儿童腺样体肥大的诊治方案
随着家长对儿童疾病重视，通过线上、线下对其疾病的初步认识，以往不被熟知的腺样体肥大已经成为耳鼻咽喉科常见的儿童就诊疾病。大家对扁桃体炎、扁桃体肥大以及手术可能比较熟知，而对腺样体由于其位于比较隐蔽的鼻咽部，通常无法直视，所以问题和顾虑比较多。比如以下几个问题：1、什么是腺样体？2、腺样体肥大是否会导致腺样体面容?3、哪些辅助检查可以诊断？4、什么程度的腺样体肥大需要手术？1、腺样体又称为咽扁桃体，位于鼻咽顶壁与后壁移行处，形似半个剥皮橘子，表面不平、有５～６条纵行沟隙，居中的沟隙最深，在其下端有时可见一囊状小凹，称为咽囊，为胚胎早期上皮随脊索顶端退化凹陷而成，大多随年龄增加而消失。腺样体出生后即存在，３～８岁时增生显著，一般１０岁以后逐渐萎缩，是咽淋巴环的一部分。腺样体纵向连接鼻腔和口咽部，左右有咽鼓管，如果发生肥大会影响呼吸和耳咽管功能。腺样体的血供来源于咽升动脉、腭升动脉和上颌动脉。2、腺样体面容：当然部分患儿也可伴有全身症状，主要为慢性中毒、营养发育障碍和反射性神经症状，表现为全身发育和营养状态差;睡眠多梦易惊醒、磨牙;反应迟钝、注意力不集中和性情暴躁等。极个别患儿由于长期鼻式通气差代偿性张口呼吸致使颌面部骨骼发育不良，表现为上颌骨变长、腭骨高、鼻中隔弯曲牙列不齐、上切牙突出、唇厚、缺乏表情的所谓“腺样体面容’。辅助检查：1、纤维或电子鼻咽镜已是腺样体检查的主要方法。检查腺样体大小应注意截取后鼻孔上下极完整图片，根据其对后鼻孔阻塞程度分为４度。Ⅰ度阻塞后鼻孔≤２５％，Ⅱ度为２６％～５０％，Ⅲ度为５１％～７５％，Ⅳ度为７６％～１００％。大于５１％为肥大。纤维喉镜或者电子喉镜也可以观察扁桃体中下极对口咽和喉咽交接平面的阻塞程度，尤其是睡眠内镜作用大。 ２、鼻咽Ｘ线侧位片或头颅定位侧位片鼻咽Ｘ线侧位片或头颅定位侧位片是临床诊断儿童腺样体肥大的常用方法，推荐用头颅定位侧位片，能够显示整个牙颌面的发育情况。但是不能观察到咽隐窝、咽鼓管咽口、圆枕、翼内外板（肌）、咽旁间隙等组织或结构，不能动态观察鼻咽腔呼吸的动态变化情况等。腺样体厚度（Ａ）测量 腺样体最突点至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直距离为腺样体厚度。尽管能了解腺样体肥大的程度，但不能正确反映气道阻塞程度。Ａ／Ｎ比值测量 Ｎ为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，是目前临床上较常用的一种方法，能较好地反映腺样体大小及腺样体占鼻咽腔气道的程度。Ａ／Ｎ比值０．５０～０．６０为正常；０．６１～０．７０为中度肥大；０．７１以上为病理性肥大；０．８０以上为显著肥大。3、鼻咽部ＭＲＩ动态扫描高危患儿［婴幼儿、智力低下、重度阻塞性睡眠呼吸暂停（ＯＳＡ）、颌面畸形等］行鼻咽部ＭＲＩ动态扫描，可显示阻塞部位及阻塞程度，同时排除鼻咽部占位或畸形。综上，如果患儿有明确的以打鼾、张口呼吸为主的症状且持续至少1个月以上或伴有反复不愈的分泌性中耳炎，影像学上支持病理性腺样体肥大则手术治疗的必要性就很大。对于间断具有类似症状，就需要排除感冒:鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、过敏性体质的干扰，可以进行相应的药物试验性治疗进行甄别，不宜匆忙做出手术决定。但对于病史确切、检查诊断明确、试验治疗无明显效果的病例还是主张及时手术治疗，不宜长期观望等待以免形成耳部、鼻部、面部等不良影响。经过临床观察如果适应证选择正确，麻醉、手术医生的技术过硬，单纯腺样体手术可以不受年龄的限制。对于同时合并慢性扁桃体炎扁桃体肥大的患儿要考虑到较大的扁桃体也可以单独或协同腺样体肥大造成打鼾、张口呼吸等；往往需要分别或同时手术治疗;对于同时伴有分泌性中耳炎的患儿也可以同时进行鼓膜穿刺、切开或置管术;而值得注意的是儿童鼻-鼻窦炎由于具有自愈倾向或随着腺样体问题解决而消退的趋势，故除特定病例之外无须同时进行鼻腔或鼻窦手术干预。至于手术方法，目前全麻内镜辅助下的低温等离子消融术是最为常用的方法，其中等离子消融出血极少或不出血，术后反应轻，但对术者技术要求高，费用较高;理论上完全切除不容易实现也不提倡，以免创伤过深引发一些并发症，即使个别淋巴组织发育旺盛者可能术后有局部的淋巴组织再次增生，但发生率极低，再次手术也有效。
