中山医院青浦分院儿科科普号

区卫健委“孕妇课堂”上，儿童病情居家观察、预防及生长发育科普视频公开课https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229古今中外，一年四季，发热都是儿科门急诊最常见的就诊原因，也是家长朋友们养育孩子中必须面对的一个儿童常见病症，当孩子高热不退时，爱子心切的爸爸妈妈爷爷奶奶们常常焦虑不安、手足无措，反复带孩子到各个医院的儿科门急诊排队就诊，甚至一天之内奔波2-3家医院反复就诊。其实，发热是对疾病的一种防御性反应，是人体为了保护自己清除病原体必须进行的免疫反应，就像打仗时攻击敌人的炮火。在儿童的生长发育过程中，发热是提高免疫力必须要经历的病理生理反应，很多常见病毒感染就像打疫苗一样，对孩的健康成长利大于弊。很多时候，家长朋友们历尽千辛万苦终于见到儿科医生了，诊断孩子是普通病毒感染，诸如“上呼吸道感染”等，嘱咐带孩子回家简单用药、加强护理，2-3分钟就结束了诊疗。这样的就医过程有时也是必需的，因为排除了引起发热的严重疾病，但是，大多数情况不是必须的，对于维护孩子的身心健康也不是最有利的。儿童发热的病因，最常见的是普通的感冒腹泻，在家里适当加强护理、调整饮食、适当多饮水，开心愉快的放松玩儿几天就好了，但爱子心切的家长朋友们偏要带孩子到人山人海的医院看病，主要原因是因为不知道如何观察评估儿童的病情轻重，害怕没有及时处理耽误了治理，影响了健康。因此，很多家长朋友希望学习一点儿科知识，学会一些简单的观察评估孩子病情和健康状况的育儿技能。人们常说，儿科医生最懂孩子，儿科同仁们也以孩子的代言人而骄傲自居。在日复一日的临床工作中，看懂孩子是儿科医生和护士的基本功，懂孩子、爱孩子、为了孩子，这是家长和儿科医护的共同意愿。儿科医护评估观察儿童病情的过程，可以简单归纳为便于家长朋友们学习的“一笑二看三逗四玩五吃六就医”六步，在此分享与大家。【全文见https://mp.weixin.qq.com/s/OFmIiG_94zAvjeZyzPMq8A 】一笑发现孩子发热了，首先别恐慌，更不能在孩子面前惊慌失措，应该先微笑着对着孩子，和孩子沟通交流，询问观察孩子是否很痛苦。在这个过程中，如果孩子也开心地微笑、或者手足舞蹈地欢笑，无论是小婴儿的表情语言，还是大孩子的话语，只要是开心愉快的回应您的微笑，问题就不会太大。很多时候，本来孩子的病不重，家长恐慌痛苦，把孩子吓得恐慌不安；孩子恐慌不安了，家长就更加痛苦，这样形成了恶性循环。开心愉快的心情有利于自身免疫力的发挥，有利于病情的早日康复，而痛苦恐慌的心情不利于孩子的病情恢复。因此，为了准确判断病情，为了儿童的身心健康，请微笑面对孩子生长发育中必须经历的沟沟坎坎。二看尽管儿童发热严重疾病不常见，但必须严密观察以防延误了严重疾病。注意观察孩子的全身状况和吃喝拉撒睡玩等日常活动，发现异常，立即就医。1、观察孩子的表情是否痛苦，皮肤黏膜颜色是否有变化，是否新长出了皮疹等异常组织。如果孩子看起来情况糟糕，皮肤苍白毛细血管再充盈时间≥3s，颈强直，行为动作神态有异常，尽快就医。2、观察孩子的体温、心跳、呼吸等生命体征，识别危及生命的症状。勤测体温，发热急性期每隔4小时要测一次，记录变化情况。如果达到了高热（39-40.4℃），1-2个小时就要测一下。如果出现诸如呼吸困难、气喘、全身苍白发绀、全身松软无力等，尽快寻求紧急医疗服务。3、观察孩子是否吃得香、拉得好、睡得稳。如果发现孩子呕吐吃不下东西，大便稀溏、小便少，大小便颜色和平常比较有变化、带血，也许尽快就医。三逗四玩五吃孩子生病了，陪伴很重要，但尽量营造一个轻松愉快的环境，逗逗玩玩，让孩子放松心情，有利于观察病情变化，也有利于病情恢复。吃喝拉撒睡玩是孩子生活的主要内容，保障孩子吃喝拉撒睡玩都好是养育孩子的目标。孩子病了，让孩子适量吃东西，不过饥、不过饱，可以喂些糖盐水来补充水分和营养，同时促进新陈代谢。如果孩子精神状态和进食状态逐渐转好不必太担心，如果孩子吃不下东西，甚至连水也喝不下，也是尽快就医的指征。六就医发热超过3天不好转、上述“一笑二看三逗四玩五吃”过程中发现任何异常，都必须就医看儿科医生。最好是选择就近就医，便于复诊和随访，也可以避免路途奔波。就医后要遵医嘱，如果初诊医生认为需要转诊或转院，要把初诊的记录和检查化验资料带好，以便于再诊医生了解病情变化，有助于尽快明确诊断和治疗。健康是一种相对的状态，在成长过程中难以避免地与不同疾病的战斗会使孩子更健康；许多情况下，如果大人多给孩子点自信，孩子不需要过多的医疗干预，完全可以靠简单的医疗帮助和自身健全的免疫防御系统解决问题。我们所能够做的，是帮助孩子，用药物、医术、仁心，还要用坚强的精神和正确的态度。谨记：孩子发热莫慌张，一笑二看三逗四玩五吃六就医。了解更多儿科常见病，来一本徐灵敏老师撰写的《儿科常见病解惑http://product.dangdang.com/1248285685.html 》吧！得到更多育儿知识，还帮助培养孩子看书学习的习惯。

本月初，《人间世2》第一集《烟花》讲述了身患恶性骨肿瘤-骨肉瘤的几个花季少年及其家人在医院骨肿瘤科的诊疗故事（传送门→那个11岁的孩子离开了……《人间世》第二季开播！）。尽管现在是儿童感冒发热就诊的高峰期，但在纪录片播出后，一些有骨头痛症状的小朋友还是被家长带到医院的骨科或小儿内科，希望医生能够帮助他们排除纪录片中所说的骨肉瘤。因为，在纪录片中专家说：“骨肉瘤的发病原因不明，很多孩子到生长发育期，突然出现骨关节疼痛，有肿块，运动障碍，不少家长误以为就是生长痛或运动扭伤，延误了早期诊断，失去了最佳治疗时机！”前几天刚在门诊被诊断为“生长痛”的5岁女孩芳芳，今天就又被不放心的爷爷奶奶带来就诊了。【诊疗经过】https://www.toutiao.com/i6644487490142994951/一进诊室，芳芳奶奶就不好意思地笑着说：“徐医生啊，您还记得我家芳芳吗？2个月前我们膝关节痛看了很多家医院，一开始也怕是风湿或长瘤子，拍片呀化验呀等都做了，也没问题。最后又来您这儿看过，说是生长痛，让我们回去加强营养、放松心情、多晒太阳的。前几天看了那电视上（《人间世2.烟花》）说骨头疼是骨肉瘤的早期表现。不放心，今天再来复诊下。”我听着奶奶的诉说、观察着孩子的临床表现，说：“孩子看起来状况不错啊，面色红润、精神饱满、活泼可爱。她这2个月吃得好吗？长得快吗？”“吃得很好，长得也很快，有时候晚上偶尔腿痛下，帮她揉下，告诉她是生长痛，是长得快引起的，她就开心得忘了痛，谢谢您教我们如何安慰她！”爷爷说道。“那就好！芳芳来，先下蹲起立、再蹦蹦跳跳、跺跺两只脚，有地方痛吗？”5岁的女孩开心地听着我的指令做着这些动作，做完了，说：“一点都不痛，哪里都不痛！”我半开玩笑地问：“那你怎么告诉爷爷奶奶腿痛呢？吓唬他们？”“我活动的时候不痛，睡觉时有点酸痛，但过一会儿就不痛了。”芳芳告诉我。我说：“好，不错，来躺在床上，我再给你检查下，你要配合下啊！”芳芳很听话地躺在检查床上，听着指令依次仰卧、俯卧，把两条腿抬高到不同程度。我从不同的部位、方向叩击了孩子的双下肢，都没有诱发疼痛。“嗯，很好，没有发现不好的病变啊。之前已经做过很多检查，这2个月孩子情况也没变坏，而且长得也很好，就这样好好养护着，不需要再做其它化验检查了。”我告诉他们。“太好了，我最怕抽血了！”芳芳拍手道。爷爷奶奶也乐开了花：“没事就好，不做检查最好，我们也是说不做检查妞妞才跟着来医院的！”【病例解惑】https://www.toutiao.com/i6644487490142994951/1.骨肉瘤和生长痛有何不同？骨肉瘤是从间质细胞系发展而来的原发恶性骨肿瘤之一，多见于儿童及青少年（3/4的病例发生于10~25岁，最小年龄为5岁），好发于四肢关节周围，膝关节最常见。骨肉瘤恶性程度高、预后差，以恶性肿瘤细胞产生骨质、浸蚀和溶解骨皮质为病理特点，非常容易发生早期肺转移，一旦发生肺转移，病情缓解的难度增加。骨肉瘤患儿常伴有发热、不适、体重下降、贫血以至衰竭等全身状况差的临床表现。瘤体部位可出现肿胀，在肢体疼痛部位触及肿块，伴明显的压痛、叩击痛，下肢疼痛可出现跛行。生长痛则是儿童生长发育时期特有的一种肌肉性疼痛，发病机制不清，多见于3~12岁生长发育正常的儿童。疼痛持续3个月以上，至少一月1次，多数孩子的疼痛发作在1~2年内消失，少数孩子持续间断发作5~10年。生长痛主要表现为间歇发作的下肢疼痛。疼痛多为钝痛，也可有针刺样痛，甚至剧烈牵拉痛。疼痛的部位多在膝关节，其次是大腿和小腿部位，或小腿骨前方。疼痛呈无规则间歇发作，常在夜间出现，持续数分钟至数小时不等，无游走性，肢体活动不受限。疼痛发作时不伴有发热、皮疹等全身症状。疼痛发作部位没有任何外伤史，无红肿热痛，活动如常，肌力肌张力也正常。血液炎症指标等化验正常，疼痛局部的CT及MRI等影像学检查也无异常发现。2.为什么5岁的芳芳这次就诊，不需要再做影像学检验即可排除骨肉瘤？首先，5岁正是生长痛的易发年龄。而且芳芳2个月前已经做过风湿免疫及肿瘤等相关标志物的血液检测及疼痛部位的影像学检查，均无异常发现。2个月来，孩子生长发育良好，身心愉快无痛苦，偶尔的睡前腿痛简单按摩、安慰即可缓解，没有考虑恶性疾病的临床指征。因此，5岁的芳芳这次就诊，只是进行了较为详细的体格检查，观察评估了孩子的运功功能，针对性地叩击并按压了疼痛部位，不需要再抽血拍片做相关检验、检查即可排除骨肉瘤。3.生长痛既然不需要治疗，为何还要观察和复查呢？生长痛多发生3~12岁儿童，是一个慢性过程，疼痛持续一般在3个月以上，少数孩子持续间断发作5~10年。这个漫长的过程中不需要特殊治疗，观察随访中主要是指导孩子加强营养、放松心情、乐观愉快地面对生长发育中的一些问题。需要注意的是，生长痛随访观察的一个重要目的是为了排除或及早发现骨肉瘤等恶性疾病！俗话说：“病来如山倒，病去如抽丝！”人生在世，面对复杂的内外环境，难免会有病痛和灾难来临。如果疼痛持续存在，就要至少每年到骨科或儿科就诊复查，排除恶性肿瘤如骨肉瘤以及风湿免疫性疾病。复查时，病史及医生的临床经验最重要。4.骨肉瘤如何诊断？儿科医生在临床诊疗中，若怀疑接诊的患儿是骨肉瘤，处理原则是建议家长尽快带小朋友到专业的骨肿瘤诊疗机构做进一步明确诊疗。明确诊断骨肉瘤的检查包括局部的X线、CT扫描、磁共振扫描，必要时要进行增强扫描。由于骨肉瘤恶性程度高，易通过血液转移到肺，而进行胸部薄层CT扫描有助于发现早期的肺部转移灶，因此也有部分骨肉瘤是在发现肺部转移灶后才被确诊的。而进行全身骨扫描或PET-CT检查，可进一步排除全身其他地方是否有转移病灶。另外，血液碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、血钙、血磷的检查，对诊断也有一定的帮助。5.骨肉瘤如何治疗？早期诊断、早期开始规范化治疗有助于改善骨肉瘤的预后。治疗方法有早期的化疗、放疗和手术切除。肿瘤组织切除后的巩固性化疗和放疗对控制肿瘤转移、提高生存率非常重要。另外，还有静脉输入淋巴细胞或用干扰素和转移因子的免疫治疗，目前疗效尚不确定，但也有望进一步改善预后。了解更多儿科常见病，来一本徐灵敏老师撰写的《儿科常见病解惑》http://product.dangdang.com/1248285685.html 吧！得到更多育儿知识，还帮助培养孩子看书学习的习惯。

【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】营养性缺铁性贫血是我国重点防治的小儿常见病之一，由于部分家长对该疾病的不了解，增加了就医奔波之苦。今日与大家分享一则儿科临床纪实：8个月的王宝宝简单的贫血却历尽辛苦去诊疗。我的此拙作2017年10月12日发表于《大医小护》。营养性缺铁性贫血简介：是由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少所致，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点，是小儿最常见的一种贫血，以6个月-2岁婴幼儿发病率最高，严重危害小儿健康，是我国重点防治的小儿常见病之一。全文详见科普中国。达医晓护https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzIwNzI1MTA2NA%3D%3D&idx=1&mid=2650623470&sn=fff3225438b9ca84ebd4b3b77a468ef3一、儿科临床纪实：8个月的王宝宝简单的贫血却历尽辛苦去诊疗繁忙的儿科门诊，8个月的王宝宝被一家人拥抱着拥挤着，终于完成了诊疗，到了医生决策诊疗计划的时候。儿科医生：8个月的宝宝血常规血红蛋白为90g／L，可以诊断为为轻中度贫血，临床表现、体格检查、和外周血象都较支持营养性缺铁性贫血。先给孩子口服点铁剂和维C，1周后再复查血常规，有效了就可确诊为缺铁性贫血，继续服药一段时间就治愈了。若没效再做进一步检查。这是处方，按时服药，1周后复诊。王妈妈接过处方说好回去按时给孩子服药，一周后再来复诊。一周后王宝宝如约来复诊，化验血常规却没有好转，让儿科医生有点忧虑了。儿科医生：孩子怎么没好转呢？是有其他非营养性因素引起的贫血吗？您给孩子按时吃药了吗？看孩子的情况不太像有其他问题呀，但若果按时服药没好转还是要考虑其他问题。让孩子住院做骨穿进一步查查病因吧。王妈妈：说实话，你开的药没吃，服用了一位好朋友给介绍了一种补血的保健品。朋友说：“孩子看着好好的吃啥药呀？！医生给孩子开的一盒硫酸亚铁片、一瓶维生素C片，总共20来块钱够吃一月了，这么低劣的药你呀敢给孩子吃呀？” 怕您开具的这么便宜的药伤害孩子，就化了200多元钱买了朋友卖的保健品。保健品不是保健补充营养的吗？怎么7天化了200多元钱也没效呢？儿科医生：其实，营养性缺铁性贫血是这个年龄孩子的常见问题，特别是母乳喂养没有注意补铁的，治疗很简单，本来就是不需要化很多钱的。现在，您是愿意服用药准字的补铁制剂一周后再复查呢？还是愿意住院或者到其他医院再给孩子进一步检查一下再决定呢？唉，社会太复杂了，很多简单问题被复杂化了。王妈妈：我们到儿童专科医院挂儿童血液科专家号再看看再说吧，吃药毕竟是大事。儿科医生：理解，祝一切顺利啊。王妈妈：（15天后又来复诊了，开心的说）15天前在网上排了3天队才挂到这个德高望重的专家的号，果然很好，看看您开的化验单及药物，说先这样服药7天，复查血常规后再做进一步诊疗计划。300元钱的专家号也算是值得的，人家专家没再让采血化验、也没有再开药。这不，我们今天就是来复查血象的。儿科医生：是的，是很好的专家，再加上您也聪明，把孩子之前的化验单和药都带上了，给医生也提供了很好的诊疗依据。化验单开好了，带孩子化验后再来吧。王妈妈：（拿着复查后的化验单，开心的说）太好了，宝宝的血常规血红蛋白已经升到115g／L，我看数值已经在正常参考值范围内了，没想到这药这么便宜还这么有效果呀。而且，孩子服药3天后我就明显感觉到好转了，精神、肤色、食欲都明显好转。儿科医生：是呀，缺铁的孩子首先是精神、肤色、食欲差然后才贫血，服用铁剂后好转也是精神、肤色、食欲先好转。好了，孩子已经明确诊断了，就是营养性缺铁性贫血，剩下的事就是再继续吃这个简单的药2个月，同时注意营养均衡。王妈妈：啊！吃2个月药？孩子这么小，吃2个月药？不行，我得到北京大医院找专家看看再说。儿科医生:（很无奈的苦笑着说）这是补充孩子所缺营养的药，就是每天孩子饮食中必须有的成分-铁和维生素C。营养性缺铁性贫血就是这样治疗的，您买本儿科书看看就明白了。您想继续看专家也可以，但建议您不要先停掉孩子目前的治疗，既然您也感到孩子一切都在好转，您见到专家前千万别停目前孩子非常需要的这2个药，好吗？王妈妈：好的，医生您真好！我们也不是不相信您，现在社会太复杂了，我们北京也有亲戚，我们近期去北京顺便请专家再看看，图个放心省心。儿科医生：理解，记得带好孩子的化验资料及目前服用的药物，这样可以节省专家的时间，也可以省去了不必要的重复检查和重复开药。王宝宝的故事尽管很长，但反反复复就是营养性缺铁性贫血如何治疗这一件事，所以暂且说倒这里吧。儿科医生都很理解家长爱护孩子、保护孩子的心情，本来不是一件大事，带孩子这么辛苦奔波、多方就医求证成了一件大事，很多时候，孩子在反复拥挤的就诊过程还会再染上其它的疾病，这是最令人担心和痛心的事啊！ 二、营养性缺铁性贫血的临床表现2.1一般表现：任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。发病缓慢，其临床表现随病情轻重而有不同。皮肤粘膜逐渐苍白，以唇、口腔粘膜及甲床较明显。易疲乏，不爱活动。年长儿可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。2.2髓外造血表现：由于髓外造血，肝、脾可轻度肿大；年龄愈小、病程愈久、贫血愈重，肝脾肿大愈明显。其它系统的表现即为非造血系统的症状。2.3消化系统症状：食欲减退，少数有异食癖，如嗜食泥土、墙皮、煤渣等。可有呕吐、腹泻，可出现口腔炎、舌炎或舌乳头萎缩。重者可出现萎缩性胃炎或吸收不良综合征。2.4神经系统症状：表现为烦躁不安或萎靡不振，精神不集中、记忆力减退，智力多数低 于同龄儿。2.5心血管系统症状：明显贫血时心率增快，严重者心脏扩大甚至发生心力衰竭。2.6其他：因细胞免疫功能降低，常合并感染。可因上皮组织异常而出现反甲。 三、营养性缺铁性贫血的诊断3.1依据喂养史、临床表现等病史和血象特点，先作出初步诊断。3.2必要时进一步作有关铁代谢的生化检查有确诊意义，以及骨髓检查。3.3用铁剂治疗有效可证实诊断。3.4地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞性贫血等亦表现为小细胞低色素性贫血，应根据各病临床特点和实验室检查特征加以鉴别。①②③④⑤⑥⑦⑧⑨③④⑤⑥⑦⑧⑨四、贫血的诊断标准贫血是指外周血中单位容积内的红细胞数、血红蛋白量或红细胞压积低于正常。婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异，世界卫生组织依据不同年龄血红蛋白的低限值诊断贫血，年龄和数值如下：①6个月-6岁者为110g／L，6-14岁为120g／L,，海拔每升高1000米，血红蛋白上升4％；低于此值者为贫血。②6个月以下的婴儿由于生理性贫血等因素，血红蛋白值变化较大，目前尚无统一标准。我国暂定为：血红蛋白在新生儿期<145g／L．，1—4月时<90g／L，4-6个月时<100g／L者为贫血。 五、贫血的程度分类 根据外周血血红蛋白含量或红细胞数可分为四度：①血红蛋白(Hb)从正常下限-90g／L者为轻度；②-60g／L者为中度；③-30g／L者为重度；④<30g／L者为极重度。新生儿Hb为144-120g／L者为轻度，-90g／L者为中度，-60g／L者为重度，<60g／L者为极重度。 六、营养性缺铁性贫血的治疗6.1一般治疗 加强护理，保证充足睡眠；避免感染，如伴有感染者应积极控制感染；重 度贫血者注意保护心脏功能。根据患儿消化能力，适当增加含铁质丰富的食物，注意饮食的合 理搭配，以增加铁的吸收。简单来说，主要的治疗原则就是除病因和补充铁剂。6.2去除病因 对饮食不当者应纠正不合理的饮食习惯和食物组成，有偏食习惯者应予纠 正。如有慢性失血性疾病，如钩虫病、肠道畸形等，应予及时治疗。6.3铁剂治疗6.3.1口服铁剂①铁剂是治疗缺铁性贫血的特效药，若无特殊原因，应采用口服法给药。②二价铁盐容易吸收，故临床均选用二价铁盐制剂。③常用的口服铁剂有硫酸亚铁(含元素20％)、富马酸铁(含元素铁33％)、葡萄糖酸亚铁(含元素铁12％)、琥珀酸亚铁(含元素铁35％)等。④口服铁剂的剂量为元素铁每日4-6mg／kg，分3次口服，一次量不应超过元素铁1．5-2mg／kg；以两餐之间口服为宜，既可减少胃肠副反应，又可增加吸 收。⑤同时服用维生素C，可增加铁的吸收。⑥牛奶、茶、咖啡及抗酸药等与铁剂同服均可影响铁的吸收。6.3.2注射铁剂 注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。其适应证是：①诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者。②口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者。③由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。④常用注射铁剂有：山梨醇枸橼酸铁复合物，专供肌肉注射用；右旋糖酐铁复合物，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌肉注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。6.4铁剂治疗后反应①口服铁剂12-24h后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。②网织红细胞于服药2—3天后开始上升，5—7日达高峰，2-3周后下降至正常。③治疗1-2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3-4周达到正常。④如3周内血红蛋白上升不足20g／L，注意寻找原因。⑤如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6-8周，以增加铁储存。6.5输红细胞 6.5.1一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：①贫血严重，尤其是发生心力衰竭者。②合并感染者。③急需外科手术者。6.5.2贫血愈严重，每次输注量应愈少。Hb在30g／L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30-60g／L者，每次可输注浓缩红细胞4-6ml／kg；Hb在60g／L以上者，不必输红细胞。

区卫健委“孕妇课堂”上，儿童病情居家观察、预防及生长发育科普视频公开课https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】昨晚，接连收到几个朋友发来的一篇标题为《悔！杭州小女孩7岁胸部发育，吃药都压不下去！医生问：跳不跳拉丁舞？》的热文，并向我咨询两个问题，一是跳拉丁舞会让孩子性早熟吗？二是跳拉丁舞会导致性早熟，有科学依据吗？我的回答是：医生问诊并不代表怀疑，他要整体了解孩子的生活环境，以便帮助诊治病因，没什么问题。很难说性早熟与跳舞有多少关联，“跳不跳拉丁舞？”只是问诊的内容之一，是因为他在临床实践中发现了可能有关，这也是医生积累临床经验、医学发展进步的过程，但并不能说孩子一定不能跳拉丁，文中的医生也说目前“在学术界还没有科学研究论证”。本以为这就是一般的话题，说说就可以了。不料早晨打开手机，看到这篇热文一夜之间竟被点击阅读超过10万，重要的是文后家长朋友们众说纷纭的评论：“吓得我赶紧去退了女儿拉丁舞班”；“做与年龄不适的事，需慎重，注意饮食。我对跳拉丁舞会致身体早熟我持怀疑态度，但年龄太小学拉丁舞对心理方面影响这一点我赞成”；“拜托你们认真起来，性早熟没有你们想得那么简单，心理早于生理或者生理早于心理都是不健康的。你面前的是孩子不是U盘，你没有格式化重新来一遍的机会”；“我哥的女儿，也是很小就学拉丁，小学四年级就来例假了，个子也长不高！没想到跳拉丁竟然也会……现在报这种班的小孩可多了！”………..看着这些评论、跟帖，我再次被家长朋友们为了孩子健康的爱心所感动。儿童性早熟是个复杂的问题，为了客观、科学、理智地理解这一现象，有必要再和大家一起科普学习一下有关儿童性早熟的问诊及诊疗的相关儿科学知识。一、怀疑性早熟，医生首先要问诊在《儿科学》中，性早熟的定义是性发育启动年龄显著提前者，即较正常儿童平均年龄提前2个标准差以上，一般认为女孩在8岁、男孩在9岁以前出现性发育的征象，临床可判断为性早熟。性发育是青春期到来的标志，青春期是从儿童转入成人的过渡时期，青春期从第二性征出现开始到体格发育停止为止，一般女孩从11-12岁到17-18岁，男孩从13-14岁到18-20岁，称为青春期。健康和疾病是两个互相矛盾、互相转化的相对状态。医生诊疗疾病的过程简单来说就是寻找有无需要医学干预的病理状况发生，比如，很多7、8岁的漂亮小女孩被诊断为性早熟，经过一番评估，没有找到任何病理情况，孩子生长发育很好，心理也健康，可以接受自然的发育，这种情况是不需要任何药物治疗的。也就是说，顺其自然就好了。从临床上来说，任何疾病的发生发展都受很多因素的影响，儿童就诊时的主要问题即主诉，儿科医生首先需要围绕主诉问诊，了解现病史、既往史、个人史、家族史，再进行体格检查评估儿童的全身及局部状况，然后申请必要的辅助检查，最后综合分析现有临床资料，做出相对正确精准的诊疗处理。其中，问诊病史很重要，病史就是疾病的发生发展过程及影响因素，包括生存环境、喂养教育方式、遗传背景及生长发育过程。在此文“跳拉丁舞”的9岁女孩的诊疗过程中，医生也是依据诊疗疾病的需要，结合自己的临床经验，询问了孩子有无吃过什么药物、特殊食物、“跳不跳拉丁舞”等问题。二、性早熟只是儿童生长发育过程中的一种表现儿童最大的特点是以年龄为基础的生长发育。像“孩子多大了？”这样的问题，常常是儿科医生接诊患儿时必然关注的信息，也是所有爱孩子的四邻八舍、亲朋好友见到孩子时最常说的问候语，因为儿童的年龄代表着生命的萌长，也是未来的希望。在儿童从受精卵到成人期的整个过程中，各年龄期之间既存在区别、又有密切联系，是各种生理特征发育、发展的连续过程，需要我们以整体、动态的视角来对待儿童这一过程中的各种问题。而个体差异、性别差异及年龄差异等，又是一种客观的存在，不可能万人如一，因此，对于儿童健康状况的评价、疾病的临床诊治都必须以年龄为基础进行综合分析决策。就“性发育”来说，这是青春期到来的重要标志，是喜讯!“孩子长大了”应该是盼望已久、喜出望外的好事，但是当下，担心“性早熟”成了很多家长和孩子们共同面对的第一个“青春的烦恼”。其实，从生理上看，性早熟只是儿童生长发育过程中的一种表现，很多时候，女孩在8岁、男孩在9岁以前的1-2年出现性发育的表现也是正常的。也许，了解了青春期的发育规律，明白了性早熟只是儿童生长发育过程中的一种表现，“青春的烦恼”会减少一点。一般情况下，女孩从11-12岁、男孩从13-14岁开始了青春的发育，这一过程就像花朵缤纷，各呈美好。女孩青春期的发育顺序依次为：乳房发育、阴毛、外生殖器的改变、月经来潮、腋毛，整个过程约需1．5—6年，平均4年；在乳房开始发育一年后，身高会急骤增长。在生长高峰出现后约6个月，通常会出现月经初潮。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大，睾丸容积超过3ml时即标志者青春期开始，达到6ml以上时即可有遗精现象，继之依次开始阴茎增长增粗、出现阴毛腋毛生长、声音低沉、胡须等成年男性体态的特征，整个过程需5年以上；在第二性征出现时，男孩的身高和体重也是加速增长的，而且比女孩多长1-2年，所以，长大后男孩的平均身高大于女孩。三、性早熟的诊断和鉴别诊断当就诊的孩子，女孩在8岁、男孩在9岁以前，出现性发育征象时，儿科医生就要可以临床诊断为“性早熟”，然后就开始详细询问病史、全面体格检查、再申请必要的化验检查，来给孩子进一步明确诊断。一般情况下，可按下丘脑—垂体—性腺轴功能是否提前发动，而分为中枢性(真性)和外周性(假性)两类。1.中枢性性早熟：亦称真性性早熟。由于下丘脑—垂体—性腺轴功能过早启动，患儿除有第二性征的发育外，还有卵巢或睾丸的发育。性发育的过程和正常青春期发育的顺序一致，只是年龄提前。真性性早熟又被分为继发性性早熟和特发性性早熟。继发性性早熟：是继发于中枢神经系统器质性病变的性早熟，包括：①肿瘤或占位性病变：下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿；②中枢神经系统感染；③获得性损伤：外伤、术后、放疗或化疗；④先天发育异常：脑积水，视中隔发育不全等。特发性性早熟：又称体质性性早熟，是由于下丘脑对性激素的负反馈的敏感性下降，使促性腺素释放激素过早分泌所致。女性多见，约占80％以上，而男孩则仅为40％左右。2.外周性性早熟：亦称假性性早熟。是非受控于下丘脑—垂体—性腺功能所引起的性早熟，有第二性征发育，有性激素水平升高，但下丘脑—垂体—性腺轴不成熟，无性腺的发育。①性腺肿瘤卵巢颗粒—泡膜细胞瘤、黄体瘤、睾丸间质细胞瘤、畸胎瘤等。②肾上腺疾病肾上腺肿瘤、先天性肾上腺皮质增生等。③外源性如含雌激素的药物、食物、化妆品等。3.部分性性早熟包括单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早发育、单纯性早初潮等。四、性早熟的治疗性早熟的治疗是一个在明确病因、了解了孩子及其家长的意愿的基础上，权衡利弊得失，慎重选择的过程。1.中枢性性早熟的治疗目的：①抑制或减慢性发育，特别是阻止女孩月经来潮；②抑制骨骼成熟，改善成人时期的最终身高；③恢复相应年龄应有的心理行为。药物有促性腺激素释放激素类似物、性腺激素两大类。2.继发性性早熟针对病因，肿瘤引起者应手术摘除或进行化疗、放疗；甲状腺功能低下所致者予甲状腺制剂纠正甲状腺功能；先天性肾上腺皮质增生患者可采用皮质醇类激素治疗。五、性早熟的孩子更要注意心理健康从社会心理行为发育学的角度来说，儿童青春期的心理健康与否、能否建立好自我认同感，都是整个童年生长发育过程积淀的结果，与家庭教育和生存环境密切相关。儿童的生长发育需要营养、阳光和雨露，也需要鼓励、认同和信任。青春发育期的孩子比较敏感。要引导孩子自然而然建立自我认同感，定位好自己是谁，自己将来的发展方向，达到自己的价值观和家庭的价值观甚至社会整体的价值观相统一，方能够融入社会，享受多彩美好的现代生活。（此文已发在《医学界》，题目被改为《跳拉丁舞会导致性早熟？儿科主任发话了》）

【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】原标题《生长痛-需要家长和孩子一起微笑着温柔面对》生长发育应该是个快乐的过程，天天向上的快快乐乐展现了生命的美好，也是我们儿科医生和家长一起伴随着孩子们长大成人的美好记忆。生长痛是发生在儿童生长发育时期的良性疼痛，伴随着生长发育的生长痛，几乎每个孩子都程度不同的经历过，多数家长朋友可以和孩子一起坦然轻松面对，长大后可能就忘记了曾经发生过生长痛；也有家长朋友和孩子在一起为此痛苦不堪，终生难忘。就在前天的专家门诊中，一位10岁的漂亮女孩被其因焦虑而憔悴如中年人的母亲带来，还带来了厚厚的一摞病历资料。问诊一开始，母亲就满腹忧愁地诉说：“为她这个关节痛，我们看了5年病了，抽了无数次的血，化验了很多指标，双下肢CT和MRI都做过了，每个医生都说不是风湿，也不是骨癌，说可能是生长痛，但为何孩子还痛呢？这个痛以后会不会变成风湿和骨癌呢？经常有报道说一直被诊断生长痛的孩子，突然被诊断为风湿或者骨癌，但已经延误诊断错过了最佳治疗时期，我今天从外地大老远跑来找您看，就是想请您确定孩子是没有风湿和骨癌吗？以后也不会变成风湿和骨癌吗？”我仔细聆听着家长的所说，一边翻阅着孩子厚厚的病历资料，一边观察着孩子的临床表现，内心被这位母亲爱子心切的亲情感动着，问家长：“5年的资料中，没有一个支持风湿或者骨癌的证据，您为什么非要怀疑孩子是风湿或者骨癌？”母亲说：“也没有一个医生能保障我孩子这个痛以后不会变成风湿或者骨癌啊！医生们总说，再痛了复查，您能保证我孩子的这个痛以后永远不会变成风湿或者骨癌吗？”一个无法回答的、可以让很多医生崩溃的问题！我让自己冷静下来，专业地微笑着和家长说：“我再给孩子做个详细的体格检查吧”。更加温柔地和颜悦色面对孩子：“好漂亮的小姑娘啊，长得这么高，长得快的孩子都会痛的，这是快乐的痛啊。你告诉阿姨，哪里痛？”孩子笑了，手指着膝盖：“这里痛，但现在不痛，晚上有时会痛，我说没事，妈妈总问我，问得我也害怕，睡觉前总要让我感觉痛不痛，一仔细想起来就感觉痛了，然后就睡不着了！”母亲更加焦虑地说：“是呀，她经常晚上痛的哭，睡不着觉，需要我给她揉揉才能睡着，你说急不急？为这个痛，我们娘俩晚上都休息不好，第二天上班学习都没精神！”我运用临床医生的基本功-望触叩听，给孩子做了全面仔细的体格检查，更为仔细的检查骨骼神经运动系统，特别是双下肢及双膝盖部位。孩子四肢灵活，全身肌力肌张力均正常，蹦跳下蹲起立都很好，没有异常发现。我说：“您看，孩子很好，我这么仔细的体格检查也没有一点异常发现，再结合之前这么多次的血液炎症指标和心肝肾功能的化验都正常，骨关节影像学检查也没有异常发现，目前，我也是考虑孩子是生长痛。今天，我就不给孩子再申请辅助检查了，不让孩子再抽血遭受疼痛刺激了，您就放心地带孩子回去，开心愉快地养育好就好了！”10岁的小女孩开心地笑了，拉着母亲说“没事了，咱们回家吧！”母亲对着孩子也露出了慈祥愉快的笑容，但瞬间又严肃地说：“回家你再痛咋办？我得再问问医生！”“医生您说孩子是生长痛，别的医生做了检查也说是生长痛，我也希望孩子只是生长痛，但是，您能保证我孩子的这个痛以后永远不会变成风湿或者骨癌吗？因为，我听说有孩子本来说是生长痛，突然被诊断为风湿或者骨癌，但已经延误诊断错过了最佳治疗时期！”对着身为医生的我，母亲又满脸愁云密布地说。也是身为母亲，我很理解这位慈母的心情，为了消除她的顾虑，我尽可能用她能理解的话语解释清楚孩子的问题：“医生诊断任何疾病都是综合分析临床资料的基础上寻到证据，即诊断依据。风湿和骨癌除了有疼痛感外，都有其他的独特的临床表现及实验检查的异常，目前，孩子没有这方面的证据，您就不要再多想了。就像您怀疑有人是小偷，法官调查研究后认为不是，就不能判人家是小偷啊。判断孩子是风湿或者骨癌，这可是比小偷更加严重的问题，相信您也不想别人随便确定您的宝贝女儿是风湿或者骨癌。养育孩子很辛苦、不容易，但凡是要往好处做，更要往好处想！”女孩的母亲开心地笑了，但又心有余悸地说：“我以后就按生长痛给孩子治疗，那么，该如何治疗呢？如何治疗才能不发展为风湿或者骨癌呢？”我也忍不住笑了，说：“生长痛不需要特殊治疗，需要的是您和孩子一起微笑着温柔面对，不急躁不烦恼，更不要过度做用一些医疗措施去折腾孩子！简单来说就是，保障好孩子的吃喝拉撒睡玩乐，多晒太阳、营养均衡、锻炼身体要劳逸结合别累着了，青春期是生长发育的第二大高峰期，长得快时也可以适当补充点维生素AD和钙。总之，让孩子开心愉快、健康安全地生长发育，长大了生长痛就好了。”看着这一对母女连声道谢后手拉着手如释重负地离开了诊室，我很欣慰自己又一次用语言缓解了患儿及其家长的身心痛苦。相对于用药物或者手术治病，有人把这样的治病过程称为“话疗”。古希腊医学之父希波克拉底曾说：“医生有三件法宝，第一是语言，第二是药物，第三是手术刀。”在30年的儿科临床实践中，我越来越体会到，用语言治病的“话疗”在保障儿童健康中起着很重要的作用。什么是生长痛？1.生长痛是儿童生长发育时期特有的一种肌肉性疼痛，发病机制不清，多见于3～12岁生长发育正常的儿童。疼痛持续3个月以上，至少一月1次，多数孩子的疼痛发作在1-2年内消失，少数孩子持续间断发作5-10年。2.生长痛主要表现为间歇发作的下肢疼痛。疼痛多为钝痛，也可针刺样痛，甚至剧烈牵拉痛。疼痛的部位多在膝关节，其次是大腿和小腿部位，或小腿骨前方。3.疼痛呈无规则间歇发作，常在夜间出现，持续数分钟至几小时不等，无游走性，肢体活动不受限。4.疼痛发作时不伴有发热、皮疹等全身症状。疼痛发作部位没有任何外伤史，无红肿热痛，活动如常，肌力肌张力也正常。5.血液炎症指标等化验正常，疼痛局部的CI及MRI等影像学检查也无异常发现。得了生长痛，如何观察和治疗？1.不需要特殊治疗疼痛发作时局部按摩、热敷，可减轻疼痛、安抚孩子。疼痛发作严重时，注意适当休息、避免剧烈活动、放松肌肉。2.转移注意力疼痛发作时要温柔体贴地关心鼓励孩子，告诉孩子这是骨头在长高呢，长大就好了可以放松孩子对于疼痛的恐慌。可用讲故事、做游戏、玩玩具、看卡通片等方法来分散儿童的注意力。3.补充营养素依据孩子的消化吸收能力及喜好，适当补充营养素加强营养。补充牛奶、骨头、核桃、鸡蛋等富含维生素D、钙、弹性蛋白和胶原蛋白的食物可进促软骨组织的生长的营养素。维生素C对胶原合成也有利，青菜、韭菜、菠菜、柑橘、柚子等蔬菜和水果也要注意补充。4.必要时排除严重问题疼痛严重者可做相关检查，排除风湿/类风湿性骨关节炎、骨膜炎、骨癌及儿童白血病等严重疾病。5.家长要淡定疼痛发作时孩子会有不舒服感，明确诊断后家长需要淡定，需要微笑着温柔对待孩子及孩子的疼痛，给孩子以心理安慰和精神鼓励，陪伴着孩子快乐乐观地长大成人！（本文为《医来er趣》的约稿）

疲惫不堪、连续不断地接诊焦躁不安的家长和惊恐哭闹的患儿中，时不时还得接受家长朋友们的抱怨和指责，所有的儿科医生都在透支生命中用极大的耐心、宽容和理解去帮助这些可爱的孩子们，因为，“儿科强，儿童强，中国强”也是我们儿科人坚守儿科的情怀。忙乱忙乱，越忙越乱，儿科医生和孩子及其家长共患难的忙乱中，候诊的拥挤焦虑、孩子的病痛哭闹，催生的不良情绪都只能对着我们这些能见到的儿科医生发泄了！这天，张宝宝爸带着8个月的张宝宝看病时心情就特别郁闷，见到儿科医生当然是先要表达出疑问：孩子刚一发热我们就来医院就诊看病了，医生诊断是“急性上呼吸道感染”，今天发热好转了，咳嗽加重了，医生说是气管炎，怎么越治越重呢？是医生诊断错误、耽误治疗了吧？张宝宝爸：孩子发热流鼻涕3天了，3天前发热39℃，王医生诊断说是普通的“急性上呼吸道感染”，今天发热好转了，咳嗽加重了，这是怎么回事呀？儿科医生（认真了解了病史，又给孩子做了仔细的体格检查后）：孩子气管中有痰鸣音、少量干啰音，得了气管炎，再调整一下药物口服几天，3天后若不好转再查下啊，好了就不用来医院了。张宝宝爸（陡然间生气了）：孩子得了气管炎？！我知道“气管炎”要比“急性上呼吸道感染”严重，那王医生怎么一开始没诊断出来呢？冤枉我们这么小的孩子吃了3天治疗“急性上呼吸道感染”的药，我要去投诉这个庸医！儿科医生：宝宝爸不急啊，其实，没有说病情加重啊，“气管炎”本来就是“急性上呼吸道感染”后的常见并发症，孩子体温正常了也是病情好转的一方面呀。现在再口服几天药，针对气管炎的症状治疗几天即可。张宝宝爸（勃然大怒）：你说的轻巧，再喂几天药？！你知道我们这3天为给孩子喂药全家人都快累疯了，喂进去吐出来，幸亏王医生就开了2个药。你现在给开了3个药，我们如何喂呢？你能保证孩子吃药后能好转吗？能保证孩子不再加重变成肺炎吗？再变成肺炎该如何治疗呢？为什么不一开始就能明确诊断为气管炎，或者肺炎，何必之前用那些药治疗什么“急性上呼吸道感染”！儿科医生：任何疾病都有个发生发展的过程，呼吸道感染本来就是自上而下发展的，感冒后得个轻微的气管炎，有些气道敏感的孩子还会喘息几天，这都是符合疾病规律的病理生理过程。张宝宝爸：那为什么不一开始用药重点阻止住疾病发展呢？儿科医生：医生用药治病就像看到敌人打枪放炮一样，敌人没到时不仅打不到敌人，更重要的是打到了自己，我们人和病原微生物一样都是生物啊，特别是幼小的孩子抵抗能力差，抵抗病原微生物能力差，抵抗药物毒副作用的能力更差，所以越小的孩子用药越谨慎。张宝宝爸：哦，明白了，我们错怪王医生了。谢谢儿科医生们啊！儿童为什么容易罹患呼吸道感染？儿童容易罹患呼吸道感染有其病理生理学基础。呼吸道是人体开放于外界的器官系统，呼吸道感染也是成年人的常见病。儿童呼吸道的特异性和非特异性免疫功能均较差，更易患病、而且患病后变化快，常常累及下呼吸道罹患气管炎、肺炎。1.儿童鼻腔相对狭窄，位置较低。鼻粘膜柔嫩并富于血管，不良刺激时粘膜肿胀，易造成堵塞，导致呼吸困难。2.儿童咽部较狭窄且垂直，喉部呈漏斗形，喉腔较窄，声门狭小，软骨柔软，粘膜柔嫩而富有血管及淋巴组织，故轻微炎症即可引起声音嘶哑、呼吸困难。3.儿童咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以有效清除吸人的尘埃和异物颗粒。4.肺泡吞噬细胞功能不足，婴幼儿辅助性T细胞功能暂时性低下，使分泌型IgA、IgG，尤其是IgG2亚类含量低微。5.乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素及补体等的数量和活性不足，导致儿童呼吸道抗感染能力低下。儿童气管炎和上呼吸道感染的病情区别大吗？1.呼吸道是一个连续不断的管腔性器官，以环状软骨下缘为界，分为上、下呼吸道，气流在这个管腔中顺利进出是保障呼吸功能的基础。呼吸道感染大多数首先发生在上呼吸道，称为上呼吸道感染，若向下蔓延累及气管称为气管炎，很多时候病情轻重区别不大。2.上呼吸道包括鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、会厌及喉；下呼吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及肺泡。3.呼吸系统的解剖生理特点导致儿童容易罹患呼吸道感染，也导致了儿童上呼吸道感染后容易向下蔓延发生气管炎、肺炎。4.气管炎和上呼吸道感染是病理解剖部位的区别，也是呼吸道感染自上而下的病理生理过程。5.年龄越小抵抗力越差，上呼吸道感染后越容易发生气管炎，但并不一定都是病情加重的表现。大多数普通气管炎患儿没有明显不适，吃喝拉撒睡如常，上呼吸道感染也有高热不退、病情突然加重的可能。儿童气管炎和上呼吸道感染的治疗区别大吗？1．儿童气管炎和上呼吸道感染的治疗原则基本上是相同的，没有大的区别，主要是对症支持治疗，例如都需要加强护理，经常变换体位，多饮水，促使呼吸道分泌物易于咳出等治疗措施。2．高热适当退热，咳嗽严重适当止咳化痰处理，咳嗽伴随气喘者给与抗过敏平喘处理。3.控制感染，儿童气管炎和上呼吸道感染的致病病原体一样多为病毒，一般不采用抗生素。痰液较多、气喘明显、呼吸困难者，怀疑有细菌感染者则可用青霉素类、或者头孢菌素类，如系支原体感染，则应予以红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类抗生素。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】本文系徐灵敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胡大一：临床需要良知、经验和智慧——再谈不要在病人身上做的过多2017-07-12胡大一今天看了一位41岁男性患者，主诉为3个月来，频繁发作胸部不适，短则几秒钟，长时可持续3-4小时。每日游泳40分钟，游泳中从未发生过。自己创业，总希望把企业做的更好。经常出国，睡眠不好，入睡快，早醒，工作紧张，应酬饮酒后，出国倒时差往往仅睡2个小时。睡眠差时，胸闷易发生，程度也重。无高血压，无糖尿病，血脂正常。未服药，低密度脂蛋白胆固醇2.65mmol/L，体重理想，注重锻炼和饮食，不吸烟。自己不喝酒，每周约两次需应酬少量饮酒。祖母90多岁死于心肌梗死，父亲75岁死于心肌梗死，母亲62岁接受过支架治疗。患者认为自己有心肌梗死的家族背景。患者主症为胸闷，加上自认家族背景的冠心病阴影，很自然，首选到心脏专科医院就诊。专科医院接诊医生给患者查了生化和甲状腺功能（正常），超声心动图（正常），24小时动态心电图（242个室性早搏），运动负荷心电图（无缺血变化）。根据以上结果，医生告诉患者，患冠心病可能性不大。但患者回家后，症状依旧。又去了朝阳区的一家综合三甲医院。这家医院接诊医生简单问了几句，就给患者开了冠状动脉CT，发现前降支近端轻至中度狭窄。接着收患者住院，让患者接受“金标准”的冠状动脉造影检查。结果包括前降支近端，各血管分支均无狭窄。这位医生让患者一起看造影，说有一段血管前后都相对粗一些，这一段是否有那么一点不正常？不好说，我还是报告正常吧。该院的出院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。患者带着所有检查资料来到我的门诊。上面是我问到的病史。下面我来分析一下就诊过程，通过实践分析，以不断提高我们的临床水平。1、患者的主诉不是心绞痛。首先持续时间或过短或过长，不符合心绞痛的特征。平时注重运动，每天游泳40分钟，运动中从无胸闷发生，这不符合常见的劳力型心绞痛。2、运动负荷心电图试验（—），客观上没有心肌缺血的证据。3、无高血压和糖尿病，血脂正常，体重理想，不吸烟，除母亲62岁接受了支架治疗，父亲和祖母都不是早发的冠心病。专科医院医生就此打住，未进一步做CT与造影，并告诉患者冠心病可能不大，表明医疗流程是规范的。不足之处是，没有进一步给患者胸闷做出诊断与治疗，未能解决患者的症状，患者只好继续求医。在朝阳区这家综合医院，接诊医生的诊断流程就完全离谱了。这位医生显然不重视问诊，如认真问了，不会如此草率做出冠心病不稳定性心绞痛的武断、荒谬、错误的诊断。立即开了冠状动脉CT，离正确的诊断流程走的更远，反而带来了混乱。给患者不仅增加了经济负担，也带来了很大压力。因此很容易接受“金标准”的诱导，住院做了冠状动脉造影，结果正常！这时出院诊断依然保持“冠心病不稳定性心绞痛”，这就让我看后百思不得其解！为什么呢？不懂么？骗医保？......无解。这位患者的诊治过程提示哪些值得深思的问题？1、朝阳区这家医院接诊医生发生的问题是当前临床共性问题，忽视症状学问诊，不重视功能性、低成本适宜技术（运动负荷心电图），片面强调影像解剖学变化（冠状动脉CT显示的血管狭窄）。2、在影像学结果判断上，犯了常识性错误：冠状动脉CT是一筛查手段，其阴性结果，除外冠心病意义更大；阳性结果，存在较大比例的假阳性。一个不必要的CT又引出一次不必要的有创伤的冠状动脉造影。3、专科医院的医生在排除冠心病的流程上总体是规范的。但缺乏精神心理学常识，未开展双心医学服务。告诉了患者胸闷是冠心病的可能性不大，但不指导也未告诉患者胸闷的可能原因是什么。并且动态心电图检查有无必要？超声心电图有无必要？既然做了，对结果的细节却未解释（可能认为无必要）。原因是在医疗实践中未能真切将心比心，换位思考，理解患者的需求。这最终导致患者因胸痛症状不缓解，只好继续求医。没想到这次求医的成本和代价比第一次大这么多，反而带上了冠心病不稳定心绞痛的帽子，带了一堆治不稳定性心绞痛的药物和一堆的困惑走出了这家医院。这次来看我门诊，患者事先准备好了问题：1、到底自己患的是不是冠心病？2、为什么医生在冠状动脉造影报告上明确写各冠状动脉血管均无狭窄，但医生让他看造影片，又有板有眼指着一段血管说前后略粗，也可能有点事儿？是什么事？3、专科医院的24小时动态心电图上发现了242个室性早搏，是什么病？怎么治？4、专科医院的超声心电图上描述有二尖瓣关闭不全，可朝阳的综合医院也做了超声心电图，没写这一点，不一致，有没有问题？5、祖母、父亲和母亲都有冠心病，自己会不会有遗传？我看病一直坚持问诊时，一是要给患者充分机会和时间说清病痛，倒完“苦水”（症状、主诉的不适）；二是要让患者把疑问全讲出来。我对患者问题的回答：1、不是象不象，就不是冠心病心绞痛，更不是不稳定性心绞痛。停掉所有治不稳定性心绞痛的药物。胸闷症状是焦虑的躯体症状：工作紧张，压力大，睡眠少。胸闷与紧张，应酬喝酒，出国倒时差，睡眠差明确相关。游泳40分钟从无发作，持续时间一短一长都非心绞痛特征。运动心电图试验阴性，不必要的造影也正常。我看了片子，没有异常的那一段。2、24小时动态心电图发现242个早搏，既非器质性心脏病，也无危险。最好的治疗是“不为而治”，放心和安心。3、超声心电图描述的二尖瓣轻度关闭不全是正常的情况。（医生可能认为不必说明，但医疗信息不对称，患者对此常有疑问）。4、冠心病早发家族史指的是直系亲属中男性55岁前，女性65岁前患或死于冠心病，其祖母、父亲显然不属此种情况；母亲62岁放了支架，年龄虽稍早，但患者本人无危险因素，总体生活方式健康。冠心病并非遗传性疾病，主要还是后天的生活方式和行为。这是一例只要重视临床基本功和逻辑思维，根本不复杂的疾病，却被重高成本、高精尖诊断技术和“金标准”蒙住了双眼。单纯的生物医学模式，不重视不认识精神心理问题的躯体表现，人为把诊病过程大大复杂化了。把低成本的诊治转成了高成本的荒谬误诊，花钱买了个不稳定心绞痛和一堆的困惑。医生诊病当然最终要看结果。但医生要不断提高自己的临床水平，就不能不重视每个病例，甚至貌似简单病例的治疗过程。医生都是在为患者服务的过程中，逐步从不知到知，从知之甚少到知之渐多。实践无止境，医生不可避免的有时甚至在“试错”中前行。要做好医生工作，当好医生，首先要有良知，要处处为患者着想，设身处地换位思考，将心比心。看的是病，救的是心，开的是药，给的是情。不能受逐利的影响。第二，需要经验。临床临床，就是要更多走进病床，多走进患者，多与患者沟通。离开临床，脱离实践，读着指南查房，手术做完出院了，患者都没见过做手术的医生，这怎么能行？第三，智慧，要善于思考。用哲学思想总结升华医疗实践。重经验，而不犯经验主义错误。随访患者，追踪诊疗过程，应成为医生的职业习惯，也是提高医术的必由之路。“开始是怎么想的？后来是怎么想的？中间发生了哪些变化？变化的根据是什么？从中找出规律性的东西来”。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE 也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】

2017-04-20院刊公众号中国工程院院刊原文作者张金哲，王焕民，常晓峰首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科“我国儿童恶性肿瘤四级防控战略研究”是中国工程院2014年立项的重点咨询项目。中国工程院张金哲院士团队基于北京儿童医院60年临床经验基础，提出四级防控战略，并经过工程院高峰论坛讨论及北京儿童医院肿瘤外科一年多的实践。初步认为合理可行。小儿恶性瘤发病率并不很高，但若有病发，带瘤生存，对孩子只能延长痛苦，一般难以生存到成年，无论是对孩子还是对家庭都是沉重的负担。北京儿童医院的儿科泰斗，中国工程院院士，97岁的张金哲院士，总结数十年的行医经验，提出了合理可行的战略，这有助于提高治愈率，减少患儿的折磨，解脱家庭负担，远离社会恐癌的惶惶不安。儿童肿瘤就诊时有几种表现？小儿肿瘤病历按就诊病情分为四类：Ⅰ未病>>就诊时并无恶性肿瘤，只见良性瘤或其他肿物怀疑肿瘤，或恶性肿瘤已经切除而来随诊。Ⅱ已病>>明确诊断为肿瘤，但肿瘤局限，未扩散，生命器官健康。Ⅲ病深>>肿瘤侵犯其他器官，生命功能正常，尚健康。Ⅳ衰竭>>肿瘤播散，生命器官衰竭。不同情况就诊如何防控肿瘤？我国儿童恶性肿瘤四级防控战略：Ⅰ级未病战略>>针对现实无恶性瘤健康儿。靠家庭自查，以求避免漏诊，耽误治疗。Ⅱ级已病战略>>肿瘤局限，孩子身体健康。靠综合平衡疗法。根除肿瘤，使患儿恢复健康生长。Ⅲ级病深战略>>肿瘤扩散，身体尚健康。靠超量突击疗法。避免拖拉，根除原发与继发肿瘤。Ⅳ级衰竭战略>>肿瘤扩散，身体衰竭。靠顺势疗法。安适恢复体力，寄希望于肿瘤凋亡。另外，儿童肿瘤专家强烈建议，要遵循“参与医学”精神：“妈妈陪住，妈妈操作，尽早出院”。战略应用实效如何？儿童恶性肿瘤四级防控战略从2012年期在首都医科大学附属北京儿童医院肿瘤外科实行。2011年至2015年间，病房床数未增，全年多收了70患儿。Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级患儿均明显多收，各自占床日缩短，说明预防“三拖”（拖垮孩子健康，拖垮家庭经济，拖垮医生信誉）有进步。实操：四级战略详解“我国儿童恶性肿瘤四级防控战略”初稿提出后，于2014年6月在台湾高雄召开的“海峡两岸三地小儿肿瘤高峰论坛会”上，进行了讨论与修改。随后北京儿童医院进行了一年的试点，根据实践进行改进，详情如下。1I级“未病”战略>>本无恶性肿瘤，因为发现可疑肿物而就诊。>>获取医学证据，包括症状体征化验造影及必要的瘤标与活检，明确排除恶性肿瘤。预防肿瘤漏诊而致发展为晚期。鸡蛋大小的肿瘤如无播散或转移，一般一个常规疗程可以获得长期无瘤痊愈。但小儿肿瘤一般无症状，需要有必要的手段预防肿瘤漏诊。家庭自查方法有洗澡检查、睡眠检查：洗澡时由上至下按顺序擦洗，摸查全身，排查硬包；孩子仰卧睡熟，右手五指并拢，轻按肚脐，慢慢向深层压下,达脊骨，看是否能觉察到脉搏跳动。每年再做个B超、瘤标、影像检查，就可避免养成巨大肿瘤长期漏诊。“未病”战略，不只针对健康无瘤儿童，也适用于“治愈后”孩子的随诊，可以预防复发或转移瘤拖为晚期。2II级“已病”战略>>针对确诊无扩散肿瘤并且身体基本健康。>>战略核心是无瘤生存。争取无痛无恐保存功能。精选有效合理的综合疗法（手术，化疗，放疗，生物疗法，其他）。以精湛的手术为主，清除完整实体瘤。手术要求：直视、无血、不挤不拉，超声波止血刀边切边探，腔镜下原位剥离等；必要时术前缩小肿瘤的化疗与密闭式瘤内切除或分段切除等技术，靶向治疗与精准微创外科都可列入考虑范围。治疗小儿肿瘤过程中，妈妈一定要注意对孩子的养护。中医治慢性病甚至要求“三分治七分养”。西医也讲对抗疗法（allotherapy，如手术化疗放疗）与顺势疗法（homeotherapy，如休息营养与免疫）配合。恶性肿瘤对全身损害严重，手术与化疗对身体也是同样，都需要相应的补偿疗法。那么如何保护孩子的精神食欲恢复？妈妈陪住，吮棒棒糖，局部固定，妈妈护理（哄吃哄睡）。妈妈参与治疗要有一定的条件。重要的是妈妈通过培训学习参与护理治疗操作。妈妈要了解病房院规，了解孩子的病情、诊断、病理、治疗、和预后，学习必要的护理操作。住院期间一切治疗护理工作尽可能妈妈亲自操作，达到熟练准确。因为孩子出院后的继续治疗，随诊观察，康复训练，都只能靠妈妈。3III级“病深”战略>>针对确诊尚可清除的已扩散或转移的肿瘤而身体（生理功能）尚健康。>>战略核心是超量突击疗法。“病深”这是肿瘤专家最难解决的问题。千方百计延长生命，无限期地给予无效的常规治疗，势必“三拖”。反复失败中，寄希望于“超量突击疗法”。超量治疗当然非常危险，因此必须贯彻实行严格的指征与认真的参与医学模式。“突击疗法”，必须有明确的疗程，并在指定短期内显示疗效。例如：定期可见的肿瘤缩小，瘤标好转等。逾期不见效则需修改方案或停止治疗。治疗中必须注意三项禁忌，包括：疗法无奏效可能，孩子不能承受，无快速临时停止治疗的方法和预警。妈妈要参加全部诊疗决策讨论，决策必须有充分根据，如：成功先例的文献或临床经验，足够的技术条件，妈妈或负责家属的肯定理解与同意，经济支付也无问题。足够的“技术条件”是希望除一般危重抢救技术外，最好还掌握超根治手术技术，靶向治疗技术，骨髓移植及有关器官移植，作为备用实力。清除肿瘤及其播散，必然对孩子造成极大损伤，必须强调及时休息与营养补充，不只是输血。如果不幸突击治疗失败，孩子尚能存活。立即停止一切损害性治疗，转入第Ⅳ级战略，保全生命，根据生命器官恢复情况再定下一步治疗计划。4IV级“衰竭”战略>>针对肿瘤扩散，生命器官衰竭，发现：腹水、胸水、无尿、昏迷甚至植物人。>>战略核心是靠顺势疗法，母爱、休息营养保护生命，与肿瘤竞赛。该阶段小儿肿瘤仍有瘤细胞“凋亡”的可能。应该保护生存能力，给肿瘤凋亡留个机会。第Ⅳ级战略也称：维护“安乐回生”。具体方法是除去一切损害性治疗，解除痛苦症状，创建舒适的吃睡条件。对烦躁不安的孩子可以选用睡眠疗法或冬眠疗法。母爱最重要，是孩子生命的追求，哄吃哄睡,让母爱散发温暖与光芒。医护人等应更注重关怀孩子及妈妈，鼓励帮助妈妈为孩子进食，睡眠。做好人文关怀，让家庭成员都满怀希望，乐于为孩子生存不懈奔忙。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】

今天下班途中，接到一非儿科专业同事的电话：“徐老师，我想问下，6个月的宝宝得了过敏性紫癜危险吗？”我准确地弄清楚她的问题后急忙说：“6个月的宝宝得了过敏性紫癜？先别忙着下结论，孩子在哪里？是否真的双下肢有紫癜？是谁做出的诊断？”同事说：“是亲戚发来的问题，他说是网上咨询医生说的，说是有紫癜发图片咨询的。”哦，原来如此！我说：“如果是个6个月的小宝宝下肢有紫癜，首先是要查清楚孩子的基础疾病和出凝血功能，首先排除严重感染和血液病等疾病，大多是急危重症的局部表现，但是，是过敏性紫癜的可能性很小，几乎没有。你尽快给孩子的家人说，让他们带孩子到方便的正规医院，请有经验的儿科医生查明原因，别让孩子出事了！”我为什么可以依据一句话就怀疑之前医生对孩子的“过敏性紫癜”诊断呢？有点经验的儿科医生护士都知道，儿科最关注的患儿信息就是年龄，年龄不仅与儿童的生长发育有关，还与疾病的诊断、治疗及预后密切相关。儿童是一个生长发育的连续过程，不同年龄阶段的小儿在生理、病理和心理特点上各异，在发病原因、疾病过程和转归等方面与成年人更有不同之处，因此在疾病的治疗和处理上须充分考虑年龄因素。过敏性紫癜又称享-舒综合征，多发于3-8岁的孩子，也就是说学龄前和学龄期儿童多见，3岁以下的小婴幼儿很少见，男孩多于女孩。同事提到的孩子只有6个月，我当然有理由怀疑他的诊断了！为了未来和孩子们的健康，我们再回顾复习下此病吧。1.什么是过敏性紫癜？过敏性紫癜又称享-舒综合征，是一种主要侵犯毛细血管的变态反应性疾病，为血管炎综合征中的最常见类型。临床特征为血小板不减少性紫癜，主要为皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿等。多发生于2～8岁的儿童，男孩多于女孩；一年四季均有发病，以春秋二季居多。2.过敏性紫癜是怎么发生的？ 过敏性紫癜的病因不明，基本病理改变为较广泛的急性无菌性毛细血管和小动脉的炎性反应，受累血管壁可见纤维肿胀和坏死，其周围有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞浸润和浆液渗出。可能的诱发因素有感染（细菌、病毒或寄生虫等）、药物（抗生素、磺胺药、异烟肼、水杨酸类、苯巴比妥钠等）、食物（鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等）及其他因素（花粉吸入、虫咬、疫苗注射等）。具有遗传背景的个体对这些因素产生异常的免疫应答激发B细胞克隆增殖，形成IgA免疫复合物，引起广泛的毛细血管炎，严重时可发生坏死性小动脉炎，血管壁通透性增加导至皮肤、黏膜和内脏器官的出血及水肿。3. 过敏性紫癜有何临床表现？过敏性紫癜多为急性起病，首发症状以皮肤紫癜为主，多见于下肢和臂部，对称分布，分批出现，伸侧较多，面部躯干较少。紫癜大小不等，呈紫红色，高出皮肤，可伴有荨麻疹、多形红斑和血管水肿，少数重症的紫癜可融合成大疱甚至发生出血性坏死。部分病例首先出现腹痛、关节肿痛或肾脏症状，在起病前1～3周常有上呼吸道感染史。4. 过敏性紫癜的实验室检查有异常吗？4.1血常规：白细胞数正常或轻度增高，中性和嗜酸粒细胞可增高，除非严重贫血，血小板计数一般无贫血；正常甚至升高，出血和凝血时间、血块退缩试验均正常。4.2尿常规：可有红细胞、蛋白、管型,重症有肉眼血尿。4.3尿常规：粪隐血试验可呈阳性反应。4.4特殊检查：血清IgA浓度往往增高。骨髓检查正常。5. 过敏性紫癜如何诊断？过敏性紫癜是依据特征性皮肤紫癜做出的临床综合征诊断，多见于下肢和臂部，对称分布，分批出现，伸侧较多，面部躯干较少。可同时合并消化道、关节或肾脏症状以及有反复发作史。但要注意排除特发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎、外科急腹症等疾病，同时注意紫癜的发生特征及患儿的年龄。6. 过敏性紫癜如何治疗？过敏性紫癜没有特异性治疗，主要是对症支持治疗。急性发作期应卧床休息，尽可能寻找并避免过敏原，控制感染、补充维生素。肾上腺皮质激素可改善腹痛和关节症状，但不能减轻紫癜或减少肾脏损害的发生率，也不能防止复发。仅于急性发作症状明显时给予强的松1～2mg/（kg·d），分次口服，或用地塞米松、甲基强的松龙静脉滴注症状缓解后即可停用，疗程＜10d。重症或并发肾炎经激素治疗无效者可试用环磷酰胺。安络血可增加毛细血管对损伤的抵抗力；大剂量维生素C2～5g/d，可改善血管通透性；腹痛时应用解痉剂，消化道出血者应限制饮食或禁食，可静脉滴注西咪替丁20～40 mg/（kg·d），必要时予以输血。抗组织胺药物或静脉滴注钙剂有助于脱敏。7. 过敏性紫癜预后如何？轻症经7～10d痊愈，重症病程则可长达数周至数月，也可反复发作持续1年以上。绝大部分患者预后良好，可自愈。部分病例有复发倾向，发生肾功能衰竭或伴颅内出血者预后不良。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE 也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】

很多儿科医生和我有同感，近年来在繁忙的日常临床工作中，越来越多的儿童家长问及如何选择名目繁多的维生素AD或鱼肝油制剂。有时候，看到家长朋友们拿出的来源不同、厂商各异、包装规格剂型标识缤纷多样的制剂，我非常感慨，也非常无奈。但我要想说：请家长朋友们不要这么辛苦、不要把简单问题搞得这么复杂好吗？您就用最简单的药准字的维生素AD制剂即可，很便宜的，20多元钱一盒就可以用1个月，何必只买贵的、不买对的呢？下边是笔者（医者）和儿童家长（患者）关于此话题的常见对话。患者：我孩子1岁了，朋友推荐补鱼肝油对身体好，医生您看看我孩子需要补吗？孩子最近总爱啼哭，特别是夜间，睡不稳、总闹人。医者：孩子的体格检查结果显示，身高体重可以，心肺运动功能均好。有点肋缘外翻，以及孩子的闹人，这些都可能是佝偻病的表现之一，提示孩子需要补充维生素AD制剂。这个您也不要紧张，大多数孩子都需要补充，目前推荐预防佝偻病的措施是：足月儿生后2周即开始补充维生素AD400IU／日，至2-3岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量；一般可不加服钙剂。孩子已1岁了，为何不注意预防呢？患者：也听说要预防的，但也有朋友说是药三分毒，不让我们给孩子吃药，让我们给孩子吃这些保健品，你看，我们有很多种保健品呢，大多还是外国品牌呢，但孩子有时吃了又吐，有时又听朋友说这些保健品吃多了也不好，所以，我们又停掉了。医者：为什么不找正规医院的有执业资质的儿保或儿科医生开药准字的维生素AD呢？这是个老药了，一般都很便宜的，20多元钱一盒可以用1个月。患者：孩子出生后有医生给开过，当时吃了也没啥反应，后来有朋友说孩子没病吃啥药呀？要预防就吃点保健品，就买了这个朋友的保健品。孩子吃了不舒服，另一个朋友就说这个不好，他的好，就又买了他的保健品。还有朋友电话推荐、送上门的保健品，也有国外远程邮购的。您看，前前后后化了大几千元买了这一堆维生素AD，结果，孩子也没吃进多少，还是得了佝偻病。医者：得了佝偻病也不用紧张，这是儿童常见病，积极正规治疗不会影响孩子的。不要把简单问题想复杂了，药准字的儿童型维生素AD制剂，如果是合格产品就应该是安全的，按照儿童用药规范使用即可。至于说到毒性，如果成分相同，药准字与保健品是一样的，比较而言，药准字因要求高、检验监督多，应该更安全。患者：现在，我们还怎么办呢？医者：从现在开始，您就简单点，遵医嘱，给孩子正规的简单的药准字的儿童型维生素AD制剂治疗，先治疗量，再预防量，坚持到孩子2-3岁。不需花太多钱买药，若用的好，孩子抵抗力也会好点。[佝偻病的病因]佝偻病，全称是营养性维生素D缺乏性佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足导致钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。婴幼儿，特别是小婴儿，生长快、户外活动少，是发生营养性维生素D缺乏性佝偻病的高危人群。发病原因：1．围生期维生素D不足 母亲妊娠期，特别是妊娠后期维生素D营养不足，如母亲严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产、双胎均可使婴儿的体内贮存不足。2．日照不足 因紫外线不能通过玻璃窗，婴幼儿被长期过多的留在室内活动，使内源性维生素D生成不足。大城市高大建筑可阻挡日光照射，大气污染如烟雾、尘埃可吸收部分紫外线。气候的影响，如冬季日照短，紫外线较弱，亦可影响部分内源性维生素D的生成。3．生长速度快 如早产及双胎婴儿生后生长发育快，需要维生素D多，且体内贮存的维生素D不足，易发生营养性维生素D缺乏性佝偻病。重度营养不良婴儿生长迟缓，发生佝偻病者不多。4．食物中补充维生素D不足 因天然食物中含维生素D少，即使纯母乳喂养婴儿若户外活动少亦易患佝偻病。5．疾病影响 胃肠道或肝胆疾病影响维生素D吸收，如婴儿肝炎综合征、先天性胆道狭窄或闭锁、脂肪泻、胰腺炎、慢性腹泻等，肝、肾严重损害可致维生素D羟化障碍，1，25—(OH)2D生成不足而引起佝偻病。6. 长期服用抗惊厥药物可使体内维生素D不足，如苯妥英钠、苯巴比妥，可刺激肝细胞微粒体的氧化酶系统活性增加，使维生素D和25—OHD加速分解为无活性的代谢产物。糖皮质激素有对抗维生素D对钙的转运作用。[佝偻病的临床表现]1.总体来说，本病见于婴幼儿，特别3月以下的小婴儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。因此年龄不同，临床表现不同。佝偻病的骨骼改变常在维生素缺乏一段时间后出现，围生期维生素D不足的婴儿佝偻病出现较早。儿童期发生佝偻病的较少。重症佝偻病患儿还可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。2.初期(早期) 多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的 表现，如易激惹、烦闹、汗多刺激头皮而摇头等。但这些并非佝偻病的特异症状，仅作为临床 早期诊断的参考依据。此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常，或钙化带稍模糊；血清25— (OH)D3下降，PTH升高，血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。3.活动期(激期) 早期维生素D缺乏的婴儿未经治疗，继续加重，出现PTH功能亢 进，钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。6个月龄以内婴儿的佝偻病以颅骨改变为主，前囟边较软，颅骨薄，检查者用双手固定婴儿头部，指尖稍用力压迫枕骨或顶骨的后部，可有压乒乓球样的感觉。6月龄以后，尽管病情仍在进展，但颅骨软化消失。正常婴儿的骨缝周围亦可有乒乓球样感觉。额骨和顶骨中心部分常常逐渐增厚，至7～8个月时，变成“方盒样”头型即方头(从上向下看)，头围也较正常增大。“方盒样”头应与前额宽大的头型区别。骨骺端因骨样组织堆积而膨大，沿肋骨方向于肋骨与肋软骨交界处可及圆形隆起，从上至下如串珠样突起，以第7—10肋骨最明显，称佝偻病串珠(rachiticrosary)；手腕、足踝部亦可形成钝圆形环状隆起，称手、足镯。1岁左右的小儿可见到胸廓畸形，胸骨和邻近的软骨向前突起，形成“鸡胸样”畸形；严重佝偻病小儿胸廓的下缘形成一水平凹陷，即肋膈沟或郝氏沟(Harrisongroove)。有时正常小儿胸廓两侧肋缘稍高，应与肋膈沟区别。由于骨质软化与肌肉关节松弛，小儿开始站立与行走后双下肢负重，可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成严重膝内翻(“O”型)或膝外翻(“X”型)。4.恢复期 以上任何期经日光照射或治疗后，临床症状和体征逐渐减轻或消失。血钙、 磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2月降至正常水平。治疗2—3周后骨骼X线改变有所改善，出现不规则的钙化线，以后钙化带致密增厚，骨骺软骨盘，逐渐恢复正常。5.后遗症期 多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。近年来，因大家防治意识和措施的加强，此期已少见。目的在于控制活动期，防止骨骼畸形。治疗的原则应以口服为主，一般剂量为每日50ug~ 100ug(2000IU～4000IU)，或1，25—(OH)2D3 0．5ug～2．0ug，一月后改预防量400IU／日。[佝偻病的治疗]1.一般治疗 注意加强营养，及时添加其它食物，坚持每日户外活动。如果膳食中钙摄人不足，应补充适当钙剂。2.常规剂量AD制剂 400-800IU／日，口服。症状改善后1个月改为预防量后400IU／日。3. 大剂量维生素AD制剂 应有严格的适应症，必须明确的是，大剂量维生素AD与治疗效果无正比例关系，不缩短疗程，与临床分期无关；且采用大剂量治疗佝偻病的方法缺乏可靠的指标来评价血中维生素D代谢产物浓度、维生素D的毒性、高血钙症的发生以及远期后果。当重症佝偻病有并发症或无法口服者可大剂量肌肉注射维生素D20万IU～30万IU一次，三个月后改为400IU／日预防量。治疗一个月后应复查，如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别。[佝偻病的预防]1.围生期 孕母应多户外活动，食用富含钙、磷、维生素D以及其它营养素的食物。为了满足生后一段时间生长发育的需要，妊娠后期适量补充维生素D(800IU／日)有益于胎儿贮存充足维生素D。2.婴幼儿期 预防的关键在日光浴与适量维生素D的补充。生后2～3周后即可让婴儿坚持户外活动，冬季也要注意保证每日1～2小时户外活动时间。有研究显示，每周让母乳喂养的婴儿户外活动2小时，可仅暴露面部和手部。3.早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后2周开始补充维生素AD800IU／日，3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素AD400IU／日，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。一般可不加服钙剂。【总结临床经验撰写科普文章是为了促进儿童健康，得不到利益收入的，出版科普图书《儿科常见病解惑》http://t.cn/RFTuddE 也是如此，这是7折销售的连接，17.1元，购买后读书能得到更多育儿知识，也有助于培养儿童看书学习的习惯。】