蚌埠医学院第一附属医院妇产科科普号

在国际上，“宫颈糜烂”这个名称已经被取消，我国妇科教材也取消了这个称谓。它的真身是“宫颈柱状上皮异位”，属于正常的生理现象。 宫颈糜烂是女性一种正常生理改变现象，并不能称之为病，大部分宫颈糜烂的女性只是受激素水平的影响出现上皮异位，待激素水平稳定后所谓“糜烂”情况就会得到改善。 许多女性被街边小广告忽悠，通过所谓“物理治疗”处理宫颈糜烂、宫颈炎，弄得不好还会引起无谓的感染，钱包受伤的同时还伤身，简直是大整蛊！

1. 腹腔镜手术是怎么进行的？在腹部打2～3个5mm～10mm的小孔，由一个孔置入腹腔镜，通过光纤接到显示器上，用于观察；另外两个孔置入腹腔镜专用的手术器械，在镜下即可进行手术了。2.腹腔镜手术与开腹手术相比有那些优点？切口小，出血少，恢复快，手术当天可进食和下地活动，术后2～3日出院，术后切口无疤痕，不形成肠粘连。 腹腔镜手术是一种先进的治疗方法，对病人的损伤小，多数的腹腔镜手术不需插尿管，术后恢复快，麻醉多选用全麻，手术过程中病人处于睡眠状态，手术结束清醒。3. 腹腔镜的适应症有那些？诊断：不孕症、子宫内膜异位症等。治疗：宫外孕、盆腔粘连、输卵管伞端梗阻、卵巢肿瘤（子宫内膜异位囊肿、卵巢良性畸胎瘤、卵巢囊肿）、子宫肌瘤、输卵管绝育、输卵管复通。4.腹腔镜手术治疗彻底吗？有人认为腹腔镜手术不如开腹手术直观和彻底，其实不然。腹腔镜具有放大和透视作用，术野更为清晰，切除和止血更为彻底。腹腔镜器械小，更适宜分离粘连。5. 大的卵巢肿瘤和子宫肌瘤怎么从腹腔中取出？卵巢囊肿在腹腔镜下剥除后，放置在专用的标本袋内，吸净液体后，将标本袋口拉出腹腔，从袋内取出实性成分，不会污染腹腔；子宫肌瘤剥除后有腹腔镜专用的装置粉碎后取出腹腔。6. 什么病人不适宜进行腹腔镜手术？严重心肺疾病、弥漫性腹膜炎、肠梗阻、多次腹部手术史和严重血液病患者。7. 腹腔镜手术后有那些不适？A由于残留气体刺激膈肌的缘故，术后1～2天上腹部和右侧肩背部有轻度的胀痛感，不需治疗即可消失。 B由于气管插管的缘故，术后可能有喉咙疼痛，服用枇杷膏和多饮水即可消失。 C由于手术中多使用举宫器，术后阴道有少量出血，不需治疗，术后2～3天停止。8.腹腔镜手术术后要注意什么？术后要吃流质、易消化的食物；术后一周即可正常工作；腹部切口4～5天拆线；拆线后1～2天即可冲凉；阴道流血停止后2～3天即可同房；手术后2小时，病人完全清醒后即可少量喝水和翻身，不必等6个小时（按照全麻的规定是要6小时，但病人会非常的辛苦）。当晚即可饮少量的米粥。具体还是要听管床医生的。9.腹腔镜手术为何要在月经干净后3～7天进行？由于腹腔镜手术多数需要在宫腔内放置举宫器，摆动子宫和进行输卵管通水，这个时间的子宫内膜较薄，子宫内膜损伤、出血较少，术中通水不易造成内膜逆行进入腹腔，造成医源性内膜异位症。10. 腹腔镜手术后需要避孕吗？腹腔镜术后一般不需避孕，进行腹腔镜检查术后的3个月内妊娠率较高。如术前进行过X线检查的最好避孕一个月。11. 做试管婴儿前还有必要作个腹腔镜检查术吗？有患者行输卵管的造影检查，发现双侧输卵管梗阻，需要进行辅助生殖的试管婴儿技术，医生多数会建议进行一个腹腔镜检查术，这是完全必要和科学的。腹腔镜检查术可对盆腔的病变进行评估和治疗，对盆腔的内膜异位症、盆腔结核、输卵管积水进行诊断和治疗，对提高试管婴儿的成功率有积极的意义。 也有一部分患者在腹腔镜治疗后可自行怀孕。在进行试管婴儿之前最好也做一个宫腔镜检查术，了解子宫内膜情况。试管婴儿技术需要花费大量的金钱、时间和精力，所以一定要明确盆腔和宫腔的情况后再进行为妥。12. 腹腔镜手术可以治疗恶性肿瘤吗？如设备和技术达到一定水平，采用腹腔镜技术治疗妇科的恶性肿瘤是可行的，包括子宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。但是最好还是采用开腹手术或者腹腔镜辅助的开腹手术对患者最为有利。13.腹腔镜手术费用高吗？腹腔镜手术需要专门的腹腔镜设备和器械，一套装备基本都需要100多万元。手术的麻醉方式采用全麻。决定了腹腔镜手术较传统的开腹手术费用要高一些，大约要高2000元～3000元（不同的病种、不同的医院略有差异）。其实手术费用的差异和手术质量、效果一定是成正比的，比如使用超声刀切割就要高1500元，但手术时间就缩短，手术的并发症就低。创面涂抹防粘连剂又要多500元，但手术后发生粘连的几率就降低。切口使用无创锋线缝合，切口疤痕形成少，但也要多化200元。所以，术前还是和手术医生充分沟通，将自己的需求和愿望表达清楚的为好。14. 腹腔镜手术前后的问题腹腔镜手术需要做肠道准备，服用一些泻剂即可；如果手术较大，需要清洁灌肠；手术前一日需清洁脐窝及脐周；一般不需备皮、挂掉阴毛；是否留置尿管需根据手术大小和麻醉情况，需插尿管时一定要插，活人有时会被尿憋死的。腹腔镜手术后一般不需使用镇痛泵和止痛药物，用药会造成病人头晕、恶心等症状。手术后病人会出现右侧上腹部和右侧肩膀疼痛，1~2天自然会好。如果有胃病的病人，做完腹腔镜手术有可能胃病加重，需服用胃病的药物。15. 腹腔镜手术有风险吗？腹腔镜手术具有很多优点，但其作为一种手术方式与行常规开腹手术一样，也存在一定的风险，严重的可造成生命危险。手术并发症分为轻微和严重两种： 轻微并发症：皮下气肿，皮肤淤血，切口感染。 严重并发症：肠管、网膜、腹膜后血管、膀胱、输尿管的损伤。 腹腔镜手术的并发症是可以控制和避免的，这取决于手术医生的技术和经验。经统计，多数并发症发生在一个医生的前300例腔镜手术过程中。对一个有经验的妇科腹腔镜医生而言，手术并发症的发生率是非常低的，曾经有一个外国专家这样比喻，腹腔镜手术的风险较坐汽车安全7倍。敢于在大街上走路和坐车，有病了就敢于接受腹腔镜手术。

一、唐氏筛查，摒除先天缺陷 检查时间：孕15—20周 唐氏筛查是用一种简便，经济，对胎儿无损伤的方法查找出孕妇中怀有先天愚型胎儿的高危个体。先天愚型是严重先天智力障碍的主要原因之一，每一个怀孕的妇女都有可能生出“唐氏儿”。生唐氏儿的几率会随着孕妇年龄的递增而升高。 建议怀孕第15—20周之间进行检查。医生要抽取孕妇血清，检测母体血清中甲型胎儿蛋白和绒毛促进腺激素的浓度，结合孕妇的孕次、年龄和采血时的孕周等，计算出“唐氏儿”的危险系数，较高水平的α-胎甲球蛋白与开放性的神经管畸形相关联，这一检查能发现约80%的唐氏综合症、18三体症、神经管畸形的胎儿。当妇女35岁或以上时，发生唐氏儿的概率较大，建议直接做羊穿。 二、血糖监控，避免高血糖的危险 检查时间：孕24—28周 由于怀孕时激素的变化，产妇可能发生或发现糖尿病的机会增加。怀孕时的高血糖会导致胎儿过大。足月巨大儿必须行剖腹产才能分娩。糖尿病还可能导致死胎或畸形。如果发现得早，糖尿病可以很容易地通过控制饮食或是注射胰岛素控制。结果：三次检测(时间分别为空腹、1小时、2小时)值为5.1、10.0、8.5毫摩/升时，为正常。 三、B超，直观监控胎儿发育 正常情况下，B超检查是产检中必不可少的辅助检查，它可以看到胎儿的躯体，头部，胎心跳动，胎盘，羊毛和脐带等，可以发现胎儿是否存活，是否多胎，甚至还能鉴定胎儿是否畸形。整个孕期共有5-6次B超检查是必不可少的： 1、孕12周：核对胎儿与孕周是否相符，以及确定预产期、NT值 2、孕20-24周：胎儿畸形筛查；(也可分两次做) 3、孕30周：了解胎儿的发育情况，是否有体表畸形，还能对胎儿的位置及羊水量又进一步的了解。 4、孕37周：产前鉴定，确定胎位，胎儿大小，胎盘成熟度，有无脐带绕颈等，进行临产前的最后评估。 5、孕40周：确定胎儿大小、羊水情况、胎盘成熟度

压力性尿失禁的医学定义为腹压增加时的尿液不自主外溢。症状上表现为咳嗽、大笑、打喷嚏或搬动重物等腹压增加时，无法随意控制尿意，产生尿液外漏现象。通常发生在产后及绝经后的妇女，有此症状的病人，在生理方面可能会引起湿疹、褥疮、皮肤及泌尿系统感染；在心理方面，日常生活会受到许多限制，由于外表及臭味引起不安、焦虑、丧失自信心，与朋友和家属的社交活动及性生活也可能受到限制及终止。女性压力性尿失禁的发病原因 压力性尿失禁发生原因主要与骨盆肌肉的松弛萎缩，尿道和膀胱解剖位置的改变，以及尿道壁内肌肉粘膜异常萎缩有关。其发生主要与两个因素有关。第一，妇女经过怀孕及阴道生产后容易造成盆底肌肉和筋膜损伤，继而发生盆底组织松弛；第二，绝经后由于雌激素水平的下降，盆底组织的血供减少，进一步发生盆底组织松弛。女性压力性尿失禁常与盆底障碍性疾病相伴，临床上，80%的女性压力性尿失禁伴有不同程度的膀胱膨出，50%膀胱膨出有不同程度的压力性尿失禁。 压力性尿失禁可分为轻、中和重度。轻度表现为尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；中度表现为在走路快等日常活动时；重度表现为在站立位时即发生尿失禁。女性压力性尿失禁如何预防? 盆底肌肉锻炼是通过病人重复收缩提肛肌、尤其是耻尾肌，达到加强盆底肌肉张力的目地。盆底肌肉锻炼可以治疗轻症的压力性尿失禁和预防产后和绝经后压力性尿失禁的发生。盆底肌肉锻炼简单、易学，且不受时间、地点的限制。具体如下：做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3秒，然后放松。连续做15~30分钟，每日进行2~3次；或每天做盆底肌肉锻炼150~200次，6~8周为一个疗程。 我们也可以把盆底肌肉锻炼融入日常生活中。蹲着小便，本身就是盆底肌肉锻炼运动，会比坐在马桶小便好，但注意不要加腹压。平时坐着、躺着、站着时想象自己正在解大小便，而试着要忍住解大小便，夹紧肛门周围及会阴部肌肉，当病人感受此肌肉时，则反复练习此收缩，心中默念1、2、3、4、5再放松。盆底肌肉锻炼只要持之以恒，就会收到效果。女性压力性尿失禁治疗 压力性尿失禁治疗方法应考虑病人年龄、日常工作、活动状况、工作性质以及患者本身就医的意愿及配合度、病人的盆底组织对尿道及膀胱的支撑程度、女性雌激素水平以及患者漏尿度的严重度，做整体评估后再做最后的治疗建议。1.非手术治疗 包括 盆底肌肉锻炼 膀胱训练 盆底电刺激等;2. 药物治疗 α肾上腺素能激动剂，雌激素替代 尿道周围填充物注射治疗;3. 手术治疗 中重度者的首选方法，大致分三类：阴道前壁修补术、耻骨后膀胱尿道悬吊术和尿道下方吊带悬吊术。而目前经临床实践公认最有效的手术为后二种手术方法。

误区一：大量使用抗生素 目前，市面上大多数妇科药品仍含有甲硝唑、克霉唑类抗生素，过多使用这类药品的直接后果就是使病菌产生耐药性，破坏阴道菌群间的制约关系，导致真菌生长旺盛，治疗周期不断延长，不断增加药品剂量，疾病得不到有效治疗。误区二：长期用碱性肥皂或药物清洗下身阴道炎作为最常见的妇科病，40％以上的患者都是因为清洁方法不当造成的。女性阴道为酸性环境，有自净作用，长期用碱性肥皂或药物清洗下身，会杀死对身体有益的阴道杆菌，使局部抵抗能力下降，加上阴道为黏膜组织，很容易受刺激引起水肿，造成排尿困难，增加感染机会。误区三：长期使用高锰酸钾类溶液洗下身高锰酸钾是一种强氧化剂，其杀菌消毒作用已为许多妇女所熟悉，但有些妇女为“讲究卫生”，没病也经常使用高锰酸钾溶液清洗，往往适得其反。正常妇女的前庭大腺分泌的一种黄白色液体，可医|学教育网搜集整理润滑阴道口。经常用高锰酸钾液体，不仅会刺激和腐蚀外阴皮肤和阴道黏膜，还会吸收该处水分，造成阴部皮肤干燥。另外，健康女性阴道内生存着大量有益的阴道杆菌。它们能将阴道表皮细胞里储存的“糖元”分解成乳酸，杀死侵入阴道的病菌。如果长期使用高锰酸钾溶液，就会杀死大量阴道杆菌，使阴道失去酸性环境。

1、宫颈妊娠有何危害？宫颈妊娠是一种异位妊娠，指受精卵种植在宫颈管腔内并在该处生长发育。它是一种发病率低但却很危险的异位妊娠类型。一般情况下，胎儿长到3个月左右就会导致宫颈破裂，使母亲发生大出血，危及生命。此外，即使在孕早期发生自然流产，或因误诊而行普通的人流手术都可能引起大出血而危及生命，有时迫不得已而须将子宫切除。2、宫颈妊娠因何发生？宫颈妊娠可能与下列因素有关：1、受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已经入宫颈管，在此种植生长发育。2、人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵的正常着床。3、子宫发育不良、子宫畸形、子宫肌瘤、内分泌失调等也是可能的有关因素。3、宫颈妊娠有何症状？宫颈妊娠早期的临床症状与流产很相似。有停经及早孕反应，主要症状为阴道流血或血性分泌物，流血量一般是由少到多，也可为间歇性阴道大流血。主要体征为宫颈显著膨大，变软变蓝，宫颈外口扩张边缘很薄，内口紧闭，而宫体大小及硬度正常。4、如何发现宫颈妊娠？早孕期到医院通过B超等检查，通常就能够诊断出来，一旦发现需要及时终止妊娠。本文系申庆文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

阴道腺病定义阴道腺病是指阴道壁和阴道部宫颈的表面或粘膜下结缔组织内出现腺上皮或腺黏液分泌物。Sanberg（1968）在成年妇女尸检中发现41%阴道内有小的腺形病灶，而临床并未发现。病因1，患者在胚胎8-18周，接触过母体服用大剂量合成的雌激素——乙茋酚。2，多见于青春发育期，说明青春期卵巢功能建立产生雌激素，可促使阴道腺病的发生。3，硷性的阴道环境，适宜腺病的发生。阴道感染滴虫或霉菌性阴道炎等，可促使潜伏的阴道腺病出现临床症状。阴道腺病阴道腺病 - 诊断1，详细询问病史：了解有无DES（乙茋酚）史，可作诊断的参考。对白带增多、阴道血性分泌物或性交痛等症状，应追查原因。2，妇科检查：对整个阴道和宫颈进行仔细查看，注意阴道壁有无红斑、溃疡、结节和息肉状突起。触诊为重要检查，可证实阴道横脊及其后面的硬结、溃疡，也可触到阴道黏膜下的硬结。3，细胞学检查：对可疑患者，在阴道壁病变部位作刮片，在阴道上部作环形刮片或四相刮片。宫颈刮片应分别采取。如发现有黏液柱状细胞或鳞化细胞，即提示阴道腺病。4，阴道镜检查：一般认为这是诊断阴道腺病的可靠方法。进行阴道镜检查，阴道腺病的诊断率占91%。阴道镜检查对阴道腺病的随访观察、早期发现上皮不典型增生及癌变有较大帮助。5，活组织检查：是阴道腺病的确诊依据。如阴道检查发现有上述异常病变时，应做多处活检。阴道腺病 - 预防和处理 妊娠期避免滥用雌激素，以减少和防止阴道腺病的发生。对宫内有过DES影响的妇女，应定期实行妇科检查，加强随访。对有阴道局部治疗史的患者，尤其是应用氟尿嘧啶及激光治疗，应定期追踪随访。随访：对病变小，无症状，经活组织检查为良性者，可随访观察，定期随访检查，每半年到1年1次，检查应包括常规白带检查、原病灶区刮片细胞学检查、阴道镜检查，发现可疑或原病灶范围扩大、性状改变等应再次活组织检查以明确诊断，除外恶变。1，妊娠期，尤其孕8周以前，避免滥用合成雌激素，以减少和防止阴道腺病的发生。2，对宫内有过DES影响的妇女，应按上述步骤进行检查，并加强随访。3，对无症状，活检证实为良性的阴道腺病者，不需治疗，但应半年复查一次。4，增加阴道酸度。采用局部冲洗、坐浴或涂撒缓冲粉剂，维持阴道酸性环境。5，阴道腺病已发展为透明细胞癌或鳞状上皮癌者，应按阴道恶性肿瘤原则处理。阴道腺病 - 阴道腺病有哪些表现及如何诊断？1.症状患者多数无明显自觉症状。病变范围较广或累及黏膜表面，常有白带增多症状，白带稀薄黏液状或血性白带，还可以表现为性交后出血、性交痛及阴道灼热感。2.妇科检查阴道腺病病灶多位于阴道穹隆部，阴道上、中段后侧壁。窥器检查可见阴道黏膜呈糜烂状，红色颗粒样、红色斑点状、浅表溃疡状，触之可出血。有的可呈息肉样突起，有的呈单个或多个囊肿样突起于阴道壁，有的可表现为阴道黏膜折叠成环形绕宫颈外口。阴道触诊有时可触及阴道黏膜下硬节状或砂粒样病灶，直径一般在0.5～5cm。若病变在宫颈者，可发现宫颈横嵴或皱襞或宫颈发育不良，宫颈鸡冠样突起或宫颈外翻等表现。 病理诊断标准是阴道黏膜下有类似宫颈黏膜、子宫内膜或输卵管黏膜的腺体，或阴道正常复层鳞状上皮被腺上皮取代，即可以诊断为阴道腺病。可详细询问患者母亲妊娠期尤其是妊娠8周前有无服用DES史，对有此类病史者应高度警惕，即使无症状也应随访。

1 简介 多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一种常见的内分泌疾病，在育龄期女性中的发病率为6％ ～8％ ，是导致无排卵性不孕最常见的原因(约75％ )。诊断依据临床表现(肥胖、月经稀发／闭经，多毛)，生化改变(血清黄体生成素及雄激素水平升高)及超声影像特点(卵巢多囊样增大)。PCOS患者还可能存在胰岛素抵抗及代偿性的高胰岛素血症。对于因PCOS导致的无排卵患者，克罗米酚（clomifene citrate，CC)是一线促排卵药物。对于用药后仍无排卵，即克罗米酚抵抗(CC—resistance)的患者，或应用CC后恢复排卵，但未能妊娠的患者，可采用腹腔镜卵巢打孔术(1aparoscopic ovarian drilling，LOD)，促性腺激素促排卵或二甲双胍。对于选择何种方式，仍然存在很大争议。L0D的优势是其对于CC抵抗／无效的患者是一种简单、安全、有效的诱导排卵方法。本文将概述目前LOD在治疗无排卵性PCOS患者中的地位、技术、临床预后、可能的作用机制、并发症及成功的预测指标。2 当前腹腔镜在PCOS治疗中的地位 目前，所有超重及肥胖的PCOS患者，在采取任何治疗前，首先应建议其通过改善生活方式而减低体重。CC仍是无排卵性PCOS患者的一线治疗方法，而二线治疗方法可选择LOD或促性腺激素促排卵。虽然上述2种治疗方法的选择仍存在争议，但与促性腺激素治疗相比，LOD有许多优势。重要的是，与促性腺激素治疗相反，LOD治疗后为单一排卵，无卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulati0n syndrome，OHSS)的风险，并且多胎妊娠的发生率不高于一般人群 。另外，LOD单次治疗可恢复多个生理性排卵周期，并均有妊娠可能，而无须反复用药治疗。LOD的主要缺点是需要全麻及手术操作，并发症如医源性粘连形成及卵巢功能早衰非常罕见，临床意义较小。3 腹腔镜卵巢打孔术的方法 已有许多文献报道多种腹腔镜手术方法用于治疗无排卵的PCOS患者，诱导排卵。方法包括应用电灼术或激光，在卵巢组织表面卵巢活检或打多个小孔。最近，有许多临床医生尝试经阴道注水腹腔镜或超声引导下进行卵巢打孔手术。目前，应用最广泛的是腹腔镜卵巢打孔术(1aparoscopic ovarian diathermy，LOD)。方法如下：① 腹壁上打3个操作孔建立气腹腹腔镜，全面检查盆腔以除外器质性疾病，并检查卵巢是否呈多囊样改变。单极电针(伦敦Roekett卵巢电针)进行卵巢打孔术，远端长8mm，直径2 mm，锥形的绝缘基底部分最大直径为6mm。当针刺入卵巢包膜后，绝缘底能够预防针刺入过深，并能够将对卵巢组织表面的热损伤降至最小。② 应用无创性抓钳夹住卵巢固有韧带，将卵巢提起并固定，使其远离肠管。这对于避免肠管直接或间接的热损伤是十分重要的。③ 电针应自卵巢系膜对侧的卵巢表面以垂直方向刺入，以避免滑脱并减少对卵巢组织表面的热损伤。打孔位置应远离卵巢门及输卵管。这对于避免损伤卵巢门(可能导致卵巢萎缩)及输卵管(可能导致机械性不孕)是非常必要的。④ 电针刺入卵巢包膜，应用单极电凝打孔，操作功率3O w，时间5 s。在电针刺人卵巢表面前不应激活电流，以避免击穿卵巢表面，并将由于碳化效应对卵巢表面的损伤降至最小，其可能在日后造成粘连形成。短暂的电凝有助于电针的刺入。⑤将卵巢放回原位前，应用乳酸钠林格氏液进行冲洗以助冷却卵巢。4 LOD手术应用的能量 不同研究中，每侧卵巢打孔的热能及打孔数量各不相同(3～15个孔)。最近的一项关于能量选择的研究中，采用了“高一低设计”，发现达到最好效果的最佳数量是每侧卵巢打孔4个，每孔打孔功率30w，时间5s(150 J) 。5 LOD的临床预后5．1 短期预后 已有报道在LOD术后即可观察到快速的反应，有反应者2～4周内即可恢复排卵，4～6周内即可恢复月经。70％ ～80％ 的病例可恢复规律排卵周期。LOD术后妊娠率为37％ ，对于仍无排卵的患者加用cc后，妊娠率升至55％ 。LOD术后可观察到的主要激素水平变化为快速及持续的血清雄激素水平的下降(睾酮及雄烯二酮)，在术后24～48 h有一过性的促性腺激素(LH及FSH)水平升高，随后逐渐降低。5．2 长期预后 在相当一部分PCOS患者中，LOD有益的临床及内分泌作用似乎可持续多年(最长20年)。最近一项包括116例接受LOD的无排卵PCOS患者的长期随访表明，对于内分泌指标、月经周期及生育能力的改善在1/3的患者中可持续多年 。6 LOD的作用机制 目前，还无法解释LOD的作用机制。LOD似乎是通过破坏卵巢生成雄激素的组织而发挥其作用的。循环中雄激素浓度的降低，使外周雄激素的芳香化降低，雌酮(E1)水平降低，恢复正常的LH正反馈与FSH负反馈。术后FSH水平的升高可能使卵泡中芳香化酶的活性升高。上述作用与局部雄激素水平的降低，共同将卵泡内环境由雄激素为主转变为雌激素为主，去除了卵巢内卵泡成熟的障碍，使卵泡能够募集、发育并排卵。还有观点认为对卵巢的损伤导致非甾体类因子的生成，影响了卵巢一垂体反馈。最近，有假说认为作为对组织损伤的反应，卵巢生成许多生长因子(例如IGF．I)，使卵巢对循环中的FSH致敏，从而能够刺激卵泡生长。7 LOD预后的预测指标 最近，我们在一项200例接受LOD的研究中，观察了各种可能预测预后的临床或生化指标。研究表明重度肥胖(BMI≥35 kg／m )、严重的高雄激素血症(睾酮≥4．5 nmol／L或游离雄激素指数(free androgen index，FAI)≥15)，和(或)长时间的不孕(>3年)似乎预示着LOD无效。术前高LH血症(≥10 IU／L)的患者LOD术后排卵率和妊娠率更高。年龄、是否合并痤疮、月经周期情况、LH／FHS及卵巢体积似乎对LOD术后的预后无预测作用 。8 腹腔镜卵巢打孔术的并发症 LOD术中并发症很罕见，包括卵巢固有韧带损伤／卵巢打孔部位出血／肠管热损伤，术后并发症为医源性粘连形成。不同研究报道的发病率为30％ ～40％ 。大多数研究中报道的仅为轻度或中度粘连，似乎并不影响LOD术后妊娠率。应采取一切措施以减少粘连形成。方法包括减少对卵巢表面的热损伤。如上述，大量液体冲洗，并在手术结束时灌注晶体液。理论上另一种LOD相关风险为卵巢功能早衰，是由于正常卵泡组织破坏过多或对卵巢血供的破坏而导致的。在我们包括116例PCOS的队列研究中，最长随访至LOD术后9年，没有观察到卵巢功能早衰病例。通过减少打孔数量及远离卵巢门进行操作可大大降低卵巢早衰的风险。9 腹腔镜卵巢手术的失败 若患者在LOD术后6～8周内未能排卵或恢复规律排卵，12个月内未能妊娠或再次出现无排卵，均认为手术失败。对于无排卵患者，可再次应用CC。许多研究表明，LOD能够提高卵巢对CC的敏感性。如果患者在应用CC后仍无排卵，可选择的治疗方式有：① 促性腺激素促排卵治疗；② 二甲双胍；③ IVF；④ 再次行LOD。我们已报道对于初次LOD手术有效应的患者，再次LOD手术有较高的成功率。另一方面，对于既往LOD无效应的患者，重复LOD仍无效。10 结论 LOD为CC抵抗的PCOS患者的二线治疗方法。LOD与促性腺激素促排卵同样有效，而且其优势在于避免了多胎妊娠及OHSS风险。最广泛应用于临床的是腹腔镜单极电针卵巢打孔术。LOD适宜的能量为每侧卵巢打孔4个，打孑L功率30 w，时间5 S。LOD术后约2／3的患者恢复排卵。50％恢复排卵的患者，即所有接受手术患者的1／3将在以后的数年中持续受益。LOD的主要缺点是需要全麻，粘连形成及理论上卵巢功能早衰的风险。参考文献1 Bayram N，van Wely M，Kaaijk EM，et a1．Using an electrocautery strategy or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome：randomised controlled tria1．BMJ，2004，328：192．2 Legro RS，Barnhart HX ，Schlaf W D，et a1． Cooperative muhicenter reproductive medicine network． Clomiphene，metformin，or both for infertility in the polycystic ovary syndrome． N Engl J Med，2007，356：551—566．3 Amer S，Li TC，Gopalan V，et a1． Long term follow up of patients with polycystic ovarian syndrome after laparoscopic ovarian drilling：clinical outcome．Hum Reprod，2002，17：2035 —2042．4 Amer S，Li TC，Ledger WL． Ovulation induction using laparoscopic ovarian drilling in women with polycystie ovarian syndrome：Predictors of success． Hum Reprod，2004，19：17l9—1724．

输卵管阻塞的介入治疗（一）如何评价输卵管阻塞介入治疗问：什么是输卵管阻塞的介入治疗，有何特点，如何评价?答：输卵管阻塞介入治疗是1985年首先报道的，以后才逐渐开展，介入的方法也增多。其基本原理即采用一根微细导管内含导丝，其导丝的直径大约在0．36～0．46 mira，可在X射线透视、B超、宫腔镜监视下将导管送入宫角处，再将导丝插入阻塞的输卵管内，遇阻力时轻轻给以压力，往返推进，使导丝通过阻塞部，达到疏通管腔的目的，其再通率有的报导达76％ ～95％。在病人因输卵管阻塞需要做显微外科输卵管吻合术或体外受精、胚胎移植技术之前，因输卵管介入治疗的费用低、痛苦小、在有适应症时不失为优先的选择。输卵管介入治疗首先是选择送入导管的方法。可利用x射线透视、B超通过间接影像监视下送入，不需进行扩张宫颈，病人痛苦小；也可在官腔镜下送入，官腔镜是在直视下操作，因此宫腔镜下的插管更准确、可靠，但是要扩张宫腔和做宫腔操作。输卵管阻塞病人之间的病变程度差异大，有的病变仅输卵管管腔有阻塞，外观正常；有的除管腔阻塞外，整个输卵管都增粗、变硬，与周围组织也紧密粘连，腹腔镜则可观察到盆腔的情况。因此，宫腔镜和腹腔镜联合下做输卵管介入治疗是近几年来对输卵管阻塞治疗的新方法，通常在腹腔镜的观察下，能很好看清楚输卵管及其盆腔的情况，当即可作出判断，有无做介入治疗的指征和价值。而且当输卵管弯曲严重或粘连，可在腹腔镜下操作，分解粘连或夹提输卵管调整方向，使介入的导丝与输卵管管腔方向一致，则有利于提高成功率和减少并发症：在宫腔镜、腹腔镜下的介入治疗，通常都采用全身性麻醉，病人并不感到痛苦，但只能在有条件的医疗机构开展这项工作。输卵管介入治疗的最佳适应症是间质部至壶峡交界部阻塞，疗效较好。而结核性输卵管阻塞、子宫角部疤痕形成严重闭塞、输卵管远端阻塞、输卵管积水和盆腔严重粘连则疗效不好。因此，认真作好适应症的选择至关重要。输卵管介入治疗的并发症不多，除了送入导管方法本身可能出现的并发症外，与介入直接相关的并发症主要有炎症、输卵管穿孔及输卵管妊娠。选择介入治疗前应当做好预防工作和向病人做好咨询，有利于病人的知情选择。（二）不孕症病人中有78．8 %的病因是输卵管阻塞，这是女性不孕的重要原因。由于输卵管炎症导致粘连、扭曲，输卵管内炎症碎片、浓缩稠厚的粘液、细小的纤维丝均可引起输卵管阻塞。传统的通水、通液、通气及显微外科手术疗效多不显著，且有一定局限性。x线下经宫颈插入导管行输卵管再通，利用导丝机械扩张作用，通过粘连狭窄的甚至闭塞的输卵管，再加上造影剂、药物的冲洗和扩张力，将输卵管内的堵塞物冲走，松解粘连，扩通管腔，能达到再通目的。此方法简便、安全、有效。经长期抗炎，反复通液或造影，效果欠佳，通过介入导管、导丝治疗后效果满意，总复通率83．8 %，受孕率34．4 %。复通成功率的高低不在于阻塞程度，而取决于输卵管阻塞类型，单纯阻塞效果极佳。复通成功率高的原因，可能是多数患者仅有人工流产史，并无明显盆腔严重炎症，如结核、内膜异位等病史，且以单纯阻塞为主，阻塞部位多位于间质部、峡部。介入导丝输卵管再通治疗适用于任何原因引起的阻塞。阻塞部位不同，治疗效果也有差异，对中远段阻塞效果最佳，角部次之，伞端阻塞效果较差。输卵管再通后，维持输卵管的通畅相当重要，插管后宫腔通液，以防止输卵管重新阻塞，一般通液于术后24 h或立即进行，连用2～3 d 。本组多数于术后立即及术后第3天行输卵管通液，术后1个月或3个月行输卵管造影。我们认为，复通后可向输卵管内注入碘油及药物，早期通液及造影，结合抗炎治疗，可防止再粘连。术后不同的处理方法对输卵管再通后再阻塞率的影响，尚待进一步观察。

2003年5月到2006年5月，我们尝试在腹腔镜下取出腹腔内异物14例，报道如下。1 临床资料与方法1．1 一般资料本组共收治腹腔内异物患者13例，均为女性，年龄28～65岁，平均38岁，已绝经3例，有剖宫产史2例；腹腔异物中，异位的节育环12例（T型环5例，金属圆环7例），上环时间24h～30年，其中9例有取环失败史，术后通过B超发现节育环位于宫腔外。1例体检发现节育器游离，2例产褥期上环，术中发现节育环穿出宫腔外，以上全部病例并通过X线摄片定位证实节育环移位在腹腔。1例基层医院剖宫产术后7天持续腹痛伴发热，B超发现左侧髂窝有一混合性包块，结合术中情况疑腹腔遗留1块手术纱布；另1例为我们腹腔镜下附件切除，由于使用方法不当，术毕发现腹腔镜用超声刀头缺失1 cm，术中X线机透视证实断头遗留于腹腔中。1．2 方法手术使用Stryker O°腹腔镜，在全麻监护下进行，取头低脚高位，不用举宫器，于脐轮下缘Veress 穿刺，CO2气腹，压力15 mm Hg（1mmhg=0.133kPa）。脐下10 mm trocar放入腹腔镜，于双髂前上棘内侧2～3 cm处穿入5mm trocar放入器械，探查寻找异物；找到异物后，再分离周围的粘连并钳夹取出，对形成炎性包裹或有积脓的,术中用生理盐水充分冲洗干净,如利用腹腔镜不能发现的金属异物，术中可借助C形臂X线机定位协助寻找异物。皮肤切口用0号Dexon 可吸收线皮内缝合，无须拆线。术后常规给抗生素3d 预防感染。2 结果 12例异位节育器：固定于子宫浆肌层上的9例（其中嵌顿在宫角部3例，子宫前壁3例，后壁2例，宫底1例）均在腹腔镜下成功取出；子宫外的3例中，在腹腔镜下仅取出1例（游离于直肠陷凹中），借助C形臂X线机定位后取出包裹大网膜中的1例，最终中转开腹取出1例（亦被包裹大网膜中），腹腔镜手术时间在从5分钟到2小时之间。1例遗留手术纱布在腹腔镜下顺利分离而取出，腹腔镜手术用时15分钟；术中断裂的超声刀头，在X线实时监视下，利用腹腔镜未能准确找到，中转开腹后，仍无法发现，最后在X光监视下探查于肠间隙取出。全部病例术后随访3～6月，无并发症的发生。3 讨论腹腔镜取腹腔内的异物，最主要的问题是快速准确地寻找到异物确切位置及其与周围组织的关系，本组14例异物中，取出的12例均发现局部损伤及所造成的不同程度粘连。根据病史在腹腔镜下发现异物进入腹腔时造成的损伤，或者异物和周围组织之间存在的局部反应（如本组中的手术纱布），异物造成的组织之间相互粘连，是置入腹腔镜后寻找异物的最主要方式。腹腔内没有固定的异物通常较难发现，虽然术前进行了详细的检查及定位，但由于腹腔内空间较大，异物位置可随着肠蠕动及体位的改变而变化，即使上手术台前准确定位，术中也可能发生位置的改变 [1]。特别是较小异物（如本组中断裂的超声刀头），被包裹于大网膜中或隐藏在肠间隙中，局部组织反应较小或还没形成粘连包裹，很难发现，术中利用C形臂机在X光线和腹腔镜下进行实时操作，可能有助于我们发现异物。本组中1例异位节育环通过二者结合，发现粘连在大网膜中而取出。但X光显示屏所呈现的仅为骨骼和金属异物的平面图像，不能显示异物在腹腔里和肠管、大网膜之间确切关系，在翻动肠管或大网膜时，异物随着肠管、大网膜移动而移动，而腹腔镜器械缺乏术者精细的触觉功能，本组另2例在实时X光线监视下通过腹腔镜也没能找到异物，而中转开腹，进腹后仍然不能准确找出异物，最后仍在X光线下，通过仔细触摸后才发现藏匿在肠间隙中的超声刀头和包裹在大网膜中的金属环。术中体会 根据异物与周围组织的关系，小心操作，固定于子宫壁的异物，先用剪刀小心剪开包裹的浆膜或粘连组织，游离暴露异物，抓钳取出，缝合子宫上的破口；异物如包裹在大网膜内，可切除部分网膜，连同异物一同取出，而不一定要过分游离；因遗留手术纱布造成的组织急性或亚急性炎症期，水肿严重，利用腹腔镜吸引器头钝性分离，暴露异物，可避免损伤。粘连紧密分离困难，或异物嵌顿于肠管、膀胱等脏器，以及异物过小寻找困难的，均应及时中转开腹，而不要强求腹腔镜下取出，以免造成更大损伤；腹腔内的金属游离异物如在X光线下仍不能短时间发现，也应及时开腹，以免过度延长手术时间。腹腔镜是集检查、诊断、治疗于一体的微创手术，对于腹腔内的异物尝试在腹腔镜下取出，可避免为寻找异物所遭受的开腹创伤[2]，因此不失为一种较好的手术方式。【参考文献】1.刘家奇 李 挺 彭涛. 手术取出体内金属异物120例体会.中国普外基础与临床杂志, 2004, 11(3) :263.2。葛春晓 汤晓秋. 宫腔镜腹腔镜在宫内节育器并发症中的应用.中国微创外科杂志 2002，10：66-67。本文发表于（中国微创外科杂志2008年8月第8卷第8期）