患者:紧张时出现眨眼,近来偶见转脖及干咳.老师反映上课多动,不专心,学习苦难.化验、四年前北京儿童医院确诊抽动症服中药半年,症状基本消失,今年上初二,压力大,又犯了,并出现有时干咳几声.个人认为孩子是抽动伴有多动,在用药上有两点困惑,一是学习到了关键时刻,用中药还是西药?二是这种混合症怎么治疗?肯请大夫帮助!!!!!!!!!福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:建议用西药。中药经常讲“没有副作用”,实际上是没有做有关“副作用的观察和研究”。西药有明显的分类:单纯抽动症或者抽动症合并多动症。
在我们的周围,甚至在街上行走时,我们经常可以看到一些小孩,他们反复地甩手、耸肩、眨眼、扭脖子、歪嘴,或者不断地咳嗽、喉鸣、发出吠叫声,甚至是说出一些毫无意义的词语及脏痞话。当家长制止他(她)们不做时,这些现象会变得更多更重,不去注意他们时相反会减轻。小孩自己精神紧张时也会加重,痛痛快快的游戏时又会轻些,而在晚上入睡以后则完全消失。上述这些情况实际上是一种“抽动”症状,在医学上称做“抽动障碍”,也俗称“抽动症”。那种主要是全身肌肉抽动的称为运动性抽动,而表现为喉鸣、说脏话等则称为发声抽动。当发现小孩有类似于抽动症的症状时,家长不要过分着急,要带到医院找儿科医师详细诊察清楚,排除一些其他情况后再采用适当的方法治疗,千万不要自购药品服用,以免对病人产生不良影响。1、什么叫抽动障碍?儿童时期常见有各种各样的不自主运动或运动障碍,尤以抽动最为多见,抽动是指身体某部位肌肉或某些肌群突然的、快速的、不自主的、反复的收缩运动,如眨眼、皱额、歪嘴、摇头、耸肩或肢体运动等,通常可伴有发声抽动、情绪障碍、强迫症状或注意不集中和多动等行为改变。抽动病程可呈短暂的,也可能是慢性的,甚至持续终生。其病因和病理机制尚未完全明白,可能由于遗传因素、生化代谢失调或环境因素所致。本症多见于儿童时期,以男性较女性为多见。按临床症状和病程特征分为三种类型:A.暂时性抽动障碍;又称抽动症、单纯性抽动或称儿童习惯性痉挛B.慢性运动性或发声性抽动障碍:C.发声与多种运动联合抽动障碍:又称抽动-秽语综合征。以上三种类型,不是绝对的划分,一般认为三种类型可能有连续性。暂时性抽动障碍可能持续发展为慢性运动性或发声性抽动障碍。抽动秽语综合征约有半数患者首发症状为简单性运动抽动,最常见为眨眼,或是首发症状为简单发声抽动,经过数周或数月后呈现抽动-秽综合征。2、什么叫暂时性抽动障碍?暂时性抽动障碍又称抽动症或习惯性痉孪,是儿童时期最常见的一种抽动障碍类型。临床表现大多数为单纯的运动抽动,极少病例为单纯发声抽动。运动性抽动的部位一般多见于眼肌、面肌和颈部肌群;少见的发声抽动则表现为清嗓子声、咳嗽声、嘶嘶声等。它的形成一般多与局部的躯体不适产生的防御性动作有关,也可能与精神紧张有关,经过治疗或不治疗可以自动消失,通常病程持续数月至一年。国外报道,有10~24%的儿童在其童年的某个时期会出现短暂的抽动,国内报道约为1~7%。在门诊中较为多见。暂时性抽动障碍主要是采取心理治疗、行为治疗为主,可以辅以药物治疗。3、什么叫慢性抽动障碍?本类型临床主要表现为简单的或复杂的运动抽动;或表现为简单的或复杂的发声抽动,但运动抽动和发声抽动两种症状不同时存在。一般是以运动抽动较发声抽动为多见。发生原因除与暂时性抽动障碍相同外,可能有一些遗传因素或脑局部的损害,病程至少持续一年以上,长者甚至可持续终生。其症状特征往往持久、刻板不变。本类型与暂时性抽动障碍主要区别点:一是抽动障碍的病程至少超过一年;二是临床所表现抽动障碍的症状持久不改变。但是暂时性抽动障碍病程迁延也可能成为慢性抽动障碍。慢性抽动障碍表现类似暂时性抽动障碍,但前者多累及面肌、颈肌和肩部肌群,很少有上、下肢和躯干抽动;而后者常表现一侧面部歪扭或眨眼,多年持续不变。慢性发声抽动虽然较少见,但除表现为清嗓声或轻微的吸吮声声外,还可表现出胸、腹、横隔膜肌收缩形成的发声,有的表现为大叹气等。慢性抽动障碍主要是采取药物治疗,可以辅以心理治疗、行为治疗等。4、什么叫抽动-秽语综合征?本症又称发声与多种运动联合抽动障碍,同义词还有多种抽动症、多发性抽动症、冲动性抽动症等。最早由Itard于1825年首先描述,法国医师Tourette于1885年报告9例并作了详细叙述,故以Tourette,s综合征为命名。(简称为TS)。本症以多发性运动性抽动伴有不自主发声为主要特征,除了有反复地甩手、耸肩、眨眼、扭脖子、歪嘴等运动性抽动表现外,还同时伴有咳嗽、喉鸣、发出吠叫声,甚至是说出一些毫无意义的词语及脏痞话等,故称之为抽动-秽语综合征;病程常常是一种慢性过程,症状可以此起彼伏。病因不十分确切,但一般认为是由遗传因素、神经生化代谢及环境因素在发育过程中相互作用等原因引起。抽动-秽语综合征主要是采用药物治疗,甚至要长期治疗,才能控制症状。本文系洪峻峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
福建医科大学附属二院 儿科 洪峻峰 黄柏青 眼科 高莹莹 王风风 耳鼻喉科 黄方 暂时性抽动障碍(Transient tic disorder,TTD)又称习惯性痉挛,是由于一群肌肉突然瞬息间的收缩,导致不随意、快速、反复的非节律性运动或发声,多表现为眨眼、龇牙、缩鼻、歪嘴、点头或喉内咯痰音的一项或多项,偶可有四肢的摇动或抖动,ICD-10诊断标准为“运动性抽动伴或不伴发声性抽动,病程未超过1年”,多起病于5-7岁,男孩多于女孩。由于最易引起家长注意的是眨眼和咯痰声,故常反复就诊于眼科和耳鼻喉科。现将由眼科和耳鼻喉科转到儿科的62例分析报告如下。1.临床资料1.1 误诊误治资料 62例反复抽动的儿童,多次眼科求诊者26例,多次耳鼻喉科求诊者20例,反复眼科和耳鼻喉科求诊者16例;求诊次数2-14次,平均6.533.04次;病程2-20个月不等,平均6.163.50月。62例均有在外院求诊多次的经历,其中前31例亦有在本院眼科和/或耳鼻喉科误诊误治的经历,后31例因搞学科间的协作,在除外了眼-耳鼻喉的疾病后即转入儿科进行治疗和随访。1.2 临床表现 62例患儿中,男性41例,女性21例,年龄5-10岁,平均7.631.50岁;表现为有眨眼者42例(67.7%),有缩鼻者25例(40.3%),有歪嘴或咯痰者各20例(32.3%),有点头者10例(16.1%),此外尚有少数患儿有不自主的甩手、顿足等动作。1.3 治疗经过 全部病例均进行体格检查和必要的实验室检查以除外小舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛和多动症等,根据ICD-10标准均符合TTD。其中6岁以上儿童中有30例使用艾森克儿童个性问卷(EPQ)测定个性,使用家庭环境量表中文版(FES-CV)测定家庭结构,提示患儿有个性内向(E分低)、情绪不稳定(N分高)倾向,家庭有较高的矛盾冲突(矛盾性高分)和严厉家规(控制性高分)。全部病例常规予以泰必利或氟哌啶醇为主的药物治疗,佐于必要的抗焦虑药物和行为疗法。1.4 治疗结果 疗效评定以症状的改善作为客观指标,①痊愈:症状完全恢复正常,②显效:病情明显好转,抽动减少3/4以上,③有效:病情好转,抽动减少1/2-2/3,④无效:病情改善不明显。62例患者中,痊愈26例,显效19例,有效12例,无效5例,总有效率921.9%。2 讨论 儿童TTD实际上并不少见,国外报道有10%-24%的儿童在其童年的某个时期会出现短暂的抽动(Shapio,1981),国内的报道患病率为1%-7%[1]。虽然确有部分暂时抽动是由于局部的刺激而诱发(如眼结合膜炎、倒睫、上呼吸道感染或鼻炎等引起眼肌、喉肌、面肌的不自主抽动),而当局部刺激消失后抽动仍然持续存在;但大多数患儿具体的病因尚不十分清楚,可能的原因有遗传、围产期异常和某些药物的副作用等,而儿童个性内向、情绪不稳定和家庭环境有较多的矛盾冲突、家规严厉等也是发病的一个重要的因素[2],且通过使用抗焦虑药物会产生近期疗效可以得到证实[3]。本组病人经眼科和耳鼻喉科多次治疗症状未能控制,而按TTD治疗病情明显好转,说明抽动表现并非由眼-耳鼻喉的疾病所致,或至少目前已经没有直接导致抽动的眼-耳鼻喉疾病。事实上,如对本病有正确认识和治疗(包括药物和心理),大多数患儿的症状多能得到控制。由于家长较容易发现眨眼和咯痰声而常首诊于眼科或耳鼻喉科,如果专科医生仅局限于从该科的角度来处理,就可能造成患儿长期辗转求治;治疗的不顺利可能加重了家长的焦虑心理和反复求医的行为,这反过来又会增加了患儿的思想负担并因此加重抽动发作的程度。随着医院加强住院医师的规范化培训和全科医学观念的教育,专科医生应当重视从整体的观点来判断儿童的抽动表现;特别由于社会生活节奏的加快和目前尚未完全解决的学生负担重的情况,医生更应当重视社会心理因素在TTD发病中的作用,从三维医学的角度来处理该病;如此才会减少该病误诊误治的机会,免去家长的思想顾虑和反复求医的行为,免去医疗资源的无端浪费,并使得医疗实践更加符合新的三维医学模式的要求。参考文献1 李雪荣 主编.现代儿童精神医学.长沙:湖南科技出版社.1994:3482 洪峻峰,黄柏青.暂时性抽动障碍患儿的个性及其家庭结构分析.中国行为医学科学杂志, 1995,4(3):1613 金明星,许亦萍,许积德.小儿抽动症行为治疗的近期疗效.中华儿童保健杂志,1995, 3(1):30 原载中国全科杂志 2001年 第二期
如果有心观察和调查,你可以发现有不少家长为学龄期子女的“挤眉弄眼”或“反复咳嗽”而苦恼,而且反复就医,成效不大。这是怎么啦?是家长的“吹毛求疵”呢还是医生的“水平不高”?为回答这个问题,就需要家长和医生来共同关注一个容易误诊误治的常见病──儿童暂时性抽动障碍。讨论1.家长为什么会苦恼、焦虑?现在学龄期的儿童,大多数是一家人的“唯一的宝贝疙瘩”,除了生活上的、学习上的关照有加外,最担心的恐怕就是儿童的健康问题了;“眨眼看眼科,咳嗽看耳鼻喉科或儿科”,家长自认为这样的“知识”还是有的,而一个医生看不好换另一个医生、一个医院看不好换另一个医院,这样的“条件”也是有的;但是,即使是这样的“小毛病”,还是屡治屡不见效,这怎么能不揪心、怎么能不苦恼?讨论2.医生为什么会误治误诊?在全科医学模式尚未成为主要的医学模式以前,医院的分科越来越细,医生也常片面地追求成为某一学科的“专家”。他们的全科医学观念尚很淡薄,他们可能经常从专科的角度来审视“疾病”,而少以全科的观念来对待“病人”;“结膜炎”、“咽喉炎”、“慢性扁桃体炎”在儿童是如此的常见,而且因为家长的心急,常常是“打一枪换个地方”,每一个医生都是首次接诊者,所以当他们在体检时没有发现明确的局部炎症但又必须马上给出一个诊断时,眼科医生作出“结膜炎”、耳鼻喉科医生作出“慢性咽炎”、儿科医生作出“扁桃体炎或气管炎”,似乎就有点“事出有因”、“情有可原”了。讨论3.暂时性抽动障碍究竟是怎么一回事?暂时性抽动障碍是一种心理(精神)方面的疾病,国内的儿科教科书多把其划归到神经精神疾病的范畴,美国最新的尼氏儿科学第五版把其划归心理障碍的习得障碍项下,ICD-10把其划归精神与行为障碍,而美国精神障碍诊断和统计手册也将其收入其中。暂时性抽动障碍又称局部抽搐症(Tics),是由于一组肌肉的突然的收缩引起的无目的性的抽动,动作快而不自主,并经常重复。其原因有三:①原来的具有保护性意义的动作(如结膜炎、眼异物引起的眨眼、咽炎引起的咯痰声),以后变为习惯性的动作,②由于模仿他人的习得性动作,③由于精神刺激、心理压力较大,为了紧张情绪的渲泄而致。暂时性抽动障碍最常见于4-10岁的儿童,但常于学龄期容易被发现,男孩多见。抽动的种类是多种多样的,如睑肌抽动导致挤眼、呲牙,喉肌抽动导致咯痰声,颈部和四肢肌肉抽动导致头抖动、点头、扭脖子、摇手臂、抖腿等,但以前二种抽动为最常见和容易被家长发现;故经常首诊于眼科和耳鼻喉科,偶尔也就诊于儿科。我们作过一个临床的调查研究,发现患儿有内向、任性和固执的心理特征,当他们的家庭社会环境较为紧张和严厉,其情绪不敢发泄或无处发泄时,抽动就会成为其情绪发泄的一种转换形式。费洛伊德的精神分析认为,眨眼、咳嗽等反射动作能有效地减少人们的紧张状态[1],国外学者早就注意到,当儿童从抽动中感到愉快或满足后,该行为即可保留下来,并在不适、失意或需要得不到满足的情况下表现出来[2],如果这种紧张的状态(儿童的个性和特殊的家庭环境所造成)持续存在,抽动就可能成为一种习惯而长期固定下来[3]。讨论4.医生如何对待暂时性抽动障碍?医生应当从全科医学的角度来对待病人。首先,应了解是否还存在有导致抽动发作的生物学病因,治疗结膜炎、咽喉炎等(可惜这样的机会并不多)。其次,要求家长密切配合,参与其中:一方面疏导家长的紧张心理,不要过分关注和反复提醒儿童的抽动动作,对其抽动动作采取行为医学的“消退法”(条件反射不强化会自行消退的原理),不要片面地追求分数和加大儿童的学习压力,要引导儿童的多方面的兴趣,使学习生活张弛交替;另一方面,可对儿童的抽动采取“松弛疗法”或“厌恶疗法”[4]。第三,药物治疗。由于单纯的心理行为干预不可能速见成效,因而不可能及时地中止家长的反复求医行为,因而不利于及时打断儿童的“环境紧张─反复抽动”的恶性循环,故我们在临床实践中主张及早给予控制抽动的药物,可供选择的药物有氟哌啶醇、泰必利、苯海拉明等。唯有及早地中止抽动的发作,方能有理由对儿童的进步进行及时的表扬(行为医学谓之“正强化”),从而有利于疗效的巩固;只有打断恶性循环,才能有利于心理行为治疗的进一步进行,而最终控制儿童的暂时性抽动障碍。启示:我们的临床治疗经验是,医生治“病”,就可能头痛医头、脚痛医脚,误治漏诊在所难免,也就谈不上很好地治“病”;对于患儿出现的症状,只有采用生物-心理-社会三维医学的模式分析对待,才能给予正确地解决,医生只有治疗“病人”,方能很好地治疗治好“疾病”。参考文献1冯增俊,何谨(译).人格心理学.北京:作家出版社,1988.27.2 LevimeMD.etal.Developmental Behavioral Pediatrcs.Philadelphia:W.B.Saunders Company,1983:606-621.3洪峻峰,黄柏青.暂时性抽动障碍患儿的个性及其家庭结构分析.中国行为医学科学杂志,1995,4:161-162.4金明星,许奕萍,许积德.小儿抽动症行为治疗的近期疗效.中华儿童保健杂志,1995,3:30-31.本文系洪峻峰医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
患者:眨眼,聳肩,側頭。年初發病斷斷續續,是好是壞 化验、確診\\\為秽语抽动症。腦電圖沒問題,磁共振也沒問題 洪主任治療效果不錯,但是1個多月后又復發了,現在是好一天壞一天的 目前吃肌苷片一片和鹽酸硫必利半片和外貼可樂定三分之一。現在要增加藥量嗎?這些藥對胃有沒影響?早上起來都要嘔吐一下,舌苔很厚,有點便秘,這些跟吃藥有關系么?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:建议先增加可乐定的量,比如二分之一或三分之二。其他病人没有相似的呕吐和便秘等,是否为其他的情况?患者: 目前治疗抽动症有没有别的口服药?还有长期吃肌苷片和硫必刘平常要不要做些检查?我发现每次发病时小孩脾气就很坏还有便秘或者就是着凉感冒免役力较低的时候,像这些情况和抽动症之间有很大的关系吗?现在都四周岁还会尿床这需要治疗吗?小孩很健忘这和抽动症有关吗?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:目前治疗抽动症有许多别的口服药,但是你用的是最基本的药物。长期吃肌苷片没有问题,长期服用硫必利可以择时做肝功能,并且注意如有乳房结节增大,应该做相应的检查。如果每次发病时小孩脾气就很坏,应该注意抽动症有一些“共患病”,但是光有脾气坏,还不能说明一定有此共患病,可以进一步随访。便秘或者免役力较低应该是其他的情况。四周岁还会尿床,是经常还是偶尔?一般以5岁为界限。小孩很健忘应该用一下补充大脑营养的药物。患者:洪主任,謝謝你的答復。目前,外貼1/2可樂定,肌苷片一片,硫必利半片,每天3次,病情控制住了,症狀都消失了。我想請教一下,像我兒子這種情況反反復復已經一年多了,藥基本都有吃。要巩固多久才能适当减量。 我儿子几乎天天晚上都尿床,而且不止一次。长这么大晚上都不会自己起来尿。像他这种情况,需要治疗么?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:5岁以前的小孩尿床并不能算病态,但是如果几乎天天尿床,估计到5岁还会尿床,所以可以及早诊断和治疗。患者:洪主任非常感谢您每次都要麻烦你。小儿这两天有点咳受今天下午又犯病了肩膀耸的厉害整个人都缩在一起,我看了心里非常难受。这次犯病离上次才十多天。现在这种情况要增加药量吗<包括外贴和内服的>或者能否用点别的药?拜托!福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:短期增加泰必利的剂量,如改变上午的半片为一片,咳嗽痊愈后可以减回原来的剂量。此外,有新的观点认为,抽动症可能和链球菌感染有关,所以要注意加强抗感染的治疗,譬如氨苄青霉素或头孢霉素。
患者:宝宝现在43天鼻塞、呼吸较粗,在熟睡时出现手脚抖动,有时单手,有时双脚或同时抖动,持续时间2-3秒,间隔时间不定,反复次数不定。其他部位均正常。清醒时未出现此情况。第二次住院时检查,经血培养,排除败血症,并再次针对缺氧性脑病进行输液,检查不缺钙,黄疸素间接过高。由于宝宝较小,没有再次进行CT检查。 我生产时骨缝全开,医生说婴儿头位高,剖腹产. 我的宝宝出生11天因黄疸到医院治疗,途中宝宝在睡眠中手及脚有轻微抖动(肤色唇色正常,眼睛不翻,无口吐白沫)。经诊断患肺炎(不知道是不是吸入性肺炎,无发热、咳嗽、流涕).ABO溶血症(产前进行过有关预防治疗)、黄疸、缺氧性脑病,蛛网膜下腔少量出血。CT结果医生说不严重,没什么事。经住院13天治疗出院,5天后发烧、并出现全身抖动,医生说是高热前症状,住院8天, 您能帮忙进行分析一下,大概有几种可能引起抖动的病症吗?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:1.正常情况下新生儿也可以有“熟睡时出现手脚抖动,有时单手,有时双脚或同时抖动,持续时间2-3秒”。2.“缺氧性脑病,蛛网膜下腔少量出血”可以有“手脚抖动,有时单手,有时双脚或同时抖动,持续时间2-3秒,间隔时间不定,反复次数不定。”,但是不太可能“其他部位均正常。清醒时未出现此情况”3.ABO溶血症导致黄疸也可以有类似的表现,但是黄疸应该是很深,显然和你的情况不符合,其他的诸如肺炎、败血症等不可能有如此表现。综上所述,第一种情况可能性最大,但是应该认真观察,是否有其他的情况出现。以上供参考。
患者:我儿子今年三岁了,去年我带他到医院做CT,诊断是透明隔囊肿.CT报告:两侧侧脑室间隔增宽,最宽处约12.2MM,其内CT值约为13HU.脑实质未见明显异常增高减低密度影.各脑池、脑沟之位置、形态、大小及密度均未见明显异常,中线结构居中。我儿子现在看起来还很灵活,没什么异常表现。我儿子这种情况要不要紧,要不要动手术。长大了会怎样,会影响智力和其它的吗?福建医科大学附属第二医院儿科洪峻峰:透明隔囊肿确实在某些正常的人的脑部CT可以发现,如果没有其他的病变,也确实是没有明显的影响。目前能明确告诉你的是,暂时不需要去考虑手术治疗的方案,要做的就是定期地进行CT的复查,开始间隔时间较短,如数月,如果没有增大,随后可以放宽复查的间隔时间。
中国行为医学科学2000年第9卷第6期 洪峻峰 黄柏青 柳 彤福建医科大学附属二院362000 患儿,男,7岁3个月,以“反复发作性抽搐20余天”为主诉于1999.12.20入院。患儿于30余天前,“无明显诱因”突然“昏倒”在邻居家门口,随后即发现其不能行走,就诊于当地医院,发现双下肢“软瘫”,诊断为“格林-巴利综合征”住院治疗,在住院期间双下肢的“瘫痪”有数次的好转和反复,一周后出院时行走无碍。在家休息期间,班主任来探视并问及“何时上学”时,小孩即“双眼上吊、人事不醒”,在场人员赶紧“抢救”,在按压眼眶后小孩“清醒过来”,但在按压解除后,又有类似发作,一天中达10多次,每次发作持续的时间不等,但最后均需以“按压眼眶”后小孩“清醒过来”而停止“抢救”。此后小孩一天除了睡眠外均需以自己的拇、食指持续按压眼眶“以防发作”(曾一度可以用红绸带紧扎眼眶上沿代替手指的压迫),一旦强行解除按压或不顺心发脾气时,马上有类似的发作。为此家长放弃工作而整天看护在旁,20余天来多次就诊于数家医院,曾拟“癫痫”予抗痫治疗无效。住本院后进行头颅CT、EEG、TCD、血清生化全套检查均无异常,患儿除了每天用拇、食指持续按压眼眶外,其他的活动均没有受到影响;追问发病前情况,了解到小孩父母长期工作在外,平时爱抚和关照较少但却对学习有过多的要求和强制;小孩性格内向而又争胜好强,发病前曾因违反校规遭批评并收缴其红领巾而对老师耿耿于怀。体格检查无异常发现;EPQ(J)个性测定显示个性内向(E分=30);家庭环境测试(FES-CV)提示家庭亲密度得分(4分)较低,而矛盾性(6分)、控制性(7分)和成功性(8分)得分较高;Rutter儿童行为问卷测试显示有神经症行为(总分=14,A分=4,N分=6);为诊断需要再次强行解除“按压眼眶”,马上重复“双眼上吊、人事不醒”的发作,其间没有发现呼吸停止和紫绀,并在重复按压眼眶后马上“恢复清醒”。诊断“儿童情绪障碍:1.癔症发作2.强迫症3.学校恐怖症”。治疗过程:1.停止原先的一切药物治疗;2.告知患儿“家长已花尽了钱,父亲需要去工作赚钱”而只留下母亲陪护;3.改变发病以来家长总是焦急万分并一反常态总是从玩具、零食各方面满足患儿无理要求的作法;4.几次的“发作”均对其采取“疏忽”的态度,并故意大声交谈言及小孩实际上没有毛病(让其听到),任其延长“发作的时间”;5.数天后两次在取得患儿同意并告知用一个“好药”使其周身发热就能把“手放下而不会发作”情况下,一边静脉推注葡萄糖酸钙一边将其手取下,结果第一次“改两个指头按压为一个指头按压”,第二次“改用一块胶布代替一个指头的按压”,而未造成发作;6.再隔数天,告知如再治疗不好只得回家(没有钱治疗)的情况下,慢慢地取去胶布而最终不再导致“发作”。 儿童的情绪障碍常首诊于儿科但却多被儿科医生所忽略,并可因为症状的多样性而导致医生在躯体疾病的鉴别诊断上大走弯路;实际上该病并非少见,其常见的类型有分离性焦虑症、恐怖症、学校恐怖症、强迫症、抑郁症和癔症等,临床上常不易分型并常有重叠[1]。本患儿的“肢体瘫痪”和“抽搐发作”无器质性基础,症状的变化和反复不符合器质性疾病的规律,发作与心理社会因素有关,发作和痊愈均具暗示性,所以符合癔症(ICD-10中改称为分离[转换]性障碍)的分离性运动障碍(F44.4)和分离性抽搐(F44.5)诊断标准;发作间期有强迫按压眼眶的动作,考虑合并有强迫症的存在;本次的发作与在学校的负性事件有直接关系,并导致对上学有惧怕心理,“学校恐怖症”也应诊断。患儿的个性内向且有神经性行为偏异,这样的儿童具有发生情绪障碍的倾向,如日常生活中父母对其关照较少且要求过分严格,就容易产生分离性焦虑,而学校生活中的负性事件最终直接导致了本次的癔症发作,同时伴有儿童情绪障碍其他类型的重叠表现;家长在患儿发病后明显的焦虑表现,不但反复地求诊于多家医院,而且无节制地满足儿童的各种无理要求,使患儿“取得了心理上的利益或象征性价值”(ICD-10),造成患儿强迫症状的长期存在和癔症发作的不断发生。治疗上我们首先建立医务人员和患儿的良好的关系,重点打消其“因发病而取得心理和实际利益”的念头,并采取暗示疗法和系统脱敏疗法,几次药物治疗的目的只是为了增加暗示治疗的效果;当然本次的“临床治愈”并不能完全防止今后的再次发作,必须在家庭学校的日常生活中为患儿创造适宜的环境,帮助患儿改变性格特征中的弱点,对其行为偏异进行长期的心理治疗和矫正,才能在根本上解决患儿的情绪障碍。医学模式的转换要求儿科医生应改变诊病观念,对临床上遇到的不能用躯体疾病解释的症状,应注意从心理社会方面去寻找病因。参考文献1 李雪荣.主编.现代儿童精神医学.长沙:湖南科技出版社,1994:257~273.(收稿日期:2000-04-24 编辑、校对:杨本付)
来源:健康时报 时间:2004.09.16 日前召开的第三届儿童多动症专题学术会议上,福建医科大学附属二院主任医师洪峻峰教授公布了对泉州市实验小学1~6年级1675名小学生及其父母情况的调查结果:男女患多动症的比例为6.02%和2.54%,且男孩患病率随年龄增长有升高的趋势。结果还显示,儿童多动症的发病率与父母文化程度和职业有关,母亲文化低是发病的危险因素。 之所以男孩比女孩容易得多动症,洪峻峰教授的解释是,社会和文化背景决定了男孩和女孩在教养上的差异,社会性别角色决定了男性多按照独立的、竞争的、自信的特点来规范和发展其行为,而女性则多按照被动的、依赖的、非攻击性的特点来规范和发展其行为,这种差异可能是导致男孩多动症发病率高的原因。另外,男孩生长发育较晚,心理成熟程度不如同龄女孩,可能也是男孩发病率高的原因。 家庭环境在众多影响儿童多动症因素中是较重要的。父母为技术干部和行政干部,大多学历较高,家庭条件相对优越,在主观和客观上有条件重视子女的心理问题,而其他职业者或经济条件较差或文化程度较低,他们自身可能较缺乏关注子女心理问题的素质和客观条件,在此类家庭中可能较少民主协商而较多训斥打骂,不利于儿童心理紧张宣泄,可增加心理抑郁和焦虑,并可导致或加剧儿童的多动、冲动和注意缺陷。母亲在家庭中有更多时间接触儿童,所以在导致多动症因素中负有更主要的责任。 华西医科大学儿少卫生教研室的专家认为,父母教育方法不当,如溺爱、粗暴、关心不够或父母教育孩子时态度不一致,对儿童学习成绩态度不正确,对不良习惯缺乏教育等,一方面使儿童生活在紧张的环境中,产生极大的心理压力,另一方面使儿童容易养成不良习惯和不适应学习生活的行为,这些都可能促成儿童注意缺陷伴多动症的产生。另外,产前、产时的一些异常情况,如孕期接触毒物、严重感染、精神高度紧张以及分娩异常等,均能影响胎儿大脑结构和功能,为多动症的发病提供了可能性。
【案例】 小凡的父母均是知识分子,大学本科毕业,母亲是银行职员,父亲是交通警察。父母俩深知在现今这个竞争的年代,教育孩子应该从小抓起的道理;平时对小凡的要求很严格,比较注重生活常规的训练,以此来培养他的独立性和责任感。在父母的教育下,小凡平时放学回来就会把书包、校服放好,吃饭前把作业完成,需要父母帮忙时,也会使用“请”字,表现得还算不错。 可是一到爷爷奶奶家,小凡就成了脱缰的野马,书包、校服随手扔,经常疯玩而忘了完成作业,吃饭、喝水都是吆喝奶奶:“我要吃饭!”,真是饭来张口,衣来伸手,但是爷爷奶奶却做得心甘情愿,眉开眼笑,乐此不疲!有时,父母觉得小凡太不像话,想管教管教孩子,奶奶就挺身而出,护着孩子,甚至帮他圆谎,掩饰过错。眼看孩子因为爷爷奶奶的溺爱而变得依赖而娇纵,而且似乎愿意更多的时间呆在到奶奶家而不愿意回来,父母感到很是为难和无奈。【分析】 小凡妈妈的困扰实际上也是许多现代年轻父母的困扰,父母希望对孩子严格管教,老人则对孩子宠爱有加,在家里,由于父母的严格教育,孩子能做到谨慎听话;但是到了爷爷奶奶家里,他知道爷爷奶奶宠他,而父母又不敢违背爷爷奶奶,便把爷爷奶奶当作靠山,随心所欲,有恃无恐,有的孩子甚至利用爷爷奶奶来要挟父母:“你们都不爱我,爷爷奶奶才是最爱我的,我找爷爷奶奶去。” 作为老人,年纪大了,生活单调,孙子给他们带来了无限的乐趣,让他们感受到生命的延续,因此他们对孩子的态度比较宽松,有时甚至埋怨儿女对孩子太严格。 而作为父母,一方面担心老人的宠爱会让孩子娇纵任性、不守规矩,另一方面又不可能阻止孩子到爷爷奶奶家,而且他们也深知爷爷奶奶毕竟是长辈,他们的做法实际上也是出自对孩子的爱,父母不便当面指责老人的方式不对,以免伤害老人的感情,所以父母在孩子和老人之间左右为难。【专家建议】 ①融洽婆媳关系,化解冲突 在现代的家庭教育冲突中,经常掺杂着许多婆媳的情绪之争。如果平时婆媳间积累有怨气,会在对孩子的管教方式不一致时,演变成一种情绪的反应;如果平时婆媳关系良好,在面临冲突时,自然就会比较平心静气,好好沟通。所以平时婆媳之间应该培养起良好的感情,互相体谅和包容,这样才能更理智地面对两代人在管教孩子方式上的不一致。 ②做善意的让步 即使不认同老人的想法或做法,也不要当面表现出来,应该以让步的方式,用轻松的心情来对待。如:针对老人经常爱买零食给孩子吃,父母不要当面指责,而要退一步想:“奶奶也是疼爱孙子,否则怎么老舍得花钱买东西给孩子?有奶奶疼爱,也是孩子的福气啊!”回到家里来才私下帮助孩子控制零食的分量,不是皆大欢喜吗? ③让孩子多一点弹性 针对有些孩子在父母面很守规矩而在爷爷奶奶面前完全走了样的问题,如果父母多体会一下 “可能爷爷奶奶想在孙子面前有一个慈祥和蔼形象”的心情,自然会对孩子比较宽容;如果两代人对孩子教育的标准差异极大时,可以事先跟孩子说明,在爷爷奶奶家可以暂时按照他们的方式做,但是回到家就要按照妈妈的规矩做,让孩子了解自己的观点。另外,出门前可以事先提示孩子,在奶奶家要守规矩,如果表现好即可当面表扬,如果表现不好则可委婉地向老人说明“孩子这样不好,最好让他从小养成好习惯”然后,当场纠正孩子,让老人了解自己的教育态度。不过,如果孩子只是偶尔为止,不妨把它看成是孙子在向爷爷奶奶撒娇,借机放松一下,也无需太在意。 ④平时多做沟通 平时多做沟通,交换意见。可以针对某一件事和老人讨论:“我同事的小孩都这样做,如果我让我们家的小孩也这样做,你会不会感到很麻烦?”这样彼此先谈一谈,既可让老人理解自己的观点,又可了解老人对教育孩子的一些看法。 ⑥做老人的,也不能以打发时间的心态来带孩子,要负起教养的责任,要教不要宠。当父母在处罚孩子时,开明的老人不应当避而远之,坐视不管,甚至反过来指责大人,而应当配合孩子的父母,确立其父母在教育孩子问题上的主导地位。在教育态度和方式上有矛盾时也应该相互商量。 处在现代这个从传统到开放的急剧变迁的社会,如果两代之间能够彼此学习,年轻人对老人多一份体谅和包容,老人家也多打开心扉,接受些新观念,相信可以减少两代人在教养孩子问题上的摩擦。