上海施柏恩康复医疗中心普外科科普号

现病史：2023年4月15日，8岁小学生李同学，因颈肩部逐渐加重的频繁扭动1年余就诊。一年前出现不自主颈肩部扭动而且逐渐加重，睡眠时消失。既往健康。多家医院骨科就诊未明确诊断，只让家长督促教育孩子注意姿势。虽然经不断提醒教育，细心辅导及运动，无效果，且逐渐加重，于是又高度怀疑“儿童抽动症”。2023年2月在北京某著名军队医院骨科就诊，拍全脊柱片“脊柱侧弯”（图1），也未明确诊断，也只是提醒家长注意姿势，但是扭动愈加频繁和严重，几乎一刻不停见图2视频。就诊时询问李同学哪里不舒服？他讲：“颈肩不舒服就想动一动”。检查身体：身体瘦弱、脊柱侧弯、高低肩（右肩低）、双肩胛骨后移（左侧重）、右肩胛骨较左侧下移明显、驼背、骨盆后倾。左枕部、颈肩压痛明显，疼痛分数VAS:4.5。见图2、3、4、5、6。图2.2023年4月15日李同学不停扭动颈肩部视频诊断：1. 颈型颈椎病；2. 肩背部肌筋膜炎；3. 脊柱侧弯、高低肩治疗过程及结果：根据病情及体检分析 ，采取每周2次功能训练，第3次就感觉颈枕部疼痛酸胀僵硬减轻，VAS：2.5，颈肩扭动减轻。经过8次训练，疼痛酸胀僵硬基本消失，左颈枕部压痛消失。左颈枕部疼痛僵硬消失，VAS：0.5-0.1-0，体态明显改善，见图7、8、9、10。颈肩扭动基本消失（每天0-1次）。以后维持训练，一年后至今未复发。图10. 经过8次训练，颈肩部扭动消失视频。需要注意区别的疾病：1. 儿童颈肩部扭动、抽动：（1）儿童抽动症：虽然儿童抽动症有一部分表现为颈肩部不停抽动，但是还有其他一些比较明显的症状，比如发出一些奇怪的声音，挤眉弄眼等。需要有经验的医生检查身体可以区别。需要特别注意的是，不是有抽动就是儿童抽动症，更要高度警惕的是，一部分童抽动症是颈肩部慢性肌筋膜炎不恰当的治疗后果。（2）癫痫：局部抽动。（3）颈椎病：儿童、青少年的颈颈椎病被严重忽视。当下，很多人包括医务人员认为儿童、青少年不会有颈腰痛相关的疾病，大部分因治疗效果不好被诊断为心理问题-躯体化障碍，不正确诊断正是这类疾病治疗效果不好的原因。2. 成人、老年人颈肩部扭动、抽动：（1）颈椎病：颈肩部肌肉酸胀、僵硬，扭动放松，严重者频繁动作。（2）癫痫：老年人颈肩部扭动、抽动，表述不清，一位80岁老太因此被诊断为癫痫，治疗效果自然不佳。经体检明确诊断，局部治疗症状消失，但需要预防复发。体会：1. 提高警惕，从更广泛的专业领域思考诊断治疗这类疾病，相关专业医师，既要有专业深度，更要有专业广度；2. 重视体检，认真体检。避免过度依赖各项辅助检查；3. 慎重用“心理性、功能性疾病”诊断这类疾病，治疗效果不好要多找原因。值得注意：1. 充分认识到目前青少年学习和使用手机、电脑时间增多，相关运动减少，由此导致的颈腰部肌筋膜疾病的逐渐增多，但是，目前对这类疾病的诊断、认识非常不充分；2. 需要重视“心理性、功能性疾病”不恰当诊断导致的严重后果。除了得不到有效治疗，对青壮年会影响工作、生活质量，对少年儿童有可能影响终生，对老年人除了自身受害还影响与子女关系。

1.导致膝关节疼痛膝关节长期保持一种扭曲的状态，会导致关节疼痛，影响其功能。特别是关节已经出现疼痛的患者，更要避免弯曲、扭转关节。2.损伤要背肌肉和脊椎人在跷二郎腿的时候，容易弯腰驼背，造成腰椎、胸椎和脊椎压力分布不均。而此时的骨盆会带动脊椎旋转，造成肌肉拉伸，导致脊椎左右两边的软组织被动失去平衡，久而久之，容易带来一侧颈肩腰臀部肌肉疲劳、酸痛，甚至可能造成脊椎扭曲或侧弯。3.加重静脉曲张跷二郎腿时，翘起来腿的后部及腘窝处静脉受压，静脉回流受阻，静脉压力增高这些都是造成下肢静脉曲张的隐患。虽然国内外研究发现，静脉曲张的发病原因是遗传、肥胖、年龄等，但下肢静脉曲张或水肿的患者不要跷腿，以免加重症状。4.导致一过性血压高跷二郎腿时，交叉双腿的动作可能会触发一过性血压升高，引起一些不适症状。因此在测量血压时，高血压患者的双腿一定要保持自然、放松的状态。5.造成下肢血栓烟民、患有房颤、糖尿病等病的患者，要避免跷二郎腿。这是因为，跷二郎腿会导致下肢血流不畅，可能会导致下肢血栓。正确坐姿拯救受伤的你美国2016年奥运水上项目治疗师纳勒什·劳建议，跷二郎腿的时间不超过15分钟，注意两腿交替。而且每坐1小时，就要起身活动5分钟。如果长时间坐避免不了，那就尽量改掉跷二郎腿的习惯，做到以下几点也能降低伤害。1.背部挺直，肩膀自然下垂，肘部放松，置于身体两侧。2.臀部应该能接触到椅背。3.键盘要在你的正前方，鼠标在键盘一侧，电话不要离人太远，一伸手就能够到。4.在使用鼠标键盘时，尽可能保持手腕平直，肩部放松。

76岁的全先生一年前出现头晕，多方治疗效果不佳，于半年前加重。经邻居推荐于3月29日，全先生扶着夫人的肩膀走进诊室。详细询问病史，全先生头晕1年，加重半年，站立、座位有头重脚轻，并有行走不稳的感觉，平卧消失。因担心摔倒，所以平日以卧床或者半躺位度日，更不敢出门，如果必须出门就要扶着夫人的肩行走。半年前加重后，找在三甲医院工作的亲戚到心内科就诊，检查后认为心脏不需要放支架，不会引起脑供血不足，建议到神经外科就诊。某医院神经外科检查后认为脑血管也不需要放支架，全先生要求药物治疗但被告知无很有效的药物。全先生只好很失望的回家，心情抑郁，生活变得一片灰暗。他也曾要求到医院愿意采取任何治疗方法愿意承担任何后果，以摆脱这种生命状态，但没有结果。全先生除了头晕外，其它症状并不明显。检查发现颈椎活动受限，其高位颈椎活动和压痛明显。颈椎拍片除了曲度便签外，其它病变并不严重，但是项韧带的钙化表明颈椎病变已经很久。进一步检查未发现其它异常后给予治疗，休息30分钟回家。全先生第二天就到感谢邻居的推荐，因为起床后头晕明显减轻，还去了很久不敢去的超市。3天后就诊时全先生独自走进诊室，感觉就像换了一个人。经两次治疗头晕消失，老夫妻都很高兴。颈椎原因引起的头晕、头痛发病逐年增加，主要是因为坐位伏案工作、娱乐增加所致，被称之为颈性眩晕和颈源性头痛，部分患者同时出现两种症状。问题在于这类头晕、头痛表现复杂多变，与很多其它原因的头痛容易混淆，导致很多患者四处求医得不到明确诊断有效治疗，而部分得到明确诊断者，所采用的的治疗方法又只是短期的缓解，会反复发作，逐渐加重，不仅痛苦，而且心理压力很大。颈源性头痛症状多，大部分人除了颈肩部酸痛僵硬等常见症状外，可因为肌肉、筋膜炎症及痉挛，刺激及压迫神经、血管，或者通过神经反射影响神经及脑供血，表现为一侧（或两侧）头部持续性或发作性胀痛、跳痛，也会出现放射到前额眼球后的疼痛，部分患者伴有畏光、流泪。部分严重患者表现为剧烈头痛、头晕（头重脚轻或眩晕）、恶心、（部分伴有）呕吐。因此，被诊断为偏头痛、紧张性头痛者最多，老年人诊断为脑梗者也不少见，因为老年人脑CT或核磁共振检查很少完全正常，但可能是过去遗留或老化退变的表现。比如，上海刘先生长达半年的头痛，多处就诊，均诊断为偏头痛，多种治疗基本无效，严重影响工作生活。通过好大夫网站几次咨询，初步考虑为颈源性头痛而非偏头痛，门诊检查确定为颈源性头痛，经物理及手法治疗很快缓解。之后在其女朋友工作的医院继续按方案治疗，解除了病痛，经网络随访指导预防效果满意，后来结婚幸福生活。另一位82岁老太太，因头痛严重伴恶心呕吐急诊入某三甲医院神经内科，经脑CT检查诊断为脑梗，住院输液治疗三周无效，又到另一家三甲医院就诊，门诊输液二周后依然头痛严重，最后来到疼痛门诊，经查体诊断为颈源性头痛，给予治疗解除头痛。本人治疗了大量的这类包括本市及外地从中学生到八十多岁高龄老人的患者，比如头痛3年的88岁老太以及这位76岁的全先生。对于头痛患者，需要多学科的知识及详细病史体检，才能正确诊断和制定个体化治疗。对于正确诊断的颈性眩晕、颈源性头痛，虽然很多治疗可以缓解头痛，患者会反复发作，不断加重，严重者会丧失生活信心。要想预防复发，必须采取功能训练康复措施，绝大部分效果满意。