SRS:立体定向放射外科(单次);FSRT:分次立体定向放疗;CRT:常规分割放疗 1:1级脑膜瘤放疗剂量:SRS:14–16 Gy/1fFSRT:20–24 Gy/4f;或25 Gy/5fCRT:52.2–54 Gy,1.8–2 Gy/f;视神经鞘脑膜瘤给予50.4 Gy,1.8 Gy/f靶区勾画未切除的1级脑膜瘤:GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤;CTV:0-0.5cm,于解剖屏障处缩减修饰;PTV:0-0.3cm,取决于放疗技术和日常摆位技术,SRS或FSRT外放0-1毫米,常规分割放疗外放1-3毫米。未完全切除的1级脑膜瘤:GTV:术腔、残存的强化的肿瘤,包括可疑的硬脑膜和/或骨受累区域,以及术前硬脑膜附着部位;CTV:0-0.5cm,于解剖屏障处缩减修饰;PTV:0-0.3cm,取决于放疗技术和日常摆位技术,SRS或FSRT外放0-1毫米,常规分割放疗外放1-3毫米。 2:前庭神经鞘瘤和非前庭神经鞘瘤放疗剂量及靶区勾画:SRS:12–13Gy/1f;GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤,CTV=GTV,PTV:取决于放疗技术,常为0-1毫米。FSRT:20Gy/4f;或25Gy/5f;GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤,CTV=GTV,PTV:取决于放疗技术,常为0-1毫米。CRT:46.8–54Gy,1.8–2Gy/f;GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤,CTV=GTV,PTV:取决于放疗技术,常为0-3毫米。 3:垂体瘤放疗剂量:SRS:非功能性腺瘤:15–16 Gy/1f;功能性腺瘤:基于视神经/视交叉耐受性,18-25Gy/1f(最好>20Gy/1f)。CRT:非功能性腺瘤45–54Gy,1.8–2Gy/f,功能性腺瘤:54–55.8Gy,1.8–2Gy/f.靶区勾画未切除的病灶:GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤;CTV:外放0-0.5cm,于解剖屏障处缩减修饰;PTV:0-0.3cm,取决于放疗技术和日常摆位技术,SRS或FSRT外放0-1毫米,常规分割放疗外放1-3毫米。术后残存或复发病灶:GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤;CTV:外放0-0.5cm,于解剖屏障处缩减修饰,以及术前病灶侵犯的范围;PTV:外放0.3-0.5cm,取决于IGRT使用频率、放疗技术和日常患者摆位技术。 4:血管球瘤/副神经节瘤放疗剂量SRS:14–16Gy/1fFSRT:25Gy/5fCRT:50.4–54Gy,1.8–2Gy/f;靶区勾画GTV:在模拟定位MRI和CT上勾画肿瘤;CTV:外放0-0.5cm,于解剖屏障处缩减修饰;PTV:外放0-0.3cm,根据放疗技术和日常患者摆位技术,SRS或FSRT外放0-1毫米,常规分割放疗外放1-3毫米。 参考:《TargetVolumeDelineationandFieldSetup》Second Edition。
1:哪些潜在可切除的III期非小细胞肺癌患者应考虑新辅助治疗?1) 计划采用包括手术在内的多模式联合方法的患者应接受系统性新辅助治疗。(推荐强度:强;证据级别:中等)2) 计划进行手术切除的N2患者应接受新辅助化疗或新辅助同步放化疗。(推荐强度:强;证据级别:高)3) 对于可切除的肺上沟瘤患者,应进行新辅助同步放化疗。(推荐强度:强;证据级别:中等) 2:哪些III期非小细胞肺癌术后患者应考虑辅助治疗?1) 未接受过新辅助全身治疗的III期非小细胞肺癌患者应进行以铂类为基础的辅助化疗。(推荐强度:强;证据级别:高)2) EGFR外显子19缺失或外显子21L858R突变的Ⅲ期非小细胞肺癌患者,在铂类为基础的辅助化疗完成后,可给予奥西替尼辅助治疗。(推荐强度:强;证据级别:中等)3) 对N2阳性且无包膜外侵犯的NSCLCR0切除术后患者,接受过新辅助或铂类为基础辅助化疗的,不应常规推荐术后放疗。(推荐强度:弱;证据级别:中等) 3:对于不能手术的III期非小细胞肺癌患者,最佳的治疗方案是什么?1) 一般状况较好的不能手术III期非小细胞肺癌应接受同步放化疗,而不是序贯放化疗。(推荐强度:强;证据级别:高)2) III期NSCLC根治性同步放化疗时应选择以铂为基础的双药方案,优选顺铂联合依托泊苷、卡铂联合紫杉醇、顺铂联合培美曲塞(仅针对非鳞癌)或顺铂联合长春瑞滨。限定性声明:对于有顺铂禁忌或不适合顺铂的患者,可以用卡铂代替。(推荐强度:强;证据级别:高)3) 不耐受同步放化疗的III期NSCLC患者(但可耐受化疗)应接受序贯化放疗,而非单纯放疗。(推荐强度:强;证据级别:高)4) 接受同步放化疗的III期非小细胞肺癌患者应接受60Gy的治疗。(推荐强度:强;证据级别:高)5) 对于特定的患者,可以考虑使用高于60Gy低至70Gy的剂量,要特别注意心脏、肺和食道的剂量。(推荐强度:强;证据级别:低)6) III期非小细胞肺癌患者在接受根治性放疗而不进行同步化疗时,可考虑进行放疗剂量递增和单次2.15—4Gy的中等分割剂量。(推荐强度:弱;证据级别:低)7) 初始接受同步放化疗且无疾病进展的III期NSCLC患者应接受达12个月的durvalumab巩固治疗。限定性声明:没有足够的证据改变某些特殊亚组同步放化疗后巩固durvalumab的推荐,如驱动基因突变的患者或PD-L1低表达或无表达的患者。(推荐强度:强;证据级别:高) 参考:ASTRORadiationTherapySummaryoftheASCOGuidelineonManagementofStageIIINon-SmallCellLungCancer;https://doi.org/10.1016/j.prro.2023.01.005
@食管表浅癌内镜切除术后预防术后狭窄的建议是什么?推荐声明:有强烈证据推荐口服泼尼松治疗、黏膜下注射曲安西龙或同时口服泼尼松联合黏膜下注射曲安西龙来预防内镜切除术后狭窄。(共识率:85.2%[23/27],证据强度:C)。 @对于临床分期为I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者,食管切除术和根治性放化疗哪个更好?推荐声明:低级别证据推荐对临床分期为I期(T1bN0M0)胸段食管癌患者进行食管切除术;同样低级别证据推荐对临床分期I期但希望保留食管的患者进行根治性同步放化疗,但需进行密切的随访和及时的挽救治疗。(共识率:92.3%[24/26],证据强度:C)。 @对于浅表性食管癌内镜治疗发现pT1a-MM病变侵犯血管或发现pT1b-SM的病变,建议将哪种治疗方法作为补充——食管切除术或化放疗?推荐声明:有证据表明,对于经内镜治疗食管浅表癌后明确为pT1a-MM病变伴血管侵犯或证实为pT1b-SM病变的患者,建议将食管切除术或放化疗作为补充治疗方式;然而,目前还没有足够的证据证明哪一种更优。(共识率:89.3%[25/28];证据强度:C)。 @对于Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者,应该推荐手术为主还是根治性放化疗为主?推荐声明:低级别证据推荐对Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者以外科手术为主要治疗方式。(共识率:100%[28/28],证据强度:C)。 @对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者,是推荐术前化疗还是术前放化疗?推荐声明:对于手术作为主要治疗手段的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者,高级别证据推荐术前采用多西他赛+顺铂+5-FU三联化疗方案。(共识率:84%[21/25],证据强度:A) @经历过术前新辅助治疗加手术的Ⅱ期或Ⅲ期食管癌患者是否还推荐术后辅助治疗?推荐声明:(1)对于接受术前放化疗联合根治性切除术后达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者,高级别证据推荐术后nivolumab治疗,无论组织学类型或PD-L1表达水平如何。(共识率:81%[21/26],证据强度:A)(2)对于接受术前化疗后行根治性切除手术,但未能达到病理完全缓解的II或III期食管癌患者,目前没有证据推荐术后nivolumab治疗。(共识率:92%[24/26],证据强度:D) @未接受手术的食管癌患者,经根治性放化疗后有残留或复发,是否建议进行挽救性手术?推荐声明:对于未接受手术的食管癌患者,低级别证据推荐对放化疗后的残留或复发病灶进行挽救性手术。(共识率:96.4%[27/28],证据强度:C)。 @对于不能切除的IVA期食管癌推荐放化疗吗?推荐声明:仅仅有低级别证据推荐根治性化放疗来处理不能切除的IVA期食管癌。(共识率:100%[28/28];证据强度:C)。 @根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者,是否建议巩固化疗?推荐声明:仅仅有低级别证据推荐对根治性化放疗后完全缓解的Ⅱ期、Ⅲ期或IVA期食管癌患者行巩固化疗。(共识率:96.4%[27/28];证据强度:C)。@对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如,侵犯主动脉、气管、支气管]N0-3M0)患者,根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除,是否建议手术切除?推荐声明:对于不可切除的局部晚期食管癌(cT4[例如,侵犯主动脉、气管、支气管]N0-3M0)患者,在根治性放化疗或诱导化疗后转化为可切除的,低级别证据推荐进行外科手术。(共识率:89.3%[25/28];证据强度:C)。 @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者,推荐什么一线治疗方案?推荐声明:① 高级别证据推荐pembrolizumab+顺铂+5-FU疗法作为不能切除的晚期/复发食管癌患者的一线方案。(共识率:92.3%[24/26];证据强度:A)。 ②高级别证据推荐nivolumab+顺铂+5-FU治疗或nivolumab+ipilimumab治疗作为不可切除、晚期/复发性食管癌的一线治疗,但应考虑患者的一般情况、肿瘤PD-L1表达水平(TPS)和治疗耐受性。(共识率:88.0%[22/25];证据强度:A) @对于不能手术切除的晚期/复发性食管癌患者,推荐什么二线治疗方案?推荐声明: 无PD-1抗体治疗史的患者:a. 对于无PD-1治疗史的患者,高级别证据推荐使用nivolumab治疗鳞状细胞癌。(共识率:100%[25/25];证据强度:A)b. 对于无PD-1治疗史的患者,低级别证据推荐Pembrolizumab治疗CPS≥10或MSI-H或TMB-H的鳞状细胞癌。(共识率:96.2%[25/26];证据强度:B) 无紫杉类治疗史的患者c. 对于无PD-1治疗史且没有紫杉类治疗史的患者,低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:96.4%[27/28];证据强度:C)d. 对于有抗PD-1治疗史,但没有紫杉类治疗史的患者,低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28];证据强度:C) @对于不能切除的晚期/复发性食管癌患者,如果氟尿嘧啶+铂类作为一线治疗,抗PD-1抗体治疗作为二线治疗,三线治疗的推荐是什么?推荐声明:对于没有紫杉类治疗史的患者,低级别证据推荐紫杉醇治疗。(共识率:100%[28/28],证据强度:C) @是否推荐姑息性放疗用于治疗IVB期食管癌伴梗阻的患者?推荐声明:低级别证据推荐姑息性放疗用于IVB期食管癌伴梗阻的患者。(共识:100%[28/28];证据强度:C) 参考:https://doi.org/10.1007/s10388-023-00993-2
内镜监测对于食管癌放化疗后完全缓解的患者,应进行CT或内镜以监测复发。由于如果早期发现食管腔内复发可以通过挽救性治疗治愈,因此从生活质量(QOL)和预后的角度来看,内镜监测是非常重要的。即使根治性放化
@只有在技术上可行且临床上保证所有病变都安全的情况下,才建议对≤5个颅外转移的患者进行根治性的局部治疗。根治性的局部治疗也是有条件地推荐用于经谨慎选择的非小细胞肺癌颅外同时性寡转移、异时性寡复发、诱导后寡残存或诱导后寡进展的患者。@对于寡转移性非小细胞肺癌来说,放射治疗和手术是唯一推荐的局部治疗方法。当多个器官有转移,或者当临床的首要任务是最大限度地避免全身治疗中断时,优选放射治疗;而当需要进行组织样本基因检测以指导全身治疗时,优选手术治疗。@对于治疗顺序和时机,重点是对有症状的转移瘤优先进行根治性局部治疗。对于患有无症状的同时性寡转移患者,建议在开始根治性局部治疗之前,至少进行3个月的标准的系统治疗。@在合适的情况下,最好采用大分割放射治疗或立体定向体部放射治疗。@在以前治疗的部位出现所谓的寡进展,和/或在新的部位出现寡复发,可能会受益于再程局部根治性治疗,目的是延长无进展生存期或延迟更换系统治疗方案。参考:PractRadiatOncol.PublishedApril25,2023.
@普通人群中临床明显的垂体腺瘤的患病率约为1/1100。大多数偶然发现的垂体微腺瘤不会随着时间的推移而生长或引起症状。大约53%的垂体腺瘤是泌乳素瘤,可导致性腺功能减退、不孕和/或溢乳。12%是生长激素瘤,导致成人肢端肥大症和儿童巨人症,4%是促肾上腺皮质激素瘤,自主分泌促肾上腺皮质激素,导致高皮质醇血症和库欣病。@如何评估垂体瘤?所有垂体瘤患者都需要进行内分泌评估。大腺瘤(病变>1cm)的患者需要评估占位效应,包括垂体功能减退和视野检查,视野检测用于肿瘤毗邻或压迫视交叉的患者。@对于已知或疑似垂体瘤的患者,选择什么样的影像学检查?建议使用专门的垂体协议对蝶鞍区进行高分辨率磁共振成像。@垂体腺瘤如何治疗?垂体腺瘤除泌乳素瘤外通常选择经蝶手术,对于泌乳素瘤,首选多巴胺激动剂治疗,如溴隐亭和卡麦角林,除非这些药物有禁忌。许多类型的垂体瘤都有药物治疗;但对于一些肿瘤,包括无功能的微腺瘤,可以选择磁共振定期监测。放射治疗是不适合手术或不愿手术患者的另一重要选择。@垂体瘤内分泌评估@泌乳素瘤、肢端肥大症和库欣病的药物治疗参考:JAMA.2023;329(16):1386-1398.doi:10.1001/jama.2023.5444
@2023年4月ESTRO-EANO发布胶质母细胞瘤靶区勾画指南,其中有一点是GTV外放至CTV的边界问题,由原来的2cm变为1.5cm。@与之前版本的变化@近期发表了不少关于CTV外放边界的研究,绿皮杂志去年发表了一项研究,回顾性创建了一项CTV外放1cm理论计划,分析显示CTV外放1cm与标准2cm的复发模式是相同的。PRO杂志今年也发表了一项胶质母细胞瘤采用SRS治疗的Ⅰ/Ⅱ期临床研究,外放5mm的边界,结果显示复发模式与传统治疗模式相似。@相信随着研究的推进,下一步指南关于CTV外放边界可能还会有缩小。个人认为对于未手术切除的、高龄体弱的、肿块体积较大的病变,适当缩小外放边界是合理的。@放疗剂量:标准方案是60Gy/30f,每次2Gy,同时每日口服替莫唑胺。对于年老体弱年患者(65-70岁)或预后较差的患者,可采用大分割方案,如40.05Gy/15f,2.67Gy/f或34Gy/10f,3.4Gy/f,目标是在2-3周内完成治疗。另外,对于肿瘤相对小的年老体弱患者,可考虑采用25Gy/5f的分割模式。参考文献:1:https://doi.org/10.1016/j.radonc.2023.1096632:https://doi.org/10.1016/j.radonc.2022.11.0243:https://doi.org/10.1016/j.prro.2023.01.008
髓源性抑制细胞(MDSCs)可导致抗PD-1免疫治疗耐药。全反式维甲酸(ATRA)可诱导MDSCs成熟并改变其免疫抑制作用。全反式维甲酸联合pembrolizumab可能逆转这种耐药机制,以增强抗PD-1免疫治疗疗效。在最近的《ClinicalCancerResearch》杂志上,发表了pembrolizumab 联合全反式维甲酸(ATRA)治疗晚期初治黑色素瘤的Ib/II期研究结果。虽然一些晚期黑色素瘤患者经抗PD-1治疗效果极佳,但大多数患者没效。即便与其他免疫检查点抑制剂(ICIS)联合使用,大多数患者也会出现原发性耐药或获得性耐药。在接受抗PD-1治疗的患者和不接受抗PD-1治疗的患者之间,结果的差异凸显了针对耐药机制的必要性。这项研究的作者提出ATRA作为一种可能的治疗方法,通过靶向免疫抑制的髓源性抑制细胞(MDSCs)来增强抗PD-1的疗效。在多条不连续的通路中,MDSCs与有效的抗肿瘤免疫功能受损有关。这项研究初步表明,pembrolizumab联合全反式维甲酸是安全的,3-4级不良事件的发生率很低,而且联合治疗有惊人的高应答率,尽管患者样本量偏少。外周血检查显示,经全反式维甲酸治疗后,循环中MDSCs减少,而HLA-DR+髓系细胞增加。MDSCs是一组具有可塑性的、多样化的以未成熟为主的髓系细胞。MDSC是由病理刺激触发的,以提供固有的宿主防御;然而,在慢性炎性刺激下,如晚期癌症一样,MDSC的产生可能作为一种保护机制来抵抗炎症介导的组织损伤。MDSCs水平与晚期癌症患者的肿瘤负荷和治疗反应相关。与成熟的髓系细胞不同,MDSCs的吞噬能力较低,而是对效应性T细胞功能产生广泛的抑制作用。MDSC免疫抑制的具体机制包括免疫检查点的表达,清除T细胞功能的关键代谢物,产生对T细胞有毒性的活性氧,以及分泌可溶性免疫抑制细胞因子。然而,全反式维甲酸改变MDSCs的分化状态,将其转化为免疫抑制较少、更成熟的髓系细胞。ATRA隶属于维甲酸家族,最为人所知的可能是在治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)中的基础作用。这是染色体易位的一种疾病,产生PML-RARα融合蛋白,反过来又阻止了早幼粒细胞的髓系分化。全反式维甲酸能够诱导这种癌蛋白的降解,从而使APL细胞正常成熟。绝大多数APL患者能完全缓解。虽然经常观察到ATRA通过诱导成熟来减少癌症患者的MDSCs,但ATRA对MDSCs发挥作用的其他机制尚不清楚。虽然ATRA单药不可能如APL相似的抗肿瘤效果,但之前的研究表明,可能与更有效的ICI(如pembrolizumab)起协同作用。这项研究表明,ATRA联合pembrolizumab耐受性和疗效均良好,同时循环中的MDSCs减少。71%的患者获得客观缓解,50%的患者达到完全缓解。有缓解的患者外周血中MDSCs显著降低。确定肿瘤内全反式维甲酸联合pembrolizumab的免疫反应也有助于筛选优势人群。由于MDSC抑制抗肿瘤免疫,从MDSC耗竭中获益最多的患者可能是那些非T细胞炎性型或“冷”肿瘤的患者。如果ATRA能从根本上克服肿瘤微环境中MDSCs的负面免疫效应,会使这些患者从抗PD-1治疗中获益。相反,那些T细胞炎症型肿瘤的患者可能应用全反式维甲酸获益不大。可以根据肿瘤表型筛选适合全反式维甲酸联合pembrolizumab治疗的患者。同样,这一联合策略可外推到其他肿瘤中,例如针对肺癌MDSCs介导的抗PD-1疗法的耐药问题,以及全反式维甲酸是否可以联合其他ICI。总之,这是一项非常重要的研究,证明了pembrolizumab联合全反式维甲酸的合理性,期待着进一步探索。 参考资料:DOI:10.1158/1078-0432.CCR-22-3652
1:复发或转移的头颈部鳞癌患者应进行PD-L1免疫组化检测。2:PD-L1联合阳性分数(CPS)≥1认定为阳性,可以预测PD-1抑制剂的临床获益。3:对于复发转移的头颈部鳞癌患者,当无法得到CPS结果时,或一些少见肿瘤,可进行肿瘤突变负荷(TMB)检测。4:TMB≥10认定为阳性,可以预测PD-1抑制剂的临床获益。5:对于CPS≥1的复发转移性头颈部鳞癌患者,可以选择Pembrolizumab单药或Pembrolizumab、铂类和氟尿嘧啶联合药物作为一线治疗方案。6:对于CPS<1的复发转移性头颈部鳞癌患者,Pembrolizumab、铂类和氟尿嘧啶作为一线治疗。7:无论CPS状态如何,Pembrolizumab或nivolumab用于铂类耐药的复发转移性头颈部鳞癌患者。8:对于复发转移性鼻咽癌患者,选择特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗或替雷利珠单抗的一种与吉西他滨和顺铂联合应用作为一线治疗。9:PD-1抑制剂可用于铂类药物治疗后复发或转移的鼻咽癌患者。10:对于寡转移性头颈部鳞癌患者,为了缓解症状或局部控制,放射治疗可与免疫治疗同时进行,但不应在临床试验之外试图用放疗来增强免疫治疗的疗效。11:TMB阳性的少见的复发转移性头颈鳞癌患者可选用Pembrolizumab。12:PD-L1阳性的复发转移性唾液腺癌患者可选用Pembrolizumab。 参考:https://doi.org/10.1200/JCO.22.02328
众所周知,在全身治疗的基础上加用放疗(RT)可提高寡转移性非小细胞肺癌(NSCLC)的无进展生存率(PFS)和总生存率(OS)。但是放疗对于EGFR突变的寡转移性非小细胞肺癌的价值尚不清楚。2022年1月J Natl Cancer Inst杂志发表了由四川省人民医院学者进行的研究-SINDAS研究,该研究评估了一线酪氨酸激酶抑制剂(TKI)对EGFR突变的寡转移非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗效果。纳入标准为经活检证实的表皮生长因子受体突变的腺癌,≤5个转移灶、任何一个器官≤2个转移灶且无脑转移。所有患者都接受了一代TKI(吉非替尼、厄洛替尼或埃克替尼),随机分为无放疗组和放疗组,根据肿瘤大小及位置给予全部病灶照射25-40Gy/5f。该研究的主要终点是PFS,次要终点包括OS和治疗毒性。2016-2019年共入选133例患者(单纯TKI 65例,TKI+RT 68例)。中位随访时间为23.6个月。TKI组和TKI+RT组的中位PFS分别为12.5个月和20.2个月(p<0.001),中位OS分别为17.4个月和25.5个月(p<0.001)。在TKI+RT组未产生5级不良事件,且仅有6%的3-4级肺炎。根据这项预先规定的中期分析的疗效结果,伦理委员会建议提前停止这项试验。因此与单纯一线TKI相比,EGFR突变的寡转移性非小细胞肺癌患者中,在一线TKI基础上加入放疗在统计学上显著改善了PFS和OS。 需要注意的是该研究所采用的靶向药物均为一代TKI,并且所采用的放疗剂量也是姑息性的低剂量,因此得到的结果中位OS为25.5个月低于之前报道的使用osimertinib的OS中位38.6个月也不足为奇。有理由相信,下一步针对EGFR突变的寡转移性非小细胞肺癌患者在三代TKI基础上联合高剂量放疗(如SBRT)会进一步提高疗效。 参考文献 Wang XS, Bai YF, Verma V, et al. Randomized Trial of First-Line Tyrosine Kinase Inhibitor With or Without Radiotherapy for Synchronous Oligometastatic EGFR-Mutated NSCLC [published online ahead of print, 2022 Jan 30]. J Natl Cancer Inst. 2022;djac015. doi:10.1093/jnci/djac015