长沙市一医院肝病中心科普号

怎样早期发现肝硬化世卫组织建议采用两种非创伤性检测法来评判肝脏疾病的分期，以协助确定哪些人需要得到治疗。一种以血液测试为基础APRI评分，另一种是瞬时弹性成像，FibroScan。经过多年的研究，如果APRI评分>2，则预示患者已经发生了肝硬化。例如：1例男性乙型肝炎患者的检查报告显示：AST 80 U/L(正常参考范围：0～40 U/L)，血小板95×109/L，那么他的APRI评分为：什么是肝硬化，白蛋白降低，脾脏增大，血小板减少就是典型肝硬化，即使以前没有发现肝病。当乙肝丙肝病人血小板减少，就要怀疑是否有肝硬化，可用以上公式计算。

老陈患乙肝肝硬化多年了,春节期间全家其乐融融,也没有像平常那样注意节制饮食,大鱼大肉多吃了些，细心的家人发现他话多了,睡眠少了,还随地吐痰,乱扔垃圾,不拘小节,这可急坏了家人，情急之下赶紧叫来救护车把老陈送到长沙市第一医院南院（长沙市传染病医院）。经医院肝病专家诊断后,认为他得的是肝性脑病,俗称“肝昏迷”，需赶紧救治，不然恐有生命之忧。专家介绍：肝性脑病又称肝昏迷，是严重肝病或终末期肝硬化引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合病征。肝性脑病的常见诱因包括上消化道出血、感染、电解质紊乱、手术创伤、蛋白饮食摄入过多等。发病机制目前尚不明了。肝性脑病起病可急可缓。重型肝炎／肝衰竭起病急，病情变化快，患者可迅速进入昏迷，多伴有黄疸出现，急性重型肝炎可在黄疸出现前即可表现行为意识障碍，有的甚至被误以为是精神病；亚急性和慢性重型肝炎者肝性脑病相对起病隐匿，由于症状缺乏特异性，疾病初期常不易发现，往往发生误诊和漏诊贻误抢救时机。肝病患者如有以下症状时需警惕肝性脑病：肝病患者性格改变可能是本病最早出现的症状，原属外向型性格者可表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语；行为改变最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻、随地大小便、房间内的桌椅随意乱拖乱放等不自主行为；睡眠习惯改变：常表现为睡眠生物钟倒错，白天昏昏欲睡，晚上则欣快不己，常预示肝性脑病先兆；肝臭的出现：患者经肺呼出或经皮肤散发出一股难以言状的特殊气味，被医生称之为"肝臭"；扑翼样震颤：是疾病初期具特征性的神经系统表现，有早期诊断肝性脑病的意义：做法是医生嘱病人双眼紧闭，伸出前臂，张开五指或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现1～2次，也有达每秒钟5～9次者，病情进一步加重时患者可出现计算力和定向力的障碍甚至昏迷不醒。肝昏迷是终末期肝硬化、重型肝炎、肝癌等肝病晚期的常见严重并发症，如诊断抢救不及时可迅速导致患者死亡。晚期肝硬化病人肝脏处理蛋白质的能力下降，一次或短期内过多食用高蛋白食物，可导致血液中氨类等有毒物质急骤升高发生肝性脑病。医生对老陈实施控制蛋白质饮食，并通过血液净化及对症治疗后，病情很快得到了控制，目前身体在进一步的恢复当中。医生告知患者家属："老陈因患晚期肝硬化，不宜过多食用蛋白质饮食，过节期间短期内过多的蛋白质饮食是老陈发生肝昏迷的罪魁祸首"！专家呼吁：晚期肝硬化患者及家人都应提高认识、积极做好防范措施，合理均衡饮食及营养，特别时逢节假日，更应严防饮食不当诱发肝昏迷的发生。饮食中富含蛋白质的食物如鸡蛋、牛奶、奶酪、瘦肉、鱼肉、鸡肉等可交替食用，医生建议此类肝病患者少吃多餐为宜，强调控制每日蛋白质总量。发生肝性脑病时应及时就医，在医生的指导干预下积极救治并合理饮食。 作者：李金强 尹梅影

一、流行病学 酒精是早已公认的成瘾物质。根据WHO的报告，饮酒与64种疾病与伤害有关，因饮酒而造成的疾病主要集中在肿瘤、心血管及循环系统疾病、消化系统（包括肝脏）疾病、交通伤害、意外伤害、蓄意伤害等方面。Lancet杂志公布2010年全球疾病总负担排行表明，从1990～2010年的20年间，在所有疾病风险因素中，饮酒已由原先的第六位快速攀升至第三位，仅次于高血压和吸烟。每年因饮酒造成490万人死亡，占全球总体残疾调整生命年(disability-adjusted life years，DALYs)的5.5%。在全球15～49岁年龄组人群中，饮酒在疾病总负担排行中位于第一；在50岁以上人群的疾病总负担排行中，饮酒位于第三位。 最新统计全球范围内成人酒精使用障碍的终生患病率已经高达16%，而且东欧国家的患病率更高。Rehm等也报道在2010年酒精性肝硬化导致的全世界死亡人数为493 300，而且因酒精使用相关障碍而导致的全球残疾调整生命年急速攀升。 二、酒精使用障碍 基于以上严峻的流行病学发展趋势，急需建立一个规范的酒精使用障碍（alcohol use disorder，AUD）及酒精相关躯体共病的诊断及治疗系统，为患者提供及时有效的治疗。虽然美国精神障碍诊断与统计分类手册第四版（DSM-IV）对酒精滥用和酒精依赖做出了明确的区分，将前者定义为问题饮酒，但没有强迫使用、耐受性变化及戒断症状，而后者则明确定义为一组综合征：包括强迫使用、有或没有耐受性变化及戒断症状。但是，在最新的美国精神障碍诊断与统计分类手册第五版（DSM-V）则将这两者之间的区分废除，统一使用酒精使用障碍（AUD），认为其是由精神、行为和躯体症状组成的一种连续的、统一谱系而严重程度不同的疾病。目前DSM-V针对AUD的诊断标准有11条，而这些条目被分为几个亚组：控制能力受损（第1到第4条）、社会功能受损（第5到第7条）、风险饮酒（第8到第9条）、以及药理维度的标准（第10到第11条），详见表1。对于AUD的定义为：最近12个月内因为问题饮酒导致具有明确临床意义的躯体和社会功能损害或痛苦，并符合下述11条标准中的2条。 表1. 《美国精神障碍诊断与统计分类手册（第五版）》酒精使用障碍诊断标准 另外需要临床医生识别的是，长期过量摄入酒精会导致一系列的临床特征性损害，包括腮腺增大、骨骼肌萎缩、营养不良、对称的周围神经病。肝脏外的损害还包括酒精性心肌病、慢性胰腺炎和胰腺分泌紊乱，以及酒精中毒性脑病，而且会引发复杂的精神障碍及各种躯体共病的问题。除上述的临床特征性损害外，酒精对肝脏的损伤是需要非常重视的，而且多为导致患者残疾或死亡的重要原因之一。酒精性的肝损伤包括肝脂肪变性、肝炎、肝纤维化及肝硬化等一系列过程。 三、酒精性肝病 （一）发病机制：酒精性肝病（Alcohol Liver Disease，ALD）已成为与酒精使用障碍经常共病的躯体损害之一，并且严重危害酒瘾者的健康。众多研究表明，microRNA参与酒精肝损伤进程。Mishra等发现下调金属基质蛋白酶9（MMP-9）可以预防酒精所致的小鼠肝损伤，说明MMP-9参与了ALD的致病机制。此外，信号传导和转录活化因子-3（STAT3）是信号传导和转录活化因子家族成员之一，参与急性炎症反应、抗细胞凋亡及细胞增殖，其机制可能是由IL-6激活后进入细胞核内启动多种基因转录从而引发多种生物学效应。实验证明酒精性肝硬化组织中STAT3蛋白量及活性均低于健康肝脏；STAT3蛋白与DNA结合的能力下降可能与其抑制物Pias3蛋白有关，而相关研究也证明了酒精性硬化肝组织Pias3蛋白的表达上调。以上可能就是酒精性肝病的分子生物学机制。 （二）临床分类、诊断及严重程度评估 酒精性肝病应包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化。其中酒精性脂肪肝通常是没有症状的，而且戒酒后容易恢复正常，如果已经发展成酒精性脂肪肝而仍不停止饮酒的患者有20%会发展为肝纤维化及肝硬化。 符合下列诊断依据和附加项目中3项或以上可以考虑诊断酒精性肝病。（详细诊断依据和附加项目见表2） 表2. 酒精性肝病诊断标准 另外，肝活检也是一项确诊的方法，但通常并不采用，病理结果显示：肝细胞呈气球样变和透明性变，细胞浆内可见Mallory小体；有时可见巨大线粒体、肝细胞内淤胆、小胆管增生及铁颗粒沉积；炎症坏死灶内有中性白细胞浸润．易见凋亡小体，坏死可融合。 酒精性脂肪肝也可以出现酒精性肝炎的反应及肝细胞损害，急性重型酒精性肝炎（serious alcohol hepatitis，SAH）是肝衰竭常见的、危及生命的重要原因之一，曾被称为慢性嗜酒者急性肝衰竭。但是，因为该病常发生在长期过量饮酒所致的脂肪肝或肝硬化的基础上，或短期内大量酗酒的患者，以迅速出现发热、黄疸、腹水以及肝性脑病、肺炎、急性肾功能衰竭、上消化道出血等多器官功能障碍为特征, 因此被称为急性重型酒精性肝炎。实际上患者在出现明显的肝炎症状之前, 可能已经有数周至数月的亚急性发展过程。 比较常用的评价SAH的指标包括: 1、Child- Pugh (CTP) 评分，包含凝血酶原时间(PT)、总胆红素(T-Bil) 、白蛋白(Alb) 和肝性脑病及腹水程度等因素，目前仍是一个很好的肝功能评价系统； 2、终末期肝病模型（MELD）评分，观察指标包括PT、肌酐(Cr) 和T-Bil,不含主观指标，并能预测有否肝肾综合征的发生，优于CTP评分； 3、MDF（Maddrey Discriminant Function）评分，是从判断激素治疗酒精性肝炎的临床试验中得来[MDF=4.6×（PT-正常对照）+ T-Bil（mg/dL）]，如果患者出现肝性脑病，MDF≥32，短期死亡率超过50%。 由于评价方法各有偏向, 因此需要根据患者酒精性肝病的不同阶段(脂肪肝或肝硬化)、不同程度，来选择相应的评价标准以及治疗方法。多数学者认为， CTP>8、MELD评分>11、MDF≥32，提示患者预后不良。 四、综合治疗 完全戒酒是所有治疗中最主要和基本的措施。但是，戒酒治疗需要精神科及消化内科、神经内科及感染疾病科的全面合作，我国精神科对于戒酒的治疗已经有了规范化的操作指南，今后需大力发展各科之间的联络会诊以实现更好的综合治疗。

干扰素（IFN)α广泛应用于慢性乙型肝炎（CHB）和慢性丙型肝炎（CHC）的抗病毒治疗，但存在较多不良反应，常见的不良反应有流感样症状、外周血细胞和血小板计数下降、内分泌和代谢性疾病、消化道症状和神经精神异常等，发生率见表1。少数患者可引起严重不良反应，如间质性肺炎、身免疫性溶血或严重精神疾病等。正确处理IFNα治疗中的不良反应可提高患者依从性，从而有效提高IFNα疗效。发生严重不良反应者常须停止治疗，以保证患者的安全。为进一步规范并优化慢性病毒性肝炎患者IFNα不良反应的管理和治疗，《中华实验和临床感染病杂志（电子版）》、《中国肝脏病杂志（电子版）》及《InfectionInternational（ElectronicEdition）》编辑部组织国内部分专家对相关资料进行整理与分析，形成《慢性病毒性肝炎患者干扰素α不良反应临床处理专家共识》（以下简称共识）。本《共识》是基于目前该领域的最新成果，遵照循证医学原则编写，可作为慢性病毒性肝炎患者IFNα不良反应临床处理的指导。随着相关临床证据的不断积累，专家委员会将对《共识》内容进行持续更新。相应证据及推荐等级见表2。1、流感样症状1.1 概述与机制IFNα可以引起包括白细胞介素（IL）1、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF)α在内的系列细胞因子的释放，从而引起流感样症状。1.2 临床表现流感样症状包括发热、肌肉关节酸痛和乏力等，绝大多数患者可发生，但严重程度存在个体差异，部分患者可仅表现为轻度乏力。流感样症状常发生于初次注射者，发热多出现在初次IFNα注射后2-4h，持续2-4h后常可自行消退，在随后治疗中发热和肌肉关节酸痛等症状逐渐减轻，但患者仍可感觉乏力，尤其在CHC患者的联合利巴韦林治疗中，常因利巴韦林所致的贫血，使患者乏力症状更加明显。1.3 临床处理症状不明显者可不予处理。症状明显者建议休息，多饮水；高体温和肌肉关节酸痛明显而难以耐受者可口服如对乙酰氨基酚等解热镇痛药物治疗（Al）。在长期使用IFNα过程中出现较长时间发热，且与IFNα注射有一定规律性的发热、肌肉酸痛等，应检查患者血沉及自身抗体以除外自身免疫相关性发热（Bl）。2、外周血细胞下降2.1 概述与机制在IFNα治疗所致的外周血细胞下降中，以中性粒细胞和血小板下降最为明显，其发生机制尚未完全明确，可能与IFNa对骨髓祖细胞增殖的直接抑制有关，也可能与粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或巨噬细胞粒细胞集落刺激因子（GM-CSF）分泌下降有关。此外，IFNα所致中性粒细胞计数下降可能与患者基因多态性，即IFNα信号通路基因的单核苷酸多态性（SNP）有关，故表现为个体差异。2.2 临床表现中性粒细胞显著下降常发生在治疗2-314d（平均47d），且低体质量患者可能下降程度更加明显。如患者中性粒细胞下降幅度为100%，其中第1周下降约20％，治疗2周下降40％-60％，治疗12周达最低水平。中性粒细胞下降呈剂量依赖，常为IFNα剂量调整的最主要原因，约22％患者因中性粒细胞下降而须调整剂量。但目前尚无证据表明IFNα所致中性粒细胞下降可增加细菌感染率。血小板计数下降更多见于IFNα联合利巴韦林治疗的CHC患者，血小板计数与基线相比可下降42％，与中性粒细胞下降相似，在治疗12周降至最低水平，9.3％患者下降至<50000/ul，2.8％患者下降至<25000/ul；9.3%血小板计数为25000/ul-50000/ul和33.3％血小板计数<25000/ul患者发生出血，但严重出血很少见。2.3 临床处理（1)聚乙二醇干扰素（PEG-IFNα）α-2a产品说明书指出，外周血中性粒细胞计数<0.75×109/L者须调整IFNα剂量，而<0.5×109/L者须停止IFNα治疗。Soza等研究表明，虽然18％IFNα长期治疗者发生细菌感染，但与中性粒细胞计数下降无显著相关性，故认为中性粒细胞下降者可使用升白细胞药物而无须停药。但Puoti等队列研究发现中性粒细胞下降与呼吸道感染相关，中性粒细胞下降的CHC患者使用升白细胞药物较降低IFN剂量疗效更佳。因此，推荐中性粒细胞显著下降者可注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）注射液，也可口服升白细胞药物，尤其对于免疫功能低下或抑制者，G-CSF的应用可能更加重要。（2）PEG-IFNα产品说明书指出:PEG-IFNα治疗期间血小板计数为25000～50000/ul者须减少PEG-IFNα剂量，而<25000/ul者须停止PEG-IFNα治疗。而在急性粒细胞白血病的诱导化疗中，仅血小板计数低于10000/ul且有显著出血者须输注血小板进行治疗。IFNα治疗CHC，即使患者血小板计数<50000/ul，甚至<25000/ul者，严重出血发生率也极低。因此，在无其他抗病毒方案可选择，并且患者充分知情同意的情况下，即使患者血小板计数<25000/ul，也可在严密监测下降低IFNα剂量进行治疗，而非盲目停药。如血小板计数<20000/ul，即使仅伴皮肤黏膜出血，建议持谨慎态度，必要时考虑停用IFNα。需特别指出，IFNα本身所致的中性粒细胞和血小板计数下降常为渐进性，临床实践中出现快速或急剧中性粒细胞血小板计数下降，包括血红蛋白下降，应考虑为IFNα所致的自身免疫性溶血或血小板下降，三系急速下降者还应考虑再生障碍性贫血。IFNα治疗期间一旦出现急剧的白细胞、血小板计数和血红蛋白下降，应立即停止IFNα治疗并请血液科医师进行诊治。3、神经精神系统3．1 概述与机制IFNα可通过改变中枢肾上腺素、5-羟色胺、阿片样物质和神经内分泌因子分泌，诱导患者发生或加重抑郁和其他精神神经系统的不良反应。CHC患者精神异常发生更为常见，与HCV诱导IL-1β和IFNα表达有关。3．2 临床表现IFNα治疗所致的精神神经系统不良反应包括急性精神紊乱、抑郁、精神恍惚、焦虑、烦躁等，偶尔也有欣快感。神经系统并发症包括癫痫样发作、脑白质病、动眼神经麻痹、三叉感觉神经病变等。急性精神紊乱常见于大剂量IFNα治疗中，抑郁多见于CHC患者，发生率约为21％～58％，常发生于IFNα治疗2个月后，3个月后达高峰，而焦虑在第3-4个月达高峰。3．3 临床处理（1）精神疾病发生率与治疗前危险因素、IFNα剂量和治疗时间相关。IFNα治疗前应仔细询问患者的精神疾病史及家族史，对有此类病史的患者进行蒙哥马利一艾森贝格抑郁量表评分；（2）IFNα治疗过程中出现情绪低落、焦虑和易怒的患者，应及时请心理专科医师进行评估和诊治，症状严重者或伴自杀或伤害他人倾向时应及时停用IFNα（Al）；（3）药物治疗不能控制的抑郁或躁狂患者应及时停用IFNα;（4）治疗前应由心理专科医师对高危患者进行评估，在充分知情同意的前提下谨慎使用IFNα，并由心理和精神科专科医师及家人进行严密监测，目前尚无证据表明高危险人群预防用药可获益（Bl）。IFNα相关神经精神症状预后良好，多数患者经抗抑郁药物治疗可较快得到缓解。停用后，其相应精神症状可于数周至3个月缓解。因再次应用还会出现IFNα相关神经精神症状，故因严重精神神经不良反应而停药者，不建议再次使用。4、皮肤黏膜病变4．1 概述与机制IFNα治疗中出现皮肤黏膜病变可能与IFNα所致皮肤变态反应和自身免疫反应有关，尤其在慢性HCV感染者和变态反应疾病患者中。4．2 临床表现IFNα所致的皮肤黏膜病变以皮疹最为常见，常表现为非特异伴瘙痒的皮疹，其他表现有注射部位红斑、皮肤溃烂、口腔黏膜溃烂和口唇炎等。4．3 处理（1）皮疹伴瘙痒：避免食用海鲜或辛辣等易过敏或加重病情的食物，避免使用强有力的皮肤去污剂，可予炉甘石洗剂、含糖皮质激素成分的乳膏涂抹，亦可口服抗组胺类药物（Bl）；（2）对常规药物不能控制的皮肤黏膜病变，在无激素治疗禁忌证下，可口服低剂量激素治疗；（3）药物不能控制和严重影响患者生活质量的皮肤黏膜病变，也应停止IFNα治疗并请皮肤专科医师协助诊治。一般皮疹可在停用后4～7周逐渐消失。5、内分泌与代谢性疾病5．1 甲状腺功能异常5.1.1 概述与机制IFNα治疗可通过自身免疫和非自身免疫机制导致甲状腺功能异常。在自身免疫机制中，IFNα可增加细胞表面主要组织相容性复合体（MHC)1表达并诱发自身抗体形成，患者常伴抗-甲状腺过氧化物酶抗体（TPoAb）和抗-甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性；非自身免疫机制可能与IFNα对甲状腺直接作用相关，表现为破坏性甲状腺炎和非自身免疫性甲状腺功能减退，TPoAb和TGAb均为阴性。甲状腺功能异常以甲状腺功能低下最为常见。接受IFNα治疗的CHC患者中约40％产生抗-甲状腺抗体，15％发展为临床型甲状腺疾病。TPoAb或TGAb阳性患者在IFNα治疗中有60％发生甲状腺疾病，而抗-甲状腺抗体阴性患者中发生率则低于15％，治疗前TPoAb或TGAb阳性者更易发生持续性甲状腺疾病。5．1.2 临床表现根据患者甲状腺功能指标[总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素（TSH）]异常，且出现相应甲状腺功能亢进或低下的临床表现可诊断为相应的甲状腺功能异常。患者可出现以下甲状腺疾病病：（1）Graves病：全身高代谢表现，出现弥漫性、对称性、无痛性甲状腺肿，单纯性或浸润性突眼；（2）桥本甲状腺炎：甲状腺自身抗体和甲状腺功能减退，伴或不伴甲状腺肿大；（3）部分患者可出现TPoAb或TGAb阳性和甲状腺功能指标异常，但并未出现临床症状；（4）非自身免疫型甲状腺疾病，表现为破坏性甲状腺炎和甲状腺功能减退。尤须注意破坏性甲状腺炎患者可由甲状腺功能亢进转为甲状腺功能低下。5．1.3 临床处理（1）对所有IFNα治疗者，尤其是CHC患者，在IFNα治疗前均须进行甲状腺功能TPoAb和TGAb检测，并结合甲状腺B超进行甲状腺疾病的诊断；（2）在IFNα治疗前有甲状腺功能异常者应在内分泌专科医师指导下，在IFNα治疗前进行相应治疗，在甲状腺功能异常得到有效控制后再开始IFNα治疗；（3）治疗期间应密切监测甲状腺功能，同时监测TPoAb和TGAb，若发现TPoAb和（或）TGAb阳性，建议继续监测甲状腺功能及临床症状；（4）甲状腺功能亢进者可在专科医师指导下口服甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶进行治疗，甲状腺功能低下者可口服甲状腺素进行替代治疗；（5）可控制的甲状腺功能异常者可继续IFNα治疗，不能控制的甲状腺功能亢进者如伴甲状腺毒症的Graves病患者，尤其发生甲状腺危象时须立即终止IFNα治疗；（6）甲状腺功能减退者一般口服左甲状腺素钠片并调整剂量后，大多甲状腺功能可正常，很少因此终止IFNα治疗；（7）仅TSH异常而不伴FT3、FT4、TT3、TT4异常的亚临床甲状腺功能减退或亢进者，可暂不处理并继续观察。（8）停止IFNα治疗后，如TPoAb、TGAb持续阳性则预示可能发展为甲状腺功能不全。5．2 糖尿病5．2．1 概述与机制IFNα可诱导对胰岛β细胞的自身免疫性损伤而诱发糖尿病。约50％诱发的糖尿病患者在治疗前可检测到胰腺自身抗体。PEG-IFNα治疗可诱使0．1％-0．7％CHC患者发生糖尿病。须注意，因肝脏为重要的糖代谢器官，部分患者尤其是CMC患者在IFNα治疗前即已存在糖尿病，IFNα治疗可使糖尿病加重亦可因抗病毒治疗过程中肝功能得到改善而有助于糖尿病的控制。5．2．2 临床表现IFNα治疗过程中糖尿病的诊断参照普通人群诊断标准，但患者往往缺乏糖尿病典型症状，必要时可请内分泌专业医师协助诊断。5．2．3 处理（1) IFNα治疗前应对患者进行空腹和餐后血糖检测；（2）IFNα治疗期间定期监测，对有糖尿病家族史及肥胖者，即使空腹血糖正常，也应于IFNα治疗中每2个月复查空腹血糖和糖化血红蛋白水平；（3）治疗前即发生糖尿病的患者，应在IFNα治疗前治疗糖尿病，待有效控制后再开始IFNα治疗；（4）已诊断为糖尿病者应在饮食控制和适量运动基础上，血糖轻度升高者可选择对肝损害较轻的口服降糖药物，口服药物不能有效控制者应使用胰岛素，而血糖严重升高者则首选胰岛素注射治疗；（5）药物治疗不能控制的血糖升高或出现急性并发症如糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷者须停用IFNα。6、其他少见不良反应6．1 间质性肺病（1)概述与机制: IFNα诱发间质性肺病的发病机制尚不明确，可能与自身免疫和变态反应相关。IFNα治疗相关的肺部并发症较少见，但为严重不良反应之一，应引起高度重视．（2）临床表现：IFNα治疗中常出现干咳和气促等呼吸系统症状，发生率分别为24％和26％。少数患者结合相应影像学和肺功能检查可诊断为间质性肺炎、结节病等弥漫性肺病。IFNα治疗CHC而诱发间质性肺炎常见于IFNα治疗初始12周内，多见于老年患者；（3）临床处理：①IFNα治疗前行双肺影像学检查，以排除潜在或已存在的肺部病变；②IFNα治疗中出现持续性咳嗽、发热和呼吸困难者，应进步行胸部x线或CT检查；③患者出现持续并进行性加重的咳嗽、咳痰，甚至呼吸困难，应经影像学检查，一旦诊断为间质性肺炎则必须停止IFNα治疗，并请呼吸科专业医师协助诊治；④对干咳明显而无胸肺影像学改变者，可使用抗组胺药物治疗，对不能控制症状者可在无激素使用禁忌证情况下使用低剂量激素。6．2 视网膜病变（1）概述与机制: IFNα所致视网膜病变较为少见。大多视网膜病变并不代表视力丧失。所致视网膜出血可能与IFNα所致血管痉挛、免疫复合物在视网膜脉管系统沉积等有关，常继发于视网膜缺血、糖尿病、高血压等全身疾病；（2）临床表现可表现为视网膜出血、棉绒斑、色觉丧失，偶见失明。更少见的为视网膜动脉或静脉阻塞。典型的视网膜病变包括后极视乳头周围大量棉绒斑和火焰状出血，浅层呈线状或盘状出血，对视力无显著影响，呈现症状与体征分离状态，但若病变波及黄斑及视神经，则可导致视力明显下降。患者可为单侧或双侧视网膜病变。IFNα也可对视神经有直接毒性，导致类似视神经炎的视力模糊。尚无证据表明IFNα可导致青光眼。IFNα所致眼部并发症常发生于视网膜后极部，多于IFNα治疗1、3个月时发生；（3）临床处理：对患有糖尿病和高血压的患者，应于IFNα治疗前行限底检查，眼底病变严重者需慎用IFNα。建议患者视物不适尤其视力下降时，应警惕视觉障碍并及时进行眼科检查和治疗，必要时停用IFNα。棉绒斑和视网膜出血常可在IFNα治疗中或治疗后自发缓解。6．3 体质量减轻（1)概述与机制：IFNα治疗过程中，19.7％患者可出现体质量下降（可下降5-10％）。可能与食欲下降、恶心、腹泻、甲状腺功能异常、糖尿病等多种不良反应相关。（2）临床表现：体质量下降较快者在IFNα治疗第1周常出现食欲下降。多数患者在治疗第24周后出现体质量逐渐下降。（3）临床处理，患者可少食多餐饮食宜少而精，应保证必需的蛋白质、脂肪、碳水化合物以及维生素摄人。规律作息，养成良好的作息习惯。患者体质量下降一般并不影响正常的学习、生活、工作，因而可继续IFNα治疗（Bl）。对体质量下降过于明显且短期内显著下降者，应排除甲状腺功能亢进、恶性肿瘤和其他特殊疾病。6．4 腹泻少数患者在治疗过程中出现腹泻，具体机制尚未明确，推测可能与肠道功能紊乱有关。如患者在IFNα治疗期间发生腹泻，首先应进行粪便常规、潜血、甚至细菌学检查，伴体质量明显下降者须进行肠镜检查以排除结肠器质性病变、炎症性肠病和感染性腹泻后，继续IFNα治疗。IFNα治疗期间宜进食易消化食物，口服生态制剂，腹泻明显者可应用止泻药物。6．5 脱发IFNα可使约30％患者出现可逆性脱发，多数表现为头发稀疏，不可逆性光秃和自身免疫性斑秃虽可发生，但较为少见。脱发主要发生在应用IFNα3个月后，且与药物剂量相关。脱发为过性且在脱发过程中即可伴毛发再生。目前尚无有效预防脱发的措施。可减少洗头频率及对头发的摩擦，避免使用化学性洗发液和烫发。脱发不影响IFNα治疗，脱发明显而影响美观者可配戴假发。停用后3-6个月可恢复生发。（Bl）6．6 其他其他少见IFNα不良反应如听力丧失和耳鸣，在並通IFNα和PEG-IFNα联合利巴韦林治疗中也可见到，具体机制尚未明确，可能与IFNα直接耳毒性、自身免疫性或血液系统改变相关。若中断IFNα治疗，听力丧失并不能完全恢复；继续IFNα治疗则可使症状恶化（B1）。IFNα应用期间也可发生口腔溃疡，可能与自身免疫反应相关，如患者无法耐受，CHB患者建议停用IFNα，CHC患者如无激素使用禁忌证，则在知情同意后可口服强的松5mg，1次/d。如出现急性胰腺炎，考虑与自身免疫反应有关，建议停用IFNα。（Bl）临床最常见仅自身抗体阳性而无临床表现的患者，尤其是CHC患者并非IFN治疗禁忌证，需在IFNα治疗过程中严密监测是否发生自身免疫性疾病，一旦出现不可控制的自身免疫性疾病应立即停用IFNα。

乙肝病毒携带者（AsC）主要是通过血液暴露途径传播导致的，自身感觉没有肝炎症状和体征，各项肝功能化验和肝脾B超正常，经半年以上观察均无异常变化，由于乙肝病毒不会通过呼吸道或正常消化道传染给另人，因此他们在日常生活和社会交往中不会对旁人造成传播的危害，他们应有照常工作、学习、生活和社交的义务与权利。也可以结婚生育等。而慢性乙型肝炎患者的肝功能往往异常，谷丙转氨酶可高于正常值的2倍，乙肝病毒水平很高，若通过积极正规抗病毒护肝等治疗后，慢性乙肝经过是可以转归成为乙肝病毒携带者的。当体检发现是乙肝病毒携带状态时，怎么做到科学处理呢？1.要养成好的生活习惯，保证充足的睡眠，做到劳逸结合。2.饮食要均衡，日常生活中饮食要以清淡为主，多吃些水果和蔬菜。3.切忌烟酒等伤肝行为。4.保持好心情，肝病患者切忌恼怒、悲观、焦虑5.切忌病急乱投医，不要乱吃药和补品。吃药或者看医生时一定要告诉医生自己有乙肝，这样医生就会开些对肝功能没有损害的药品或者保肝的药品。6.乙肝病毒携带者要定期复查，预防病情恶化，以便及时治疗。

长沙市传染病医院常伟宏自身免疫性肝炎是一个以肝实质损伤为主要表现的自身免疫性疾病，女性多见，临床表现多样，有肝酶持续性升高、球蛋升高、多种自身抗体阳性。病理改变为以汇管区淋巴细胞性碎屑坏死为基本特点的慢性活动性肝炎。在鉴别诊断上常需结合患者的临床症状、自身抗体和肝穿病理进行综合判断。自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis．AIH）与原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis．PBC），原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）和自身免疫性胆管炎（autoimmune cholangitis．AIC）统称为自身免疫性肝病，当自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化或原发性硬化性胆管炎合并存在时，称为重叠综合征(overlap syndrome)。自身免疫性肝炎也常伴发其他自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、溃疡性结肠炎、甲状腺炎和硬皮病等。一 流行病学 AIH在全世界范围内都有发生，但以高加索人种（白种人）中为多见，特别在英国、爱尔兰、北欧等民族及其移居北欧的人发病率最高，年发病率0.1~1.2/10万，流行率为20/10万。在亚洲的黄种人中，AIH的发病率很低，日本报道为每年10万分之0.015~0.08，泰国的发病率也很低，中国内地、台湾、香港、澳门等报道AIH均为少见。Nishioka［4］对13个国家和地区调查了AIH的流行率，低于PBC。我国内地有关AIH的流行率尚无报道，可能由于对本病的认识和诊断均欠完整。回顾国内文献和教科书对AIH的报道和描述的数量和质量，与西方先进国家比较有显著差距，应因引起肝病、消化、传染、儿科和普通内科医师的重视和关注。二、临床表现自身免疫性肝炎70％以上为女性。可见于各年龄段，发病高峰14一60岁，多呈慢性迁延性病程。长期疲劳是病人最多的主诉，乏力、低热、厌食、厌油腻等类似病毒性肝炎的症状较为普遍，有时伴有右上腹隐痛，不伴有皮肤搔痒，一些病例早期因仅表现有关节痛和皮疹就诊于骨科和皮肤科。体格检查一般情况尚可，80％病例存在黄疸，肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大等较普遍。后期进展为肝硬化时出现巨脾、腹水、腹壁浅表静脉曲张等。三、实验室检查1.肝酶检查血清转氨酶ALT、AST水平明显升高，而血清γ一谷氨酸转肽酶（γ－GT）与碱性磷酸酶（AKP）正常或仅轻度升高。2免疫学检查高γ一球蛋白血症几乎见于每例患者，以lgG升高最为明显，血清中多种非特异性自身抗体阳性，抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM—1）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。肝特异性自身抗体阳性，抗可溶性肝抗原抗体（SLA）、去唾液酸糖蛋白受体抗体等。根据自身抗体阳性的不同，将AIH分为三型，其中最常见并伴有抗核抗体（ ANA）和／或抗平滑肌抗体（SMA）阳性者为I型；血清中抗肝肾微粒体（LKM－l）抗体阳性而ANA及SMA均为阴性者为II型，此型儿童多见；血中存在可溶性肝抗原抗体（SLA），而ANA．SMA和抗LKM—1抗体均为阴性者为III型。ANA和SMA是AIH最常见的抗体，其次为抗SLA，相对于其他抗体而言对AIH更特异。HLA-B8和HLA-DR3（＋）的患者更易见于低年龄组，炎性反应更重，且强地松疗效更差，肝移植机率更高。HLA-DR4（＋）易见于年龄更大的女性患者，伴发其他自身免疫性疾病的机率更高，强地松治疗反应较好。3.病理自身免疫性肝炎的基本病理改变是淋巴细胞性碎屑坏死，伴有明显的淋巴细胞浸润、除汇管区和隔旁炎性细胞浸润外，还可见肝细胞气球样变和细胞凋亡、存活的肝细胞呈花环状排列，可见胆小管增生及结缔**沉着。随着损伤的进展，由汇管区周围进展至间隔分区。肝活检对诊断是必须的，汇管区炎症（碎屑坏死或界面坏死）意味着5年存活率的高低和17%的肝硬化率，桥接坏死或多小叶坏死标志着5年死亡率为45％，5年内发生肝硬化的机率为82％。在激素和免疫抑制剂治疗后常可见碎屑坏死可逆性转为汇管性肝炎，但也可自发性出现。如果碎屑坏死发展成为桥状坏死并形成纤维隔，病变则不可逆转，肝硬化形成之后，碎屑坏死仍可持续存在形成活动性肝硬化。四、诊断1992年国际AIH小组会议制定的诊断标准，1. 肝炎病毒感染指标阴性、无过度饮酒及肝损伤药物服用史。2. ANA、SMA阳性或LKM—1抗体滴度1:80阳性。3. γ一球蛋、IgG升高超过正常值1.5倍，IgG正常者可做出AIH除外的诊断。4. ALT升高。5. 病理可见碎屑坏死或可伴小叶性肝炎。6. 无胆系病变，肉芽肿、铁铜沉积症等其它表现。1999年国际AIH小组进一步修订AIH的诊断积分系统1. 治疗前大于15分，治疗后大于17分者可确定为AIH。2. 治疗前为10—15分，治疗后为12—17分者可能是AIH。五、鉴别诊断AIH应与其他原因引起的慢性肝病如乙型、丙型肝炎病毒和巨细胞病毒以及药物性肝炎相鉴别，需要特别注意的是具有病毒性肝炎指标的病例并不能排除AIH，因为病毒性肝炎可能是AIH的诱因，诊断时不但需结合病史，还要参考血清病原学标志物检测和免疫指标。许多系统性自身免疫性疾病如SLE、原发性SS、硬皮病等均能引起肝损害，肝脏病变可以是首发表现，肝脏的损害有时相当严重的，ANA、SMA也均可阳性，过去曾认为自身免疫性肝病可能与某种系统性自身免疫性疾病有关，如自身免疫性肝炎曾被称为“狼疮样肝炎”，认为是SLE的一个变种。但SLE常为多系统病变，同时累及皮肤、肾脏、神经系统等，肝损害常与其它系统损害平行，且与疾病活动性有关。AIH则以肝实质损害为主要表现，肝外损害相对较轻。的确，自身免疫性肝病与其他自身免疫性疾病常合并存在，如AIH与SLE、SS、UC、甲状腺炎等，但随着免疫学、**细胞学、生物化学的不断发展，研究表明细胞免疫是AIH发病的主要免疫机制，肝脏的T淋巴细胞浸润和碎屑样坏死为主要病理特点，这与SLE的以B淋巴细胞活跃为特点的体液免疫机制以及循环免疫复合物沉积造成的小血管炎有着本质的区别，特别是具有肝特异性的自身抗原如去唾液酸糖蛋白受体（ASGP-R）抗原决定簇的分离，对确定AIH特异性免疫学的标记起了决定性的意义[14]。越来越多的证据表明，自身免疫性肝病是一组独立的自身免疫性疾病。对于既符合SLE诊断标准又同时具有AIH临床病理表现的病例，应该认为这两种疾病同时存在。此外，PBC、AIC及PSC的临床表现也与AIH相似，故诊断时需予以鉴别。六、治疗1激素和免疫抑制剂激素和免疫抑制剂是治疗AIH的首选方式，虽然目前对是否应该同时应用免疫抑制剂尚存在争议，但在激素治疗的基础上选用免疫抑制剂已观点趋同，硫唑嘌呤的肝脏毒副作用是影响疗效的重要原因，环抱素A对于AIH有一定的疗效而肝脏毒性更小，FK-506是一种从土壤真菌中提取的新的免疫抑制剂，其作用与环抱素A相似，目前仍处于研究阶段。皮质类固醇在诱导疾病的快速缓解方面明显优于免疫抑制剂，但硫唑嘌呤在稳定缓解方面则明显优于皮质类固醇，三阶段治疗方案见下所示。1诱导缓解：1mg/kg强地松直至有反应，减量10mg/w、5mg/w直至15mg/d，当转氨酶达到正常值2倍以内时，若诊断明确加用硫唑嘌呤1-1.5mg/kg，诊断不明确则不加用。维持治疗：强地松5-10mg/d加硫唑嘌呤50-100mg/d，一年后肝活检，若炎性反应轻微或正常，强地松减量为2.5mg/d，减量后3个月后再次肝活检，若炎性存在或反应加重则恢复原用量。长期治疗：维持治疗用药剂量至少超过3年，复发是长期治疗的指征。50%以上的复发发生在停止治疗后，尤其是在停药后1年内。无论何种方法治疗AIH，早期诊断和早期治疗是提高缓解率的关键，有效的治疗自觉症状改善先于实验室指标好转，最后是**学改善，**学的改变滞后于临床和实验室改变3-6个月，因此治疗必须再延长3-6个月，撤药前肝活检对于确立缓解的诊断是必须的。**学的改善是避免进展为肝硬化的关键。2口服耐受疗法通过口服抗原，诱导机体丧失对自身抗原的反应性，是一种全新的自身免疫疾病的治疗方法。因为口服耐受的疗效依赖于门—肝循环和肝内免疫细胞对抗原的摄取，因此AIH是实施此方法治疗的理想疾病。目前该疗法的进一步发展有待于自身抗原的确定和动物模型的建立。3优思氟10－20mg/kg/日4肝移植药物疗效不佳和已发展至肝硬化的病例宜及早进行肝移植，特别是对强地松治疗无效的失代偿期患者是唯一的治疗方法，尽管肝移植术后仍有病例复发，但并不多见，提示受体存在并能被供体肝所表达，或存在特异抗原被激活的记忆T细胞。具体免疫机制有待进一步研究。七、预后疾病的活动性是预后的决定性因素之一。当血清AST＞正常值5—10倍以上、γ一球蛋白＞正常值2倍且继续升高者、急性病程者、迅速进展为肝硬化者预后较差。病理学阶段是另一个决定疾病严重性和预后的标志，肝组织学出现桥接坏死、形成纤维隔，甚至出现再生结节等肝硬化改变提示预后不良。重叠综合征自身免疫性肝病中．既符合自身免疫性肝炎诊断标准又有PBC或PSC的临床病理表现的病例，被称为重叠综合征，约占自身免疫性肝病的13％、AIH合并PBC与AIH合并PSC的发病率基本相同。

常伟宏1 , 王祟国2（1长沙市传染病医院肝病研究所,湖南长沙410011；2解放军180医院肝病中心 362000）[摘要]：目的 探讨慢性乙型肝炎病毒携带者(ASC)的临床与肝脏组织病理改变的关系，对肝功能正常的ASC患者是否需要抗病毒治疗提供依据。方法 对204例门诊就诊的ASC患者行肝脏穿刺取肝脏组织作病理检查，并与实验室、超声波和临床有关资料进行分析。结果 ①204例慢性乙型肝炎病毒携带者肝脏病理检测G2、S2以上病例占30.4%和28.4%；②年龄>40岁者肝脏病理改变G2、S2以上的病例占（31/52）59.6%和(37/75)49.3%, ,与≤40岁组之间差异有统计学意义(P＜0.05)，③ALT、AST在正常值范围内但＞30u/L的病例由G1—G4和由S1---S4逐渐升高，④超声检测脾脏，其脾厚度＞4.0cm随着肝组织炎症加深（G1---G4）和纤维化程度加重（S1---S4）而增加（各组间比较P＜0.05），⑤HBeAg阴性的ASC患者中G3、G4和S3、S4各占40%、60%、70%和75%明显高于eAg阳性者。结论 多数慢性HBV携带者肝脏组织有轻度炎症，不伴有或伴有轻度的纤维化，且炎症和纤维化随着年龄、HBeAg变化有不同程度进展，至少有25%左右的ASC要进行抗病毒治疗 。 [关键词]：慢性肝炎病毒,乙型; 肝脏病理; 乙肝病毒携带者目前国内外的慢性乙型肝炎治疗指南其抗病毒适应症大多针对谷丙转氨酶（ALT）2倍升高且病毒载量高的患者，而对ALT始终正常的慢性乙型肝炎病毒携带者（ASC）的处理尚无统一的认识，为探讨ASC患者肝脏病理与临床的特点，笔者对2000年5月至2007年5月门诊就诊的204例ASC患者进行肝脏组织学检测、乙肝病毒血清学、肝功能化验及B超检查，以探讨ASC患者肝脏组织炎症及纤维化与临床的关系。1．资料与方法1.1 研究对象 选择2000年5月至2007年5月间就诊的ASC患者共204例，男118例，女86例，年龄16～61岁（31.6±11.8）岁，符合以下入选标准：（1）HBVDNA在105-107拷贝/ml持续6个月以上，HBsAg（+）、eAg（+）/（-）。（2）排除合并HCV或其它肝病及酗酒者。（3）无任何症状，临床检查均未发现肝硬化、肝癌。（4）随访2次（6个月-1年）以上持续ALT、AST正常。1.2 方法 应用全自动生化分析仪，在采血4h内检测ALT、AST，正常值ALT小于40u/L，AST小于37u/L。采用荧光定量PCR方法测定血清HBVDNA。ELISA法检查乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、e抗原（eAg），e抗体（eAb）。1.3 肝穿方法 所有患者肝穿前常规检查血小板，出血时间、凝血时间和凝血酶原活动度，肝活检前行B型超声波检查及定位,测量脾脏的厚度(当脾厚度＞4.0cm时为脾大)⑴。合格者在超声引导下，用美国巴德公司生产的一次性18G穿刺针进行1秒针肝穿刺，肝穿剌标本长度不小于1.5cm。1.4 肝组织病理检查 肝组织常规用10%甲醛固定，石蜡包埋，切片，苏木精-伊红染色和网状纤维染色，评价标本的组织病理学特点。病理诊断按慢性肝炎评价炎症分级（G0-G4）和纤维化分期（S0-S4）⑵。1.5 统计学处理 计量资料用x±s表示,统计分析采用F检验,计数资料用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义.2．结果2.1 204例ASC患者肝脏组织病理检查结果。表1显示：G0、G1、及S0、S1分别达到69.6%和71.6%；G2及S2以上的病例占30.4%和28.4%。表1 204例ASC肝组织病理分级、分期结果 例(%)病理分级纤维化分期合计S0S1S2S3S4G046200048（23.52）G12747182094(46.07)G2518162142（20.58）G30154515（7.35）lG4001225(2.45)合计78(38.24)68(33.33)40(19.61)10(4.90)8(3.92)2042.2 204例不同炎症分级、纤维化分期的ASC患者年龄、ALT、AST及B超检查的结果。表2显示，年龄≤40岁，G2、S2以上只占20.4%（31/152）和16.3%（31/129）。而>40岁，G2、S2患者分别占59.6%（31/52）和49.3%（37/75）（P均30u/L比例S0-S4逐渐升高，(各两组比较P404(8.33)17(18.09)21(50.00)6(40.00)4(80.00)8(10.26)30(44.12)25(62.50)8(80.00)4(50.00)ALT（u/L）≤3046(95.83)53(56.38)20(47.62)1(6.67)072(92.31)36(52.94)8(20.00)1(10.00)0>302(14.17)41(43.62)22(52.38)14(93.33)5(100)6(7.69)32(47.06)32(80.00)9(90.00)8(100)AST（u/L）≤3046(95.83)61(64.89)15(35.71)2(13.33)074(94.87)42(61.76)11(27.50)4(40.00)2(25.00)>302(4.17)33(35.11)27(64.29)13(86.67)5(100)4(5.12)26(38.24)29(72.50)6(60.00)6(75.00)脾原（cm）≤4.047(97.92)66(70.21)18(42.86)4(26.67)1(20.00)68(87.18)31(45.59)16(40.00)4(40.00)0>4.01(2.08)28(29.79)24(57.14)11(73.33)4(80.00)10(12.82)37(54.41)24(60.00)6(60.00)8(100)2.3 不同炎症分级，纤维化分期患者HBV标志物检测结果的比较，表3显示，HBeAg阴性率从G0-G4、S0-S4逐步升高，G0、G1和S0、S1、HBeAg阴性只占4.17%、17.02和8.97%、13.24%，而G3、G4和S3、S4、HBeAg阴性占40%、60%和70%、75%(各两组间比较P是严重危害人类健康的问题之一，全球约3.2亿慢性HBV感染者，中国约占三分之一(3)。而且大多数乙肝病毒感染者无任何症状，肝功能正常，因此往往认为这部分病人是处于免疫耐受期，暂不需要抗病毒治疗，只是门诊随访。致使一部分病人延误治疗时期。笔者在临床中也经常遇到一些肝功能正常或ALT轻度升高的HBV病毒携带者，第一次就因腹水、门脉高压消化道出血或肝癌来院就诊。本文研究也提示ALT、AST正常的长期慢性乙型肝炎病毒携带者肝组织有不同程度的炎症和纤维化，G2和S2以上病例占30.9%和28.4%，对这部分病例不应根据ALT水平将其排除抗病毒治疗，要根据ALT以外的多种因素，尤其是肝脏病理改变来考虑是否抗病毒。本研究显示年龄>40岁的ASC患者肝脏组织学检查G2、S2以上分别占59.6%和49.3%,甚至有的已发展至G4、S4，说明ASC患者病情隐匿发展，其临床表现、血清AST、ALT，不能准确的代表病情的演变，对这类患者，尤其是>40岁患者应常规进行肝脏组织学检查，如有抗病毒指征，应积极抗病毒治疗，以延缓肝硬化、肝癌的发生。HBV前C区G1896A或核心区启动子A1762T和G1764A突变是HBeAg阴性慢性乙型肝炎发生的主要机制，也是肝脏损害程度严重和易进展致肝硬化或原发性肝癌的原因之一（4）。许多学者认为HBV基因前C区发生终止变异，由于终止密码的出现使前C区启动子的编码终止，病毒无法表达HBeAg，但HBeAg非结构蛋白，因而病毒复制不受影响，mRNA的转录仍然继续进行，使HBV复制加强，对肝脏的损伤仍在进行(5)。本研究中也发现HBeAg阴性组较HBeAg阳性组的肝脏组织学检测纤维化程度明显增高，S3和S4占到了70％和75%，证实肝组织纤维化分期与HBeAg的有一定的相关性。本文研究结果还提示，在ASC中有部分患者有纤维化存在，并随着病情的发展而进展，超声波定量检查脾脏厚度＞4.0cm的病例,在纤维化分期中S3、S4、比S1、S0例数明显增高，其差异有统计学意义。 以上研究结果提示：ASC患者可以根据年龄、ALT、AST正常范围的高值，HBeAg的变化、B超脾脏的大小、作为临床预测病情变化，肝病严重程度的有力指标。由于目前尚没有完善的无创肝纤维化检测指标及教学模型，因此对ASC患者肝脏活组织病理检查仍应作为判断肝炎活动性和是否进行抗病毒治疗的主要依据，以免过早启动抗病毒治疗耗费财力并有发生耐药的危险或延误病人的最好治疗时机。参考文献﹙1﹚ 马洪波，朗振为，金瑞，等，肝纤维化病理分期与B超及血液检测指标的关系，中华肝脏病杂志，2002，10：131-134.﹙2﹚ 中华医学会传染病与寄生虫病学会，肝病学会，病毒性肝炎中防治方案［J］传染病信息，2000，13.﹙4﹚141~150﹙3﹚ 梁晓峰,陈国生,王晓军,等,中国3岁以上人群乙型肝炎血清流行病学研究,中华流行病学杂志,2005,26:655--658﹙4﹚ Rezende RE.Fonseca BA. Ranalho LN,etal. The precore mulation is associated with severity of liver damage in Braziliam patients with chronic hepatitis B.J Chin Virol. 2005，32；53~59 ﹙5﹚ 何卫华，胡瑾华，王琳. e抗原阴性慢性乙型肝炎临床病理相关性分析. 肝脏，2008，13（1）:11～13 发表于中国医生杂志2008，12

当今社会竞争激烈，许多乙肝感染者面对工作招聘、升学，结婚生育可以说是困难重重，他们承受的心理压力非常大，常处于焦虑和抑郁中。就因为乙肝是传染病，人们因缺乏对乙肝的了解而惧怕、疏远甚至歧视乙肝患者。其实，从医学的角度讲，乙型肝炎属血液传播性疾病，主要通过血液传播，另外还有母婴传播和性传播，一般的学习、工作、生活，包括握手、拥抱、共用计算机、办公用品，甚至包括共同用餐是不传播乙肝的。 人们担心的乙肝“大三阳”（指乙肝两对半中表面抗原阳性、E抗原阳性、核心抗体阳性）传染性高，那也主要是血液传播性高；肝功能指标中转氨酶和黄疸的高低，并不改变疾病的传播途径，即肝功能不是决定传染的因素；接触感染者的皮肤也不会传播乙肝病毒；对于母婴传播，通过科学预防阻断可以让90%～95%的新生儿免受乙肝病毒感染；其性伴侣也可通过注射乙肝疫苗获得免疫力。 乙肝患者除了不可以献血、不可以与别人共用牙刷和剃须刀、其家人需注射乙肝疫苗外，他们对周围的健康人和环境没有任何危害。2007年的美国乙肝指南中也明确指出，他们可以参加任何活动，包括有身体接触的体育活动，也可以与正常人共享食物，共用餐具。专家呼吁：正确认识乙肝传播途径，消除乙肝歧视！

推荐意见1：对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应≥100 IU，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果； 推荐意见2：对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10μg重组酵母或20μg重组 CHO乙型肝炎疫苗； 推荐意见3：新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。

瞬时弹性成像的临床应用：胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者肝硬度测定值（LSM）≥17.5kPa诊断肝硬化，LSM≥12.4kPa（ALT