患者:两侧乳房有肿块,直径小于1厘米 99年曾经手术左侧乳房,化验结果是乳腺纤维瘤,2004年发现右侧有两个没有治疗, 这种病能恶变吗河北医科大学附属唐山工人医院病理科张志勇:大多数纤维腺瘤在完全切除后不复发。处于青春期患者,纤维腺瘤有多灶性或在靠近手术部位有复发的倾向。或者在另侧乳腺发生纤维腺瘤,虽然有报告该种病人比正常人患乳腺癌的风险轻度增高,但仍很低。
乳腺囊性纤维增生症是乳腺增生症(乳腺腺病)的一种,它是一组疾病同时发生的总称,常以肿块的形式被病人发现,该肿块可以包括纤维腺瘤样变,导管上皮增生、导管扩张、大汗腺样化生和腺病。多见于40岁以后的妇女,可以癌变,但是癌变率并不高。患有此病的患者应定期复查。
结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤(NLPHL)是一种独特的霍奇金淋巴瘤(HL),多发生于年轻男性,颈部淋巴结肿大时常常为单个的淋巴结,并不融合,预后非常好,10年生存期>80%。大多病人就诊时仅为局部淋巴结病变,处于临床Ⅰ、Ⅱ期,5-10%的病人处于进展期。13%的病人出现B细胞症状,如发热、盗汗、体重减轻。疾病后期容易复发,但复发后仍保持对治疗良好反应,很少致死。病理改变为淋巴结内可见较大的结节,小淋巴细胞丰富,肿瘤细胞主要以L&H霍奇金细胞为主,多个核挤在一起,像爆米花(popcorn)一样,无中性粒细胞或者嗜酸性白细胞。L&H霍奇金细胞常常表达LCA+,CD20+,不表达CD15-,CD30-。
常常有人和我说,“哇,听说你们'病理医生是医生的医生',你们好伟大!”事实上,很多病理医生也常用这句话来表明自己的价值。国外的医生挑选时非常严格的。比如,瑞典,医学院的招生是从每个地区的学生中挑选出来的,这些学生要每门功课都在A。而且就是这样,也仅有1-2名允许参加考试。笔试通过之后,还有面试。他要保证最优秀的人作为医生。因为医生每天面对的是活生生的人。‘生命高于一切’。医学院毕业后,他们要求进行全科实习,然后选择病理科工作的大夫到病理科经过1-3年的培训,然后经科主任考核才能成为正式的病理医生。“医生的医生”,这句话是从国外而来的,所以直译过来而没有国外临床病理经历的人就很难理解。它并不是将病理医生比其他的医生都厉害,而是说国外的病理医生不直接接触病人,他只对给你看病的医生负责,你有什么疑问,ok,你去找你的临床医生,有需要,他会和病理科医生联系,而不是病人直接去找病理科大夫寻找疑问的答案。病理科在对标本进行观察处理诊断时,如果遇到什么问题,也不会去问病人,而是去找送检的临床医生进行沟通。 在中国,我们病理医生经常会接待病人,包括门诊和病房的,他们会拿着报告单,问这问那。无论你多忙,都要服务热情,解释周到,不然病人会去告你,这个月的奖金就有可能被扣掉。有时候,临床医生也会指示病人去病理科咨询,因为他们很忙,没有时间处理,或者和病理科沟通。中国的病理医生也就不能感受到医生的医生这种氛围,自然而然,误解为临床医生好多不明白的,要问我们这个诊断是什么意思,所以我们懂得比他们多,我们是医生的医生!
microRNAs(miRNAs)为小的非编码RNA,长度为19-24bp。在人类,miRNAs主要通过特异性识别靶mRNA 的 3′-UTR并与之结合,从而作用于靶mRNA的翻译,进而调节其蛋白表达。miRNAs几乎在所有的细胞生物学进程中发挥重要的调控作用,包括个体发育、细胞增殖、分化、代谢、凋亡和应激等[6]。约 1/3的人类蛋白编码基因受miRNA 的调控。miRNA失衡表达可促进多种人类疾病尤其是肿瘤的发生发展。约50%的已知人类miRNAs基因定位于与肿瘤相关的染色体区域,如 miR-181 参与 B细胞的分化;miR-223参与粒细胞的分化;miR-17-92表达促进细胞的增殖。肿瘤组织普遍具有特征性的miRNAs表达谱,即肿瘤细胞miRNA表达谱常与同一组织中的正常细胞存在显著的差异,而且不同的肿瘤类型表达也有区别,用miRNAs的表达来区分肿瘤的类型比蛋白编码的mRNA更准确。因此特征性的miRNAs表达谱作为有效的工具用于肿瘤的诊断、预后和治疗的反应性等显示了良好的临床应用前景。miRNA与肿瘤相关的研究最早源于慢性淋巴细胞白血病(CLL)中染色体 13q14 的缺失。68%的CLL 会发生 13q14 的缺失,而miR-15a 和 miR-16-1是这个缺失区域内仅有的两个基因且表达下调。利用含有96个miRNA的基因芯片对胰腺癌、胰腺正常组织和胰腺癌细胞株进行检测,发现8个miRNA (miR-196a, miR-190, miR-186, miR-221, miR-222, miR-200b, miR-15b, and miR-95)在胰腺癌和胰腺细胞株中的表达显著增高;检测 miR-125b、miR-145、miR-21和miR-155的表达可区分正常组织和乳腺癌组织,let-7a miRNA在人喉鳞癌低分化癌组织中的表达显著降低。miRNAs作为一项评估预后的指标正显示出巨大的潜力,并且已经在慢性淋巴细胞白血病、肺癌、胰腺癌、神经母细胞瘤、食管癌及结肠癌中得到证实。在结直肠癌组织和细胞株的一些研究中也发现了miRNAs的异常表达,如图1所示。miR-31、miR-96、miR-133b、miR-135b、miR-143、miR-145和miR-183明显降低。而且miRNA 可能调控许多结直肠癌发生过程中重要的癌基因和抑癌基因通路,如p53,RAS,EMT (Epithelial-mesenchymal transition) 转录因子及PI-3-K 和Wnt/ β-catenin 信号转导通路等。Sun的课题组还发现miR-31、miR-145在直肠癌中的表达也减低,而miR-143在直肠癌中表达无变化。miR-31的表达还与TNM分期高、肿瘤浸润较深成正比。但是Slaby O报道miR-21 和 miR-31在肿瘤中表达升高, 而且miR-21的高表达和结直肠癌的淋巴结转移、远处转移成正比,即与临床分期有关。miR-21在结直肠腺瘤中表达升高,miRNAs在肿瘤形成的早期即发挥重要的作用。miR-21的高表达不但和结直肠癌的不良预后有关,而且该类病人的治疗效果也比较差。因此miR-21可作为一种用于评估结直肠癌的预后及治疗反应的生物学标记。由于miRNAs的小分子特性及易于释放入血,血清miRNAs能够作为癌症或其他疾病的分子标记物,提供非损伤性的早期诊断癌症的手段。对健康中国人的血清所有miRNA进行测序,在男性和女性中分别发现了超过100个和91个血清miRNA。肺癌、结直肠癌和糖尿病患者均存在疾病特异性血清miRNA表达谱。血清miR-141的表达也可以作为区分前列腺癌病人和健康人的指标。血浆 miR-29a 和 miR-92a 可以作为结直肠癌早期诊断的有效分子标记物。Yu的课题组采用95个miRNA芯片在结直肠癌患者血浆中检测miRNA的表达谱,发现 5 个miRNA在结直肠癌患者血浆及组织中表达均明显上调;其中miR-17-3p 和miR-92在结直肠癌的表达水平较对照组明显增高,且两者呈正相关;行手术治疗后miR-17-3p 和miR-92的表达水平较术前明显降低;检测其灵敏度高达89%,特异性达80%,初步表明血浆miRNA可以作为结直肠癌检测的有效标记物。
霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL),以前被国内常称为“何杰金氏淋巴瘤”,HL被世界卫生组织自2001年分为2大类:即结节性淋巴细胞为主型HL和经典型。经典型又可进一步分为:结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞减少型和淋巴细胞丰富型。具有以下特点:①通常累及淋巴结,主要是颈部淋巴结,可单个或者融合;②HL最常累及颈部淋巴结和锁骨上淋巴结,其次为腋下淋巴结、纵膈淋巴结、腹膜后和主动脉旁淋巴结等。局部淋巴结的无痛性、进行性肿大往往是首发症状。晚期可累及脾、肝、骨髓等处,以脾脏受累相对多见。③以儿童和青年成年人为主;④肿瘤细胞,即R-S(Reed-Sternberg)细胞和Hodgkin细胞,分散在丰富的反应性炎细胞和伴随细胞群之中;通常为T细胞围绕,形成玫瑰花环。Hodgkin淋巴瘤的治疗原则 ⅠA、ⅡA期:病变位于膈上,放射斗蓬野加锄形野,病变位于膈下,侵犯盆腔及腹股沟淋巴结,应放射至主动脉旁淋巴结,如侵犯盆腔及主动脉旁淋巴结,应用全淋巴结放射。ⅠA、ⅡA病例,如有大的纵隔肿块,应采用化疗与放疗综合;病理为淋巴细胞削减型,应用全淋巴结放射。ⅡB期: 一般采用全淋巴结放射,也可单用联合化疗。Ⅲ1A期:单纯放射治疗。Ⅲ2A期:放射与化疗综合治疗。ⅢB期:单用化疗或化疗加放射。Ⅳ期: 单用化疗。Hodgkin病的放射治疗 放射治疗的原则除根据分期而定外,还要考虑病变的部位、病理、年龄等因素。尤其儿童Hodgkin病的照射,由于儿童的正常组织器官对放射较敏感,可造成儿童正常发育的障碍,要特别注意保护肺、肾和其他重要器官。因此照射野较成人小,剂量较成人低,照射前后主张加联合化疗。1)放射治疗原则与放射线的选择:A)肿瘤根治剂量:有学者总结了照射野内复发和肿瘤量的关系,发现局部复发率随肿瘤剂量的增加而减少。B)预防照射:放射治疗不仅要包括临床发现肿瘤的区域,而且要对邻近部位淋巴结区域进行预防照射。C)放射线的选择:目前多采用60Co或4~8MeVX线,因其具有百分深度剂量高,剂量分布均匀,旁散射线较少,病人容易耐受根治性的照射等优点。2)大面积不规则野的照射方法:大面积不规则野的照射技术,是用一个大的照射野包括几个相邻的淋巴结区域,同时对重要的器官如喉、肺、脊髓、肝等进行保护。3)特殊情况的治疗技术:A)分段照射方法:此种方法多应用于Ⅲ、Ⅳ期病人。 B)肺“预防”照射方法:大纵隔肿块(指纵隔比例≥1/3)或有肺门淋巴结肿大的病人容易发生内侧肺浸润,因此,对内侧肺进行“预防”照射,以消灭临床病灶,这对于减少以后肺的侵犯有明显价值。C)肝照射方法:肝脏放射治疗主要应用于两种情况:一种是剖腹探查发现脾侵犯而对肝脏进行“预防”照射;另一种情况是临床发现肝脏已有明显侵犯而进行治疗性放射。D)复发的治疗:对复发的病人尽可能取得病理证实,然后进行全面的检查,选择性剖腹探查,进行比较准确的分期,再结合过去治疗的情况,给予积极的治疗。4)放射反应及后遗症:A)血象影响;B)放射性肺炎;C)放射性心包炎;D)放射性脊髓炎;E)性功能的障碍
患者:你好,张大夫,我是唐山地区的患者,请问工人医院能做甲状腺囊性包块的快速病理吗?需等待多长时间出结果? B超结果如下:甲状腺右侧叶大小约4.02*1.28CM,左侧叶大小约4.05*1.15CM,于峡部偏左可见一液性暗藏我,范围约1.63*1.25CM,边界清,规整,其内透声不清晰,可见点状回声,彩色显示未见血流信号,河北医科大学附属唐山工人医院病理科张志勇:甲状腺的快速病理在我们医院已经开展十几年,一般情况下,需要术中等待30分钟左右。患者:非常感谢张大夫的耐心解答,我们已在唐山工人医院住院,并准备做甲状腺手术了,请问在工人医院做快速病理需病人自己到病理科申请吗?是怎么样一个程序?手术切片送到病理科是家属拿过去还是医护人员送?河北医科大学附属唐山工人医院病理科张志勇:不需要病人到病理科申请,由管床大夫手术前一天对我们申请冰冻并预约,但是需要病人家属在“术中冰冻知情书”上签字,并且病人到病理科由我们检查一下肿块的情况,目的是为了让病理科的医生提前了解患者的情况,先有一个大概的估计,做到心中有数。手术中,肿物切除后由手术室的护士直接送到病理科,以减少病人家属送检过程中不必要的时间浪费和可能的标本遗失,后者虽然发生的几率极小,但是如果肿物过小,家属又不懂的情况下,也可能发生。大概就是这样一种情况和流程。患者:张大夫,看了您详细的答复让我心安了许多,再次向您表示感谢!在这里遇到您非常幸运!祝张大夫全家幸福!请问您每周几上班呢?我们能不能找您去做病理呢?河北医科大学附属唐山工人医院病理科张志勇:不用客气!能够帮助需要帮助的人,我总是感到特别欣慰,缘分吧!谢谢你对我的祝福,同时也祝你们的手术顺利,病人早日康复!我周一至周五上班,欢迎你来找我做病理或者肿瘤咨询。
患者:上周我父亲由于腹痛做肠镜检查,距肛缘24厘米处见0.5*0.5息肉,病理检查后,报告单上说是管状腺瘤.医生 建议做肠镜切除术. 请问这种瘤是肿瘤吗?手术有风险吗?术后注意什么?河北医科大学附属唐山工人医院病理科张志勇:管状腺瘤是一种良性病变,是一种肿瘤。也有人把它称为腺瘤性息肉,一般经肠镜切除就可以了。术后没有特别注意的,但是应该定期复查,切除后半年应该检查一下。以后一年一次就可以了。
PDX-1(Pancreatic duodenal homeobox-1,或称为胰岛素促进因子-1)是胰岛内分泌细胞群发育的主控基因,又称为胰岛素启动子因子-1 (Insulin promoter factorl,IPF-l)、胰岛/十二指肠同源盒-l (INF-l)、生长激素抑制激素转录因子-l (Somatostatin transcription factorl,STF-l)、胰岛素上游因子-1(IUF -1)和葡萄糖敏感因子-l[1,2l。PDX-1 PDX-1是胰腺胚胎发生中起关键作用的转录因子,最早是研究胰岛的激素基因表达的调控过程中发现的,参与胰腺的发育、成熟及胰岛细胞的分化、成熟和增殖,是参与包括胰岛素基因在内的多个β细胞特异性基因转录的重要的转录因子,其对于在转录水平调控依赖于葡萄糖的胰岛β细胞分泌有十分重要的意义。肿瘤特异启动基因(Tumor-specific promoters,TSP)被认为是提高转录特异性的一种策略。在成人,胰腺β细胞激活胰岛基因启动子,并表达PDX-1 。 有研究表明,很多肿瘤表达PDX-1,.因此,PDX-1 可能用于靶向恶性肿瘤细胞的鼠胰岛启动驱动基因(rat insulin promoter,RIP)治疗,并获得肿瘤特异性细胞毒作用。Noh等发现乳腺癌组织中PDX过表达,提示PDX有促进增殖效应,可能与癌症的发生和发展相关。Karihtala等的研究进一步支持了该结论。他们使用免疫组化的方法发现PDX,特别是PDX3~5,在乳腺癌组织中高表达。另外,最近发现PDX1在非小细胞肺癌中过表达,并且可能与乳腺癌多西紫杉醇耐药相关。PDX6在肺组织中有相对较高的表达水平。Wang等的研究发现野生型PDX6的转基因小鼠对过氧化的耐受能力增强。但是,PDX,特别是PDX6,在乳腺癌中的作用还不很清楚。PDX6在肺高转移潜能的乳腺细胞株MDA-MB-435HM中的mRNA水平是其亲代细胞的2. 43倍。淋巴结阳性的乳腺癌标本中PDX6的阳性率高于淋巴结阴性的乳腺癌标本,但并无显著性差异。Koizumi等采用免疫组织化学法检测35例胰腺癌中多克隆兔抗鼠的pdx-1的表达及其与临床病理特征、生存期的关系。结果表明, 43% 的胰腺癌中有PDX-1的阳性表达,57% 阴性(胰腺正常外分泌部显示弱或者无表达). 淋巴结转移、组织学分级与PDX-1阳性表达显著相关. 病人有PDX-1阳性表达者预后不佳。更重要的是,PDX-1是总生存期的独立影响因素。胰腺癌细胞株显示无阳性表达。在Ad-pdx-1- 、Ad-lacZ-感染的 PANC-1 细胞中在细胞学形态、细胞增殖指数中无差别。然而,Ad-pdx-1-感染的 PANC-1 细胞的确显示出显著增高的迁移速度比Ad-lacZ-感染的 PANC-1 细胞。表明了PDX-1的再表达可能代表着侵袭性前的胰腺癌一种更多地去分化的回归,也可能代表着这些侵袭性癌症的一个重要的标记物。PDX-1蛋白在胃粘膜细胞分化和假幽门腺发展中起重要作用。PDX-1的评估与胃癌的肿瘤发生有关。在Tirone等的研究中,鼠胰岛素驱动子(rat insulin promoter,RIP)驱使的基因治疗成功的靶向人胰腺肿瘤PANC-1细胞和老鼠胰岛瘤NIT-1细胞,这两种细胞均对PDX-1阳性反应。PDX-1在胰腺癌及其肝转移灶中有表达, Wang等通过组织微阵列采用PDX-1 多克隆抗体来研究人各种肿瘤标本中RIP驱使的基因治疗的潜在靶器官,比如胰腺、乳腺 、结肠、前列腺、肾脏、肝脏、肺和卵巢,并用一个正常人的20种器官作为正常对照。PDX-1 阳性表达强度从同一病人的胰腺、乳腺、结肠、前列腺、肾脏中的良性和恶性组织中进行评估,而正常组织从对照无癌的个体中取得的不表达PDX-1。这些结果提示PDX-1是这些癌症的早期标志物,可以作为一个潜在的诊断指标,甚至可能定位于PDX-1激活的基因治疗,比如RIP-TK。因此,他们认为胰岛素启动子可以用于体内胰腺癌的靶向定位,胰岛素启动子-TK基因治疗可能是胰腺癌治疗划时代的进步.Nikiforos Ballian等采用RT-PCR, Western blotting,免疫组化检测PDX-1在同一病人的原发性结肠腺癌、肝转移、良性结肠组织的表达。发现PDX-1的转录在转移灶中的高水平。在原发性肿瘤中PDX-1的表达呈低水平,而在正常组织中无表达。 Western blot 的改变模式与mRNA的表达一致。免疫组化证实转移灶PDX-1的高表达,原发性肿瘤的低表达,正常结肠组织只可以见一点痕迹。他们认为PDX-1的评估可以作为结肠癌的一个生物学标记物。Mochizuka等发现PDX-1在结肠增生性息肉和腺瘤中高表达,腺瘤是腺癌的癌前病变 .尽管PDX-1在大肠癌细胞中表达异常的原因不明,但是有线索提示可能与Cdx-2 (caudal homeobox 2)有关。这两个基因在染色体5紧密相连,Cdx-2在胚胎发育时表达于结肠上皮,并且对中肠内胚层的发育的分化有中心作用。
大部分结肠癌和直肠癌位于乙状结肠和直肠。但是近些年来的资料表明,近段癌的发病率增加。 即使已查处肿瘤的存在,仍有一部分患者仍无临床症状。由于肿瘤出血,导致失血及贫血是常见临床表现。许多患者发生排便习惯改变,大便变细或者不成形、便中带血等;在右半结肠,常形成隆起型肿块;在左半结肠,由于粪便常被环状肿瘤阻挡,以至于常发生便秘;患者可有腹胀。直肠和乙状结肠的肿瘤常引起患者里急后重。另外,其他症状可出现发热、不适、体重减轻及腹痛。一些晚期患者出现梗阻或者穿孔合并症。 现代影像学技术可进行无损检测和临床分期。传统钡餐用于较大肿瘤的检查、空气对比放射学检查小的进展期肿瘤病变、CT和经直肠超声检查可以用于检测肿瘤的浸润深度以及是否存在局部或者远处淋巴结转移。 目前应用最多的就是内窥镜检查。结肠镜检查可以检测到整个大肠的粘膜表面,并对见到的病变进行活检取材。治疗性内窥镜主要的方法是圈套息肉切除术、内窥镜下粘膜切除术。对于突出性肿瘤常采用前者,而对于表浅性、一些隆起性病变则选择后者。