控制油脂类型与数量理论人们对每日膳食脂肪的关注经历了从“量”到“质与量”并重,且以“质”为主的转变。既往仅强调“每日摄入食用油不超过25g”,却忽略了食用油的种类。近年来多个国际营养学会提出了每日膳食脂肪(指膳食脂肪总量,并非仅指烹调油)的脂肪酸构成比概念,在“均衡”(饱和脂肪酸:多不饱和脂肪酸:单不饱和脂肪酸=1∶1∶1)的基础上,进一步强调了单不饱和脂肪酸(MUFA)对血脂及血糖控制的重要意义。建议在限制饱和脂肪酸的同时,增加了MUFA的供热比例。实践推荐每周食用3次(相当于隔日1次)橄榄油,因其MUFA(主要为油酸)含量达80%以上,高于其他植物油,还含有有益心血管健康的角鲨烯、谷固醇及丰富的维生素A、D、E、K和胡萝卜素等脂溶性维生素及多种常量和微量元素。此外,多种植物油交替食用也很重要。由于各种植物油具有特定的营养优势,如橄榄油、茶油等富含MUFA,亚麻子油等富含必需脂肪酸,花生油等耐高温能力强,交替食用上述食用油更易满足营养需求,并可避免长期单一食用某种油脂造成的营养失衡。严格限制反式脂肪酸理论反式脂肪酸是植物油氢化过程的产物。上世纪90年代初,哈佛大学医学院进行的一项8年随访研究表明,反式脂肪酸摄入量与女性冠心病风险显著正相关。近年开展的人群研究也显示,反式脂肪酸较饱和脂肪酸进一步升高心脏病、糖尿病及腹型肥胖风险。每日摄入10g以上反式脂肪酸,9年后腰围平均增加7cm,体重增加6~7kg。此外,反式脂肪酸还会干扰必需脂肪酸代谢,影响儿童生长发育及神经系统健康,并可诱发血栓形成,增高妇女2型糖尿病风险。实践反式脂肪酸常见于奶油饼干,蛋糕,巧克力派,咖啡伴侣及反复高温煎、炸的食品,部分雪糕也含有此成分。凡注明“氢化植物油”、“精炼植物油”、“氢化棕榈油”等食品均含大量反式脂肪酸。资料显示,各类油脂食物的反式脂肪酸含量如下:人造奶油7.1%~31.9%,起酥油10.3%~38.4%,奶油面包9.3%,奶酪5.7%,油炸土豆片0.8%~19.5%,人造黄油4.1%。目前我国尚未对食品中反式脂肪酸的含量做出限制,也没有很好的测定标准,因此从保护心脑血管角度出发,有必要减少或禁食上述食品。避免高盐饮食理论高盐饮食在我国尤为突出,我国成人食盐日摄入量为12g,是世界卫生组织推荐值(每日5g)的2.4倍。限盐的益处也被日益增加的国内外研究证据所肯定,在限盐的同时增加钾摄入也是减少心血管危害的有效措施。实践轻度高血压患者或有高血压家族史者,每日钠盐摄入量不应超过4g;中度高血压患者不超过3g;糖尿病合并高血压患者不超过2g。除钠盐外,还应特别注意减少食物及调味品中的钠离子摄入,包括咸菜、榨菜、黄酱、豆瓣酱、腊肉和味精等。同时,应注意增加钾离子摄入(高钾食物为蔬菜、水果、土豆和蘑菇等),每日摄入量达到90mmol(3.5g)。保证膳食纤维的摄入理论早在上世纪70年代,膳食纤维摄入不足就被证实与多种慢性疾病有关。近年来,诸多证据显示,可溶性膳食纤维能有效降低血浆胆固醇,控制餐后血糖及胰岛素水平,改善结肠功能及缓解便秘,对预防心脑血管疾病有潜在益处。实践美国糖尿病学会(ADA)推荐成人每日膳食纤维总摄入量为25~30g。因此,大量进食蔬菜和水果(绿叶蔬菜500g/d和水果300g/d)是必需的,ADA同时提倡成人每日进食粗粮50~100g。建议鼓励良好的饮食习惯,如提供快餐食品中卡路里和脂肪含量的信息,多食全谷类膳食、天然食品、水果和蔬菜 。每日至少摄入5份水果和蔬菜。选择工作餐中的“健康菜谱”或从家中带饭均为明智之举。每日摄盐量限制在约1茶匙,慎食含盐量高的加工食品。
一般来讲,糖尿病足是指糖尿病人由于合并神经病变及各种不同程度血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)坏死。糖尿病足不是一个笼统的概念,而是分为三种类型。每种类型的糖尿病足治疗方案不同,如果混淆,极易导致耽误病情,造成严重后果。第一种类型是神经病变型。这类足病在临床上表现为足部麻木,感觉缺失等。糖尿病神经病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经,感觉神经病变多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失,使患者对温度、疼痛、压力等的保护觉减弱或者丧失,在有烫伤、异物、创伤等外界因素的作用下,缺失保护觉的足就会发生足部溃疡。第二种类型是动脉缺血型。这类糖尿病足极易被误诊,导致的后果也最严重。在临床上,由于糖尿病患者由于长期受到高血糖的影响,下肢血管硬化、血管壁增厚、弹性下降,血管容易形成血栓,并集结成斑块,而造成下肢血管闭塞,从而造成下肢组织病变。而“足”离心脏最远,缺血现象最严重,从而引发水肿、发黑、腐烂、坏死,形成脱疽。第三种类型是混合型,即神经病变和动脉缺血同时存在。
对于普通老百姓来说,“动脉瘤”是一个陌生的名词,很多人听到后会误解为动脉上长了一个瘤子。其实动脉瘤不是肿瘤,而是动脉病理性的扩张。就像一根水管,如果管壁的结构被破坏了,水管的一部分就会在水压的作用下像气球一样被吹起来。当压力达到一定限度这个气球就会破裂。动脉瘤一旦破裂,死亡率非常高,是手术的绝对指征。近日,72岁的宋老伯无意间发现左下腹部有一搏动性肿块,社区医院超声查出“腹主动脉瘤”,社区医生赶紧让他来我院血管外科就诊。 我们接诊后给老宋做了一个腹部增强CT,确诊为腹主动脉瘤,还累及髂总动脉、髂内动脉瘤,瘤体最大径超过5厘米,就像肚子里带了好几颗定时炸弹,随时可能爆炸,因此必须尽快接受手术治疗。传统手术需要正中切口“开膛剖肚”,将腹腔脏器全部搬开,显露最后方的腹主动脉及双侧髂动脉后将病变血管切除,然后再缝上“Y”型分叉人造血管。整个手术创伤巨大,手术切口至少长达30厘米,对于年事已高的宋老伯来说无法承受。怎么办?对于老年动脉瘤患者,目前首选的技术是腔内修复,就是双侧股动脉切开,经过股动脉切口送入缝有人造血管的支架置于动脉瘤腔内,将动脉血流与瘤腔隔绝开来。手术切口可由30厘米缩小至双侧股动脉切口的5-7厘米。自08年我院血管外科独立建科以来这已是常规手术,是上海少数可以独立完成主动脉腔内修复术的专科之一。 治疗方案已定,经过周密的术前计划,在南院的复合手术室里,为宋老伯成功施行了主髂动脉瘤腔内修复治疗。考虑到宋老伯的身体底子差,跟国内大部分血管专科切开解剖股动脉不一样的是,这次手术采用的是经皮穿刺技术,仅需约0.5厘米的穿刺口就完成了整个手术操作。术后第二天宋老伯即可下床活动,手术穿刺口无需拆线换药,体格检查及辅助检查也提示患者手术效果良好,没有并发症。这是我科自一年前在国内率先开展经皮穿刺腔内修复治疗以来又一例成功病例,标志着我院血管外科对于动脉疾病腔内手术治疗的完全微创化,对于18F-22F以上(直径5-8毫米)的大口径输送器也完全做到经皮肤穿刺及经皮肤缝合血管。这种技术给患者和操作者带来的益处非常明显:可以在局麻下完成;节省了手术操作时间;出血量减少;术后不必常规送监护室监护;手术切开相关并发症几率降低,可以早日出院与恢复日常生活;股动脉穿刺部位手术疤痕微痕化,有利于以后的介入通路及手术入路的再建立。这种技术给医生和患者提供了一种新的选择。本月血管外科再次在本部导管室局麻下经皮穿刺完成一例经皮穿刺腹主动脉瘤腔内隔绝术。有理由相信,随着主动脉腔内修复器械外径的进一步减小,采用经皮穿刺技术完成腔内隔绝术更加安全可行,将逐步推广至全国。
糖尿病足的病理基础是长期高血糖导致的中小血管闭塞,进而组织缺血坏死。因此,治疗糖尿病足控制好血糖是基础,另外应针对周围血管病变做专科治疗。糖尿病足的防治目标是预防为主,早期诊断,早期治疗,不但可明显改善糖尿病患者的生活质量,还可极大地减少相关的医疗支出,具有重要的社会及经济效益。1. 基础治疗(1) 绝对禁烟,控制体重,严格控制血糖,胰岛素应用为佳,积极纠正酮症酸中毒、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。(2) 局部清创: 清除坏死组织,每日常规消毒换药等。(3) 加强对患者的教育,进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。2. 抗感染治疗糖尿病足由于组织缺血,抵抗力降低,同时处于高糖状态,极易感染。由于血管不通,药物无法有效运输到感染部位,因此感染常常难以控制,有时甚至出现败血症。病原菌中,以金黄色葡萄球菌常见,其次是链球菌、肠球菌、杆菌和厌氧菌等,耐药菌中绿脓杆菌较多见。入院后尽早取病灶分泌物进行细菌培养,先用广谱抗生素治疗,待培养结果后改用敏感抗生素。3. 缺血性足溃疡的治疗(1)对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者,可采用内科保守治疗,使用扩血管药物。(2)对于血管病变严重者,在保守治疗的基础上,应行介入治疗,即腔内血管重建术,使远端缺血的组织重新获得血供。介入治疗前必须精确评估下肢动脉血管病情,这样医师方可充分准备并取得手术成功。目前最先进的炫速双源CT可以进一步区别组织类型和描述病变特征如动脉血管粥样斑块,是动脉介入治疗前首选的检查。以前糖尿病膝下血管病变因为太细小,外科医生往往束手无策。上海东方医院血管外科张强主任自05年开始在国内率先探索使用来自意大利的DEEP膝下微球囊对患肢的膝下血管 (包括足部动脉) 进行球囊扩张成形,患者临床症状可以明显改善,取得极大成功。现在膝下小动脉腔内成形术已成为东方医院血管外科常规治疗手段。(3)对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时,必要时需行截趾或截肢术,对已经有肢体坏死的患者应在坏死平面明确后应及时截肢。有膝上动脉血管病变的患者需要在截肢前行动脉球囊扩张+支架植入术以开通血管,避免截肢切口因缺血而无法愈合。4. 神经性足溃疡的治疗(1) 改变足部异常应力 90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。处理关键是减轻原发病造成的压力,通过足部压力计了解压力分布,然后利用特殊矫形鞋子或 矫形器来改变患者足部压力。(2) 改善神经功能 可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。(3) 覆盖敷料 敷料可防止伤口进一步受损,减少感染的危险,保持伤口愈合,理想的环境。可选择湿性敷料提高生长速度。5. 截肢积极治疗仍发生肢体坏疽,应及时予以截肢,截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择,确保良好的循环高度。因糖尿病足动脉闭塞而行的截肢手术死亡率很高,所以应尽早积极治疗,以避免截肢的手术风险
提起静脉曲张,大家可能并不陌生,有不少人认为这是一个简单的疾病,其实不然。 有一个20多岁的小伙子两条腿静脉曲张,小腿发黑发痒,在当地医院诊断为“双下肢大隐静脉曲张”,做了双下肢大隐静脉高位结扎剥脱术。术后双下肢肿胀、流水,苦不堪言。后经我检查诊断为布加综合征,经介入治疗后治愈。这就是冒然手术惹的祸。 静脉曲张是指静脉增粗、扭曲、扩张,主要由静脉高压所引起,因此只要能引起静脉高压的疾病都可以引起静脉曲张,基本上可发生在人体各个部位,包括体表如内脏,常说的静脉曲张主要指皮下表浅的静脉,如耳部、上肢及手部、胸腹壁、下肢等浅静脉曲张,以下肢最为多见。但即使是下肢静脉曲张也只是疾病的一种表现,并不是一种独立的疾病,因可由许多疾病所引起,过去把没有其它疾病、以静脉曲张为主要表现的称为单纯性静脉曲张或原发性大隐静脉曲张,把其它疾病引起的静脉曲张称为继发性静脉曲张。可引起四肢静脉曲张最常见的疾病有:1、深静脉瓣膜功能不全大家都知道静脉的血液是向心脏回流的,那么下肢的血液怎么能向高处流而回流到心脏的呢?要实现“水向高处流”就必须有水泵,水泵都有单向阀门,保证水只能向上流不能向下倒流。人体的静脉内也有许多这样的“阀门”(医学上称为瓣膜)来保证血液向心回流。在下肢,有些人先天性的瓣膜数量少,或结构异常,另外有些人由于后天的长期站立工作,或重体力劳动,静脉压力高,日久导致静脉管腔增粗,“阀门”关闭不严,血液倒流,日久而引起静脉曲张。下肢的瓣膜有很多,有大隐静脉的瓣膜,有深静脉瓣膜,还有深浅静脉交通支的瓣膜,每一组瓣膜出问题都可引起静脉曲张。因此下肢的静脉曲张首先要弄明白到底是哪些瓣膜出了问题,针对病因治疗才能从根本上解决问题。为什么有些静脉曲张术后会复发,瓣膜异常是一个主要的原因。2、深静脉血栓形成后遗症人体的静脉可分为两组:深静脉和浅静脉。浅静脉位于皮肤下,在体表可以看得见,因此静脉曲张都是发生在浅静脉。而静脉在肌肉下,体表不能看到,却是静脉血液回流的主要通路,可以说是人体内静脉回流的“高速公路”。正常情况下,如果“高速公路”通畅,旁边的普通公路上车辆不会拥挤,但如果“高速公路”封闭了,车辆就只能从旁边的普通公路上走,就会引起普通公路的拥挤。同样的道理,如果人体深部的主干静脉阻塞不通了,血液就要通过浅静脉回流,日久就可引起浅静脉的扩张。如果在深静脉还没有再通的情况下冒然手术,再把浅静脉去掉了,那么静脉回流受阻就会引起瘀血肿胀。3、布加综合征、下腔静脉综合征正如条条支流都要汇入长江一样,人体下半身的血液都要汇入下腔静脉回流到心脏,除了双下肢的血液,还包括肾、肝(胃肠、脾)等。下腔静脉某一段发生阻塞,其远端的血流就受阻。简单地说,发生在肝静脉开口以下的下腔静脉阻塞,就会引起下肢的静脉回流障碍而引起下肢静脉曲张。如果发生在肝静脉开口以上的下腔静脉阻塞,不仅可引起下肢的郁血,还可引起郁血性肝肿大(肝后性门静脉高压)、腹水,这称为布加综合征。4、动-静脉瘘、KT综合征正常情况下动脉和静脉之间通过很多细小的毛细血管相联系,没有大的直接交通,因此静脉的压力比动脉低很多,如果动脉和静脉之间发生了大的直接连通,形成“短路”,称为动-静脉瘘。动脉的压力直接传导到静脉,引起静脉高压,也可形成静脉曲张。后天性的动-静脉瘘多由外伤或手术引起。先天性的动-静脉瘘有一种类型称为KT综合征,由于多发的微小的动-静脉瘘引起局部的静脉高压,表现为静脉曲张,还可伴有患肢的增粗增长,骨肥大。多见于青少年,有时可见于几岁的幼童。我治疗过年龄最小的是3周岁。总之,静脉曲张仅是一种症状表现,其病因复杂多样。得了静脉曲张最好还是请专科医生诊治,明确病因,对症治疗,才能取得最佳的疗效。如果不能明确诊断而冒然手术,轻者效果不好,严重者还可能导致无法挽回的后果。对于下肢静脉曲张或合并溃疡的治疗,参见下肢静脉曲张的治疗