当临床上没有任何表现,只是体检发现甲状腺结节时,首先要判断的就是这个结节是否有功能以及其良恶性。1.判断结节是否有功能主要做甲状腺功能抽血化验,如果甲状腺激素水平明显升高,促甲状腺激素水平明显降低,则考虑结节具有功能,需要进一步做甲状腺核素显像。2.判断结节是否为良恶性主要依靠超声检查。当B超怀疑结节是恶性时下一步就是进行结节穿刺活检。细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)是最常用的检查,通过超声引导对结节进行穿刺,抽取组织做病理切片,来判断结节的良恶性。FNA的总体准确性超过95%。
孩子长高是每位家长的期待,可现实中总会因为种种原因,让孩子的身高管理错过最佳干预时机。临床最常见的就是家长认为“孩子晚长”,而一味的等待,最终等到的是骨骺闭合或接近闭合。门诊上,大骨龄矮身材来就诊的孩子一点都不少。而且此时孩子以及家长对身高的期盼更是强烈。生长发育规律告诉我们,骨龄决定着我们生长的潜力,生长板才是“长高的老板”。也就是说骨龄越大,骨成熟度越高,长高的空间就越少。一般女孩骨龄12岁,男孩骨龄14岁,完成终身高的92.4%,这时如果孩子身高与同龄孩子相差太多,干预起来压力就非常大。这也就是我们说的大骨龄。那么,我们对于大骨龄想长高的孩子,又有什么办法呢?第一,抑制骨龄,让骨龄生长变慢,留给我们更多的促进生长时间。抑制骨龄方法有:1.控制体重:肥胖导致脂肪堆积,芳香化酶活性高,体内雌激素水平高,会加速骨骺闭合。故控制体重,可延缓骨龄进展。2.中药治疗:知柏地黄丸、大补阴丸,但这个需中医辨证指导下应用。3.GnRH激动剂:抑制骨龄强,但对于女童骨龄12.5岁,男童骨龄13.5岁,指南不推荐应用。4.芳香化酶抑制剂:如来曲唑、阿那曲唑。抑制体内芳香化酶活性,抑制体内雌激素生产,延缓骨龄作用强。第二,促进生长。促进生长方法有:1.生活方式调整:饮食均衡、睡眠充足、适度运动。2.加用营养素。3.生长激素应用。抑制骨龄和促进生长可联合应用,也可分开应用,需要临床医生依据病情而定。科技给与希望,让大骨龄孩子的长高不再是个梦想。
又来1例乳酸中毒,不出所料,该患者不去医院看,看别人在吃焦作某地出的药,自己也买了不少,这几年还算平稳。但近期纳差、恶心,意识不清,送医院发现乳酸水平高的测不出。乳酸酸中毒,休克。这几年送到医院的重症乳酸酸中毒患者基本上都是治疗不规范,使用不正规药物导致的。
[名词解释]皮质醇增多症(hypercortisolism):即皮质醇症,为机体组织长期暴露于异常增高糖皮质激素引起的一系列临床症状和体征,也称为库欣综合征(Cushing’s syndrome, CS)。由于垂体病变导致ACTH过量分泌致病者称之为库欣病。亚临床皮质醇症(subclinical hypercortisolism):存在自主分泌皮质醇但缺乏典型CS表现。尚无定义标准,主要符合2点:①不具激素过多的临床表现;②至少有下丘脑-垂体-肾上腺轴的2个异常。虽不具典型CS表现,但肥胖、高血压和2型糖尿病常高发[1]。 南京军区福州总医院泌尿外科郑凯周期性皮质醇症(cyclic hypercortisolism):皮质醇分泌呈周期性增多,其间歇期皮质醇水平正常,是CS中罕见的特殊临床类型。假性皮质醇症(pseudo-hypercortisolism):在一些情况下,下丘脑–垂体–肾上腺轴可出现功能过度活跃,导致生理性皮质醇升高,伴或不伴CS的临床症状或体征,可见于妊娠、精神疾病(抑郁、焦虑、强迫性障碍)、酒精性依赖、糖皮质激素抵抗病态肥胖症、控制不良的糖尿病、生理应激等。尼尔森综合征(Nelson’s syndrome):垂体微腺瘤伴双侧肾上腺弥漫性增生,双侧肾上腺切除术后因缺乏血皮质醇的负反馈抑制,垂体瘤侵袭性生长,分泌大量ACTH,并使皮肤色素沉着。一、流行病学和病因学CS的年发病率为0.7~2.4/百万[2]。在高血压人群中CS占0.5%~1%;在II型糖尿病的肥胖病人、血糖控制不佳且合并高血压者CS发病率可达2%~5%[3]。高发年龄为20~40岁,约占70%,男女比例为1:(2~8)[4]。CS可分为外源性(医源性)和内源性,其中医源性CS最常见。本指南针对内源性CS,主要分两种类型:促肾上腺皮质激素(corticotropin,ACTH)依赖性和非依赖性。还有一类称为假性CS。ACTH依赖性CS占80%~85%,其中70%是垂体分泌过多的ACTH所致,即库欣病,20%是异位ACTH综合征。ACTH非依赖性CS一般是单侧肾上腺肿瘤造成的,60%为肾上腺皮质腺瘤,40%是肾上腺皮质癌[5, 6](表5)。表5 CS的病因分类[5, 7, 8]分类%女 : 男ACTH依赖性库欣病703.5 : 1异位ACTH综合征101 : 1ACTH来源不明*55 : 1ACTH非依赖性肾上腺皮质腺瘤104 : 1肾上腺皮质癌51 : 1原发性肾上腺皮质增生 大结节性肾上腺增生(AIMAH)<21 : 1 原发性色素结节性肾上腺病(PPNAD)<21 : 1 McCune-Albright综合征<21 : 1假性皮质醇症精神抑郁<1酒精性依赖<1* 最终可能证实为库欣病。二、病理和病理生理库欣病最常见病因是垂体ACTH腺瘤(80%~90%),少数是垂体ACTH细胞增生(0~14%)。垂体肿瘤通常直径平均6 mm,过多ACTH使双侧肾上腺皮质弥漫性增生(束状带为主),但约20%~40%可为结节状增生,双侧肾上腺平均重12~24g[9, 10]。引起异位ACTH综合征的肿瘤最多见于小细胞肺癌(50%),胰岛细胞肿瘤和胸腺瘤各占10%左右,其他还有支气管类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经节瘤、神经节旁瘤、神经母细胞瘤、胃肠道恶性肿瘤、卵巢或睾丸的恶性肿瘤等[8]。异位ACTH综合征的肾上腺皮质的病理改变和库欣病相同,但增生程度更明显,双侧重量平均20~30g。临床上肾上腺皮质肿瘤仅占全身肿瘤的<0.5%,但约5%的>40岁成人尸检中证实肾上腺皮质腺瘤[11]。肾上腺皮质腺瘤大多数直径2~4 cm(平均3.5 cm),重量一般<50g,大多数10~30g。形状多为圆形或椭圆形,有完整包膜。切面为黄色或金黄色稍呈暗红,很少有出血坏死灶,质地比较均匀。腺瘤一般为单个,两侧机会大致相等。腺瘤由肾上腺束状带样细胞组成,腺瘤周围及对侧的肾上腺组织呈萎缩状态[4, 12, 13]。肾上腺皮质腺癌发生率约1/1.7百万,多为单侧散发,但2%~6%为双侧,与Li-Fraumeni 综合征、MEN-1、Carney 综合征相关。肿瘤直径多>6 cm,重量一般超过100g。肿瘤形状常不规则,没有完整的包膜。切面呈粉红色,常有出血坏死灶。腺癌细胞形态似致密细胞。可早期出现肺(71%)、淋巴结(68%)、肝(42%)、骨(26%)等转移[14]。肿瘤周围及对侧肾上腺都处于萎缩状态。ACTH非依赖性肾上腺大结节增生(adrenocorticotropin–independent macronodular adrenal hyperplasia, AIMAH)是CS的一种罕见的病因类型[15]。原因不明,可能与异位受体表达或遗传有关[16, 17]。通常为双侧肾上腺大小不等结节样增生,结节直径可达5 cm,双侧肾上腺重量多>60g,可超过200g,平均85~132g[15, 18]。结节切面金黄,无色素沉着,主要由透明细胞和致密细胞组成。AIMAH为良性病变,尚未发现恶变或转移报道[15]。原发性色素结节性肾上腺皮质病(primary pigmented nodular adrenocortical disease, PPNAD),罕见。PPNAD可单独存在,也可以伴随多发肿瘤综合征,即Carney综合征(斑点皮肤色素沉着、心脏和皮肤粘液瘤和不同的内分泌肿瘤);后者为常染色体显性遗传,50%以上存在PRKAR1A基因异常[19]。PPNAD患者双侧肾上腺外观仅轻度增大,但约30%~40%大小基本正常,每侧重量为0.9~13.4g。切面多发深褐色或黑色色素沉着结节为其特征,结节间肾上腺皮质大多明显萎缩[20]。纤维性骨营养不良综合征(McCune-Albright 综合征),罕见。由于GNAS1基因合子后激活突变导致细胞内cAMP堆积,依赖cAMP的作用的受体(如ACTH、TSH、LH、FSH受体)被激活,导致肾上腺或多个内分泌腺体功能亢进。常与出生后几周发病[21]。肾上腺病理表现同AIMAH。上述病理状态的共同病理生理结果是肾上腺分泌过量皮质醇,而致脂肪代谢和分布异常;蛋白质合成代谢下降,分解代谢加速,负氮平衡;糖原异生增加,对葡萄糖的摄取和利用减少等物质和电解质代谢异常。三、临床表现不同病人临床表现各异(表6),满月脸、水牛背、皮肤紫纹为最经典表现,体重增加和向心性肥胖是最常见的体征。多血质和肌病也是CS一个主要特征。高血压和糖尿病常见。部分患者可能以月经紊乱或精神心理异常为首诊主诉,少数甚至可出现类似躁狂、忧郁或精神分裂症样的表现。严重的骨质疏松可使患者丧失行走和劳动能力。儿童CS以全身性肥胖和生长发育迟缓为特征,其中65%是肾上腺疾病,多数是恶性的[5, 22]。亚临床CS占肾上腺偶发瘤的5%~20%[2, 23, 24]。部分可呈周期性变化,其临床特点为CS的症状反复周期性发作与缓解,发作间歇期及持续时间短者2~3个月,长者可达6个月以上。55%的肾上腺皮质癌具有内分泌功能,其中53%表现为CS,21%男性化,10% CS和男性化,8%女性化,5%醛固酮增多症[25]。CS进展迅速,并可有腰腹部疼痛、体重下降、发热、肿块等。CS患者的免疫功能低下,易合并细菌或真菌感染,进展迅速,可致命。四、诊断CS的临床诊断主要依靠实验室和影像学检查,前者主要了解下丘脑-垂体-肾上腺轴系的功能状态,后者注重垂体和肾上腺形态学变化。分两步:定性诊断和病因分型。诊断检查开始前必须排除医源性CS(表6)。(一)可疑病例的筛查指征[26, 27]:(1)具有CS特征性的多种表现进行性加重;(2)代谢综合征:糖耐量受损或糖尿病、高血压、高脂血症和多囊卵巢综合征;(3)儿童进行性肥胖并发育迟缓;(4)肾上腺偶发瘤;(5)低促性腺素性功能减退症:女性月经紊乱和不育,男性性欲减退和勃起功能障碍;(6)与年龄不相符的病理特征如骨质疏松(<65岁);表6 CS的临床表现[5, 22]表 现发生率(%)肥胖或体重增加95满月脸90糖代谢紊乱糖耐量下降或糖尿病60蛋白质代谢紊乱皮肤紫纹85易出现瘀斑65伤口愈合不良51~70肌肉无力60多血质面容90儿童生长迟缓70~80高血压75骨量减少、骨质疏松或骨折50低钾性碱中毒11~20水肿21~50多毛及男性化75痤疮11~20脱发11~20性功能异常90心理异常(嗜睡和抑郁)80反复感染21~50肾结石50(二)定性诊断方法[26]1. 推荐下列四项检查至少任意之一项 (1)尿游离皮质醇(24h-UFC,至少2次); (2)深夜血浆或唾液皮质醇(至少2次); (3)过夜1mg小剂量地塞米松抑制试验(过夜1mg-LDDST); (4)48h-2mg/d-小剂量地塞米松抑制试验(48h-2mg-LDDST)。对于高度怀疑的CS为加速诊断,可联合2项以上推荐的检查。2.不推荐下列检查用于定性(1)任意血浆皮质醇;(2)病因分型检查方法如ACTH水平、大剂量地塞米松抑制试验等。3.诊断标准[5, 22, 26] (1) 如果临床表现符合CS,24h-UFC>正常上限的5倍,无需其他检查即可确诊。结果可疑,需48h-LDDST确诊。 (2)深夜唾液>4 nmol/L(145 ng/dL); (3)深夜血浆皮质醇>50 nmol/L(1.8 mg/dL);如≤1.8 mg/ dL,可排除CS; (4)过夜1mg-LDDST血皮质醇>1.8 mg/dL。4.注意事项 (1)存在假性CS相关因素,UFC>正常上限4倍左右时,推荐48h-2mg-LDDST。 (2)初次检查结果异常者,复查;后继评估推荐初次检查未进行的其他一项或两项检查。2项以上结果正常者,不推荐进一步筛查(疑周期性CS除外)。 (3)临床怀疑为CS而24h-UFC正常,LDDST可完全抑制者推荐促肾上腺皮质激素释放激素兴奋-地塞米松抑制试验(48h-2mg-LDDST-CRH)或午夜血浆皮质醇检查。 (4)妊娠妇女初次评估时推荐24h-UFC,不推荐LDDST。在妊娠第4~6月和7~9个月,24h-UFC>正常上限的3倍始有意义。 (5)服用抗癫痫药物的病人推荐午夜唾液或血浆皮质醇浓度,不推荐LDDST。 (6)肾功能衰竭,肌酐清除率<60 ml/min,尤其<20 ml/min,尿液排泄的皮质醇会减少,推荐午夜血浆皮质醇浓度和过夜1mg-LDDST。结果正常时可排除CS,但过夜LDDST阳性反应没有诊断意义[28]。 (7)周期性CS推荐24h-UFC或唾液皮质醇,对于临床高度怀疑而最初的检查结果正常者建议在随访中重复检查,最好与周期性发作的时间相符。(三)病因分型诊断1.推荐下列生化检查用于 CS 病因诊断和功能定位 (1)血浆ACTH:2次ACTH<1.1 pmol/L(5 pg/mL),提示ACTH非依赖性CS(肾上腺来源)。持续ACTH>3.3 pmol/L(15 pg/mL),提示ACTH依赖性CS(来源垂体或异位ACTH)。 (2)大剂量地塞米松抑制试验(HDDST):80%~90%的库欣病可被抑制;肾上腺皮质肿瘤不被抑制;异位ACTH综合征者,除支气管类癌外均不被抑制[12]。但也有人认为其价值不大[29]。 (3)CRH刺激试验:对于库欣病诊断的敏感度为86%。如同时HDDST被抑制,诊断库欣病的特异性为98%。 (4)岩下窦静脉插管分段取血(BIPSS)测ACTH:推荐用于CRH兴奋试验和HDDST检查结果不一致,垂体肿瘤<5 mm者。如果血ACTH中枢与外周比值>2:1或CRH兴奋后比值>3:1则诊断为库欣病。BIPSS有助垂体左右定位。如果无ACTH梯度差别则可能为异位ACTH综合征。2.推荐 CT/MRI 解剖定位(1)垂体MRI:推荐于ACTH依赖性CS。库欣病中垂体微腺瘤(直径<10 mm)占90%以上,但约40%鞍区MRI正常,扰相梯度序列MRI增加鞍区肿瘤发现率[30]。正常人群中,垂体偶发瘤出现率为10%左右。故应强调生化检查鉴别库欣病和异位ACTH综合征的重要性。(2)肾上腺CT/MRI:推荐于ACTH非依赖性CS。CT对肾上腺的分辨率最高,肾上腺MRI主要用于肾上腺疾病的分型。ACTH依赖性CS也可有肾上腺结节,双侧可不对称,故生化检查功能定位是影像解剖定位的基础。人群中5%~10%有直径<1 cm的肾上腺结节,分泌皮质醇的肾上腺良性肿瘤通常直径2~4 cm,双侧分泌皮质醇的肾上腺肿瘤罕见。95%的高功能良性腺瘤含有丰富的脂类,一般平扫CT值≤10Hu,有增强效应。MRI可提示细胞内脂肪存在与否,有利于良性腺瘤的诊断。肿瘤周围的肾上腺和对侧的肾上腺组织可以正常或萎缩[5, 6, 22, 24, 26]。肾上腺皮质腺瘤需要与PPNAD、AIMAH和肾上腺皮质癌鉴别。四者均表现为ACTH非依赖性CS:PPNAD影像学以双侧肾上腺大小、形态基本正常伴或不伴多发小结节为特点;AIMAH双侧肾上腺形态失常,代之以独特的大小不等的多发结节,结节直径可达5 cm。肾上腺皮质癌:一般直径>6 cm,密度不均,有坏死、出血和钙化,静脉增强剂清除延迟或不完全,在MRI的T2加权像上表现为高信号。小的肾上腺皮质癌与腺瘤的影像表现相似,但是利用平扫、增强和增强剂清除10分钟时的CT值可以鉴别腺瘤和肾上腺皮质癌,另外肾上腺皮质癌可以有邻近组织器官的直接浸润、区域淋巴结转移、静脉癌栓和远隔转移(肺、骨、肝)[5, 6, 22, 24, 26]。(3)胸腹部CT/MRI:推荐于垂体影像正常、CRH兴奋试验无反应和HDDST无抑制的ACTH依赖性CS。查找异位内分泌肿瘤。约5%~15%的患者经过详细的检查仍不能发现具体的病因,应严密随访[31]。(4)奥曲肽显像有利于发现异位ACTH综合征。五、治疗病因不同,治疗方案迥然,针对病因的手术是一线治疗。CS治疗的基本内容和目标是[32]:①原发肿瘤的切除;②高皮质醇血症及其并发症的及早有效控制;③减少永久性内分泌缺陷或长期的药物替代。(一)ACTH 依赖性 CS 的治疗1.垂体肿瘤和异位分泌 ACTH 肿瘤的手术切除 库欣病首选显微镜下经鼻经蝶窦垂体瘤切除术,初始缓解率60%~80%,长期完全缓解率50%~60%,复发率20%,垂体激素缺乏发生率达50%[33-36]。原发肿瘤的切除可使异位ACTH综合征的根治率达40%,完全缓解率达80%[37]。2.垂体放疗 垂体放疗为库欣病的二线治疗[38],推荐用于垂体肿瘤手术无效或复发,并且不能再次手术者。缓解率达83%[39],可能出现长期的垂体功能低下[40]。γ刀与传统放疗疗效相当。3.ACTH 靶腺(肾上腺)切除 (1)靶腺切除一般作为治疗ACTH依赖性CS的最后手段,目的在于快速缓解高皮质醇血症,推荐指征如下: 1)库欣病垂体瘤术后复发或放疗及药物治疗失败者; 2)异位ACTH综合征原发肿瘤寻找或切除困难,病情危重(如严重感染、心衰、精神异常)者[41]; 3)药物治疗控制不满意或要求妊娠者[42]。 (2)肾上腺组织保留与否:国外推荐双侧肾上腺全切术,术后终身皮质激素替代。但约8.3%~47%的库欣病者术后会出现尼尔森综合征[43, 44]。国内有推荐一侧肾上腺全切、对侧次全切,目的在于控制高皮质醇血症的同时避免或减少皮质激素替代[12],但肾上腺组织保留多少尚有争议。肾上腺自体移植或带蒂肾上腺移位术[45],尚须大宗病例进一步证实疗效。 (3)推荐腹腔镜肾上腺切除术[46],根据病情行双侧一期或分期手术。4.药物治疗 (1)药物仅仅是辅助治疗,推荐用于下列情况。1)手术前准备;2)存在手术/放疗禁忌证或其他治疗失败或不愿手术者;3)隐匿性异位ACTH综合征者;4)严重的或恶性相关的CS的姑息性治疗。 (2)药物选择:药物分为两类,肾上腺阻断药物-作用于肾上腺水平和神经调节药物-作用于垂体水平抑制ACTH的合成。1)肾上腺阻断药主要包括美替拉酮(甲吡酮)、酮康唑、氨基导眠能、密妥坦和依托咪酯等,前3者能通过抑制皮质醇合成酶起作用,起效快速,但在库欣病患者可能出现ACTH的过量分泌(所谓的逃逸现象)。副作用包括头痛,头晕,胃肠道反应,肝功能损害等,最常用者为美替拉酮和酮康唑。依托咪酯与酮康唑相似,对于严重的高皮质醇血症需要紧急控制者有效[47],但镇静作用和静脉给药限制其应用。 密妥坦为对抗肾上腺素能药物,引起线粒体变性,肾上腺皮质萎缩坏死,即药物性肾上腺切除。起效缓慢,主要用于肾上腺皮质癌术后及不能手术者,可以减少其75%的皮质醇水平,并使30%的病人瘤体暂时减小[48, 49]。2)神经调节药物主要包括溴隐亭、罗格列酮、奥曲肽、卡麦角林等抑制ACTH合成,前3者临床效果不肯定[8],但卡麦角林可使60%的库欣病皮质醇分泌下降,40%降至正常,30%以上可长期控制[50],可抑制尼尔森综合佂ACTH的分泌[51],可能是治疗库欣病最有希望的药物[52]。(二)ACTH 非依赖性CS的治疗1.肾上腺原发肿瘤 分泌皮质醇的肾上腺腺瘤推荐腹腔镜肾上腺肿瘤切除术。推荐保留肾上腺[53]。肾上腺皮质癌首选根治性切除。2.AIMAH 和 PPNAD 曾经认为双侧肾上腺切除术是治愈的主要手段[9, 54-56],但术后需终生皮质激素替代。AIMAH和PPNAD均为良性病变,治疗目的在于控制CS,因此保留肾上腺的手术方式可能是合理的选择,尽管存在二次手术风险,但可避免激素依赖。对于UFC中等程度升高,两侧体积悬殊者,推荐单侧肾上腺切除(增生明显侧)术[15, 57, 58]。CS症状明显,UFC显著升高者推荐一侧全切,对侧次全切[56],手术可双侧一期完成,也可分期;推荐腹腔镜手术[59]。对不能耐受手术的AIMAH患者也可考虑甲吡酮和基于受体学说的生长抑素制剂、β受体阻滞剂和醋酸亮丙瑞林等治疗[60, 61],国内尚无经验。 (三)CS合并妊娠高皮质醇血症抑制垂体促性腺激素的分泌,CS并妊娠者罕见,诊断时平均孕期18周[62]。与非妊娠CS不同,肾上腺腺瘤为主要病因,占40%~50%,库欣病仅占33%[63-65]。CS妊娠者,母亲和胎儿风险增加,母亲高血压、糖尿病、心衰等发病率约70%,胎儿发育迟缓26%,易流产,早产者约43%~60%,围产期死亡率15.4%,其中半数死产[62, 66]。正常妊娠期皮质醇分泌会生理性增加,血浆、唾液皮质醇和24h-UFC升高约2~3倍,对LDDST不敏感,但分泌节律存在[63, 67, 68]。皮质醇变化始于孕期第11周,第12~24周达峰值并持续至分娩前,产后5周方可正常[69]。血CRH、ACTH至分娩前可进行性升高3倍以上,产后2h可降至正常[63, 70]。上述生理性改变使孕期CS诊断困难。推荐24h-UFC和午夜唾液皮质醇(≥正常上限3倍)用于妊娠期CS定性诊断。推荐血浆ACTH、8mg-HDDST和CRH刺激试验用于功能分型诊断,MRI 解剖定位,检查结果矛盾者BIPSS[71]。对于CS的积极治疗可使活产率由76%提高至89%[62]。推荐首选手术治疗,肾上腺肿瘤者术后出生率可达87%[63, 72],库欣病可考虑经鼻蝶窦手术[73]。手术时机为孕第12~24周[8]。药物为二线选择,最常用者为甲吡酮,被认为不影响胎儿发育,但可能引起肾上腺皮质功能减退[74],并加重高血压诱发先兆子痫[63]。酮康唑为FDA-C类药物,可能致畸。禁用安鲁米特和密妥坦[62]。六、围手术期处理(一)术前准备1.充分术前评估,除常规检查外,尚需骨骼系统X线和骨密度评价骨质疏松和可能的骨折。2.尽可能将血压控制在正常范围,血糖控制在10 mmol/L以下,纠正电解质和酸碱平衡紊乱,改善心脏功能。3.术前应用广谱抗生素预防感染。4. 注意少数患者存在精神心理障碍。(二)糖皮质激素替代治疗和肾上腺危象的处理1.皮质激素治疗(1)指征1)所有分泌皮质醇的病因肿瘤的切除;2)库欣病、AIMAH、PPNAD行双侧肾上腺全切或一侧肾上腺全切、对侧次全切者;3)亚临床CS,肾上腺偶发瘤术后肾上腺皮质功能低减者。(2)给药原则:糖皮质激素的替代治疗目前尚无统一方案,不同医疗单位在用药习惯和经验方面可能存在差异,但应遵循下列基本原则:① 术中、手术当日静脉给予氢化可的松。② 术前酌情予地塞米松或醋酸可的松肌注。③ 术后禁食期间可选择静脉或肌注给予氢化可的松、地塞米松或醋酸可的松,进食后改为强的松口服。④ 皮质激素剂量逐渐递减至停药。遇疾病和生理应激因素或出现肾上腺皮质功能减退症状时应及时增加剂量 1/2~1倍,症状明显者静脉给予氢化可的松。(3)给药方案举例1)术前1天地塞米松2 mg 肌注,手术日术前地塞米松2 mg 肌注。2)术中氢化可的松100~200 mg静脉滴注。3)术后当日再静脉滴注氢化可的松100~200 mg。4)术后第1天开始地塞米松2 mg 肌注 q.6h,逐日递减至 2 mg 肌注 q.12h,然后改为强的松口服,20~25 mg /d开始,据病情渐减量至10~15 mg /d出院,此后每4周减 2.5 mg,监测血浆皮质醇和ACTH,证实肾上腺皮质分泌功能恢复正常,方可减完停药,一般约需6~8个月左右。2. 肾上腺危象的处理 术后病人可能出现肾上腺危象,表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、血压下降和体温上升。最初1~2小时内迅速静脉滴注氢化可的松100~200 mg,5~6小时内达500~600 mg,第2~3天可予氢化可的松300 mg,然后每日减少100mg;病人可能有血压下降和离子紊乱,应予以补液、应用血管活性药物病纠正离子紊乱。七、预后和随访 (一)预后CS导致高血压、糖耐量降低、高脂血症和高凝状态等,心、脑血管疾病风险增加[75-78],并成为主要死因。重度CS者感染发生率可达50%,严重者可致死。骨质疏松、病理性骨折、精神认知障碍等难于完全恢复正常[79, 80]。CS有效治疗皮质醇恢复正常后标化死亡率可接近正常人群[81],但5年内仍有较高的心脑血管疾病发生率[82],而治疗后皮质醇症未纠正者,标化死亡率是正常人群3.8~5.0倍[83]。5年生存率肾上腺皮质腺瘤为90%,异位ACTH综合征51%,皮质癌为10%~23%[6]。异位ACTH分泌者,非肺部神经内分泌肿瘤或小细胞肺癌多预后不良,肺类癌预后较好[84]。儿童CS早期治疗可改善身高,但最终矮于正常人群[85]。 (二)随访1. 随访原因 ①肿瘤有无残留;②库欣病复发率15%~20%;③隐匿性异位ACTH发生率20%,需继续寻找原发肿瘤;④监测下丘脑–垂体–肾上腺轴功能状态,调整激素替代剂量;⑤并发症的监测与控制;⑥PPNAD/Carney综合征其他伴随肿瘤的及早发现。2. 随访内容 包括临床表现、生化指标(血常规、血糖、电解质、血脂等)、激素水平(ACTH、午夜血浆或唾液皮质醇、24h-UFC、LDDST、CRH-刺激试验)、CT/MRI扫描等。3. 随访方案 (1)推荐术后10~14天复查血尿生化及激素指标(激素替代者停药24h),CRH–刺激试验可判断垂体肿瘤是否残留等[86]。术后2周内血浆皮质醇低于50 nmol/L(1.8 μg/dL)可能是库欣病缓解的最佳指标。 (2)每3个月检查激素水平,并结合临床症状判断丘脑–垂体–肾上腺轴分泌功能恢复情况,决定糖皮质激素剂量及停用与否,激素替代一般需>6月;此后每6~12月复查1次。 (3)随访期限:库欣病10年以上;肾上腺腺瘤5年以上;异位ACTH综合征、AIMAH、PPNAD、皮质癌等终生随访。 八、库欣综合征的诊断流程图[6, 32, 52, 87]临床可疑CS排除医源性因素24h-UFC≥2次>5倍≤5倍排 除CS确 诊不被抑制>1.8μg/dl● 48h-2mg-LDDST● 过夜-1mg-LDDST被抑制≤1.8μg/dl深夜唾液或血浆皮质醇唾液>145μg/dl血浆>1.8 μg/dl午夜血浆≤1.8μg/dl<5pg/ml血浆ACTH>15pg/mlACTH依赖性ACTH非依赖性肾上腺CT肾上腺病变无肾上腺病变● 腺瘤● 腺癌● AIMAH● PPNAD● 医源性?BIPSSACTH梯度+ ● HDDST-被抑制? ● CRH试验-有反应? ● 垂体MRI-腺瘤>5mm?胸腹部CT/MR库欣病● 不确定或● <5mm+-异位ACTH-参考文献[1] Sippel RS, Chen H. 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我们有幸邀请到西安交大一附院施秉银院长、郑大一附院内分泌科秦贵军主任来洛阳讲学,内容涉及“甲状腺结节的鉴别处理,妊娠与甲状腺疾病”等,欢迎大家参加。时间:2012年9月22日地点:河南科技大学第一附属医院综合楼3楼学术厅
甲状腺癌是来源于甲状腺的恶性肿瘤,一般以病人自己发现或者体检B超发现的甲状腺结节为首发症状。而甲状腺结节非常常见,青少年的发生率约1.5%,并且随年龄增长而增多。近年来,随着甲状腺B超检查在常规体检中的普及,越来越多的人被查出患有甲状腺结节。然而,这其中只有很少一部分为甲状腺恶性结节,就是甲状腺癌。就是说,甲状腺癌的诊断主要就是甲状腺结节的良恶性鉴别诊断。那么怎么判断甲状腺结节的良恶性呢?发现甲状腺结节,第一件事情是要看医生,由医生判断是否存在甲癌的高危因素,比如甲癌家族史、颈部放射史等。第二件事情是抽血化验甲功和进行甲状腺的B超检查,因为根据甲状腺功能可以初步判断结节的良恶性,而甲状腺B超可以非常敏感的检测到结节的形态,可以提供非常有价值的结节良恶性的形态信息。第三,如果有必要则须进行甲状腺结节的细针穿刺检查,从而为结节性质的判断提供最直接的证据,这项检查是目前结节性质判定国际公认的最为准确的检查。那么如果细针穿刺这样准确,为什么有些患者会在术前被误诊呢?因为大概有25%左右的结节由于细针穿刺获得细胞数目的限制,从而无法非常肯定地判断结节的良恶性性质。所以发现甲状腺结节,一定要去正规医院对结节性质进行全面评估,再决定是否手术治疗。盲目手术治疗除了麻醉和手术的风险和并发症以外,部分病人由于手术摘除甲状腺,需要长期进行甲状腺激素的替代治疗,从而带来药物治疗和甲功监测的费用及不方便。另外,如果替代剂量不足则会出现甲状腺功能减退,进而产生血压、血脂、心脏等器官系统的疾病;孕妇甲减除了发生妊娠并发症外,还会潜在影响胎儿智力发育。最后还要强调的是即使确诊为甲状腺癌,也不要恐慌,因为甲状腺癌的预后相对其他恶性肿瘤要好很多,20年生存率在95%以上。但一定要正确评估,进行合理的手术方式以及术后足量的甲状腺激素抑制治疗,部分病人需进行I131的同位素放射治疗。
【西点军校百年7大行为准则】1、责任,决不推卸责任,细节决定成败;2、荣誉,为自己而奋斗;3、意志,决不惧怕失败,永不放弃;4、热忱,总在最前面,专注自己所爱;5、信念,坚持一种信仰,你就能实现目标;6、忠诚,忠诚胜于能力,遇事全力以赴;7、竞争,只有第一,没有最好
性早熟诊疗指南(试行)一、定义性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。二、病因(一)中枢性性早熟。1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。2.由外周性性早熟转化而来。3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。(二)外周性性早熟。1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。2.常见病因分类2.1女孩(1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。(2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。2.2男孩(1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。(2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。三、临床表现和诊断依据(一)中枢性性早熟。1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。3.发育过程中呈现身高增长突增。4.促性腺激素升高至青春期水平。5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。(二)外周性性早熟。1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。2.性征发育不按正常发育程序进展。3.性腺大小在青春前期水平。4.促性腺激素在青春前期水平。四、诊断流程和辅助检查(一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查:1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。(1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。(2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。(二)病因学诊断。1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况:(1)确诊为CPP的所有男孩。(2)6岁以下发病的女孩。(3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。五、治疗(一)中枢性性早熟。治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。1.以改善成年身高为目的的应用指征:(1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。(2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。(3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。(4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。2.不需治疗的指征:(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。(2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。(二)外周性性早熟。 按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
我们上了年纪的朋友可能很有体会,腰酸腿疼,腰痛明显困扰着我们,还有的出现驼背、变矮,变矮往往是椎体压缩性骨折引起。脊柱变形压迫胸廓引起呼吸功能下降,也容易引起肺部感染。骨折,往往是轻轻一磕碰就会骨折,我们医学上称为是非暴力性骨折,比如人群中被人推一下,或打了个喷嚏,或稍微用力咳嗽,或不小心摔倒,就会出现骨折。早期还可能有怕冷、乏力、体力下降等症状,但往往是“悄无声息”,直到出现骨痛、骨折等症状才知道可能患上了骨质疏松。骨折往往是最严重的临床表现。特别是老年人骨折后长期卧床,若继发肺部感染、下肢血栓,因此搭上性命,是老年人的“无形杀手”。
最近暑假一些十几岁的孩子 来门诊,家长说 ,刚出生时就是 小的,许多医生都说,长大看看,不长再说。真的这样吗?现在来看,许多疾病时可以 得到早起诊断和 治疗的。许多医生本身的观念需要转变。我们启动一个项目,从新生儿开始,对新生儿、婴儿及儿童的外生殖器异常都进行评估。感兴趣或者有疑问的朋友可以直接与我们联系。