苏州市立医院肾内科科普号

怀孕3个月以上的孕妇应慎用流感疫苗。此外，以下人群禁止接种流感疫苗：1、对鸡蛋或疫苗中其他成分过敏者；2、格林巴利综合症患者；3、怀孕3个月以内的孕妇；4、急性发热性疾病患者；5、慢性病发作期；6、严重过敏体质者；7、12岁以下儿童不能使用全病毒灭活疫苗；8、医生认为不适合接种的人员。

患者：03年查出有蛋白尿血尿,但是治疗后尿有转阴,但在今年元月份身体突然明显不适,结果肌酐到了198治疗后到143化验、蛋白尿3+血尿3+,肌酐143两星期前在吴江永鼎医院吃中药已3个月.象我这样的情况现在还好治疗吗?苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：现在国际上通用的慢性肾病定义为肾脏损伤三月以上，根据您的描述，诊断考虑慢性肾病。我们可以通俗的说理解为肌酐高于正常值时肾脏功能已经损伤较重了。因为您较年轻，建议您去正规医院查清否为继发肾病，如紫癜肾炎、狼疮肾炎等，某些继发性肾脏病在去除继发诱因后会有所好转。

患者：我爱人患了紫癜肾炎2度，他的病能治疗好吗？一般这种病能治疗到什么程度？苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：在回答你的问题之前，我想了解一下几个问题：1、你爱人的皮肤经常出现紫癜吗？最近检查结果怎样，比如尿常规、尿蛋白定量、肾功能等？2、病程多长了？3、发病以来就接受过什么治疗？患者：十分感激您！他是十五岁时得过过敏性紫癜，后来转为紫癜肾炎，在当时治疗半年后，几次化验指数正常，其后这十几年没有任何症状，包括您问的皮肤紫癜没有出现过。就是08年元月感冒后，出现浮肿医生诊断为紫癜肾炎2度，肝功、肾功正常。尿常规隐血3+蛋白2+最近化验24小时是0.27.根据您的经验这病能治疗到什么程度，我希望能治疗好，我很担心，人们都认为这病治不好，可我相信医生，相信现在的医疗技术！急切的盼望着您的答复！苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：紫癜肾炎2度，想必是做过肾穿刺了吧？按照病理类型分的话这种经积极治疗后预后相对较好，不过建议一定要到正规医院找专科医生系统治疗，预防复发。同时提醒您，总体来讲成人的紫癜肾炎预后比儿童差些。患者：谢谢您！做过穿刺，我们是在陕西的交通大学第一附属医院看的，现在还两周检查一次，大夫您能告诉我这病预后最好、一般、最差都会是个什么情况，让我有个心里准备。对了我给您没有说清楚，患者是男性。再次的感激您，你也许能理解我的心情，我们结婚还不到半年。苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：不好意思，搞错了。陕西交通大学第一附属医院应该不错。紫癜肾炎预后分级如下1.完全恢复：症状消失，尿检正常，肾功能正常；2.症状消失：轻微蛋白尿或血尿，肾功能正常；3.活动性肾病：蛋白尿或大量血尿，肾功能正常；4.肾功能不全：GFR，蛋白还是2个加号，这正常吗？西安那边专家门诊人太多，每次都没机会问。患者：我刚才看了您那篇慢性肾脏病复诊的必要性，其中您说了“慢性肾脏病是一类经过合理治疗后可延缓其发展的进程，但无法治愈的疾病。”，我想问一下您说的无法治愈指的是什么？是不是说总有一天会发展到严重程度的？我有很担心了？实在麻烦您了，我不懂医学，我是搞文科的。自从他这次生病后，我常常在想，自己当初为什么没有学医，医生真的是太伟大了,能急人之急！苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：如果尿蛋白保持在0.2g/d以内挺好的。至于血尿，如果你们已经生过孩子，可考虑服用雷公藤，其对血尿治疗效果较好；蛋白尿可服用ACEI或ARB类药物，可降低尿蛋白排泄。给你传一个治疗指南，可能有错误之处，注意识别。慢性肾脏病不能治愈是指肾脏病变不能完全消除，经过治疗之后肾脏病变可能会减轻，但不会病变完全消失。但不能治愈也并不意味着每个慢性肾脏病患者都会发展至尿毒症、需要透析或肾移植，有的病人经过治疗后尿检可完全恢复正常，或遗留轻度的尿检异常，但肾功能正常。患者的预后向哪个方向发展，还要看病理类型、治疗反应及是否得到规范化治疗。愿你爱人早日康复，希望你的心心理负担也不要太重。患者：太感谢您了！那您说的治疗之后肾脏病变会减轻，但不能治愈，是不是就是说要经常服药控制？患者：大夫您说的“经过治疗之后肾脏病变可能会减轻”，指的是现在已经有的肾脏病变能减轻，还是以后还会有肾脏病变就是相对没有治疗时的程度轻一些？苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：“经过治疗之后肾脏病变可能会减轻”，是指已有的“肾脏病变”会减轻（病变不是一成不变的，坏的可以变好，好的也可以变坏，动态变化）。至于是否需要长期用药控制，还是要看临床症状及实验室检查结果缓解情况：如果尿检长期维持正常，可试验停药；如果尿检多次出现异常，可能还是需要服用药物控制的。患者：谢谢您！您这么一说我就有了信心，我们一定会配合医生积极治疗，等恢复好了，我还想陪他做一些体育锻炼，你能不能给个建议，那种运动能对身体恢复更有利？我现在最大的愿望就是他的身体能恢复的最好，我愿意付出努力！苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：原则：不要太剧烈的运动，可适当运动比如慢走、郊游等，注意休息，不要太疲劳。患者：再次感谢您！练太极可以吧！我还想问问，向我爱人这种情况是不是需要查查过敏源？医生一直没让查。苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：现在的过敏原试验还不成熟，对于检测过敏原意义也不是很大，故没有必要进行检查。患者：大夫您好！我爱人最近24小时尿蛋白检查是0.18，我想问问向他这种情况需要多长时间恢复？苏州大学第一附属医院肾内科柴华旗：像这种情况，临床上已经算是治疗很好的了，可定期复诊，不要太关注、太苛求。临床上很多无症状蛋白尿或无症状血尿患者都是不需要治疗的，只有蛋白量多时需要治疗。像0.5g/24小时算很少了，需定期复诊关注其变化，长期持续蛋白尿，还需要关注肾功能变化，若如肾功能正常，可不予处理。

60岁以上的老年人慢性肾脏病病人的直系亲属有下列疾病的人糖尿病痛风病高尿酸血症等代谢性疾病高血压系统性红斑狼疮乙型肝炎肿瘤全身性感染尿路结石尿路感染尿路梗阻病人有急性肾衰竭史者肾单位减少(单侧肾或部分肾切除)者无论有无症状，均应每半年到一年去医院检查一次尿常规、肾功能和肾脏B超。此外，有不明原因的浮肿；泡沫尿；血尿；蛋白尿；不明原因的贫血；乏力；恶心，呕吐。或肾功能异常（公式法估算）；夜尿增多；不明原因下肢抽搐者。

肾功能不全病友的饮食注意：1.合理控制蛋白摄入：是指在满足患者身体对蛋白质基本要求的前提下，尽量减少蛋白质的摄入，以优质蛋白为主，如鱼肉、瘦肉等，慎食植物蛋白类如豆浆、豆腐等。2.清淡饮食：尤其是水肿、高血压的病人要低盐饮食；减少高胆固醇和高饱和脂肪酸含量高的食物如动物蛋白的摄入。3.慎食高钾食品：如：香蕉、桔子、味精、酱油、土豆、榨菜、菇类、木耳、紫菜、枣、莲子、杏仁、火腿、干贝、虾米等。4.忌高嘌呤食品：如动物内脏、海鲜、菠菜、菇类等，啤酒等。5.慎用各类保健品。

过敏紫癜性肾炎诊断及治疗规范解放军肾脏病研究所学术委员会关键词 过敏紫癜性肾炎 过敏紫癜性肾炎临床分型 过敏紫癜性肾炎治疗及随访概 念过敏性紫癜(Henoch2Schonlein purpura , HSP) 是一种过敏性系统性坏死性小血管炎,过敏紫癜性肾炎(HSPN) 是仅次于狼疮性肾炎的一种常见继发性肾小球肾炎,常表现为血尿、蛋白尿,部分患者可伴高血压和肾功能不全。HSPN 患者可因致敏原性质不同、个体反应性差异及血管炎累及的器官和病变程度不同,在临床和肾脏病理呈现不同的改变,对治疗的反应和预后也有较大差异,应当区别对待。诊断和鉴别诊断病理 病理改变以肾小球系膜增生性病变为主,常伴节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成等血管炎表现。免疫病理 以IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布为主,除IgA 沉积外,多数病例可伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积, IgG和IgM分布与IgA 分布相类似。部分毛细血管壁可有IgA 沉积,经常合并C3 沉积,而C1q 和C4 则较少或缺如。临床表现及其分型 HSPN 患者通常有典型皮肤紫癜病史(高出皮面出血性皮疹,压之不褪色,主要对称分布于下肢及臀部) ,皮肤划痕征阳性,伴或不伴胃肠道、关节症状,部分患者起病前可有过敏原接触史。肾脏受累表现为血尿、蛋白尿,伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害。但应注意少数患者起病时无皮肤紫癜,也无胃肠道和关节症状,仅有肾脏损害,必需注意随访观察。根据患者的临床和病理表现不同,HSPN 可分为轻、中、重三种类型。轻型 临床表现为镜下血尿,少量尿蛋白( < 2.0g/ 24h) ,通常无高血压和肾功能损害。病理改变为肾小球系膜增生性病变,无明显肾小管间质损伤。中型 临床表现介于轻型和重型之间,有以下情形之一者即属中型紫癜性肾炎: ①肉眼血尿或大量镜下血尿; ②尿蛋白> 2.0 g/ 24h ; ③伴有高血压;④伴有轻度肾功能损害。病理改变为肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变,可伴有新月体形成( < 30 %) 和肾小球毛细血管袢坏死。重型 临床表现为肉眼血尿、大量蛋白尿、高血压、肾功能损害,部分患者表现为急进性肾小球肾炎。病理改变为重度肾小球系膜增生性病变,可表现为膜增殖样病变,大量新月体形成( > 30 %) 、伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。鉴别诊断 HSPN 主要与下列疾病相鉴别系统性红斑狼疮 好发于育龄期女性,是一种弥漫性结缔组织疾病,常可累及肾脏,以非侵蚀性关节炎、肾小球大量免疫复合物沉积(Full2house) 、血清ANA、抗2dsDNA 及抗2Sm 抗体阳性为特征可与HSPN相鉴别。系统性血管炎 是一种多系统、多器官受累的血管炎性疾病, 其血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA) 常为阳性,临床常表现为急进性肾炎,病理表现为Ⅲ型(寡免疫复合物性) 新月体肾炎。原发性IgA 肾病 少数HSPN 患者早期仅有肾脏损害而无皮疹及肾外器官受累,类似原发性IgA肾病,但HSPN 肾小球毛细血管节段袢坏死、新月体形成等血管炎表现更为突出。特发性血小板减少性紫癜 是一类由自身抗体介导的血小板破坏增多性疾病,以血小板减少,皮肤、粘膜出血倾向,血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞代偿性增生及抗血小板抗体阳性为特点。治 疗轻型急性期治疗强的松 0.6 mg/ ( kgd) ,服用4 周后逐渐减量,每2 周隔日减5mg ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10 mg。雷公藤多甙 1 mg/ (kgd) 。新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg ,2 次/ d。维持期治疗 经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续用雷公藤多甙和新肾炎胶囊继续维持,总疗程不得短于1 年。中型急性期治疗甲基强的松龙(MP) 冲击 0.5g/ d ,静滴3 天。强的松 0.5 mg/ ( kgd) ,服用4 周后逐渐减量,每2 周隔日减5 mg ,逐渐减量至隔日顿服,维持量为隔日10 mg。雷公藤多甙 1 mg/ (kgd) 。新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg ,2 次/ d。维持期治疗 经上述治疗至尿蛋白转阴者,可停用激素,继续以下药物治疗,总疗程不得短于2年。维持期应注重控制慢性纤维化病变的发展。雷公藤多甙 1 mg/ (kgd) 。新肾炎胶囊(含大黄素) 100 mg ,2 次/ d。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 。重型急性期治疗 首选MMF 方案,次选双冲击疗法。方案一 MMF 方案:MMF 合并MP 冲击治疗。(1) 适应证:重型HSPN 急性期。(2) 禁忌证:WBC < 3 000/ mm3 、CD4 + T 细胞

随着社会的发展，高血压、糖尿病患者不断增多，高血压肾损害和糖尿病肾病日益增多；另外，肥胖、痛风、肝病相关性肾损害也逐渐增多。那么，对于肾脏病该如何进行早期发现、早期诊断，并得到很好的治疗呢？下面是常用的检查方法和手段：1、尿常规：如果多次检查小便发现其中有蛋白、隐血阳性，就要小心了，此时您可能患了肾脏病，要及时到肾内科就诊，以得到及早诊断。2、肾功能：包括血肌酐、尿酸、尿素等。正常人随着年龄的增加，肾功能会略有下降，但不会下降的很低。如果您的血肌酐大于90umol/L以上就要小心了，因为肾脏有巨大的代偿功能（一个人只要有一个肾脏就可以正常生活），所以，一旦血肌酐增高，超过正常范围，此时您的肾脏损害可能已经超过了75%，所以当血肌酐接近正常值上限时就要就要及时就诊，以及早明确有无肾脏损害。3、肾脏超声：此项检查可以看到：1）肾脏的形态大小有无异常；2）肾脏血流、血管有无异常；3）肾脏有无结构异常，如肾结石、肾囊肿、多囊肾、海绵肾、肾脏肿瘤等。

产妇发生AKI主要是由于缺血性ATN，妊高症。在后期妊娠主要是产后HUS和TTP。缺血性ATN常由胎盘早剥，产后出血所致，而很少由羊水栓塞或败血症所致。在轻到中度产前子痫GFR通常是正常的，但AKI会加重产前子痫。 TMA（血栓性微血管病）主要发生在产后，通常见于正常妊娠的产妇。这种患者通常凝血功能基本正常。 妊娠急性脂肪肝病因不明，但胎儿脂肪酸氧化缺陷的产妇，或产妇自已有线粒体内脂肪酸氧化基因突变的其发病率增加。其AKI的发生机制类似于肝肾综合征。 当然双侧急性肾盂肾炎也会产生AKI。这种情况通常由于其临床表现而易于诊断。 困难的是由于许多产妇肾脏集合系统的扩张使得肾后性AKI的诊断更加困难。

环磷酰胺是肾科一种较为常用的药物，尤其是在狼疮性肾炎、系统性血管炎的治疗中具有里程碑的意义。 环磷酰胺属于烷化剂，既是广谱抗肿瘤药物，又可作为免疫抑制剂。其作为免疫抑制剂的作用是：通过抑制细胞的增殖，非特异性地杀伤抗原敏感性小淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。本药可提高激素疗效，减少糖皮质激素的用量，降低糖皮质激素的副作用，在肾科主要用于频繁复发的及难治性肾病综合征、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、ANCA相关性小血管炎，慢性肾炎 等。 环磷酰胺的主要副作用有：1.致癌、致畸2.骨髓抑制3.出血性膀胱炎4.生殖毒性5.消化道症状6.严重脱发7.感染增加。 因此，一般环磷酰胺的最大剂量为150mg/Kg体重。 然而，对于环磷酰胺的生殖毒性，似乎未引起临床工作者的足够重视。在儿童难治性肾病综合征及年轻未育系统性红斑狼疮患者中，环磷酰胺的使用仍较为普遍。而因使用环磷酰胺导致不孕不育的年轻患者亦有存在。环磷酰胺对性腺毒性损害主要体现在：1、对男性生殖功能的影响：环磷酰胺主要影响男性的精子数目、功能及性激素水平。长期使用环磷酰胺易引起精子缺乏，精子缺乏一般发生在治疗开始2~3个月后，并在治疗期间持续存在，但停药后其性腺毒性的影响会逐渐消失。环磷酰胺可损害睾丸的精曲小管，继而损伤生精细胞，随着生殖细胞的破坏，体内卵泡刺激素（FSH）也随之发生变化，其浓度在基础状态及受到促黄体生成素（LH）刺激后均呈现上升趋势。有研究发现，环磷酰胺治疗者中LH对促黄体生成素释放激素（LHRH）反应度明显升高。2、对女性性腺功能的影响：有研究显示，女性狼疮患者发生持续性闭经的风险与初始环磷酰胺治疗的年龄及其所接受的累积剂量相关。6项研究的荟萃分析提示，环磷酰胺的累积剂量在12~25g之间即可导致SLE患者出现持续性闭经。但并不是每一位使用环磷酰胺的患者都会造成生殖毒性。发生性腺损害的高危因素一般有：1.初始年龄：有研究显示30岁以下患者其环磷酰胺累积剂量分别在12g和18g时，发生闭经的风险＜10%，40岁以上则高达60%。尽管年轻女性出现闭经的比例较低，但治疗结束后仍有较多女性出现不孕、不育或者不能二次妊娠。提示环磷酰胺对年轻女性患者卵巢功能仍有一定毒性损害作用，故应用时需慎重考虑。2.累积剂量：50%妇女接受8g/m2剂量会发生持续性闭经，当剂量达到12g/m2时，90%的妇女即使采取保护措施也无法避免发生持续性闭经。然而若环磷酰胺剂量＜10g，则年轻女性发生闭经的风险大大降低。3.环磷酰胺治疗时间：环磷酰胺的治疗时间同累积剂量一样，与两性性腺的损害程度密切相关。随着环磷酰胺治疗时间的延长，精子数量会明显减少。对于希望保存生殖能力的绝经前期妇女，静脉注射环磷酰胺的累积剂量应控制在8g/m2以下，最好低于5g/m2，且治疗时间应控制在6个月以内。但即使将累积剂量控制在5g/m2以内，也不能完全避免环磷酰胺性腺毒性作用的发生，临床上约有1/3患者最终会发展为卵巢功能衰竭。 目前，随着多种新型免疫抑制剂的问世，药物的选择性越来越广泛，但环磷酰胺以其独特的疗效与低廉的价格，仍广泛应用于临床。但对于希望保留生殖功能的患者，临床医生可以根据病情选择生殖毒性较小的药物，如环孢素、他克莫司、霉酚酸酯等以避免环磷酰胺所造成的生殖毒性，非使用环磷酰胺不可时，可咨询医生采取必要的保护生殖能力的措施。

哪些肾脏病患者需要蛋白质饮食限制，怎样限制呢？：1.1肾病综合征（nephrotic syndrome ,NS）NS患者均存在大量蛋白质的大量丢失，大量蛋白尿既可加使肾脏原有的病理该变加重，又可引起低蛋白血症造成蛋白营养不良。然而不主张NS患者高蛋白饮食（以防增加肾小球滤过率而加速肾小球硬化），NS患者应进食易消化，清淡，优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食并保证每日热量供应不少于30-35kcal/kg。在每日热量为35kcal/kg的前提下，每日蛋白质摄入量以1g/kg为宜。但严重NS时（如血白蛋白<20g/L,尿蛋白>10g/L），可考虑短期用高蛋白饮食【1.0-1.3g/kg.d】。对于有慢性肾功能不全（氮质血症者），应考虑采用低蛋白饮食【0.6-0.8g/kg.d】，同时加用α-酮酸或必需氨基酸，既能延缓肾衰进展，又可避免营养不良的发生。此外，应用激素治疗的患者，由于激素可使蛋白质分解加速，因此蛋白质需要量每日应在100g左右。1.2慢性肾功能衰竭虽然长期慢性肾脏病进展到慢性肾衰阶段，体内蛋白质储备下降，但大量研究发现：低蛋白饮食可以减轻尿毒症症状，并可使大多数慢性肾功能衰竭病人的病程进展减慢，甚至暂时停止进展一段时间。因此低蛋白饮食疗法是慢性肾衰患者营养疗法的重要组成部分。慢性肾衰患者蛋白质摄入量应根据患者的基础身体素质和病情制定个体化方案。对于非透析的慢性肾功能不全患者，低蛋白饮食的基本原则是恰当的减少蛋白质摄入量，以维持机体氮平衡的需要。当GFR为10-20ml/min时，在保持高热量的前提下，每日用0.6g/kg，大于20ml/min时，可加5 g.一般认为当GFR降至50ml/min以下时，便需要进行蛋白质限制，其中约50%-60%必须是富含必须氨基酸的蛋白质（即高生物价优质蛋白，如鸡蛋，鱼，瘦肉，牛奶等）。由于慢性肾功能衰竭患者还存在这氨基酸代谢紊乱，因此在低蛋白饮食的基础上加用必须氨基酸，既可纠正氨基酸的代谢紊乱，又可改善蛋白质的营养状况，其效果优于单用低蛋白饮食治疗。对于透析患者，DOQI指引指引中要求蛋白质饮食1.2-1.3g/kg.d.我们要求腹膜透析患者蛋白质0.9-1.1g/kg.d腹膜炎或炎症蛋白质营养不良者还可增加。能量保持在30-35kcal/kg.d.，肥胖，糖尿病和老年患者等稍降低，消瘦，年轻患者稍增多。1.3急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭患者常伴有蛋白质高分解状态。急性肾功能衰竭少尿期的营养非常重要，应尽可能地给予足够热量，以保证机体代谢的需要，防止自身蛋白质的进一步分解。为了减少氮，钾的来源，少尿期初48-72小时内禁食蛋白，以后给予低蛋白饮食每日给予0.3-0.5g/kg，并选用优质蛋白。如病人进行透析治疗，蛋白质可不必严格限制，可给予1g/kg.d或稍多些。在多尿期蛋白质的摄入量仍需适当限制，一般至血肌酐和尿素氮水平降至正常时才可放宽。此外，有报道称低蛋白饮食在糖尿病患者中，在不改变血糖和血压的情况下能降低肾小球内高血压及过度滤过，延缓肾功能的恶化。确定了蛋白质及热卡的摄入量后，应与营养师联系，帮助患者选用高优质量蛋白质以提供足量的必需氨基酸，如蛋类，乳类，并可用瘦肉，鱼及家禽类，原则上应多食动物蛋白，但需禁食含嘌呤和核蛋白多的食物，如肝，肾，心，鱼卵等，因为它们可转变为尿酸，增加肾脏负担。对非必需氨基酸含量较高的植物蛋白，如玉米，面粉等应尽量不吃，可采用麦淀粉作为患者的一部分主食这样既可以限制了蛋白质的摄入又保证了热量。