杨中权医生的科普号

谈到肛瘘的治疗，归根到底就是一句话－－彻底手术。无论是高位还是低位，无论是简单还是复杂，肛瘘都可以通过手术得到很好的解决。 随着基层医院开展肛门病手术的增多，简单而低位的肛瘘在我们这里减少了许多，但是多了一些高位复杂性肛瘘的病人，而且往往被做过一到两次手术了。这一类的肛瘘我们一般称之为难治性肛瘘。难点有两个，一是瘘道复杂，不易探清，术后易复发；二是手术易伤肛门括约肌，造成病人的肛门失禁，就算探到了瘘管，也是无从下手。 我经过反复的思考和实践，基本上可以探查清楚瘘道的走向。我使用就是一根探针，加上手摸，眼看就可以了，主要靠经验。如果从理论上说明不是不可以，实际上细微的差别要反复的体会才可以得到。 对于保护肛门括约肌，选择刀口的位置至关重要，这一点一直不被人们提起，实际上好的切口和切口的方向可以使得瘘管的清除变得方便而彻底。对于细长弯曲的瘘道，在彻底清创后，我们采取生物蛋白胶封堵法进行治疗，取得了十分令人满意的效果，可以很好的保护肛门括约肌，减轻病人的痛苦，缩短疗程，减少费用。现在还有更加先进的填充材料来堵塞瘘道，这些都是新型的生物材料，价钱上比较昂贵，临床上用的不多。无论采取什么方法，有一点是基本的原则，就是把瘘道彻底的探明并且清创。

肛门缺损可以导致肛门失禁，这是一位车祸后导致肛门失禁的患者，肛门出现大范围缺损，经过我的两次手术，回复了控便功能，手术成功。这里是关键的第一次手术的照片，恢复了大部分的功能。不好意思，照片不知发到哪里去了。

这个问题很雷人。直截了当的说，就是两个字“不会”。那么为什么会有“痔疮变癌”这种说法呢？我想可能的原因有两个，一个是患者或者患者家属或者朋友或者邻居或者同事，一直以为患者生的是痔疮，等到到医院就诊后，结果令人吃惊，发现是肠癌。这不禁令人就想当然认为，患者的肠癌是痔疮转变来的。 还有一个可能的原因是听给你看病的医生说的，如果真的如此，那是他编了一句瞎话，至于动机就不好妄加推测了。 从这件事上我们应该知道，表象和原因不是简单就能弄清楚的，看似有关联，实际是无关的。看似无关的实际是相关联的。 还有就算是医生的话也不能尽信。孟子讲过“尽信书，不如无书。”联系到这里，就是“尽信医生，不如无医生”。 我的话也不要尽信，一来虽然我尽量说真话，但真话可能没有说全。二来医学是在不断发展的，今天是真理，明天可能就是谬误。 所以结论是：到目前为止，所有的研究表明，痔疮不是直肠癌发病的原因。就是开头的两个字“不会”！

摘要 目的:探讨纤维蛋白胶二期封堵术治疗高位肛周脓肿的临床应用。 方法:将2006年5月至2008年12月入住我院高位肛周脓肿60例患者随机分为观察组30例,对照组30例,观察组采用纤维蛋白胶二期封堵术,对照组采用传统切开挂线术。比较分析两组治愈率及伤口愈合时间。结果: 观察组的治愈率和对照组无显著性差别(Ｐ>0.05),观察组平均愈合时间优于对照组(Ｐ<0.05)。 结论:生物蛋白胶二期封堵术治疗高位肛周脓肿有较好的效果，能缩短伤口愈合时间，减轻换药时疼痛，为高位肛周脓肿的治疗开辟了一条新的途径。关键词 生物蛋白胶 高位肛周脓肿 Goligher认为高位肛周脓肿包括高位肌间脓肿、直肠后脓肿、骨盆直肠窝脓肿等。[1]因其脓腔位置高，创面大，故愈合时间较长。尤其术后换药时冲洗脓腔，给患者带来较大的疼痛。我科自2006年5月～2008年12月间，采用生物蛋白胶二期封堵术治疗高位肛周脓肿30例有较好的效果，能缩短伤口愈合时间，减轻换药时疼痛，总结如下。1.资料与方法1.1 一般资料：从2006年5月～2008年12月抽取观察组和对照组均30例,入选病例均符合高位肛周脓肿的诊断标准。观察组30例,男18例,女12例;年龄22～48岁,平均35.4±1.9岁,病程5～14天,平均7.9±1.1天;均为1个外口；术前均行腔内B超检查，结合术中探查，其中诊断为骨盆直肠窝脓肿22例，高位后马蹄形脓肿8例。对照组30例,男17例,女13例;年龄26～50例,平均年龄34±2.3岁;病程4～8天,平均3.5±1.5天;均为1个外口；其中诊断为骨盆直肠窝脓肿18例，高位后马蹄形脓肿12例。1.2 诊断标准及病例选择 西医诊断标准采用2000年4月中华医学会外科学分会肛肠外科学组,成都会议“暂行标准”[2] [3]。1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准。②符合中医诊断标准。1.4 排除标准 ①排除特异性感染、急性感染者和嵌顿型混合痔者。②排除有严重全身合并症者(如血液病、心肺肝肾功能严重不全等者)。③排除瘢痕体质、过敏体质及多种药物过敏者。1.5 手术方法 观察组和对照组术前肠道准备、术后抗生素使用均一致。术前清洁灌肠，鞍麻或硬外麻，封堵左侧脓腔采用左侧卧位，封堵右侧脓腔采用右侧卧位。先行肛门脓肿切开根治术，尽可能在齿状线附近找到内口并切开内口，术中须尽可能用刮匙搔扒脓腔内腐烂组织，完全切除脓腔壁硬结组织。术后换药时创面填塞油纱，使创面充分引流，术后使用敏感抗生素积极抗感染治疗，待创面肉芽新鲜、分泌物少时，可择机行生物蛋白胶二期封堵术。二期封堵术仍采用鞍麻或硬外麻，麻醉满意后，先用无醇型安尔碘消毒液冲洗创面，再用生理盐水棉球或纱布彻底清洗整个创面，然后用配置好的丰联纤维蛋白封闭剂10ml从高位脓腔顶部注入创面，使之充分充满空腔，封堵创面，术毕后，外敷生理盐水纱布。对照组采取传统切开挂线术，以球头探针自人造外口沿主管道向肛内探查,于内口拉出肛外,先将通过肛门内括约肌、肛门外括约肌皮下部、浅部的低位管道部分作放射状切开,切除外口周围组织,搔刮腐败坏死组织,瘢痕组织一并切除。对波及肛门外括约肌深部和耻骨直肠肌的高位管道则通过探针挂入橡皮筋并拉紧结扎,其余支管一并切除,修剪切口成Ｖ形。1.6 观测指标 术后疼痛程度（采用视觉模拟评分法）、创面愈合时间、治愈率。2 结果 根据1992年全国肛肠学会制定的疗效标准, 超过半年随访,观察组治愈28,2例复发,治愈率93.3%;对照组治愈27例,3例复发,治愈率90.0%。观察组伤口愈合时间及疼痛程度优于对照组,见表1。表1 观察组和对照组观察指标比较 组别 n 愈合时间 （t/d） 疼痛程度 治愈 观察组 对照组 P 30 30 22.4±3.2 30.6±7.5 <0.05 28.5±5.3 39.4±8.7 <0.05 28（93.3） 27（90.0） >0.05 3.讨论医用生物蛋白胶也称为纤维蛋白封闭剂，是从血液中提取相关成分等，模拟人体凝血机制的最后阶段，最终形成乳白色凝胶物，从而在外科手术中发挥各种临床功能的一种高科技医用生物材料。通常用于手术过程中术野渗血及小静脉出血的局部止血；封闭缺损组织；防止组织粘连，促进创伤愈合。国内外已将此材料广泛用于临床各类瘘管，如肠瘘[4]、肠吻合口瘘、食管胃吻合口瘘、胰瘘、淋巴瘘、消化道外瘘等，并取得良好的效果。国内暂未见医用生物蛋白胶治疗肛瘘及肛门脓肿的文献。当它与脓腔创面接触时,能迅速形成凝块,有效地填堵、封闭缺损的组织——脓腔。组织生物相容性好,无局部异物反应[5],且在2周左右可被组织吸收,不需从脓腔中排出。生物蛋白胶经自带的导管系统被输送到脓腔的顶端,在脓腔顶端深部混合形成凝块,发挥填堵效应。随着导管系统边注胶边退出,使脓腔由深至浅完全填堵封闭。其方法简便易行、效果确切,适用范围广,为高位脓肿的治疗提供了一种新方法。为达到理想的治疗效果，行生物蛋白胶二期封堵术的时机选择在肛门脓肿切开排脓根治术后脓腔创面肉芽组织新鲜，且分泌物少。封堵前，应尽量将脓腔用生理盐水清洗干净，然后用干纱布吸净脓腔内液体，尽可能填充所有的脓腔，不留残腔。因纤维蛋白封堵剂的主要成分为蛋白质，与酒精、碘和重金属接触会引起蛋白质变性，因此，应避免与上述物质接触，术后仅用生理盐水纱布外敷创面即可。术后3日内控制排大便，以防排便时肛旁肌肉组织收缩而引起脓腔内所填塞的凝胶外漏。 参考文献1喻德洪 主编 肛肠外科疾病 上海：上海科学技术出版社，1998，1392 喻德洪,杨新庆,黄莚庭,等.重新认识提高痔的诊治水平[J].中华外科杂志,2000,38(12):890-891.3 中华人民共和国中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准[M].南京:南京大学出版社 1997:1314 闫汉荣 OB医用胶粘合肠破裂口和肠瘘疗效观察.临床外科杂志，2001，5(3)：1665 张玉新 吴良平 谢正勇 邓建文 丁洪亮 周洪锋,等. 消化道外瘘封堵治疗新方法的探讨. 实用医学杂志,2006,22(4):433-434

最近看到一些朋友有关肛门美容的文章，很有启发，下面随便聊几句，请大家讨论。从美容的意义上来说，肛门是无须美容的，所谓容指的是面容，现在扩展到身材，肛门夹在臀部中间，不专门看是难得一见的，除非是A片主角，其他人不会对肛门整容。但是肛门是否不需要保证有正常的形态呢？换句话说就是肛门形态改变是否会影响病人的肛门功能。答案是肯定的，只要肛门的形态有了改变，肛门功能肯定有变化。如：肛门边有了小缺损，会有漏液；太松就失禁，太紧就狭窄；太前是肛门前置。外面有皮就会瘙痒。因此我们必须在手术时对肛门形态的正常有足够的重视。有许多症状，在恢复了形态之后也会有好转。有许多疾病，在设计手术方案时，可以从恢复形态入手，达到恢复功能的目的。

我做过的肛瘘封堵治疗有两例，是我亲身真实的实践，决非编造。 两例病人都是高位复杂性马蹄形肛瘘，深达骨盆直肠窝从外口到瘘管顶端超过１２ｃｍ，从肛缘算有８ｃｍ，一位已手术３次，一位手术２次。因为挂线肛门已有不同程度的畸形，功能略有损害。我实施的第一次手术都是做的切开旷置对口引流术，手术后发现都是好了半边，一个好了右边，一个好了左边。另一边形成长约８ｃｍ斜行弯曲的瘘道。这第二次手术的难度就摆在面前，此时如果切开势必损害肛门功能。如果不开，病人不答应，病人是听说鄙人有水平慕名而来，打了退堂鼓岂不坏了招牌。由于第一次手术时已经确定瘘道的探查是彻底的，并不存在支道，通过分析，确定肛瘘不愈合的原因是肌肉的张力导致引流不畅。思前想后决定采用粘堵法，或叫封堵法。由于是第一次做此类手术，算是新技术，向医务科备案，病人签字同意。 手术时用刮匙刮除瘘道壁上腐烂坏死组织及水肿的肉芽，确保瘘道壁的新鲜清洁，再用安尔碘冲洗，再用生理盐水冲洗，用纱条吸干。用生物蛋白胶，国产的，吸在两根注射器中，安上架子，接好注射管，头皮针减去针头，小心放到瘘道顶部，助手固定好，和注射管连接，缓慢注射，当看到胶水流出时，用明胶海绵阻挡，并边注射边拔除注射皮条，随即用明胶海绵堵塞，勿使胶水流出，十几秒钟后胶水凝固，但明胶海绵无须拿开，堵住外口，外面纱布固定。术后给予抗生素。怕术后过早排便将胶水挤出，给予ＴＰＮ一周。结果相当令人满意，瘘道均闭合。到此两例极为复杂的肛瘘完全治愈，一年半没有复发，估计也不会复发了。 我此前从未做过也没有看过别人做过此类手术，只是听说过可以做。拿着生物蛋白胶的说明书反复地看，也就一句话，可以用来治疗瘘道。后来想别人可以，那我就可以，至于具体的操作，也是符合肛瘘治疗的规范。符合医学的原理，并非异想天开。是符合医学科学原理的。所以手术的成功决非侥幸。 体会是生物蛋白胶封堵瘘管尤其是高位复杂性肛瘘确实可行，可以缩短病程，减少病人痛苦，因为无须痛苦的换药。费用也节省一些。关键是可以极大的保护肛门括约肌的功能。 希望同道批评指正，并交流经验与看法。

肛周化脓性感染的急性期称为“肛门脓肿”、慢性期称为“肛瘘”。实际上是一种疾病的两个阶段。中医认为是“痈”和“漏”，和西医是一个意思。治疗原则就是引流、排脓，中医属于“托”，两者一致。但为什么中医要挂线呢？这是因为古代没有麻醉，强行切开是办不到的，也无法缝合，所以先人发挥聪明才智，运用了挂线法，可以达到切开、引流、缝合、止痛四大作用。那单纯的挂线能治疗所用的肛瘘和肛门脓肿吗？显然是不行的。在麻醉术引入之后，肛门的解剖也逐步清楚，中医治疗手段也不断进步，在老一辈的中医肛肠前辈丁泽民，史兆奇等的努力之下，以开放的心态，进取的精神，中医肛肠疾病的治疗水平不断提高，这是少数几个中医比西医有优势的学科。在国内和国际交流中，大家也有不少共同的语言和话题。前面讲治疗原则没有表述完整，应该是在最大程度上保护正常组织和功能的前提下，通过手术彻底清除病灶，达到治愈的目的。实际上所有的医疗原则都一样的。不单是肛门疾病。那为什么一定要处理内口？就是要彻底清除病灶，不再复发。脓肿要处理内口吗？当然要。找不到怎么办？慢慢找。还找不到，请别人来找。还找不到，先切开引流，尽量靠近内口处切开。脓腔的外侧切开，引流要彻底，所有的脓腔要打开，有时要对口引流，引流要彻底，尽量不要残留脓腔。如果术后病人有低热不退，肯定是有脓腔残留，一般都要二次手术。如何找内口？这是技术活，用刮匙刮，发现有腐烂组织就刮掉，有可疑之处用探针探查。最好有上级医师带着开几个，自己也体会每一个病例。开多了就会了。没有找到内口也不要紧，通过这样开脓肿，形成的肛瘘是很小的。往往是低位单纯肛瘘，三个月后切开就可以了。肛门脓肿要挂线吗？从原则上讲是不可以挂线的。因为排脓之后脓腔会迅速缩小，且周围组织较软，挂线后会造成较大的损伤，使得肛管形成一定的缺损，造成术后肛门渗液或年老之后肛门括约功能不足。那是不是绝对不可挂线呢？也不是，如果我们探查到了内口，但切口和内口之间的正常组织较多，有时有较多的括约肌，这时强行切开就有可能造成肛门功能的损害，我们就可以挂一根线，这根线是不紧的，是橡皮筋还是丝线都可以，主要起标记和刺激作用，待大部分创面愈合周围组织疤痕形成，这里就是一个单纯的低位肛瘘，内口也是明确的，手术极其容易，损伤也小。还有就是脓腔溃破进了直肠，这种内口位置较高，可以在切开真正的内口后，挂上线，但不要紧线，待伤口愈合的差不多时，再紧线。肛瘘的手术较复杂，因为没有一个病人的肛瘘是一样的，低位肛瘘切开就行，无论几个外口，一律切开，可以缝合的就缝合，不能的就敞开二期愈合。也可以对口引流。内口一定要切开。高位复杂性的肛瘘术前要做碘油造影，自己要反复探针检查和指诊，必要时做ＭＲ，手术前要做预案。找到内口切开，高位部分旷置，彻底清除死腔。可以同时做皮瓣，肌肉瓣填充。也可以缝合或部分缝合。尽量不要挂线，弯而深的瘘道切开后每天换药时要用药水冲洗，用油纱引流，一般都可愈合。有些肛瘘要多次手术，才能彻底治愈，关键是每开一次都是在计划之中解决问题。为什么要开那么多次？就是要最大程度的保护肛门的功能。挂线疗法的原理：切割作用，引流作用，刺激作用，标记作用。肛瘘治疗的进展及其他疗法：封堵疗法，专门介绍堵片治疗，我没有做过，也是发展方向。蚀管疗法，没见过，估计有毒，低位单纯瘘较好，价值不大。