湖南中医药大学第二附属医院外科科普号

目前我国逐步进入老龄化时代，高龄的病人越来越多，从而高龄的结直肠肿瘤病人越来越多，有许多患者及家属都非常担心和排斥手术，临床上经常碰到类似的情况，最终患者非常痛苦，熬到最后还是要接受姑息性手术，鉴于此，我提几点想法。1.随着医学发展，麻醉学进展，目前老年人手术麻醉风险降低很多。2.由于多学科协作，MDT团队保驾护航，综合处理后，手术风险降低。3，目前手术技术非常成熟，找优秀的结直肠外科专家团队处理，采用腹腔镜微创手术，时间短，手术精细，术后快速康复治疗，恢复非常快。我们在这一方面有非常多的经验。有许多患者走了许多家医院都是把握性小，来我处均得到很好治疗后康复出院。同时我们在疑难复杂的结直肠肿瘤病人合并心脏支架术后，间质性肺炎长期服用激素，肾移植术后长期服用激素等等方面的病人有丰富的经验。

造口旁疝分4种临床类型，该患者为lV型，处理起来非常棘手，同时合并尿毒症，每周须透析三次，这就更难了。透析的患者免疫力低下，抵抗力差，愈合力差，合并巨大造口旁疝，此时既要考虑处理好疝，又不能感染，同时防止还纳疝内容物后出现腹腔高压综合征，这在临床上是一个难题。我们在这个方面处理起来有许多临床经验，现总结如下：1.透析继续进行，应用对凝血功能影响小的抗凝剂，在术前一天透析一次，术后第二天即可以进行透析，不影响手术效果。2.肠道准备须严格，准备充分，术前3一5天即进行。口服抗生素选择肠道不吸收的为佳。术前采用肠内营养剂和石蜡油口服，术前晚应用高渗性泻药导泻。3.术中主动性减容，优先大网膜，小肠，如果结肠冗长可以切除。4.造口是否移位须根据具体的情况决定。5.手术方式采用开放和微创相结合更好，同时将多余的皮肤和疝囊切除，术后并发症少。对于疑难复杂的疝，最好是找专业的医生处理，否则复发机率高，并发症多，不是那么简单。

创伤性膈疝一直就是临床上的难点，尤其是右侧膈疝，因为肝脏会疝入胸腔，处理起来难度非常大，能够用腹腔镜微创手术处理的专家少之又少，我们在这一方面有丰富的临床经验，我本人也常受邀请到湖南省各地市级医院会诊微创手术处理，许多病人是辗转多家医院，多次住院不能手术的患者。希望有此类疾病的患者找准医生去治疗，别多走弯路。

对于低位及超低位直肠癌患者，保肛是非常难，并发症也多，许多专家很难达到这个高度，我现在在临床上碰到许多如此患者，多方求医，不乏去过专科医院和国家级医院看过专家，但是答案一致，要切肛，有许多患者在我这里保住了肛门。我们医院之所以能够做到，得益于2个因素，一个是非常优秀，经验丰富的专业团队，其次多手段的个体化治疗方案。下面2例术后病理是最好的佐证。

肛肠五科（痔瘘+肿瘤/结直肠肛门病中心）的患者谢先生今天出院了，他亲自跑来跑去，去结账、办出院手续，瞧那状态，你压根儿都看不出这是一个没几天前做过了肠道肿瘤的病人。谢先生今年43岁，前阵子发现大便带血，起初他还不在乎，以为是痔疮，自己到药店买了些治疗痔疮的药物，用了之后，效果时好时坏，渐渐的他就觉得奇怪了，于是就到医院就诊，医生给他去做了肠镜，发现乙状结肠一个肿块，已经占据了肠道大部分，肠镜都难以通过，肠镜检查医生在肿块上取了标本，行病理检查提示为高级别上皮内瘤变。谢先生向周围的朋友打听哪里治疗这种病好些，打听到湖南省中医院肛肠科，于是前来就诊入院了。主管他的许崇斯副主任医师，经过了解病情，完善了相关的检查，并请科主任谢彪副主任医师、微创外科中心大主任尹晖明主任医师等科里医师一起进行了病例讨论，大家认为，从患者肿瘤大小、位置、病人的身体条件等各方面考虑，患者有明确的手术指征需要限期进行肿瘤切除，而且患者尤其适合做腹腔镜NOSES手术。 按照手术计划，由尹晖明主任医师主刀，很快就在全麻下按计划进行了腹腔镜辅助乙状结肠肿瘤的根治性切除手术。手术后患者腹部除了几个最多2cm的小孔伤口，没有其他的更长的伤口。患者腹部没有额外的伤口，所以疼痛并不明显，第二天很快就下床活动了。随后很快就开始了流质饮食，逐渐停止了营养支持等输液。后期患者精神、体力，随着时间迅速恢复，不几天患者精神气色就已经看不出像一个病人了。这才一周，患者就能自己跑来跑去地可以自己办理出院手续了。 那什么是NOSES手术呢？NOSES,全称是 NaturalOrifice Specimen Extraction Surgery，即腹腔镜经自然腔道取标本手术，又称腹腔镜腹部无辅助切口手术。腹腔镜NOSES手术号称微创中的微创，在微创技术发展日新月异的今天，已经成为一个外科手术的新的理念。 早起手术是开腹手术，在腹部有一个10-20cm左右的切口，后来腹腔镜技术出现，在腹部打几个小孔即可在腹内进行手术切除病灶，但是标本的取出还是需要切开一个5-7cm的切口，这较开腹手术已经大大进步了。须知切口的大小和患者的康复有密切关系，切口越大，对患者创伤越大，除创伤本身对生理的干扰，切口疼痛还会影响患者术后活动，延迟康复时间，不符合现代快速康复理念。NOSES手术则利用自然腔道或者非腹部切口取出标本，直接免除了腹部切口，或者切口做在一些对机体干扰少的部位。它有这些优势： 一、常规开腹手术腹壁上是一条长约10-20cm的切口，传统腹腔镜手术是几个小孔加一个5-7cm长的切口，腹腔镜NOSES手术是腹壁上只有几个小孔，没有任何的切口，这对病人来说，除了满足了爱美的心理，还可以增强患者的信心。 二、没有了腹壁切口，一个直接的好处就是减轻了疼痛。 病人术后第二天就敢下床自由行走，治病的痛苦感受轻微，治疗的信心瞬间增加。因为下床早，不用担心久卧所致的下肢深静脉血栓、肺炎等并发症，同时胃肠功能恢复快，又可以早期进食，更进一步促进了恢复，形成良性循环。看得见的是减轻了疼痛，看不见的是加速了康复。三、对于低位直肠癌保肛手术来说，位置越低的直肠肿瘤，术后发生吻合口漏的几率越高。为了降低吻合口漏的发生和减轻其发生后的后果，很多医生在常规进行预防性造瘘。这虽然增加了安全性，却增加了后续治疗负担和经济负担。腹腔镜低位直肠癌NOSES手术，不仅不做常规预防性造瘘，而且术后吻合口漏发生率远低于开腹手术和常规腹腔镜手术（参见2017年第6卷第6期），还可以做到更低位置的保肛，更确切的远端肠管离断，更良好的肛门功能保护。 湖南省中医院肛肠五科（痔瘘+肿瘤及结直肠肛门外科）基于我院肛肠科五十年的历程，除了基础的痔肛瘘肛裂等肛门良性病的诊治，还致力于结直肠肛门肿瘤诊治，尤其是低位保肛、微创理念等方面，孜孜不倦、精益求精，遂有像谢先生那样的患者从前沿诊疗技术中受益。

食不下咽，只因肌肉捆住食管，壮年男子体重只有80斤，怎么办？ “感觉还好吗？吃完东西记得下床活动一下，回家以后用暖水袋敷一敷上腹部，饮食要注意少量多餐，逐步过渡到普通饮食……” 9月10日，在我院普通外科，尹晖明主任率队查房时，关切地询问并叮嘱即将出院的患者林先生。“今天好多了，感谢尹主任和湖南省中医院医护团队为我解除了困扰多年的病症，终于可以好好吃饭了。”临行之际，林先生及家人将一面红底金字的锦旗送到尹晖明主任和主管医师谢常华的手中。 63岁的林先生来自江西景德镇，40余年前无明显诱因出现进食困难，有哽噎感和胸部胀痛不适，还伴有恶心呕吐。今年这些症状明显加重，体重明显下降几乎瘦成“纸人”，身高155cm，体重仅80斤。自己究竟得了什么怪病？患者曾就诊于江西省多家大医院，由于病情复杂，患病时间长，营养不良，均告知为非常大的手术，风险高，费用高，为求进一步诊治，林先生慕名求治于我院普通外科微创中心主任尹晖明教授。 尹晖明接诊后嘱其完善相关检查，胃镜显示:“食管腔内有大量白色食物残渣，贲门口较紧，内镜进入胃腔有阻力。”上消化道造影显示，吞钡剂后，食管下段贲门区明显狭窄呈线状，上方食管明显扩张，呈鸟嘴状改变。诊断为：“贲门失弛缓症”，先予抗感染、补液、营养支持等对症支持治疗。 9月3日，尹晖明主任医师、谢承志副主任医师和谢常华医师共同为林先生实施腹腔镜下“食管贲门部黏膜外肌层切开术+胃底折叠术”。患者全麻后，在左中腹、右中腹、右肋下、剑突下分别做四个小切口。“手术原理其实很简单，病因是食管下段及贲门括约肌肉弛缓不良，捆住食管了，食物下不去，把肌肉切开，就能让食物下去了。” 尹晖明介绍，手术仅一个小时左右，非常顺利。术后第二天，林先生就恢复了正常饮食。 食不下咽，只因肌肉捆住食管，壮年男子体重只有80斤，怎么办？ 图食不下咽，只因肌肉捆住食管，壮年男子体重只有80斤，怎么办？食不下咽，只因肌肉捆住食管，壮年男子体重只有80斤，怎么办？食不下咽，只因肌肉捆住食管，壮年男子体重只有80斤，怎么办？ 尹晖明主任（左）叮嘱林先生术后注意事项 “贲门失弛缓症又称贲门痉挛，是食管罕见的运动功能障碍性疾病之一，主要由先天发育不良引起神经肌肉功能障碍的一种神经源性疾病，也可与感染、免疫及心理因素有关。”尹晖明表示，此病表现为食管下括约肌松弛障碍，吞咽时食管蠕动停止，食物无法顺利通过而滞留。临床症状大多表现为吞咽困难、食物反流、胸痛、体重减轻及因食物反流所致的刺激性干咳、肺部感染等病症。“患者要注意少食多餐、细嚼慢咽，”尹晖明提醒，避免过冷过热和刺激性饮食以及精神紧张等因素，除手术治疗外，还可适当辅以心理治疗，促进患者康复。

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,患者就诊时多已为晚期或局部晚期。由于肿瘤瘤体巨大,侵犯邻近脏器,多个脏器受累,临床处理有一定困难。部分外科医生面对晚期结直肠癌时选择放弃手术。但事实上,多学科综合治疗能使晚期或局部晚期患者获得相对好的治疗结果,不应该轻易放弃合理的外科手术。对于肿瘤巨大但没有远处转移，有多脏器受累的患者,直接手术切除困难,可以考虑进行术前的辅助治疗。外科手术原则是在能够达到R0切除的基础上,尽量保留脏器的功能,进行合理的区域淋巴结清扫。 这老太太87岁，肠癌梗阻，病情较晚，在其他医院不敢做，准备放弃了，来我院经过处理后，微创手术解决问题。