上海市嘉定区中医医院呼吸科科普号

一般人认为血从口腔中出来为吐血，实际上吐血是俗称，引起吐血的原因很多，治疗方法各不相同。吐血量可小，也可极大，甚至危极生命。假如患者主诉不清，很可能导致医生误诊，延误治疗。吐血原因可分为三大类：口腔咽喉病变、其次是上消化道疾病、最常见的是呼吸系统疾病所引起的。口腔咽喉出血较易鉴别，大多为牙齿或牙银、咽喉病变或口腔粘膜溃疡破裂所致。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶，鼻腔出血多从前鼻孔流出。另外后鼻腔出血，如鼻咽癌，血可流向咽后壁再从口腔吐出，称为回缩性鼻衄。上消化道疾病引起的出血，经口腔吐出，称呕血。引起呕血的病因虽多，但最常见的有：⑴食管疾病：肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物等。食管静脉曲张破裂出血常最严重。食管异物(如鱼骨)刺穿主动脉可引起致命的出血。⑵胃十二指肠疾病：胃十二指肠溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化等。大量喝酒或长期服用某些药物如激素(如强的松)或解热镇痛药(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指肠粘膜糜烂，诱发胃十二指肠溃疡，并发上消化道出血。对于有上消化道出血且年龄偏大的中老年人，特别是伴有慢性贫血的胃病患者应警惕胃癌的可能性。⑶其他少见的如全身血液系统疾病也可引起上消化道出血。咯血是指喉以下呼吸道出血经咳嗽动作从口腔排出，称咯血或咳血。根据咯血数量可分为痰中带血和大咯血。出血的部位多局限于支气管和肺。引起咯血的主要原因有：⑴支气管疾病:如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、支气管肺癌、支气管异物等；⑵肺源性疾病:如肺结核、肺炎、肺脓肿等；⑶心、肺血管疾病:如肺淤血（慢性心功能不全、二尖瓣狭窄）、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺血栓栓塞症等；⑷全身性疾病和其他原因：如急性传染病、血液病（如血小板减少性紫癜、白血病等）、结缔组织病和寄生虫等。很多患者对呕血与咯血分不清，往往将两者统称为吐血, 但二者的处理方法完全不一样。因此区别呕血与咯血，对临床诊断有很大的意义。 呕血与咯血可以从以下几点加以区别：1、病史：呕血患者多有消化道疾病史，而咯血患者一般有呼吸系统或心血管疾病史。2、出血方式：呕血多随呕吐排出，咯血一般是咳嗽后咳出。3、血液颜色：呕血的颜色多为暗红色、棕褐色，时有鲜红色；咯血颜色多为鲜红，时间长后也可出现紫黑色。4、血中混杂物：呕血时常夹有食物残渣和胃液；咯血时则多混有痰液。5、出血前症状：呕血前常有上腹部不适、恶心、呕吐；咯血前常有喉痒、胸闷、咳嗽。6、血液酸碱性：呕血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱碱性。7、出血后痰液性状：呕血后无痰；咯血后常有血痰数天。8、黑便：呕血患者常有柏油样或咖啡色黑便，呕血停止后仍可持续数日；咯血患者一般粪便正常，除非嚥下血液量较多时可有少许黑便。总之，一旦出现吐血，不管是呕血还是咯血，都需重视，尽早到医院就诊，明确诊断，及时治疗。（作者为上海市胸科医院呼吸内科主任医师每星期一上午特需门诊）

随着生活水平的提高和人们对健康的重视，影像学技术的快速发展和健康体检的广泛开展，无症状的肺内结节性病变的发现率明显增多。目前胸部X线和CT检查是诊断肺部疾病最常用的手段。据统计，肺内小结节病变在传统胸部X线的敏感性较差，发现率仅为0.2%，而在高分辨率CT中发现率达到40%~60%，发现率远高于X线检查。由于CT具有高分辨率，并且为横断位图像，可以避免肋骨、脊柱、心脏和膈肌等阻挡而清晰地观察肺组织，因此CT具有X线无法比拟的优势，因此目前有条件的胸部检查大多推荐行CT检查。由于肺内小结节的性质多样性，临床上很难确定，故统称为“肺内小结节”（SmallPulmonaryNodules,SPN）。SPN是常见又较难确认的疾病，它的诊治一直是临床上的难点，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，诊断有一定的难度，易误诊和漏诊。一旦发现SPN，除了全身检查和病史询问外，如以往有无肺炎、糖尿病、结核病和肿瘤史等，还涉及到呼吸科、放射科、胸外科和病理科等多个临床科室，但主要还是观察其影像学表现。一、SPN影像学表现（一）、结节大小和数量由于传统胸部X线发现的肺内实性、单个、类圆形、边界清楚的病灶，＞3.0 cm的则称为肿块，＜3.0 cm的不透光结节，习惯上称为“肺内孤立性结节”。随着诊断技术的不断进展，目前又把直径在1～1.5cm结节称为小结节，小于0.5cm的称为徽小结节。肺内病灶的大小与良、恶性程度有一定关系，有资料报道超过2,000例小于4mm的微小结节，无一例属于恶性。肺癌筛查文献数据指出，＞2.0cm的结节恶性可能性为64%~80%，1.1~2.0cm为33%~64%，0.5~1.0cm为6%~28%，＜0.5cm为0~1%。如有肿瘤史者，出现多个SPN要考虑转移性肿瘤可能。另如有微小结节聚集，两个或多个＜10mm、彼此分开的病灶，成节状或簇状，提示感染性病变可能性大。（二）、结节生长率良恶性SPN由于生长特性不同，生长率显然不同。发现SPN后，首先应追询以往有无胸X片或CT片，这对鉴别诊断大有帮助。如1～2年前影像学上已见病变，与目前比较大小不变或缩小提示良性可能性大，反之恶性可能性大。有的患者说以前做过检查，但丢了或搬家时扔了，很是可惜。因此希望把以往的检查资料作为健康档案保管好。进行性进展是恶性肿瘤的特点，其生长速度为指数级增长，倍增时间(VDT)主要决定于组织学类型和肿瘤的血供。一项回顾性研究分析了肿瘤的VDT，33%为100天，40%为100~400天，27%大于400天。一般而言，VDT在30~400天时要怀疑恶性的可能；感染性病变的VDT小于1个月；肉芽肿性病变和错构瘤的VDT大于18个月；超过2年未见增长的结节被认为良性病变的可能性极大。在另一项研究中，原位癌、细支气肺泡癌（BAC）的VDT为42～1486天，但浸润性腺癌的VDT为120～402天。但临床上仍然观察到数年没有增长的肿瘤，多见于原位癌或癌前变不典型腺瘤样增生（AAH），而这些病变多为纯磨磨玻璃样或半实性的病变，因此VDT仍需结合影像学特点。（三）、结节形态结节形态是判断良恶性病变的重要参数，多数结节呈圆形或类圆形，也有呈卵圆、扁平或管型。肺癌患者由于肿瘤生长开始时虽占有面积而内部结构较为稀疏，随肿瘤生长而逐步密实，构成特殊的形态特征，呈花苞状或桑葚状。由于边缘长短不一的毛刺和胸膜牵曳在四周牵拉，也可形成昆虫样如偏长形的毛毛虫、有触须的硬壳虫、类飞禽乃至蝴蝶状，黏液性腺癌有呈钮扣样表现。良性病变大多呈现圆形或类圆形。相同的研究还发现，最大横径/垂直直径的比值在判断良性病变中更有意义。比值＞1.78多为良性病变，即管状、扁平状多为良性病变。换言之，如比值小，即圆形或类圆形病灶更趋向于恶性。如胸膜下病变、实性为主，形态多形性、或管状、扁平状，诊断为良性结节的敏感性和特异性分别为了61%和100%。(四)、结节边缘 恶性SPN的影像学特征常呈分叶状，发生原因为瘤内细胞生长不均。此外，细毛刺更是肺癌的特征表现。文献报道恶性结节分叶和毛刺达33%～100%，但也有50%者无分叶和毛刺。良性者也可有分叶，但较浅，不伴毛刺，边缘整齐光滑。在炎性病变中可见放射样改变，有时可与毛刺相混淆，但一般较长，不伴分叶，边界模糊。约1/3的恶性SPN边缘也可光滑，常见于转移性肿瘤。一项基于病理形态与影像学研究报告指出，24%的多边形小结节为良性病变，特别是紧贴胸膜的病灶，表现为紧邻胸膜面为直线，其余面均为凹面，多因为病灶收缩或纤维化形成凹面。（五）、结节密度 通过高分辨率CT(HRCT)的三维重建，发现SPN的密度对诊断良恶性病变也极有意义。根据肺内SPN的密度，可将其分成3类：纯磨玻璃样结节、部分磨玻璃样结节和实性结节。这三类结节的性质各有不同。1993年，Remy-Jardin等和Engeler等先后提出肺磨（毛）玻璃样密度（ground-glassopacity,GGO）的概念及其诊断意义。1996年美国专业词汇命名委员会将磨玻璃样密度定义为：在HRCT上呈模糊的致密影而其中仍能见到支气管结构或肺血管。近年来，相关科室，如呼吸科、胸外科、影像科、病理科等围绕GGO的研究成为热点。随着CT的普及、HRCT的广泛应用以及近年开展的低剂量CT筛查肺癌，使GGO的检出逐渐增多，它们可能代表恶性肿瘤，如BAC及腺癌；或为癌前病变，如AAH；或为良性病变，包括局灶性间质纤维化或机化性肺炎、炎症及出血等。1纯磨玻璃样结节：磨玻璃样成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征。通常这样的磨玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。磨玻璃样结节增加了恶性的可能性，文献报道，在非钙化病灶中，19%为非实质性成分，多为磨玻璃或部分磨玻璃样，其中34%是恶性的。纯磨玻璃样病灶多体积较小，密度均匀，毛刺比实质性病变少见。其病理基础多为肺泡细胞癌、微浸润癌或癌前期病变AAH。AAH在CT上呈典型的纯磨玻璃结节，它在病理上病灶局限，边界清楚。一般AAH直径均在5mm或以下，很少＞10mm。AAH可随访2～3年都可无明显变化，但有向BAC或腺癌发展的趋势。BAC或小腺癌会不断增大，出现胸膜凹陷、牵曳。当细胞学或活检还不能明确诊断时，凭结节的生长速度及体积实变也能提示为恶性症像。因此在非实质性纯磨玻璃结节随访期间，一旦出现实质病灶，并经CT增强扫描属强化结节或发现结节边缘部分微血管征这三者的，应立即停止随访而采用手术切除，以免延误早期肺癌的诊治。 2部分磨玻璃样结节：可伴有空泡征、支气管造影征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。＜5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。在混合磨玻璃样结节中，实性成分占体积越小，病理组织成分中侵袭性也越低。混合磨玻璃在形态上比起磨玻璃样结节和实性结节，更多形性，其形态可为点状、叶形或伴有气泡征、空泡征，甚至实性部分有纤维状收缩，较长的毛刺如针芒状，不易与良性病变鉴别。 3实性结节：由于病灶小，很难穿刺明确病理，且正电子发射体层摄影（PET/CT）对于＜8mm的病灶，诊断的假阴性率明显增高，因此随访中观察有无进展并结合影像学特征是临床上决定是否开胸探查的主要依据。值得注意的是，恶性实性结节的病理类型多为浸润性腺癌，以腺泡状、乳头状和实性亚型为主。在小结节病灶中即使是实性结节也极少见到鳞癌，曾分析107个SPN，无一例为鳞癌。 （六）、内部结构1钙化点：良性病变的影像学特点为钙化。有文献报道，致密均匀的钙化指示良性病变。在肺癌筛查研究中，14%的微结节中有钙化，其CT值>164Hu，或肉眼比较与肋骨密度相似。由于加强CT注射造影剂后会使小病灶密度提高，因此密度分析时需用平扫CT进行。典型的良性病灶的钙化为层状、中央型和爆米花状。层状和中央型的钙化在炎性肉芽肿中多见，爆米花样钙化是错构瘤的典型表现。但是值得注意，恶性结节中亦有15%的病灶有钙化。2支气管造影征、空泡征、空洞：在一项CT与病理组织的对照研究中发现。恶性的特征通常包括支气管造影征、空泡征和空洞病变，在80%的恶性病变中至少有一项存在。空泡征存在于50%的原位癌和BAC中。与支气管造影征不同，后者为分枝状的充气影像。空泡征可能是腺癌的特征，组织上对应的是明显扩张的含气的细支气管或肿瘤相关的囊状结构。而空洞是缺血性坏死致，在原位癌或小的浸润性腺癌中较少见。3脂肪组织：良性病变的另一特征是病灶内部存在脂肪密度。例如在中央区CT值在-40Hu～-120Hu是错构瘤的特点。二、发现SPN怎么办不少人在CT报告单发现SPN便开始怀疑是否患了肺癌，实际临床上SPN良性病变占50%～65%，恶性肿瘤占35%～50%。良性的SPN包括炎性肉芽肿、错构瘤、硬化性血管瘤、肺脓肿、真菌病、结核球、局限性纤维化和局限性慢性炎症、癌前期病变和AAH等；恶性者主要是原发性肺癌和转移性肺癌。因此对于发现SPN后，不必过度紧张，也不能麻痹大意，应当积极咨询呼吸科、放射科和胸外科医生，接受正规的进一步检查和及时治疗。（一）、肿瘤高危人群：以下几类人群为肿瘤高危者，在发现SPN时，更应积极进一步检查，必要时手术切除。1长期吸烟，烟龄超过20年，每天吸烟超过20支者，或有长期被动吸烟者； 2年龄在40岁以上者，伴有胸痛、干咳、不明原因痰血丝、消瘦和体重下降者； 3有肿瘤家属史或本人有肿瘤史者； 4SPN＞1.0cm，伴有分叶、毛刺或磨玻璃样、胸膜凹陷改变者；或近期SPN有明显增大增浓者。（二）、一般人群如不能确诊者，立即行薄层扫描HRCT以及图像三维重建，进一步观察其大小、形态、边缘、密度、结构和与周围的关系。 1通过CT密切随访观察：随访的频率和时间取决于结节的大小。由于直径大于1.0cm的肺内单发SPN恶性占到一半以上，应当尽量通过多种方法确定结节的良恶性。而小于5mm的微小结节，如果没有肿瘤史，则90%以上是良性的。因此5mm以下的SPN每6个月、5～10mm每3个月、10mm者1～2个月行CT复查一次。如果复查无改变，则可分别延长至1年、6个月和3个月进行复查。如发现SPN 2年无改变化，则良性可能性大，但仍需继续随访。 2诊断性检查，如PET/CT、经皮肺活检、经气管镜肺活检等⑴PET/CT：其敏感性和特异性视病变的大小而定，对于1～3cm的实质性结节：其敏感性和特异性分另为94%和83%。但对于＜1.0cm 的SPN其假阴性率大大增高，如原位癌、类癌、黏液腺癌；假阳性常见于真菌性疾病，如新型隐球菌、荚膜组织胞浆菌病，其它如炎症、结核、结节病、风湿性结节也可示阳性。因此应综合多个因素分析，包括临床其它影像诊断，对较大的SPN如不能获得病理或细胞学诊断，PET/CT检查SUV升高，延迟SUV增加30%者，有诊断恶性病变的价值。⑵穿刺活检：CT引导下细针穿刺（FNAB）的阳性率在60%～90%之间，这取决于结节的大小和部位。其主要并发症是气胸，多见于小病灶、位置较深的病灶或肺气肿患者，穿刺后需进行引流者约5%。经支气管镜引导下肺活检（TBLB）诊断率10%～50%，＜20mm的外周病灶约33%能确诊，如CT中显示有支气管空气造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的阳性率可达70%。经支气管内超声活检（E-BUS）以及磁航结合气管镜的CT成像技术对SPN的诊断也有极大帮助。⑶其它检查包括血液肿瘤标志物（TM）测定、血液结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT）、痰脱落细胞检查等对鉴别诊断也有帮助。⑷外科手术：当预计恶性病变的可能性大于60%～70%，其它检查方法不能给出明确诊断时，需要外科手术介入，以明确诊断并进一步治疗。手术可选楔形切除或肺段切除，术中需做冰冷切片。如冰冷切片考虑为良性病变，则仅做楔形或肺段切除；如为恶性病变，则再需扩大手术范围和行系统淋巴结清扫。这些SPN大多为早期肺癌，术后预后良好，不需要化疗和放射治疗，5年生存率达90%以上。电视胸腔镜手术由于损伤小、术后并发症少，被越来越多的患者用于肺内SPN的手术治疗。本文作者为上海胸科医院呼吸科主任医生，每星期一上午特需门诊

一、概论咯血是指喉部以下的呼吸道出血经咳嗽动作从口腔排出的血液。咯血首先须排除口腔、咽、鼻出血，其次需与消化道疾病所致的呕血相鉴别。这很重要，呕血与咯血虽然都是从口腔出来的血（俗称吐血）,但二者的病因和处理方法完全不一样。根据咯血量的多少又可分，大咯血：通常指在24小时内咯血总量超过600～800ml或每次咯血量在300ml以上，中等量咯血指每次咯血100～300ml，小量咯血指每次咯血少于100ml。咯血量的多少视病因或病变的性质而异。大量咯血时血液自口、鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息或严重失血危及生命，小量咯血有时仅痰中带血而被忽视。但咯血量多少并不一定与疾病的严重程度完全一致，小量咯血，尤其是持续痰中带血，可能是肺癌的一种临床表现。因此，不仅对大量咯血要采取有效措施，进行止血及抢救，防止窒息，对小量咯血也应尽早查明原因，妥善处理。二、诊断㈠病史要分辨咯血的病因，病史极重要。询问个人史时须注意结核病接触史，多年的吸烟史，月经史，职业性粉尘接触史，生食螃蟹、螬蛄史等。要注意出血为初次或多次，如为多次，与以往有无不同。须细致观察咯血量，色泽。粉红色泡沫样痰提示急性左心衰竭(亦称肺水肿)、支气管扩张咯血为鲜红色、典型大叶性肺炎咯血为铁锈色、肺栓塞时咳粘稠的暗红色血痰、咯棕褐色果酱样痰要考虑肺吸虫可能、咯巧克力色痰可能为阿米巴病；如反复咯血要注意是否存在肺源性或心源性疾病，青壮年咯血应多注意肺结核、支气管扩张、肺囊肿等疾病，中年以上咯血伴有慢性咳嗽，以及吸烟者应警惕支气管肺癌可能。㈡病因引起咯血的原因极多，出血的部位大多局限于支气管和肺，主要分为以下四类疾病。1、呼吸系统疾病：肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿、支气管炎、肺炎、肺真菌病、肺阿米巴病、肺吸虫病、支气管结石、尘肺、肺囊肿、恶性肿瘤肺转移、良性支气管瘤等。2、心血管系统疾病：风湿性心脏病二尖瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓寒、肺动静脉瘘等。3、全身性疾病及其他原因：如急性传染病（如肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫），血液病（如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血），结缔组织病或系统性血管炎（红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、韦格纳肉芽肿、显微镜下血管炎），慢性肾衰竭，尿毒症，白塞病，胸部外伤，肺出血，肾炎综合征，替代性月经，氧中毒等。三、鉴别诊断引起咯血的原因繁多，可根据咯血的伴随症状鉴别咯血的原发病因：1、伴发热：可见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、支气管肿瘤等。2、伴胸痛：可见于大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、支气管肿瘤等。3、伴呛咳：可见于支气管肿瘤、支原体肺炎等。4、伴皮肤粘膜出血：须注意钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、结缔组织病等。5、伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。四、检查除以上的初步判断外，咯血的病人还应做相应的检查，如胸片或胸部CT、自身免疫抗体、心脏彩超、纤维支气管镜等检查，以帮助咯血原因的判断。根据病史做必要的实验室检查是必要的。血常规、有关凝血机制的检查，痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、肺吸虫虫卵，痰普通培养及真菌培养等，对明确咯血的病因帮助很大。虽然咯血以心、肺疾病为多见，但有些咯血诊断比较困难。约有1/3咯血者原因不明，统称为隐匿性咯血或支源性咯血。总之，咯血是非常重要的临床征象，不管咯血量是多是少，均应高度重视，认真对待。由于咯血的病因复杂，病人自己判断病因困难，应及时去医院就医，以免延误治疗时机。（作者为上海市胸科医院呼吸内科主任医师每星期一上午特需门诊）