宁夏医科大学总医院脊柱骨科科普号

颈椎病是由于颈椎间盘退行性病变、颈椎骨质增生所引起的一系列临床症状的综合征，是脊椎病的一种。 颈椎病可分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和其他型，临床常表现为颈、肩臂、肩胛、上背及胸前区疼痛，臂手麻木，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。可发生于任何年龄，以40岁以上的中老年人为多。但随着生活方式的改变和积极预防保健的不足，近年来在青少年中亦不罕见。

患者通过术前准备应达到在心理上消除对手术的顾虑和惧怕，树立战胜疾病的信心；在生理上排除各种不利于手术的因素，增强对手术的耐受性。（一）一 般 准 备1. 所有拟进行手术的患者，除了有关脊柱方面的检查以外，术前都必须进行全面系统的查体和必要的实验室检查及特殊检查。包括血常规、大小便常规、出血时间、凝血时间、血糖、尿糖、电解质、肝功能、肾功能、胸部照片、心电图。脊柱畸形患者检查肺功能。常规做肝、胆、胰、脾、双肾的B超检查。了解各重要脏器功能及有无潜在病患。根据需要进行其他必要的检查如先天性脊柱侧凸的Stagnara特殊体位X线摄片、CT、MRI、同位素扫描等。脊柱结核应做椎旁、双侧腰大肌及髂窝的B超检查。2. 向患者及家属交待病情应详尽一些，说明手术的目的和大致程序，提出要求患者配合的事项和手术前、后应注意的问题，可能取得的治疗效果，手术的危险性，手术中可能发生的意外情况及手术后可能遗留的问题。以便取得病人及家属理解，但需避免不良刺激，并签署手术同意书。3. 在手术前一日，患者应清洁全身，可能时进行淋浴。骶尾部手术的患者，应常规作清洁灌肠。抽血标本送血库配血，备手术中使用。通知手术室和麻醉科进行手术准备。对情绪过度紧张的患者，入睡前给予适当镇静药，如口服舒乐安定2mg，保证患者有良好休息。晚10时以后，开始禁食禁饮。4. 脊柱手术是高度要求防止感染的手术，术前1天和术前30分钟需要全身性预防性抗生素应用。若为脊柱结核则需正规、严格的抗结核治疗两周，再行手术治疗。5. 手术当日晨，患者解尽大便和小便。估计手术时间超过6小时者，安置保留尿管，防止术中膀胱过度充盈。术前30分钟，按麻醉医嘱给予术前用药。进入手术室前，取下义齿、手表、耳环等物，妥为保管。将病历、各种照片、术中用的抗生素等物品随患者带入手术室。 （二）术 前 训 练术前训练目的是使患者更好地适应术后情况和减少术后并发症的发生。1. 大便、小便训练 脊柱手术后一般不能早期下床，而患者多不习惯在卧位解大便和小便。因此，术后常发生小便困难，膀胱过度充盈，迫使医师采用导尿措施，增加患者的痛苦和发生尿路感染的机会。大便困难可引起术后腹胀、便秘。所以，在术前两日内患者应学会在卧位大便和小便。2. 呼吸训练 可以明显减少术后呼吸道并发症的发生。需练习卧位作深呼吸和有效的咳嗽。在进行深呼吸训练时，应使患者体会到分别使用肋间肌和膈肌进行最大吸气时的感觉和两者共同使用时的感觉。这样，术后患者可以使用能尽量减小伤口疼痛的呼吸肌力量作到充分深呼吸。有效的咳嗽，应该是呼吸肌突然收缩，气流在呼吸道内迅速通过，达到排出分泌物的目的。训练的关键在于使患者克服喉头发声的“假咳”，这可以通过咳嗽时的声音鉴别。必要时可以通过按压胸骨上窝处的气管刺激患者咳嗽。对拟行颈椎前路手术的患者应每天3～4次向左、右推动喉管并维持数秒钟进行训练，以减少术后喉头不适的反应。3．肢体活动训练 适当的肢体活动，在术前可以增加机体代谢，改善心肺功能，提高手术耐受性。术后促进血液循环，避免深静脉血栓形成。还能增强患者康复的信心。因此，应指导患者在床上进行四肢活动功能锻炼。术中需要进行“唤醒试验”的患者，教会其按医嘱进行握拳及足趾伸屈活动。4. 手术卧姿的训练 脊柱后路手术需俯卧进行时，术前应训练患者逐步延长俯卧时间，直到能支持2小时以上状态。医师在术前应判断患者在俯卧中是否舒适，有无呼吸障碍。如果手术在局麻下进行，这种训练更为必要。（三）局 部 准 备脊柱手术以后，伤口感染常导致严重后果。这是由于脊柱手术多要暴露椎管，甚至切开硬脊膜，感染可扩散到中枢神经系统。各种脊柱内固定器均为异物，一旦伤口感染则不易控制，而内固定器又不能轻易拆除，使处理十分棘手。因此必须强调局部皮肤准备的质量。1．常规备皮 卧床时间不久，皮肤无破损者，术前1日剃净手术消毒区域皮肤的汗毛和毛发，用肥皂水轻柔刷洗3次，拭干后用75%酒精涂擦1分钟，用无菌巾包扎。手术当日晨，再次检查皮肤准备情况，如有遗漏应补充备皮。用75%酒精擦手术区皮肤l次，再用无菌巾包扎送入手术室。在剃除毛发时，如有皮肤划伤，用碘酒消毒，无菌纱布覆盖。2．皮肤问题处理 卧床时间较久，尤其经过颅骨牵引或睡过石膏床的患者，局部准备应从术前3天开始。因其皮肤表面常有痂皮形成且与汗毛紧密粘连。如在手术前日才强行除去，可在皮肤上遗留较多小创面，增加术后感染机会。宜用温热肥皂水，轻轻擦洗；或用液体石蜡浸透痂皮，再逐渐剥去。在剃除毛发时应十分轻柔和仔细，以免损伤皮肤。手术区皮肤有脓点或皮肤损伤后结痂未脱落及痂下有分泌物的患者，不应进行脊柱择期手术。手术区皮肤有损伤，而又必须紧急手术的情况下，如开放性脊柱损伤，则按清创术处理。抗生素的使用不能代替皮肤准备和无菌操作，也不能提高因手术创伤而降低了的组织抵抗力。（四）特殊情况处理脊柱手术患者，合并存在需特殊处理的情况，以截瘫和内科情况较多见。本文仅提一些要点，以引起外科医师的重视。1．截瘫患者处理 截瘫患者长期卧床，心理负担重，活动少，食欲差，加上胃肠道功能紊乱，导致营养物的摄取和吸收不足，常发生营养不良，全身情况较差，术前应鼓励患者进食，并多吃新鲜水果。必要时，可采用管饲或静脉高营养，尽可能改善营养状况，使患者在术后能顺利度过负氮平衡期，保证创面愈合，减少术后并发症发生。水、电解质、酸碱失衡的情况，必须在手术前完全纠正。合并褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染等并发症的患者，应在术前积极处理（参见术后并发症防治有关内容）。2．糖尿病患者处理 在麻醉、手术影响下，糖尿病患者代谢紊乱相应增加，可加重糖尿病，造成低血糖、水及电解质紊乱，严重时发生酮血症，术后恢复困难。糖尿病患者白细胞吞噬功能下降，细菌更易在机体内繁殖，容易发生术后感染，而且不易控制。因此，糖尿病患者术前应与内科医师共同制定治疗方案，包括饮食控制，降糖药物特别是胰岛素的使用。最好将血糖控制在8mmol/L以内水平。只要采取适当措施，中度以下的糖尿病患者手术并无特殊危险性。3．高血压患者处理 由于这类患者血管调节功能差，麻醉时容易发生血压波动。在手术过程中。创面出血多，易导致过量失血。术后可能发生反跳性高血压，增加了手术危险性。在术前准备阶段应将舒张压控制在90mmHg以内，至少不超过100 mmHg。轻度高血压，术前2周可停用降压药。严重高血压患者，应一直用药至于术前。对高血压引起的心、肾、脑等脏器功能损害，应作相应处理。手术中加强监测，安全完成手术。4．呼吸系统疾病患者处理 严重脊柱畸形或高位截瘫的患者，常伴有呼吸功能不全和呼吸道感染，增加手术危险性和术后并发症发生，这类患者术前应作肺功能测定，判断手术安全程度。加强呼吸功能锻炼，至少忌烟2周以上，并选用有效抗生素、祛痰剂、支气管解痉剂。全麻时，不宜采用吸入麻醉药，减少对呼吸道粘膜刺激。鼓励病人咳痰，若痰液粘稠不易咳出，可每日做两次雾化吸入，以稀释痰液、消炎，便于咳出。合并内科疾患的情况经常会遇到，作为外科医师最重要的是不要只想到手术，对存在的问题视而不见。应经常想到患者的全身情况。有内科问题需治疗时，请内科医师会诊，协助处理。-------------------摘至脊柱外科手术学 第三版 主编：饶书城 宋跃明

手术治疗主要适用于以下六种情况①当保守治疗失败，应该考虑手术。②最适合手术的患者是单侧腿痛或疼痛主要集中在一侧的患者，其疼痛放射至膝关节以下，症状持续6周以上，经休息、抗炎治疗或硬膜外激素治疗缓解，但保守治疗至少6-8周后，症状又复发至最初的严重程度。③出现马尾综合征伴有明显神经功能损害，特别是大、小便功能障碍时，必须急诊手术。④伴有间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，非手术疗法一般不能奏效，应尽早手术。⑤合并腰椎峡部裂及腰椎滑脱或腰椎不稳者，应该手术摘除突出的椎间盘组织，同时行腰椎融合术。⑥手术治疗腰椎间盘突出症，主要目的是解除腰腿痛症状，而主要表现为腰痛的患者术后主要的痛苦可能不能消除，这类患者应慎重选择。

近期完成的一例极重度脊柱侧后凸患儿，主胸弯侧凸135度，后凸100度，近胸弯侧凸40度。严重剃刀背及胸廓畸形。行一期后路矫形，术后主胸弯矫正至44度，后凸30度。获得满意外观畸形的矫正，双肩平衡、躯干平衡、剃刀背矫正，术前身高126cm，术后144cm ，矫形后身高增长了18厘米。如下图：

各位病友，强直性脊柱炎脊柱畸形已经纳入智善公益基金救助。心脑脊柱畸形团队是宁夏唯一的智善公益基金救助单位，自2017年12月救助首例来自宁夏中卫的先天性脊柱畸形患者（早发性脊柱侧凸）以来，已累计救助了近百例来自宁夏、内蒙、甘肃及陕西等地的各种疑难复杂的脊柱畸形患者，包括儿童及青少年的各种脊柱畸形，成人脊柱畸形（年龄＜49岁）。公益项目最大捐助额度达到5万元，所捐助的费用均为医保报销后的纯自费花费，极大地减轻了患者、特别是来自贫困边远地区的脊柱畸形患者家庭的负担，使得无力支付高昂手术费用的患者家庭得以脱困解忧，顺利完成手术。实施以来，得到了广大脊柱畸形患者的盛赞。

脊柱侧弯的治疗一般分为观察、支具治疗和手术治疗。对于20°以下的脊柱侧弯，一般只需要随访和观察即可，20°—40°的侧弯则需要支具治疗，对于40°以上的的侧弯主张手术治疗。但具体的适应证需根据侧弯的病

布鲁氏菌病诊疗指南（试行） 布鲁氏菌病（又称布鲁菌病，简称布病）是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源，布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要表现。慢性期病例多表现为关节损害等。布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。一、临床表现及分期潜伏期一般为l-3周，平均为2周。部分病例潜伏期更长。（一）临床表现1.发热：典型病例表现为波状热，常伴有寒战、头痛等症状，可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型，且多发生在午后或夜间。2.多汗：急性期病例出汗尤重，可湿透衣裤、被褥。3.肌肉和关节疼痛：为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱（腰椎为主）受累，表现为疼痛、畸形和功能障碍等。4.乏力：几乎全部病例都有此表现。55.肝、脾及淋巴结肿大：多见于急性期病例。6.其他：男性病例可伴有睾丸炎，女性病例可见卵巢炎；少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。（二）临床分期1.急性期：具有上述临床表现，病程在6个月以内。2.慢性期：病程超过6个月仍未痊愈。二、实验室检查（一）一般实验室检查1.血象：白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞相对增多，有时可出现异常淋巴细胞，少数病例红细胞、血小板减少。2.血沉：急性期可出现血沉加快，慢性期多正常。（二）免疫学检查1.平板凝集试验：虎红平板（RBPT）或平板凝集试验（PAT)结果为阳性，用于初筛。2.试管凝集试验（SAT)：滴度为1∶l00 ++及以上或病程一年以上滴度1∶50 ++及以上；或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史，滴度达1∶100 ++及以上者。3.补体结合试验（CFT)：滴度1∶10 ++及以上。4.布病抗-人免疫球蛋白试验（Coomb’s)：滴度l∶400 ++及以上。（三）病原学检查血血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高，慢性期阳性率较低。三、诊断及鉴别诊断（一）诊断 应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。1.疑似病例符合下列标准者为疑似病例：1.1 流行病学史：发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史，或生活在布病流行区的居民等。1.2 临床表现：发热，乏力，多汗，肌肉和关节疼痛，或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。2.临床诊断病例疑似病例免疫学检查第1项（初筛试验）阳性者。3.确诊病例 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和（或）分离到布鲁氏菌者。4.隐性感染病例有流行病学史，符合确诊病例免疫学和病原学检查标准，但无临床表现。（二）鉴别诊断1.伤寒、副伤寒 伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现，而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性，伤寒杆菌培养阳性，布病特异性检查阴性。2.风湿热 布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛，但风湿热可见风湿性结节及红斑，多合并心脏损害，而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性，布病特异性检查阴性。3.风湿性关节炎慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重，反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史，病变多见于大关节，关节腔积液少见，一般不发生关节畸形，常合并心脏损害，血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高，布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。4.其他布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别，慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。四、治疗（一）一般治疗注注意休息，补充营养，高热量、多维生素、易消化饮食，维持水及电解质平衡。高热者可用物理方法降温，持续不退者可用退热剂等对症治疗。（二）抗菌治疗治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药，必要时延长疗程，以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物，亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物（用法用量见附表）。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。1.急性期治疗1.1 一线药物多西环素合用利福平或链霉素。1.2 二线药物不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下方案：多西环素合用复方新诺明或妥布霉素；利福平合用氟喹诺酮类。1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据，建议给予治疗。2.慢性期治疗抗菌治疗：慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、利福霉素类药物，用法同急性期，部分病例需要2-3个疗程的治疗。3.并发症治疗33.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上，可短期加用小剂量糖皮质激素。3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物，并给予脱水等对症治疗。3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例，在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物；必要时给予外科治疗。4.特殊人群治疗4.1 儿童：可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。4.2 孕妇：可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。（三）中医药治疗布鲁氏菌病属于中医湿热痹症，因其具有传染性，故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪，初期以发热或呈波状热，大汗出而热不退，恶寒，烦渴，伴全身肌肉和关节疼痛，睾丸肿痛等为主要表现；继而表现为面色萎黄，乏力，低热，自汗盗汗，心悸，腰腿酸困，关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节，耗伤肝肾等脏腑。1.急性期：1.1 湿热侵袭临临床表现：发热或呈波状热，午后热甚，恶寒，大汗出而热不退，烦渴，或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。治法：清热透邪，利湿通络。参考方药：生石膏 知母 苍术 厚朴生薏米 青蒿 黄芩 忍冬藤 汉防己 杏仁 广地龙 六一散加减：恶寒身痛重者加藿香、佩兰；睾丸肿痛者加川楝子、元胡。1.2 湿浊痹阻临床表现：发热，汗出，午后热甚，身重肢困，肌肉关节疼痛，肝脾肿大，睾丸肿痛，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或濡。治法：利湿化浊，宣络通痹。参考方药：独活 寄生 生薏米 汉防己 秦艽 桑枝 苍术 广地龙 赤芍 丹参 黄芩 生甘草加减：热甚者加栀子、知母；关节痛甚者加刺五加、木瓜。2.慢性期：气虚络阻临临床表现：病情迁延,面色无华，气短懒言，汗出，肌肉关节困胀，舌质淡，苔白，脉沉细无力。 治法：益气化湿，养血通络。参考方药：生黄芪 党参 苍术 茯苓 山药 当归 白芍 威灵仙 鸡血藤 生薏米 白术 甘草加减：腰痛重加杜仲、川断、骨碎补；肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻；盗汗、五心烦热者，加生地；畏寒重者加巴戟天。外治法：在局部疼痛部位，可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。 五、预后急性期病例经上述规范治疗多可治愈，部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。 附表：布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表

2011年8月在新院完成的第3例特发性脊柱侧凸畸形患者，女，15岁，AIS, lenke 1AN, MT 64°，Bending 47°，胸廓畸形，剃刀背明显。行一期后路矫形、胸廓成形术，术后畸形获满意矫正，主胸弯矫正76%，躯干平衡，外观得到明显改善。

一、什么是腰椎间盘突出症？ 椎间盘是相邻上下椎体之间一层强韧的结缔组织，在椎体之间起着“缓冲垫”的作用，主要由外周同心圆样的纤维环和中央胶状的髓核及上下软骨终板构成。退变、外伤等因素可导致腰椎间盘突出，压迫神经根，引起下肢放射性疼痛，即为腰椎间盘突出症，俗称腰腿痛，是骨科的常见病和多发病。据统计，我国腰椎间盘突出症的发病率达 15.2％，即全国约有2亿患者。其发生与年龄、性别、身高、体重、基因、职业、吸烟及车辆震动等有关，受到环境和遗传多种因素的综合影响。二、如何治疗腰椎间盘突出症？ 根据MRI上的表现，腰椎间盘可分为膨隆（包容型突出）、突出、脱出、游离。若没有明显症状，可以不作特别处理，注意腰部保养，不要经常弯腰，不要提或搬重物。如果出现下肢放射性疼痛、麻木或行走困难，查体发现下肢直腿抬高试验阳性，说明神经根压迫严重，应尽早行减压手术。手术做得越早效果越好，病程拖得过长将导致神经细胞变性，甚至坏死，会影响神经功能的恢复，比如有些患者术后下肢疼痛明显缓解，但麻木持续时间较长。（特别提醒：有严重神经压迫的患者不宜行牵引、推拿、按摩等治疗，以免加重神经损害。）三、腰椎间盘突出症的微创手术怎么做？经皮椎间孔镜手术：从腰椎间盘包容型突出到巨大髓核脱出游离于椎管内均可行椎间孔镜手术。皮肤切口仅为5mm，出血极少。局部麻醉，术中能与病人互动，不易伤及神经；侧方入路，避免后路手术对硬膜囊和神经根的骚扰。通过椎间孔途径进入，内窥镜下直视操作，突出的髓核、纤维环、神经根、硬膜囊和增生的骨组织、后纵韧带、黄韧带等解剖结构层次清楚地呈现于屏幕上，安全性更高。特制的可曲性双极射频电极在术中可进行良好止血，消融粘连组织，使视野更加清晰；还可用来行纤维环成型，毁损椎间盘上致痛的末梢神经。此技术不咬除椎板，不破坏椎旁肌肉和韧带，对脊柱稳定性无影响，无需行植骨融合内固定术。椎间孔镜术后病人即可下地活动，康复快。被医学界称为“治疗腰椎间盘突出症最微创、最温和的治疗手段”。椎间盘镜手术：对于伴有退变性侧弯、高髂嵴、肥胖的腰椎间盘突出症患者，可考虑行椎间盘镜手术，与椎间孔镜相比其短处是需切除部分椎板，有可能破坏椎间稳定性。管道下微创减压植骨融合内固定术：对于伴有骨性椎管狭窄或椎间不稳的腰椎间盘突出症患者，椎间孔镜手术是不合适的，可行管道下的微创减压植骨融合内固定术，与传统的开放式手术相比其出血量减少、创伤减小、康复更快、住院时间缩短。四、对于腰椎间盘突出症椎间孔镜手术的疑虑 病人经常这样问，椎间孔镜手术能不能彻底？腰突症会不会复发？首先我们要明确需解决什么问题，那就是摘除突出的髓核，解除神经压迫，椎间孔镜手术完全可以达到此目的。其次我们用这样的微创技术多给患者创造一次机会，而不是一上来就做开放手术、做内固定，既明显减小手术创伤、保护腰椎的活动功能，又显著降低患者的医疗花费。再者为了防止腰突症复发而取出所有髓核，这样会破坏椎间稳定及腰椎功能，得不偿失，最佳的办法是术后好好保养，因为正常人如若保养不当同样会患腰突症，与椎间孔镜手术无直接关联。

男性，26岁，5年前因L45椎间盘突出症在外院行右侧开窗髓核摘除术，术后5年复发，出现剧烈右侧L5神经根性痛、L5神经麻痹，有会阴区麻木等马尾神经症状。对该病例行翻修手术（POLAR术，全椎板切除减压、节段椎弓根固定并椎间融合），术后获得满意疗效，神经症状完全消失，迅速恢复正常生活和功能。