定期做CT据媒体报道，癌症排重庆城市居民死因第1位，其中肺癌发病率最高。江主任说，近40年来，每10－15年肺癌患者数量会翻一番，这样发展下去，有人预计到2020年我国肺癌患者数量会超过100万。因此，为早发现肺癌，定期做CT检查或者在体检时增加CT检查，是非常有必要的。如果检查发现有肺部结节，就应听取医生的建议，该复查的就定期复查，该手术的就尽早手术，尤其是以下这6类肺癌高危人群，更应引起重视。1.年龄超过50岁，有肺癌家族史；2.长期吸烟，包括已戒烟但戒烟时间≤15年者；吸烟指数大于400，计算方法为每天吸烟的支数乘以吸烟的年数，如果每天吸烟20支，烟龄20年，那吸烟指数就为400；3.不吸烟但长期身处二手烟环境中的；4.有特殊职业暴露史(砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅和柴油烟气等)；5.工作环境污染比较严重的，比如建筑工地工人、煤矿工人、水泥厂工人、路面执勤的交警、教师（可能跟粉笔粉尘有关）、易吸入油烟的厨师及家庭主妇等。6.住所氡暴露，比如装修用了不符合环保要求的石材。

传统肺癌手术是怎么做的？传统肺癌手术的标准术式是胸部后外侧切口：长约20～30厘米，要切断胸背部多层肌肉。这种切口能提供充分的手术视野，以满足绝大部分肺癌手术的需要，所以延续使用到现在。但这种切口需要切断胸壁多块大的肌肉，创伤大、出血多，开胸和关胸繁琐，时间长。手术后患者往往出现上肢上举困难，部分患者还会出现“冰冻肩”等后遗症。正是因为这种手术方式的破坏性较大，使一些年龄较大、肺功能差的患者由于不能耐受手术而失去了手术机会，因此这种传统手术基本已被淘汰。胸腔镜肺癌手术是怎么做的？胸腔镜手术是近几年来发展起来的微创伤手术技术，医生只需在病人胸部做1-3个0.5-3cm的小切口，借助电视及胸腔镜专用器械完成胸腔内操作，游离、结扎处理肺血管、支气管，并常规清扫肺门和纵隔淋巴结。病人术中失血量少，术后第1天即可下床活动，6－8天即可出院。该术式具有疼痛轻、不输血、伤口小且隐蔽等优点，疗效满意，深受患者欢迎。胸腔镜治疗肺癌的优点有哪些？在同样达到肿瘤学根治的前提下，创伤远比传统切口的创伤小。(1)因不切断胸部大块的肌肉，不切断或撑开肋骨，不牵拉肩胛骨，所以运动系统肌肉和骨骼不受创，肩关节活动功能受影响小且恢复快。(2)避免了肋骨的牵开和不切断肋骨，减轻了对神经的压迫和避免了肋骨断端的摩擦，患者术后疼痛较传统切口明显减轻。（3）由于借助胸腔镜的放大及近距离观看作用，可以看到更细微的组织结构，对于淋巴结清扫由于开胸手术，能清楚更多淋巴结。(4)胸腔镜手术对于患者术后的肺功能损害小，能保持和提高患者的生活质量，对老年人和肺功能较差难以接受胸科手术的患者有重要临床意义，也有利于术后早日进行进一步的综合治疗如化、放疗。哪些肺癌病人可以选择胸腔镜手术？目前比较一致的观点是，肺肿瘤比较小(一般要<5cm)；周围型肺癌；无明显的纵隔淋巴结肿大；胸膜腔无粘连。胸腔镜肺癌根治术，能达到传统开胸手术同样的治疗效果或者优于传统开胸效果，且具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、出血输血少、开胸关胸时间短、对心肺功能影响小等优点。

微创腔镜手术在胸外科领域的应用发展相对于其他外科领域要晚很多年。微创腔镜肺癌根治手术真正被广大胸外科医生认可也只是最近3年的时间。由于肺癌根治手术需要游离切断肺动脉等靠近心脏的大血管，手术风险非常大，需要很精细的操作才能保证手术的安全。因此对手术技术要求非常高，目前大多数医院的胸外科都没有全面的开展胸腔镜手术。但是胸腔镜肺癌根治手术的技术发展相当快，从最初的4个孔，3个孔，2个孔，发展到现在的单孔，手术创伤已经减少到最小。但是操作难道越来越大，对技术要求越来越高。目前能开展单孔胸腔镜肺癌根治手术的在全国只有几家医院的几名胸外科医生。重庆市肿瘤医院胸外科在江跃全主任的带领下，最近几年开展了各种类型的胸腔镜手术。今年江主任也成功开展了单孔胸腔镜肺癌根治手术。单孔的优势是创伤更小，而且由于江跃全主任将切孔取在前胸壁，患者术后伤口疼痛较其他切口更轻微，患者术后恢复更快。单孔胸腔镜肺癌根治手术的开展也标志着重庆市肿瘤医院胸外科手术技术处于全国领先水平。

据相关资料统计，国内食道癌患者，手术切除率为42.6%，其五年存活率为11.7%，相对于欧美国家之30.8%之切除率及4%之五年存活率（Postlethwait, 1986），皆显示外科手术切除只能治愈部份病人。 外科切除 食道癌切除后五年存活率是相当不好的报告从5%至30%不等 但若是早期食道癌则可以有65-90%的五年存活率，由于大部分病人在被诊断出有食道癌，已是属于较为晚期的阶段，并不适合做外科手术，故姑息性疗法─外科改道、放射线治疗、化学治疗及其它治疗方式，如插管、光化学疗法、内视镜扩张术等，可暂时提供病人改善症状的机会

对于食管癌来说，手术是其首选的治疗方式，早期食管癌手术切除率100%，5年食道癌手术存活率高达90%左右。中晚期食管癌手术存活率远期疗效都不高，5年食道癌手术存活率在30%以下。 食道癌手术存活率的有关因素,食管癌的预后少于5％的食管癌患者生存期能够超过5年。多数患者在症状出现后一年内死亡。单纯化学疗法不能治疗食管癌，食管癌预后如何但单用放射治疗或两种疗法联合应用可减轻症状，延长生命。如果可能，手术切除肿瘤能暂时减缓症状，但少有能治愈者。其他减轻症状的治疗方法有用探条扩张食管狭窄处、插入管子使食管畅通、切除肿瘤后用一肠段替代食管、激光治疗以破坏堵塞食管的癌组织等。影响食道癌手术存活率的主要因素有（1）有无淋巴结转移；（2）癌肿浸润达食管壁外周者低于无外浸者；（3）肿瘤长度<3cm者优于>3cm者；（4）病程超过一年者切除率下降，病程超过半年者5年存活率下降；（5）残端切缘癌阳性与否；（6）上下切缘距肿瘤>5cm者明显高于<5cm者。食道癌患者的术后生存质量和存活率有着非常密切的关系，而这两大指标又受诸多因素制约，如患者体质、年龄、性别、有无并发症、疾病分期分级、手术方式、手术过程、术后护理、术后康复(包括心理康复)、综合治疗手段、饮食凋节等。在整个的术后生存过程中，以上每一个因素都是至关重要且不可忽视的。 1年龄与性别年轻患者的肿瘤恶性程度较年老患者高，容易出现早期转移，手术切除率较低，术后生存质量较差，生存期限较短。本组中5O岁以下患者较多(27／67—40．3 )，多在手术后2年以内死亡，仅1例存活至3年1O个月，这也是影响本组患者5年存活率的因素之一。性别的影响目前尚无统一认识．男性的社会、生活压力，烟酒刺激等均是降低机体免疫力、影响患者生存的重要因素。 2心理康复和饮食调节正确的生活和战胜疾病的态度，以及轻松的生活环境对患者的术后生存是必不可少的，相反则可能在抑郁和困惑中衰竭甚至死亡。 3患者选择手术患者除了应具备良好的身体素质以外，还要处在相对较早的肿瘤分期，即具备肿瘤的可切除性，TNM分期法帮我们轻松解决了这个问题。一般说来，只有在T。N M，以前的患者才能获得较好的手术效果，而部分T或N!(均为M )患者也能达到完整性切除．但术后效果不能肯定。3年以上存活的多为T。N M．．以前的患者，rrJ或N患者即使术后进行放化疗也很难达到较好疗效。

患食道癌手术治疗是其首选方法。早期发现、早期诊断、早期手术是食道癌的主要原则。其他治疗作为辅助治疗措施。要进行手术必须严格掌握食道癌的手术适应症。得了食道癌手术治疗是其首选方法。早期发现、早期诊断、早期手术是食道癌的主要原则。其他治疗作为辅助治疗措施。食道癌的手术适应症：（1）早期食管癌，患者全身情况良好，有较好的心肺功能储备，各主要脏器功能基本正常，估计可耐受手术者，应极早争取手术治疗。（2）无远处转移灶，估计局部病变可能切除，且无顽固性胸痛和背痛，无声音嘶哑或刺激性咳嗽等严重并发症者。（3）Ⅲ期食道癌患者，还未发生远处转移的，可考虑手术，但术前应进行有关放疗的综合治疗，另外下段食管癌患者当长度未超过7厘米时也可考虑手术。（4）早期食道癌患者进行放疗后再次复发者，病变范围不大，未发生远处转移，身体条件允许的也可手术。（5）当食道癌患者食管发生严重梗阻，且病人一般情况良好时，也可考虑手术。（6）对发生了较大的鳞癌者，估计切除可能性小而病人一般情况良好者，可先放疗，待瘤体缩小后可行手术治疗。食道癌患者手术前均应根据临床病理分期、病理类型、病变部位、长度、软组织块影、食管轴线、肿瘤的大小与周围组织的关系及淋巴结转移的情况进行综合的分析，估计手术切除的可能性大小。

食道癌发生因素众多，食道癌发生是一个渐进过程，在癌变的过程中必有一种主要因素和若干次要因素，这些因素在癌变过程中又起着协同促癌作用，通过国内、国际的大量调查研究认为与主要有两方面的因素： 一是由于饮食结构和生活习惯的变化，大量进食酸性食物，体质酸化，癌细胞不会像正常细胞因环境酸化而死亡，事实上癌细胞是正常细胞为了在酸性环境里生长，采取主动变异，并继续绵延而成。对于癌细胞的产生有两种学说，一是德国生化博士古博格的缺氧理论，另一个是日本爱哈氏的酸性体质理论，古博格博士的理论指出，健康的细胞在缺氧的环境下，可使该细胞变成癌细胞，而体液酸化正好导致溶氧量下降，他因以试验证明了该论点，而荣获诺贝尔奖。爱哈氏的学说则提及成弱碱性的细胞，在累积酸性废物的附近通常会死亡，但是有不惜改变染色体以求在酸性环境中生存，这就是癌的开始。 另外一种是外部因素：①化学物质因素②毒菌污染有关③精神因素也是本病发生的重要原因。 而在两种因素中，内因是起决定作用的，体质酸化为癌细胞的生存的疯长提供了良好的空间。 食道癌的发病相关因素 （一）食道癌的发病主要与以下5点有关： (1)亚硝胺类：亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。 (2)食管粘膜的损伤：长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。 (3)霉菌致癌因素：用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。 (4)微量元素和营养不良：食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。 营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素 (5)遗传因素：食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。 （二）病因学 认为食管癌的发病可能与以下因素有关： 1．饮食习惯 长期吸烟和饮烈性酒，长期吃热烫食物，食物过硬而咀嚼不细等与食管癌的发生有一定关系。 2．致癌物质 （１）亚硝胺：亚硝胺类化合物是一组很强的致癌物质。食管癌高发区河南林县居民喜食酸菜，此酸菜内即含亚硝酸胺。实践证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。(2)霉菌：国内有人用发霉食物长期喂养鼠而诱发食管癌。 3．遗传因素 人群的易感性与遗传和环境条件有关。食管癌具有比较显著的家庭聚集现象，高发地区连续三代或三代以上出现食管癌患者的家庭屡见不鲜。 4．癌前病变及其他疾病因素如慢性食管炎症、食管上皮增生、食管粘膜损伤、Ｐｌｕｍｍｅr－Ｖｉｎtｏｎ综合征、食管憩室、食管溃疡、食管白斑、食管瘢痕狭窄、裂孔疝、贲门失弛缓症等均被认为是食管癌的癌前病变或癌前疾病。 5．营养和微量元素膳食中缺乏维生素、蛋白质及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、间变，进一步可引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺少也和食管癌发生有关。 （三）病理 早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）