福州93医院心胸外科科普号

在成熟的微创食管癌根治手术的基础上，我们将早期食管癌的手术进一步微创化，成功使用腹腔镜经食管裂孔切除食管癌，经颈部小切口进行胃食管吻合重建消化道。因为避免了开胸，极大地减轻手术创伤，术后疼痛明显减轻，手术时间也缩短至2小时以内，术后病人恢复快，住院时间缩短，节省了治疗费用。该方法适合早期食管癌的微创手术治疗。自2011年开始，我们的治疗团队就对于所有的食管癌常规采取微创手术的方法。目前成功完成微创食管癌手术逾600例。

王俊北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心 100044 十余年来，以电视胸腔镜手术为代表的胸部微创外科得到了迅猛发展和不断完善，使用范围已涉及到胸外科的各个领域，已成为胸外科常用的手术方法之一。食管因其解剖位置及其疾病的特殊性，成为比较适合开展胸腔镜手术，同时也是开展胸腔镜手术难度相对较大的器官。自1992年Pelligrini 首先成功地将电视胸腔镜手术用于食管疾病以来，技术方法日臻完善，目前已成为食管良性疾病治疗的首选方法。 我国胸腔镜食管手术起步较早，但发展较慢且很不平衡，总体水平还很落后。通过CMCC检索系统检索了1994-2002年国内发表的有关电视胸腔镜食管手术的文章共计65篇，分别刊登在38种杂志中，作者来自17个省的31家医院。手术种类虽然包括食管癌和各种食管良性疾病，但例数均在50以内。另外，经腹腔镜食管肌层切口术，裂孔疝修补术和抗返流手术在发达国家的临床应用十分普遍，而国内也少有报道。可见，在食管微创领域，我们无论是手术种类、数量、规范性还是普及程度都有待进一步提高。在此，就我国食管疾病微创手术治疗的现状和问题进行分析，并提出一些不成熟的看法。 1．食管良性病：是最适合通过微创手术进行治疗的一类疾病。手术径路主要包括胸腔镜和腹腔镜，少数情况下用小切口。标准的微创手术是在4个1cm左右的胸壁或腹壁套管切口下，用特殊手术器械和手术方法完成食管疾病规范治疗的方法。食管平滑肌瘤，食管憩室和食管囊肿等主要在胸腔镜下手术；方法上，国内、外没有区别。食管裂孔疝和贲门失弛缓证的治疗，国内主要通过胸腔镜施行，且很少同时做抗返流手术；而国外，基本是经腹腔镜完成，并且同时加做Nissen's 抗返流手术；显然，后者更符合生理特点，理论上和临床上的效果更好。在欧美等国家，返流性食管炎的抗返流手术是胸外科常见的术式，并且基本完成了由传统开腹或开胸手术向腹腔镜手术转变的进程。然而，这一常见病在我国尚未受到足够的重视，主要表现在认识水平不够，诊断手段落后，治疗观念保守，治疗手段不全。总之，我们在食管良性疾病，尤其是在食管功能性疾病的微创治疗方面，与发达国家还存在较大的差距。 2．食管癌：目前国内外最常用的手术方法是，通过右胸壁4个1.cm左右的套管切口，在胸腔镜下进行早、中期胸段食管癌的根治切除术，然后改为仰卧位，上腹切口游离胃并上提至颈部，在颈部切口下进行胃食管端侧吻合术。近年来，随着手术条件的改善和技术的进步，有人开始尝试胸、腹腔镜联合食管切除，胸内或颈部吻合术，从而减少了上腹部创伤；虽然目前技术尚未完全成熟，手术时间较长，仍不失为一种发展方向。我国的胸腔镜食管癌手术开展较早，并且一直处在较领先的地位，但近年的发展步伐放缓，主流学者继续着传统术式，没有新的突破。保持住我国食管癌微创外科的领先水平，还需国内同仁们进一步努力。另外，食管癌的微创治疗目前还存在争议，焦点是能否达到根治的目的。我们体会，对于肿瘤小于5cm，未侵出肌层的早期和中期食管癌，通过胸腔镜可以顺利完成食管切除和纵隔淋巴结清扫术；但不适应有明显外侵的晚期食管癌。 3．小切口：胸腔镜辅助下经小切口施行各种食管手术是带有典型中国特点的术式；这是因为，迄今为止，在国外杂志上未见类似的报道。凡具有一定胸腔镜手术经验的医生都知道，只要手术指证选择合适，食管手术的所有操作皆可以在镜下完成，不需要直视操作或扩大切口取标本；只有出现镜下不能处理的合并症或病变不适合胸腔镜手术时才中转小开胸或常规开胸手术。所以，胸腔镜加小切口食管手术并非真正意义上的胸腔镜食管手术（胸腔镜术），而是胸腔镜辅助的"小切口手术"，或"中转小切口手术"。但鉴于它同样具有微创的特点，也归类为食管微创手术。分析这种微创手术在我国生存之因素，主要有两点；一是有开胸手术经验的医生在尚未很好掌握胸腔镜手术技术的情况下急于开展难度较大的食管手术，于是就"改良"了手术方法；二是经济条件所限，为节省费用不得己而为之。其中前者更为常见。在我们统计的65篇文献中，相当部分属于胸腔镜辅助的小切口手术。我个人认为，在我国现阶段条件下（经济相对落后，缺乏技术推广机制），这种微创手术是应该被认可和一定程度上推广的。虽然它不是真正意义上的胸腔镜手术，但它确实在一定程度上达到了食管手术的微创化，造福了病人；并且随着手术经验的积累，相信这些医生会逐步过度到完全镜下操作。所以我建议，大家应该正视这种术式，更没有必要掩饰它；因为它和胸腔镜手术具有几乎相同的微创治疗效果。我们强调其区别，主要是出于概念严谨性的考虑。

王俊 李运北京大学人民医院胸外科、胸部微创中心（100044）十九世纪肺癌还是一种十分罕见疾病。1910年以前，全世界的文献证明确实为肺癌的病例仅200例。在此后的近100年中，由于吸烟及工业化，肺癌发病呈抛物线式上升，迅速成为男性及女性因肿瘤死亡的首要因素。在总的肺癌病例中，非小细胞肺癌约占80%。由于在初次就诊时，大部分病人已有远处转移，只有少部分病人尚属于早期肺癌，而临床上最具治疗价值的正是这一小部分病人。本文着重回顾早期非小细胞肺癌的治疗现状和目前存在的问题。一、早期肺癌分期的进展1944年，Denoix首次提出了可用原发肿瘤（T），区域淋巴结（N），是否有远处转移（M）等概括肿瘤的解剖范围，国际抗癌联盟（Union International Contre le Cancer, UICC），根据Denoix的建议于1964年为肺癌制定了最早的分期方法。1973年，AJCC（American Joint Committee for Cancer Staging），首先倡导并使使用肺癌的分期系统。1978年，UICC出台了第一个肺癌的国际TNM分期标准，经不断修改，1986年UICC和AJCC联合推出了新的国际肺癌分期标准，使肺癌分期得到统一, T1-2N0M0为I期和T1-2N1M0为II期。这两期肺癌的治疗以手术为主，即通常意义上的早期肺癌。1997年，UICC和AJCC通过了新的修订后的国际肺癌分期标准，使肺癌分期更趣合理和统一。 修订后肺癌国分期（1997年）最大的变化在于分期的精细化，将I、II期也进一步分为A、B两个亚组，把原属于IIIA期的T3N0M0划分IIB。二、I期肺癌（IA:T1N0M0; IB: T2N0M0）（一）现状：手术切除是I期肺癌的首选治疗1．手术切口：标准的后外侧切口仍是国内目前常用的手术入路；而在发达国家，保留胸肌的腋下横切口或纵切口（尤其同时是小切口）则是早期肺癌的最常用切口。该切口保留了胸部背阔肌和前锯肌的完整性，不切除和切断肋骨，术后功能和肌力康复快；但能否减轻术后切口的疼痛，还尚存争议。电视胸腔镜下的肺癌手术有了一定的适应症，尤其适用于肺功能不能耐受开胸或肺叶等大切除的病人，也可选择性用于肺叶和全肺切除术。2．术式：对于I期的NSCLC的病人，只要病人的身体状况和肺功能能够耐受手术，则手术切除是其治疗的“金标准”。肺癌手术有三个重要部分组成，即①术中确定诊断与分期，②完全切除肿瘤，③可能的淋巴引流区域每一组淋巴结取样或清扫。目前的基本术式为肺叶切除和淋巴结清扫。它是肺癌局限于一叶时的理想术式，可将肿瘤周围组织（包括胸膜）及淋巴引流一并切除。患者耐受性好，可保留足够的健康肺组织。Ginnsberg（1983年）报道肺叶切除死亡率的2%，近年又有降低。其他术式还有双肺叶切除或全肺切除术。如果 患者肺功能较差，还可采取局限性肺切除术，如肺段切除，肺楔形切除等。3．术后生存期：LCSG分析了1977-1988年907例PT1N0M0患者，中位生存时间8年左右，影响肿瘤生存期的因素包括原发肿瘤的大小、位置。其中比较肯定的因素是肿瘤的大小。Read（1990年）报道T1N0病变直径等于或小于2cm其预后明显好于T1病变直径在2-3cm之间者。Ishida（1990年）报道，T1N0肿瘤直径小于1cm的预后与直径2-3cm者有显著差异，而与直径1-2cm者无明显差异。其中直径0-1cm，1-2cm，2-3cm患者五年生存率分别为80%，74、51%。Padilla（1997年）报道直径小于2cm的PT1N0病变5年和10年生存率分别为87%和74%而直径2-3cm者生存率为65%和49%。Koike（1998年）分析对于临床分期T1N0病变，随着肿瘤直径增加出现病理性N2淋巴结转移的机会增加，造成了其预后不良。Mountain的大组随访资料显示，IA和IB期NACLC的5年生存率分别约为67%和57%，而不是理论上的100%。这提示，临床所谓的I期肺癌中，约30-40%实际上已属晚期，只是目前的技术手段尚无法检测到而已。I期肺癌病人手术切除的五年生存率是令人满意的。其他治疗方法如化疗、放疗效果均不佳。（二）争议1．术前评估：是否常规应用PET、MRI、骨扫描、气管镜和纵隔镜？1）PET：已有许多文献报道，将PET用于鉴别肺内病变的良恶性及有无全身转移。一些人认为它是一种相当好的肺癌定性诊断方法，与CT联合使用，其敏感性可达90-95%，特异性达80%左右。但误诊率的报告也在增加，假阳性可见于肉芽肿性疾病等，而假阴性多见于类癌或腺癌等。另外，由于受技术、价格、设备普及和性能等方面的影响，虽有人主张广泛使用，目前对I期肺癌还不能作为术前常规检查手段。相信随着技术的改进和应用的普及，PET将有好的应用前景。2）MRI：从解剖学方面信息看，MRI在绝大多数胸内部位的效果不如CT；但少数部位例外，如肺上沟区，近胸椎和近纵隔区的显示效果则较好。近年来，为了改善MRI在纵隔淋巴结分期的作用，一种分子量较小的可生物降解的铁氧分子包绕以低分子右旋糖酐的Combidex被用作行踪剂，用于MRI的增强扫描，但其诊断价值有待进一步总结。目前MRI只能选择性用于I期肺癌的术前评估。3）骨扫描：对于无症状的I期肺癌，阳性率阻塞性肺炎 至今没有满意的文献报道，只有一些不成熟的观点。此期肺癌常有肿大的纵隔淋巴结，但我们不应总认为是肿瘤造成的。因为淋巴结常是由于肺叶慢性阻塞性炎症所致，术前纵隔镜检应为常规，以证实有无N2。如纵隔淋巴结阴性则这部分病人可进行手术切除。另外，这部分病人的肺功能易被错误估计，其FEV1值常低于全肺手术需要，但如果一侧肺完全阻塞，切除病肺不会减少肺功能；相反，许多病人切除后呼吸反而得到改善，原因在于部分解决了通气血流比例失调的问题。在NSCLC中，II期病变占12-19%，完全切除后5年生存率24-55%。其中T1N1M0为35-55%，T2N1M0为25-44.7%，T3N0M038-42.9%。对于T3N0M0病变，以前分期中归入IIIA期，由于其预后明显好于N2病变而与T2N1M0类似，现将其归入IIB期。3．化疗：不少研究发现II期NSCLC治疗的失败是由于远处转移，故主张辅以化疗以减少转移。1）术后辅助化疗：对II期肺癌术后进行化疗结果并不满意。LCSG采用的CAP方案化疗无法证明能给病人带来任何好处。LCSG的一项关于术后化疗的Meta分析，研究了14项随机辅助化疗试验发现原先的以烷化剂为主的辅助化疗方案使死亡的危险性增加15%，从而使2年生存率减少4%，5年生存率减少5%；以铂类为主的化疗方案，可使死亡的危险性减少13%，从而使2年生存率增加3%，5年生存率增加5%。近年来，不断有新的化疗药物出现，这些新药可被用做辅助化疗的研究。目前辅助化疗尚不是II期肺癌的标准治疗措施，估计在未来将会起到重要作用。2）新辅助化疗：近年来，研究者正在测试对于早期肺癌病人术前给予化疗的可行性及有效性。现在已有许多回顾性及前瞻性的研究证实，术前诱导化疗可提高切除率14%-85%，有效率34%-85%。Rosell（1994）和Roth(1994)两宗报道均证实，诱导化疗在围手术期安全，有效，对II期NSCLC可显著增加5年生存率。新辅助化疗安全性、病人耐受性好，是一项有效但还需进一步试验证实的治疗方案。4．放疗：回顾性研究发现，传统的放疗方法，未能提高病人的生存期。PORT的Meta分析认为，术后放疗疗效甚微或无效；术后放疗死亡的危险性增加了21%，等于绝对死亡率增加7%，2年生存率由55%下降至48%。有人认为，术后放疗可降低N1病人的局部复发率，但不提高5年生存力，但目前尚无更多的证据显示，术后放疗是N1病变的明确适应症。 （二）争议1．手术切口：胸腔镜对IA期病变行肺叶切除与常规开胸手术相比同样安全，但无特殊优势。对II期病变，其优点受质疑；虽有人报告技术是可行的，但尚不能作为规范手术。2．淋巴结清扫：清扫与选择性切除是争论的焦点。它们的优缺点前面已谈及（I期肺癌中），目前越来越多的资料显示，清扫组的长期生存率较好。 3．新辅助化疗：初步的结果显示有效，但证据不足。II期肺癌术前是否需要常规行诱导化疗，还需进一步观察证实。 4．术前和术后放疗：也存在较大分歧。应根据病人具体情况而定。指导性方案有待进一步研究制定。

肺气肿是一种常见的慢性阻塞性肺病，它的病理生理改变用通俗的话说，就是肺内很多的小气道堵塞，肺充气膨胀。这种变化可严重影响患者的呼吸功能，表现为呼吸困难，严重时甚至穿、脱衣物，进食都感到“气不够用”。 传统上，肺气肿的治疗以内科为主，包括吸氧、预防肺部感染、支气管解痉等，但疗效极为有限。具统计，终末期肺气肿患者的5年生存率不足50%，与手术后的非小细胞肺癌（肺癌的一大类，区别于小细胞肺癌，后者恶性度高）类似。外科治疗肺气肿的办法之一是肺移植，但这一技术在国内尚未成熟，真正开展尚待时日，而且费用昂贵（手术需数万元，术后终身服用昂贵的免疫抑制剂）。90年代后期，国外开展了一种治疗肺气肿的新术式——肺减容术，取得了良好的效果。实践证实，大多数患者的症状、运动能力、肺功能指标都可以得到明显的改善，用病人家属的话说就是“简直换了一个人！”而且这种疗效多可持续3－4年以上，换而言之是将病变发展的时钟倒拨了至少4年！ 究竟什么是肺减容术呢？简而言之是切掉一部分肺，减小肺的体积，听起来并不复杂，但因为病人呼吸功能非常差，又是老年人，手术风险大，术前准备难度极大。而且手术切一部分肺，怎样确定切除部位、切除的范围，如何使患者平稳渡过手术期，对医务人员也提出了很高的要求。

根据日本“外科、病理胃癌处理规约”，将胃大弯和胃小弯各作三等分，分别连接各对应点，则其中最上部分即为贲门胃底部，发生于该处的恶性肿瘤称为贲门胃底癌，其也属于胃癌的范畴之内。病因：与其它肿瘤一样，病因不详，可能与饮食因素、环境因素、遗传因素以及幽门螺杆菌感染有关。另外存在诸如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、胃粘膜上皮细胞化生及胃粘膜上皮异型增生等癌前变化。临床表现：病变早期无明显症状，即使有一些上消化道症状，也属非特异性，常导致延误诊断，故40岁以上成人如无诱因出现上消化道症状或原有症状加重变化以及出现原因不明的黑便和大便隐血阳性，特别是具有家族史时，应进一步诊断以排除恶性肿瘤可能；发展至进展期时则可出现如进行性吞咽困难，上腹部肿物以及锁骨上淋巴结肿大等较特异性的症状。诊断：早期贲门胃底癌的诊断较困难，较易漏诊，至进展期则诊断相对较易。密切结合临床体检、X线钡餐造影检查以及胃镜结合病理学检查常可确诊。治疗：早期病变的治疗推荐采用手术治疗；进展期病变的治疗方法多样，如放、化疗，热疗，手术治疗乃至晚期的姑息性治疗等，但手术根治是唯一可能治愈贲门胃底癌的方法，故应争取。手术根治包括病灶及其周围正常组织的切除，局部淋巴结（如贲门左右、胃大小弯侧及腹主动脉旁淋巴结等）清扫，由于贲门胃底癌的位置，根据肿瘤大小及侵犯范围常决定行近端胃大部切除术或全胃切除+空肠代胃术。由于贲门胃底癌的特殊性，食管腹段长度的限制，手术视野的暴露情况，以及术中处理的难易，常将贲门胃底癌的手术治疗归于胸外科范畴，经胸腔经膈肌行根治术或经胸腹联合切口行根治术。如采用电视胸腔镜手术，则不但能同样达到根治的效果，而且避免了该类手术创伤较大，术后并发症较多的不足之处，是发展的趋势所在。几十年来我科已形成了一套科学、有效、成熟的食管癌诊断治疗体系，具有丰富的手术治疗经验及完善的综合治疗方法。

福州新闻网3月3日讯 昨天上午,在南京军区福州总医院心胸外科病房内,做完胸腺瘤微创切除手术3天的余女士准备出院了。她是福建省首例接受经纵隔胸腔镜全胸腺切除术的患者。 春节前,余女士在体检时被查出长了胸腺瘤,多家医院的医生都建议她手术治疗,但她在了解了手术方式以及手术可能带来的创伤和痛苦之后,一直不敢接受手术。 2月24日,余女士入住南京军区福州总医院心胸外科病房。经过检查并征得病人同意后,曾志勇主任决定采取新的微创手术方式为其实施手术。 2月27日上午,医生通过剑突下一个2cm长的小切口和旁边两个0.5cm长的小孔,在胸腔镜下顺利实施了全胸腺切除术。整个手术过程仅耗时1小时。 据医生介绍,胸腺囊肿和胸腺瘤等前纵隔肿瘤最早的治疗方法是传统的开胸手术,需在患者胸部正中切开 一个长达25厘米的刀口,劈开胸骨实施手术。这种手术方式创伤大,出血多,术后恢复时间长。好在如今有了胸腔镜微创技术的应用。本次手术就是在不进入胸腔的情况下进行的,保证了患者胸腔的完整性,手术创伤小。患者术后住院时间缩短,肺功能影响小,术后慢性伤口疼痛和皮肤麻木等问题也有明显改善。

食管癌在我国高发，福建省更是高发省份。手术切除是食管癌的首选治疗手段。但常规开放手术创伤大、并发症多，对于老年、体弱的病人更是风险较大。微创食管癌根治术由于创伤小、、并发症少、恢复快、切口美观等特点，和常规手术相比具有巨大优势。我们的医疗组已经积累了超过350例食管癌微创手术的经验，目前对于95%以上的符合手术指征的食管癌患者都采取微创手术的方式，是患者获益巨大。在食管癌微创手术治疗方面，我们已经先行一步，可以预见，微创手术终将取代常规开放手术，成为食管癌根治的标准治疗方式。常规手术切口微创手术切口

误食鱼刺的经历对于多数人来说恐怕都不陌生。那么如果我们不小心吃进了较大的鱼刺，应该怎么办？和大家分享一个及其罕见的病例，因为过于罕见，中央电视台《走进科学》栏目专门为我们治疗的这一例病人制作了一期节目。请点击下列链接观看，希望对大家有所帮助。http://tv.cntv.cn/video/C10355/6110bb9a141547df7b288faf5c2b0696

食道癌最典型特征就是进食粗硬食物时，有很强的不适感，在经过简单的治疗后就会暂时缓解和消失，多数人的症状表现很轻微，因此早期症状不容易被大家重视，很多病人在确诊时已经是癌症的中晚期，早期注意病症反应很重要。下面介绍食道癌早期症状５大类——食道癌早期症状一：胸骨后胀闷或轻微疼痛。这种症状并非持续发生，而是间歇性或在劳累后及快速进食时加重。这是因为食管本身随时都在蠕动，只有当蠕动到病变部位时才会出现症状。食道癌早期症状二：吞咽食物时的异物感。咽食过程中食物(特别是干硬食物)经过病变区(病变很小)可能产生一种异物感，而且常固定在一个部位，有的病人描述像有永远咽不完的东西的感觉。因症状轻微并呈问歇性发生，也易为病人所疏忽。食道癌早期症状三：吞食停滞或顿挫感，即病人吞咽食物时似有在某个部位一时停滞顿挫的感觉，这情况也非持续性，只有在病变发展后才逐渐明显起来。食道癌早期症状四：胸部胀闷或紧缩感，且常伴有咽喉部干燥感。病人主诉胸前部始终有一种闷气现象，似有一物体堵塞，使胸内呈紧缩的感觉，在吞咽食物时尤为明显，但不影响正常生活和工作。食道癌早期症状五：心窝部、剑突下或上腹部饱胀和轻痛，以进干食时较为明显，但也并非每次都会发生而呈间歇性。这种情况往往是贲门癌的早期症状。以上的早期症状一般都要持续3个月以上，到了经常、持续性发生并加重时则已不是早期了。放疗前的护理，在放疗前首先应做好病人的思想工作，使患者对放疗有所了解，避免紧张、恐惧情绪，其次改善全身情况，注意营养调配，改善局部情况，避免局部感染。

1吻合口瘘：这是食管癌术后的严重并发症，发生率为5%左右。其发生原因与吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。目前各种方法均不能完全避免瘘的发生。吻合口瘘一般在术后4～6天发生，也可更迟。一旦发生，应及时、充分引流。 2吻合口狭窄：多在手术后2～3周发生，也有迟至2～3个月后开始出现，病人主要有不同程度的吞咽困难表现。吻合口狭窄与吻合方式、吻合口感染、吻合口漏及病人本身为瘢痕体质等因素有关，经检查确诊者，可进行食管扩张或腔内支架扩张，如效果不佳，还可行狭窄处切除，再次吻合。 3肺部并发症：食管癌多数为年龄较高病人，常常有不同程度的肺部疾病，手术后因切口疼痛等原因，不愿咳痰，造成支气管分泌物潴留，易并发肺炎、肺不张。一旦发生肺部感染，应加大抗生素用量，并作药物敏感试验及痰培养，以选择敏感抗生素。给予化痰药物以利痰液咳出，必要时行鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。 4脓胸：由于正常情况下食管内有细菌存在，食管癌手术属于污染手术，术后可并发脓胸。脓胸的治疗原则是行胸腔闭式引流及应用抗生素。 5乳糜胸：胸导管为引流腹腔及部分胸腔淋巴液的解剖结构，伴行于食管附近，手术中有被损伤的可能。若肿瘤外侵明显，损伤它的可能性更大。胸导管损伤表现为胸腔内引流出乳糜样液体，引流量每日在500毫升以上。一旦确诊乳糜胸，应行胸腔闭式引流，观察1～2天，若无愈合迹象，即应再次开胸结扎缝合胸导管破损处，不宜拖延时间过长。 6其他：如胃扭转，胃瘘，膈疝，喉部神经损伤等，发生率很低，在此不作详细介绍。