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第四讲（抗血小板药物与卒中预防）主持人：前几天我们讲了有关卒中的防治等问题，我们现在有哪些预防血栓形成的手段，有哪些较为有效经济的方法。蔡增林：血栓事件发生都有动脉硬化斑块破裂，破裂之后就把血管堵死了，所以预防减少斑块的破裂和预防血栓的形成是预防最主要的方法。减少斑块破裂目前比较重要的药是降胆固醇的药，他汀类的药能够降低胆固醇，稳定斑块。如果斑块已经破了，目前最有效的药是阿司匹林，应该说阿司匹林是目前为止预防动脉硬化血栓类疾病疗效最肯定，经过大量的人群实验证实，并且最有效、最经济的药。主持人：阿司匹林为什么能够预防血栓形成呢？蔡增林：动脉硬化斑块破裂了以后表面很粗糙，血小板是专门负责血液凝集的，大家都知道如果手上破一个口子，出血出一会就停了，为什么出几分钟血就自己凝了呢，就是血小板沉积在伤口以后就聚集住了，本来是保护作用，但是如果在血管里面斑块破裂了，血小板聚集在那个地方就成了一个血块，这个血块就会把血管堵死了，就会发生心肌梗死。我们阿司匹林就是不要让血小板的聚集太厉害，所以阿司匹林能够有效的预防动脉和心血管疾病疾病。我们刚刚讲的是理论上的，实际上有效没效呢？现在全世界范围内大概已经有几十万人经过阿司匹林预防心脑血管疾病的试验，并证实的确有效。主持人：哪些人需要长期服用阿司匹林？蔡增林：大量循证医学证据显示，对于心脑血管疾病中、高危人群(10年心脑血管事件危险大于6%—10%)、大部分血压控制稳定的高血压患者、非瓣膜性房颤患者及颈动脉狭窄患者，如果无禁忌证，都应考虑使用阿司匹林一级预防心脑血管疾病。对已有心脑血管病的患者，使用阿司匹林能降低心肌梗死、卒中以及死亡的风险，推荐长期使用的剂量为75—150毫克/日，建议选择肠溶剂型。下列高血压患者应口服阿司匹林：①50岁以上的高血压患者；②50岁以下的高血压患者，合并下述任一危险因素或疾病：冠心病、脑梗死、动脉粥样硬化、吸烟、肥胖、糖尿病、冠心病家族史、高血脂。40岁以上的糖尿病患者同时具有下述危险因素者，应口服阿司匹林：①冠心病家族史②吸烟③肥胖④白蛋白尿⑤血脂：总胆固醇（TC）大于5.2mmol/L；低密度脂蛋白（LDL）大于2.6mmol/L；高密度脂蛋白（HDL）小于1.1mmol/L；甘油三酯（TG）大于2.0mmol/L；合并下列多种危险因素（≥3项）者应口服阿司匹林：①血脂紊乱②吸烟③肥胖④年龄≥50岁⑤早发心血管疾病家族史（男55岁，女65岁）⑥缺乏运动。（举例）主持人：许多老年人对如何服用阿司匹林，以及服用的时间和剂量比较困惑，有的人是早上服，有的人是晚上服用，有的人饭前服，有的人饭后用，那么到底如何服用才是正确的呢？蔡增林：服用时间：科学家研究发现，卒中发病的时间常常是在早晨6点到中午12点，为了减少阿司匹林对胃肠道的刺激，目前临床常用的阿司匹林是肠溶性的，服药后需要3-4小时达到血药的高峰。如果在上午8、9点钟服药，药效达到高峰是在中午以后了，不能对卒中的高发时段提供最好的保护。另外，人在夜间睡眠中，血液流动缓慢，夜间不饮水，血液粘度也高，夜间又是新生的血小板最多的时段，容易形成血栓，因此晚间服用更好。研究人员还发现，对于轻度高血压的病人，晚间服用小剂量阿司匹林还有轻度的降血压效果，如果在上午服用就没有这种降压作用。空腹服用：仔细的患者可能会记得，阿司匹林的药物说明书在使用方法上注明了“宜饭后温水送服，不可空腹服用”，所以大家都选择了餐后服用。实际上，肠溶型的阿司匹林在空腹时服用，更有利于药物的吸收，提高药物的利用度，所以肠溶型的阿司匹林空腹服用效果更好。但是也不是所有的肠溶型阿司匹林都适合空腹服用，“肠溶”意味着药物不在胃内溶解，到达肠道才会溶解吸收。然而有些肠溶的阿司匹林，在胃内还是有少量的溶解，只要不超过10%就符合国家标准。但少量的溶解，日积月累也可能导致胃刺激症状，因此需要在餐后服用，以减少刺激作用。只有高质量的肠溶阿司匹林在胃内的溶解为“零”，能够做到精确肠溶，才适宜空腹服用。非肠溶的普通阿司匹林空腹服用更容易刺激胃肠道，应该在饭后服用。服用剂量：阿司匹林100毫克作为一级预防、二级预防，作为预防用药100毫克左右，75—150毫克，这是经过国际上很多临床试验研究综合到一起的，可以吃75—150毫克，一般来讲每天100毫克就行。大家看到拜阿司匹灵一片是100毫克，每天吃一片就可以了，我们国产的阿司匹林有50毫克一片的，也有25毫克一片的，病人可以根据经济情况决定。 总结上面的特点：如果我们选择了高质量、精确肠溶的阿司匹林，那么在晚间、空腹服用应该是最好的选择。但是别忘记，坚持服药比选择服药的时间更重要的。主持人：长期服用阿司匹林容易出现哪些不良反应？有什么应对的办法？蔡增林：长期服用阿司匹林可造成胃及十二指肠溃疡病和出血性胃炎，并引起上消化道大出血。这是因为阿司匹林可直接损伤胃黏膜，抑制对胃黏膜具有保护作用的前列腺素合成，干扰胃黏膜屏障的形成，导致氢离子回渗损伤胃黏膜，从而引起消化道出血。当然这种情况非常少见，因此要尽量选用肠溶剂型（如拜阿司匹林），可减少其对胃黏膜的损伤，需长期服用者可同时应用黏膜保护剂或制酸剂等。需要注意的是，患者用药一定要在医生的指导下进行，如用药过程中出现上腹不适、疼痛、粪便变黑等情况，要及时去医院检查、治疗。 阿司匹林抵抗现象需要引起人们的重视。某些人即使长期服用阿司匹林，也不能完全预防血栓性疾病的发生，这是因为血栓形成是一个非常复杂的过程，有很多的因素参与，并非只有花生四烯酸代谢一条途径。如果确认患者为阿司匹林抵抗，长期服用阿司匹林是没有疗效的，仅有不良反应，应在医生的指导下选择其他抗血小板药物。 另外长期服用阿司匹林还可出现其他部位出血，如脑出血，严重时甚至会危及生命。某些哮喘患者服用阿司匹林可能诱发哮喘，有血友病、血小板减少性紫癜的病人禁用阿司匹林。合用华法令、肝素和其他抗血小板药物要慎重考虑，一定要在医生的指导下调整剂量，监测凝血指标。主持人：如果有的病人服用阿司匹林后出现不良反应或者服用后无效？还有其它的药物预防血栓吗？蔡增林：那么抗血小板的药物除了阿司匹林外，还包括（1）双嘧达莫（DPA）：很少单独在临床应用：50mg Tid，环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA 缓释剂联合应用小剂量ASA 可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA 和DPA 缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。 （2）噻氯匹定：250 mg,qd抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。 （3）氯吡格雷：与噻氯匹定同属ADP 诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为75mg/d。（4）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。因此关于选择抗血小板药物预防卒中，你可以选择A，也可以选择B，也可以选择C，但是必须要选择一种，那么具体选择哪种，最好是征求有经验的神经内科医生的建议。