南通市中医院心血管内科科普号

  医心相伴，健康永随南通市中医院心内科倪卫兵  在近三十年的行医生涯中看到很多生生死死，很多悲欢离合。有人问我作为一个医生最大的快乐是什么?金钱还是名誉？当一个生命垂危的患者辗转多家医院未有改善，而经过我的治疗明显好转，那是多么快乐的事，如果能完全恢复那更是可以得意一辈子的事了。生命如同一列长途列车，总要经过风雨，疾病不经意间会登上这俩列车。屋漏偏逢连夜雨，有的患者已经患有一种疾病，不幸的是他又患上其他疾病，可谓雪上加霜！ 记得那是2014年3月初，春节刚过，来了一位崔大爷，他刚从一家三甲医院出院，该院诊断他为“扩张性心肌病，心律失常—室性心动过速，心力衰竭”，已经治疗一个月未见好转，准备到我院接受中医治疗。只见这位大爷，端坐在轮椅上，歪着脑袋，下垂的下肢肿胀发亮，喘着粗气，喉中哮鸣，言语低而不清，我虽然不是半仙，但多年的行医经历告诉我，此患者病情危重、凶险。主诉由家属代诉，诉“反复胸闷、心悸、气急2年加重10天”，近日还有腹胀、恶心、腹痛、咳嗽和尿少。查体：心率150次/分，心律不齐，心界向左下扩大，两肺可闻干湿啰音，双下肢膝以下高度水肿。根据病史和体检，初步判断，患者确实存在心力衰竭，而且还是严重的全心衰竭。从事心血管内科那么多年，心力衰竭病人看了无数，有很多治疗心力衰竭的办法，对于改善患者症状，我还是有信心的。于是我吩咐手下安排检查心电图、心脏彩超、胸部CT等。结果出来了:心电图示：1.窦性心动过速2.Ⅰ度房室传导阻滞（PR间期特别长，P波与前面T波融合）3.ST段改变。心脏彩超如下：  左心增大（左室舒张末63mm，收缩末54mm，左房前后径39mm，上下径64mm，左右径45mm），房间隔瘤，EF：28%，FS：14%，室壁运动幅度低平，不协调，二尖瓣轻中度返流，三尖瓣轻度返流伴肺动脉高压。血液检测报告：血常规基本正常，肌钙蛋白0.81ng/ml、CKMB5.1ng/ml，NT—proBNP9419pg/ml，肝功能轻度异常，肾功能正常。  于是我信心满满地下了医嘱，分别或同时使用了以下药物1.呋塞米、托拉塞米，2.螺内酯，3.卡托普利，4.曲美他嗪，5.地高辛、西地兰，6.美托洛尔，因为支气管哮喘未能使用，7.乌拉地尔8.头孢他啶针，9.复合辅酶、维生素，10.先后使用了多巴酚丁胺、米力农。可谓飞机大炮全上了，暗想肯定多少有点好转，病人病情应该逐步好转，可是一周又一周，病情还是没有好转，最后连杀手锏—冻干重组人脑利钠肽都用上了，还是不见好转。这样在煎熬中度过了三个月，无论是医生还是病人，没有出现柳暗花明，而是越陷越深，患者病情急转直下。患者24小时端坐呼吸，尿量持续减少，肝功能严重损害（谷丙转氨酶1250U/L，谷草转氨酶987U/L，乳酸脱氢酶557U/L），恶心、呕吐，在窦性心动过速的基础上出现了间歇性二度或三度房室传导阻滞。   病人度日如年，我也是第一次感到如此力不从心。患者的姐姐很诚恳地乞求我，希望我能想想办法，救他弟弟一命，可我当时也是黔驴技穷，但医生的责任和本能在逼我想最后的办法。什么叫命不该绝，什么叫柳暗花明又一村！就在山穷水尽的时候，我去南京参加一个心力衰竭的会议，在那个会上我第一次知道了伊伐布雷定，我再次详细分析了患者的病情，我觉得问题的关键在于患者窦性心动过速、心率太快，而患者同时存在支气管哮喘、间歇性Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等B受体阻滞剂（如美托洛尔）禁忌症，而洋地黄类同样不能用于Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞患者，维拉帕米等的非二氢吡啶类钙离子拮抗剂不能用于心功能不全患者，也就是说我们常用的控制心率的药都不能使用，伊伐布雷定机制独特、靶点专一，在降低窦性心率的同时不影响血流动力学、肌力及传导，可延长舒张期、改善心脏灌注，伊伐布雷定就是唯一选择，值得尝试，但当时该药国内尚未上市，巧妇难为无米之炊啊。天无绝人之路，与患者家属沟通后，患者家属告诉我她有一个亲戚在瑞士，可以购到此药。于是我一生中第一次也许是唯一一次，我的一张处方漂洋过海来到瑞士，患者亲戚持该处方购买了两盒伊伐布雷定。药买回来了，医嘱也开了，但患者不敢吃，我说这是你唯一的希望，不吃肯定会死，吃了说不定能活，你服药后我今晚陪你，如果有什么不舒服，我会及时处理。2014年06月09日，患者在犹犹豫豫中服下第一粒伊伐布雷定，我在患者床边待了4小时，患者没有任何不适，于是我回家休息，回家后第一次失眠了。第二天一大早，怀着忐忑不安心情来到患者床边，询问患者病情，患者告诉我晚上气急稍感好转，心率由130次/分降到120次/分左右。三天后，心率开始下降，从130次/分渐下降至89次/分；气急逐步缓解，15天后完全平卧入睡，心功能Ⅱ级；心电图传导阻滞改善；各项生化指标基本正常；18天后，康复出院（2014-6-26）。虽然患者已经没有明显症状了，但出院时心脏彩超还不理想，射血分数还只有27%，继续服用以下药物：呋噻米、螺内酯、伊伐布雷定、二羟丙茶碱等。治疗六个月后，患者近三年来第一次脱离轮椅自己走到我门诊，患者已经没有任何不适，复查了心脏彩超，结果可以说让我有点欣喜若狂。左室射血分数达到了60%，完全正常！而心脏也已经明显缩小。一年半以后患者完全没有症状！心脏功能完全正常！心脏大小完全正常！痊愈后，患者说感谢我给了他第二次生命，其实不是我一个人的功劳，而是患者的信任，加上一个里程碑式的新药的诞生，中西医结合治疗，共同创造了奇迹！医者仁心，不仅是医生具备，医药从业者同样具有，医心相伴才能让患者健康长寿！

心脏瓣膜病是临床的常见病和多发病。近年来，随着医疗条件的改善，风湿性心脏瓣膜病发生率已明显下降；但随着人口老龄化，瓣膜退行性变、心肌疾病、缺血性心脏病以及代谢性疾病引起的瓣膜病变均明显增加，心脏瓣膜病已成为严重危害人们身心健康的疾病。相关资料显示在65岁以上人群中，主动脉瓣钙化、增厚发生率为29％、狭窄率2％，其中75％合并主动脉瓣关闭不全；二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣退行性变、钙化狭窄或关闭不全也随之增加。因此瓣膜退行性病变及其引发的心力衰竭也已成为威胁老龄人群生命健康的重要疾患，本文将重点介绍这方面的内容。 心脏瓣膜病是临床的常见病和多发病。近年来，随着医疗条件的改善，风湿性心脏瓣膜病发生率已明显下降；但随着人口老龄化，瓣膜退行性变、心肌疾病、缺血性心脏病以及代谢性疾病引起的瓣膜病变均明显增加，心脏瓣膜病已成为严重危害人们身心健康的疾病。相关资料显示在65岁以上人群中，主动脉瓣钙化、增厚发生率为29％、狭窄率2％，其中75％合并主动脉瓣关闭不全；二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣退行性变、钙化狭窄或关闭不全也随之增加。因此瓣膜退行性病变及其引发的心力衰竭也已成为威胁老龄人群生命健康的重要疾患，本文将重点介绍这方面的内容。1 概述1.1 心脏瓣膜病定义 心脏瓣膜病是指各种致病因素或先天发育畸形导致一个或多个瓣膜解剖结构和功能异常，表现为瓣膜口狭窄和/或关闭不全的临床症候群。主要累及二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣和肺动脉瓣受累较少。表现为二尖瓣狭窄（MS）和/或关闭不全（MR）、主动脉瓣狭窄（AS）和/或关闭不全（AR），以及联合瓣膜病变等临床病理类型。1.2 心脏瓣膜病性心力衰竭的流行病学 2003年欧洲心力衰竭研究表明，46788例心衰患者中与冠心病相关的心衰占68％，扩张型心肌病占6％；而超声心动图检测的中、重度心脏瓣膜病高达29％。“1980～2000年中国部分地区慢性心衰住院病例回顾性调查显示，心衰患者中冠心病的比率从36.8％增至45.6％，高血压病从8.0％升至12.9％，而风湿性心脏瓣膜病则由34.4％降至18.6％。虽然风湿性心脏瓣膜病心衰呈下降趋势，但退行性心脏瓣膜病心衰呈上升趋势，所以心脏瓣膜病性心衰仍是我国慢性心衰常见原因之一。1.3 心脏瓣膜病性心衰的预后 心脏瓣膜病性心衰的发生机制不同于冠心病、高血压病等疾病的原发性心肌损害机制，因而其预后也有独特的规律性。心脏瓣膜病是由瓣膜机械性损害造成血流动力学异常，使心脏压力负荷（瓣膜狭窄）或容量负荷（瓣膜关闭不全）发生改变，最终发展为失代偿性心衰。AS患者心衰发生后一般存活时间仅为1～2年；MS患者出现心衰症状后5年存活率＜15％；严重AR或MR的心衰患者，无论换瓣与否，其预后均与左室扩大和射血分数（EF）降低程度相关；对AR心衰患者早期积极治疗（如血管扩张剂应用）能改善预后；而MR患者的预后则更多地取决于其病因，药物治疗仅能使5年存活率达到50％。2 风湿性心脏病心力衰竭特征 心力衰竭是风湿性心脏病(简称风心病)最常见的并发症，也是致死的最主要原因。约有50％～70％的风湿性心脏病患者发生心力衰竭。年轻患者的风湿活动常是心衰的主要原因；年龄较大的患者，常由于瓣膜病变比较严重，引起心脏储备功能进行性减退，或同时合并风湿活动的结果。在风心病中，以二尖瓣狭窄并二尖瓣闭锁不全引起的心衰最常见，约占67％；其余依次为联合瓣膜病变、主动脉瓣关闭不全和(或)主动脉瓣狄窄、单纯二尖瓣关闭不全或狭窄，分别约占62％，40％，39％和35％。 按病变分析，最早和最常发生心衰者，二尖瓣狭窄仍占首位；二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全发生心衰比较迟。通常风心病的心衰常先出现左心或左房衰竭；后期才发生右心衰竭。如患者左房压力突然急剧升高，或左室功能突然恶化，则可发生急性肺水肿。少数二尖瓣狭窄病例亦可由于阵发性房颤、肺梗死、妊娠、产后和呼吸道感染等而突然发生急性肺水肿。 风湿性二尖瓣和主动脉瓣关闭不全患者可在原来病情比较稳定的基础上，突然恶化，出现严重急性二尖瓣和主动脉瓣关闭不全。表现为顽固性左心衰竭，反复发作性肺水肿，不易控制，病程进展快，短期内易死亡。 严重急性二尖瓣关闭不全常由于二尖瓣穿孔或腱索断裂，以及心脏手术创伤，使腱索断裂所致。严重急性主动脉瓣关闭不全亦常由于感染性心内膜炎引起主动脉瓣穿孔、瓣叶过度破坏；或由于治疗矛盾，使愈合的主动脉瓣发生明显卷缩而加重主动脉瓣关闭不全。及时识别上述情况，进行紧急换瓣手术，或许能挽救病人生命。3 老年性心脏瓣膜病 老年性心脏瓣膜病又称老年退行性心脏瓣膜病，是指原正常的瓣膜或轻度异常的瓣膜随着年龄的增长，瓣膜结缔组织发生退行性变化及纤维化，使瓣膜增厚、变硬、变形及钙盐沉积，导致瓣膜狭窄和(或)关闭不全的一种临床病症。该病是一种严重威胁老年人健康的心血管疾病，由于缺乏特异性临床表现，容易漏诊和误诊。老年性心脏瓣膜病易并发心律失常、心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血管意外等心血管并发症。3.1 流行病学国外尸检证实 60～80岁老年人主动脉瓣钙化（AVC）占4％～6％，二尖瓣钙化（MAC）占3.5％～10％。Wong等人在78名65～102岁的患者中诊断为老年性心瓣膜病占74％。Carvalho等报道大于60岁患者二尖瓣钙化占7.7％，其中89.2％为女性。Lie等指出主动脉瓣钙化男性多见，二尖瓣钙化则女性多见。国内文献报道，50岁以上老年性心瓣膜病检出率：男性20.6％，女性14.2％。诸骏仁等报道主动脉瓣钙化男性占24.4％，女性占12.9％，二尖瓣钙化男性占1.07％女性占14.28％。3.2 病因学 Fulkerson和Nair等认为老年钙化性瓣膜病与全身代谢紊乱，特别是钙磷代谢紊乱无关，也与冠心病、类风湿或其它心脏炎性病变关系不明显。综合目前文献主要有以下几种因素： （1）骨质脱钙沉积于瓣膜或瓣环：Sugihara等用人体模拟的计算机系统测定法结合超声研究，发现二尖瓣环上沉积的钙盐主要来自椎骨的脱钙。 （2）代谢异常：Bloor研究发现糖尿病及变形性骨炎病人中钙化性瓣膜病发病率较高，改变碳水化合物代谢可明显逆转瓣膜钙化程度。 （3）瓣膜退行性变：Thompson研究发现，65岁以上人群中钙化性主动脉瓣狭窄(CAS)90％以上都是由正常瓣膜退行性变所致，瓣膜钙化的程度随年龄增加而加重，多瓣膜受累的程度也随年龄而明显增高。因此，钙化性瓣膜病实际上是 “老龄化”的改变，是一种与年龄密切相关的退行性病变。 （4）性别差异：钙化性瓣膜病50％～60％是老年女性，尤其是二尖瓣病变。男女比例在1∶2～1∶4。一种可能的解释是，老年女性骨质疏松发病率高于同龄男性，老年女性二尖瓣环周围组织对损伤反应更为敏感，如同风湿性二尖瓣病变，女性的发生率高于男性。 （5）瓣膜所承受的压力增加：瓣膜所承受的压力增加和高速的血流切变力易造成瓣环损伤，引起组织变性、纤维组织增生、中性脂肪浸润或胶原断裂，有利于钙盐沉积，加速了钙化过程。临床上右心瓣膜钙化极为罕见，更说明瓣膜的钙化与瓣膜所承受的压力密切相关。因此，老年钙化性瓣膜病主要累及主动脉瓣和二尖瓣，可能也是这个原因。3.3 发病机制3.3.1 病理改变 心脏瓣膜随龄变化。心脏的退行性变主要有3种形式，即钙化、硬化和黏液性变。在老年退行性心脏病中最具有临床意义的是钙化性主动脉瓣狭窄(CAS)和二尖瓣环钙化(MAC)。从出生到成年，房室瓣心房侧的心内膜及心房肌逐渐进行性增厚。瓣膜的闭合缘也有轻微增厚，并开始出现小结节状物，以二尖瓣前叶最为明显，可能与瓣叶所承受的压力较大有关。随着年龄的增长，瓣环和纤维组织内脂质含量逐渐增加。一般在30岁，瓣膜中的脂质就开始出现，40岁以后镜下钙化就较常见。进入老年期后胶原纤维变致密染色不一致，平行排列消失，心肌细胞核的数量减少。60岁钙质沿主动脉环开始沉积，主动脉基底部明显增厚，沿瓣膜闭合缘形成兰伯赘生物(一种不透明的细小乳头状突起)，使瓣叶闭合速度减慢。随着年龄的增长，左心瓣膜不断增厚、变硬、活动受限，二尖瓣前叶还可出现黄色脂质条纹。镜下这些条纹呈现嗜苏丹微粒，并有泡沫细胞出现。这些改变主要集中在瓣膜的纤维体部，合并有粥样硬化病变的瓣膜可发生血栓、钙质沉积和出血。3.3.2 解剖学特征 退行性心脏瓣膜钙化多见于主动脉瓣和二尖瓣瓣环，通常无瓣膜游离缘受累和瓣叶间粘连，以此可与风湿和其它炎症所致的瓣膜钙化相区别。以下就CAS和MAC的解剖学特点作一简述。 (1)钙化性主动脉瓣狭窄：病变主要集中在瓣膜主动脉侧内膜下，钙化一般从主动脉面的基底部开始，沿主动脉环沉积，并逐渐向瓣膜游离缘扩展，但瓣膜一般不发生粘连融合和固定。病变程度无冠瓣和右冠瓣一般重于左冠瓣。也可向下延伸至纤维三角，肌部和膜部受压可累及心脏传导系统造成不同程度的心脏传导阻滞或诱发各种心律失常。 (2)二尖瓣环钙化：病变主要累及：①二尖瓣环；②二尖瓣后叶心室面；③钙化延伸至左房、左室和二尖瓣孔周围，形成僵硬的支架，限制后叶瓣活动，导致二尖瓣狭窄或闭锁不全。一般瓣环钙化重于瓣叶，各瓣叶常可同时受累，后叶增厚与钙化程度轻于前叶和主动脉瓣。因此，MAC造成的是瓣环狭窄，而不像风湿性瓣膜病导致瓣叶融合造成瓣膜狭窄。MAC往往可扩展到左房，阻断房内或房间束传导，MAC合并病窦综合征的发生率高。因此，可认为MAC往往是心肌广泛钙化的一个局部表现，老年动脉粥样硬化病人的心脏传导系统功能障碍主要与MAC有关3.3.3 组织学改变 光镜下可见瓣膜的退行性变自基底部开始，病变主要累及纤维层。随着年龄的增长，瓣膜胶原纤维增生致密，边缘模糊，排列紊乱及黏液样变性。主动脉瓣及二尖瓣前叶的严重钙斑形成主要见于瓣叶中部及远端。而二尖瓣后叶钙化则以瓣环为重。电镜下瓣膜细胞成分明显减少，纤维细胞皱缩呈长菱形，核固缩。胞浆中见变性的线粒体及空泡状残余体，细胞外基质可见基质小泡钙化并聚集。3.3.4 瓣膜钙化程度分级 根据光镜下瓣膜钙化情况可分为4级： 0级：镜下未见钙盐沉积，伴或不伴瓣膜纤维结缔组织变性。 Ⅰ级：局灶性细小粉尘状钙盐沉积。 Ⅱ级：局灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积或多灶性粉尘状钙盐沉积。 Ⅲ级：弥漫性或多灶性密集粗大粉尘状钙盐沉积，部分融合成小片状。 Ⅳ级：无定形钙斑形成。 也有根据瓣膜僵直与钙化程度分为轻中重三度。轻度：瓣膜轻度增厚变硬，局灶性点片状钙盐沉积；中度：瓣膜增厚硬化，瓦氏窦有弥漫性斑点状或针状钙盐沉积，瓣环呈多灶性钙化；重度：瓣叶明显增厚、僵硬变形，或瓣叶间粘连，瓦氏窦内结节状钙盐沉积，瓣环区域钙化灶融合成“C”形，或钙化累及周围的心肌组织。3.3.5 合并其它心脏病情况 大多数合并高血压性心脏病，且以主动脉瓣损害为主。其原因可能是患者长期血压升高，引起胶原纤维断裂，以致钙盐沉积主动脉瓣钙化。高血压性心脏病以主动脉右冠瓣和无冠瓣钙化居多，而冠心病则以左冠瓣、主动脉瓣环、主动脉三个瓣叶及主动脉瓣合并二尖瓣环损害多见。3.4 临床表现 老年人钙化性瓣膜病变进展缓慢，引起瓣膜狭窄和(或)关闭不全多不严重，对血流动力学影响较小，一般不易引起病人和医生的重视。一旦进入临床期，出现心绞痛、晕厥和充血性心力衰竭等，往往表明病变较严重。处于该期的病人平均生存期仅为3年，猝死率约为15％。 老年钙化性瓣膜病与65岁以下中年人的心脏瓣膜病有许多显著不同。 CAS：老年重度钙化性主动脉瓣狭窄，最常见症状是心悸、乏力、气短。心绞痛则是中青年主动脉瓣狭窄的常见症状。晕厥并不少见，可能与室性心律失常、传导阻滞等有关；若与二尖瓣环钙化并存，则发生率更高。部分患者长期房颤或缓慢性心律失常，使心房内易于形成血栓、栓子或钙化斑块脱落，可产生体循环栓塞症状。当室间隔膜部出现广泛钙化时，可累及房室结、希氏束及其附近的传导组织而出现传导功能障碍。 主动脉瓣区常出现收缩期杂音，其最佳听诊区常在心尖部，而不是在心底部(Callavardin效应)。多向腋下传导，而不向颈部传导，响度多属轻、中度，可呈乐音样。由于瓣膜钙化，弹性消失和固定，常无收缩早期喷射(喀喇)音。主动脉瓣反流性杂音则较少(仅4％)，但一旦出现舒张期杂音，则表明主动脉瓣钙化程度较重。 MAC：老年二尖瓣钙化多数无明显临床症状。当累及二尖瓣环时可致二尖瓣活动受限，当重度瓣环钙化累及后瓣而影响其活动时，可出现二尖瓣的闭锁不全。但当钙化物较大明显突向心腔时，可致瓣口相对变窄引起血流动力学恶化，甚至发生充血性心力衰竭，出现劳力性或夜间阵发性呼吸困难。Aronow研究发现老年人的心尖部若听到舒张期杂音，其MAC存在的可能性达90％，且其病变程度显著重于仅有收缩期杂音者。 钙化瓣膜病所致二尖瓣关闭不全的体征与一般慢性二尖瓣狭窄相似，出现二尖瓣反流时可使左房扩大发生房性心律失常。国内报道MAC发生房颤者68.2％均有左房扩大。伴有二尖瓣反流者易并发细菌性心内膜炎。一般致命性主动脉栓子多来自钙化的瘤样块状栓子脱落，可致脑及视网膜等重要器官栓塞。Nair报道MAC致脑栓塞的发生率约11％。3.5 并发症： 可出现心律失常、心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血管意外等并发症。 （1）心律失常：退行性心脏瓣膜病患者约80％存在心律失常，常见有：房性心律失常、房室传导阻滞、病态窦房结综合征等，严重心律失常可导致心力衰竭甚至猝死。 （2） 心力衰竭：有报道显示35％～50％患者存在充血性心力衰竭，心功能多在Ⅱ～Ⅲ级之间。合并心力衰竭患者的年病死率达15％。 （3） 心源性猝死：是退行性心脏瓣膜病最严重的并发症。该病可引起致命的心律失常、心力衰竭，加之严重的瓣膜狭窄与关闭不全易导致猝死。据报道约20％～25％的患者发生猝死。 （4） 感染性心内膜炎 由于检测手段的发展，由本病引起的感染性心内膜炎发生率较以往有所增加，约为15％。 （5） 栓塞性卒中：资料显示，一旦二尖瓣环钙化，心源性栓塞性卒中的危险性增加2～4倍。国内一项研究证实二尖瓣钙化并发脑梗死者占26.8％，说明二尖瓣钙化是血栓形成的基础。3.6 诊断 由于发病早期多无临床症状，后期症状如心绞痛、心衰和晕厥等亦缺乏特异性，所以往往延误诊断。但随着超声技术的发展，已使该病的诊断率明显提高，结合心电图和X线等检查，可排除其它心血管疾病引起的钙化。3.6.1 诊断标准 目前尚缺乏统一的标准，但综合以下几点可作出诊断：①年龄60岁以上；②超声心动图有典型的瓣膜钙化或瓣环钙化，病变主要累及瓣环、瓣膜基底部和瓣体，而瓣尖和瓣叶交界处甚少波及；③X线检查包括增强透视、高压、断层摄片或心血管造影，有瓣膜或瓣环的钙化阴影；④具有瓣膜功能障碍的临床或其它检查证据；⑤除外其它原因所致的瓣膜病变如风湿性、梅毒性、乳头肌功能不全、腱索断裂以及感染性心内膜炎等，无先天性结缔组织异常和钙磷代谢异常的疾病或病史。 （1） 鉴别诊断：本病一般不发生瓣膜的粘连和瓣叶边缘变形，结合病史、体征和生化检查可与其它炎症性瓣膜疾病相鉴别。但有的老年风湿性心瓣膜病患者的瓣叶体部也有钙化发生，除病理检查外现有的手段往往难以鉴别。有时可能两者并存。 （2） 特殊检查 心电图：诊断的特异性价值不大。主动脉瓣病变者可有左室肥大，二尖瓣环钙化者除左室肥大外可有左房增大所致的P波增宽或有切迹，V1导联ptf负值增大。由于本病常累及心脏传导系统，故常有一至三度房室传导阻滞、左束支阻滞或左前分支阻滞。20％～30％患者可出现房颤或其它心律失常。 超声心动图：是目前临床诊断本病的主要手段。二、三维超声心动图可直接观察瓣膜钙化的部位、形态和瓣叶的运动情况，多普勒超声及彩色多普勒血流显像可对瓣口狭窄程度作定量判断。多普勒连续波测定跨瓣压力阶差及瓣口面积与用导管所测的结果相关性良好，为病情分析、指导治疗、预后判断提供帮助，还可为选择手术适应证和手术方式提供客观依据。 二尖瓣环钙化的超声影像：M型超声心动图进行心前区扫描时，可发现左室后壁前方，紧接二尖瓣后瓣之后出现一条反射强烈、与左室后壁平行很宽的异常回声带，提示瓣环的钙化。并可见二尖瓣前叶活动振幅减小，EF斜率缓慢以及左室扩大等。二、三维超声检查心前区短轴显示二尖瓣后叶和左室后壁间有一致密新月形回声带，心前区长轴或心尖区探查可显示房室交界处的前方有一团异常的强回声带，此回声的运动方向与左室后壁运动方向一致且与左房和左室不相连。发生关闭不全时多普勒可显示在左房内收缩期血液返流引起的湍流，声学造影可见造影剂在收缩期由左室返回左房。、 X线和CT检查：普通胸片可显示主动脉结钙化，CT可提高检出率，比超声有更高敏感性和特异性。如在主动脉和(或)二尖瓣环处出现斑片状、线状或带状钙化阴影。此外，可出现主动脉瓣和二尖瓣狭窄与闭锁不全相应的X线征象。3.7 治疗 目前，尚不能有效阻滞本病的进展。治疗主要有：①对于心功能代偿和无临床症状的病人，可动态观察病情变化，一般不必治疗。②对各种易患因素如高血压冠心病和糖尿病等进行积极治疗，并积极防治各种合并症如心衰、心律失常、感染性心内膜炎、栓塞等③对已发生并发症如房室传导阻滞、病窦综合征等应及时安装起搏器，对症状期病人应定期随访，以免发生意外。④对瓣膜严重钙化有明显血流动力学障碍的有症状病人，应劝其手术或进行其他介入性治疗。 （1） 内科药物治疗：主要是对症治疗。发生心力衰竭时可应用洋地黄或其他正性肌力药物、血管扩张药和利尿药物。有心绞痛发作时可给予硝酸甘油钙拮抗药和β受体阻滞药。对于缓慢心律失常和房室传导阻滞者，特别是有晕厥者应及时安装人工心脏起搏器。改善钙磷代谢的药物和(或)钙拮抗剂，尚无证据证明对钙化有预防和治疗作用。 （2） 瓣膜置换术：是目前已公认有效的治疗方法。随着手术的改进，病死率已大大降低(约3％～18％)。目前世界范围内老年人每年接受瓣膜置换术者达73万多人。换瓣后大于75岁者5年存活率为70.8％，心功能由Ⅳ级提高到Ⅱ级者99.6％，对合并有严重冠心病者同时进行冠脉搭桥术，则预后改善更为明显。 ① 手术指征：目前多主张跨瓣压差≥50mmHg，瓣口面积≤0.75cm2为“金标准”。对MAC而无症状的严重二尖瓣反流患者应进行运动耐量评价，对有症状的轻中度二尖瓣返流病人也应进行血流动力学监测，客观评定运动状态下病人是否合并有肺动脉及肺静脉高压。 ② 影响手术预后的因素：年龄：高龄者病死率高。年龄＞70岁者术后1年病死率是＜70岁组的2.5倍；心功能：术前心功能明显减退者，其病死率是正常心功能病人的5～20倍；冠心病：严重冠脉病变者(冠脉狭窄＞70％)其术后病死率较非冠心病者增高2.7倍；有肺、肝、肾疾患或糖尿病周围血管疾病者预后较差；⑤跨瓣压差：一般来说手术存活率与跨瓣压差呈反向关系。围手术期瓣膜替换术主要死亡原因依次为：心输出量降低、严重室性心律失常、人工瓣心内膜炎、脑部并发症和肾功能衰竭，而死亡主要相关因素依次为：心肌保护不满意，心脏阻断时间≥120min或体外循环时间≥160min，既往有瓣膜手术史，心胸比率≥0.7，术前心功能Ⅲ、Ⅳ级和主动脉瓣狭窄等。 ③ 球囊瓣膜成形术(PBAV)：自1986年在临床推广应用以来，目前已成为一种重要的非手术介入治疗手段。PBAV操作简单、不需开胸。安全且费用低。病人易于接受尤其适合于不宜手术治疗的老年病人。主要并发症有出血、低血压、栓塞及瓣膜返流，但程度均较轻。Acar对56例＞78岁老年人行PBAV，成功率达93％。并发心包填塞者为1.8％。急性心肌梗死者3.6％，血管创伤5.3％，总病死率为7.1％。 但PBAV术后瓣口再狭窄是目前一个尚未解决的重要问题。Waller认为球囊扩张主要是使主动脉壁扩张，钙化斑块破裂，术后再狭窄可能是因为过度扩张的主动脉壁弹性回缩所致。一些随访结果显示，80％左右患者在术后5～17个月发生瓣口再狭窄。由于这种过高的晚期再狭窄率，近年来一些学者认为PBAV仅为一种短期缓解症状的姑息疗法。 适应症：经皮球囊主动脉瓣成形术适用于主动脉瓣狭窄伴或不伴轻度返流者，有心绞痛、晕厥、心衰和心脏扩大四症之一，且主动脉瓣口面积＜0.75cm2及跨瓣压差达6.67kPa（50mmHg），或尽管症状轻微但跨瓣压差＜9.33kPa（70mmHg）且拒绝或不能耐受外科换瓣手术者。 禁忌症：①主动脉瓣膜狭窄合并中、重度主动脉返流。②心导管术禁忌。③存在严重冠状动脉病变或其它瓣膜疾患需外科手术治疗者。PBAV成功标准：①主动脉跨瓣压差下降≥50％；②瓣口面积增加≥25％；③杂音减轻或消失；④心输出量增加。3.8 老年性心瓣膜病的预后及预防 （1）预后：目前尚无可靠的方法阻止本病的发生和发展。本病在多数情况下临床症状轻微，一旦出现症状，则病情迅速恶化，多死于严重的并发症如心律失常、心力衰竭。 （2）预防：由于病因和发病机制目前尚不完全清楚，预防措施尚未取得突破性进展，主要有： 积极治疗易患因素，如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、主动脉瓣下狭窄等。 积极预防和治疗其并发症，如心功能不全、心律失常、感染性心内膜炎、血栓等。 相信在不久的将来，随着对发病机制的进一步研究，一定能找到延缓心脏退行性变和治疗瓣膜钙化的有效措施，使其发生率和病死率大幅度降低。4 风心病与老年退行性心脏瓣膜病的鉴别4.1 风心病与老年退行性心脏瓣膜病相同点： 发病症状：二者均有不同程度心功能不全的症状，心慌、胸闷、气短、且活动后加重。体征：心脏扩大、心律失常、房颤、心包积液、肺淤血及双下肢浮肿等。4.2 风心病与老年退行性心脏瓣膜病不同点： 风心病：发病年龄多在20-40岁，发病原因是风湿热累及心脏结缔组织的胶原纤维，引起心脏瓣膜病，导致二尖瓣狭窄关闭不全、主动脉瓣膜狭窄关闭不全、三尖瓣狭窄关闭不全。以前二者或合并存在多见。心脏彩色超声心动图可以确诊。老年进行性心脏瓣膜病：发病年龄多在60岁以上，下列因素可加速瓣膜老化和退行性变过程：1)高血压，2)高血脂，3)糖尿病，4)主动脉瓣下狭窄，5)人工瓣膜等。主要表现为二尖瓣环钙化、纤维化和主动脉瓣钙化，同时有冠状动脉外膜、内膜甚至左室乳头肌、腱索钙化。这是老年人衰老过程所致的二尖瓣狭窄及关闭不全，主动脉瓣狭窄及关闭不全。心脏彩色超声心动图可确诊。5 重症心脏瓣膜病的诊断标准5.1 左心室明显增大：左室短轴舒张末内径（LVEDD）>70mm，左室短轴收缩末内径（LVESD）〉5Omm，EF<0.5，fs〈0.25，心胸比>0.70。5.2 左心室萎缩：左室舒张末容积指数（EDVI）≤60ml/m2 ，心肌重量指数 （LVWI）≤70g/m2 ，提示左室萎缩。5.3 心脏恶病质：心功能不全，伴内分泌代谢、营养、凝血机制等障碍，明显消瘦，体重在标准体重的85％以下。心功能Ⅲ--IV级，肝大，腹水，心胸比例大于0.8，肝、肾、肺等脏器中度以上功能不全。6 心脏瓣膜病心衰的治疗 目前为止，没有证据表明，常规心衰治疗的药物，可以改变瓣膜性心脏病的自然病程或提高存活率，外科手术仍然是治疗心脏瓣膜病最成熟、有效的方法。国内外较一致的意见是：所有出现症状的心脏瓣膜病性心衰(NYHA心功能2～4级)患者，均需进行介入或手术治疗。对严重狭窄性病变如重度AS伴晕厥、心绞痛发作，重度MS心衰症状明显者应尽早干预，对严重返流性病变如有EF降低或心脏明显扩大，出现症状前亦可考虑手术。6.1 主动脉瓣狭窄（AS）的治疗 （1）药物治疗：应慎用血管扩张药，以免前负荷过低，引起低血压、晕厥。避免应用β受体阻滞剂等负性肌力药物，β受体阻滞剂仅适用于房颤合并快速心室率或窦性心动过速，伴高血压者慎用降压药物。抗生素可预防、治疗感染性心内膜炎和风湿热复发。近年来研究提示，中、重度AS患者接受瑞舒伐他汀治疗较对照组狭窄进展明显延缓。SEAS（Simvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis）研究也证实强化降脂加依折麦布治疗可降低AS患者心血管事件发生率。 （2）介入和手术治疗：介入治疗（PBAV）：怀疑冠心病的老年AS患者，心导管检查，有助于排除和治疗冠心病。PBAV成功率仍然较低，风险大，出血和栓塞的发生率较高，目前为至仅适用于不能手术患者的姑息治疗。手术治疗：少数患者可做瓣膜修补术，但瓣膜置换术的效果更好。手术指征为：① 有症状的重度AS患者，瓣膜面积＜1cm2（Ⅰ类，B级）。② 无症状的中、重度AS患者合并以下情况：需施行冠状动脉旁路术、升主动脉或其他瓣膜手术者（Ⅰ类，C级）；EF＜50％（Ⅰ类，C级）；仍在积极从事体力活动、运动试验中出现症状（Ⅰ类，C级），或出现血压降低者（Ⅱa类，C级）；瓣膜显著钙化、主动脉射血峰值流速每年增加≥0.3m/s（Ⅱa类，C级）。6.2 主动脉瓣关闭不全（AR）的治疗6.2.1 药物治疗 AR是惟一可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的心脏瓣膜病。血管扩张剂可改善每搏输出量，减少返流量。但对有症状的AR患者必须手术治疗。钙拮抗剂：硝苯地平与地高辛的比较研究显示，前者可延缓严重无症状AR患者进行主动脉瓣置换术的时间。 血管扩张剂：ACEI能减轻后负荷，增加前向心排血量从而减少返流，可应用于：① 有症状的重度AR患者，因其他心脏疾病或非心脏因素不能手术者（Ⅰ类，B级）；② 重度心衰患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血流动力学异常，此时不能应用负性肌力药（Ⅱa类，C级）；③ 无症状AR患者，已有左室扩大但收缩功能正常，可长期应用，以延长其代偿期（Ⅱb类，B级）；④ 已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常者（Ⅱb类，B级）。血管扩张剂也不主张用于无症状的轻、中度AR，且左室功能正常或伴左室功能异常者(Ⅲ类，C级)，因前者即使不治疗，预后也良好；而后者需手术治疗。6.2.1 介入和手术治疗 急性AR常由感染性心内膜炎导致瓣叶穿孔所致，内科治疗常无效，应在使用有效抗生素的条件下，争取尽早实施主动脉瓣置换手术。 严重AR患者出现下列情况时应当考虑瓣膜置换术：① 出现症状（呼吸困难、心绞痛或NYHA心功能2～4级）（Ⅰ类，B级）。② EF下降(＜55％)（Ⅰ类，B级）。③ 左室严重扩大(收缩末内径＞55mm，舒张末内径＞70 mm)（Ⅱa类，C级）。④ 施行冠状动脉旁路移植术、升主动脉或其他瓣膜手术者（Ⅰ类，C级）。⑤ 不论AR的严重性如何，升主动脉明显扩张且直径≥45 mm（马凡综合征）（Ⅰ类，C级）；直径≥50 mm（二叶主动脉瓣）（Ⅱa类，C级）；≥ 55 mm （其他患者）（Ⅱa类，C级）。6.3 二尖瓣狭窄（MS）的治疗6.3.1 药物治疗 MS药物治疗重点是降低左房及肺循环压力、控制心律失常、抗凝等，以改善患者症状。尚无药物治疗改善患者生存率的报道。、利尿剂：左房及肺循环压力增高出现症状时，限制钠盐摄入并长期口服利尿剂，可减轻左房及肺循环压力，缓解症状。 抗心律失常：最常见的心律失常为房颤，洋地黄制剂可缓解快速房颤症状，亦可选用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗快速房性心律失常。对轻、中度MS伴新发房颤者，可用药物或电击方法转复。 抗凝治疗：MS伴房颤患者发生中风的危险性高，应长期使用华法林等抗凝药物治疗，预防卒中的发生。 其它：风湿性MS建议抗风湿治疗，并使用抗生素预防β溶血性链球菌感染和预防感染性心内膜炎发生。6.3.2 介入和手术治疗 MS的介入干预指征是：至少中度狭窄(瓣口面积≤1.5cm2)并出现心衰症状；中、重度MS若出现肺动脉高压，即使无明显症状，也应考虑介入和手术治疗。 PBMV治疗：手术指征为：① 中、重度MS，瓣膜形态和结构适于PBMV术（瓣膜没有明显僵硬、增厚、钙化或瓣膜下纤维化）、无左心房血栓、无中、重度MR，有症状（NYHA心功能2～4级）（Ⅰ类，A级）或无症状（Ⅰ类，C级）的患者。② 中、重度MS，瓣膜不柔韧且硬化，NYHA心功能3～4级，不适于行外科手术或手术高危者（Ⅱa 类，C级）。③ 有症状的中、重度MS，静息肺动脉收缩压＞50mmHg或运动时＞60mmHg；肺动脉楔嵌压＞25mmHg或平均二尖瓣跨瓣压力阶差＞15mmHg者。 手术治疗：成功率决定于术者经验和瓣膜条件，10年生存率约为70％。老年人、术前心衰者长期预后差。手术指征：二尖瓣显著钙化、纤维化；瓣下结构融合，不宜行PMBV；或因左房血栓、重度MR为PMBV禁忌（Ⅰ类，B级）。但对有症状的中、重度MS伴中、重度MR患者，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅰ类，C级）。重度MS（瓣口面积＜1.0 cm2）或肺动脉收缩压＞60 mmHg者不考虑作PBMV术或手术修补，需作二尖瓣瓣膜置换术（Ⅱa 类，C级）。6.4 二尖瓣关闭不全（MR）的治疗6．4.1 药物治疗 MR的药物治疗重点为减少返流、防止左室重塑和纠正心衰。对无症状的慢性MR患者，左室功能正常时，不主张药物治疗。如无高血压，亦无血管扩张剂应用指征。 减少返流：静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减轻后负荷，减少返流，有助于稳定急性或重度MR患者的病情。无症状慢性MR且EF正常时，应用降低后负荷药物是否有利尚不明确。防止左心室重塑：ACEI治疗对有症状或左室扩大的慢性MR，可减少返流并使左室腔减小。对症状明显的MR患者则需手术治疗。 纠正心衰：合理应用利尿剂可降低前负荷及左房和肺循环压力，改善肺淤血症状。洋地黄可增加左室收缩力，增加心排血量。 其它：MR患者的近期房颤应考虑复律。心衰晚期患者应用抗凝剂和下肢绷带，减少静脉血栓形成和肺栓塞。β受体阻滞剂可应用于二尖瓣脱垂伴有心悸、心动过速以及伴胸痛、焦虑的患者。6.4.2 介入和手术治疗 目前尚无有效的非手术疗法，即使在病情晚期，仍可考虑介入和手术治疗。严重MR手术基本指征：① 有症状的急性重度MR（Ⅰ类，B级）。② 慢性重度MR（NYHA心功能2～4级），伴重度左室功能不全（EF＜30％）和/或左室收缩末内径＞55 mm（Ⅰ类，B级）。③ 无症状的慢性、重度MR，伴轻、中度左室功能不全，EF 30％～60％和/或左室收缩末内径≥40 mm（Ⅰ类，B级）。 手术最佳时机是慢性代偿期的转变阶段。ACC/AHA指南推荐MR的手术方式应尽可能选用二尖瓣修补术，二尖瓣修补术的死亡率较低，术后EF改善更好，无需终身抗凝（Ⅰ类，C级）。左室功能尚可的慢性重度MR伴房颤或肺动脉高压患者、二尖瓣瓣环异常和严重左室功能不全的患者均可行二尖瓣置换术。随着心导管技术的发展，目前经导管二尖瓣手术主要有二尖瓣边边缝合术和二尖瓣环成形术。7 结束语 虽然近年来心脏瓣膜病发病率有所下降，但仍是心衰的常见病因之一。临床医师应遵循指南，准确把握介入和手术的指征、时机和方式，使心脏瓣膜病性心衰患者得到正确的诊治，从而提高生活质量和改善预后。参考文献：1. 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北京大学人民医院 作者：胡大一 日前，英国医学杂志等对“50岁以上人群是否都应该使用阿司匹林?”、“高血压患者是否应该使用阿司匹林?”等议题展开了讨论,胡大一教授针对中国人群情况，从阿司匹林防治ICVD的疗效、50岁以上人群是否应该使用阿司匹林、高血压患者是否应该使用阿司匹林、阿司匹林与出血、50岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林等全方位给予了详细阐述.随着人们生活方式、饮食习惯的改变,以及人口老龄化,高血压已成为人类发病率最高的疾病之一。统计资料显示,仅我国高血压患者已高达1.6亿。高血压患者同时也是缺血性心血管病(ICVD)的高危人群,我国资料显示,高血压人群ICVD发病率较血压正常者高3~5倍,因此每天1片阿司匹林预防ICVD也是高血压患者的主要治疗手段之一。随着内科医师健康研究、高血压最适治疗研究和女性健康研究的揭晓,英国医学杂志等对“50岁以上人群是否都应该使用阿司匹林?”、“高血压患者是否应该使用阿司匹林?”等议题展开了讨论,就中国人而言,是否所有50岁以上高血压患者都应该使用阿司匹林呢?一、阿司匹林防治ICVD的疗效阿司匹林对ICVD二级预防的疗效已毋庸置疑,2002年抗栓试验协作组荟萃分析287项随机临床对照研究,结果显示抗血小板治疗使严重血管事件减少1/4:其中非致死性心肌梗死减少1/3,非致死性卒中减少1/4,心血管死亡减少1/6。量效分析显示阿司匹林长期使用最佳剂量为75~150 mg/d,小于75 mg/d疗效与安慰剂无差异(P=NS)。2006年AHA/ACC指南据此推荐:除非有禁忌证,动脉粥样硬化患者应该终身服用阿司匹林75~162 mg/d(I A)。阿司匹林一级预防证据相对较少,迄今共有6项随机临床对照研究,2002年荟萃分析显示:随着患者冠心病风险增加,使用阿司匹林获益增加,而风险不变(图1),据此2006年AHA/ASA动脉粥样硬化事件一级预防的指南建议:阿司匹林应长期用于10年心血管事件危险≥6％~10％的人群,以防止首次心脑血管事件的发生(I A)。即一级预防不是所有人群都适用,需要权衡患者的获益风险,只有获益超过风险的人群才适合使用。如何评价10年心血管疾病风险?美国有Framingham评估量表,欧洲有SCORE评估量表。我国武阳丰等2003年发表国人ICVD风险评估量表,需注意的是该量表由于未包括心绞痛,其预计值偏低(40岁以上人群10年绝对值低3％~5％)。临床常用的简易评价方法为:男性>40岁并有两项或以上危险因素或>50岁并有1项或以上危险因素;女性>50岁并有两项或以上危险因素或>60岁并有1项危险因素,其10年ICVD风险多在6％~10％以上。危险因素包括:高血压、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、吸烟和冠心病家族史(一级亲属男<55岁,女<65岁)。< div="">上述危险因素中糖尿病为心血管疾病等危证,美国糖尿病学会2006指南推荐:2型糖尿病伴以下任一高危因素者, 应用阿司匹林75~162 mg/d一级预防心脑血管疾病(A)。危险因素包括:年龄>40岁,吸烟,肥胖,高血压(>130/80 mmHg),血脂异常,微量或明显白蛋白尿,冠心病家族史。二、50岁以上人群应该使用阿司匹林吗?1989年发表的22071名美国内科医师自己参与的内科医师健康研究显示,阿司匹林使健康男性首次心肌梗死发生率下降44％(P<0.0001),亚组分析显示与40~49岁年龄组相比,50岁以上所有年龄段受试者均显著获益(p=0.02)。2005年发表的49876名美国女性医务工作者亲自参与、历时10年的女性健康研究显示,阿司匹林使45岁以上健康女性(10年icvd风险仅2.3％)首次脑梗死发病率下降24％(p=0.009)。上述2个研究奠定了45~50岁以上人群大部分应该使用阿司匹林的循证医学基础,许多国外专家据此提出50岁以上绝大部分人群应该使用阿司匹林并对此展开了讨论。< div="">我国“十五攻关”资料显示,45~55岁年龄段10年ICVD风险为1.64％(男)和3.88％(女),55~60年龄段则分别为4.24％和5.77％,如果考虑心绞痛风险(+3％~4％),则绝大部分人群风险已超过6％的指南标准(美国50~55年龄段平均风险为8％),如无禁忌证,我国50岁以上人群同样可能具有使用阿司匹林一级预防的指征。三、高血压患者是否应该使用阿司匹林?18790例高血压患者参与的HOT试验结果显示,阿司匹林使血压控制良好(目标舒张压<90 p="0.03),心肌梗死降低36％(P=0.002)。亚组分析表明肌酐增高(">1.3 mg/dl)亚组和基线血压较高的亚组(收缩压≥180 mmHg,或舒张压≥107 mmHg)获益更加明显,同时致命性出血和颅内出血均无显著增加(P=NS),但非致命胃肠道出血显著增加(P<0.001)。2005年女性健康研究同样显示高血压亚组卒中和脑梗死下降更显著,分别达24％(p=0.04)和27％(p=0.02)。< div="">为了降低出血风险,高血压患者服用阿司匹林前的血压控制非常重要。Meade等观察了5499例患者,阿司匹林获益主要来自血压控制良好者(收缩压<145>145 mmHg者获益与风险基本抵消。结合上述HOT结果,JNC7和ESC/ESH等指南推荐:阿司匹林应用于血压控制良好的50岁以上、冠心病风险中度增高、或血肌酐中度增高、或基线血压较高的高血压患者。四、阿司匹林与出血一级预防6项试验荟萃分析显示,小剂量阿司匹林不增加颅内出血发生率(表1),每1万例患者每年颅内出血绝对值增加为-1.2~+2例。胃肠道出血增加(表2),每1000例患者治疗1年增加0.4~1.7例,发生的绝对值较小,而致命性胃肠道出血与安慰剂比无差异。出血是所有抗血小板药物的并发症,2004年Victor等荟萃分析33万例患者,结果显示阿司匹林出血发生率随剂量增加而增加,100 mg/d以下剂量阿司匹林总出血发生率低于血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂和氯吡格雷,强调了应用小剂量(75~150 mg/d)的重要性。五、50岁以上的中国高血压患者是否应该使用阿司匹林?我国50岁以上高血压患者是否需要应用阿司匹林?如果该患者有ICVD病史,则属于二级预防范畴,只要无禁忌证且血压控制良好,应该使用阿司匹林。若为单纯高血压病,根据武阳丰等“十五攻关”评分表,可以推测50岁以上单纯高血压病人群(不伴其他危险因素)10年ICVD风险(包括心绞痛,+4％)分别为>6.1％(男)和>5.8％(女),绝大部分达到指南6％标准(Framingham评分为9％,高于我国)。因此对于我国50岁以上高血压患者,只要无禁忌证且血压控制满意,绝大部分男性应该使用阿司匹林,而女性适用比例则略低于男性。需要指出的是高血压患者合并其他危险因素的比例较高,如合并吸烟(尤其男性)、体质指数(BMI)>24、高血脂等的比例均分别在30％以上,此类患者风险更高,使用阿司匹林指征更强。即使<50岁的高血压病患者,如合并其他危险因素(吸烟、糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等),其10年icvd风险仍可能高于6％,同样需要考虑应用阿司匹林。< p="">六、小结综上所述,就二级预防而言,无禁忌证的动脉粥样硬化疾病患者应该长期使用75~150 mg/d的阿司匹林。一级预防需综合考虑获益风险比,如10年缺血性心血管病风险≥6％~10％,且无禁忌证则应考虑使用阿司匹林。针对我国50岁以上高血压患者,如无禁忌证且血压控制满意,绝大部分患者应该使用阿司匹林。阿司匹林的另一优势体现在经济效益学,Marshall等研究显示,使用阿司匹林治疗避免1例心脑血管事件的综合费用为3500英镑,而使用降压药物、氯吡格雷或辛伐他汀避免1例事件花费分别为阿司匹林的5.28、17.14和17.54倍。阿司匹林是人人都能负担得起的药物,作为一个发展中国家,如何指导患者合理使用这一价廉物美的药物,是我们每位医生肩负的责任。糖尿病、高血脂、腹型肥胖、冠心病家族史等),其10年icvd风险仍可能高于6％,同样需要考虑应用阿司匹林。

1流行特点室性早搏（室性期前收缩）是临床上常见的心律失常，特别在无器质性心脏病的个体常见，常在体检或因其他原因就诊时意外发现。用标准心电图可发现有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小时动态心电图可发现40-75％健康人群中存在室性早搏。室早发生率随年龄增长而增加，在75~85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室早。当然在有器质性心脏病时，如心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂等更为多见，且性别对室早也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。每个人一生中均会发生室早，只是发病年龄、数量及伴发症状有差异。2误诊误治比较常见这么常见的心律失常，国内外却缺乏对室早的规范化诊治，甚至还存在很多错误的观点。在没有确切的器质性心脏病证据的前提下，随意把青少年的室性期前收缩归因于“心肌炎”或缺乏明确诊断标准的“心肌炎后遗症”，把老年人的室性期前收缩归之于“冠心病”。这种错误的观点在基层医院特别常见，带来的弊端一是缺乏科学根据，二是无形之中给病人及其家属带来了精神心理上的压力与负担，导致医源性症状和卫生资源的极大浪费，有不少年轻人因为室性早搏戴上了“心肌炎”的帽子，而不能正常上学、就业，四处求医，步入无法解脱的恶性循环。最常用的室早危险度分层LOWN分级在临床应用广泛，但缺乏实际应用的意义。1971年，美国医生Lown和Wolf通过总结室早和冠心病猝死的关系，首次量化了室性早搏(室早)的危险分层。但是这种危险度分层存在的问题是：分级的高低与危险度没有必然的联系。而大多数医院Holter报告仍然沿用LOWN分级，但缺乏指意义甚至是误导（用冠心病作为背景的研究用于普通人群显然不适合）。所以制定一个有临床指导意义的危险度分层就显得特别重要。针对室早的治疗治疗早期主要以抗心律失常药为主。上一世纪80年代初美国著名的心律失常抑制试验（Cardiac Arrhythmia Suppresion Trial，CAST）证实：包括美西律在内的I类抗心律失常药物在心肌梗死后和心功能不全的患者的临床试验中一致显示，它们可以减少室性期前收缩，但都显著增加总死亡率。有效的减少室性期前收缩的抗心律失常药物中许多对左室功能有抑制作用，例如普罗帕酮、氟卡尼，几乎都有不同程度的“促”心律失常作用，即诱发用药前没有的新的严重的心律失常（如奎尼丁引起的尖端扭转室性心动过速）或使原有的心律失常恶化加重（如氟卡尼、普罗帕酮可使心肌梗死后的持续性心动过速的频率加快，连续不止，终止困难）。3室性早搏的再认识正因为传统上对室早的诊疗存在各种误区，我们有必要重新学习这个常见的疾病。观念上的更新让更多的临床医生认识到特发性室早与器质性心脏病没有必然的联系。但是却出现另一种情况就是，有很多医生就很“武断”地认为室性早搏都是良性早搏，缺乏进一步的诊治。我们在临床上观察到某些偶发的室性早搏也可以导致患者晕厥，对这种病人进行导管射频消融根治室早，长期随访晕厥无再发。事实上，对于这些室性早搏，特别是一些极早联律间期的室早存在R-ON-T现象的，往往可导致心室颤动，所以并非所有的偶发室早都是“良性”的。对于这类患者的识别可以避免药物的滥用及器械的植入比如ICD。这些潜在恶性的室性早搏，我们不排除是离子通道病，甚至可能是新的临床综合征。Brugada综合征、LQTS、早期复极综合征及致心律失常性右室心肌病等被人们所认识都是如此。这也成为室性早搏基础研究的热点。另外值得我们关注的是，一些频发的室性早搏，持续时间过长可以导致心肌病变，最终导致心动过速性心肌病。从以上我们可以看出，如何从特发室早甄别潜在致恶性心律失常就显得尤为重要。事实上，不同类型的器质性心脏病，室性期前收缩伴有不良的预后。根据室性期前收缩的类型、频发程度，心肌梗死存活者中有室性期前收缩与无此心律失常者比较，死亡率高达3倍。所以，对于室性早搏的危险评估主要是从：1、有、无器质性心脏病；2、室性早搏的类型；3、合并的临床状况综合评估。不单纯以数量划分室性早搏的临床意义。近年来抗心律失常药物进展不大。目前的室性早搏治疗方案主要是针对病因改善基础病变，使用抗心律失常药物以减少期前收缩次数，但不能根治室性早搏。临床试验表明无论室性期前收缩是否合并器质性心脏病，药物治疗均不尽人意。可见对于室性早搏的治疗，除了针对心脏基质的治疗外，还需其他的治疗方法。导管射频消融作为治疗室早新手段其地位有待提高。导管射频消融已成为室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动等心律失常治疗的常规，而临床上最多见的心律失常----室性期前收缩治疗上未得到重视。近几年，随着科学技术的进步，导管射频消融治疗室性期前收缩的适应证得到适当放宽，国内外的指南对导管射频消融在室性早搏的治疗上的地位有所提高。在临床的治疗中，对频发的或症状不能耐受或非良性的室性早搏行导管射频消融治疗成为一种合理的治疗策略，但事实上，很多这类病人并没有得到合理规范的诊疗。因此，积极推广室性早搏的规范化治疗成为了目前心律失常治疗的当务之急。尽管我国能够开展导管射频消融的都是大电生理中心，各家医院对室性早搏的导管射频消融的成功率报道不一致，对室性早搏的疗效也不能肯定。我科在多年前就开始行导管射频消融治疗室性早搏，并已累积一定经验。我们的经验是不能单凭早搏的多少来划定消融的分界线，成功率在90％以上，对于有消融指证的室性早搏患者，导管射频消融作为“微创”及根治性消除病灶的手段值得大力推广。（室性早搏的再认识_南方医科大学南方医院_彭健赵冬华王月刚）

越来越多的证据表明，心理问题和心血管疾病可以互为因果，互相影响，共同导致患者预后恶化，二者的共病问题已成为最严重的健康问题之一，2005年北京l0家二、三级医院的心血管内科门诊对连续就诊的3260例患者进行调查显示，焦虑发生率为42．5％，抑郁发生率为7．1％。许多心理障碍患者常因为胸闷、气短、心悸、呼吸困难、腹胀、头晕等症状到心内科就诊，然而，传统的生物医学模式不关注患者躯体疾病并存的心理问题， 以及心内科医生不具备心理方面的知识，致大量病人误诊、 漏诊， 精神心理障碍识别率低、诊断率低、 治疗率更低， 另外这部分患者根本不知道患上了心理疾病， 更不会去心理门诊就诊， 因此，提高心内科医师对心理障碍的识别能力非常重要。 就诊心内科心理障碍患者可分两类，（1）病人无器质性心血管疾病，以胸闷胸痛、心慌气急、头胀头痛、恶心胃胀、失眠乏力等躯体化表现就诊，长期迁延不愈，有“三好病员”之称（病人找条件好医院看病、找最好医生就诊、做最好设备检查），常累及自主神经系统支配的器官，如心率、血压、呼吸、消化、出汗、括约肌、皮肤等，心血管表现胸闷胸痛、心慌气急、心动过速、心律不齐、 高血压、雷诺氏征； 消化系统表现食管堵塞感、“梅核气”、食管反流、胃炎、便秘、腹痛、肛门痛； 呼吸系统表现过度换气、胸部堵塞感、心因性哮喘、咳嗽、喉头痉挛、胸痛；神经系统表现失眠、震颤、头痛；内分泌系统表现肥胖、高血糖、低血糖、甲亢甲减、更年期和绝经期症群；皮肤表现神经性多汗、搔痒、皮疹；泌尿生殖系统表现尿频尿急、生殖器痛、月经不调、性功能减退。（2）心血管疾病合并心理障碍，即所谓“共病”。在门诊患者中发生率为15％一30％，在住院患者中发生率进一步提高，尤其是对于因心脏急症住院的患者，共病的发生率可达60％～75％。在伴有心理障碍患者中，初发和再发心血管事件的相对危险度明显升高，与已经明确的冠心病危险因素相当。除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，发生于心内科患者的心理疾患相关症状很多并不典型，但会明显提高心血管事件的发生率。冠状动脉血运重建并发心理障碍，患者心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作，患者处于惊恐焦虑状态，或是怀疑自己的疾病没有得到妥善治疗，值得注意的是，医源性的焦虑或是抑郁日益增多。由于经济方面的压力或是为避免医疗纠纷，很多医生将患者病情交代过重，临床过度检查，患者多医生将患者病情交代过重，患者思想负担过重，缺乏合理的疏导，导致旧病未去，又添新病。对于这一类患者，单纯依赖相应手段治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生能够及时准确识别，进行心理方面的干预。2 心理障碍的识别 躯体化和躯体化障碍 躯体化(Somatization)是一个临床现象，但不是诊断名称，是病人躯体不适为主诉的心理障碍; 躯体化障碍(Somatization disorder)是一种诊断名称，包括多种系统和器官的症状。2001年CCMD-3，参考ICD-10，将其列出下列亚型：（1）躯体化障碍：多种系统反复出现和时常改变的躯体症状；（2）躯体形式疼痛障碍(Somatoform pain disorder): 躯体、头颈以及四肢疼痛；（3）疑病症(hypochondrical disorder)：疑心自己患重症、绝症、医生的解释不听，各种检查无异常，常伴焦虑抑郁；（4）躯体形式自主神经紊乱 (Somatoform automatic dysfunction)：植物神经兴奋症状：烦恼、面红、心慌、出汗、发抖等，身体某部位烧灼感，紧束肿胀感；躯体化障碍是心血管病人常见的心理障碍类型，常误诊为躯体疾病，这些患者往往找多位医生或到多家医院就诊，同时也在服用各种治疗冠心病的药物，但效果不明显；部分患者还接受了冠脉造影检查，排除了冠心病，最后也不了了之，或继续用些抗心绞痛的药物。因为患者的痛苦体验得不到缓解， 所以总是处于不断的求医中。 焦虑障碍 焦虑障碍患者常见症状是胸痛， 胸痛多为针刺样， 在安静下发生，与劳累没有关系，有的在活动后缓解，硝酸酯类药物缓解不明显，心电图没有明显缺血性改变，或表现非特异性ST—T改变，同时有过度担心、紧张焦虑心情，常常伴有睡眠障碍、自主神经功能亢进表现如出汗、脸红、心慌、 气短及头晕、手抖、恶心、肠鸣、尿频、疼痛等各系统的焦虑表现。患者主诉非常多，涉及多系统多脏器。心理学分两型，（1）广泛性焦虑：患者长期紧张烦躁，但不存在实际的客观威胁，提心吊胆、坐立不安、发抖肉跳，症状至少6个月；（2）惊恐发作(Panic Attack)：无诱因突发强烈烦躁、焦虑，惊恐万状，仿佛死亡将临，间隙期无明显症状，一月内至少发作3次。惊恐发作患者可有心肺、消化、神经等系统症状，伴有人格解体、失现实感和濒死体验等，可自发，或在特殊场景下诱发，女性多于男性，发作时伴心动过速，患者常以心血管病急诊就诊，易误诊为急性冠脉综合征或急性左心衰。 抑郁障碍 大部分抑郁障碍患者以躯体不适就诊心内科，最常见主诉是胸闷、心慌、 气短， 长出气后症状减轻或感到舒服，心电图检查没有明显缺血或心律失常改变，或者其改变不足以解释患者持续或严重的症状。患者情绪低落、郁闷、兴趣缺失、疲乏、注意力不集中。心血管疾病伴发抑郁障碍患者表情痛苦、心境低落随躯体疾病的病情变化而变化，随医生谈话方式及治疗方法的改变而变化。抑郁症诊断以心境低落为主,并至少有下列4项：（1）兴趣丧失、无愉快感；（2）活力减退、疲劳；（3）自责、内疚；（4）思维能力减退；（5）迟钝或易激惹；（6）想死；（7）睡眠障碍；（8）食欲不振；（9）性功能减退；症状至少3个月以上。抑郁障碍患者可伴有明显的焦虑表现， 如同时存在焦虑和抑郁症状时， 要诊断抑郁障碍， 尤其在老年， 抑郁障碍容易被焦虑表现所掩盖。3 心血管疾病患者伴心理障碍治疗 非药物治疗 非药物治疗包括心理干预、认知行为治疗、生物反馈治疗、运动康复疗法。 心理干预是运用心理学理论和方法对患者心理施加影响，使之发生指向预定目标变化，心理支持是整个心理治疗的基础，通过运用恰当的医学知识和心理治疗，尽可能的帮助患者获取积极的认知应对和积极的行为应对，鼓励患者正视现实，树立战胜疾病的信心，采取向上的态度，为治疗创造良好的心理条件。 认知行为治疗是一种心理治疗的取向、一种谈话治疗，以目标导向与系统化的程序，解决行为与认知问题。分为认知领悟疗法和行为疗法，认知领悟疗法是通过解释使患者改变认识,得到领悟而使症状得以减轻或消失。行为治疗把治疗的着眼点放在可观察的外在行为或可具体描述的心理状态上,使用通过实验而确立的有关学习的原理和方法,克服不适应的行为习惯的过程。 生物反馈治疗是生物反馈原理在临床工作中的应用，利用仪器将与心理、生理活动过程有关的体内信息(如肌电活动、皮肤温度、心率、血压、脑电波等)加以处理，以视觉或听觉的方式显示于人(即信息反馈)，训练人们通过对这些信息的认识，学会有意识的控制自身的心理生理活动，以达到调整机体功能、防病治病的目的。 非药物治疗治疗可以改善患者生活质量，缓解焦虑、抑郁情绪，可作为首选治疗。但对于中、重度焦虑、抑郁障碍患者，应选择抗焦虑和抗抑郁药物治疗。 治疗药物评估（1）苯二氮卓类药物：地西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西袢、劳拉西袢、多美康。抗焦虑作用迅速可靠，价格相对便宜。但缺少抗抑郁作用，有成瘾性。（2）TCAs（三环类）: 氯丙咪嗪、阿米替林、多塞平；四环类: 马普替林。抗抑郁、抗焦虑疗效确实，价格较便宜，但抑制肝脏细胞色素CYP同工酶，不宜与Ic类抗心律失常药同时使用，心血管疾病慎用，有发生直立性低血压、QTc延长、心源性晕厥风险。（3）混合制剂：黛力新（含新型三环类四甲蒽丙胺10mg与精神类药物三氟噻唑0.5mg）起效快，抗焦虑疗效大于抗抑郁，但重症抑郁焦虑疗效差。（4）曲唑酮 (Trazodone) SARI，5-HT再摄取抑制+受体拮抗剂：美抒玉、每素玉。具有抗焦虑和抗抑郁作用，改善睡眠与性功能，对肝肾功能有、白细胞和心脏（5）SSRI：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰 、氟伏沙明。抗抑郁和抗焦虑疗效确实，不成瘾，心血管疾病使用安全。但起效慢、价格偏贵，有口干、恶心、乏力等副作用。（6）SSRA，5-HT再摄取增强剂：噻奈普汀（达体朗）抗抑郁抗焦虑疗效明显，心衰患者使用安全；但胃肠道反应较明显及嗜睡。（7）SNRI、5-HT与去甲肾双通道再摄取抑制剂：文拉法辛（怡诺思）、度洛西汀。抗抑郁和抗焦虑疗效明显，起效比SSRI快（一周左右）部分OCD有效，胃肠道副反应少。（8）NaSSA也是5-HT与去甲肾双通道再摄取抑制剂；但与SNRI不同，兴奋5-HT，阻滞5-HT2与5-HT3受体：米氮平（瑞美隆）抗抑郁和抗焦虑作用强，改善睡眠及食欲。但有嗜睡、体重增加副作用。 由于许多心内科医师缺乏心理卫生知识，导致以躯体症状表现的心理障碍患者误诊误治，浪费医疗资源。此外，心血管疾病作为生活事件，对患者产生心理应激反应，心理障碍在心血管疾病人群具有较高发病率，心理障碍尤其抑郁症使患者交感神经兴奋性增高；血小板活性增强；心律变异性降低；患者对治疗依从性差，心血管疾病合并心理障碍患者预后差，死亡率高。因此，对心血管疾病患者合并心理障碍早期识别和干预，才能真正提高心血管病人治疗效果。(天津市第一中心医院_|夏大胜|卢成志)

什么是妊娠高血压综合征（妊高症）妊娠高血压综合征（简称妊高征）,是孕产妇特有的一种全身性疾病，多发生在妊娠20周以后至产后2周。本病严重威胁母婴健康，是引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因。什么原因引起妊娠高血压综合征（妊高症） 下列因素易发生妊高征： 1．年轻初孕妇及高龄初产妇； 2．家族中有高血压或肾炎、糖尿病病史者； 3．多胎妊娠、羊水过多、葡萄胎患者； 4．营养不良，重度贫血者； 5．寒冷季节、气压升高时发病增多。妊娠高血压综合征（妊高症）有什么症状 （一）轻度妊高征 主要表现为血压轻度升高，可能伴有轻度水肿和微量蛋白尿。此阶段可持续数日至数周，可逐渐发展或迅速恶化。 1. 水肿：是妊高征最早出现之症状。开始时仅表现为体重增加（隐性水肿），以后逐渐发展为临床可见之水肿。水肿多从踝部开始，逐渐向上发展，按其程度分为四级，以“+”表示。 （+）小腿以下凹陷性水肿，经休息后不消退； （++）水肿延及至大腿； （+++）水肿延及至外阴或腹部； （++++）全身水肿，甚或有胸腹水。 2．高血压：妊娠20周前血压不高，妊娠20周后血压升高达17.3/12KPa(130 /90mmHg)以上，或较基础血压升高4/2KPa（30/15mmHg）。 3．蛋白尿：出现于血压升高之后，无或微量。 （二）中度妊高征 血压进一步升高，但不超过21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白增加，伴有水肿，可有头晕等轻度自觉症状。 （三）重度妊高征 包括先兆子痫及子痫。血压超过21.3/14.7KPa(160/110 mmHg),尿蛋白十～++以上，水肿程度不等，出现头痛、眼花等自觉症状，严重者抽搐、昏迷。 1．先兆子痫 除以上三种主要症状外，出现头晕、头痛、视觉障碍、上腹不适、胸闷及恶心呕吐等，表示颅内病变进一步发展。此时血压多在21.3/147 KPa (160/110 mmHg)以上，水肿更重、尿少、尿蛋白增多，随时可能发生抽搐，应积极治疗，防止发生子痫。 2．子痫 在上述各严重症状的基础上，抽搐发作，或伴有昏迷。少数患者病情进展迅速，子痫前期症状可并不显著，而骤然发生抽搐，发生时间多在晚孕期及临产前，少数在产时，更少的还可在产后24小时内发生。 妊娠高血压综合征（妊高症）需要做哪些检查 1．尿液检查：测尿比重，≥1.020表示尿液浓缩，反映血容量不足，血液浓缩。重点查尿蛋白，定量≥5.0g/24h>++，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。 2．血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2结合力、肝肾功及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。 3．眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。 4．心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。 5．B超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。 6．其它检查：如脑血流图、CT检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。如何治疗 轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。 （一）一般治疗 1．左侧卧位休息：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。 2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。 3．精神和心理治疗 解除思想顾虑，避免一切不良刺激。 （二）药物治疗 1．解痉药物 ⑴硫酸镁 中、重度妊高征首选的解痉药物。 ⑵抗胆硷药物 654－2 10～20mg，肌注6小时一次，20～50mg加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。 2．镇静药物 ⑴安定 5～10mg，口服，一日三次。重症10～20mg，肌注或静推。 ⑵苯巴比妥 鲁米那钠100～200mg肌注或阿米妥钠0.25g肌注。 ⑶冬眠合剂 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。 3．降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍≥21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。 ⑴肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：20～40mg加于5%葡萄糖250-500ml中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于12KPa（90mmHg）。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。 ⑵酚妥拉明：为a受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于伴有心衰、肺水肿患者。用法：10～20mg加于5%葡萄糖液250ml中静滴。 ⑶利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小时一次。有使胎心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿分娩前4-6小时内忌用。 甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。 4．扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。 5．利尿药物：一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：①妊高征并发心衰、肺水肿；②全身水肿或伴有腹水；③严重贫血，血容量过多者。 ⑴双氢克脲噻 25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。 ⑵氨苯喋啶 50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。 ⑶速尿 利尿作用快而强，用于危重患者。一般20～40mg，静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。 ⑷甘露醇 20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，4～6小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。 三、适时终止妊娠 妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。 终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗24～72小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期≥36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期<36周者，应作胎盘功能、胎儿成熟度、B超、胎心监护等检查，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。 四、子痫的紧急处理 子痫系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明显增加，故应特别重视，紧急处理。 （一）迅速控制抽搐 25%硫酸镁10～20ml加于25%葡萄糖液40ml中缓慢静推。安定10～20mg、静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。 （二）专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。 （三）终止妊娠 控制抽搐6～12小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊娠。

正常心律起源于窦房结，频率60～100次/分。窦房结冲动经房室传导系统顺序激动心房和心室。心律起源或冲动传导任一项异常即称为心律失常（Arrhythmia）。心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。根据其发病机制，缓慢性心律失常可分为：病态窦房结综合征、房室阻滞及室内传导阻滞。1临床表现缓慢性心律失常的临床表现主要取决于心动过缓的程度和进展速度。如心率不低于50bpm，或病情进展缓慢，患者可无明显的临床症状，缓慢性心律失常只是在记录心电图时偶然被发现。随着心率进一步减慢，如心率低于50bpm或者出现大于3秒的长间歇，患者可以出现相关的症状即“症状性心动过缓”。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢或严重的传导阻滞，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，可表现为头晕、黒朦、近似晕厥、晕厥等脑供血不足症状；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如乏力、心悸、胸闷、气短、双下肢发沉或活动耐力下降等。2辅助检查2.1常规检查包括血常规、电解质、肝肾功能、心肌损伤标志物、内分泌系统（如甲状腺功能）检查、自身免疫系统检查。2.2心电图检查和动态心电图检查（最重要）。2.2.1病态窦房结综合征（SSS），简称病窦综合征，包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征。心电图主要表现为：①严重的窦性心动过缓，心率<50次/分。②窦性停搏和（或）窦房阻滞。③慢—快综合征，表现为阵发性心动过速和心动过缓交替出现，心动过速为室上性心动过速，房速、房扑或房颤。窦性心动过缓（Sinus Bradycardia），当窦性心律的心率<60次/分称为窦性心动过缓。常见于健康成人（尤其是运动员、老年人）和睡眠时以及一些药物的影响如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（硫氮卓酮、异搏定）、洋地黄等。图1.窦性心动过缓窦性停搏（Sinus Arrest），窦性停搏是指窦房结不能发放冲动导致一段时间内不产生冲动，心房无除极和心室无搏动。心电图示在一段较平常P－P间期显著延长的时间内不见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P－P间期与基本的窦性P－P间期之间无公倍数关系（图2）。图2窦性停搏及交界区逸搏窦房阻滞（Sinoatrial Block），窦房阻滞是指窦房结冲动的短暂阻滞，即窦房结产生的冲动，部份或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。只有二度窦房阻滞才能从心电图上表现出来。心电图表现为P波之间出现长间歇。是基本P－P间期的倍数。图3二度窦房阻滞文氏现象慢快综合征心动过缓与心动过速交替出现。心动过缓为窦性心动过缓，窦房阻滞、窦性停搏。心动过速为室上性心动过速，主要为房性心动过速、心房扑动和心房颤动（图4）。图4.慢快综合征2.2.2房室阻滞（AVB）房室阻滞是指冲动在房室传导过程中受到阻滞。根据阻滞的程度的轻重分为：一度房室阻滞（心房激动完全下传心室，但传导有延迟）、二度房室阻滞（心房激动部分下传心室）和三度房室阻滞（心房激动完全不下传心室，又称完全性房室阻滞）。一度房室阻滞：每个P波后都有相应的QRS波出现，但是P-R间期延长。心电图表现为P－R间期＞0.20秒，每个P波后均有QRS波群。（图4）。图5一度房室阻滞二度房室阻滞部分心房激动不能传至心室，心电图显示一部分P波后无相应的QRS波，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3……。二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）Ⅰ型，心电图表现P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏；R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻（见图6）；Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型，与I型相同的是，部分P波未传到心室而不能产生QRS波，所不同的是，II型阻滞的发生无P－R间期逐渐延长。图6. P－R间期逐渐延长直到心室搏动脱落，心室频率不规律。II°II型房室阻滞。而且阻滞后的第一个心动周期也无变化。心电图表现P－R间期固定，可正常或延长。QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。II型阻滞的水平在房室结下，即希氏束内及希氏束以下。逸搏心律的起搏位点较低，因此心律不稳定，发生猝死的危险性大。逸搏心律的频率越慢，QRS越宽大畸形，说明逸搏位点越低，危险性也越大。需要永久起搏治疗。2:1房室阻滞，在这一特殊类型中，每隔一个P波才有QRS波，所以就无法判断未下传的P波后是否有P-R间期的延长（图8）。因此，2:1阻滞不能诊断为II度I型或II度II型阻滞。除依据QRS波的宽度以外，可以通过Holter检查，观察Holter记录上有无II度I型或II度II型的心电图表现，据此判断此2:1阻滞为哪一型。图7.2:1阻滞不能诊断为II度I型或II度II型阻滞三度房室阻滞又称完全性房室阻滞 心房冲动完全被阻不能传到心室，心电图表现为完全的房室分离，P波与QRS波群相互无关；心房速率比心室速率快；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持（图8）。阻滞水平既可以在房室结也可以在房室结下。依据异位QRS波的宽度和频率有助于判断阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。图8.三度房室阻滞，心房冲动不能传导到心室，心室频率= 37 bpm，心房频率= 130 bpm，P波与QRS波的关系不固定。2.2.3室内阻滞（Intraventricular Block）室内阻滞指的是希氏束分支以下部位的传导阻滞，一般分为左、右束支阻滞及左前分支、左后分支阻滞。束支阻滞、分支阻滞及非特异性室内阻滞通常无症状，不需直接治疗，但常有不良的预后意义。尤其对于心力衰竭合并室内阻滞者，其死亡率增加，是心脏再同步治疗的指征。右束支阻滞 可见于健康者，但在前壁心肌梗死时RBBB的出现提示实质性损害。在结节病,新出现的RBBB可能提示进行性心脏受损。暂时性RBBB可发生于肺梗死后。心电图表现为表现在QRS波群异常：①V1导联呈rsR/型，r波狭小，R＇波高宽；②V5、V6导联呈qRs或Rs型，S波宽；③Ⅰ导联有明显增宽的S波、avR导联有宽R波。④T波与QRS波群主波方向相反。完全性与非完全性右束支传导阻滞表现在QRS时限上，前者QRS时限≥0.12秒，后者则<0.12秒。?左束支阻滞QRS波群异常，心电图表现为 ①V5、V6导联出现增宽的R波，其顶端平坦，模糊或带切迹（M形R波），其前无q波；②V1导联多呈rS或QS型，S波宽大；③Ⅰ导联R波宽大或有切迹；④T波与QRS波群主波方向相反。QRS时限≥0.12秒为完全性阻滞，QRS<0.12秒为非完全性阻滞。左束支阻滞使ECG其他诊断受干扰，如急性前壁心肌梗死。双束支阻滞双束支阻滞是指左、右束支主干部位传导发生障碍引起的室内传导阻滞。2.3影像学检查（1）超声心动图：可以了解心脏结构、功能和赘生物有无等，应该作为常规的检查手段。（2）冠状动脉造影和CT造影考虑心动过缓与缺血相关的患者，应做冠状动脉造影或CT造影，了解冠状动脉情况，同时有助于决定是否进行介入或搭桥治疗。2.4阿托品试验判断心动过缓或心脏阻滞是否为迷走神经张力增高引起，可行阿托品试验。静脉注射阿托品1.5～2.0毫克（0.03毫克/千克），记录注射前、注射后即刻、1、2、3、5、10、15、20分钟时的心电图。如果注射后心率能够≥90次/分提示存在迷走神经功能亢进所致的心动过缓。青光眼和前列腺肥大患者慎用。五）食管调搏和有创心电生理检查可以评判窦房结和房室结功能。3诊断3.1病窦综合征诊断标准①窦缓<40次/分，持续>1分钟；②二度II型窦房阻滞（图4-26）；③窦性停搏>3.0秒；④窦缓伴短阵房颤、房扑和室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间>2秒；⑤食管调搏电生理检查，窦房结恢复时间＞2 000毫秒，校正窦房结恢复时间＞550毫秒；⑥24小时动态心电图平均心率＜55次/分，总心搏数＜8万；⑦阿托品试验窦性心率＜90次/分或心率增加＜30次/分；⑧运动试验时，心率不能超过基础心率30次/分，或最大心率＜90次/分。3.2房室阻滞诊断标准3.2.1一度房室阻滞：心房波（P波）均能下传心室引起QRS波，但传导延缓，表现为P-R间期延长。心电图特征：1)每个窦性P波均能下传至心室并产生QRS-T波群。2)P-R间期>0.20s(成人)，P-R间期≥0.18s(14岁以下小儿)。3.2.2二度房室阻滞：部分心房波（P波）不能下传心室。根据PR间期是否固定，分为二度I型房室阻滞（P-R间期逐渐延长，直至P波后QRS波脱落，亦称文氏现象或莫氏I型）；二度II型（P-R间期固定，QRS波群有间期性脱漏，亦称莫氏Ⅱ型）（1）二度I型房室阻滞（称文氏现象或莫氏I型）心电图特征：1)窦性P波，P-P间距规则。2) P-R间期逐渐延长，直到P波不能下传而发生QRS波群脱落，脱落后的P-R间期又为最短3)脱落之前P-R间期逐渐缩短。4) QRS波群形态正常。（2）二度Ⅱ型房室阻（莫氏II型））心电图特征：1)P－R间期固定，可正常或延长。2)QRS波群有间期性脱漏，阻滞程度可经常变化，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等。下传的QRS波群多呈束支传导阻滞图型。3)第二度Ⅱ型房室传导阻滞，其阻滞部位多在希氏束以下，此时QRS波群常增宽。3.2.3三度房室阻滞，亦称完全性房室传导阻滞：心房波（P波）完全不能下传激动心室。心电图特征:1)心房与心室各自激动，呈完全性房室脱节，P-P及R-R间期均等，P-R间期不固定。2)心室率慢于心房率。3) QRS波群可以正常宽大或畸形，起搏点如位于交界区或希氏束，QRS波群形态基本正常；如起搏点位于希氏束以下，则QRS波群宽大畸形。3.3室内阻滞诊断标准3.3.1完全性右束支传导阻滞心电图特征。1) QRS波群时间延长≥0.12秒。V1（V2)导联QRS波群开始部分正常，终末部分增宽呈rsR’波或宽大有切迹的R波。2) V5、I、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为qRs或Rs波，S波增宽（终末波)。3)继发ST-T改变（T波与QRS主波方向相反，ST段移位)。3.3.2完全性左束支传导阻滞心电图特征。1) QRS波群时间延长，≥0.12秒2) V1、V2呈现宽大而深的QS波呈rS波，I、aVL、V5、V6一般无q波和S波。R波宽大，粗钝有切迹3) QRS电轴左偏继发ST、T波改变。3.3.3引起QRS波群增宽的心电图有哪些？QRS波群时间>0.12s，表示室内传导障碍。常见于室内传导阻滞、心室肥厚等、预激综合征等。4治疗4.1病因或原发病治疗首先应尽可能地明确病因，针对引起心动过缓的可逆性因素进行治疗，如纠正电解质紊乱、改善甲状腺功能和改善心肌缺血等。4.2药物治疗如果患者出现与心动过缓相关的症状，且预期心动过缓在短期内可以纠正，可采取临时措施提高心室率，包括药物治疗和临时起搏器植入。4.2.1药物治疗1）异丙基肾上腺素①作用机制：在窦性心动过缓的治疗中作为β-受体兴奋剂，对窦房结有明显兴奋作用，并可加速传导，故可使心率加快。②用法及剂量：异丙肾上腺素1毫克加入10％葡萄糖液500毫升缓慢静滴，根据心率和病人的反应调整滴速。③注意事项：可以引起心慌、快速性心律失常，如早搏、心动过速等，宜缓慢静点，静点异丙基肾上腺素时心率不宜超过70次/分。2）阿托品①作用机制：阿托品竞争性对抗乙酰胆碱对M胆碱受体的兴奋，解除迷走神经对心脏的抑制，使心率加快。②用法及用量：阿托品，0.5～2毫克静脉注射。③注意事项：可引起排尿困难、眼压升高、口感、腹胀等，青光眼和前列腺增生患者慎用或禁用。4.2.2临时心脏起搏严重心动过缓，药物效果不明显时，或缺血造成的心动过缓担心上述药物会加重心肌缺血时，应考虑临时心脏起搏。4.3永久起搏器植入：一般适用于症状性缓慢性心律失常。对于下列情况应植入永久起搏器（因篇幅所限，在此只列出应该植入和建议植入起搏器的指征）。4.3.1窦性心动过缓①I类适应证（应该置入起搏器）A.症状性心动过缓，包括导致症状频发的窦性停搏（证据等级：C）；B.症状性变时功能不全（证据等级：C）；C.必须应用的药物所引发的症状性窦性心动过缓（证据等级：C）。②IIa类适应证（建议置入起搏器）A.心率＜40次/分的窦房结功能异常，而无明确证据证实症状发作和心动过缓确切相关（证据等级：C）；B.不明原因的晕厥，临床证实或电生理检查发现存在明显窦房结功能障碍（证据等级：C）；4.3.2房室阻滞：获得性房室阻滞起搏器置入适应证。①I类适应证（应该置入起搏器）A.三度或高度房室阻滞伴有相关症状（包括心衰）或者室性心律失常者（证据等级：C）；B.药物引发三度或高度房室阻滞患者，但为了治疗其他疾病又必须使用者（证据等级：C）；C.三度或高度房室阻滞患者，存在窦律时停搏≥3秒或逸搏心率<40次/分或逸搏源于房室结以下情况（证据等级：C）；D.三度或高度房室阻滞患者，房颤伴停搏≥5秒（证据等级：C）；E.消融房室交界区引起的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：C）；F.术后发生不可逆的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：C）；G.合并神经肌肉病变者，如强直性肌营养不良，塞二氏综合征等的三度或高度房室阻滞患者（证据等级：B）；H.伴有症状的二度房室阻滞，无论何种类型和阻滞部位（证据等级：B）；I.无症状持续三度房室阻滞患者，虽然心室率≥40次/分，但合并心脏扩大或左心功能障碍，或阻滞部位在房室结以下（证据等级：B）；J.无心肌缺血患者运动时出现二度或三度房室阻滞（证据等级：C）。②IIa类适应证（建议置入起搏器）A.持续性三度房室阻滞伴逸搏心律≥40次/分，即使患者无症状和心脏增大（证据等级：C） ；B.无症状二度房室阻滞，电生理检查证实阻滞部位位于希氏束内或以下（证据等级：B）；C.伴有症状的或者血流动力学异常的一度或二度房室阻滞患者（证据等级：B）；D.对窄QRS波群的二度II型房室阻滞患者，当出现宽QRS波群时起搏器植入为I类适应征（证据等级：B）。4.3.3室内阻滞①I类适应证（应该置入起搏器）A.高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞（证据等级：B）；B.二度II型房室阻滞（证据等级：B）；C.交替性束支阻滞（证据等级：C）。②IIa类适应证（建议置入起搏器）A.虽无法证实晕厥和房室阻滞相关，但能除外其他原因，特别是室性心动过速（证据等级：B）；B.无症状患者行电生理检查时偶然发现HV间期≥100毫秒（证据等级：B）；C.电生理检查时出现起搏诱导的希氏束下阻滞，尽管为非生理性（证据等级：B）（缓慢性心律失常航天中心医院作者：易忠）

房颤是临床常见的心律失常，人群的发生率为0.5-1％，随年龄的增加其发生率进一步增加。房颤是患者死亡和许多心血管疾病的独立预测因子[1]，具有很高的致死性和致残性，因此积极控制房颤的发生能够显著降低患者致死性和致残性。尽管非药物治疗房颤的方法及成功率取得了显著的进展，药物治疗仍然是一线和大多数患者的主要治疗方法[2]。以往常用的抗心律失常药物（AAD）有致心律失常，增加器质性心脏病患者死亡率及多种副作用，长期应用的有效性和安全性受到很大的质疑[3,4]，近年来已开发研制了多种新的抗心律失常药物（AAD），有望成为房颤治疗的新方法 。1 多通道阻滞作用的抗心律失常药物该组药物类似可达龙，具有经典III类抗心律失常药物（AAD）的特性，具有延长动作电位复极，阻断外向钾电流及多种离子通道，保留可达龙的有效性，减少了其副作用。1.1 阿齐利特（Azimilide）属氯苯呋喃类化合物，口服可完全吸收，服药后7小时达峰浓度，与血浆蛋白结合率为94 ％，半衰期为4天，绝大部分经肝脏代谢，仅10％经肾脏排泄。阿齐利特是一种Ⅲ类抗心律失常药物，能阻断延迟整流钾电流快通道（Ikr）和慢通道（Iks），延长心房肌和心室肌动作电位时程和有效不应期。与索他洛尔相比，阿齐利特不阻断β-肾上腺素能受体，半衰期长（4天），仅需每天服药一次。ASAP[5]（Azimilide supraventricular arrhythmia program）为随机 双盲 安慰剂对照试验，以评价阿齐利特在心房纤颤, 心房扑动及室上性心动过速中的有效性和安全性，该试验入选2000例有心房纤颤, 心房扑动及室上性心动过速的患者，包括阵发和持续房颤(AF)，患有冠状动脉疾病或CHF无心脏疾病的病人 显示齐利特显著延长房颤和房扑患者的无症状期，疗效有剂量依赖性，服用高剂量的（125毫克）患者，再次首发心律失常的时间延长，约为130天，而安慰剂对照组为17天。应用meta分析，100毫克组，125 毫克组在延长无心律失常症状时间较对照组均有明显改善，显著降低无症状心房纤颤的发生率，显著减轻房颤发作时的症状，个别患者发生尖端扭转室速，无死亡发生。阿齐利特使AF的风险降低了40％，更多的关于阿齐利特临床试验正在进行中。ALIVE[6](the azimilide post infract survival evalution)是一项评价阿齐利特对心梗后的左室收缩功能下降AF患者安全性和有效性的大型试验。结果显示阿齐利特对左室功能减低的患者（左室射血分数。以上副作用出现的几率小于其他Ⅲ类抗心律失常药物。1.2 决奈达隆（dronedarone）决奈达隆它的结构与胺碘酮相似，但是没有碘基团。碘基团被认为与胺碘酮的众多心外副作用有关，包括肺纤维化、视网膜病变、甲状腺和肝功能失调。与胺碘酮相似，决奈达隆具Vaughan―WilliamsⅠ到Ⅳ的抗心律失常特征[7，8],能阻断钠钾钙电流包括快速延迟整流和胆碱能激活钾电流和L-钙通道电流及β-上腺素能受体，决奈达隆和胺碘酮对家兔心房肌有相似的电生理学作用，而延长心室肌复极的作用不如胺碘酮，未发现决奈达隆的致心律失常作用增加，在抑制缺血-再灌注心律失常方面决奈达隆强于胺碘酮[9]。与胺碘酮相比，决奈达隆有相对短的半衰期，易转运，组织蓄积比胺碘酮少。DAFNE[10](Donedarone atrial fibrillation study after electrical cardioversion)入选199名患者，评价决奈达隆防止电复律后AF复发的疗效。随访6个月，服用800毫克决奈达隆组再发AF的中位时间为60天，而安慰剂仅有5天，高剂量组（每日1200毫克，1600毫克）并未见疗效进一步的增加。因此研究认为800毫克/日决奈达隆可以作为预防复律后AF复发的最佳剂量。甲状腺、眼及肺副作用和致心律失常作用在任何剂量组均未发现。欧洲（EURIDIS trial）和美国澳大利亚非洲（ADONIS）[11]试验评价决奈达隆维持房颤或房扑患者窦律试验，共筛选了1200名阵发或持续性房颤病人。试验第一年的数据表明每日使用400mg可适度延长无房颤间期。与安慰剂组比，使用决奈达隆可使房颤复发间期延长2.3-2.7倍。决奈达隆同样可降低房颤复发时的心室反应。EURIDS 和ADONIS试验的安全数据令人鼓舞。在后来的12月观察中并没有发现决奈达隆有致尖端扭转室速作用，与安慰剂组比较致死率无明显区别。副作用事件和撤药反应较安慰剂组没有增加，没有出现心功能恶化，甲状腺、肺及其他器官损害。决奈达隆有望成为替代胺碘酮令人鼓舞的抗房颤药物，在药物有效性、耐受量和安全性等问题尤其对于患有器质性心脏病的患者尚需更大规模的临床实验观察。1.3 替地沙米（Tedisamil）替地沙米为Ⅲ类抗心律失常药物具有阻断多种离子通道作用包括Ito ，Ikr ，Iks，Ikur和IATP高浓度时替地沙米同样能阻止钠通道（INa）和cAMP激活的氯通道（ICL）。同时有抗心绞痛和心动过缓的作用 。作用于Ito电流可选择作用于心房抗房颤作用，延长心房有效不应期作用强于心室。但是药物剂量依赖性可以逆转心率依赖性QT延长[12]。最近一项多中心随即对照双盲试验评价静脉使用替地沙米转复房颤房扑有效和安全性[13]。选取了175名初发房颤房扑，病人随机分为两组使用不同剂量（0.4mg/kg\0.6mg/kg）的静脉替地沙米转复。41％接受低剂量和51％接受高剂量病人转为窦律。平均转复时间为35分钟，转复成功率房颤组较房扑组高。有两例（1.8％）发生了尖端扭转室速和单形性室速，均为接受0.6mg/kg替地沙米。替地沙米的致心律失常作用引起人们对其安全性质疑。2 单通道阻滞作用的抗心律失常药物单通道阻滞剂特异性阻滞快速激活延迟整流钾电流Ikr,优点是延长心肌动作电位间期作用显著大于减慢心肌传导作用，在心率减慢时显著延长心肌APD，从而发挥其抗心律失常作用，但在心率增快时主要的复极电流是IKs因而延长APD的作用显著减弱，表现为逆向频率依赖性(reverse frequency dependency,RFD)。索他洛尔生存试验（survial with oral dsotalol trial,SWORD）的结果显示单通道阻滞剂索他洛尔在心率减慢时过度延长APD及Q-T间期离散度和心率变异性，有导致尖端扭转性室性心动过速的可能性增加，进而人们将研究的重点仍然转向同时阻断IKrIKs多通道阻滞剂，发挥其正性频率依赖性。2.1 多非利特（dofetilide）为单通道IKr阻滞作用的代表药物，口服吸收率达100％，生物利用率94％，大部分以原形从肾脏排泄。EMERALD实验[14]入选671例房扑及房颤患者，比较多非利特与索他洛尔及安慰剂对转复房颤的疗效及安全性，结果显示多非利特的转复成功率为6-29％，并呈剂量依赖性，三组发生TDP的几率无差异。另一项研究显示静脉注射多非利特转复房颤成功率高于胺碘酮（35％vs 4％）尤其对心房扑动的作用更具优势（75％vs22％）,但有剂量依赖性TDP的发生。初步的结果显示多非利特在转复房扑，房颤方面优于胺碘酮和索他洛尔，安全性较高。2.2 依布利特（ibutilide）依布利特为甲磺酸衍生物，结构与索他洛尔相似，临床研究显示依布利特显著延长心房，心室有效不应期，显著延长QT，Q-TC而无逆频率使用依赖性。25例受试者中，2例发生RBBB，2例发生室早，1例呈室早二联律，未有TDP发生[15]。多项研究显示其转复房扑房颤的成功率高于安慰剂，普鲁卡因，索他洛尔，胺碘酮，房颤的转复成功率为28-44％，房扑的转复成功率为56-76％，转复房颤的平均时间为16±9分钟，转复房扑的平均时间为23±7分钟，TDP的发生率1-8％，1995年美国FDA正式批准应用临床。3 心房选择性抗颤动药物3.1 AZD7009 AZD7009主要是剂量依赖性选择性延长心房复极。研究表明AZD7009联合阻滞延迟整流性钾电流Ikr和钠电流INa超快速延迟整流钾电流Ikur，故被认为是多通道阻滞剂。麻醉犬体内试验[16]表明其主要影响心房电生理作用。在犬无菌心包炎房颤和房扑模型中进行有效性和电生理特性研究的结果表明AZD7009能100％快速有效终止房颤或房扑，并且能预防95％再发。与心室电生理参数比较明显提高心房夺获域值和有效不应期，平均QT间期仅延长9％+18％，整个研究过程中没有室性心律失常出现，进一步的在动物及人体试验正在进行中。口服转复房颤药物正在二期研发中。总之，AZD7009是一种选择性作用于房颤或房扑很有前途的药物并且代表了新一代抗心律失常药物。3.2 AVE0118AVE0118是另一种选择性作用于心房钾通道药物。AVE0118目前被认为Ⅲ类抗心律失常药物，其阻断早期心房复极电流，心房超速延迟整流成分Ikur和在心房分布密度较高的瞬间外向电流Ito。Blaauw等[17]对快速起搏山羊房颤模型的研究显示在所有起搏频率下均延长心房不应期，呈剂量依赖性增加波长，减少房颤发生率，使63％持续性房颤转复，不影响心室复极，不影响心室复极离散度，故不改变QT间期，可能有降低致心律失常作用。进一步关于AVE0118有效性、安全性和心房选择性试验将会如期进行。3.3 5-羟色胺拮抗剂研究表明5-羟色胺在窦速及其他快速心房心律失常包括房颤的发生中起重要作用[18]。致心律失常可能与提高L型钙电流，导致钙超载增加折返有关。此外5-羟色胺增加起搏电流If导致心房有效不应期缩短和房颤底物增加。Rahme等[19]评价5-HT4受体拮抗剂RS-100302在猪房颤和房扑的作用，结果显示其可终止75％房扑和80％房颤，并可预防持续性房扑房颤发生。RS-100302延长心房平均ERP和波长，而对心室电生理参数没影响，这些电生理作用可被西沙必利（一种5-HT激动剂）所转变。另一种5-HT受体拮抗剂（SB207266）正处于AF治疗的早期研发阶段。4 靶向AF基质药物-----结构重构和炎症4.1 血管紧张素转换酶抑制剂心房纤维化和结构重构在AF的发病机理中尤其是在心力衰竭患者中发挥着重要作用[20]。动物和人的试验已证实RAAS在AF维持方面起重要作用和RAAS轴的药理学作用可能在预防AF方面有潜力。心房纤维化与心房1型AⅡ受体下调以及2型AⅡ受体上调相关。快速起搏犬心力衰竭模型的研究显示ACE抑制剂能减少心房纤维化和AF发生以及持续时间，改变心房基质的重构，均得益于RAAS抑制ACE依赖性途径造成心房肥厚、纤维化和细胞坏死[21]，离体实验[22]显示ACEI显著延长动作电位平台期，并具有剂量依赖性作用，与其显著抑制延迟外向钾电流有关，具有类似III类抗心律失常药物的作用，该药物的治疗作用不同于传统AAD，抑制RAAS主要以阻止AF发生的基础，抑制心房纤维化，改善心房结构重构和电重构。目前多个随机双盲安慰剂对照回顾性实验[23]显示ACE抑制剂在左室功能不全和心力衰竭患者减少AF发生的作用。TRACE研究选取了1577名心梗后左室功能不全病人，显示在随访4年中，群多普利显著降低了发生AF的危险性（相对危险：0.45；P

年龄是导致房颤发生的独立危险因素，年龄６５岁及以上房颤患者特称为老年人房颤。老年人心房颤的临床特点与治疗现状一、老年人房颤的发病特点房颤是老年人最常见的心律失常之一。欧美国家年龄６５岁及以上人群患病率约为7.2％ ［１］ ，８０ 岁及以上者达到５.０％～ １５.０％ ，而在４０ ～ ５０岁人群只有０.５％ 。男性率高于女性［２‐６］。中国房颤的流行病学调查结果显示，房颤的患病率为０.６％ ，其中年龄５０ ～ ５９ 岁人群为０.５％ ，８０ 岁及以上人群为７.５％ ，男性略高于女性（分别为０.９％与０.７％ ，P＝０.０１３） ，据此估计全国约有房颤患者８００ 万人。老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心力衰竭（心衰）、心肌病、缩窄性心包炎、肺原性心脏病、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。中国部分地区房颤住院病例调查结果表明，房颤患者中老年人占５８.１％ 、高血压４０.３％ ，冠心病３４.８％，心衰３３.１％ ，风湿性瓣膜病２３.９％ ［７ ］ 。房颤患者中，瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房颤的百分比分别为１２.９％ 、６５.２％ 和２１.９％［８ ］ 。老年人房颤虽不即刻导致生命危险，但可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。老年人房颤并发脑卒中的３０d的病死率达２４％ ，且幸存者多遗留身体残疾［９］ 。有学者研究结果显示，非瓣膜病房颤患者栓塞事件的年发生率约５％ ，是非房颤患者的２倍，占所有脑栓塞事件的１５％～ ２０％ ［１０‐１１ ］ 。老年人房颤并发栓塞的比例更高，其导致的缺血性脑卒中是非房颤患者的５ 倍［２］ 。５０ ～ ５９ 岁房颤患者脑卒中的年发生率为１.５％ ，８０ ～ ８９ 岁为２３.５％ ［１２ ］ 。我国对平均年龄７０岁的房颤患者调查结果显示，缺血性脑卒中患病率为５.３％ ［１３ ］ ，住院房颤患者中脑卒中患病率２４.８％ ，８０ 岁及以上达３２.９％ ［１４］ 。冠状动脉外科研究（CASS）结果表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，合并房颤的冠心病患者死亡风险较无房颤的冠心病患者增加１倍［１５］ 。左室功能不全（studies of left ventricular dysfunction，SOLVD）研究结果提示，合并房颤的心衰患者病死率高于窦性心律的心衰患者（RR＝１.３４） ，合并房颤的心衰患者４ 年内死亡风险增加５２％ ［１６ ］ 。另有研究结果显示，合并心衰的房颤患者病死率高于不合并心衰的房颤患者（H R＝３.４）［１７ ］ 。二、老年人房颤的治疗与获益和风险评价（一）节律与心室率控制可分为药物和非药物治疗。非药物治疗包括电复律、心房和（或）房室结消融、起搏器和外科手术治疗。多项研究结果显示，心室率控制和节律控制相比全因死亡、心血管致死和致残率、脑卒中、心衰进展及生活质量间差异均无统计学意义［１８‐２２］ 。最近的SOLVD研究结果显示，宽松与严格的心室率控制（休息时心室率＜ １１０ 次／min与＜ ８０ 次／min）相比，两组患者症状、不良反应和生活质量相似［２３］ 。普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮都可显著减少房颤再发，但常因药物副作用而终止治疗（每９～ ２７ 例终止１ 例）［２３］ 。除胺碘酮和普罗帕酮外，其他抗心律失常药物均增加致心律失常作用。胺碘酮优于Ⅰ 类抗心律失常药物及索他洛尔，可安全用于器质性心脏病包括心衰的患者［２４］ 。胺碘酮转复较慢，２４h转复率８０ ～ ９０％ ［２５‐２７ ］ 。新型抗心律失常药决奈达龙维持窦律的作用低于胺碘酮［２８‐２９］ ，其促心律失常作用很低，在无器质性心脏病的稳定患者中很安全［３０ ］ 。但决奈达龙明显使中重度心衰患者的心衰恶化而增加了死亡［３１ ］ 。决奈达龙对房颤患者心血管事件影响研究（ATHENA）入选了４６２８ 例阵发或持续性房颤、心房扑动并且有心血管危险因素患者，服用决奈达龙４００mg２ 次／d或安慰剂，结果显示决奈达龙没有明显减少死亡，但心血管病死率降低（２.７％ 与３.９％ ；H R０.７１ ；９５％CI０.５１～ ０.９８） ，卒中减少并独立于抗凝治疗；在心衰和冠心病亚组中结果一致［３２ ］ 。因此ESC２０１０ 年指南建议为减少因心血管事件住院，决奈达龙可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者（ Ⅱa B） ，不推荐用于美国纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ ～ Ⅴ 级或近期不稳定Ⅱ 级心衰患者（ ⅡB） 。普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，静脉应用转复时间在用药后３０min至２h，转复率４１％～ ９１％ ；口服转复时间为２ ～ ６h，但对持续性房颤及心房扑动的转复率不高［３３］ 。在一项中等规模的研究中，院外患者口服普罗帕酮（４５０ ～ ６００mg）可安全有效地转复窦性心律［３４ ］。普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动及房颤率高于单用普罗帕酮（７１％ 与４９％ ） ，但伊布利特治疗组有１０％ 患者发生非持续性室速［３５ ］ 。伊布利特对近期发生房颤的患者９０min内转复成功率约５０％ 。开始转复的时间为用药后３０min，对房扑的转复比房颤更有效［３６‐３７］ 。电复律转复窦性心律率更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（１％～ ２％ ）［３８ ］ 。电复律前应用抗心律失常药物能增加转复成功率［３９ ］ 。导管消融是治疗房颤的重要手段，对于阵发性房颤成功率为７０％～ ８０％ ，慢性房颤为５０％ ～６０％ ，再次手术可提高一定的成功率。单次消融成功率约５７％ ，在有经验的电生理中心单次消融成功率可达９０％ 左右，并发症为６％［４０ ］ 。药物控制心室率无效和（或）消融失败的患者行房室结消融‐起搏治疗能改善生存［４１ ］ 。心脏起搏器置入治疗应该根据房颤类型、心脏基础疾病及其严重性、左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、有无心衰或室性心律失常及其严重程度等选择合适的起搏器如心室按需型起搏器（VVI） 、双腔起搏器（DDD） 、双腔除颤起搏器（ICD） 、双心室３ 腔ICD（CRT‐D） ，目前有关心房起搏对房颤影响的研究结论并不一致［４２‐４４］ 。与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。迷宫术不仅用于肺静脉隔离，也用于二尖瓣环、右和左心耳及冠状静脉窦隔离；术后１５年内约７５％ ～ ９５％ 患者不再发生房颤［４５ ］ 。目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。（二） 抗栓治疗的疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤的严重并发症之一，也是预防重点。房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗，治疗方案的选择应基于对卒中风险和出血风险的利弊权衡。１.抗凝治疗：华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和所有血管事件约５０％ ，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险［４６‐４７］ 。华法林与阿司匹林预防年龄８０ ～ ８９ 岁患者卒中的对比研究（WASPO）和伯明翰老年人房颤治疗（BAFTA）研究结果证实了华法林在老年房颤患者预防脑卒中的有效性和安全性［４８‐４９ ］ 。口服华法林将国际标准化比值（INR）控制在２.０ ～ ３.０，与对照组相比可使总的卒中风险减少６４％ ，其中缺血性卒中减少６７％ ，总死亡风险减少２０％ ［５０‐５１ ］ （包括一级预防和二级预防） 。华法林的治疗窗较窄，治疗强度控制不当会导致出血或无效抗凝。国内外房颤诊治指南推荐目标INR为２.０ ～ ３.０，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中最大疗效，也能避免出血并发症。INR在１.６～ ２.５ 可发挥８０％ 的最大疗效，＜ １.５ 几乎无效，＞３.０ 时出血事件增加，＞ ５.０ 时出血事件急剧增加。对老年房颤患者的目标INR的推荐各指南不尽相同，如２０１０ 欧洲指南不推荐老年患者INR＜２.０ ，因为人群研究结果提示INR１.５ ～ ２.０卒中风险增加２ 倍。２０１１ 年美国心脏病学基金会、美国心脏病协会和美国心律学会（the American College of Cardiology Foundation，the American Heart Association，ACCF／AHA／HRS）房颤指南建议年龄≥ ７５ 岁老年人应用华法林预防卒中和体循环栓塞的一级预防的目标INR为１.６ ～ ２.５（ Ⅱb C） 。达比加群（dabigatran） ：新型口服Ⅱ 因子抑制剂。RELY研究结果证实，１１０mg，２ 次／d，疗效不亚于华法林，且颅内出血及大出血发生率减低；１５０mg，２ 次／d疗效优于华法林，两者严重出血发生率相似［５２ ］ 。因此，２０１０年ESC建议当适宜口服抗凝药时，达比加群可作为华法林替代；２０１１ 年ACCF／AHA／HRS房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣膜、无血流动力学改变的瓣膜性心脏病、无严重肝肾损害的阵发性、永久性房颤及伴有卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林（IB） 。阿哌沙班（apixaban） ：新型口服Xa因子抑制剂。全球５５９９ 例非瓣膜性房颤患者阿哌沙班与阿司匹林预防脑卒中比较研究（AVERROES）结果证实，在不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿哌沙班５mg，２次／d，减少卒中和体循环栓塞的风险的效力优于阿司匹林８１ ～ ３２４mg／d，相对风险降低５５％ （风险比为０.４５ ，９５％CI０.３２ ～ ０.６２，P＜ ０.０１ ） 两者主要出血和颅内出血的风险相似［５３‐５４］ 。而ARISTOTLE研究全球入选１８２０１ 例非瓣膜性房颤患者，服用阿哌沙班（５mg，２次／d）其预防卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林，相对风险降低２１％ ；大出血风险显著降低３１％ ；全因死亡风险显著降低１１％；颅内出血风险降低５８％ 。年龄、肾功能与地区等亚组分析结果与整体结果一致［５５ ］ 。利伐沙班（rivaroxaban） ：新型口服Xa因子抑制剂。新近揭晓的利伐沙班房颤卒中预防研究（ROCKET‐AF）结果证实，在１４ ２６４ 例非瓣膜性房颤受试者中（CHADS２ 评分＞ ２ ） ，利伐沙班２０mg１ 次／d预防房颤患者卒中及非中枢神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林［５６‐５７ ］ ；且服药人群中，利伐沙班２０mg１ 次／d疗效优于剂量调整的华法林。主要出血两组比较差异无统计学意义，但利伐沙班使颅内出血、致命性出血事件显著降低［５７］ 。ROCKET‐AF肾功能不全房颤患者亚组分析结果显示，与剂量调整的华法林组比较，中度肾功能不全房颤患者服用利伐沙班１５mg１ 次／d与肾功能正常患者服用利伐沙班２０mg１次／d的疗效相当；利伐沙班１５mg１ 次／d与剂量调整的华法林比较，大出血事件发生率相当，且利伐沙班显著降低肾功能不全患者致命性出血事件的发生率［５８］ 。２.抗血小板治疗：抗血小板治疗可使房颤患者的卒中风险降低２２％ （９５％CI６％～ ３５％ ） 。低剂量阿司匹林（７５ ～ １００mg）能有效抑制血小板且安全性优于大剂量应用［５６ ］ 。阿司匹林可降低卒中风险１９％（９５％CI１８％ ～ ３６％ ） ，缺血性卒中２１％ （９５％CI６％～ ５３％ ） ，非致残性卒中２９％（９５％CI６％ ～ ５３％ ）［５１ ］ 。抗凝与抗血小板治疗对比：９项华法林与阿司匹林疗效的对比研究结果显示，华法林明显优于阿司匹林，相对危险降低（３９％ ）［５３ ］ ，BAFTA研究结果证实华法林（目标INR２.０ ～ ３.０）优于阿司匹林（７５mg／d） ，动脉血栓风险下降５２％ ，而出血率相似［４９ ］ 。３.联合抗血小板治疗：氯吡格雷合用厄贝沙坦预防房颤血管事件研究‐华法林部支（ACTIVEW）研究结果证实阿司匹林与氯吡格雷联用的疗效不如华法林，华法林组卒中风险低４０％，而出血率相似［５７ ］ 。但该研究的阿司匹林部分（ACTIVE‐A）研究结果证实在不适宜华法林的患者中阿司匹林与氯吡格雷联用较单用阿司匹林血管事件和卒中风险降低２８％，但大出血增加［５８ ］ 。３.房颤的预防：炎症可能是房颤发病的重要机制，在流行病和观察性研究中发现新发或复发性房颤患者CRP和炎症因子水平增高［５３ ］ 。２０１０ESC指南推荐他汀应作为房颤上游治疗的一级预防用药，建议用于冠状动脉旁路移植术或联合瓣膜介入后（ Ⅱa B）及心脏病患者，特别心衰患者新发房颤的一级预防（ Ⅱb B）。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂（ARB）抑制血管紧张素Ⅱ （AgⅡ ）的致心律失常作用，包括致心房纤维化、肥厚、离子通道（钙通道重构）及激活氧化应激等。心衰患者服用ACEI及ARB与安慰剂比较可减少３０％ ～ ４８％ 的新发房颤［５９］ ，在高血压患者中可减少２５％ 的新发房颤［６０ ］ 。在房颤的二级预防中，ACEI／ARB可减少房颤复发风险４５％ ～ ５０％ ［５９‐６１ ］ 。ESC２０１０年指南推荐ACEI和ARB用于心衰和射血分数降低（ Ⅱa A） 、高血压特别是左室肥厚患者新发房颤的一级预防（ Ⅱa B） ；用于下述复发房颤患者的二级预防：接受抗心律失常药物治疗（ Ⅱb B） 、或无明显心脏结构异常已转复的阵发或持续房颤（ Ⅱb B）。不建议将ACEI、ARB和他汀类药用于无心脏病房颤的一级预防（ ⅢC）［５３ ］ 。老年人房颤继发脑卒中的危险分层一、房颤患者继发脑卒中风险评估２００８ 年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）８［６２］推荐的房颤导致脑卒中的危险分层：高危患者——— 脑卒中和（或）短暂性脑出血史，二尖瓣狭窄和（或）人工心脏瓣膜，体循环血栓栓塞史，或有２ 项危险因素；中危患者——— 有１ 项危险因素；低危患者——— 无危险因素。危险因素：年龄≥ ７５ 岁、高血压、糖尿病、中重度收缩功能不全或心衰。２００６ 年欧美心脏病学协会（ACC／AHA／ESC）推荐采用CHADS２ 评分对房颤患者进行脑卒中危险分层［６３ ］ ：心衰、高血压、年龄＞ ７５ 岁、糖尿病各１ 分，脑血管意外或短暂性脑缺血发病史为２分。评分０分为低危，１ 分为中危，≥ ２ 分为高危。未予抗凝治疗的房颤患者，CHADS２ 评分为０ ～ ６分者年卒中发病率分别为１.９％ ，２.８％ ，４.０％，５.９％ ，８.５％ ，１２.５％ ，１８.２％ 。因CHADS２ 未包括所有已知的卒中危险因素，２０１０ 年ESC更新的房颤指南［５３］ 推荐采用新的CHA２DS２ ‐VASc评分对房颤患者进行危险分层并根据积分来选择抗栓治疗策略。新评分系统将CHADS２评分中５ 项因素归为主要危险因素，并将年龄≥ ７５ 岁由１ 分改为２ 分；同时增加了血管疾病（V：心肌梗死病史、外周动脉疾病或主动脉斑块）、年龄（A：６５ ～ ７４ 岁） 、性别（Sc：女性）等３个危险因素作为临床相关的非主要危险因素，每项１分，最高积９ 分；CHA２DS２ ‐VASc评分为０ 分者年卒中发病率为０％ ，２ 分为１.３％ ，４ 分为４.０％ ，６分为９.８％［５３ ］ 。结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS２具有简单易行、操作性强的优点。本建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS２评分方法。二、房颤患者出血风险评估高龄是房颤患者发生缺血性脑卒中的危险因素，同时也是应用华法林抗凝治疗出血的独立危险因素。出血并发症最常出现在治疗前３个月内，严重出血的独立危险因素有：年龄＞ ６５ 岁、脑卒中史、消化道出血史、肾功能不全（血肌酐＞ １３２.６μmol／L）和严重贫血（红细胞压积＜ ３０％ ） 。无危险因素的患者（低危）１２个月内大出血的发生率为１％ ，而危险因素≥ ３ 的高危患者出血发生率为３０％ 。２０１０ 年ESC的房颤治疗指南推荐应用HAS‐BLED评分（见表１）对房颤患者进行出血风险评估：高血压（收缩压＞１６０mm Hg）１ 分，肝功异常（肝酶３ 倍、胆红素２ 倍以上） 、肾功能异常（肌酐≥ ２００ μmol／L）各１ 分，脑卒中史１ 分，出血史（先前出血、出血体质、贫血等）１分，不稳定INR（过高或不稳定，不达标占６０％ ）１ 分，６５ 岁以上１分，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾类抗炎药）或酗酒各１分；总计９ 分，≥ ３ 分为出血高危患者。老年人房颤的治疗房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物及非药物）及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程［６４］ 。一、心室率和节律控制的药物治疗（一）慢心室率房颤（心室率＜６０ 次／min）房颤合并慢心室率患者并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片治疗。紧急情况下可给阿托品０.５ ～ １.０mg静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠状动脉综合征患者禁用）１mg溶于５％ 葡萄糖溶液５００ml缓慢静脉滴注，同时准备安装临时起搏器。（二）快心室率房颤（心室率＞１００ 次／min）除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快行电转复外，其他类型房颤的心室率与节律控制药物治疗如下。１.心室率控制：症状轻微的老年房颤患者首选心室率控制［１８ ，２１ ，６５ ］ 。常用的心室率控制药物有β‐受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗（nondihyyridinecalcium channel blocker，NDHPCCB）、洋地黄类药物及胺碘酮等（见表２ 、３） 。β‐受体阻滞剂是无禁忌证患者的首选药物；NDHPCCB是慢性阻塞型肺部疾病、哮喘患者的首选；洋地黄类适用于心衰或低血压的患者；胺碘酮可用于严重左心功能不全患者的心室率控制，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效时。静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期地维持治疗。用药剂量建议个体化，避免发生心动过缓［６４］ 。血流动力学稳定的房颤患者急性期心室率控制的建议：（１） 目标心室率＜１１０ 次／min，达标后症状控制不满意者，建议进行更加严格的控制［２３ ］ ，将心室率目标下调至８０ ～ １００次／min；（２）无预激综合征的房颤患者，无应用β‐受体阻滞剂或NDHP‐CCB禁忌证（见表５ ） ，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率［６４］ ；房颤伴心衰或左室功能下降的患者，可静脉注射毛花苷C或胺碘酮控制心室率［６６ ］ ；失代偿性心衰患者慎用β‐受体阻滞剂；有心衰的房颤患者不主张应用NDHP‐CCB；（３）预激综合征并房颤患者心室率控制首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类药物、NDHP‐CCB和β‐受体阻滞剂。急性期静脉给药后多需口服药物长期维持。长期心室率控制的建议：（１）β 受体阻滞剂是无用药禁忌的老年房颤患者的首选；（２）合并心衰的患者可服用地高辛及β‐受体阻滞剂；（３）心室率控制不满意的患者可用地高辛与β‐受体阻滞剂和（或）NDHP‐CCB联合治疗，用药剂量根据心室率逐渐调整，联合药物治疗期间建议监测心室率、血压及心功能变化；（４）地高辛不单独用于非心衰阵发性房颤患者的心室率控制［６７］ ；（５）预激伴房颤或有房颤病史者可应用普罗帕酮或胺碘酮进行心室率控制；（６）胺碘酮仅用于其他药物无效或有禁忌证者。图1 ４８h内新发房颤转复窦律的方法选择表2 老年房颤患者常用的室率控制药物使用方法a注：a老年患者常伴有肝肾功能不全，请根据肝肾功能在用药剂量进行相应调整；b合并心力衰竭的房颤患者服用β‐受体阻滞剂时建议按照心衰治疗原则，即小剂量开始，２周剂量递增法给药；N／A：国内目前无药表3 长期治疗中老年房颤患者常用的室率控制药物 注：a无起搏器保护的缓慢性心律失常如Ⅱ 和Ⅲ 度房室传导阻滞或病窦综合征禁用；已知对相应药物过敏者禁用；b老年患者易并存肝肾功能减退，药物起始剂量和维持剂量较正常低；用药期间维持内环境稳定，尤其保持血钾及血镁水平正常；表4 常用的房颤复律药物 注：a无起搏器保护的缓慢性心律失常，如病态窦房结综合征、Ⅱ 度或Ⅲ 度房室阻滞等禁用；已知对相应药物过敏者禁用；b窦性心动过缓或II度以上房室传导阻滞病史的患者需备用临时起搏器方可用药；老年患者易发生肝肾功能损害，药物起始剂量和维持剂量较正常低；用药期间维持内环境稳定，尤其保持血钾及血镁水平正常表5 老年人房颤患者常用的维持窦性心律药物注：a转为永久性房颤后，建议停用胺碘酮、普罗帕酮和索他洛尔，如其他药物不理想或禁用可继续服用胺碘酮用于室率控制２.快速房颤的药物复律：４８h内新发房颤前增加的转复流程，见图１ 。对心室率过快致心衰加重［６８‐７０］ 、心绞痛加重或血流动力学不稳定的患者需尽快电复律。持续性房颤患者在心室率控制后仍有症状或患者期望转复窦性心律者可考虑复律治疗［６８‐７２ ］ 。复律时应进行充分的心室率控制。鉴于房颤很容易复发，因此在复律治疗前应仔细评估转复窦性心律和长期服用抗心律失常药物对患者的获益风险比。药物复律的成功率低于电复律。常用的房颤复律药物有胺碘酮、普罗帕酮和伊布列特，其适应证与禁忌证见表４。药物转复建议：（１）转复前血电解质和QTc间期必须在正常范围，转复前后需心电监护观察用药过程中可能出现的心律失常如室性期前收缩、室性心动过速、窦性停搏或房室结阻滞等；（２）无器质性心脏病的房颤可静脉注射普罗帕酮或伊布列特转复［３６，７３ ］ ；（３）器质性心脏病的房颤患者建议用胺碘酮转复［２５‐２７ ］ ；（４）器质性心脏病的房颤患者在无低血压或充血性心衰时还可用伊布利特转复［３６‐３７］ ；（５）预激并发房颤且血流动力学稳定的患者首选胺碘酮，还可酌情选用普罗帕酮或伊布利特静脉注射转复［７４ ］ 。３.维持窦律的长期治疗：长期维持窦律的主要目的是为缓解房颤相关症状，减慢病程进展。常用的维持窦律药物有β‐受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮及索他洛尔，其适应证与禁忌证详见表５。不同基础心脏病及心功能状态的老年房颤患者用药建议见表６ 。维持窦律的长期治疗建议：（１）发作减少即为治疗有效；（２）一种药物无效可换用其他药物；（３）抗心律失常药物的促心律失常作用多见；（４）药物安全性比有效性更重要；（５）症状不明显或控制心室率后无症状的患者不需常规服用抗心律失常药物；（６）建议永久性房颤患者停用节律控制药物；表6 不同基础心脏病和心功能状态的老年房颤患者率律控制用药选择注：ACS为急性冠状动脉综合征，NYHA为美国纽约心脏病协会心功能分级，NDHP‐CCB为非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；＋ ＋ 为首选，＋ 为次选，－ 为禁用或慎用；地尔硫可单独或联合地高辛用于射血分数正常的心力衰竭的患者，但由于有加重心衰的风险，慎用于心衰患者；β 受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂慎合用（７）除预防甲状腺功能亢进和运动诱发的房颤外，β‐受体阻滞剂对预防房颤复发仅中度有效；（８）普罗帕酮可预防无明显器质性心脏病的房颤患者复发，避免用于冠心病或心衰患者；（９）胺碘酮在维持窦性心律方面较普罗帕酮和索他洛尔更有效，一般用于其他药物治疗无效或禁忌时［２４，７１ ，７５‐７５ ］ 。（１０ ）索他洛尔预防房颤作用较胺碘酮弱，其致心律失常作用主要原因是QT间期延长和心动过缓。二、非药物心室率和节律控制治疗（一）房颤电复律［５３］：采用直流同步电复律，能量在１５０ ～ ２００J，可重复进行。电复律前后的抗凝治疗详见下节。电复律适应证：（１）房颤病史１年内，心脏无显著扩大；（２）甲状腺功能亢进、肺炎、肺梗死等病因或诱因已控制或去除，但房颤仍持续；（３）有反复栓塞病史，但距最近１ 次栓塞事件已超过３ 个月；（４）房颤引起或加重心衰和（或）心绞痛，药物难以控制或由于心室率快而感到明显心慌、焦虑者。电复律禁忌证：（１）洋地黄过量；（２）电解质紊乱，特别是低钾血症；（３） 伴有病态窦房结综合征或高度房室传导阻滞者；（４）３ 个月内有栓塞史者；（５）甲状腺功能亢进引起的心律失常，原发病尚未控制或伴有急性感染；（６）心房血栓。（二）房颤的心脏起搏治疗［８０］适应证：（１）阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦性心动过缓或窦房传导阻滞，即所谓的快慢综合征，症状性的窦性停搏R‐R间期大于３s；（２）持续性房颤伴慢心室率（长R‐R间期） ，并且患者有慢心室率所引起的乏力、胸闷、气短或黑蒙等症状；（３）顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状；（４）持续性房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物（如β‐受体阻滞剂、地高辛）治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。禁忌证：（１）心房血栓；（２ ）出血性疾病活动期；（３）慢性消耗性疾病晚期预期寿命不超过１ 年。起搏器类型的选择：慢性持续性房颤选择单腔起搏器。阵发性房颤应选择双腔起搏器，如果条件允许，可考虑选择具有抗房颤功能的起搏器。房颤合并心衰，心脏扩大，左室射血分数＜３５％ ，QRS＞１２０ms的患者可考虑选择房室结消融加三腔起搏器（CRT）置入。如房颤合并心衰且有猝死风险的患者可考虑三腔起搏器加ICD，即CRT‐D。（三）房颤射频消融［８１‐８２］适应证：（１）阵发性房颤，心电图表现为典型的频发房早、短阵房速、房扑、房颤，并反复发作、症状明显，２种以上的抗心律失常药物治疗无效；（２）持续性房颤有成功转律史，在房颤转律前后有阵发性房颤史；（３ ）年龄小于７５ 岁；（４ ）排除瓣膜性心脏病、扩张性心肌病、心衰、心肌梗死等器质性心脏病，排除其他原因引起的房颤，如甲状腺功能亢进、酒精或药物中毒等；（５）阵发性房颤合并高血压、高血压心脏病和冠心病心绞痛患者，在高血压和心绞痛得到控制后也是射频消融的指征；（６）预激综合征合并房颤患者可进行旁道消融；（７）快‐慢综合征合并房颤患者可选择安装起搏器加药物治疗或行房颤消融治疗；（８）特发性房颤患者即房颤阵发和（或）持续发作，药物治疗无效或不能接受或不愿意进行药物治疗的可选择房颤消融治疗。禁忌证：（１）绝对禁忌证：左心房血栓；（２） 相对禁忌证：出血性疾病活动期，穿刺部位或全身性感染，脏器功能衰竭，慢性消耗性疾病晚期。（四）房颤外科手术［８２］ ：目前房颤外科手术治疗最为常用的是改良迷宫手术和微创消融手术两种。直视下消融手术效果更好，缺点是需要开胸，如果在其他开心手术治疗的同时进行射频消融治疗是较好的选择。三、老年房颤患者的抗栓治疗（一）房颤患者抗栓治疗方法的选择［５３，８３ ］见表７ 。老年房颤患者应根据卒中风险分层和出血风险分层权衡利弊选择抗栓治疗方案，口服华法林时本建议推荐目标年龄＜ ７５ 岁INR２.０ ～３.０ ，年龄≥ ７５ 岁１.６ ～ ２.５ （INR正常值０.９ ～１.３）。表7 老年房颤患者抗栓治疗方法（二）华法林的起始用药方法和注意事项１.华法林每日１片（２.５ 或３.０mg／片），起效时间２ ～ ４d，５ ～ ７d血浓度达峰；２.用药前测定基础INR值，用药后第３ 、６ 、９天复查，根据INR调整华法林剂量，若连续２次INR达２.０ ～ ３.０（年龄≥ ７５ 岁，１.６ ～ ２.５ ） ，可每周测定２ 次，稳定１～ ２ 周后可每月测１ 次；３.华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访，密切观察患者出血副作用，定期监测INR并调整用药剂量；４.有条件者，年龄≥ ７５ 岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察。（三）转复窦性心律期间的抗凝治疗：包括转复律前的抗凝治疗和复律后的抗凝治疗。１.治疗：（１）房颤持续≥ ４８h，血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克、肺水肿）或因患者要求需紧急复律者，复律前应给予静脉普通肝素或低分子肝素，用药期间行复律治疗；（２）房颤持续时间＜４８h，可静脉普通肝素负荷量８０U／kg后以１８U／kg维持（或低分子肝素按体质量静脉或皮下给药），同时行复律治疗；（３）房颤持续时间≥ ４８h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物３周，然后行复律治疗；（４）房颤持续≥ ４８h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝及复律同上述（２），超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝及复律同上述（３） 。复律后的抗凝治疗：复律后开始口服华法林，并持续４ 周，复律前应用肝素类药物者在INR达２.０ 时停用肝素类药物。以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（CHADS２ 评分≥ ２ 分） ；复律前抗凝治疗３ 周后经食管超声复查血栓仍未消失。华法林用法及目标INR同上。老年房颤特殊患者群的治疗原则一、老年人房颤合并慢性心衰的治疗房颤与心衰二者常有共同的疾病基础［８４ ］ ，互为因果，使患者的心功能恶化，增加血栓事件的风险并影响长期预后。年龄＞６５ 岁的老年人大约有２／３ 的心衰患者合并房颤，因此房颤合并心衰应给予积极治疗。首先要明确并祛除引起房颤的潜在及继发因素，其次是优化心衰的基础治疗［５３ ］。治疗目标是控制心室率及预防血栓栓塞并发症，如房颤由心衰所致或心室率控制仍有症状可考虑节律控制。（一）控制心室率β‐受体阻滞剂可降低心衰患者的病死率，减少新发房颤［８６ ］ ，控制安静及活动状态下的心室率，是老年心衰或射血分数减低患者控制心室率的一线用药，但须用于血流动力学稳定的患者，具体用药方法参照心衰诊断治疗指南推荐的剂量、指征，遵循剂量递增原则。如效果不佳可加用洋地黄类药物，对控制安静状态的心室率有效，且可用于症状性心衰患者。老年患者应根据肾功能情况调整剂量，并注意监测洋地黄中毒表现及药物浓度。胺碘酮可用于血流动力学不稳定患者的心室率控制。NDHP‐CCB如地尔硫卓也可减慢心衰伴快速房颤患者的心室率，但由于有负性肌力作用从而加重心衰的风险，临床应慎用。地尔硫卓可单独或联合地高辛用于射血分数正常的心衰患者［５３，８７ ］ 。（二）节律控制对于房颤心室率快伴有心肌缺血、症状性低血压或有肺淤血症状的患者，药物治疗无反应者可考虑直流电转复。心功能NYHAⅢ ／ Ⅳ 级或近１ 个月内出现过失代偿心衰的患者，只限于用胺碘酮，不建议用Ⅰ 类抗心律失常药。对于难治性症状性房颤合并心衰的患者可考虑导管消融治疗［５３］ 。老年人房颤合并慢性心衰多为血栓栓塞的高危人群，应使用华法林维持治疗（用法及目标INR见本建议第三部分） 。即使在房颤复律后仍要抗凝，以防止房颤特别是无症状房颤引起的血栓栓塞并发症。二、老年人房颤合并冠心病抗栓药物长期联合应用的原则（一）房颤合并冠心病的抗栓治疗有３ 种方案。单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS２评分＜ ２ 分）者或不宜用华法林治疗患者，可单用阿司匹林１００mg／d，出血高危者（HAD‐BLED评分≥ ３ 分）推荐剂量７５mg／d。单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者，单用华法林应能提供满意的抗血栓治疗；联合用药：（１）急性冠状动脉综合征患者，不论是否行PCI都应短期（１ ～ ３ 月）应用三联抗栓药（华法林、阿司匹林、氯吡格雷） ，须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复单用华法林；（２）应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃黏膜保护剂（质子泵抑制剂、H２ 受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAD‐BLED评分≥ ３ 分）可用７５mg／d；若INR＞ ２.０ ，尽量不加用血小板糖蛋白Ⅱb／ Ⅲa受体拮抗剂。（二）房颤行经皮冠状动脉介入（PCI）治疗后的抗栓治疗［５３］１.术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR２.０ ～ ３.０，年龄≥ ７５岁１.６ ～ ２.５） ；加用阿司匹林和氯吡格雷；建议首选桡动脉径路行PCI。２.应根据血栓和出血风险评估选择支架：老年房颤合并稳定冠心病患者择期PCI时，应选择金属裸支架以减少术后抗栓药物联用时间；药物洗脱支架仅限于有可能临床获益的情况如长病变、小血管、糖尿病等。房颤伴ACS患者如为出血高危（HAS‐BLED评分≥ ３ 分）也应选金属裸支架，低中危出血（HAS‐BLED评分０ ～ ２ 分）患者可选金属裸支架或药物洗脱支架。３.PCI术后的抗栓方案：根据患者的出血风险、PCI类型（择期／急诊）以及置入支架类型不同而选用不同的抗栓方案。冠心病房颤需要华法林治疗的脑卒中中高危患者PCI术后抗栓治疗方案［８３ ］ ，见表８ 。注意老年患者华法林INR范围应严格限定如前述。三、房颤合并缺血性脑血管病的抗栓治疗（一）缺血性脑卒中急性期的抗栓治疗包括抗血小板、抗凝治疗。１.抗血小板治疗：两项大规模随机对照研究（IST和CAST）发现阿司匹林（１６０ ～ ３２５mg／d）明显减少缺血性卒中（包括房颤患者）的卒中早期复发和死亡［８８‐８９］ 。因此，所有指南均推荐对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；而接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后２４h开始使用阿司匹林［９０‐９２ ］ 。对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷［９３ ］ 。对近期缺血性脑卒中患者不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者［４６］ 。２.抗凝治疗：抗凝在所有急性缺血性卒中（包括心原性脑栓塞）中的应用已被否定［４６，９３‐９４ ］ 。专门针对房颤的急性栓塞性脑卒中肝素试验（HAEST）结果未能显示低分子肝素优于阿司匹林［９４］ 。２００７ 年一项荟萃分析对７ 个研究４６２４ 例心原性脑栓塞患者急性期抗凝的荟萃分析结果显示，与其他治疗比较，抗凝可稍降低７ ～ １４d的缺血卒中复发（３.０％ 与４.９％，P＝ ０.０９） ，但明显增加症状性颅内出血的发生（２.５％ 与０.７％ ，P＝０.０２） ，研究终点无改善［９５ ］ 。因此对于老年房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝。缺血性卒中患者从早期使用阿司匹林转为抗凝的时机应根据不同患者的实际情况决定，总的原则是安全而尽早转为口服抗凝药物。对于严重神经功能缺损或出血风险较高者，一般应在卒中发生２周后转为抗凝较为合适；小卒中则可提前，甚至在发病后２ ～ ３d病情稳定后即可开始抗凝［５３ ，９１ ，９６］ 。抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血。房颤合并短暂性脑缺血发作患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗［４６ ，５３ ，９１ ，９６ ］。（二）脑卒中后长期抗栓治疗参见栓塞高危患者的治疗。四、老年人房颤围术期的处理表8 冠心病房颤需要华法林治疗的脑卒中中高危患者PCI术后抗栓治疗方案注：出血风险评估采用HAS‐BLED评分，≥ ３ 分为高出血风险，≤ ２ 分为低‐中出血风险； 倡双联抗血小板治疗指：阿司匹林７５ ～ １００mg／d及氯吡格雷７５mg／d；＃ 单一抗血小板治疗指：阿司匹林７５ ～ １００mg／d或氯吡格雷７５mg／d （一）老年围术期新发房颤的治疗围术期新发房颤虽然多数是良性的，但也应注意有无潜在的心肺血管病、药物中毒或代谢紊乱等［９７］ 。处理目标是控制心室率，血流动力学稳定的房颤大多数于术后２４h自动转复。１.非心脏手术中β‐受体阻滞剂和NDHPCCB是控制房颤心室率的主要药物。洋地黄类药物仅对有慢性心衰的患者作为一线用药。２.心脏外科围术期应用β‐受体阻滞剂、胺碘酮预防和（或）治疗术后房颤效果明确［５３，９８‐９９ ］ 。索他洛尔虽可降低术后房颤发生，但对缓慢心律失常、尖端扭转室速高危人群，特别是存在电解质紊乱者应限制应用。地高辛、维拉帕米、地尔硫卓在心脏术后房颤治疗效果有争议。在症状明显或心室率很难控制的房颤患者中需要房颤复律，可直流电转复，亦可应用胺碘酮或伊布利特进行药物转复。心脏手术增加了脑卒中的风险，心脏术后发生的房颤若持续４８h以上，最好应用肝素类或华法林抗凝治疗［５３ ］ 。３.围术期还应注意纠正可能引起房颤的诱因：如有效止痛、稳定血流动力学、减少正性肌力药物的使用、纠正水电解质酸碱平衡失调（如低钾、低镁血症）、治疗贫血、纠正低氧血症等［５３ ，１００ ］ 。（二） 老年人房颤围术期抗栓治疗包括口服华法林和抗血小板药物患者的围术期处理及老年人房颤围术期后的长期抗栓治疗。１.口服华法林治疗的患者围术期处理：手术或有创操作前应暂停华法林，非心脏外科术前华法林停药５d，术前INR应＜ １.３，术前紧急情况下如INR＞ １.５ 可考虑小量应用维生素K１ （VitK１ ）１ ～ ２mg，使INR正常。肝素桥接治疗前需权衡出血和卒中、血栓栓塞的风险。对于低血栓栓塞风险者，外科手术或操作前可不用肝素过渡，在充分止血的情况下，手术日当晚或次晨恢复常规剂量华法林。机械瓣置换术后、房颤等长期服华法林的患者，如血栓风险为高危或中危，建议用肝素桥接治疗，给予治疗剂量低分子肝素皮下注射或静脉应用普通肝素，一般术前２４h给予最后一剂低分子肝素，静脉应用普通肝素的患者，术前４h停用［５３，１０１ ］ 。正在服用华法林需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量VitK１ ，２.５ ～ ５.０mg。输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效［１０１］ 。２.口服抗血小板药物患者的围术期处理：非心脏手术围术期应权衡患者发生缺血性心脏事件的风险决定抗血小板药物的应用。发生心脏事件低危的患者，术前７d停用阿司匹林和氯吡格雷，术后２４h充分止血后重新用药。心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用５～１０d［１０１ ］ 。冠状动脉旁路移植手术患者术前可不停用阿司匹林，但需停用氯吡格雷５ ～ １０d。若术前停用阿司匹林，建议冠状动脉旁路移植术后６ ～ ４８h重新开始用药［１０１］ 。（三）老年人房颤围术期后的长期抗栓治疗：见“房颤患者的抗栓治疗”章节。五、严重出血和INR过高患者的处理严重出血指：颅内、脊髓或腹膜后出血；或可直接导致死亡或需手术治疗；或需要输注浓缩红细胞≥ ２ 个单位；或血红蛋白浓度下降≥ ５０g／L的出血。严重出血的处理：严重出血或INR明显升高，需急诊手术时应快速逆转抗凝作用，除停服华法林外，立即给予VitK１２.５ ～ ５.０mg口服或缓慢静脉注射，６h左右可终止抗凝作用，并依据情况的紧急程度补充新鲜冰冻血浆和（或）凝血酶原浓缩物，必要时根据INR值重复使用，每１２h给１ 次VitK１［１０１］ 。凝血障碍者静脉注射凝血酶原浓缩物、Ⅶa浓缩物可在１５min左右使INR恢复正常，表9 INR过高的处理但应注意有致血栓的风险［１０２］。INR的处理见表９［１０３ ］ 。应用大剂量VitK１ 后如需重新应用华法林，应给予低分子肝素或普通肝素桥接，直到INR达标。《老年人心房颤动诊治中国专家建议》写作组中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会（李小鹰丁文惠华琦王玉堂秦明照樊瑾执笔） 专家组成员（按姓氏笔画顺序排列）：丁文惠（北京大学第一医院心内科） ，马长生（北京安贞医院心内科） ，于普林（卫生部北京医院老年医学研究所） ，方全（北京协和医院心内科） ，王拥军（北京天坛医院神经内科），王玉堂（解放军总医院老年心血管一科） ，华琦（北京宣武医院心内科） ，华伟（北京阜外医院心内科） ，史旭波（北京同仁医院心内科） ，刘旭（上海胸科医院心内科），朱俊（北京阜外医院心内科） ，李为民（哈尔滨医科大学第一医院） ，李小鹰（解放军总医院老年心血管一科） ，孙艺红（北大人民医院心内科） ，张澍（阜外医院心内科），秦明照（北京同仁医院干部医疗科） ，戚文航（上海瑞金医院心内科） ，樊瑾（解放军总医院老年心血管一科） ，杨杰孚（卫生部北京医院心内科） ，徐安定（广州暨南大学附属第一医院神经内科），郭继鸿（北大人民医院心内科） ，杨延宗（大连医科大学第一医院心内科） ，黄从新（武汉大学人民医院心内科） ，曾进胜（广州中山大学附一医院神经内科）

腔隙性脑梗死的分类及分层诊断_郑州大学附二院神经内科_|李建章|- 腔隙性病变多见，一般包括腔隙性脑梗死、微出血及动脉周围间隙，前二者为小血管病变所致，后者是由于脑动脉硬化等，导致动脉周围间隙扩大。这些病变随着年龄增长而增多。就小血管病变而言，脑小血管病变包括腔隙性脑梗死、微出血和白质疏松，据磁共振检查发现：60岁年龄组小血管病变发生率为6％～7％，80岁年龄组则上升到28％。这些病变也随着影像学检查技术的发展，检出率不断增高。 腔隙性梗死（lacunar infarct）主要是大脑半球深部白质和/ 或脑干的微小动脉透明变性、深穿支动脉闭塞，导致局部脑组织缺血、坏死和液化而形成。腔隙性脑梗塞主要依据影像学检查或尸检诊断，单靠临床来确诊是困难的。病灶多见于大脑深部白质、基底节及脑干，呈不规则圆形、椭圆形，多为3～4mm，小者0.2mm，大者15～20mm。有关资料显示：腔隙性梗塞约占全部卒中患者的10％～31％，而静态腔隙性梗塞患病率约11％～24％；种族上白种人腔隙性梗塞患病率为13.4/10 万，东方人（日本、韩国、中国）、西班牙人、黑人和混血儿等则可能更高。 腔隙性脑梗死常认为是无症状性的，不少文献提及无症状性腔梗，长期以来未予以足够重视，其实所谓的无症状性腔梗也并非就完全没有临床症状，且至今未见对腔梗做进一步的分类及分层分析，本文试图对此作一探讨。 腔梗主要依据影像学诊断，因此易据病灶数目、部位、大小等进行分类。按病灶数目可分为单发、多数及多发；按病灶部位可分为基底节区、桥脑、小脑等许多部位，但临床观察发现同一腔隙综合征可由不同部位的病变所致，同一部位病灶也可导致不同种类的腔隙综合征［1］，非常复杂。从临床实际应用价值上，应主要按临床表现来分类或分层。这里我们将腔梗分为4类8个层次。1 单纯性无症状性腔梗 诊断依据：① 影像学检查发现有单发或少数腔梗病灶；② 病人无任何主观症状；③ 检查无阳性体征。临床见于单发或少数腔梗病灶的病人，机制是病灶分布在脑静止区。这与目前文献中把临床上缺乏卒中病史、缺乏相应的神经系统症状和体征、经头颅CT、MRI或尸体解剖检查，发现有脑腔梗病灶的患者称为“无症状性腔梗”相一致。值得注意的是，病人要与同龄人相比。2 症状性功能性腔梗 有一般临床功能性异常症状，神经系统检查可无或仅有可疑的异常，但无系统的定位体征，可进一步分为两种亚型：2.1 多发性腔梗型 诊断依据：① 临床表现为头晕、头脑不清醒感、记忆力下降、肢体麻木、乏力、睡眠障碍等；体检可能发现吸吮反射弱阳性，腱反射偏于活跃；采用智能量表等检查，发现有一定程度的认知能力降低等；② 影像学检查脑部的多发性腔梗，伴或不伴轻度脱髓鞘改变；③ 排除可能的特殊原因，肯定二者的相关性。研究认为幕上白质腔梗可能会导致轻微的神经心理障碍。冯树涛报告“无症状脑梗死”患者21.3％伴有轻度认知障碍［2-3］。认知障碍的原因尚不清楚，可能与多发性“无症状腔梗”、脑血流降低、脑轻度萎缩有关；在运用磁共振质子波谱（1H-MRS）检查发现，腔梗患者存在神经代谢产物降低，N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率较低，这种减少可导致认知功能降低。2.2 微出血型 诊断依据：①有多发腔梗，伴或不伴轻度脑白质脱髓鞘；②多发性微出血；③有脑功能损害症状，无系统性定位损害体征。 脑内微出血是以微小出血为主要特点的一种脑实质亚临床损害，是脑内微小血管病变的标志。磁共振T2 加权梯度回波成像( GRE-MRI)及磁敏感加权成像（SWI）能很好的显示脑内微出血。这种出血位于微血管周围，是由于含铁血黄素沉积，在GRE序列表现为局灶性(常为点状)低信号病灶（图1）。这种出血的机制可能是直接的微量出血，也可能是血液通过病变血管的漏出［4］。 腔隙性脑梗死与脑微出血同属微小血管的病，二者可以共存。在多发性腔梗患者中，脑微出血发生率约为68％。二者的发生率呈正相关，二者的病灶分布也大致相同，均在皮质下、基底节、丘脑、桥脑等区域广泛分布。多发性腔隙性脑梗死可引起认知缺陷和脑机能障碍，脑微出血也同样可引起，且与微出血的数目存在一定关系，随微出血数目增加，患者认知缺陷和机能障碍逐渐加重，并认为这些功能障碍与额叶和基底节区组织损害有关，是由于破坏了额叶皮层下的联络纤维。3 症状性器质性腔梗 诊断依据：① 急性起病；② 影像学见脑重要结构区发生腔梗，包括单发的，或多发性腔梗中具有责任病灶的腔梗，伴或不伴白质脱髓鞘；③ 临床表现为局限性轻度神经系统症状和体征，如累及内囊、丘脑、尾状核、脑干等部位的某些腔梗病灶。 1965年Fasher曾提出21种腔隙梗死综合征，近年来临床发现已远不止这21种，可分出更多类型，且同一部位病灶可引起不同症状，不同部位病灶又可引起相同症状。这种分法好处是“细”，但临床表现复杂、多变，难以对号入座，临床应用不便，因此可统称为《症状性器质性腔梗》，它表明定性为腔梗，症状为器质性损害，有症状有体征，在不能明确分类时可采用这一名称，正如临床上常采用《脑干梗死》或《后循环缺血》一样。但对有确切定位意义的诊断名称仍可采用某种Fasher分类名称，正如脑干梗死可命名包含脑干各部位的缺血性病变，但对有明确定位意义的《小脑后下动脉血栓形成》、《基底动脉尖综合征》等仍可更准确命名。 4 皮质下动脉硬化性脑病 即Binswanger（BD）病。指影像学表现为：① 多发性腔梗；② 中、重度（多为重度）白质脱髓鞘；③ 脑萎缩；④ 脑室扩大（图2）。从影像学上呈皮质下动脉硬化性脑病样表现，但我认为还不能完全与BD等同。因BD有一定的临床诊断标准，单纯多发腔梗伴白质脱髓鞘等影像学表现不一定完全符合BD临床诊断要求，但其发展最终倾向是向BD发展，因此对影像学表现为多发性腔梗伴严重白质脱髓鞘者，临床可进一步分为两种亚型：4.1 分类4.1.1 皮质下动脉硬化性脑病型 该病目前临床无统一诊断标准，综合各家意见除影像学表现外，临床诊断要求可概括为：① 有脑血管病危险因素及全身性血管疾病的中老年人；② 慢性起病，进行性发展，多呈阶梯式渐加重；③ 有卒中发作史；④ 有因多次卒中而累积的神经系统损害体征（在数月或数年内累积出现的弥漫性或局限性神经损害体征）。如偏瘫等锥体束损害，帕金森病、肌张力障碍等锥体外系损害，假性球麻痹等；⑤ 不同程度的认知功能障碍，以近记忆力障碍、意志缺乏、构音障碍、情感改变等皮质下损害重，并以陷窝性痴呆为特征，皮层高级功能障碍相对较轻；⑥ 排尿障碍；⑦ 步态障碍。4.1.2 可疑皮质下动脉硬化性脑病型影像学表现明显，临床症状及体征不完全具备者，可暂定为该型。4.2 分类及分层诊断的意义4.2.1 把腔隙性脑梗死与临床表现有机的结合起来，把功能性腔梗引进来，取消了笼统的、不完全符合事实的“无症状性腔梗”。4.2.2 分类诊断名称能反映腔隙性脑梗死的临床逐级严重程度，分类级别越高病情越重，明确反映腔梗发展规律。4.2.3 把腔隙性脑梗死与其伴发的危险因素联结起来，综合考虑。4.2.4 方便于临床应用。参考文献［1］王维治,孙 威,王化冰.腔隙性梗死综合征的临床特点.中华神经医学杂志,2002,1(1):73-75［2］Van Zandvoort M.J.E,Van Der Grond J,Kappelle L.J,DeHaan E.H.F. Cognitive deficits and changes in neurometabolites after a lacuna infarct. J. NEUROL,2005,252(2):183-190［3］（冯树涛.无症状脑梗死与认知功能的关系.中国实用神经疾病杂志,2006,9(3):36-37）［4］赵 海,肖新兰.脑微出血的研究进展.山东医药,2008,48(1):141-142