(一)对患高血压的脑卒中患者的血压控制目标。高血压患者卒中恢复期,血压应肾病/糖尿病1周不降压有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注低灌注严重脑供血动脉狭窄轻中度脑供血动脉狭窄CCB ACEI/ARB试验性降压CCB ACEI/ARB目标血压:双侧颈动脉狭窄≥70%,收缩压不低于150-160mmHg
(一)对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。(二)对近期有TIA或近6个月有缺血性卒中史的同侧颈动脉严重狭窄(70%-99%)的患者,推荐行颈动脉内膜剥除术(CEA)。(三)最近有缺血性卒中或TIA的同侧颈动脉中度狭窄(50%-69%)的患者,可以行CEA,但需考虑病人的一些特殊情况如:年龄,性别,并发症和始发症状的严重程度等。(四)对有症状的颈动脉严重狭窄(>70%)的病人,可以考虑使用CAS。(五)有症状的颈动脉闭塞的病人,不推荐常规行颅内或颅外的旁道分流术。
(一)饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施,如患者有典型的症状或有严重的高血糖,饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标,应及时采用药物治疗。(二)对伴有缺血性脑卒中或TIA的糖尿病患者,建议在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则,老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。(三)糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压,但多数病人需要1种以上的制剂。因ACEIs 和 ARBs对防止肾损害有益,所以被推荐为糖尿病病人的首选药物。
(一)在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或TIA的人群应尽早行血脂检查,对于所有基线LDL-C〉100MG/DL的卒中患者,应尽早给与他汀类药物治疗,将LDL-C降至100mg/dl以下。(二)对于缺血性卒中或TIA复发的极高危人群(伴有冠心病和/或糖尿病和/或吸烟和/或代谢综合症),基线LDL-C在80mg/dl-99mg/dl的人群,应将LDL-C降至80mg/dl以下。(三)对于有确切的大动脉粥样硬化证据,需要介入治疗的缺血性卒中或TIA患者,或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐强化他汀治疗。(四)对于缺血性卒中和TIA的患者建议长期持续他汀类药物治疗,使LDL-C水平长期控制在目标值内。(五)现有资料表明,长期使用他汀类药物是安全的, 但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3倍,肌酶超过正常上限5倍,应停药观察。如情况好转,应在严密监测的基础上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益,慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非诺贝特。 1、有动脉-动脉栓塞证据;2、有明确的大动脉粥样硬化证据。无论血脂水平是否升高,强化他汀治疗。缺血性卒中/TIA患者危险分层伴有下列之一:1、冠心病;2、糖尿病;3、持续吸烟;4、代谢综合症。5、颅内外大动脉粥样硬化其他缺血性卒中/TIA,基线LDL-C>2.6mmol/L (100mg/dL)者。LDL-C>2.1mmol/L(80mg/dL),强化他汀治疗。目标值:LDL-C降至2.6mmol/L (100mg/dL)或下降幅度30%-40%。目标值:LDL-C降至2.1mmol/L (80mg/dL)以下或下降幅度40%以上。标准他汀治疗注意事项:1.他汀治疗前及治疗中, 应定期监测临床症状及肝酶(ALT)、肌酸激酶(CK)变化,如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。(ALT>正常上限3倍,CK>正常上限5倍,停药观察)。2.他汀剂量依据药物降脂水平决定,从最小剂量服起,监测血脂,逐渐加至有效剂量。3.强化他汀治疗是指:LDL-C要降到80mg/dl以下, 如果不达到此水平至少使LDL-C下降的幅度>40%。4.标准他汀治疗是指:LDL-C要降到100mg/dl以下或LDL-C下降的幅度达30%-40%。
(一)戒烟1、戒烟咨询:包括自我教育(阅读、视听有关宣传资料)及个别和集体心理咨询。但最为有效的方法是保健人员与吸烟者之间一对一的,或由多个保健人员组成的集体咨询。一般而言,咨询次数越多,时间越长,成功率越高,一般4-7次最为有效。2、药物戒烟:目前主要采用尼古丁替代或戒烟药物治疗。给药途径包括经口(口香糖式)、经皮(粘贴)及经鼻(气雾)三种。推荐药物治疗与行为咨询相结合。(二)控制体重1、劝说超重者和肥胖者通过采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重,降低卒中发病的危险。2、体重指数(BMI)目标在18.5–24.0 kg/m2。腰围男性<90cm、女性<80cm。BMI计算方法:体重(kg)/身高2(m2)。(三)合理饮食提倡多吃蔬菜、水果,适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等,使能量的摄入和消耗达到平衡。限制红肉的摄入量,减少饱和脂肪(
脑卒中筛查基本信息表脑卒中筛查基本信息表编号:负责人:填表日期: 年 月 日患者信息(患者填写) 患者姓名 性别□男 □女生日年 月 日民族 通讯地址 省(自治区) 市邮政编码 联系电话 手机 电子邮箱 职业□工人 □农民 □干部 □自由职业 □学生 □军人 □商人 □职员 □其他受教育程度□未上学 □小学 □初中 □高中/中专 □大专/本科 □硕士及以上人均月收入□1000元以下 □1000~3000元 □3000~5000元 □5000元以上医疗付费方式□医保 □商业保险 □自费 □公费 □大病统筹 □新农合 □其他既往医疗史是否诊断过脑卒中□是□否 □详 诊断过脑卒中类型: □缺氧性 □1次 □2次 □3次 □3次以上 □不详 □出血性 □1次 □2次 □3次 □3次以上 □不详 是否诊断过TIA□是□否 □详 既往TIA次数: □1次 □2次 □3次 □3次以上 □不详 房颤□是□否 □详 诊断房颤类型: □慢性阵发性 □慢性持续性 □慢性永久性 □ 目前正在治疗 □未治疗冠心病□是□否 □详 确诊时间: 年糖尿病□是□否 □详 患病时间: □<1年 □1-4年 □>5年 □>10年 □>20年 □>30年高血压□是□否 □详 患病时间: □<1年 □1-4年 □>5年 □>10年 □>20年 □>30年高胆固醇血症□是□否 □详 患病时间: □<1年 □1-4年 □>5年 □>10年 □>20年 □>30年外周血管病□是 □否 □不详缺血性眼病□是 □否 □不详突发耳聋病□是 □否 □不详牙周炎口腔病□是 □否 □不详 (注:缺齿、经常出血)吸烟□是 □否 □以戒 (3个月以上)饮酒□是 □否 □不详家族脑血管病史□是 □否 □不详抗血小板药物□规律服用 □间断服用 □未服用 □不详抗凝药物(华法林)□规律服用 □间断服用 □未服用 □不详他汀类药物□规律服用 □间断服用 □未服用 □不详降糖药物□规律服用 □间断服用 □未服用 □不详降压药种类: □ACEI □ARB □β-受体阻滞剂 □钙拮抗剂 □利尿剂 □其他胰岛素□规律服用 □间断服用 □未服用 □不详降糖药物□规律服用 □间断服用 □未服用 □不详中药□规律服用 □间断服用 □未服用 □不详定期输液治疗□是 □否 □不详定期进行查体/复诊□是 □否 □不详次数: □<三月 □3个月-半年 □一年 □一年以上本次体验:身高 (Cm)体重 (Kg)本次血压SBP (mmHg)/DBP (mmHg)MIHSS评分分 □未做 Glasgow 昏迷评分分 □未做MMSE评分分 □未做 MoCA评分 分 □未做检验室生化检查结果以下各项是否3日内测定: □是 □否 □未做TG (mmol/L) □未做 TCHO (mmol/L) □未做HDL_C (mmol/L) □未做 LDL_C (mmol/L) □未做GLU (mmol/L) □未做 ALT (U/L) □未做AST (U/L) □未做 BUN (mmol/L) □未做CERA (μmol/L) □未做 UA (μmol/L) □未做HCY (μmol/L) □未做 HbAlc % □未做CRP (mg/L) □未做 HsCRP (mg/L) □未做INR □未做 是否做过以下辅助检查心电图 □正常 □不正常 □未作 超声心动图 □正常 □不正常 □未作头颅CT □正常 □不正常 □未作 头颅MRI □正常 □不正常 □未作头颅MRA □正常 □不正常 □未作 TCD □正常 □不正常 □未作颈部血管超声 □正常 □不正常 □未作 血管造影 □正常 □不正常 □未作CTA □正常 □不正常 □未作 □正常 □不正常 □未作颈动脉检查情况:颈动脉病变IMT□左 □右狭窄□是 □否
(一) 缺血性脑卒中相关危险因素1.主要危险因素(1)高血压或者正在服用降压药物(2)高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物(3)糖尿病(4)年龄超过50岁2.一般危险因素(1)心房纤维性颤动或有其它的心脏疾病(2)呼吸睡眠暂停(3)直系亲属中有过卒中或心脏病史(父亲、母亲、兄弟姐妹、儿女)(4)吸烟(5)大量饮酒(6)缺乏体育运动,每周不能坚持做3次(每次至少20~30分钟)(7)膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多(8)肥胖(9)男性(10)牙龈经常出血、肿痛,牙龈萎缩、牙齿松动、脱落(11)缺血性眼病史(12)突发性耳聋具有以上2项主要危险因素,或具有1项主要危险因素和2项以上(包括2项)一般危险因素,或既往有卒中/短暂性脑缺血发作(TIA)的病史者,建议接受脑卒中筛查。
采用双功能彩超(color Duplex low imaging,CDFI)检测技术对颅外段颈动脉硬化病变的部位、范围、血管狭窄的程度及血流动力学变化进行综合评价。1.CDFI的检测方法 B型超声探头频率7.5MHZ,从颈总动脉(CCA)的近心段到远段,以纵断切面(分前、后和侧方)和横断切面自下而上连续扫查,分别测量CCA远段(颈动脉分叉下方1.0~1.5cm范围)、球部、颈内动脉(ICA)近段(颈动脉球部以远1.0~1.5cm范围)的管腔内径和内-中膜厚度(IMT),记录各段的血流收缩峰值流速(PSV)及舒张末流速,对于ICA的检测范围尽可能达到4~6cm。另外,对颈外动脉(ECA)、椎动脉(VA)、锁骨下动脉的各项参数均应同步检测。2.评价标准(1)内-中膜厚度(IMT):指血管管腔内膜界面的前缘到中膜与外膜交界面前缘的垂直距离(“双线样”回声间的距离)。>l.0mm为 IMT增厚,是动脉壁病变的早期标志。(2)斑块:斑块的定义是IMT厚度超过邻近部位的两倍的明显区域,观察其大小、形态及回声特点。通常均质型、扁平型斑块相对稳定,而溃疡型或低回声、不规则型斑块不稳定。(3)管腔直径狭窄百分比:B型超声显像测量方法依北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)测量标准计算颈动脉狭窄程度。计算公式:(D-d)/DX 100%,式中D和d分别为原管腔直径和狭窄处剩余管腔直径,若同一血管内存在多处斑块或狭窄,以狭窄最严重部位测量d值。(4)Doppler流速判断标准(彩色Doppler 脉冲探头频率5.5MHz):正常——收缩期峰值流速(PSV)<100 cm/s;轻度狭窄(动脉内径缩小 <30% =—— PSV 100-125 cm/s;中度狭窄(动脉内径缩小 31%~69%)——PSV 125~200 cm/s;重度狭窄(动脉内径缩小 70%~99%)——PSV>200 cm/s;闭塞——无血流信号。
中国医师协会神经外科分会、中国神经创伤专家委员会一、宗旨:规范我国颅脑创伤病人外科手术指证、手术时机和手术方法,提高我国颅脑创伤病人救治成功率。 二、临床循证医学证据和专家共识目前国内外有关颅脑创伤病人,特别是急性颅脑创伤病人外科手术治疗的指证、时机和方法存在争议。鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题,至今尚无有关颅脑创伤病人外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年,美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的800多篇(二级或三级证据)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上,编写了了美国《颅脑创伤外科治疗指南》(Guidelines for the management of traumatic brain injury),在《Neurosurgery》杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医师外科手术治疗颅脑创伤病人发挥了良好指导作用。北京天坛医院刘百运教授等在参照美国《颅脑创伤外科治疗指南》的基础上,结合中国神经外科医师经验,2007年编写出版了《急性颅脑创伤外科指南》专著。 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验,再结合我国颅脑创伤病人伤情特点和医疗条件,2008年11月中国神经外科医师协会和中国神经损伤专家委员会召集了60多位神经外科专家,认真分析了我国颅脑创伤病人外科手术的成功经验和失败教训,编写出适合中国国情的颅脑创伤病人外科手术专家共识,以指导我国从事颅脑创伤诊治医师的临床医疗实践,提高我国颅脑创伤病人救治水平。 (一) 急性硬膜外血肿1、 手术指证(1)急性硬膜外血肿>30毫升,颞部>20ml,需立刻开颅手术清除血肿;(2)急性硬膜外血肿10毫米,或中线移位>5毫米的病人,需立刻采用手术清除血肿;(2)急性硬膜下血肿骨折1、 手术指征(1)闭合性凹陷性骨折>1.0cm;(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍;(3)开放性凹陷性骨折;(4)闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人;(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。 2、 手术方法(1)无污染的骨折片取出塑形后原位固定;(2)严重污染骨折片应该取除,待二期修补;(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。 (七) 颅骨修补术1、 手术指征(1)颅骨缺损>2cm;(2)影响美容;(3)通常在伤后>3月进行颅骨修补术,对于较大颅骨缺损导致病人临床症状和体征的病人,临床病情允许条件下,可以适当提前;(4)由于儿童颅骨发育特点,颅骨修补手术原则>12岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好,可以不受年龄限制;(5)颅脑伤后发生颅内外感染的病人,颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。 2、 手术方法(1)按照颅骨缺损大小和形态选择相应塑性良好的钛网或其他材料;(2)在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离,尽量不要分破硬脑膜,将修补材料固定在颅骨边缘;(3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。 三、说明(一) 颅脑创伤病人的手术指证适用于绝大部分颅脑创伤病人。但是,临床医师还必须结合病人年龄、全身复合伤、生命体征、伤前有无重要脏器疾病、伤后CT扫描时间等综合因素全面分析,才能做出合理判断。(二) 《指南》中标明需要开颅手术的颅内血肿量是指成人,由于儿童和老人颅腔代偿容积与成人存在较大差异,所以,儿童和老人需要手术的颅内血肿量要适当调整。(三) 随着临床循证医学证据不断增加和经验积累,《中国颅脑创伤外科手术指南》将不断完善和修订。(四) 《指南》属于从事颅脑创伤救治技术临床医师的专业性指导性文件,不具有任何法律效果。
脑科病疑难症,得了就得找名医。大城市大医院里有名医,可千里迢迢拜访名医需要花费巨大的人力和物力……患者怎么承受得起! 潍坊医学院附属医院为提高脑科方面的医疗技术水平,今年起,特聘全国神经外科前沿著名专家沈建康教授来潍坊,与附院全体医师、教授一起为潍坊市民排忧治病。 沈建康教授从事神经外科专业工作30余年,有丰富的临床经验。尤其对脑血管病、颅内动脉瘤和脑血管畸型的外科治疗和介入治疗有独创之处。在国内首先采用颅底入路处理颅内动脉瘤,Ⅰ-Ⅱ级动脉瘤手术达到国际先进水平。1992年开始涉足神经介入治疗领域,现已成功进行手术数千例次。在颅底肿瘤外科方面进行创新和突破,采用经迷路-天幕入路切除大型听神经瘤共300余例,在全部切除率和面神经保留率等方面达到国际先进水平。对于颅底外科中最困难的斜坡肿瘤,采用多种联合入路手术400余例,全部切除率和术后恢复良好率均达到国内先进水平。 沈建康,博士研究生导师,1948年出生。1968年毕业于西安第四军医大学。现任上海市瑞金医院神经外科主任,主任医师,上海第二医科大学外科学教授,上海第二医科大学瑞金临床医学院神经病学教研室主任,上海第二医科大学瑞金医院神经疾病研究中心主任,中华神经外科学会脑血管病组副主任委员, 中华神经外科学会上海分会副主任委员,美国神经外科医师学会会员,亚太神经外科医师学会会员,世界神经外科学会会员。